zavedení nitroděložního tělíska

Záznam o informovaném souhlasu s poskytnutím zdravotní péče
Zdravotnické zařízení: Městská nemocnice Neratovice, ALMEDA, a.s., Alšova 462,Tel: 315 637 111
Pracoviště:
Gynekologicko – porodnické oddělení
Lékař, který provedl poučení: ………………………………………….
Pacient: ……………………………………………………………………..
Jméno, příjmení
rodné číslo
ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA
Po poradě se svým lékařem jste se rozhodla k zavedení nitroděložního tělíska (metoda antikoncepce, v některých
případech – léčebné důvody).
Tento výkon můžeme provést i v celkové anestezii.
Tělísko se obvykle zavádí při menzes nebo po porodu a někdy i mimo menzes, důvodem je zajištění co nejlepší
prostupnosti uzavíracího aparátu dělohy (děložního hrdla). V gynekologické poloze se nejprve dezinfikují zevní rodidla a
pochva, poté se uchopí děložní hrdlo do kleští provede se sondáž děložní dutiny k ozřejmění poměrů v děloze, poté se
děložní hrdlo obvykle rozšíří dilatací a nakonec se do dělohy vsune nitroděložní tělísko. Obvykle následuje kontrola uložení
tělíska ultrazvukem. Tento výkon obvykle zabere 10 minut času. Bolestivost výkonu je individuální a někdy je pro pacientku
a lékaře vhodnější zavedení tělísko v celkové narkoze. Pacientka obvykle několik hodin až dnů po zavedení tělíska může
špinit až slabě krvácet, po zavedení tělíska s hormonem (Mirena) může špinění trvat i několik týdnů až měsíců. Po zavedení
může pacientka pociťovat slabé pobolívání v podbřišku, které je dobře ovlivnitelné slabými léky na bolest (Ibuprofen,
Panadol apod.). Tělísko se nesmí zavádět při nesnášenlivosti materiálů tělíska u pacientky, při nevysvětleném
abnormálním krvácení, při podezření na těhotenství, při gynekologických zánětech, při podezření na rakovinu dělohy či
děložního čápku.
Jako alternativa existují i jiné druhy antikoncepce, o kterých s Vámi diskutoval Váš ošetřující lékař.
Všeobecné komplikace provázející výkon jsou díky pokroku v medicíně velmi řídké. Patří mezi ně např. "trombóza"
(vytvoření se krevních sraženin v žilách, např. dolních končetin), "embolie" (uzavření žil krevní sraženinou, nejčastěji v
plicích), krvácení během výkonu, po něm nebo infekce. I přes pečlivou techniku zavádění nitroděložního tělíska může dojít
během výkonu k poškození dělohy nebo většímu krvácení, které si vyžádá rozšíření stávajícího výkonu.
Další komplikace mohou být následkem narkózy a budou Vám vysvětleny před operací lékařem-anesteziologem.
V pozákrokovém období může vzácně dojít k zánětu dělohy, který se nejčastěji projevuje bolestí v podbřišku a opakovaným
krvácením. Vzácná je ztráta – vypadnutí – tělíska, ještě vzácnější je vyputování tělíska mimo dutinu děložní do děložní
svaloviny, do děložních závěsů nebo přímo do břišní dutiny.
Byla jsem seznámena s tím, že po výkonu mohu mít bolesti, které budou tlumeny léky.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím se zavedením nitroděložního
tělíska.
Dále prohlašuji, že jsem si vědoma, že výše uvedený výkon nemusí provádět lékař, který mne až dosud ošetřoval.
Souhlasím s tím, aby výkon provádějící lékař, v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné
provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví, postupoval, jak uzná za správné, aby v nezbytném
případě byl zároveň proveden i jiný výkon, než je uveden, bude-li to nezbytně nutné ze závažných medicínských důvodů a v
zájmu mého zdraví (zdraví mého dítěte nebo zastupované osoby), nebude-li z akutních důvodů možné takový jiný výkon se
mnou projednat.
Prohlašuji, že jsem lékaři sdělila veškeré okolnosti týkající se mého zdravotního stavu (zdravotního stavu mého dítěte nebo
zastupované osoby) a nezamlčela jsem nic, co by mohlo negativně ovlivnit výsledek výše uvedeného výkonu.
V……………………………dne…………………………..
……………………………………………………
.………………………………………………………………
Vlastnoruční podpis pacienta
Podpis lékaře, který poučení provedl
_____________________________________________________________________________________________________________
Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat:
Jako svědek prohlašuji, že pacient (zákonný zástupce) byl informován o skutečnostech výše zmiňovaných a s výše uvedenými
skutečnostmi vyjádřil souhlas tímto způsobem:
Pacient (zákonný zástupce) se není schopen podepsat z těchto důvodů:
…………………………………………………………
jméno, příjmení, funkce, podpis zdrav. pracovníka