Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů

Implantologie
Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů
s abutmenty s konfigurací platform-switching
Stefan Fickl, Dr. med. dent*, Otto Zuhr, Dr. med. dent**, Jamal M. Stein, Dr. med. dent***,
Markus B. Hürzeler, prof., Dr. med. dent****
Účelem studie bylo zjistit, zda remodelace alveolární kosti v okolí dentálních implantátů
může být ovlivněna použitím abutmentů s konfigurací platform-switching. Do studie byly
zahrnuty všechny implantáty zavedené v roce 2006, u kterých nebylo potřeba augmentovat
a současně se zaváděly do zcela zhojené kosti. Implantáty byly rozděleny do dvou skupin:
(1) implantáty se širokým průměrem zavedené subkrestálně a uzavřené krycími šroubky se
standardním průměrem; (2) implantáty se standardním průměrem zavedené do úrovně
krestální kosti a uzavřené krycími šroubky se standardním průměrem. Po odevzdání finální protetické náhrady a rok po odevzdání se pořídily standardizované intraorální rentgenové snímky. Provedlo se kalibrované měření vzdálenosti mezi distálním/meziálním hrotem alveolární kosti a místem spojení abutmentu a implantátu. Průměrné hodnoty průměru mediánů pro meziální a distální hodnoty se sečetly a následně zanalyzovaly. P < ,05 se považuje se statisticky signifikantní. Celkově se vyšetřilo 89 dentálních implantátů zavedených
u 36 pacientů. Implantáty s konfigurací platform-switching (n = 75) vykazovaly ve srovnání s implantáty bez platform-switching (n = 14) statisticky signifikantně menší ztrátu kosti
v době odevzdání definitivní náhrady (0,30 ± 0,07 mm versus 0,68 ± 0,17 mm; P < ,05) a po
jednom roce (0,39 ± 0,07 mm versus 1,00 ± 0,22 mm, P < ,01). Implantáty s konfigurací
platform-switching podle všeho zabraňují resorpci alveolární kosti v okolí dentálních implantátů.
Souhrn
(Poprvé zvěřejněno v The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants č. 25, 2010)
Úvod
Náhrada chybějících zubů pomocí enoseálních
implantátů se osvědčila jako prediktabilní a spolehlivá léčebná metoda1–3. U dvojdílných implantátů však často v průběhu prvního roku po zatížení
protetickou náhradou dochází ke změnám v úrovni alveolární kosti v okolí implantátů v rozsahu
1–2 mm4, 5. Implantát lze definovat jako úspěšný
pouze v případě, kdy ztráta alveolární kosti
v okolí dentálního implantátu v prvním roce zatížení nepřekročí 2 mm a dále resorpce kosti nebude činit více jak 0,2 mm ročně5.
Periimplantární měkké tkáně sestávají ze spojovacího epitelu a pojivové tkáně, což společně tvo-
****Clinical Associate Professor, Department of Periodontology, Julius Maximilians-University, Würzburg, SRN.
****Private practice, Hürzeler/Zuhr, Munich, SRN.
****Clinical Associate Professor, Department of Operative
Dentistry, Periodontology and Preventive Dentistry,
University Hospital/RWTH, Aachen, SRN.
****Visiting Associate Professor, Department of Operative
Dentistry and Periodontology, Albert Ludwigs University, Freiburg, SRN.
Quintessenz, 20. ročník, září 2011
ří 3–4 mm širokou vrstvu měkkých tkání kryjících
alveolární kost v okolí implantátu6, 7. Bylo zdokumentováno, že úroveň alveolární kosti v okolí
dentálních implantátů závisí na umístění rozhraní
mezi implantátem a abutmentem (implant-abutment junction IAJ) ve vztahu k úrovni krestální
kosti, což ukazuje, že kostní resorpci je možné zabránit nebo alespoň významně omezit v případě,
že krček implantátu se umístí nad úroveň hřebene
alveolární kosti8, 9. Dále, k resorpci hřebene alveolární kosti nedochází pokud je implantát kompletně zanořený pod dásní10. Jako klíčové faktory
ovlivňující remodelaci alveolární kosti v okolí implantátů se identifikovaly – struktura periimplantárních měkkých tkání a pozice IAJ s mikrospárou11.
Ericsson et al. histologicky prokázal, že infiltrát
zánětlivých buněk se nachází v rozsahu 1–1,5 mm
od IAJ12. Pokud vezmeme v úvahu fakt, že kost je
vždy obalena zhruba 1 mm zdravé pojivové tkáně,
lze předpokládat, že kostní remodelace probíhá
proto, aby došlo k vytvoření prostoru mezi kostí
a mikrobiálně kontaminovanými tkáněmi IAJ
a vytvořila se biologická bariéra. Berglundh
a Lindhe navíc potvrdili, že k vytvoření mukózní
bariéry okolo dentálních implantátů je třeba cca
3 mm periimplantární mukózy7.
39
Implantologie
Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů s abutmenty s konfigurací platform-switching
Koncept platform-switching zavedl Lazzara
a Porter a jeho podstatou je použití abutmentu
s menším průměrem na krček implantátu o větším
průměru10. Umístěním menší protetické komponenty na platformu implantátu se IAJ posune směrem dovnitř od krčku implantátu a dále od kosti,
takže zánětlivý buněčný infiltrát se posune k centrální ose implantátu a dál od přiléhající krestální
alveolární kosti10.
Nutno však konstatovat, že vědecky průkazná
data podporující koncept platform-switching téměř neexistují. Cappiello et al. v klinické studii
ukázal, že koncept platform-switching snižuje
kostní resorpci – 0,95 mm ve srovnání s 1,67 mm
u kontrolní skupiny13. Hürzeller et al. již dříve
publikoval preliminární data demonstrující dále,
že implantáty využívající koncept platform-switching vykazují statisticky signifikantně nižší kostní resorpci než konvenční implantáty14.
Účelem této prospektivní klinické studie je zjistit, zda úroveň krestální kosti v okolí implantátů
může být ovlivněna konceptem platform-switching.
Materiály a metody
průměrem (4,1 mm). Všechny implantáty s platform-switching se zavedly subkrestálně a hojily
se submukózně.
Implantáty v kontrolní skupině byly Osseotite
Certain se standardním průměrem s vnitřním spojením (4 mm, BIOMET 3i). Všechny kontrolní
implantáty se zavedly do úrovně krestální kosti,
opatřily se krycím šroubkem a nechaly se hojit
submukózně.
Pozice krčku implantátu pro oba typy implantátů se ověřila klinicky a také následně kontrolním
panoramatickým rentgenem (obr. 1). Druhá chirurgická fáze a odevzdání provizorní protetické
náhrady následovaly tři respektive šest měsíců po
zavedení implantátů v závislosti na lokalizaci implantátu (dolní čelist/horní čelist).
Tři měsíce po druhé chirurgické fázi se nasadila
definitivní protetická náhrada. Pro srovnání úrovně marginální kosti se zhotovily standardizované
intraorální digitální rentgenové snímky v den odevzdání definitivní protetické náhrady a poté při
kontrole po jednom roce.
Program pro analýzu snímků (Image Tool, University of Texas) se využil pro kalibraci a měření
výsledků. Na distální a meziální části implantátu
se označila apikální a koronální část krestální kosti. Provedlo se kalibrované měření vzdálenosti od
označených bodů krstální kosti k IAJ (obr. 2).
Pro každý implantát ve studii se spočítaly průměrné hodnoty středního mediánu meziálních
a distálních hodnot a výsledky se zanalyzovaly.
P < 0,5 lze považovat za statisticky signifikantní.
Všechny analýzy se provedly na software Graph
Pad Prism, GraphPad Software.
Do studie byly zahrnuty všechny implantáty zavedené bez nutnosti kostní augmentace mezi
1. lednem a 31. prosincem 2006 v Institutu pro
parodontologii a implantologii, v Mnichově. Situace zahrnující okamžité a časné zavedení implantátů byly z této studie vyloučeny. Veškeré implantáty zahrnuté do studie zaváděl jeden implantolog.
Implantáty se širokým průměrem (Osseotite
Certain, 5 mm, BIOMET 3i) mající Osseotite
(dvojitě leptaný) povrch a vnitřní spojení se zavedly podle chirurgického protokolu uváděného
výrobcem a uzavřely krycím šroubkem s běžným
Do klinické studie bylo zahrnuto 36 pacientů
(18 mužů, 18 žen; věkové rozpětí 17 až 69 let,
Obr. 1 Schematické znázornění pozice krčku implantátů.
Kontrolní implantáty (nalevo) se zavedly do úrovně krestální
kosti, zatímco implantáty s konfigurací platform-switching se
umístily subkrestálně.
Obr. 2 Ilustrace lineárního měření. Apikální a koronální průsečíky kosti jsou označené meziálně a distálně (bílé tečky).
V úrovni IAJ se zakreslila horizontální linie a změřila se vzdálenost ke kostním průsečíkům.
40
Výsledky
Quintessenz, 20. ročník, září 2011
Implantologie
Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů s abutmenty s konfigurací platform-switching
medián 55,3 let), podepsali informovaný souhlas.
75 implantátů se zavedlo s konfigurací platformswitching, sloužily jako testovací skupina. 14 implantátů se standardním průměrem sloužilo jako
kontrolní skupina. Všechny zavedené implantáty
se úspěšně vhojily a všichni pacienti se po roce dostavili ke kontrole (obr. 3 a 4).
Střední hodnoty resorpce krestální kosti v den
odevzdání finální protetické náhrady činily
0,30 ± 0,07 mm pro implantáty s konfigurací platform-switching a 0,68 ± 0,17 mm pro implantáty
konvenční. Rozdíly byly statisticky signifikantní
(P < ,05) (obr. 5, tabulka 1).
Střední hodnoty resorpce krestální kosti rok po
odevzdání finální protetické náhrady činily 0,39
Tab. 1 Resorpce krestální kosti v okolí implantátů s konfigurací platform-switching a v okolí konvenčních implantátů
(kontrolní skupina).
Obr. 3a Standardizovaný intraorální rentgenový snímek dvou
implantátů s konfigurací platform-switching (v pozici 34, 35)
pořízený v době odevzdání finální protetické náhrady.
Obr. 3b Standardizovaný snímek při kontrole po 12 měsících.
Obr. 4a Standardizovaný intraorální rentgenový snímek implantátu s konfigurací platform-switching a kontrolního konvenčního implantátu pořízený v době odevzdání finální protetické náhrady.
Obr. 4b Standardizovaný intraorální rentgenový snímek po 12
měsících ve funkci. Všimněte si rozdílu v resorpci krestální
kosti v okolí obou typů implantátů.
Quintessenz, 20. ročník, září 2011
Odevzdání
Skupina
implantátů
finální
Kontrola
protetické
po 12 měsících
Rozdíl
náhrady
platform-switching
kontrolní
skupina
0,30 (0,07)
0,39 (0,07)
0,10 (0,05)
0,68 (0,17)
1,00 (0,22)
0,23 (0,18)
41
Implantologie
Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů s abutmenty s konfigurací platform-switching
± 0,07 mm pro implantáty s konfigurací platformswitching a 1,00 ± 0,22 mm pro implantáty konvenční. Rozdíly byly statisticky signifikantní
(P < ,01) (obr. 5, tabulka 1).
Střední míra resorpce krestální kosti v době od nasazení finální protetické náhrady a kontrole po jednom roce činila 0,1 ± 0,05 mm pro implantáty s konfigurací platform-switching a 0,23 ± 0,18 mm pro
implantáty s konvenční konfigurací. Tyto rozdíly nebyly statisticky signifikantní (P > ,05) (tabulka 1).
Diskuze
Popsaná studie potvrdila, že implantáty s abutmenty s konfigurací platform-switching vykazují
po jednom roce po funkčním zatížení finální protetické náhrady sníženou resorpci periimplantární
kosti. Je ovšem nutno mít na zřeteli fakt, že tato
studie nezohledňuje individualitu jednotlivých
pacientů, a také to, že byly srovnávány implantáty
různých průměrů. Testované a kontrolní implantáty byly navíc vzhledem k okraji kosti zaváděny
různě. Bylo to tak proto, že se doporučuje implantáty s konfigurací platform-switching zavádět
subkrestálně10, 13. Nelze vyloučit, že toto může mít
vliv na míru kostní resorpce.
Kontrolní skupina implatnátů s konveční konfigurací vykazovala po jednom roce od odevzdání finální protetické náhrady resorpci kosti v rozsahu
1 mm. Podle ostatních studií se kostní resorpce akceptovala jako fyziologická reakce na vystavení
dvojdílných implantátů prostředí ústní dutiny.
Adell et al. udávali průměrnou míru kostní resorpce 0,9 mm v okolí dvojdílných zanořených implantátů v průběhu prvního roku po začlenění finální
protetické náhrady a méně než 0,2 mm ročně v následujících dvou letech15. Několik klinických studií
udávalo míru periimplantární kostní resorpce po
jednom roce funkčního zatížení 0,4–1,5 mm4, 16–20.
V prezentované studii vykazovaly implantáty
s konfigurací abutmentů platform-switching
střední míru resorpce krestální kosti po jednom
roce funkčního zatížení 0,39 mm. Tyto výsledky
odpovídají zjištěním studie Cappiello et al., kde
vertikální kostní resorpce po jednom roce funkčního zatížení u platform-switching implantátů byla v rozmezí 0,6–1,2 mm. Uzavřeli, že kostní resorpce v okolí implantátů s konfigurací platformswitching byla signifikantně nižší, než u kontrolní
skupiny konvenčních implantátů13. V humánní histologické kazuistice Degidi a Piattelli nepozorovali žádnou kostní resorpci (remodelaci) u implantátů s platform-switching konfigurací po jednom měsíci zatížení21.
Pro redukovanou míru resorpce alveolární kosti
v okolí implantátů s konfigurací platform-switching v prezentované studii se nabízejí dvě zásadní příčiny. Zaprvé, z mechanického pohledu, mů42
že být výhodné přesunout koncentraci zatížení
(stresu) dále od krčkové plochy implantátu-kosti,
čímž se redukují mikropohyby ve struktuře okolní
kosti. Maeda et al. na základě analýzy konečných
prvků odhalili skutečnost, že konfigurace platform-switching vede ke snížení střihové zátěže na
rozhraní implantátu a kosti, ale zvyšuje zátěž
v abutmentu nebo ve fixačním šroubku abutmentu22. Střihová zátěž a mikropohyby pravděpodobně evokují kostní resorpci a dezintegraci kostní
struktury v postižených oblastech23, 24. Duyck et al.
ukázali, že míra a směr zatížení implantátu (dynamické versus statické versus žádné) má statisticky
signifikantní vliv na remodelaci krestální kosti25.
Lze proto spekulovat, že redukce zátěže v koronální části implantátu s konfigurací platformswitching zabraňuje resorpci krestální kosti.
Zadruhé, z biologického pohledu, může být prospěšné posunout mikrospáru IAJ dále od vnějšího
okraje implantátu a přiléhající kosti. IAJ je vždy
pokryta zánětlivým buněčným infiltrátem (inflamatory cell infiltrate – ICT) (0,75 mm nad a pod
IAJ)12. Aby se zabránilo průniku tohoto zánětlivého infiltrátu a mikrobiální invazi do alveolární
kosti, je třeba aby se vytvořila 1 mm silná biologická bariéra pojivové tkáně, což se blíží situaci
u přirozených zubů. Proto, blízkost IAJ k alveolární kosti, k čemuž dochází vždy, když se implantáty zavádí epikrestálně (do úrovně alveolární
kosti), je následována kostní resopcí, která vede
k vytvoření zmiňované biologické bariéry. Změna
pozice IAJ ve smyslu konfigurace platform-switching může snížit efekt ICT u abutmentu na okolní tkáně. Snížení expozice a omezení ICT
u abutmentů v konfiguraci platform-switching
může vyústit ve sníženou zánětlivou reakci.
Současná literatura uvádí různé faktory ovlivňující resorpci krestální kosti10, 27. Biomechanické
faktory, jakými jsou povrchová topografie krčku28,
šířka platformy implantátu29, a přítomnost krčkových mikrozávitů30, společně s faktory související
s průběhem ošetřením, jakým je například opakované povolování abutmentu31 mohou také ovlivňovat remodelaci krestální kosti. Uvedenou studii limituje to, že se pro testovanou a kontrolní skupinu používaly rozdílné implantáty. Navíc chyběla
důsledná kontrola jednotlivých pacientů, u kterých mohlo různým způsobem probíhat hojení,
endogenní a individuální faktory, které mohly
ovlivnit výsledky studie.
Závěr
Ukazuje se, že konfigurace platform-switching
do jisté míry omezuje remodelaci krestální kosti.
To může být velkou výhodou zejména v esteticky
exponovaných lokalitách vyžadujících významnou podporu měkkých tkání. K dalšímu objasnění
Quintessenz, 20. ročník, září 2011
Implantologie
Úroveň periimplantární alveolární kosti v okolí dentálních implantátů s abutmenty s konfigurací platform-switching
a potvrzení dlouhodobé stability konceptu platform-switching je třeba ještě dalších studií.
13. Cappiello M, Kuongo R, Di Lorio D, Bugea C, Cocchetto R, Celletti R. Evaluation of peri-implant bone loss around platform switched implants. Int
J Periodontics Restorative Dent 2008: 28: 347–355.
Poděkování
14. Hürzeler MB, Fickl S, Zuhr O, Wachtel H. Peri-implant bone level around implants with platform-switched abutments: Preliminary data from a prospective
study. J Oral Maxillofac Surg 2007: 65: 33–39.
Autoři prohlašují, že studie proběhla bez konfliktu zájmů. Studie byla částečně dotována grantem od firmy BIOMET 3i. Dr. Stefan Fickl je nositelem NYU International Fellowship Award dotovaný firmou Biomet 3i. Autoři děkují za podporu
dr. Moritzi Kebschullovi (Division of Periodontology, College of Dental Medicine, Columbia
University, New York) a Jamesi N. Kenealymu,
PharmDr. (Biomet 3i).
Literatura
15. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Marginal tissue reactions at osseeointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int
J Oral Maxillofac Surg 1986: 15: 39–52.
16. Morris HF, Ochi S. The influence of implant design, application and suite on
clinical performance and crestal bone. A multicenter, multidisciplinary clinical study. Dental implant Clinical Research Group (Planning Committee).
Implant Dent 1992: 1: 49–55.
17. Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at
oral implants A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Implants Res
1996: 7: 303–310.
18. Ellegaard B, Kolsen-Petersen J, Baulum V. Implant therapy involving maxillary sinus lift in periodontally compromised patients. Clin Oral Implants Res
1997: 8: 305–315.
19. Ross J, Sennerby L, Lekholm U, Jemt T, Grondahl K, Albrektsson T.A. qualitative and guantitative method for evaluation of implant success: A five-year
retrospective analysis of the Brånemark implant. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997: 12: 504–514.
1. Jemt T, Chai J, Harnett J. et al. A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J. Oral
Maxilofac Implants 1996: 11: 291–298.
20. Behneke A, Behneke N, D’Hoedt B, Wagner W. Hard and soft tissue reactions
to ITI screw implants: 3-year longitudinal results of a prospective study. Int J
Oral Maxillofac Implants 1997: 12: 749–757.
2. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation of nonsubmerged ITI implants Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997: 8: 161–172
21. Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and non-functional loading of
dental implants: A 2-to 60-month follow-up study of 646 titanium implants.
J Periodontol 2003: 74: 225–241.
3. Lambrecht JT, Filippi A, Kunzel AR, Schiel HJ. Long-term evaluation of submerged and nonsubmerged ITI solid-schrew titanium implants: A 10-year life
table analysis of 468 implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2003: 18:
826–834
22. Maeda Y. Miura J, Taki I, Sogo M. Biomechanical analysis on platform switching: Is there any biomechanical rationale? Clin Oral Implants Res 2007: 18:
582–584.
4. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1989: 62: 567–572.
5. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson A. The long-term efficacy of
currently used dental implants: A review and proposed criteria for success. Int
J Oral Maxillofac Implants 1986: 1: 11–25.
6. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen
P. The soft ftissue barnier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991:
2: 81–90
7. Berglundh T. Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological with
revisited j Clin Periodontol 1996: 23: 971–973
8. Hermann J, Buser D, Schenk RK, Schoolfield J, Cochran DL. Biologic width
around one-and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin
Oral Implants Res 2001: 12: 559–571
9. Hermann J, Cochran DL, Nummikoski P, Buser D. Crestal bone changes
around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997: 68:
1117–1130
10. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching? A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics
Restorative Dent 2006: 26: 9–17.
23. Sigiura T, Horiuchi K, Sugimura M. Tsutsumi S. Evaluation of threshold
stress for bone resorption around screws based on in vivo strain measurement
of miniplate. J Musculoskelet Neuronal Interact 2000: 1: 165–170.
24. Tuner C. On Wolff´s law of trabecular architecture. J Biomech 1992: 25: 1–9.
25. Duyck J.Ronold HJ, Van Oesterwyck H. Naert I, Vander Sloten J. Ellingsen
JE. The influence of static and dynamic loading on marginal bone reactions
around osseointegrated implants: An animal experimental study. Clin Oral
Implants Res 2001: 12: 207–218.
26. Waerhaung J. Subgingival plaque and loss of attachment in periodontosis as
evaluated on extracted teeth. J Periodontol 1977: 48: 125–130.
27. Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors infuencing the preservation of the perimplant marginal bone. Implant Dent 2007: 16: 165–175.
28. Cosyn J, Sabzevar MM, De Wilde P, De Rouck T.Two-piece implants with tumed versus microtextured collars. J Periodontol 2007: 78: 1657–1663.
29. Baggi L, Cappelloni I, Di Girolamo M, Maceri F, Vairo G. The influence of
implant diameter and length on stress distribution of osseointegrated implants
related to crestal bone geometry: A three-dimensional finite element analysis.
J Prosthet Dent 2008: 100: 422–431.
30. Schrotenboer J, Tsao YP, Kinariwala V, Wang HL. Effect of microthreads and
platform switching on crestal bone stress levels: A finite element analysis.
J Periodontol 2008: 79: 2166–2172.
11. Oh T, Yoon J, Misch C, Wang H. The causes of early implant bone loss: Myth
or science? J Periodontol 2002: 73: 322–333
31. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment disconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997:
24: 568–572.
12. Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Klinge B.
Different types of inflammatory reactions in periimplant soft tissues J Clin
Periodontal 1995: 22: 255–261
32. van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G. Quirynen M.The relative implact of local and endogenous patientrelated factors on implant failure
up to the abutment stage. Clin Oral Implants Res 2002: 13: 617–622.
Quintessenz, 20. ročník, září 2011
43