Úrazy a léčba kolene

Pohybový aparát a jeho úrazy
kloubů a kostí
hlavně koleno
Karel Boček
Obsah
1. Stavba kolene
a některé vlastnosti
4. Nejčastější úrazy kolen
6. Způsoby léčby
Stavba kolenního kloubu
Stavba kolene 2
Regenerační schopnosti
• hojení kostí
Kost se hojí svalkem (kalus), který vzniká organizací hematomu
- vyteklá krev se organizuje a stabilizuje (vznik fibrinového
kalusu)
- přesunem vazivových buněk z periostu kalus vazifikuje
v této fázi je již zlomenina stabilizována
- vazivo standartě zkostnatí
Překročí-li rozsah pohybu zlomeniny schopnost tvorby kosti, vzniká
hypertrofický pakloub.
Na základě pohybu zlomeniny se objevují v kontaktní ploše obou
kostí i chondroblasty
Příklad hematomu
• hojení vaziva
Hojení poraněného vaziva probíhá ve třech fázích a celý
tento proces je ukončen vytvořením pevné vazivové
struktury.
fáze zánětlivá, která začíná bezprostředně po poranění. reakcí
krevních destiček, vedoucí k zástavě krvácení a ke vzniku
koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a imunitní
buňky, hlavně makrofágové. Tato fáze trvá zhruba 4-6 dní.
fáze proliferační, kdy fibroblasty je vytvářena síť
kolagenních vláken; do ní prorůstají cévy
fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca do 3 týdnů.
fáze maturační zpevňuje a vyzrává vazivo svrášťováním
kolagenu, obnovuje se normální vaskularita i obsah vody
v tkáni. Tato fáze trvá až 1 rok.
Poranění kolenního kloubu
Dělení úrazů a poranění kolena:
• měkkého kolena
(poranění vazů, pouzdra a podpůrných struktur)
- poranění menisků
- poranění kloubního pouzdra
- poranění vazů
• tvrdého kolena (poranění kostí a chrupavek)
Příznaky poranění
Základním příznakem poranění měkké části kolena je
tzv. hydrops kloubu.
Hydrops kloubu = je otok vzniklý výronem tělní tekutiny
do kloubního pouzdra
Může být tvořen:
- čirou synoviální tekutinou v důsledku poranění menisků
nebo chrupavek
- krví jako následek krvácení, nejčastěji z poraněných vazů
nebo kloubního pouzdra
Jestliže se v krvi naleznou tukové kapénky, jedná se o poranění kosti, ze
které je tuk vyplaven. Může se tak eventuelně potvrdit poranění kosti,
nerozpoznané na rtg snímku.
Úrazy měkké části kolene
1. meniskus
Bolesti na zevní či vnitřní štěrbině při rotaci kolene jsou
typické pro poranění menisků
Steinmannův příznak I:
- zevní rotace a bolestivost v místě mediální štěrbiny
vnitřní meniskus
- vnitřní rotace a bolestivost v místě laterální štěrbiny
zevní meniskus
Podobných příznaků existuje celá řada (Appleův test…),
i přesto je úspěšnost těchto vyšetření max. 70%
Pro upřesnění se používá ARTROSKOPIE
poranění vaziva obecně
Při poranění vazivového aparátu kolena se
vyvíjí hemarthros, který je možné
diagnostikovat klinicky i punkcí.
Bezprostředně po úrazu bývá punkcí
získána krev, později serosanguinolentní
výpotek.
Tzv. odlehčovací punkce je v podstatě vždy
indikována.
Poranění kloubního pouzdra
Pokud není narušena stabilita kloubu poraněním
vazů a je vyloučeno poranění menisků, jedná se o
poranění kloubního pouzdra. V tomto případě se
„jen“ vylije synoviální tekutina.
Toto je jedno z nejlehčích zranění, doprovázené
pouze otokem bez vážných patologických jevů
K vyléčení stačí klid a případná fixace kloubu na
dobu 3-5 týdnů obvazem případně ortézou.
poranění vazů
Pokud jsou poraněny postranní vazy nebo vazy zkřížené,
projeví se to nestabilitou kolenního kloubu. Diagnóza se
provádí v celkové anestézii, kdy přináší nejlépe
hodnotitelný výsledek, neboť bolest a svalové kontrakce
mohou diagnózu zakrýt.
Poranění následujících vazů:
• Vazů postranních
• Vazů zkřížených
. poranění postranních vazů
2
Nejčastěji je poraněn vnitřní postranní.
Většinou
vzniká neúplná
trhlina
s hematomem a s bolestí v průběhu vazu.
Dosti problematické je toto u dětí, poněvadž
poraněné vazivo má tendenci osifikovat.
Poraněné vazy tak mohou v dospělosti být
značně kalcifikované a ztrácí tak část
pružnosti.
3
. poranění zkřížených vazů
Toto zranění je častější, než předchozí. Příčinou
bývá značné namáhání kolenního kloubu.
Dělí se na : • utržení vazu i s kostním bločkem
• přetržení vazu bez části kosti
Zranění je obyčejně způsobeno kombinací přílišného
protažení a vytočení kolene. Typicky zraněný uslyší nebo
ucítí prasknutí a bude mít silný nápor bolesti, nestabilitu a
otok – způsobený krevní náplní kloubu.
Poranění tvrdé části kolene
• Vykloubení kolena
• Vykloubení čéšky
• Zlomeniny čéšky
• Artróza
Luxace kolena
Neboli úplné vykloubení kolene patří k nejtěžším
úrazům kolene a vzniká při extrémním násilí.
Při luxaci bývají poraněny většinou všechny
vazivové struktury, roztrženo kloubní pouzdro
někdy mohou být postiženy cévy a nervy.
Repozice je snadná a je třeba se rozhodnout pro
konzervativní či operační terapii. Dlouhodobá
fyzikální terapie a event. následné operační
výkony jsou nutné.
Luxace pately
aneb vykloubení čéšky
čéška: sesamská kost optimalizující přenos síly z femuru
(kosti stehenní) na tibii (kost holení).
Čistě traumatického původu jsou vzácné.
U dívek se však občas vyskytuje tzv. habituální luxace.
Řešení uvedených stavů je operační. Typ operace se volí
dle příčiny, stavu a věku pacienta.
Zlomeniny čéšky
Zřídka vznikají přímým nárazem na čéšku nebo
nepřímo nekoordinovaným stahem čtyřhlavého
svalu.
Při neporušeném extenčním aparátu většinou vznikají
zlomeniny bez posunu úlomků, pak je možná konzervativní
terapie sádrou v extenčním postavení kolenního kloubu.
Při dislokaci je nutná cerkláž pately, nejlépe tahová cerkláž
na Kirschnerových drátech.
Tříštivé zlomeniny je nutné upravit tak, aby kloubní plocha
byla kongruentní. U dospělých se doporučuje tříštivou
zónu odstranit, u dětí se i tříštivá zóna může během hojení
vcelku uspokojivě přestavět.
Artróza
Artróza je proces postupného úbytku a
poškození kloubní chrupavky
Léčení
• Repozice
• Stabilizace
• Operační zákroky
(plastika vazů, endoprotéza…)
• Fyzikální terapie
Repozice
Jedná se o speciální manévr či manévry,
jejichž úkolem je upravit dislokaci úlomků
zlomeniny nebo kloubů do původního
postavení zdravé kosti a zabezpečit
dočasnou stabilitu v této poloze
Ideální je postup inverzní k úrazu
Typické zlomeniny či dislokace mají své
specifické repoziční manévry.
Stabilizace
Znamená zabezpečení nehybnosti zlomeniny; je
možné ho docílit buď konzervativně nebo
operačně.
Při konzervativní terapii je stabilizace zabezpečena buď
určitým stabilizovaným postavením končetiny nebo
podpůrnými fixačními materiály. V praxi se jedná
nejčastěji o sádrovou dlahu či sádrový obvaz.
Z operačních nejvíc sešroubování kostí či Kirschnerovy
dráty.
Operační léčba
1. Artroskopie
2. Transplantace chrupavky
3. Osteotomie
4. Rekonstrukce vazů
5. Totální endoprotéza
6. Artrodesa (=ztužení kloubu)
1.
Artroskopie
Jde o menší operační zákrok, který může v některých
případech pomoci.
Při artroskopii se udělají jen malé otvory okolo
kolene (2-4), kterými se vsunou nástroje. Pomocí
artroskopie, může být upravena poškozená
chrupavka, mohou být ošetřeny poškozené části
menisků, eventuelně poškozených vazů kolena.
Pacienti, kteří podstoupí artroskopii jdou zpravidla
domů druhý nebo třetí den po operaci. Doléčení
po operaci zabere několik týdnů.
2.
Transplantace chrupavky
V současnosti je možné kostní chrupavku
transplantovat z jednoho místa na druhé.
Zdravá chrupavka z místa, kde nenese váhu,
může být transplantována na jiné místo, kde
je zatěžovaná chrupavka poškozená.
Transplantace chrupavky je nejlepší pro
ohraničená místa poškozené chrupavky v
jinak zdravém koleně
3.
Osteotomie
Některé případy, kdy je noha v nedobrém postavení, lze
léčit osteotomií.
Osteotomie je operace, při které se seřízne kost, jak pod
tak i nad kolenem a koleno se umístí do lepší pozice
vzhledem k zátěžové linii končetiny.
Jde o větší operaci, než je artroskopie, zhojení kosti
trvá 6 - 8 týdnů.
Po operaci je doporučena rehabilitace k znovuobnovení
pohybu a síly.
Úplné uzdravení trvá několik měsíců. Osteotomie je
dobrá operace především pro mladší pacienty , u
kterých není končetina úplně rovná a chrupavka je
přetížena v jedné části kolena.
4.
Rekonstrukce vazů
Provádí se nejčastěji u zkřížených vazů v koleni
Operace zkřížených vazů je vysoce
specializovaný výkon a proto je třeba, aby byl
prováděn zkušeným operatérem. Technologie
se stále vyvíjí .
Rekonstrukce: Znamená vytvoření nového vazu
použitím vlastní tkáně pacienta. Existuje
několik jen lehce odlišných postupů, každý s
jinými výhodami a riziki.
Dle místa, odkud se štěp odebírá, je možno použít:
- Autogenní štěp z vazu čéšky
Znamená to vzít proužek šlachy zepředu pacientova
vlastního kolena. Je považována za standard
u rekonstrukce předního zkříženého vazu.
- Hamstringy - štěp ze šlachy ohybače kolenního
kloubu. Výhodu této varianty je vyšší mechanické
pevnosti štěpu a hlavně odběr neoslabuje
natahovač kolene
takhle to vypadá naživo
pooperační péče
Pacienti jsou hospitalizováni cca 4 dny, poté
jsou propuštěni domů.
Cvičení s cílem obnovení rozsahu pohybu a
posílení svalů začíná v co nejkratším čase
po operaci.
Chůze bez berlí je možná po cca 3 týdnech.
Návrat k fyzicky náročným sportům je možný
po 6 měsících, ale pouze v případě, že bylo
znovu získáno 90-95% svalové hmoty.
úspěšnost + prognóza
Rekonstrukce zkřížených vazů v koleně je
vysoce úspěšná operace. 90-95% pacientů
může předpokládat, že se při kvalitní
rehabilitaci může za 6 měsíců vrátit k
aktivnímu způsobu života.
5.
Totální endoprotéza
Je náhrada buď celého kloubu, ale v poslední
době spíš jen kostních hlavic.
Je odstraněna pouze malá část kosti, původní
vazy, šlachy a svaly jsou ponechány a zpět
upevněny.
Kov je nejčastěji používán jako slitina kobaltu, chromu a
molybdenu. Umělá hmota je z vysocemolekulárního
polyetylénu.
pohled na koleno po totální náhradě kolenního kloubu
Totální endoprotéza kolene je rozsáhlý operační
zákrok. S nezanedbatelnými riziky.
Femorální (stehenní) komponenta je kovová a má
stejnou velikost a tvar jako konec stehenní kosti
(femuru). Tibiální komponenta, která je umístěna na
vrcholu holenní kosti (tibie), má kovový základ, ale
horní povrch je vždy z polyetylénu. Část povrchu
kolenního jablka (pately) může být seřezána a také
pokryta polyetylénem. Komponenty jsou do kosti
upevněny speciální látkou (polymetylmetakrylátem),
často nazývanou "kostní cement".
6.
Artrodesa (aneb ztužení kloubu)
Při této operaci se rovně seřežou konce
femuru a tibie, poté jsou uřezané konce
přitlačeny k sobě a v této pozici jsou
připevněny sponkami nebo šrouby. Během
několika měsíců k sobě kosti přirostou.
Koleno se spojí v téměř natažené poloze.
Ačkoliv koleno již nikdy nelze pokrčit,
nebolí. Končetina je kratší a pacienti chodí s
mírným kulháním.
závěr
Úrazy kolen jsou velmi časté a dosti
problematické i po doléčení při
nedokonalém zhojení.
I přes značný pokrok v medicíně není ještě
koleno zcela prozkoumané a v případě
nejistoty se dost často léčí jen klidem.
Zdroje
• Studijní materiál pro 2.LF
Poranění pohybového aparátu (K.Trč)
• www. orthes.cz
• www. wikipedia.org
seriál Byl jednou jeden život :)