Infekce způsobené SPN (Streptococcus pneumoniae)

Bartoníková Nataša
Odd.lék.mikrobiologie KNTBZ




Přítomen v nosohltanu 10 % zdravých dospělých
Pneumokoková pneumonie – následek porušení
obranyschopnosti respiračního traktu – přístup
do alveolů – např. během celkové anestezie, po
podání morfia, těžší opilost, obyčejné
prochlazení, virová infekce, chřipka ….
Obrana – účinná fagocytóza, C reaktivní protein,
opsonizační protilátky IgG – umožní
polymorfonukleárním leukocytům množící se
pneumokoky fagocytovat a ničit
ATB th: PEN, ampicilin, amoxicilin, ceftriaxon,
cefotaxim (kombinace s VAN), chloramfenikol





Hlavní původce komunitního zánětu plic
Příčina purulentní meningitidy
Akutní zánět středního ucha
Sinusitidy, rhinitis purulenta
Endokarditida, peritonitida, septická
arthritida, infekce malé pánve




G + kok, opouzdřený, ovoidního tvaru, ve
dvojicích(lancetovitý tvar), kolonie připomínající
kapky oleje nebo typický mističkovitý tvar, široká
zóna alfa hemolýzy
Většina faktorů virulence pneumokoka – faktory
invazivity
Polysacharidové pouzdro – ochrana před
fagocytózou
Povrchový adhezin A+ povrchový protein
C/invazin/- CBPA cholin vázající protein A spojka mezi pneumokokovým fosforylcholinem a
receptory na povrchu pneumocytů




Tyto receptory se objevují až po aktivaci
plicních buněk prozánětlivými cytokiny, CBPA
nutný pro přestup přes endotelie kapilár v
mozkových plenách – překonání krevně
mozkové bariéry
Pro průnik do plic, krevního oběhu, na
meningy a do tkání – další důležité invaziny:
hyaluronidasa – důležitá v patogenezi
pneumokokové meningitidy
Neuraminidasa – poškozuje tkáně, odhaluje
další receptory pro pneumokokové adheziny

Pneumokokový povrchový protein A(odlišný
od adhezinu A) – brzdí odstraňování
pneumokoků z krevního oběhu, funguje jako
spec. receptor pro laktoferin – pneumokoky
získávají železo, interferuje s aktivací
komplementu

Za poškození odpovídá zánětlivá reakce
makroorganismu

Z rozpadajícíh se buněk SPN – se uvolňuje
pneumolysin/cholesterol- dependentní
cytolysin/ toxin produkovaný ve formě
solubilních monomerů vážících se na cílové
membráně na cholesterol – v nízkých dávkách
zpomaluje oxidační pochody a chemotaxi
polymorfonukleárů, naopak stimuluje tvorbu
cytokinů lidskými mononukleáry – uplatňuje se
jako obecný podporovatel zánětu, ve vyšších
dávkách poškozuje bronchiální a alveolární
epitelie a endotel kapilár, aktivuje fosfolipasu A
– ta štěpí fosfolipidy buněčných membrán.


Pneumolysin spouští klasickou aktivaci
komplementu, spotřebuje jeho složky
přítomné v alveolech – usnadnění invaze SPN
Vznik zánětu podporují i další složky SPN,
polysacharid C – fosforylcholinovou složkou
aktivuje alternativní drahou komplement – má
rozhodující úlohu ve vzniku zánětlivé reakce
v plicích, na meningách, středním uchu,
rozhodujícím způsobem přispívá k
perzistenci SPN na sliznicích dýchacích cest

Anderson s kolektivem srovnávali efekt
vybraných atb – erytromycin, azitromycin,
klaritromycin, telithromycin, klindamycin,
amoxicilin, ampicilin, ceftriaxon, doxycyklin,
tobramycin a fluorochinolonů na produkci
pneumolysinu Streptokokem pneumoniae
citlivého na makrolidy a 2 rezistentních s
expresí erm(B) a mef (A) genů in vitro.


Všechna ATB - koncentrace 0,1 mg/l – byla pod
hodnotou MIC testovaných ATB
Kmeny SPN - kultivovány v tryptonovém sojovém
bujonu 6 hod, 37 st C, 5% CO2, poté bakteriální
suspenze upravena na koncentraci 0,5 – 3x10 na 8
cfu/ml, inkubace 1 hod za stejných podmínek s
danými ATB, poté bylo přidáno bovinní serum s
albuminem 5g/l, opět inkubace 16 hod – stanovena
hladina pneumolysinu - v supernatantu
spektrofluorometrickou metodou – detekuje
toxinem zprostředkovaný influx Ca 2+ do
izolovaných lidských neutrofilů, dále i lysátu –
scintilační spektrometrií po přidání radioizotopově
značenou mixturou aminokyselin + 5%
trichloroctovou kyselinou




Signifikantní srovnatelné snížení hladiny
pneumolysinu – po vystavení erytromycinu,
klaritromycinu, telitromycinu a klindamycinu
U azitromycinu bylo nižší velikosti /rozsahu a
významu /
Žádné z dalších ATB neovlivňovalo produkci
toxinu
Doxycyklin – vysoká MIC hodnota – při
koncentraci 2 mg/l – signifikantní inhibice
produkce pneumolysinu



Závěr: inhibice syntézy proteinů v protikladu s
možným nonribosomálním mechanismem
antimikrobiální aktivity, se jeví být součástí
makrolidy zprostředkované inhibice syntézy
pneumolysinu u kmenů SPN rezistentních na
makrolidy – klaritromycin(0,1mg/l) inhibuje
syntézu proteinů u rezistentních kmenů
Makrolidy zasahují v subinhibičních
koncentracích do některých na virulenci
závislých aktivit PSAE, zahrnujících formaci
biofilmu a quorum sensing
Tyto projevy nejsou detekovatelné konvenčními
testy in vitro při stanovování citlivosti k ATB

Klaritromycin(efektivně antagonizující
produkci pneumolysinu citlivými i
rezistentními kmeny pneumokoka) –
významný doplněk k beta laktamům v léčbě
těžkých pneumokokových onemocnění

nesmíme opominout imunomodulační
nebakteriální účinky – fagocytóza a
apoptóza neutrofilů, defenzíny, chemotaxi,
produkci prozápalových cytokinů, exprese
adhezivních molekul, produkce kyslíkových
reaktivních sloučenin




Muž, 44, host lázně Luhačovice pro CHOPN
– hospitalizován přes vysokoprahový urgentní
příjem od 30.7.2015 04:25 do 30.7.2015 06:40
JIP interna
30.7.2015 06:40 na ARO do 20.8.2015 7:00 –
převezen na žádost rodiny do místa bydliště
2 dny trvající zimnice, progrese dušnosti a
zhoršení mobility, 1x zvracel před odjezdem
sanitky, 1x na příjmu nahnědlou tekutinu, potíže
s močením neudával, bolesti břicha také ne,
průjem neměl, hlava ho nebolela, nepozoroval
horečku, udával, že se asi nakazil od dcery



Převezen na JIP IK, kde zajištěna CŽK,
pokračováno v resuscitaci oběhu na vysoké
dávce katecholaminů, po domluvě převezen
na ARO k další péči, při přijetí APACHE II: 28
b(mortalita 66,46%), empiricky Augmentin
1,2g i.v.
RA: neguje
OA: CHOPN 2/B, bronchitický fenotyp, stp.po
torakotomii l sin v 8 mezižebří pro empyem,
adheze l sin, dorzobazálně zesílená pleura,
stp. pneumonii l sin 2005


ICHS, smíšená dislipidemie, hypofunkce štítné žlázy
na substituci, adenomyomatozní hyperplazie prostaty
– stp po operaci 2010, revmatoidní artritida, stpé.
fr.bederního obratle 8/2011, stp po operaci kýly
Pac ve studené sepsi, resuscitován tekutinami, atb, ko
vnitřního prostředí, koagulace, snaha o stabilizaci
stavu, odběry na bakteriologii, provedeno UZ břicha a
ledvin, echokardiografie k vyloučení endokarditidy,
stav progreduje, zhoršení koagulace, neklid,
desaturace a porucha vědomí, febrilie ke 40 stC –
odběr hemokultur, v moči nález pozit. antigenu SPN,
pac. moribundní, obraz těžkého nereagujícího šoku,
katecholaminy, periferie a akra těžce tangována
trombotickými uzávěry a rozvoj DIC.



Stav se postupně zlepšuje
5.8. pro retenci tekutin a elevaci N látek
napojen na dialýzu, odtlumován, schopen
spont. ventilace na CPAP, bez náznaku
vědomí, navyšována dávka parenterální
nutrice, substituce trombocytů, ošetřování
velkých ranných ploch, nález aspergila ve
sputu – výměna antimykotika za Mycamine
Celkový stav po 12 dnech hospitalizace velmi
vážný, prognóza nepříznivá



Od 11.8. snaha o snižování sedace, bez známek
vědomí
Dle RTG plic výpotek vpravo, při hypokoagulaci
nepunktovatelný, ve večerních hodinách vzestup
teploty na 39 stC, leukocytoza, tachykardie,
počínající alterace oběhu – odebrány
hemokultury (bez nálezu), vyměněny vstupy
12.8. CT mozku – nález malého množství krve v
okcipitálních rozích postranních komor jinak bez
akutních změn intrakrania, patologický obsah s
hladinami ve všech paranasálních sinech i v
mastoidálních sklípcích

16.8. CT břicha a hrudníku s nálezem
fluidothorax bilat, menší kondenzace v
dol.laloku vlevo, může být zánětlivá,
zmnožené uzliny v mediastinu a hilech,
některé zvětšené, výrazně plynem a tekutinou
naplněné mediálně uložené cékum, susp.
drobné hypodenzní okrsky sleziny
subkapsulárně, zmnožené uzliny lig.
hepatoduodenale a v pánev retroperitoneu
bilat., menší ascites.



Pac postupně odtlumován, vysazují se
katecholaminy
Chirurgem ko nekrotických okrsků končetin –
jedná se o suché příškvary pokud by byla na
místě smysluplná chirurgická sanace, pak na
rukou snesení všech prstů v rozsahu dist dvou
článků mimo pravého palce, na nohou lze
uvažovat o transmetatarsálním snesení všech
prstů a odstranění všech nekróz plant nohou, dle
hloubky postižení nelze vyloučit do budoucna
nutnost bércové amputace oboustranně, t.č.krytí
20.8. překlad spádově








Mikrobiologická vyšetření: 30.7.2015 presepsin 951
pg/ml, PCT 54,1 ng/ml
Nos, moč – negativní, krk – C.albicans
31.7. PCT 50,4ng/ml, antigen SPN silně pozitivní, na
L. pneumophila negat
3.8. PCT 27,2 ng/ml, hemokultury, nos, krk, spůtum,
moč, stolice negat
7.8. PCT 5,77 ng/ml, nález spůtum Aspergillus
fumigatus
10.8. PCT 3,28
13.8. PCT 4,05
18.8. PCT 2,76 ng/ml, hemokultury, CŽK, arter.katetr
- negat , spůtum Kl.pneumoniae (ESBL), A.fumigatus
oj.




ATB th:
30.7.2015 - Meronem, Metronidazol, Klacid,
Mycomax
7.8.2015 - Meronem, Mycamine
15.8.2015 – Tygacil, Amikacin, Mycamine