Cévní onemocnění ledvin

CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.
III. Interní klinika – NRE, FN a LF UP Olomouc
Ateroskleróza
Renovaskulární
choroba
Ateroembolická
choroba
Arteriální
hypertenze
Hypertenzní
nefropatie
„Maligní“hypertenze
Trombóza
Renální véna
Renální arterie
Fibromuskulární
dysplazie
Trombotická
mikroangiopatie
HUS/TTP, HIV, sklerodermie,
antifosfolipidový sy,
radiační nefropatie
Cévní onemocnění ledvin
Příčiny stenóz renálních tepen


Intraluminální léze: ateroskleróza,
fibromuskulární dysplazie, aneurysma, arteritis,
a-v malformace, aortální disekce, embolie,
trombóza, kongenitální hypoplazie ledviny,
poranění
Extraluminální léze: tumory, subkapsulární
nebo perirenální hematom, retroperitoneální
fibróza, ptóza ledviny, obstrukce ureteru
Klinické projevy renovaskulárního
onemocnění (RVO)




Asymptomatické
(incidentální stenóza renální tepny)
Renovaskulární hypertenze
Ischemická nefropatie
Akcelerace kardiovaskulárních
onemocnění
(městnavé srdeční selhání, prchavé plicní
edém, cévní mozková příhoda)
Renovaskulární hypertenze (RVH)
Příčina: Hemodynamicky významná stenóza
ledvinné tepny (>70 % redukce průsvitu tepny,
tlakový gradient >15-20 mmHg)
Prevalence: Narůstající v důsledku stárnutí populace,1
až 2 % všech hypertoniků
Závažnost hypertenze: Závažná nebo středně
závažná, někdy rezistentní na léčbu
Podezření na renovaskulární hypertenzi





Akutní vzestup sérové koncentrace kreatininu o > 30% po
podávání ACE inhibitoru nebo blokátoru receptoru pro
angiotensin II (ARB)
Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů
s difuzní aterosklerózou, unilaterální malou ledvinou nebo
asymetrií ve velikosti ledvin > 1.5 cm, která
není
vysvětlitelná jinou příčinou
Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů
s recidivujícím edémem plic
Manifestace hypertenze II st. u pacientů starších 55 let
Přítomnost systolického nebo diastolického šelestu
v
epigastriu
Stenóza renální tepny
4 klinické situace
Krevní
tlak
Funkce
ledvin
─
─
Renovaskulární onemocnění
↑
─
Renovaskulární hypertenze
─
↓
Ischemická nefropatie
↑
↓
RVH + ischemická nefropatie
Patofyziologie RVO
Patogeneze RHV
3 stadia hypertenze :
1) Renin-dependentní
2) Volum-dependentní
3) Volum-dependentní
+ hypertenzní poškození
arteriol kontralaterální ledviny
(irreversibilní stadium)
Ischemické nefropatie
Etiopatogeneza





Pokles perfuzního tlaku při zúžení lumen tepny >
70%
Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron
Endoteliální dysfunkce, snížená dostupnost NO
Přítomnost obecně známých rizikových faktorů
aterosklerózy
Uvolnění cytokinů, chemokinů a růstových faktorů
z infiltrujících monocytů/makrofágů
Abstract
Optimal management of patients with renal artery stenosis (RAS) is a subject of
considerable controversy. There is incontrovertible evidence that renal artery stenosis
has profound effects on the heart and cardiovascular systém in addition to the kidney.
Recent evidence indicates that restoration of blood flow alone does not improve renal
or cardiovascular outcomes in patients with renal artery stenosis. A number of human
and experimental studies have documented the clinical, hemodynamic, and
histopathologic features in renal artery stenosis. New approaches to the treatment of
renovascular hypertension due to RAS depend on better understanding of basic
mechanisms underlying the development of chronic renal disease in these patients.
Several groups have employed the two kidney one clip model of renovascular
hypertension to define basic signaling mechanisms responsible for the development of
chronic renal disease. Recent studies have underscored the importance of inflammation
in the development and progression of renal damage in renal artery stenosis. In
particular, interactions between the renin-angiotensin system, oxidative stress, and
inflammation appear to play a critical role in this process. In this overview, results of
recent studies to define basic pathways responsible for renal disease progression will
be highlighted. These studies may provide the rationale for novel therapeutic
approaches to treat patients with renovascular hypertension.
Faktory rozvoje poškození ledvin
u stenózy renální tepny
Al-Suraih M: World Journal of Cardiology 2014; 6: 855-58
Ischemická nefropatie
Klinický obraz
Věk > 60 let
 Přítomnost arteriální hypertenze
 Kouření
 Projevy aterosklerózy v jiných lokalizacích:
□ AS koronárních tepen: 22 - 89%
□ AS periferních tepen: 25 - 73%
□ AS karotid: 28 - 67%

Ischemická nefropatie
Laboratorní nálezy
Hyperlipidémie
 Snížená funkce ledvin
 Proteinurie 1-3 g/24 hod.
 Malá erytrocyturie

Uzávěr renální arterie
Vpravo je patrna kompletní ischemická nekróza tkáně, vlevo část
zachovalé ledvinné kůry s tubulární atrofii a ischemizovanými
glomeruly (hvězdička). Barveni HE, zvětšení 20×
Větev renální arterie s pokročilou aterosklerózou a stenózou
lumen. V lumen artérie fibrinový trombus.
Barveni HE, zvětšení 20×
Na snímku vlevo je část muskulární arterie bez známek zánětu,
vpravo žíla kompletně uzavřena rekanalizovaným trombem (šipka).
Barveni HE, zvětšení 20×
Dvě muskulární arterie se staršími rekanalizovanými tromby (šipky)
a žíla s čerstvou trombózou (v dolní třetině snímku). Barveni HE,
zvětšeni 40×
DIAGNOSTIKA RVH


Neinvazivní (funkční důsledky stenózy)
- dynamická scintigrafie ledvin
- duplexní sonografie ledvin
Invazivní (morfologický podklad obstrukce)
- magnetická rezonanční angiografie
- spirální CT angiografie
- konvenční angiografie
Dynamická scintigrafie ledvin s
99mTc-DTPA
Bez captoprilu
Po aplikaci captoprilu
Stranový rozdíl funkce a
prodloužení vrchol.času
detekce radionuklidu
Zvýraznění rozdílu v perfuzi
mezi oběma ledvinami
Omezení - postižení obou tepen,
stenóza tepny solitární ledviny,
renální insuficience, dehydratace
Diagnostické možnosti
u renovaskulární stenózy
Scintigrafie s ACEi
Duplexní sonografie
MRI angiografie
Spirální CT angiografie
Renální angiografie
• Poslední vyšetřovací
metoda u podezření
• Metoda 1.volby u již
prodělané intervence
na renálních tepnách a
u podezření z restenózy
Výhoda - možnost současné intervence
(PTRA s implantací stentu) během jednoho
vyšetření
Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:36-43
The ASTRAL Investigators
BACKGROUND
Percutaneous revascularization of the renal arteries improves patency in atherosclerotic renovascular disease, yet evidence of a clinical
benefit is limited.
METHODS
In a randomized, unblinded trial, we assigned 806 patients with atherosclerotic renovascular disease either to undergo
revascularization in addition to receiving medical therapy or to receive medical therapy alone. The primary outcome was renal function,
as measured by the reciprocal of the serum creatinine level (a measure that has a linear relationship with creatinine clearance).
Secondary outcomes were blood pressure, the time to renal and major cardiovascular events, and mortality. The median follow-up was
34 months.
RESULTS
During a 5-year period, the rate of progression of renal impairment (as shown by the slope of the reciprocal of the serum creatinine
level) was −0.07×10−3 liters per micromole per year in the revascularization group, as compared with −0.13×10−3 liters per
micromole per year in the medical-therapy group, a difference favoring revascularization of 0.06×10−3 liters per micromole per year
(95% confidence interval [CI], −0.002 to 0.13; P = 0.06). Over the same time, the mean serum creatinine level was 1.6 μmol per liter
(95% CI, −8.4 to 5.2 [0.02 mg per deciliter; 95% CI, −0.10 to 0.06]) lower in the revascularization group than in the medical-therapy
group. There was no significant between-group difference in systolic blood pressure; the decrease in diastolic blood
pressure was smaller in the revascularization group than in the medical-therapy group. The two study groups had similar
rates of renal events (hazard ratio in the revascularization group, 0.97; 95% CI, 0.67 to 1.40; P = 0.88), major cardiovascular
events (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.75 to 1.19; P = 0.61), and death (hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.69 to 1.18; P = 0.46).
Serious complications associated with revascularization occurred in 23 patients, including 2 deaths and 3 amputations of
toes or limbs.
CONCLUSIONS
We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with
atherosclerotic renovascular disease. (Current Controlled Trials number, ISRCTN59586944.)
N Engl J Med 2009;361:1953-62
Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
p = 0.88
p = 0.46
p = 0.61
Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:1953-62
CORAL Investigators
BACKGROUND
Atherosclerotic renal-artery stenosis is a common problem in the elderly. Despite two randomized trials that did not show a benefit of renal-artery
stenting with respect to kidney function, the usefulness of stenting for the prevention of major adverse renal and cardiovascular events is
uncertain.
METHODS
We randomly assigned 947 participants who had atherosclerotic renal-artery stenosis and either systolic hypertension while taking two or more
antihypertensive drugs or chronic kidney disease to medical therapy plus renal-artery stenting or medical therapy alone. Participants were followed for
the occurrence of adverse cardiovascular and renal events (a composite end point of death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction,
stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renal-replacement therapy).
RESULTS
Over a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differ
significantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medical
therapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P = 0.58). There were
also no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-cause
mortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group (−2.3 mm Hg; 95% CI, −4.4
to −0.2; P = 0.03).
CONCLUSIONS
Renal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to
comprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidney
disease. (Funded by the National Heart, Lung and Blood Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00081731.)
N Engl J Med 2014;370:13-22.
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Cooper Ch. J. et al. N Engl J Med 2014;370:13-22
Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532
Prevalence of high-risk presentations of
atherosclerotic renovascular disease
Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532
Survival in patients with atherosclerotic renovascular disease
presentingwith flash pulmonary edema
Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532
RVO - současné indikace pro
endovaskulární revaskularizaci

Současné indikace endovaskulární revaskularizace jsou
omezené. Těžiště léčby je ve farmakoterapii

Indikace pro revaskularizaci:


Významná stenóza renální tepny anatomicky nebo funkčně
solitární ledviny (>70%)
Významná stenóza jedné nebo obou renálních tepen (>70%)
s obtížně korigovatelnou hypertenzí
(3 a více antihypertenziv) a současným výskytem:
- progresivní zhoršování renální funkce
(sérový kreatinin > 150 μmol/l)
- recidivující plicní edémy
- chronické srdečního selhávání s opakovanými
dekompenzacemi
Farmakologická léčba RVH
 Kombinační antihypertenzivní léčba
•
•
•
•
Inhibitory ACE/AT1 blokátory
Blokátory kalciových kanálů
Diuretika
Centrálně působící (agonisté imidaz.receptorů)
 Antiagregancia
• po revaskularizační léčbě
Ostatní
• statiny, antioxidanty, kys.listová, allopurinol
Revaskularizace

Faktory predikce úspěšnosti revaskularizace

Resisteční index (RI>0.8 je špatná prognostická
známka)
Rychlost poklesu glomerulární filtrace
Velikost ledviny
Nález v biopsii

Komplikace revaskularizace





Ateroembolická choroba ledvin
Kontrastová nefropatie
BOLD MR a odhad benefitu revaskularizace
CT angiography and blood oxygen
level-dependent (BOLD) MR: (A and C)
CT
angiograms
depicting
unilateral
moderate
(A)
and
severe
(B)
atherosclerotic
renal
artery
stenosis
affecting the left kidney in each case. Both
were treated with antihypertensive drug
therapy including ACE/ARB inhibition
before evaluation. In case (A), BOLD
imaging in an axial cross-sectional image
at 3 T demonstrates low levels of
deoxyhemoglobin in the cortex (blue
areas) with a normal gradient to higher
levels of deoxyhemoglobin (yellow-red
zones in the medulla). In this patient,
reduction in the blood flow does not
produce overt hypoxia in the kidney itself
(see text.). In contrast, the individual in
Panel (C) has more severe and advanced
vascular occlusion to the smaller kidney
associated with evident cortical hypoxia
(green zone in the cortex) and widening
fraction of the medulla with overt hypoxia
(red zone). These measurements allow the
identification of kidney tissue for which
ARAS poses little risk of progressive renal
injury (A and B) when compared with a
kidney with advancing occlusive injury,
hypoxia and ischemic nephropathy (C and
D).
Herman SMS: NDT 2012; 27: 2657-63
Ateroembolická choroba ledvin
Etiopatogeneza




Embolizace cholesterolových částic
o
velikosti 150-250 μm do periferních větví renálního
řečiště
Souvislost s diagnostickými a intervenčními
výkony, méně často se rozvíjí spontánně
Starší nemocní, hypertonici a kuřáci
s
projevy generalizované AS, aneurysmatem břišní
aorty a hypercholesterolémií
Příčina asi 10% neobjasněných renálních selhání u
nemocných starších 70 let
Ateroembolická choroba ledvin
Klinický obraz
Bolesti v bederní krajině
 Vzestup krevního tlaku
 Oligurie
 Rychle progredující renální insuficience
 V důsledku mikroembolizace může dojít i k
postižení dalších orgánů, zejména mozku,
plic, kůže a gastrointestinálního traktu

Ateroembolická choroba ledvin
Část stěny artérie s fibroateromatózním plátem,
v dolní polovině snímku vpravo je patrná neovaskularizace.
Ateromové hmoty s hojnými cholesterolovými krystaly jsou
odděleny od lumen tepny tenkou vazivovou čepičkou (šipka).
Barvení HE, zvětšení 200×
Arterie je vyplněna nekrotickými hmotami a cholesterolovými
krystaly (šipka). Barvení HE, zvětšení 100×
Ateroembolická choroba ledvin
Laboratorní nálezy
Leukocytóza, eosinofilie
 Proteinurie
 Erytrocyturie, leukocyturie
 Snížení hladiny komplementu
 Mohou být zvýšeny hodnoty amylázy,
jaterních a svalových enzymů
 Zvýšení plazmatické aktivity reninu
 Zvýšení frakční exkrece Na

Ateroembolická choroba ledvin
Diagnostika

Pouze pomocí renální biopsie
□ Přímé známky:
Průkaz cholesterolových krystalů v lumen arteriol
polarizačním mikroskopem
□ Nepřímé známky:
Rekanalizace arteriol, proliferace endotelu,
obrovskobuněčná reakce v okolí kapilár,
tubulointersticiální fibróza s příměsí eosinofilů a
mononukleárů, nekróza tubulů
Ateroembolická choroba ledvin
Terapie

Symptomatická
□ Adekvátní hydratace
□ Úprava krevního tlaku
□ Přerušení intervenčních zákroků
□ Ukončení antikoagulační terapie
□ Při selhání ledvin dialyzační léčba
Infarkt ledviny
Infarkt ledviny
Etiologie a patogeneza







Embolizace z levé síně při fibrilaci síní
Embolizace z nástěnné srdeční trombózy levé
komory v rámci infarktu myokardu
Embolizace z vegetací u infekční endokarditidy
Trombóza renální tepny nasedající na preexistující
aterosklerotické léze nebo na traumatické
poškození intimy
Uzávěr v rámci disekujícího aneurysmatu aorty
nebo renální artérie
Komplikace endovaskulárních intervenčních
výkonů
V rámci antifosfolipidového syndromu
Infarkt ledviny
Klinický obraz
Náhle vzniklá nauzea, zvracení
 Bolesti v lumbální krajině nebo difúzní
bolesti břicha
 Teplota
 Akutní zvýšení krevního tlaku

Infarkt ledviny
Laboratorní nálezy






Leukocytóza v periferní krvi
Vzestup koncentrace kreatininu
(rozsáhlejší nebo bilaterální postižení)
Mikroskopická nebo makroskopická hematurie
(30-50% postižených)
Nápadná je výrazná elevace aktivity LDH
(často více než čtyřnásobek normy), aktivita
aminotransferáz zvýšena nebývá
EKG vyšetření (fibrilace síní)
Zobrazovací metody
(barevná dopplerovská ultrasonografie, MRangiografie nebo CT-angiografie)
Infarkt ledviny
Diferenciální diagnostika

Urolithiasa
(bolest v bederní krajině a hematurie)

Akutní pyelonefritida
(bolest bederní krajině a teploty)
Akutní uzávěr mezenterických cév
s infarzací tenkého střeva
 Akutní cholecystitida
 Akutní pankreatitida

Infarkt ledviny
Terapie




Antikoagulační terapie, tj. heparinizace s převodem
na Warfarin (cílový INR 2-3;
u nemocných
s fibrilací síní 2.5-3.5)
Intraarteriální trombolýza
Angioplastika (hlavní faktorem úspěšnosti
endovaskulární léčby je včasné provedení zákroku)
Chirurgická léčba je dnes rezervována jen pro
případy, kdy jde o potraumatickou okluzi renální
tepny a operace je indikována i pro řešení dalších
následků úrazu
Akutní trombóza renální žíly
Nefrotický syndrom
 Trauma
 Komplikace intervenčních výkonů na renální
žíle (flebografie, chirurgické výkony)
 Hyperkoagulační (trombofilní) stavy
 Spontánní

Chronická trombóza renální žíly
Nefrotický syndrom
 Nádorová onemocnění
 Retroperitoneální fibróza
 Veno-okluzivní choroba

Trombóza renální žíly
Klinický obraz


Akutní trombóza
□ Bolesti v bederní krajině
□ Zvýšená teplota
□ Pokles glomerulární filtrace
□ Hematurie
□ Nefrotická proteinurie
Chronická trombóza
□ Rozvoj těžkého nefrotického syndromu
Hypertenzní nefroskleróza
Patologicko-anatomický korelát



Hypertrofie lamina media renálních arteriol
v důsledku zmnožení kolagenu
Arteriolární lumen se zužuje, periferní cévní
rezistence se zvyšuje
U části nemocných dochází k rozvoji
sekundární FSGS
Patogeneze hypertenzní nefropatie

Arteriální hypertenze

Porucha autoregulace

Trombofilní stavy

Snížené množství nefronů

Genetické polymorfismy

Vlivy prostředí
Hypertenzní nefroskleróza
Diagnostika
Dlouhotrvající art. hypertenze
 Snížená glomerulární filtrace
 Proteinurie < 1 g/24 hod.
(s vyjímkou nemocných s FSGS)
 Močový sediment bývá v normě
 Při UZ vyš. mohou být ledviny mírně
zmenšeny (< 10 cm), s nerovnou konturou a
redukcí korové vrstvy
(< 10 mm)

Hypertenzní nefroskleróza
Léčebná opatření








Zvýšení pohybové aktivity
Restrikce bílkovin na 0,8 g/kg
Omezení spotřeby NaCl na 5-6 g/den
Korekce art. hypertenze (ACEi)
Hypolipidemika (statiny)
Léčba hyperurikémie (inhibitory xantinoxidázy)
Ovlivnění hyperhomocysteinémie
(kys.
listová)
Léčba nefrotické proteinurie (ACEi + sartany)