Indikace karotické endarterektomie

Indikace karotické endarterektomie
S. Peška
Komplexní cerebrovaskulární centrum
Neurologická klinika LFMU a FN Brno
Úvod
n 
riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až 26% / 2 roky
¨  riziko závisí na symptomatologii, pohlaví a tíži stenózy (Rothwell, 2005)
¨  roční riziko iCMP se zvyšuje až na 34% u stenóz 90-94%, potom klesá na cca 11% u
subtotálních stenóz (Morgenstern, 1997)
n 
CEA představuje zlatý standard řešení karotické stenózy
alternativou k CEA je karotická angioplastika se stentingem (CAS)
¨  u stenóz > 70%
(AHA/ASA 2011 I/B)
¨  u chirurgicky obtížně dosažitelných či poradiačních stenóz (AHA/ASA 2011 IIb/B)
n 
n 
významné randomizované studie, potvrzující efekt CEA ve srovnání s konzervativní léčbou:
¨  symptomatické stenózy (NASCET , ECST , společná analýza dat ACTS, NASCET a VA
trial)
¨  asymptomatické stenózy (ACAS , ACST)
n 
indikační tým - neurolog, cévní chirurg/neurochirurg (dle zvyklostí pracoviště) a intervenční
radiolog
Angiogram shows anatomic sites of measurement in the carotid artery for calculating percent
stenosis for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET),
European Carotid Surgery Trial (ECST), and Carotid Stenosis Index (CSI) methods.
Bladin C et al. Stroke 1995;26:230-234
Copyright © American Heart Association
Example of Carotid Stenosis Index nomogram: a 6-mm common carotid artery (CCA) and 2.5mm internal carotid artery (ICA) stenosis give a 65% linear (87% area) stenosis.
Bladin C et al. Stroke 1995;26:230-234
Copyright © American Heart Association
Analýza randomizovaných studií ECST, NASCET, Veteran´s trial
Rothwell et all, Lancet 2003
% stenózy
do 30 %
30-49 %
50-69%
70-95%
0,001
pseudookluze
redukce ipsilaterální iCMP po 5 letech
%
p
-2,2
3,2
4,6
16
0,05
0,6
0,04
-1,7
0,7
NNT ( počet léčených k prevenci 1 CMP)
u stenóz nad 50 % – vliv pohlaví a časování operace
Rothwell, Lancet 2004
NNT po 5 letech
muži
ženy
nad 75 let
pod 65 let
do 2 týdnů
po 12 týdnech
9
36
5
18
5
125
Počet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu
za rok (NNT) u pacientů, kteří podstoupí karotickou endarterektomii
(analýza NASCET, ECST)
Stenóza vnitřní karotidy (dle NASCET)
Asymptomatická stenóza 60 – 99 %
Symptomatická stenóza 70 – 99 %
Symptomatická stenóza 50 – 69 %
Symptomatická stenóza > 50% – muži
Symptomatická stenóza > 50% – ženy
Symptomatická stenóza > 50% – > 75 let
Symptomatická stenóza > 50% – < 65 let
Symptomatická stenóza > 50% – < 2 týdny po příhodě
Symptomatická stenóza > 50% – > 12 týdnů po příhodě
Symptomatická stenóza ≤ 50%
NNT (1 iktus /rok)
85
27
75
45
180
25
90
25
625
žádný benefit
Leukoaraióza a endarterektomie
Streifler(NASCET),Stroke 2002
stenóza 50-99 %
bez LA
30 denní riziko iktus a smrt
po EA
5%
periventrikulární LA
10,60%
rozsáhlá LA
(postižení od komor
po kortex)
13,90%
Endarterektomie a lakunární iktus
Inzitary (NASCET), Neurology 2000
stenóza 50-99 %
Relativní redukce rizika
nelakunární iktus
61%
možný lakunární iktus
(symptomy bez CT nálezu lakun)
51%
pravděpodobný lakunární iktus
(symtomy s CT nálezem lakun)
35%
Karotická endarterektomie (CEA) - indikace dle
American Heart Association
Jednotlivé indikace ke karotické endartektomii jsou rozděleny dle procentuálního chirurgického rizika na daném
pracovišti, které výkon provádí.
Definice:
Chirurgické riziko - kombinace všeobecného zdravotního stavu pacienta podstupujícího operaci a rizika morbidity a
mortality individuálního chirurga pro pacienty se specifickou chirurgickou indikací
Obecné kategorie indikací
1. prokázaná - neoperovat pacienta v této skupině je nevhodné, indikace podpořeny daty z prospektivních
randomizovaných studií
2. přijatelná, ale neprokázaná - předpoklad, že benefit převáží riziko, podpořeny slibnými, ale vědecky nejistými daty
3. nejistá - nelze definovat poměr benefit/riziko (málo dostupných dat)
4. prokazatelně nevhodná - riziko převažuje benefit (podloženo daty ze studií)
Definice kategorií iktu
lehký iktus - reziduální neurologické symptomy nezpůsobují žádné funkční postižení
středně těžký iktus - reziduální neurologické symptomy mají za následek ztrátu funkce, která může být v 1 oblasti úplná
(funkce HK, nebo DK, řeč) a neúplná v ostatních, dovoluje však nezávislou existenci
těžký iktus - reziduální neurologické symptomy jsou přímo odpovědné za ztrátu pacientovy nezávislosti
Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 3%
1. Žádná indikace k CEA
2. 75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav
druhé karotidy
3.
§  stenóza < 50% s ulceracemi bez ohledu na stav
druhé karotidy
§  unilaterální nebo bilaterální stenóza > 70% pokud je
plánováno CABG - v 1 době CEA + CABG
4. nejsou definovány
Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 3 - 5%
1. žádná indikace k CEA
2. 75% stenóza s nebo bez ulcerací za přítomnosti
> 75% stenózy nebo okluze druhé karotidy
3.
§  75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu
na stav druhé karotidy
§  unilaterální nebo bilaterální > 70% stenóza
pokud je v plánu CABG - v 1 době CEA + CABG
4. nejsou definovány
Asymptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 5 - 10%
1. žádná indikace k CEA
2. žádná indikace k CEA
3. unilaterální nebo bilaterální stenóza > 70% pokud je v plánu CABG,
v 1 době CEA + CABG
4.
§  75% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na
stav druhé karotidy
§  50% stenóza s nebo bez ulcerací bez ohledu na stav druhé karotidy
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6%
1.
§  1 nebo více TIA za posledních 6 měsíců nebo crescendo TIA
za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo
bez antiagregační léčby
§  lehký iktus v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70%
stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
2.
§  1 nebo více TIA nebo crescendo TIA za posledních 6 měsíců za
přítomnosti > 50% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez
antiagregační léčby
§  progredující iktus za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez
ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
§  lehký nebo středně těžký iktus za přítomnosti > 50% stenózy s
nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
§  ipsilaterální CEA u pacientů s TIA pokud je v plánu CABG za
přítomnosti > 70% unilaterální nebo bilaterální stenózy
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6%
3.
§  1 nebo více TIA nebo crescendo TIA za přítomnosti stenózy < 50%
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
TIA za přítomnosti < 70% stenózy u pacientů před CABG
lehký iktus se stenózou < 50% s nebo bez ulcerací, s nebo bez
antiagregační léčby
středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 70% s nebo bez
ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
globální ischemické symptomy s ipsilaterální stenózou > 75%, ale
kontralaterální stenózou < 75% s nebo bez ulcerací, s nebo bez
antiagregační léčby
akutní okluze diagnostikovaná do 6 hodin od začátku příznaků působící
TIA nebo lehký iktus
akutní disekce karotidy s persistujícími symptomy na heparinu
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem < 6%
4.
§  středně těžký nebo progredující iktus
se stenózou < 50%, bez antiagregační léčby
§  akutní asymptomatická disekce
karotidy, na heparinu
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10%
1.
žádná indikace k CEA
2.
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
1 nebo více TIA v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70% stenózy,
s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
rekurentní TIA na antiagregační léčbě se stenózou > 50%
s ulceracemi nebo > 70% s nebo bez ulcerací
crescendo TIA se stenózou > 50% s nebo bez ulcerací, s nebo bez
antiagregační léčby
lehký nebo středně těžký iktus se stenózou > 70% s nebo bez ulcerací,
s nebo bez antiagregační léčby
progredující iktus se stenózou > 70% s velkými ulceracemi
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10%
3.
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
1 TIA se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
vícečetné TIA v posledních 6 měsících se stenosou < 70% s nebo bez ulcerací, bez
antiagregační
léčby
rekurentní TIA na antiagregační léčbě se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací
crescendo TIA se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
akutní okluze s tranzientní ischémií mozku nebo lehkým iktem
akutní disekce karotidy s pokračujícími symptomy, na heparinu
transientní ischémie mozku se stenózou 70%, je-li v plánu CABG, s nebo bez kontralaterální
stenózy
mírný, středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 70% s nebo bez ulcerací, s nebo bez
antiagregační léčby
globální ischemické symptomy se stenózou > 75% bez ohledu na to, zda je symptomatická, bez
ohledu na stav druhé karotidy
Symptomatičtí pacienti s chirurgickým rizikem 6 - 10%
4.
§  1 TIA se stenózou < 50% s nebo bez ulcerací, bez
§ 
§ 
§ 
§ 
antiagregační léčby
vícečetné TIA během 6 měsíců nebo lehký iktus se
stenózou < 50%, bez antiagregační léčby
středně těžký nebo progredující iktus se stenózou < 50%
s nebo bez ulcerací, bez antiagregační léčby
globální ischemické symptomy se stenózou < 50%
s nebo bez ulcerací
akutní disekce karotidy, asymptomatická, na heparinu
Symptomatická stenóza ACI
n 
stenózy < 50% nejsou k CEA indikovány (AHA/ASA 2011 III/A)
n 
CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u
pacientů se stenózou > 50%
¨ 
¨ 
¨ 
symptomatické stenózy ACI >70% (30ti denní peroperační M/M <
6%) (AHA/ASA 2011 I/A)
symptomatické stenózy 50-70% (30ti denní peroperační M/M < 3%)
(AHA/ASA 2011 I/B)
uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou
kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca
2x)
n 
dle NASCET je u sympt. stenózy s kontralaterální okluzí 2leté riziko
iCMP 22% (CEA) vs. 67% (medikace) - ARR 45%/2 roky (Barnett, 2002)
Symptomatická stenóza ACI
n 
n 
ponechat antiagregační terapii před i po CEA
chirurgy většinou preferována ASA nebo Aggrenox (clopidogrel nebo
ASA+clopidogrel mají vyšší riziko lokálního krvácení oproti ASA)
¨ 
n 
n 
n 
n 
(ASA 11.7%, clopidogrel 20.4%, ASA+clopidogrel 24.1%) (Oldag, 2012)
pacienti podstupující CEA by měli užívat statin
kontraindikací CEA není:
vyšší věk
přítomnost leukoaraiózy na CT (je ale vyšší peroperační riziko)
průkaz intraluminálních trombů v místě stenózy (není jasné zda před
CEA přechodně antikoagulovat)
¨ 
¨ 
celkově 2-3x vyšší riziko u operovaných i medikamentózně léčených
po roce riziko 16% (operace) vs 25.3% (konzervativní)
Symptomatická stenóza ACI specifické situace
► Filiformní (near-occlusion) symptomatická stenóza
n 
n 
při zachovaném distálním lumen CEA indikována, operační riziko
není zvýšeno (Morgenstern, 1997)
specifickou skupinou jsou pacienti s filiformní stenózou a kolapsem
distálního řečiště (string sign)
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
rozhodnutí je komplexní (mj. posoudit biologický stav, věk, kolaterální
oběh s perfúzí apod.)
riziko recidivy se zdá nižší s ohledem na minimální anterográdní toky
u asymptomatických pacientů CEA není indikována
u symptomatických indikace CEA (ev. PTA/STNT) hlavně při rekurentní
CMP či crescendo příznacích (Yadav, 2010)
dobré výsledky byly referovány u PTA/STNT (Nikas, 2010)
Symptomatická stenóza ACI specifické situace
► Symptomatická stenóza + kontralaterální stenóza
n  operovat nejprve symptomatickou stenózu
n  pokud jsou obě stenózy symptomatické, pak operovat
recentně symptomatickou stenózu, poté druhostrannou
► Symptomatická stenóza s kontralaterální okluzí
n  vyšší operační riziko (~ 2x) (Barnett, 2002)
¨ 
n 
riziko je vyšší než u kontralaterální stenózy, byť
hemodynamicky významné
častěji je třeba užít shunt
Symptomatická stenóza ACI specifické situace
► Symptomatická tandemová stenóza
n 
n 
n 
n 
stenóza v odstupu + oblasti v karotického kanálu či
sifonu (20-50% pacientů)
benefit CEA při významné distální stenóze může být
snížen (symptomatologie může pocházet z významné
distální stenózy)
CEA indikovat, pokud je stenóza na krku významná a
intrakraniální stenóza je lehká či středně těžká
alternativou může být PTA s ošetřením obou stenóz
Symptomatická stenóza ACI specifické situace
► Stenóza ACI u TIA/iCMP ve VB povodí
n 
doplnit DSA a CEA indikovat v těchto případech:
průkaz plnění ACP ze stenotické karotidy (např. fetální typ)
¨  retrográdní plnění VB povodí ze stenotické karotidy při
stenookluzivním postižení aa.vert. a/nebo AB
¨ 
n 
pokud není prokázáno zásobení VB povodí, pak je
karotická stenóza považována za asymptomatickou
Plnění ACP ze stenotické karotidy
Symptomatická stenóza ACI specifické situace
► Okluze ACI se stenózou ipsilaterální ACE
n 
stenotická ACE může být při IL okluzi ACI a
retrográdních tocích v a.ophthalmica zdrojem
trombembolizace, v tom případě lze indikovat
CEA a.carotis externa
Symptomatická akutní okluze ACI
§ 
n 
n 
< 4,5 h od vzniku CMP → intravenózní trombolýza
4,5-8 h nebo selhání IVT (při současné intrakraniální okluzi) → kombinovaný
endovaskulární výkon
emergentní CEA po 4,5 hodinách - lze zvážit u pacientů s lehkým deficitem a malou
ischemií, kteří jsou akutně ohrožení hypoperfúzí
¨ 
¨ 
indikaci CEA podporuje absence intrakraniální okluze (spíše vhodné ke
kombinovanému endovaskulárnímu výkonu), nález nízkých toků v ACM na TCCD a/
nebo výrazný MR DWI/PWI mismatch
okluze ACI při absenci intrakraniální okluze není vhodná k endovaskulárnímu řešení
pro vysoké riziko distální embolizace během výkonu
n 
akutní revize pooperační trombózy ACI po CEA (pokud CTA/TCCD vyloučí
intrakraniální embolizaci
n 
větší šanci na rekanalizaci mají okluze ACI v oblasti odstupu, u nichž dochází na
angiografii k retrográdnímu plnění sifonu
Asymptomatická stenóza
n 
riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok
¨ 
§ 
q 
q 
q 
oproti symptomatickým stenózám není souvislost se stupněm
stenózy jednoznačná
zásadní studie (CEA vs medikace)
ACAS ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%)
ACST ARR 5.4% /5 let (6.4 vs 11.8%) při operačním riziku 2.8%
aktuálně probíhají studie SPACE-2 (CEA/STNT vs. medikace) a
CREST-2 (CEA vs STNT)
n 
30ti denní perioperační morbidita/mortalita pracoviště musí být
< 3% a u pacienta musí být předpoklad 5ti letého přežití
n 
u asymptomatické stenózy < 70% není CEA doporučena
Asymptomatická stenóza
n 
podpůrný argument k CEA:
progredující stenóza > 80%
¨  přítomnost exulcerovaného plátu
¨  přítomnost mikroembolizace dle TCD/TCCD
¨  nález obleněných toků v ipsilaterální ACM a ACA dle TCD/
TCCD
¨  porucha VMR
¨  nález němých ischémií na CT/MR v povodí stenotické tepny
¨  mladší věk < 75 let, muži a nízké celkové operační riziko
¨ 
Preventivní CEA před běžnou
operací v CA
n 
n 
n 
výskyt mozkových příhod u pacientů operovaných v
CA je relativně nízký (0,5%), u pacientů se stenózou
karotidy je udáván kolem 1%
randomizované studie nejsou k dispozici,
retrospektivní data nepodporují preventivní
CEA asymptomatické karotické stenózy před operací
v CA
preventivní CEA bývá prováděna před vaskulárními
operacemi (ICHDKK, aneuryzma aorty), ale důkazy o
prospěšnosti chybí
Preventivní CEA před CABG
n 
není konsensus jak v případě detekce asymptomatické stenózy postupovat,
efektivita CEA před CABG ev. kombinovaných výkonů zůstává kontroverzní
n 
u asymptomatické stenózy < 60% je doporučeno CEA neprovádět
u jednostranné asymptomatické stenózy >80% se zdá nejbezpečnější CAS a
následně CABG než CEA s následnou CABG (Shishehbor, 2013)
n 
¨ 
n 
n 
n 
srdeční onemocnění musí být natolik stabilizované, aby mohla být srdeční operace
odložena min. o 4 týdny, po které je třeba užívat duální antiagregaci
lze zvážit i kombinovaný výkon (CEA+CABG), efektivitu tohoto postupu ovšem
nelze považovat za prokázanou, je vyšší riziko komplikací
u pacientů s oboustrannou stenózou > 75% lze zvážit sekvenční výkon či
kombinovaný výkon, ale efektivitu tohoto postupu nelze považovat za
prokázanou
u pacientů s asymptomatickou stenózou >60% a kontralaterální okluzí
dostupná data nepodporují provedení CEA před CABG
Doporučení ESO
Primární prevence CMP
n 
Karotická EA není doporučena u asymptomatických
osob s významnou karotickou stenózou (dle NASCET
60-99%) s výjimkou těch, u kterých je vysoké riziko iktu
(třída I, úroveň C).
Sekundární prevence CMP
Doporučení ESO
n 
CEA je doporučena u pacientů se symptomatickou stenózou ACI 70 – 99%
(Třída I, Úroveň A).
n 
CEA má být prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních
komplikací (všechny ikty a úmrtí) méně než 6 % (Třída I, Úroveň A).
n 
Je doporučeno provedení CEA co nejdříve po poslední
ischemické příhodě, nejlépe během 2 týdnů (Třída II, Úroveň B).
n 
CEA může být indikována u některých pacientů se stenózou 50 – 69 %;
nejpřínosnější může být pro muže s nedávným výskytem hemisferálních
symptomů (Třída III, Úroveň C).
n 
CEA u stenózy 50 – 69 % má být prováděna pouze v centrech s frekvencí
peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) méně než 3 % (Třída I,
Úroveň A).
Doporučení ESO
n 
n 
n 
n 
n 
CEA není doporučena u pacientů se stenózou méně než
50 % (Třída I, Úroveň A).
Je doporučeno ponechat pacienty na antiagregační terapii jak před, tak i po
CEA (Třída I, Úroveň A).
Starší pacienti (> 75 let) bez orgánového selhání nebo závažné kardiální
dysfunkce mají z CEA prospěch.
Ženy s těžkou (> 70%) symptomatickou stenózou by měly podstoupit CEA,
zatímco ženy s mírnější stenózou by měly být léčeny konzervativně.
U pacientů s amaurosis fugax, těžkou stenózou a vysoce
rizikovým profilem by měla být zvážena CEA; pacientům
s amaurosis fugax a málo rizikovými faktory lépe
prospívá konzervativní léčba.
Timing
n 
n 
n 
n 
Emergentní CEA
(minuty - hodiny) - indikace je kontroverzní
Časná CEA
(do 14 dní) - TIA nebo minor stroke s malým infarktem
na CT
Odložená CEA
(4-6 týdnů) - u velkých ischémií , kde by časná
reperfúze by mohla zhoršit edém
nebo vést k prokrvácení ischémie- infarkty s
hemoragickou infarzací
Elektivní CEA - typicky u asymptomatických stenóz
Tíže klinického deficitu
n 
pacienty s TIA nebo minor stroke operovat mezi 3.-14. dnem od
příhody (časná CEA) (AHA/ASA 2011 IIa/B)
¨ 
čím dříve je CEA provedena a čím větší je stenóza, tím větší je
redukce rizika recidivy (NASCET)
n 
¨ 
¨ 
¨ 
n 
ARR <2 týdnů až 30%, ARR 4-12 týdnů 12% (Rothwell, 2008)
CEA provedená > 2 roky od CMP již nepřináší oproti
medikamentózní terapii žádný benefit
emergentní CEA (jakožto léčebnou metodu) lze zvážit v
selektované skupině pacientů
ultračasná preventivní CEA (<2 dny) se zdá být spojena s vyšším
perioperačním rizikem CMP (delší odstup možná umožní nástup
účinku antiagregace a statinu se stabilizací plátu ev. nasedajícího
trombu) (Kennedy, 2012)
u pacientů se středně těžkým deficitem a větším ischemickým
ložiskem odstup ~ 4-6 týdnů (operovat pacienty s mRS ≤ 3)
Charakter ischemického ložiska
n 
přítomnost infarktového ložiska zvyšuje riziko hemoragické
transformace, důležitá je nejen jeho velikost, ale i lokalizace
¨ 
¨ 
¨ 
n 
n 
riziko hemoragie roste s velikostí ischémie a je vyšší u ischémií
v povodí ACM, kam směřuje po CEA hlavní proud krve
bezpečná velikost není známa, někteří autoři doporučují časnou
CEA u ischémií < 2 cm
u větších ischémií (> 2cm) či středně těžkém deficitu odstup 3-6
týdnů
u drobných spontánních hemoragických infarzací (HI typ 1) je timing
nejasný, s ohledem na heparinizaci v průběhu CEA je spíše vhodné
počkat, dokud nedojde k resorbci krve
u větších krvácení (HI typ 2 a PH) je třeba delší odstup
Děkuji za pozornost