Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku

Miroslav Heřman
Eva Čecháková
________________
Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
LÉKAŘSKÁ FAKULTA
ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE
RADIOLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FAKULTNÍ NEMOCNICE V OLOMOUCI
Olomouc 2013
Název projektu: E-learningová podpora mezioborové integrace výuky tématu vědomí
na Univerzitě Palackého v Olomouci
Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/15.0334
Recenzenti:
prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA
doc. MUDr. Stanislav Buřval, Ph.D.
1. vydání
© Miroslav Heřman, Eva Čecháková, 2013
© Univerzita Palackého v Olomouci, 2013
ISBN 978-80-244-3772-9
Obsah
Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku
5
Poznámka: Součástí této on-line publikace jsou i odkazy na videozáznamy a animace ve formátu avi anebo flv. Pro jejich úspěšné
spuštění je nutná instalace příslušného podpůrného softwaru. Veškeré videozáznamy a animace v tomto textu odkazují na výukový portál http://pfyziol_mysl.upol.cz, kde je rovněž možno je vyhledat a zhlédnout v příslušných kapitolách, které korespondují s kapitolami e-publikace.
5
Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku
Úvod
Protože je mozek uzavřen v kostěné schránce lebky,
ovlivňují ho nejen procesy, které se odehrávají přímo v
něm, ale i změny v jeho sousedství. Proto nás zajímá
vše, co je uložené v lebce, i lebka sama. Přímé zobrazení mozku dříve nebylo možné. Po objevu rentgenových
paprsků (v roce 1895) šlo posoudit stav kostěné
schránky – lebky. Ale to jen málo vypovídá o stavu
jejího obsahu. Ani použití vzduchu nebo kontrastních
látek, kterými se plnily prostory vyplněné mozkomíšním mokem a později angiografie, která zobrazuje cévy
zásobující mozek krví, neumožňovaly zobrazit mozek přímo.
Výpočetní tomografie (CT)
Převrat znamenalo až zobrazování pomocí výpočetní tomografie („počítačové tomografie“, anglicky computed
tomography – proto zkratka CT).
První klinicky použitelný přístroj byl vyroben v roce 1972.
Od té doby se tato metoda významně zkvalitnila, zrychlila a
rozšířila své možnosti z původního zobrazování mozku na
zobrazování všech částí těla. Zobrazuje mozek (nebo jiné
části těla) ve vrstvách – virtuálně jej „rozřezává“ na jednotlivé vrstvy. Rentgenové záření vycházející z rentgenky je
registrováno systém detektorů, přičemž během zhotovování jednotlivých vrstev rentgenka a detektory rotují kolem
pacienta. Celková doba vyšetření mozku je 5–10 minut.
CT vyšetření lze provést buď jen nativně, nebo nativně a po
nitrožilní aplikaci kontrastní látky, nebo přímo pouze po
nitrožilní aplikaci kontrastní látky. Způsob vyšetření závisí
na jeho účelu (indikaci), v případě nejasného nálezu na
nativních skenech lze doplnit postkontrastní sérii.
CT vyšetření se skládá z několika desítek obrazů (skenů).
Jejich šířka je obvykle 2,5 – 5 mm. Čelní skeny se získávají
v transverzální (frontální) rovině. To znamená, že strany na
CT skenech jsou (podobně jako na MR skenech anebo
rentgenových snímcích) „obráceně“, jako kdybychom se
dívali na pacienta stojícího proti nám – pravá strana pacienta je po naší levé ruce, tj. na levé straně obrazu. Je to
vyznačeno na obr. 1a).
Ukázka několika vrstev CT vyšetření u pacienta s normálním nálezem je na obr. 1. Vyšetření se provádí buď jen
nativně – tj. bez nitrožilní aplikace kontrastní látky (obr.
1a–d), nebo jako kombinace nativního a postkontrastního
vyšetření (obr. 1e–h).
6
Výpočetní tomografie (CT)
Obr. 1. CT mozku – normální nález. Nativní snímky. Jednotlivé skeny na sebe navazují tak, že pokrývají celý mozek od
lební báze až po vrchol mozku. Zde jsou při nativním vyšetření v řadě a-d zobrazeny pouze 4 z nich.
Obr. 1e-h. CT mozku – normální nález. Kontrastní vyšetření. Skeny ve stejné úrovni jako na obr. 1a-d po nitrožilní aplikaci
kontrastní látky. U normálního nálezu se kontrastní látkou sytí jen některé struktury (např. choroidální plexy). Významné
pro diagnostiku je ovšem sycení patologických procesů, z nichž některé nemusí být vůbec patrné při nativním vyšetření.
Při CT vyšetření s rychlým nitrožilním podáním kontrastní
látky lze zobrazit i cévy zásobující mozek. Vyšetření se
naýbá CT angiografie (CTA).
Při CTA se využívá i dalších možností zpracování CT skenů,
kterým jsou rekonstrukce v jiné rovině anebo trojrozměrná
rekonstrukce (obr. 2a-2h a videozáznam 2-1).
Obr. 2. CT angiografie (CTA) mozku. Normální nález. CTA se provádí tak, že se nitrožilně aplikuje bolus kontrastní látky
a v okamžiku její nejvyšší koncentrace v tepnách zásobujících mozek se provede rychlá série tenkých CT skenů. Z nich se
potom rekonstruují různé typy obrazů zobrazující cévy zásobující mozek. Strany na skenech jsou orientovány stejně jako
na základních CT skenech. Obrazy MIP („maximum intensity projection“) 2a-d zachycují struktury určité denzity (zde cévy
a skelet) ve vrstvě, jejíž šířku lze nastavit a podle potřeby měnit. a – 2D Obraz v axiální rovině, b – širší vrstva ve stejné
rovině, c – silnější vrstva zachycující cévy v sousedství střední čáry v sagitální rovině, d – vrstva ve frontální (koronální)
rovině zachycující větvení vnitřních krkavic (aa. carotides internae).
7
Výpočetní tomografie (CT)
Obr. 2e–h. Barevné 3D rekonstrukce typu „volume rendering“. Různé pohledy na cévy (a skelet lebky) po virtuálním
odstranění částí bránících pohledu. Stranová orientace je na 3D rekonstrukcích dána místem pohledu. Další možnosti
zobrazení a rekonstrukcí ukazuje videozáznam 2-1.
Indikace a kontraindikace vyšetření
Indikace k CT mozku zahrnují prakticky všechny skupiny
diagnóz. K nejčastějším patří akutní stavy (úrazy, cévní
mozkové příhody). Dalšími jsou vyloučení nebo potvrzení
přítomnosti ložiskových lézí (tumorů, malformací...), záněty
či pooperační komplikace. V mnoha případech se překrývají indikace k vyšetření CT a magnetickou rezonancí.
Absolutní kontraindikace k CT vyšetření nejsou, relativní
kontraindikací je těhotenství.
Magnetická rezonance (MR)
Nejpřesnější zobrazení morfologie mozku umožňuje magnetická rezonance (MR). Principem metody je excitace
jader atomů vodíku umístěných v silném magnetickém poli
pomocí elektromagnetických pulzů. Vyšetření trvá 20 –
40 minut a jsou při něm získávány různé typy obrazů
v různých rovinách. Podobně jako při CT jde o obrazy vrst
vové. Výhodou proti CT vyšetření je možnost zobrazení
méně výrazných změn (např. plaky roztroušené sklerózy
nejsou na CT obvykle patrné, zatímco na MR ano) a žádné
nežádoucí účinky. Obrazy lze zhotovit v libovolné rovině.
Ukázka několika skenů z vyšetření magnetickou rezonancí
u pacienta s normálním nálezem je na obr. 3.
Obr. 3. MR mozku – normální nález. Skeny 3a–d, sekvence T2 v axiální rovině. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí se
skládá z několika typů sekvencí zachycujících mozek v různých rovinách. Každá sekvence obsahuje několik (dnes nejčastěji
kolem 20) obrazů ve zvolené rovině. Zde jsou v obr. 3a-3t prezentovány vždy čtyři skeny z každé sekvence. Z jejich srovnání může být nejlépe patrné, jak se na jednotlivých sekvencích vzájemně odlišuje zobrazení stejných struktur. Všechny
prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) byly vybrány tak, že vždy zobrazují stejné struktury. Stranová
orientace je stejná jako při CT (viz popis obr. 1).
8
Magnetická rezonance
Obr. 3e–h. MR sekvence FLAIR sagitálně.
Obr. 3i–l. MR sekvence DWI axiálně. Všechny prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) zde zobrazují
stejné struktury.
Obr. 3m–p. MR sekvence T1 axiálně nativně. Všechny prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) zde
zobrazují stejné struktury.
Obr. 3q–t. MR sekvence T1 axiálně po nitrožilní aplikaci kontrastní látky. Aplikace kontrastní látky se téměř výhradně
projeví jen na T1 sekvencích. Všechny prezentované skeny obr. 3 v axiální rovině zobrazují stejné struktury.
9
MR angiografie
MR angiografie
Magnetická rezonance (MR) umožňuje nejen výše popsané
zobrazení („magnetic resonance imaging“ – MRI), ale i jiné
typy vyšetření, jako např. zobrazení cév – MR angiografii
(MRA) (obr. 4) a další (viz níže).
Obr. 4. MR angiografie (MRA) mozku – normální nález. Obr. 4a–d. Obrazy MIP zachycující tepny i žíly. Na rozdíl od CTA
není při MRA nezbytná aplikace kontrastní látky. Lze „zobrazit pohyb“ - tok v cévách - i nativně. Takto byly získány i zde
prezentované obrazy. (V některých případech však je nitrožilní aplikace kontrastní látky nutná.) Obr. 4a, tepny a žíly
v axiální rovině; obr. 4b, tepny a žíly v sagitální rovině; Obr. 4a–d. obr. 4c, tepny a žíly ve frontální (koronální) rovině více
frontálně – zobrazuje větvení vnitřních krkavic; obr. 4d, tepny a žíly ve frontální rovině více dorzálně – zobrazuje vertebro–bazilární povodí. Navazují obr. 4e–h, barevné rekonstrukce typu „volume rendering.“
Obr. 4e–h. Obr. 4e-g - Barevné rekonstrukce typu „volume rendering“; různé pohledy pouze na tepny. Obr. 4h (nejvíce
vpravo) - Barevná rekonstrukce typu „volume rendering“; podobný pohled jako na (e), ale i se zobrazením části žilních
splavů. Rekonstrukci je také možno zhlédnout na videozáznamu 4-1.
10
Funkční magnetická rezonance
Funkční magnetická rezonance (fMRI)
Při fMRI se využívá poznatku, že oblasti mozku, které aktivně pracují, mají vyšší spotřebu kyslíku, a jsou proto více
prokrveny než oblasti, které jsou v klidu. Toto zvýšené
prokrvení lze zachytit a zobrazit. Asi nejnázornější zobrazení nabízejí snímky, kde jsou místa aktivity označena barevně na pozadí předtím zhotovených klasických vrstev MR
vyšetření nebo jejich trojrozměrných rekonstrukcí (obr. 5).
fMRI vyšetření je časově náročné, trvá obvykle 30 –
60 minut. Skládá se z opakování určitých úloh a období
klidu. Typy úloh mohou být různé – od mechanických, kdy
vyšetřovaný pohybuje určitou částí těla, přes sluchové
anebo optické, kdy jsou mu pouštěny různé zvuky či promítány obrazy, až po složité úlohy zkoumající více oblastí a
jejich vzájemné vztahy.
Obr. 5. Funkční magnetická rezonance (fMRI) mozku – normální nálezy u dobrovolníků. Aktivní oblasti mozku pracující
při různých úlohách lze zobrazit různými způsoby. Nejčastěji jsou zobrazeny barevně na pozadí klasických skenů nebo
trojdimenzionálních rekonstrukcí. Obr. 5a, Aktivované částí mozku při pohybu prstů pravé ruky. Obr. 5b, Aktivované částí
mozku při pohybu prstů obou rukou na pozadí 3D rekonstrukce povrchu mozku. Obr. 5c, Aktivované části mozku při poslechu čteného textu.
Indikace a kontraindikace MR
Zobrazení mozku patří spolu vyšetřeními páteře k nejčastějším indikacím MR. Indikace k MR a CT jsou do velké míry
podobné. Jde zejména o průkaz nebo vyloučení přítomnosti ložiskových lézí a stážování tumorů. MR nebývá indikována u akutních stavů zejména proto, že trvá déle než CT
vyšetření.
Absolutní kontraindikací MR vyšetření jsou elektronicky
řízené implantáty, zejména kardiostimulátor nebo defibrilátor, ale např. i neurostimulátory, inzulínové pumpy, ko-
chleární implantáty (tato kontraindikace však neplatí u MRkompatibilních zařízení). Absolutní kontraindikací je i kovové cizí těleso v oku.
Relativními kontraindikacemi jsou přítomnost feromagnetických (kovových) materiálů v těle (hrozí jejich zahřátí,
případně posun, ve svém okolí způsobují artefakty) a klaustrofobie. I když nebyly prokázány vedlejší účinky radiofrekvenčních pulzů a magnetických polí v intenzitách používaných v diagnostice, nedoporučuje se provádět MR vyšetření během těhotenství. V indikovaných případech je ale
prováděno MRI plodu, obvykle k potvrzení vrozených vad,
včetně postižení mozku.
11
Sonografie
Sonografie
Mozek lze zobrazit i pomocí ultrazvuku – sonografie. Problémem ale je, že kostěná schránka lebky je pro většinu
typů vyšetření nepřekonatelnou překážkou. Přes ni lze
zobrazit pouze větší tepny zásobující mozek – toto vyšetření je možné provést i u dospělých. Výhodnější je ale využití sonografie pro zobrazení mozku v době, kdy jsou mezi
lebečními kostmi otevřené prostory (tzv. fontanely). Ty se
uzavírají až koncem 1. roku života. Sonografie mozku se
proto provádí do této doby – tedy u dětí do 1 roku, nejčastěji u novorozenců (obr. 6). Protože jde o metodu relativně
levnou, dostupnou, bez nežádoucích vedlejších účinků, lze
ji provádět opakovaně, a tak sledovat vývoj nálezu.
Obr. 6. Sonografie (vyšetření ultrazvukem) mozku novorozence – normální nález. Obraz mozku zachycený přes velkou
fontanelu v různých rovinách. a, Frontální rovina více frontálně; b, frontální rovina více dorzálně; c, sagitální rovina parasagitálně; d, sagitální rovina ve střední čáře.
12
Angiografie
Angiografie
Při angiografii se získává rychlá série obrazů v krátkém
časovém období po nástřiku kontrastní látky do příslušné
tepny. Angiografie mozkových tepen- zobrazení cév zásobujících mozek po nástřiku kontrastní látky do tepny - se
používá při potřebě potvrdit či vyloučit jejich postižení
(obr. 7). Ke spolehlivému zobrazení všech případných změn
se provádí postupný nástřik všech tepen zásobujících mozek (obou krkavic a obou vertebrálních tepen) ve dvou
(případně i více) projekcích. Protože však jde o vyšetření
invazivní (je třeba píchnout do arterie – nejčastěji se napichuje tepna v třísle pacienta po místním znecitlivění),
předchází jí v poslední době méně invazivní CT angiografie
nebo MR angiografie. Při nich se kontrastní látka aplikuje
do žíly; přitom některé MR angiografie však lze provést i
bez aplikace kontrastní látky.
Diagnostické angiografické vyšetření se nejčastěji provádí
těsně před na ně navazujícím radiologickým intervenčním
výkonem, který v mnoha případech nahrazuje klasickou
operaci. K nejčastěji prováděným radiologickým intervenčním výkonům v oblasti mozku patří léčba výdutí (aneuryzmat) tepen zásobujících mozek, rekanalizace (obnovení
průtoku) neprůchodných tepen u pacientů s akutními cévními mozkovými příhodami a uzavírání arterio-venózních
malformací. Tyto výkony jsou minimálně invazivní, je při
nich nutné získat přístup do tepen.
Obr. 7. Digitální subtrakční angiografie (DSA) tepen zásobujících mozek – normální nález. Na rozdíl od CTA nebo MRA
zachycuje DSA postupné plnění cév dynamicky. Kontrastní látka je podávána katétrem zavedeným do tepenného systému,
konec katétru je postupně umístěn do jednotlivých tepen zásobujících mozek a nástřik kontrastní látky je (obvykle) zobrazen ve dvou na sebe kolmých projekcích. Pro zobrazení kompletního zásobení mozku jsou zapotřebí čtyři nástřiky – z pravé a levé a. carotis communis a z pravé a levé a. vertebralis. Vyšetření však lze doplnit i např. cíleným nástřikem a. carotis
interna a provést doplňkové projekce atd. Obr. 7a–d, Vybrané čtyři obrazy z nástřiku a. carotis communis vpravo v předozadní projekci. a – Časná arteriální fáze, b – pozdější arteriální fáze, c – časná parenchymová fáze, d – venózní fáze.
Obr. 7e–h, Stejný nástřik v bočné projekci. Další série (7i-l, 7m-p) jsou reprezentovány vždy jen jediným snímkem.
Obr. 7e–h. Stejný nástřik jako na obr. 7a-d, zde v bočné projekci. Další série jsou reprezentovány vždy jen jediným snímkem.
13
Angiografie
Obr. 7i-l. Série reprezentované vždy jen jediným snímkem. Obr. 7i – Nástřik a. carotis communis vlevo v předozadní
projekci, obr. 7j – stejný nástřik, bočná projekce, obr. 7k – nástřik a. vertebralis vpravo, předozadní projekce, obr. 7l –
stejný nástřik, bočná projekce.
Obr. 7m-p. Série reprezentované vždy jen jediným snímkem. Obr. 7m – Selektivní nástřik a. carotis interna vlevo, předozadní projekce, obr. 7n – stejný nástřik, bočná projekce, obr. 7o – nástřik stejné tepny v šikmé projekci, obr. 7p – selektivní nástřik a. carotis externa vlevo.
14
Rentgenový snímek
Rentgenový snímek
Rentgenový snímek (obr. 8) zobrazuje lebku a její patologické stavy, případně přítomnost kalcifikací nebo
vzduchu. Protože však přítomnost změn na lebce nemu-
sí znamenat postižení mozku, je praktický význam snímku malý a není již v současné používán tak často jako
dříve.
Obr. 8a,b. Rentgenový snímek lebky – normální nález. a – Předozadní, b – bočná projekce. Předozadní snímky jsou orientovány tak, jako bychom se dívali na pacienta stojícího proti nám. To znamená, že pravá strana pacienta je na snímku
vlevo (písmeno R – right – na snímku označuje pravou stranu).
15
Kazuistika 1
Kazuistiky
Následující kazuistiky ukazují příklady různých patologických nálezů i jejich vývoj. Pro diagnostiku se využívají všechny výše
uvedené zobrazovací metody.
Kazuistika 1: Epidurální hematom
40letý pacient byl přivezen RZP po pádu na hlavu v opilosti. Byl při vědomí, komunikace byla vzhledem k opilosti omezená. Měl tržnou ránu na čele nad pravým okem. Bylo indikováno CT vyšetření (obrázky 1.1a-d).
Obr. 1.1a-d. CT vyšetření. Na CT skenech byla v kostním okně (a) patrná fisura týlní kosti vpravo. Na skenech v měkkotkáňovém okně (b, c, d) je v zadní jámě lební přítomna v sousedství skeletu uložená hyperdenzní kolekce odpovídající epidurálnímu hematomu. Drobné hyperdenzní okrsky jsou přítomny i frontálně vlevo – jde o zhmoždění mozkové tkáně s prokrvácením a drobné subarachnoidální krvácení.
16
Kazuistika 2
Kazuistika 2: Chronický subdurální hematom
53letý muž trpící dva měsíce postupně narůstajícími bolestmi hlavy. Při klinickém vyšetření sledováno neuvědomělé grimasování. Neurologicky zjištěna paleocerebelární symptomatika. K ozřejmění příčiny potíží indikováno MR vyšetření (obrázky 2.1a-d).
Obr. 2.1a-d. MR vyšetření. Při MR nalezeny podél obou mozkových hemisfér plošné tekutinové kolekce charakteru chronického subdurálního hematomu. Nález je výraznější vlevo. Nejlépe na sagitální sekvenci je patrná komprese mozkového
kmene a cisteren v jeho sousedství. Mozečkové tonzily jsou zatlačeny do týlního otvoru. Sekvence a) T2 transverzálně, b)
FLAIR transverzálně, c) T1 sagitálně, d) T2 koronálně.
Na základě tohoto nálezu bylo neurochirurgem provedeno odsátí chronického subdurálního hematomu na levé straně
(obrázky 2.2a-d).
Obr. 2.2a-d. Kontrolní CT vyšetření po provedené operaci. Vlevo je v sousedství kalvy přítomna kolekce vzduchu, který se
do subdurálního prostoru dostal při operaci (trepanační otvor je vidět ve skeletu lebky vlevo). Jde o příznivý pooperační
nález (vzduch se během několika dnů vstřebá). (a, b, c - skeny v měkkotkáňovém okně, d - sken v kostním okně, stejný
jako c.)
17
Kazuistika 3. Krvácení do mozkové tkáně – axonální poranění
Kazuistika 3: Krvácení do mozkové tkáně - axonální poranění
19letá žena sražená automobilem, na místě byla v bezvědomí. Po příjezdu do nemocnice zjištěna širší levá zornička. Glasgow coma scale 3. Indikováno CT mozku (obrázky 3.1a-d).
Obr. 3.1a-d. CT vyšetření. Na CT skenech nalezena vícečetná drobná prokrvácená ložiska uložená převážně na hranici
šedé a bílé hmoty mozku, největší z nich frontálně vlevo. Jedno je uloženo v corpus callosum. Přítomno je i menší množství krve v mozkových komorách - hemocefalus. Jde o typický CT obraz difúzního axonálního poranění.
18
Kazuistika 4. Arteriovenózní malformace
Kazuistika 4: Hypertenzní krvácení do mozku
53letá pacientka byla přivezena do nemocnice pro náhlou slabost pravostranných končetin a poruchu řeči. Stav postupně
progredoval do poruchy vědomí a pravostranné plegie. V anamnéze byl důležitý údaj o léčené hypertenzi. Jako vstupní
vyšetření byla indikována MR vyšetření pro podezření na ischemickou cévní mozkovou příhodu (obrázky 4.1a-d).
Obr. 4.1a-d. MR vyšetření. a) Na difúzně-vážených obrazech (DWI) se v levé hemisféře zobrazuje nepravidelný okrsek
nehomogenního signálu s hypersignálním lemem, který je dobře zřetelný na T2 (b) i FLAIR (c) zobrazení a nemá charakter
ischémie. Na gradientní T2* sekvenci v koronální rovině (d) prokazujeme asignální okrsky typické pro rozpadové produkty
hemoglobinu. Nález byl hodnocen jako typické hypertonické krvácení.
Klinický stav pacientky byl horší, než by odpovídalo velikosti krvácení, proto se provedlo několik kontrolních CT vyšetření
(obrázky 4.2a-d).
Obr. 4.2a-d. CT vyšetření. a) CT vyšetření druhý den po příhodě. Je patrný hyperdenzní hematom v levé mozkové hemisféře s hypodenzním lemem kolaterálního edému, mírná dislokace komorového systému. b) Na CT šestý den se stává
kolaterální edém postupně výraznější. Pacientka zůstávala stále komatózní. c), d) Na CT vyšetření dvanáctý den se začíná
intracerebrální hematom odbarvovat, ale progredoval kolaterální edém. Patrná je komprese likvorových prostor v okolí
mozkového kmene a při kompresi foramen Monroi vpravo rozšíření temporálního rohu pravé postranní komory.
Nález nebyl vhodný k neurochirurgické intervenci, byl zvolen konzervativní postup a pacientka byla později po částečném
zlepšení klinického stavu přeložena do spádové nemocnice.
19
Kazuistika 5. Arteriovenózní malformace
Kazuistika 5: Arteriovenózní malformace
33letá žena, náhlé vzniklá silná bolest hlavy, zvracení. Neurologické vyšetření prokázalo centrální lézi VII. a XII. hlavového
nervu vlevo a centrální levostrannou hemiparézu. K objasnění příčiny indikováno CT vyšetření (obr. 5.1a-d) a poté MR
vyšetření s MR angiografií (obr. 5.2a-d).
Obr. 5.1a-b. CT vyšetření a CT angiografie. Na nativním CT skenu (a) je patrný intracerebrální hematom temporálně vpravo s kolaterálním edémem, mírným stlačením pravé postranní komory a vyhlazením povrchu pravé mozkové hemisféry. b)
Jeden z CT skenů, z nichž byly provedeny následující trojrozměrné rekonstrukce. Byla doplněna CT angiografie (CTA).
Obr. 5.1c-d. CT vyšetření a CT angiografie. Trojrozměrná rekonstrukce typu volume rendering se skeletem a bez skeletu.
Je na nich patrná temporálně vpravo uložená změť abnormálních cévních struktur odpovídajících nidu arterio-venózní
malformace (AVM) a široká odvodná žíla směřující do hlubokých mozkových žil.
Obr. 5.2a-d. MR vyšetření. MR vyšetření zobrazuje arteriovenózní malformaci lépe než CT, dobře je patrná i odvodná žíla.
a), b) T2 sekvence, c) T1 sekvence - na ní je jako hypersignální dobře patrný také hematom v sousedství malformace. d)
Obraz MR angiografie (MRA) - rekonstrukce "maximum intensity projection" (MIP) v transverzální rovině.
20
Kazuistika 5. Arteriovenózní malformace
Na základě CT, CTA, MR a MRA bylo rozhodnuto, že prvním krokem léčby bude pokus o uzávěr (embolizaci) arteriovenózní malformace (obr. 5.3a-d).
Obr. 5.3a-d. Angiografické zobrazení arteriovenózní malformace (AVM) a terapeutického zásahu. a), b) Selektivní nástřik
tepny zásobující AVM. Dobře je vidět nidus AVM tvořený změtí anomálních tepen a také široká odvodná žíla. Zavedeným
katétrem byl aplikován embolizační materiál, který uzavřel část AVM. c), d) Kontrolní nástřik po provedené embolizaci dříve patrná část AVM se již neplní.
K uzavření převážné části AVM bylo zapotřebí provést embolizaci několika přívodných tepen.
21
Kazuistika 6. Ischémie v povodí a. cerebri media
Kazuistika 6: Rozsáhlá ischémie v povodí a. cerebri media
79letá žena, ráno špatně probuditelná. Byla zjištěna slabost levostranných končetin a expresivní afázie (porucha vyjadřování). Indikováno CT vyšetření (obr. 6.1a-d).
Obr. 6.1a-d. CT vyšetření. Na CT byl nalezen rozsáhlý hypodenzní areál v rozsahu skoro celé pravé mozkové hemisféry s
oploštěním gyrifikace a smazanou diferenciací šedé a bílé hmoty. Nález odpovídá obrazu rozvinuté ischémie v povodí
zásobovaném střední mozkovou tepnou (arteria cerebri media). Kmen této tepny je výrazně hyperdenzní ("dense artery
sign"), což je známkou jejího uzávěru trombem či embolem.
22
Kazuistika 7. Akutní ischémie – intraarteriální trombolýza
Kazuistika 7: Akutní ischémie mozku - intraarteriální trombolýza
76letý pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou pro před 1,5 hodinou náhle vzniklou slabost a poruchu hybnosti.
Při příjezdu měl plegii levostranných končetin. Bylo vysloveno podezření na cévní mozkovou příhodu a indikováno MR
vyšetření mozku (tzv. Stroke protocol), které bylo provedeno do 2 hodin od počátku potíží (obr. 7.1a-d).
Obr. 7.1a-d. MR vyšetření. Na difúzně vážených obrazech (DWI) je areál zvýšeného signálu v pravé mozkové hemisféře
(a), kterému odpovídá snížení signálu na ADC mapě (b). Tento nález signalizuje ischemické postižení mozkové tkáně. Dosud nezměněný signál v této oblasti na FLAIR zobrazení (c) znamená, že jde o akutní ischémii. Na MR angiografii (d) chybí
signál ve střední mozkové tepně (arteria cerebri media, ACM) vpravo - nález svědčí pro uzávěr kmene této tepny.
Na základě tohoto nálezu byla indikována intraarteriální trombolýza (obr. 7.2a-d).
Obr. 7.2a-d. Angiografie a arteriální tromblolýza. Byla provedena angiografie mozku, která potvrdila uzávěr arteria cerebri media (ACM) vpravo (a). Do tepny bylo lokálně aplikováno trombolytikum (b). ACM je po zákroku zprůchodněna (c,
d) s drobnými nástěnnými defekty zbytkových trombů.
Obr. 7.3a-d. Kontrolní MR. Pacient se během 24 hodin od trombolýzy klinicky zlepšil, zůstala mírná levostranná hemiparéza a obrna faciálního nervu vlevo. Na provedeném kontrolním MR druhý den je arteria cerrebri media (ACM) vpravo
průchodná (a), na DWI (b) a FLAIR zobrazení (c) je výraznější oblast zvýšeného ignálu v pravé hemisféře odpovídající rozvinuté (subakutní) ischemii. Na kontrolním CT vyšetření (d) s odstupem čtyř měsíců je v této oblasti hypodenzní areál výsledných postischemických změn, jejichž rozsah je menší než na předchozím MR vyšetření.
23
Kazuistika 8. Aneuryzma v povodí a. carotis interna
Kazuistika 8: Aneuryzma v povodí a. carotis interna
12letý chlapec. V anamnéze stav po operaci aneuryzmatu (výdutě) na pažní tepně vpravo v 6 letech. Genetické vyšetření
nepotvrdilo podezření na Marfanův syndrom. Pro dlouhodobé bolesti hlavy bylo indikováno MR vyšetření (obr. 8.1a-d).
Obr. 8.1a-d. Na MR se na základních sekvencích - a) T2 sekvence v transverzální rovině, b) T1 sekvence v sagitální rovině zobrazila kulovitá asignální expanze průměru 2 cm uložená vlevo od tureckého sedla. c) Jedna vrstva ze sekvence MR
angiografie (MRA) i d) MRA obraz (rekonstrukce "maximum intensity projection" (MIP) v transverzální rovině) zobrazují
tok v této expanzi a její uložení v těsné blízkosti tepen na bázi mozku (oblast Willisova okruhu). Jde o typický obraz velkého aneuryzmatu (výdutě) vycházejícího nejspíše z intrakraniálního průběhu levé krkavice (arteria carotis interna). K posouzení přesné lokalizace byla indikována a provedena CT angiografie (CTA) (obr. 8.2a-d).
Obr. 8.2a-d. CT angiografie. a, b, c – Trojdimenzionální rekonstrukce typu "volume rendering" ukazují pohled na aneuryzma z různých směrů, obrazy b) a c) po virtuálním odstranění skeletu. d) Rekonstrukce MIP v koronální rovině. CTA
potvrdila, že aneuryzma vychází z levé krkavice, na niž široce nasedá. Tento nález a uložení aneuryzmatu uvnitř kavernózního splavu prakticky vylučují možnost operačního odstranění a omezují intervenční radiologickou léčbu pouze na možnost uzavření postižené tepny, která byla také provedena. (Tepnu zásobující mozek je možné uzavřít pouze v případě, že
je vyvinut kolaterální oběh. O tom se lze přesvědčit funkčními testy prováděnými těsně před intervenčním výkonem.)
24
Kazuistika 9. Difúzní edém mozku po celkové hypoxii
Kazuistika 9: Difúzní edém mozku po celkové hypoxii
58letý pacient po transplantaci ledviny. Náhlá dušnost, edém plic, srdeční zástava, bezvědomí. Provedena úspěšná kardiopulmonální resuscitace, po které pacient zůstává v bezvědomí v kritickém stavu. S odstupem několika hodin provedeno
CT vyšetření mozku (obr. 9.1a-d).
Obr. 9.1a-d. Na CT jsou patrné mapovité hypodenzní oblasti v celém mozku i mozečku, vyhlazení gyrifikace, komprese
komorového systému a zánikem cisteren na bázi mozku. Jde o obraz difúzního edému mozku po celkové hypoxii (nedostatečném zásobení mozku kyslíkem). Hyperdenzní střední i přední mozečkové tepny ("dense artery sign") svědčí pro
přítomnost trombů v nich a nepřímo i pro zástavu cirkulace krve mozkem.
Pacient po 4 dnech umírá.
Zpracoval: Prof. MUDr. Miroslav Heřman, PhD, Radiologická klinika LF UP a Fakultní nemocnice v Olomouci.
Miroslav Heřman
Eva Čecháková
_________________
Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku
Výkonná redaktorka prof. RNDr. Hana Kolářová, CSc.
Odpovědná redaktorka Mgr. Lucie Loutocká
Technická redakce Jaroslav Veselý
Vydala Univerzita Palackého v Olomouci
Křížkovského 8, 771 47 Olomouc
www.vydavatelstvi.upol.cz
www.e-shop.upol.cz
[email protected]
Olomouc 2013
1. vydání
On-line publikace, dostupná na http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki/?cat=34
ISBN 978-80-244-3772-9
Neprodejná publikace
VUP 2013/643