docOrtopedická protetika číslo 16 - Federace ortopedických protetiků
download 
Stížnost Transkript
Ortopedická protetika číslo 16 - Federace ortopedických protetiků
ortopedická protetika ortopedická 16 protetika Odborný časopis Federace ortopedických protetiku technických oboru Odborné články Informace Nové výrobky NO VIN KA! Modulární kolenní kloub - polycentrický - s hydraulickým řízením švihové fáze vyvinutý firmou Streifeneder 3A2000 - dynamický, všestranný, precizní Maximální limit za žení do 150 kg Pro ak vitu 3 až 4 (walky) Flexe až do 145° Proximální pyramida ve směrech A-P posunovatelná o 10mm Lehké nadzvednu špičky chodidla ve švihové fázi díky polycentrické konstrukci k. kloubu Plynulé nastavení hydraulického odporu v extenzi a flexi pomocí dvoukomorového systému Podpora v extenzi pomocí integrované pneuma cké jednotky Jednoduché a jisté přepnu do volného chodu (např. jízda na kole) Různé možnos propojení v proximálu (pyramida nebo závit M36 ) Snadný přechod do švihové fáze je zajištěn umístěním os v kloubu Mechanické zajištění stojné fáze díky polycentrické konstrukci (osa otáčení posunta dozadu) Vysoký účinek hydraulické jednotky díky použitým pístům u kterých nedochází k zahřá Plynulý chod zaručen velice kvalitními jehličkovými ložisky Příjemný komfort díky hydraulikou řízenému plynulému dorazu v extenzi Autoadap vní = sám se přizpůsobující rychlos chůze pacienta Alterna vní chůze do schodů Hezký futuris cký design Ortho - Aktiv spol. s r. o., Husova 54, 538 54 Luže, tel. 469 671 430, mobil 602 159 998, [email protected], Moosfeldstraße 10, D82275 Emmering, tel. +49 8141 6106-0, fax +49 8141 6106-50, www.streifeneder.de Úvodník Vážení kolegové, Pomalu vstupujeme, do druhého desetiletí jedna- studium ortotik – protetik v kombinované formě, to dvacátého století a je to až k neuvěření, že to je je takzvaně dálkové. čtyřicet let po začátku normalizace a dvacet let od Mezi neúspěchy lze snad zařadit pouze raut v hote- konce té prvé a začátku současné. Náš obor se řítí lu Babylon, který je dodnes v řešení a není to snad kupředu, nedbaje ekonomických krizí, sociálních či to nejhorší, co nás mohlo potkat. Dále se mi zdá nesociálních vlád a dalších vnějších vlivů. Zůstává a třeba soudím pouze podle sebe, že nám prote- nadále bez povšimnutí, někdy je to dobře a jindy tická obec trochu stárne, i když se někteří naši ko- zase trocha pozornosti by neškodila. Už jsem si legové stále snaží o přísun dalších adeptů tohoto všichni zvykli , že rozhodně nedostaneme medaili povolání, přesto jsou mladí kolegové vidět pouze za hrdinství, ani řád práce ale nám stačí to jedno- ojediněle. Přesto jsou mezi námi a doufám, že bu- duché „děkuji“, které je občas přeci jenom slyšet. dou mít zájem pokračovat ve společné práci. Mu- To že se uzavírá desetiletí mne vede trochu k bi- sím konstatovat, že při porovnání s ostatními obory lancování. Ne proto, že je potřeba zdůrazňovat tvoří FOPTO nejkompaktnější celek s jednotnou linií, věci minulé, ale byla by škoda na ně zapomenout. kterou se nám díky tomu daří prosazovat. Pokud Došlo bezesporu k průlomu v oblasti technologie, nedovolíme nějaké narušení zpravidla opírající se kdy systémy které se objevily v osmdesátých letech o prosazení osobních zájmů či osobních selhání ně- minulého století dokonale zdomácněly a staly se zá- kolika jednotlivců máme velkou šanci si svůj obor kladem současné protetiky. Z technologických po- udržet. stupů se neustále vytrácí rukodělná řemeslná práce, někdy je to pro dobro výrobku, jindy však prosté zjednodušování si práce není vždy na místě. Zdá se, že se dostáváme opět do doby prefabrikátů, které Ruda Pulpán jsou však daleko modernější a jejich účinek se nedá předseda výboru FOPTO s dřívějšími srovnávat. O to více si vážím těch, kteří jsou schopni svou prací těmto dílům konkurovat a nejsou na jejich používání odkázaní. Opakovat se o průlomu v legislativě, který vytvořil lávání je asi zbytečné, protože ten kdo tento princip nepochopil dodnes, ho již pravděpodobně nepochopí. Upozorňuji pouze, že od konce roku končí přechodné období, kdy bylo možné provozovat ortopedickou protetiku na živnostenský list. Stáváme se tímto plnohodnotnými zdravotnickými pracovníky a dnes již není jiné cesty. Povzbudivé je, že se snad podaří od příštího roku otevřít na pražské fakultě Úvodník nový vzdělávací model, seslal nám celoživotní vzdě- Obsah časopisu Ortopedická protetika číslo 16 ORTOPEDICKÁ PROTETIKA - časopis Časopis ortopedická protetika je oficiální odborný časopis federace ortopedických protetiků (FOPTO). Časopis se vydává jednou za rok, příspěvky se uzavírají vždy v určený datum a jeho distribuce je vždy na termín členské schůze FOPTO. ISSN 1212-6705 1 REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: Tomáš Sýkora Členové redakční rady: Ing. Pavel Černý, Zbyšek Malík, MUDr. Jiří Hrabák, Ing. Miroslav Bokyš ODBORNÁ POMOC Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc ADRESA REDAKCE Protetika Plzeň Časopis Ortopedická Protetika Bolevecká 38 301 00 Plzeň mail: [email protected] (do předmětu uvést - časopis) PRO AUTORY A INZERENTY Příspěvky do časopisu posílejte na adresu redakce. Uzávěrka příspěvků do časopisu Ortopedická protetika č. 16 byla 18. 9. 2009. Příspěvky zasílejte v elektronické podobě na adresu redakce s poznámkou časopis. Za původnost a obsahovou správnost ručí autor. Redakce si vyhrazuje právo upravit příspěvky pro zajištění jednotného grafického vzhledu. Distribuce časopisu podléhá rozhodnutí a schválení redakční rady. Šíření a používání příspěvků, jakož i jejich součástí, je možné pouze se souhlasem redakce. 3 · Zhotovení indidualních ortéz metodou OKMTomáš Rada Petr Mottl 4 · Milwaukee ortéza Jana Vlčková Janusz Wernio MUDr. Milan Filipovi, PhD 6 · Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice - protetice PhDr.Mgr.Václav Vlček,CSc. 7 · Lůžka ortoprotéz při vrozených délkových chybách DK Ing. Marek Bachura Vladan Princ,Jindřich Svoboda 10 · Ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský 14 · Proč je v našich zemích malý zájem o tahové protézy? Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc. 20 · Protetické vybavení aktivního pacienta Aleš Miklica ing. Dvořák Karel MUDr. Kallus Josef ing. Rosický Jiří, Csc. Informace : 24 25 26 28 ortopedická 16 protetika · Fopto Cup 2009 · Ortotika pro lidi s ochrnutím · Elektromagnetické systémy kolenních kloubů · Systém kyčelního kloubu Helix Nové výrobky 30 2 Rudolf Pulpán Odborné články: VYDAVATEL Federace ortopedických protetiků (FOPTO) Úvodní slovo předsedy FOPTO · Nové výrobky Odborné články Zhotovování individuálních ortéz metodou OKM Tomáš Rada, Petr Mottl, Ortotika, s.r.o., V úvalu 84, 150 06 Praha 5 Praktický obor ortotika nabízí různá řešení případů postižení pohybového aparátu. K tomu, aby ortopedický technik specialista dokázal za spolupráce s ošetřujícím lékařem co nejúčinněji korigovat pacientův patologický stav nasazením vhodné pomůcky, je třeba jak dobrých teoretických znalostí v oboru ortotika, tak orientace v problematice používaných materiálů. Vývoj nových typů materiálu a jejich vzájemná kombinace usnadňuje práci technika a zkracuje dobu potřebnou k výrobě ortéz. To ocení zejména pacienti zotavující se po operacích a traumatech. Brzké nasazení ortézy u výše zmíněných stavů zásadně ovlivňuje následnou rekonvalescenci. Obr. č. 1. Ortéza pro fixaci zápěstí, zhotovení technologií OKM. Právě pro tyto případy vyvinula španělská firma OKM systém, který se dostal na český trh letos, obr. 1. Vznikl jako produkt při spolupráci ortopedických techniků, odborníků v péči o pohybový aparát a specialistů zabývajících se vývojem materiálu. Cílem této mezioborové spolupráce byl vývoj nových produktů s uplatněním na poli imobilizace pacientů tak, aby nabízely maximální kvalitu a přizpůsobily se potřebám pacienta. Mezi výhody ortéz firmy OKM počítáme hlavně rychlou a poměrně jednoduchou aplikaci, přesné napolohování požadovaného postavení a snadné sledování průběhu léčby (což umožňuje rozepínání ortézy zipem). Povrch ortézy je pokryt 100% bavlnou a je omyvatelný. Ortéza dovoluje pacientům dodržování každodenních hygienických návyků. K dalším kladům ortézy vyrobené podle OKM systému patří její nízká hmotnost, diskrétní vzhled a maximální anatomická přizpůsobivost. Ortézování touto technologií nabízí různé modifikace, a to od hlavokrční fixace typu Minervy, přes výrobu končetinových fixačních ortéz, po aplikaci trupových bivalvovaných korzetů. Pro aplikaci těchto pomůcek je samozřejmostí sejmutí měrných podkladů, a to individuálně dle zvolené ortézy. Po vybrání konkrétní velikosti ortézy, obr. 2, vyznačujeme obyčejnou tužkou ořezovou linku, zakrýváme vyčnívající (vystupující) kosti ochranným plstěným polštářkem a poté zakrýváme zasažitelné části těla ochranným návlekem (Achilon). Do ortézy, která je ušita tak, aby se do ní dala vlít polyuretanová pěna, obr. 3, se vlije příslušné množství a speciálním válečkem se rovnoměrně rozprostře po celé její ploše, obr. 4. Po 2 minutách válečkování umisujeme ortézu na pacienta a napolohováním zajistíme vhodné postavení, obr. 5. Další 2 – 3 minuty táhneme za oba konce ortézy, aby se zamezilo vzniku vnitřních záhybů. Po dalších 5 – 7 minutách upravujeme délku, a to podle vyznačené ořezové linky. Nakonec ortézu vracíme zpět na pacienta a necháme tuhnout asi 20 minut. Po 20 minutách je ortéza připravena k používání. Jak již bylo v úvodu zmíněno, jsou ortézy vyrobené podle technologie firmy OKM velmi vhodné při léčení pooperačních a posttraumatických stavů, ale v žádném případě nenahrazují individuálně vyráběné plastové pomůcky vyrobené dle sádrového otisku. OKM ortézy se velice dobře hodí namísto fixací z klasické nebo i tzv. „lehké sádry“, protože přináší mnohem větší komfort jak z hlediska samotné aplikace, tak z hlediska estetiky a pohodlí. Běžně zhotovované plastové ortézy se ve srovnání s popisovaným systémem vyznačují větší životností, tuhostí i dlouhodobou tvarovou stálostí a můžeme je v průběhu terapie do určité míry docela snadno upravovat a modifikovat, což u ortéz OKM lze jen minimálně. Ortézy OKM v porovnání s plastovými ortézami ztrácejí dříve některé své vlastnosti, což vyplývá například z textilního povrchového materiálu, který nemůže mít dlouhodobou životnost. Závěrem bychom rádi podotkli, že cílem tohoto článku není vyzdvihování jedné či druhé metody výroby ortéz, ale seznámení široké odborné veřejnosti s dalšími možnými technologiemi. Obr. č. 2: Bavlněný polotovar před aplikací Obr. č. 3: Otvor pro vlití PU pěny. Obr. č. 4: Válečkování – rovnoměrné rozprostření PU pěny Obr. č. 5: Polohování ortopedická 16 protetika 3 Odborné články Milwaukee ortéza při korekci hrudní hyperkyfózy a riziko vzniku krční kyfózy Jana VLČKOVÁ, Janusz WERNIO, Wernio spol. s.r.o., Brno MUDr. Milan FILIPOVIČ, PhD., Ortopedická klinika FN Brno - Bohunice Souhrn Pozorování kyfotizace krční lorózy u pacientů s hrudní hyperkyfózou v průběhu léčby Milwaukee ortézou. 1. Úvod Modifikovanou Milwaukee ortézu užíváme k léčbě hrudní hyperkyfózy s výhodou pro nutnost aktivní spoluúčasti pacienta v průběhu léčby k odtahování se od hrdelní peloty (viz. článek „Upravená Milwaukee ortéza pro korekci hrudní hyperkyfózy“ v Ortopedické protetice č. 10, ročník 6/2004). Nuceně tak zapojíme do spolupráce i pacienty, od kterých bychom jinak cvičení jako nedílnou součást této léčby mohli očekávat jen stěží. Opakovaně ovšem v průběhu léčby pozorujeme postupnou kyfotizaci původně před nasazením ortézy fyziologické krční lordózy. Tento jev u TLS ortéz nevidíme, i když změny krční lordózy související zřejmě se změnou sagitální balance páteře při léčbě ortézou jsou vyjádřeny v různé míře prakticky vždy. 2. Průběh léčby Milwaukee ortézou Jako příklad uvádíme dokumentaci 15-letého pacienta, kterému byl pro tuhost hrudní hyperkyfózy s hodnotou 60° dle Cobba nejdříve naložen sádrový reklinační korzet na čtyři měsíce (obr. 1). V něm bylo dosaženo korekce deformity na méně než 30°, která pak byla dále držena pomocí Milwaukee ortézy. I na detailním snímku v sádro- Obr. č. 1 Obr. č. 2 vém korzetu vidíme stále fyziologické lordotické prohnutí C páteře (obr. 2). S nasazením Milwaukee ortézy pak již můžeme pozorovat kyfotický zvrat dolní krční páteře (obr. 3 - 5). Toto postave- 4 ortopedická 16 protetika ní pak přetrvává i půl roku po odložení ortézy (obr. 6). Docílili jsme tedy korekci hrudní kyfózy do fyziologického rozmezí 20°- 40° dle Cobba, ale za cenu vzniku dolní krční kyfózy. Vlach, O.: Léčení deformit páteře. Avicenum, zdravotnické nakladatelství, Praha 1986 3. Průběh léčby nízkou tříbodovou ortézou U jiného pacienta s dolní hrudní resp. thorakolumbální kyfózou jsme ke korekci deformity mohli použít nízkou tříbodovou ortézu a vznik zmiňované kyfózy krční páteře jsme nezaznamenali (obr. 7, 8). 4. Diskuze Použití Milwaukee ortézy se zejména pro nutnost aktivní spoluúčasti pacienta jeví v léčbě hrudní hyperkyfózy velmi výhodnou. Její pomocí dosáhneme trvalé korekce deformity hrudní páteře. Často ovšem tato léčba nese s sebou riziko vzniku kyfózy na původně fyziologickém terénu krční lordózy. A už je příčinou vzniku této nové deformity ohýbání krční páteře přes hrdelní pelotu při předklonu hlavy (při čtení či psaní) nebo aktivní odtahování se od peloty s nucenou flexí hlavy (bránící záklonu), výsledek je stejný. Zamezíme do budoucna vzniku bolestí hrudní páteře u pacienta léčeného pro thorakální hyperkyfózu, ale dáváme možnost vzniku obtížím pocházejícím z cervikálního resp. cervikothorakálního úseku páteře, a již v podobě dorsalgií nebo častěji CB či CC syndromů. Obr. č. 3 Obr. č. 4 Obr. č. 5 Obr. č. 6 Obr. č. 7 Obr. č. 8 5. Závěr Způsob léčby každé hrudní hyperkyfózy volíme s ohledem na konkrétního pacienta a musíme-li sáhnout po korzetoterapii, vybíráme ortézu individuálně s ohledem na daný typ deformity. V případě vzniku uvedené kyfózy krční páteře nese další používání Milwaukee ortézy riziko fixace nově vzniklé deformity a změna typu ortézy je (dle možnosti) vhodná. 6. Literatura Blount, W.P., Moe, J.H.: The Milwaukee brace. Williams and Wilkins Co., Baltimore 1973 Odborné články Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice-protetice PhDr. Mgr. Václav Vlček, CSc. (Autor je zástupce ředitelky SZŠ, která jako jediná v České republice poskytuje střední odborné vzdělání s maturitou v oboru ortopedické protetiky) V tomto článku se budeme věnovat emoční inteligenci, případně emočnímu kvocientu. Pokusím se ve stručnosti upozornit na to, jak nový psychologický fenomén může být v práci ortotiky - protetiky přínosem. Pro ty z vás, kteří jsou v problematice již orientováni, bych rád zdůraznil, že budeme hovořit o tomto fenoménu z hlediska psychologie, nikoliv z hlediska léčitelství. V Čechách se stalo totiž v posledních 15 letech obvyklým jevem – dodal bych bohužel – že každý, by jen trochu zajímavý nový poznatek z oblasti vědy o člověku, je hbitě uchopen podnikateli z oblasti léčitelství, či tzv. alternativních metod, a jsou z něho preparovány postupy, de facto vytrhávány ze souvislostí, které svojí novostí zaujmou a následně pak ale slouží k manipulaci posluchačů. Zde by se jednalo o zvláš zavržený způsob léčitelství, nebo se netýká jen našeho těla, nýbrž naší mysli, zejména citů, či chcete-li emocí. Za svoji osobu bych dodal, že tato manipulační odrůda léčitelství v oblasti psychiky je nejnebezpečnější a morálně nepřijatelná. Tak tedy – o tomto pochybném fenoménu hovořit nebudeme. Rád bych vás však informoval o emoční inteligenci tak, jak ji vnímají psychologové, zejména kliničtí psychologové, takřka ve všech kulturních částech světa. A také, jaký význam má a může mít pro ortotickoprotetická pracoviště pro práci s klienty. Asi bude nejvhodnější uvést na počátku vymezení emoční inteligence; tedy, co to vlastně je. PhDr. Daniel Goleman - americký vědecký pracovník v oboru emoční inteligence a tak trochu průkopník tohoto oboru, napsal: „Na základě dlouholetého výzkumu jsem přišel na to, že ani odbornost, ani školením naučené vědomosti, nejsou zdaleka tím nejdůležitějším pro úspěch v práci a v životě. Z tisíců testů, které jsem provedl jak na studentech, tak na špičkových manažerech vyplývá, že to, co nám pomáhá vzhůru, je celá řada obecně lidských vlastností a schopností, které nazývám emoční inteligencí“. Znamená to vlastně mít cit pro vlastní 6 ortopedická 16 protetika emoce se schopností jejich správného hodnocení a tak pro regulování vlastního chování a chování k druhým lidem. A snad bych měl dodat, že zralý člověk by měl mít své IQ a EQ v rovnováze. Většina z nás ví, nebo jen tuší, co to je inteligenční kvocient. Rád bych zde ale opravil starou pověru – IQ neměří inteligenci, jak se lidově říká, nýbrž poměrovou míru inteligence, což znamená, že inteligence se vyjadřuje jako poměr mentálního věku k věku chronologickému. Čili budu-li mít například mentální schopnosti na 30 let a skutečný věk budu mít 20 let, pak 30 : 20 x 100 = 150 IQ. Toto zkonstruované číslo však vyjadřuje stupeň mentálních schopností vzhledem k věku, nic víc. Zdůrazňuji schopností. Ony testy schopností se nám tak trochu tlučou s mírou výkonu. Mohu být tedy mentálně schopen cosi objevného vymyslet, ale moje malá míra výkonu tuto schopnost devalvuje. A to nemluvím o skutečnosti, že uváděný příklad by jen těžko fungoval na mých více než šedesát let, kdy bych pro uvažovaných 150 IQ měl mít mentální schopnosti na úrovni 90 let. Ale my přece víme, že od určitého fyzického věku tyto schopnosti klesají a tak by šedesátník na papíře nemohl být inteligenčně změřitelný. Věda si vypomohla tzv. Richardsonovou transformační křivkou, která matematicky aproximuje tyto inteligenční křivky s ohledem na věk, i když ne zcela přesně. Dost vědy. Úmyslně jsem tyto okolnosti uvedl pro pochopení složitosti fenoménu IQ, starého 90 let, a stále - řekl bych - neuzavřeného. Právě při hledání přesnějších a výstižnějších kritérií IQ byl objeven fenomén emoční inteligence a aby toho nebylo málo, klube se na svět třetí bratříček v analýze lidských schopností, tzv. sociální kvocient, tedy SQ. Držme se však dále již jen našeho zájmu, a to je přínos EQ do práce s klienty ve zdravotnictví obecně. Některými publikacemi na toto téma obchází občas cynický nesmysl, jak že mohou být emoce, jako vysoké city, inteligentní. Přehlédli, že otec zakladatelů moderní americké psychologie Thorn- dike definoval, že každá inteligence je finálně schopnost porozumět druhým lidem a na základě porozumění jednat moudře v mezilidských vztazích. Toto vymezení se vztahuje na inteligenční, sociální i emoční kvocient, i když vždy v jiném úhlu působení na člověka. Goleman při vymezování povahy EQ vycházel z uznávané Gardnerovy typologie personální inteligence a zdůvodnil 5 hlavních působení emoční inteligence, jako podmínky úspěšnosti práce s klientem: znalost vlastních emocí, čili citově rozumět sám sobě; zvládání vlastních emocí, čili sebeovládání; schopnost sám sebe motivovat (k čemukoliv); vnímavost k emocím jiných lidí, čili empatie; úroveň mezilidských vztahů, čili společenská obratnost. Nás v tuto chvíli nejvíce bude zajímat čtvrtý okruh, čili vnímavost k emocím jiných lidí. Ne snad z hlediska humanity ve zdravotnictví, nýbrž z hlediska jednoho jevu, který je znám již dlouho, ale jehož význam vynikne nejvíce ve spojení s emoční inteligencí. Mám na mysli přenos, nebo moderněji - emoční nakažlivost. Obecně vzato víme všichni, že choroby jsou nakažlivé. Známe – aspoň přibližně – co nám nežádoucí mikrobi, či viry mohou způsobit. Méně je již známo, že jsou dále tzv. nakažlivé nejen psychické choroby, ale i tzv. subnormální psychické stavy. U nich existuje možnost negativního přenosu na jedince, který je psychicky nestabilní; proces subnormality se rozvíjí a dostává se do podoby tzv. prodromálního stádia budoucího psychického onemocnění. A nyní jádro informace - Golemanův přínos spočívá mimo jiné v tom, že objevil schopnost emoční nakažlivosti, a již pozitivní, či negativní. Naše city vysokého druhu, čili emoce, jsou přenositelné Odborné články na naše klienty a na další jedince, a již v dobrém, či ve zlém. A pozor – jsou přenosné, lidově řečeno „nakažlivé“ i když jsou dobře skrývány. Zde je třeba vzít na vědomí závažnou informaci – opět z Golemanova výzkumu: Být ve svém nitru emotivně negativní a na tvář i nasazovat masku emočně pozitivní, je z hlediska naší práce k ničemu, sledujeme-li efekt na našem klientovi. Ona se totiž ta emoční inteligence vnímá nejen smysly, ale i komplexem schopností inteligencí ostatních (= tedy inteligencí obecnou a zdá se, že i inteligencí sociální), navíc ještě tzv. empatií, čili vnímavostí podprahových vjemů. Má-li tedy emoční inteligence pozitivně působit, např. zklidňujícím dojmem, pak musí být příslušný pozitivní EQ ukotven v nás. Hra na pozitivní úsměv při přenosu emocí prostě nefunguje. Předstírat vyšší míru EQ prostě nelze. Podprahově si klient totiž nebude umět vysvětlit, co se mu na vás nezdá. Ale bude oním příslovečným šestým smyslem podprahově pociovat, že něco s námi není v pořádku. Bude pociovat rozpor mezi vaším pozitivním zevnějškem a negativním nitrem. Naše snaha pak o splavnou komunikativní úroveň, s cílem navodit pohodu v práci s klientem, následně většinou neskončí úspěchem. Závěrem bych rád zdůraznil, že nelze uvažovat, který ze tří druhů inteligencí je cennější. Zda inteligence obecná, emoční či sociální. Většinou se závěry výzkumů shodují v tom, že pro kvalitu mezilidských vztahů a empatického vnímání je zapotřebí určité rovnováhy mezi všemi třemi těmito faktory. Současně je však konstatováno, že pro úspěšnou práci s člověkem v určitém sociálním, či zdravotním oslabení, je silný EQ nezbytnou podmínkou. Shrnuto - pokud bychom zde uvažovali pro naši práci klienty ve zdravotnictví, pak musíme říci, že sociální kvocient, jako míra odpovídající společenské vnímavosti k pacientovi je nutnou podmínkou práce a že inteligenční kvocient je dále předpokladem naší kvality odborné činnosti s klientem. Avšak jedním dechem musíme dodat, že emoční kvocient je ta složka v naší činnosti, která nám umožňuje empatické pochopení našeho klienta s cílem vést ho po naší cestě pomoci bez jeho obav, s citovým vzájemným pochopením pro zdárný výsledek naší činnosti. Ono totiž – v péči o člověka - není důležité JEN to, co lze nazvat splněný úkol. Z hlediska psychiky klienta je stejně tak cenné, JAK toho bylo dosaženo, jakou cestou a za jakých mezilidských vztahů. Pokud budete mít zájem o bližší poznání problematiky EQ, doporučuji nejlépe pro začátek dvě Golemanovy publikace Emoční inteligence a Práce s emoční inteligencí. Pokud však budete hledat zdroje na internetu, bute prosím velice uvážliví, nebo internetové stránky jsou zapleveleny množstvím účelových článků nejrůznějších autorů, kterým až tak příliš o vaše pochopení poměrně jednoduchých principů a přínosů v chápání emoční inteligence ani nejde, jako spíše o názorovou manipulaci, a to přes vaše emoce. To však již s aplikovanou psychologií příliš nesouvisí; rovněž od etiky je to většinou daleko. Lôžka ortoprotéz pri vrodených dľžkových chybách dolných končatín Marek Bachura, Vladan Princ, Jindřich Svoboda Pojem „ortoprotézy“ zaviedol E. Marquardt ako náhradu pojmu uvádzaných v nových nomeklatúrach vrodených chýb „Ektromelie - Prothesen“. Toto nové pomenovanie trafilo svojím obsahom do čierneho. Ortopretézy sú kombináciou ortéz a protéz. Ortopedicko - technické vybavenie postupuje podĺa základných princípov protetiky, bez toho, aby sa pozdžna vrodená chyba musela najprv operačne zmeni na „normálny“ amputovaný pahý. Snahou ortopedických technikov je doplni chýbajúcu čas tela a zaisti aspoň nejakú mobilitu postihnutého. Aj napriek tomu že sú vrodené vady vemi komplikované pre technické riešenie a takmer každý prípad je unikát, snažili sme sa vytvori určitý systém. Amputácia by úlohu ortopedického technika podstatne uahčila, ale neuahčila by ju možno pacientovi. Obr. 1 Pacienti s vrodeným defektom Predovšetkým nesmieme pacientovi vzia ešte viac, ako mu už príroda vzala, a ak sa to dá vykona ináč a aj lepšie. Pomocou operačných opatrení je možné odstráni zlé postavenie osí a je možné vyrovna aj džkové rozdiely do určitého stupňa. Najlepšie výsledky je možné dosiahnu tam, kde sú operačné a protetické opatrenia spolu prekonzultované a navzájom zakomponované do liečebného procesu. Funkcia ortoprotézy spočíva v čo najlepšom nahradení tak formy ako aj funkcie chybne vyvinutej končatiny. Vemi dôležité je pozna systém deortopedická 16 protetika 7 Odborné články lenia týchto postihnutí. V ortopédii sa najčastejšie používa delenie poda Aitkena (1969), ktoré vychádza z RTG nálezu. Tento systém rozdeuje vady iba do štyroch skupín čo nám pripadalo nie príliš podrobné. Pri delení poda Aitkena pripadá do každej skupiny niekoko druhov protetického riešenia. Preto sme sa po preštudovaní alších známych systematík ako Anstutz (1969), Hamanishi (1980) Fixsen a Lloyd - Roberts (1974), Gillespie (1983,1998) priklonili k deleniu poda Pallase(1983), ktoré delí do vzostupnej rady od I. do IX. Na jeho základe sme sa snažili priradi ku každému stupni možnosti riešenia ako invazívneho tak aj predovšetkým protetického a to hlavne u najzávažnejších postihnutí. Pri vrodených chybách kde sa jedná len o malé skraty do niekoko centimetrov (Pappas IX, VIII,) je možné konzervatívne rieši za pomoci zvýšenia obuvy prípadne použítím špeciálnej ortopedickej obuvi. Tak isto je možné indikova operačnú liečbu – prolongačnú terapiu. Pri skráteniach kde postihnutá končatina končí na úrovni predkolenia druhej nepostihnutej končatiny (Pappas VII, VI) je možné rieši konzervatívne výrobou ortoprotézy. Tu je moderná protetika v polohe, kde sa aj nezvyklé tvarovo deformované a zbytočné vyvinuté vrodené chyby integrujú do funkčného pohybového aparátu a to s vynikajúcim alebo akceptovateným kozmetickým výsledkom. Je vemi náročné indikova vhodnos operačného zákroku, pretože je potrebné bra do úvahy viacero faktorov. V procese rastu je možno dokonca vhodne zvolenou statickou pomôckou vyrovna chybný smer osí. Okrem toho stimuluje mechanické zaaženie aj rast do džky. Vhodné je použitie predkolennej - krátkej protézy oproti tradičnej doteraz Obr. 4 - Proximálny pohad na lôžko často používanej protéze s horným uchytením „Krátka - ortoprotéza“ je oproti vybaveniu protézou s horným uchytením omnoho kvalitnejšia. Horné uchytenie je nevyhnutný iba pri aplázii tíbie kvôli nestabilite kolenného kbu. Obr. 3 - Pacienti s krátkym femurom Toto nie je potrebné pri aplázii fibuly. Akonáhle sú takéto „kýpe“ vybavené plno kontaktným lôžkom a môžu znáša konečné zaaženie, dokážu vyvinú aj dysplastické kolenné kĺby a atrofované svalstvo nečakané možnosti. Nevzniká žiadny dôvod, aby sme zo strachu pred neskoršími problémami vybavili koleno ešte pridaním horného uchopenia. Longitudinálne vrodené chyby máju vždy tú výhodu, že majú zachované chodidlo a tým aj schopnos konečného zaaženia. A tým môže chodidlo bez zábran rozvíja svoje senzorické schopnosti. To môže by anatomicky a funkčne úplné normálne vyvinuté, ale môže vykazova vrodené chyby alebo chybné postavenie. Pätu je potrebné uloži čo najviac horizontálne, naproti tomu, predná čas chodidla by sa mala nachádza v maximálnej plantar flexii. V lôžku ortoprotézy sa svalstvo musí jednoducho rozloži a nesmie by odsúdené k atrofii. Je potrebné dosiahnú, aby sa kýpe zapájal do aktívnej práce, vaka čomu sa stratí aj často opakujúce sa podchladenie nohy. Výkonnostné schopnosti postihnutej končatiny majú aj napriek tomu dané hranice. Preto je potrebné udrža čo najmenšiu váhu ortoprotézy. Ortoprotéza by sa mala da jednoducho navliec a vyzliec, bez cudzej pomoci, dokonca aj pri vrodených chybách horných končatín. Ak sa to dá, možne je vzda sa opaskov a klipsní. Tieto vysoko postavené ciele je mož- Obr. 2 Niektorá typy predkolenných ortoprotéz 8 ortopedická 16 protetika Odborné články né dosiahnu pomocou techniky mäkkého vnútorného lôžka. Bu sa môže vytvarova do kónickej alebo cylindrickej formy, ktorá sa potom dá ako zásuvka zavies do vonkajšieho nosného lôžka ortoprotézy, alebo ak to tvar končatiny dovolí vhodne skombinova vnútorné mäkké lôžko s optimálne rozloženými otvormi v nosnom tvrdom lôžku tak aby sa zabezpečilo nazúvanie pomôcky ale aj pevnos a flexibilita lôžka. Dôkladná hygiena kýpa a ortézy ako aj ponožky z hydrofilného materiálu sú bezpodmienečne nevyhnutné, aby sa predišlo kožným chorobám. Pätu je potrebné uloži čo najviac Využitie päty, ako jediného oporné miesto sa nám javí ako nie celkom optimálne. Pätnú kos využívame len zhruba z dvadsa percent. Prílišné prenášanie záaže cez pätu spôsobuje posun po panve, pretože nie je vyvinutý bedrový kb. Tento posun (teleskopický pohyb) potom pri chôdzi vyvoláva masívne naklápanie do strán. Ako najlepšia možnos odporúčam maximálne využitie nasadacieho venca. Vždy sa snažíme zachova čo najširší prstenec. Pri skúške skušobného lôžka postupne uvoňujeme otvor pre priechod chodidla, tak aby nasadací veniec ostal čo najširší a pritom nebránil pohodlnému obutiu a) b) Obr. 5 Čelný pohad na lôžka a) nové vybavenia, maximálna šírka nasedacieho prstenca, b) pôvodné vybavenie horizontálne, naproti tomu, predná čas chodidla by sa mala nachádza v maximálnej plantarnej flexii. Pri skráteniach kde postihnutá končatina končí na úrovni proximálneho konca predkolenia, kolena alebo distálnej čast stehna (Pappas V-I) je nutné vždy rieši konzervatívne ortoprotézou s lôžkom kde sa maximálny dôraz kládie na dôsledné objatie sedacej kosti (obr. 4a), pretože je to spravidla jediná nezmenená čas skeletu na postihnutej strane. Doporučujeme dôkladné preštudovanie RTG snímku a vyšetrenie postihnutej končatiny pred snímaním sadrového negatívu. K prenosu zaaženia v stojnej fázy však nie je možné využi celú plochu končatiny, pretože je vždy nutné určité partie otvori, aby sme uahčili nazúvanie pomôcky. pomôcky (obr. 5) Pri objatí sedacej kosti a maximálnej šírke venca umožníme pacientovi dobré riadenie pomôcky a zároveň zväčšujeme plochu pre prenos zaaženia a riadenie pomôcky. Aj napriek tomu sa nám ale nepodarilo celkom odstráni výkyv pri chôdzi. Tento problém je však patrne spôsobený nevyvinutým trochanterom čo znamená chýbajúci úpon gluteus medius a neschopnos pacienta udržova horizontálnu polohu panvy. Uchytenie pomôcky na postihnutej končatine ešte zaisujeme tvarovým zachytením, spravidla nad členkami a pätnú kos, ktorá nám vystupuje pri špičkovom postavení chodidla. Ďalšou z možností riešenia hlavne pri určitom type postihnutia (Pappas II) je Otočná plastika poda Borggrevevan Nes-Winkelmann. Obr. 6 Pacient s rotačnou plastikou Otočná plastika ponúka alternatívu pre vysoké stehenné amputácie alebo dokonca k bedrovej artikulácii, ale aj k spätnej plastike poda Sauerbruch. Pri operácií sa intaktné predkolenie spolu s chodidlom otočí o 180° a zafixuje sa na proximálnom femure. Priehlavkový kĺb sa tým stane kolenom. Funkčné výhody prevyšujú nevšedný výzor. Pacient sa necíti by amputovaný, keže tak ako senzorické aj motorické nervy ostanú zachované. Pacient má cez nohu lepší pocit s podlahou. Protéza sa skôr cíti ako vysoká topánka. Nevznikajú žiadne fantómové bolesti. Ale predovšetkým pacient môže so svojím novým kolenom hýba. S protézou je možné dosiahnu nenápadnú a viac efektívnu chôdzu. Aj na týchto príkladoch je vidie, že sa dané postihnutie dá vemi uspokojivo rieši aj napriek tomu že vrodené vady pohybového aparátu sú často krát náročné na protetické riešenie. Sú to ojedinelé prípady a pritom vždy rôznorodé. Niekedy je potrebné rieši funkciu končatiny inokedy tvar. Je dos ažké navrhnú nejaký postup, poda ktorých by sa jednotlivé vrodené chyby pohybového aparátu dali rieši. Vaka rýchlemu napredovaniu protetických technológií, materiálov a praktickým skúsenostiam však už dokážeme pre určité postihnutia navrhnú akúsi metodiku riešenia s odvolaním sa na už overené prípady, ke dané vybavenie prinieslo pacientom vemi žiadaný efekt. ortopedická 16 protetika 9 Odborné články Ortopedické vložky s podpůrným stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský, Proteching B, Zlín Předkládaný článek se týká speciálních ortopedických vložek vybavených tenkým stabilizačním segmentem v 3/4 délce nohy, který je vyrobený z pevného a pružného materiálu. Tento stabilizační segment je pevně spojený s ortopedickou vložkou, která v procesu zhotovení vložky snímá plantární povrch chodidla. Popisují se funkce a výhody ortopedické vložky se stabilizačním segmentem pro korekci složitých vad nohou. Obsahem článku je také stručná informace o technologickém postupu jejich zhotovování. Ortopedické vložky a biomechanika nohy Ortopedické vložky jsou zdravotnický prostředek určený k umístění v obuvi ke spolupůsobení na plantární povrch nohy jeho nositele. V praxi je možné se setkat i s jinými názvy pro takový zdravotnický prostředek, např. zdravotní vložky nebo protetické či ortotické vložky. Podpůrné ortopedické vložky mají za úkol nejen správně podepřít tělo, přispět k narovnání celé kostry a napomoci rozložit tlak na nohy, ale hlavně zajistit zvýšení mechanické funkce nohou. Z hlediska účinnosti této podpůrné funkce můžeme rozlišit ortopedické vložky termínem měkké a pevné. Měkké vložky jsou zpravidla vyrobeny z jedné nebo více vrstev elasticky stlačitelných pěnových materiálů. Pěna je v některých oblastech silnější, v jiných oblastech tenčí s ohledem na individuální zvláštnosti nohy zákazníka. Účinnost odpružení pěnového materiálu, který je stlačován nohou pod tíhou těla, je často vnímán jako hlavní přínos takového prostředku, ale to je ve skutečnosti poněkud zavádějící. Přestože určitá míra odpružení je opravdu žádoucí, pro některé aplikace jako jsou například pro použití do sportovní obuvi pro běh a turistiku, nejvýznamnější přínos ortopedické vložky pochází z jeho schopnosti kontrolovat a řídit pohyby nohy. Tyto pohyby noha vykonává v průběhu fáze kroku (při chůzi či běhu), nebo i při jiném pohybu nohy jako je při bruslení, lyžování, jízdy na kole aj. Účinnost tohoto biomechanického působení je závislé na správném zamykání a odemykání struktury kloubů, které jsou na středním segmentu nohy, což 10 ortopedická 16 protetika zase závisí na správném pohybu nohy. Proto je prvořadým úkolem, aby ortopedická vložka poskytla náležitou kontrolu a směr těchto pohybů. Obr. 1 – pohyby kloubů a kostí při fázi kroku u zdravé nohy zatížené váhou těla (pohled na nohu shora) Správný biomechanický pohyb nohy stručně popisuje obr. č. 1, na kterém je zelenou barvou vyznačena hlezenní kost. Pokud je Chopartův kloub odemknutý pak hlezenní kost je v addukci a plantární flexi (noha je v pronaci). V okamžiku, kdy se Chopartův kloub uzamkne (neutrální postavení) dochází k tomu, že noha je v ideální funkční poloze. Se zamknutým a stabilním Chopartovým kloubem noha může reagovat ve smyslu pronace a supinace mnohem efektivnějším způsobem. Když je Chopartův kloub v supinační poloze (noha je v supinaci), pak hlezenní kost je v abdukci a dorzální flexi. Měkké ortopedické vložky Vzhledem k jejich poddajnosti a flexibilním vlastnostem, je obtížné pro měkkou, pěnovou ortopedickou vložku vyvinout potřebnou míru kontroly nad pohybem nohy. Tyto potíže jsou překonávány u některých měkkých ortopedických vložek pomocí přidávání různých výztužných nebo podpůrných prvků (peloty, klínky apod.), které jsou v nejlepším případě vyrobeny z poměrně rigidního či méně stlačitelného materiálu. Kvalitním polstrováním stlačitelných materiálů je umožněno provést kompromis užitečný v případě jen některých aplikací. Ale použitím měkké vložky např. do vycházkové obuvi (lodičky, manažerská obuv apod.) nebo do sportovní obuvi, i když provedeme její sebelepší polstrování, lze dosáhnout poměrně malého účinku pokud předpokládáme, že kontrola nad pohyby nohou zůstává zásadní. Je to hlavně tím, že v těsně padnoucím svršku těchto typů obuvi existuje jen velmi málo přebytečného prostoru, který by se přizpůsobil relativně velké tloušce materiálu neodmyslitelné k měkké stlačitelné ortopedické vložce. Častým výsledkem použití měkkých ortopedických vložek ve vycházkové i sportovní obuvi je, že noha je stlačována proti svršku, což způsobuje nepohodlí a případné vytvoření oděrek a puchýřů. To platí zejména v případě běžného spotřebitele, kdy bota je v průběhu nákupu vybrána v okamžiku kdy padne dobře na nohu s původní relativně tenkou vlepovací stélkou a spotřebitel chce aplikovat ortopedickou vložku později. Pevné ortopedické vložky Tyto vložky jsou tenčí než měkké ortopedické vložky, a proto se často více hodí pro použití ve vycházkové a sportovní obuvi. Kromě toho kvalitní pevné ortopedické vložky mohou nabídnout perspektivu zvýšené kontroly nad správným pohybem nohy, což je podstatné zejména pro sportovní a pracovní obuv, nebo se dosahuje maximální eliminace poruch celého pohybového ústrojí, které jsou typické pro dlouhodobou a jednostrannou zátěž. Avšak dřívější pevné ortopedické vložky vykazovaly rovněž své nevýhody sobě vlastní. Mnohé z těchto vložek byly vyrobeny pomocí difenyluretanových odlitků které jsou poměrně tlusté a těžké, a také mají tendenci praskat při dlouhodobém použití. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že i když pevná ortotika mají vyšší stupeň tuhosti v porovnání s měkkými tak určitá míra flexibility a vysoké odolnosti je nezbytná, aby vyhověly požadavkům na pružnost a ohýbání v místě ohybu nohy a podešve. Dalším typem pevných ortopedických vložek jsou ty, které jsou vyráběny s použitím vrstev ze sklolaminátové pryskyřice a grafitové pryskyřice. Tyto vložky, pokud jsou Odborné články správně vyrobeny, mohou poskytnout téměř optimální kombinaci lehkosti, pevnosti a odolnosti. Jejich nevýhodou je poměrně vysoká cena. V souladu s uvedeným mají výhody ortopedické vložky s tenkým stabilizačním segmentem, které mají dostatečnou tuhost a tvar, aby správně kontrolovaly pohyby na noze, a které lze vyrábět s nižšími náklady než ty na bázi grafitových pryskyřic. Navíc musí splňovat podmínku dostatečné flexibility a být schopny se ohýbat společně s nohou v průběhu kroku. Dále musí být trvanlivé a s dlouhotrvající správnou funkčností při jejich používání, odolné proti praskání a proti dalším zdrojům selhání. Musí být konstruované tak, aby bylo možné dodatečně rychle a účinně korigovat náklon stabilizačního segmentu v zadní a střední části. Takové vložky jsou v celosvětovém měřítku již nabízeny některými protetickými a podiatrickými firmami a jsou dnes dostupné i na českém trhu. V další části článku bude výše specifikovaný typ ortopedické vložky stručně popsán. Ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem Konstrukce a b c Obr. 2 - princip konstrukce ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem a - ortopedická vložka b - tvarový (přesně nedefinovaný) dílec ve tvaru stélky c - pevný stabilizační segment Konstrukce ortopedické vložky se stabilizačním segmentem je zřejmá z obrázku č. 2 (boční mediální pohled na levou vložku). Vložka je složena ze dvou základních komponent. První komponentou je stabilizační segment, který je vyroben z vysokotlakého polyetylénu a poskytuje funkční vlastnosti výsledné vložce. Druhou komponentou je tvarový dílec vyrobený z předem expandované pěny o vysoké hustotě. Pěna je obvykle opatřena tenkou vrstvou textilu s antibakteriálním účinkem. Tvarový dílec dodává ortopedické vložce komfort a hygienické vlastnosti a v procesu zhotovení vložky zastává funkci sejmutí A B Obr. 3 - schéma funkce stabilizačního segmentu (důležitá je pevná podpora subtalárního a Chopartova kloubu - modrá a červená linie) A - postavení nohy při nadměrné pronaci (vadná funkce nohy) B - postavení nohy s použitím stabilizačního segmentu (vadná funkce nohy je korigována do správného postavení) přesného otisku nohy. Tento tvarový dílec je předlisovaný, což usnadňuje přenesení otisku nohy v procesu zhotovení vložky naprosto přesně v trojrozměrném tvaru. Je důmyslně předtvarován i na rubové straně, aby se co nejpřesněji mohl spojit se stabilizačním segmentem. Stabilizační segment má tři části – patní misku, střední profilovanou část a přední část. Patní miska poskytne přirozenou absorpci prvního nárazu na nohu při došlapu, střední profilovaná část správně podepírá klenbu a provádí kontrolu nad pohybem nohy a přední část dodává segmentu pevnost. Stabilizační segment je konstruován tak, aby umožnil efektivní korekci náklonu ve frontální rovině metodou úbytku materiálu po okraji stabilizační misky. Funkce stabilizačního segmentu Předpokládejme, že hlavním úkolem ortopedických vložek je zjednodušeně řečeno absorbovat náraz na nohu, zlepšit postavení patní kosti při došlapu nohy a dále správným podepřením klenby nohy kontrolovat pohyby kloubů a kostí na noze. Nezabývejme se nyní detailnějšími funkcemi ortotik tj. např. odlehčováním noze v místech otlaků, čehož hlavní příčinou je vlastně nesprávná chůze, kterou se chystáme napravit dynamickým působením stabilizačního segmentu. Je zřejmé, že funkce absorpce nárazu ortopedickou vložkou pomocí stabilizačního segmentu je vyšší než u vložky s plochou patní části i u měkké vložky s miskou. To proto, že zpětné působení pevné trojrozměrné patní misky stabilizačního segmentu proti rozkládajícím se silám vznikající při nárazu paty na podložku je účinnější. U měkké misky dojde ke stlačení pěnového materiálu, síly nárazu se rozkládají do stran a nejsou účinně pohlcovány. Také účinnost podepření nohy, zejména v místě výběžku patní kosti pod subtalárním kloubem v laterální oblasti je rovněž účinnější u misky stabilizačního segmentu než u měkké misky. Korekce nadměrné pronace u stabilizačního segmentu se dosáhne již vlastním tvarem patní misky se supinačními konkávními liniemi horního profilu a lze ji ještě více korigovat úhlem náklonu (vrchol konkávní linie posouvat vpravo nebo vlevo), je-li to nutné. Rovněž lze měnit efektivně úhlovou orientaci stabilizačního segmentu a korigovat nadměrný pronační či supinační došlap nohy. Funkce stabilizačního segmentu pro kontrolu pohybu kostí a kloubů na noze je zřejmá z obrázku 3 (obrázek ukazuje pravou nohu). Funkce miskové části stabilizačního segmentu pro nápravu postavení patní kosti pomocí změny náklonu misky pak z obrázku 4. A B C Obr. 4 - různým náklonem misky lze korigovat míru pronace nohy A - nadměrná pronace B - střední pronace (neutrální poloha) C - nedostatečná pronace (supinace) (obrázek ukazuje pravou nohu) ortopedická 16 protetika 11 Odborné články Stručný popis technologie zhotovení individuální ortopedické vložky se stabilizačním segmentem 1. Posuzovatelné a sejmuté měrné podklady jsou: • Diagnostika chodidla (vizuální posouzení – otlaky, kuří oka, boule, zhmožděniny, deformace prstů, patní ostruha, oploštění chodidla, Haglundova deformita atd.). Lze při tom využít zařízení, která jsou na každém protetickém pracovišti dispozici (plantograf, baropodometr aj.) • Druh obuvi, kterou zákazník přinese na protetické pracoviště (zdravotnickou ordinaci atd.). Podle druhu obuvi (vycházková, pracovní, běžecká, lyžařská, bruslařská atd.) se volí nejvhodnější typ stabilizačního segmentu. Posuzuje se také podélný profil obuvi s podélným profilem stabilizačního segmentu. V případě aplikace ortopedické vložky do obuvi pro víceúčelové použití se provedou konzultace se zákazníkem ve smyslu jaká zátěž nohou bude převažovat (stání, chůze, či běh). • Objem (šířka) paty nohy, která se měří sadou stabilizačních segmentů o různých velikostech. Výsledkem je výběr správné velikosti stabilizační misky – určující je správné usazení paty zákazníka až na dno misky stabilizačního segmentu. • Délka klenby – určení ohybového bodu na noze a jeho porovnání s umístěním přední hrany stabilizačního segmentu na vložce, ke kterému dojde při zhotovení ortopedické vložky. • Kopie nohy – předpoklad je zhotovení pozitivní kopie chodidla v trojrozměrném tvaru. 2. Tři kroky pro určení správné velikosti vložky se stabilizačním segmentem. Všeobecně existují 3 základní kroky pro určení správné velikosti vstupních komponent, aby ortopedická vložka mohla být správně zhotovena (obr. 5). Tyto kroky se týkají určení velikosti tvarového stélkového dílce, velikosti misky stabilizačního segmentu a kontroly délky stabilizačního segmentu. 3. Vlastní zhotovení ortopedické vložky: Základní komponenty pro zhotovení ortopedické vložky jsou stabilizační segment a tvarový dílec v potřebné velikosti. Tyto materiály se předehřejí a v další fázi procesu se dotvaruje tvarový dílec a stabilizační segment na sejmutou pozitivní kopii nohy (odlitek) nebo přímo na plantární povrch nohy při současné vzájemné fixaci obou funkčních dílců. Nutno přitom dbát na neutrální postavení nohy při zhotovení jejího otisku, aby došlo k fixaci obou komponent na správně zhotoveném odlitku nebo na noze při její ideální funkční poloze. Jako zařízení ke zhotovení ortopedické vložky postačí obvykle židle, předehřívací pícka a vakuová pumpa, tedy technologické vybavení dostupné v každé protetické laboratoři. Konečnou fází je úprava přední části vložky, aby správně padla do obuvi (postačí nůžky a bruska). Stabilizační segment se neupravuje, kromě případného zkrácení jeho délky a provedení korekce na nadměrnou pronaci nebo supinaci. Místa na ortopedické vložce pro bolestivé otlaky lze odlehčit podle zvyklostí protetického pracoviště. Základní typy stabilizačních segmentů V praxi se obvykle vystačí se 2 – 3 typy stabilizačních segmentů. Liší se tvarem spodního profilu, tuhostí a tvarem horního profilu. U spodního podélného profilu je zásadní sklon šikmé plochy ve střední části segmentu, protože různá obuv má různý podélný profil půdy daný výrobním kopytem pro montáž obuvi se svrškem. Použije-li se do obuvi, u které je sklon šikmé plochý větší (u obuvi se zvednutou patní částí) vložka s rovným spodním podélným profilem, nemůže se dosáhnout takového výsledku, jakého může být dosaženo u obuvi s ortopedickou vložkou, která má šikmý podélný profil stabilizačního segmentu stejný s obuví. Zejména pokud se týká maximální pohybové energie dolních končetin, kterou vložka napomáhá přenést při vlastním pohybu chodidel do krokové fáze obuvi na vyšším podpatku. Při bruslení nebo cyklistice se pak jedná o přenos energie nohu do pohonu brusle resp. pedálu kola. Tvar horního profilu stabilizačního segmentu souvisí s různými typy nohou, avšak tzv. individuální („custom“) program vytvaruje přesný tvar ortopedické vložky podle nohy zákazníka. Horní profil stabilizačního segmentu tak nebude rozhodující, jako jeho tuhost. Výběrem stabilizačního segmentu podle tuhosti je možné dosáhnout optimálního komfortu pro zákazníka i s velmi plochou nohou bez snížení biomechanické funkce ortopedické vložky. Na obrázku 6 jsou vyobrazeny základní druhy stabilizačních segmentů, které se volí v závislosti na typu nohy a druhu obuvi, do které je vložka aplikována. V praxi bývají za účelem urychlení aplikace odlišeny barvou. Stabilizační segmenty jsou nabízeny pro všechny velikostní skupiny obuvi, včetně dětských. a b a b Je-li to nutné zkrátit segment Obr. 5 – postup k určení správné velikosti vložky 1. krok – kontrola délky vložky (a je krátká, b je správně) 12 ortopedická 16 protetika 2. krok – kontrola šířky patní misky (a je úzká, b je správně) 3. krok – kontrola ohybové linie nohy a přední hrany stabilizačního segmentu (ta musí zasahovat min. 1 cm pod ohybovou linii nohy) Odborné články Závěr Ortopedické vložky se stabilizačním segmentem mohou výrazným způsobem rozšířit nabídku pracoviště ortopedické protetiky svým zákazníkům. Mohou přispět k zefektivnění práce a ke snížení skladových zásob základních materiálu, které jsou nutné na zhotovování individuálních vložek z tvarovatelných pěnových materiálů. Pro zhotovení ortopedické vložky se stabilizačním segmen- vedení a komfortem poskytované zdravotnické pomůcky tohoto typu. Technologie individuálního zhotovování těchto vložek odpovídá požadavkům zdravotních pojišoven na jejich částečnou úhradu ve skupině vložky ortopedické speciální. Autor publikuje tento článek na základě zkušeností získané z aplikací ortopedických vložek s pevným stabilizačním segmentem v ČR a poznatků ze zahraničních služebních cest: • USA, Norwest podiatry laboratory, stát Washington – výroba individuálních funkčních ortopedických vložek podle lékařského předpisu a na základě přesného odlitku nohy pacienta, červen 2008 • Rakousko, Jurtin medical, Klagenfurt, workshop zaměřený na „Custom program“ – ortopedické vložky se stabilizačním segmentem a techniky jejich korekce a úpravy podle individuálních požadavků zákazníka, červenec 2008 Klíčová slova: Ortopedické vložky, biomechanika nohy, stabilizační segment, neutrální poloha nohy a b c Obr. 6 – Základní typy stabilizačních segmentů s různým podélným profilem, který je předurčuje k různému optimálnímu použití podle druhu obuvi a aktivity zákazníka (a - Green, b - Black, c - Gray) tem stačí mít k dispozici v podstatě dva funkční komponenty a výsledná přesnost zhotovení pomůže zvýšit jistotu personálu v poskytnutí zákazníkům to nejlepší. Výsledkem aplikace ortopedické vložky se stabilizačním segmentem je vysoká spokojenost zákazníků s funkčností, kvalitou pro- • Velká Británie, Anatom academy, Edinburg – biomechanika nohy a zvláštnosti aplikace ortopedických vložek se stabilizačním segmentem, technika adjustace ortopedických vložek do obuvi, září 2007 • Veletrh Rehaprotex v Lipsku, SRN, květen 2008 Ortopedické vložky se stabilizačním segmentem Je milou povinností pisatele článku poděkovat autorům stabilizačního segmentu za veškeré poznatky získané k tématu a také za jejich souhlas se zveřejněním obrázků: vynálezce Dr. Dennis N. Brown, D. Sc. (Hon.) a prof. podiatrie Dr. Christopher E. Smith D.P.M., Northwest Podiatric Laboratory, Inc. z jejich 45-ti letého vývoje a realizace (obr. 1, 2, 3, 4, 6), Gordon Fraser, CEO, Anatom Ltd. z jeho TRAINING & DEVELOPMENT, Level A2™ Anatom Academy® (obr. 5). Dodáváme komponenty pro individuálně zhotovované ortopedické vložky se stabilizačním segmentem společně s výrobním Know-how na program Superfeet Custom - fit™ Přijedeme na vaše pracoviště s prezentací programu Předvedeme postup zhotovení vložek SPF Custom - fit™ Know-how a testovací vložky poskytneme zdarma Pro aplikace vložek nevyžadujeme investice Garantujeme výhodnou cenu, vynikající výkon a komfort ortopedických vložek – máme zkušenosti Oblast použití: do každé obuvi, na každý den pro běžnou populaci / do sportovní obuvi na každý sport pro rekreační, výkonnostní a vrcholové sportovce – k dispozici testy ª$PQZSJHIU4VQFSGFFU8PSMEXJEF*OD64" www.superfeet.com Dodavatel v ČR: Ing. Milan Borský – Proteching B Dukelská 4012, 760 01 Zlín e-mail: [email protected], tel.: 577 524 652 www.proteching.cz Program je vhodný pro: protetická pracoviště, ortopedické ordinace, praktické a sportovní lékaře, rehabilitační zařízení a kliniky, střediska sportovní medicíny, centra péče o nohy / také pro vědu a výzkum, školy Staňte se našimi odběrateli a nabídněte vašim zákazníkům to nejlepší od Superfeet: program SPF Custom - fit™ Kontaktujte nás e-mailem nebo volejte na mob. 603 822 482 Odborné články Proč je v našich zemích malý zájem o tahové protézy? Ivan Hadraba Od realizace první historicky známé tahové protézy horní končetiny (dále jen TPHK) v roce 1790 uplyne v příštím roce právě 220 let. A je nutno konstatovat, že se tento způsob ovládání stále ještě používá a polotovary a dílce pro něj jsou v sériové výrobě většiny velkých podniků protetického průmyslu ve světě. Jen snad materiály pro jejich výrobu se od doby vzniku změnily, díky čemuž však se zlepšil zevní vzhled těchto protéz. Základní princip jejich ovládání se zásadně nezměnil. Další vývoj ovládání protéz HK šel v posledních 50 letech cestou ovládání těchto protéz tzv. “zevní silou“. Tento způsob ovládání však dosud tahové ovládání z jeho posic zcela nevytlačil. Zdánlivě hlavní, obvykle udávaný problém, tj. nedostatek sil a snad i obratnosti k jejich ovládání, byl tedy takto odstraněn, ale zdá se, že i toto nové řešení naráží na problémy, kterou jsou blízké protézám tahovým. V předkládané stati se tedy chceme věnovat právě TPHK, nebo již řadu let ve svém vývoji stagnují bez větších funkčních změn, ale také bez většího zájmu pacientů. Proto by bylo vhodné posoudit, co je toho příčinou. V první části předkládaných úvah projdeme historickým vývojem protéz HK se zaměřením na vývoj a postupnou realizaci tahového ovládacího systému, který nahradil původní, pasivně stavitelný systém. Dále si chceme položit otázku co může byt důvodem malého zájmu pacientů o tyto TPHK. Chtěli bychom se při té příležitosti podívat, kde by mohly být chyby nebo nedostatky v řešení, aplikaci a rehabilitaci, které by mohly být příčinou nedostatečné, pacientem očekávané a požadované funkce a tedy i příčinou jeho malého zájmu. Nakonec bychom měli rámcově shrnout jak otázky, tak závěry, což by nás mělo vést k úva- ze, co je nutno prvořadě řešit. Tedy v první části budeme vycházet z protéz a jejich problémů a nedostatků tak, jak je pacienti vidí. Ve druhé se chceme věnovat fysiologickému vybavení člověka, hledat, co mu po ztrátě končetiny bylo spolu s ní odňato a co by mělo být a jak umožněno, aby protéza a její ovládání plnilo svou funkci, tedy ji bez problémů řídit a ovládat. A - Několik historických poznámek o vývoji ovládání protéz horní končetiny, tahového především. Historie protetiky nás přesvědčuje o tom, že zájem o umělé náhrady horní končetiny, jejich zhotovování a užívání začínal stejně v tak vzdálených dobách - egyptská mumie s náhradou ruky, zachycenou na amputovaném předloktí předloketní objímkou (tedy náhrada afunkční, pouze kosmetická) je vystavena v Musée de Guilberkian Durhamské university u Newcastlu s vročením 2000 př. Kr. - jako vývoj a zhotovování náhrad končetiny dolní. Vývoj protéz HK však neprobíhal tak rychle, jak bychom to očekávali u tak potřebné polyfunkční a polysenzibilní části lidského těla. Je zde potom dlouhá časová mezera, kdy se nemůžeme opřít ani o nálezy, ani o písemné citace protéz HK, nebo jejich nositelů až do okamžiku, kdy různí autoři shodně citují PLINIA st. Ten ve své encyklopedii „Naturalis historia“ uvádí krátkou zmínku o římském generálovi MARKU SERGIOVI, který v letech 218 - 201 př. Kr. v 2. punské válce byl několikrát zraněn, ztratil část pravé HK a poté začal používat železnou náhradu, která mu umožňovala v ní držet v boji štít. Teprve z konce 15. stol. je datován nález kovové protézy „Sta- 14 ortopedická 16 protetika Obr. 1 středověku, svědčí o tom, že díky rytířskému stavu, který zavedl plátovou zbroj na celé tělo se objevují již běžně také - vlivem konstrukce a zpracování kovu (železa) dle lidského těla – výrobky zbrojířů, zhotovujících nejen tato „brnění“, ale také náhrady po amputacích horních končetin a to nejprve s rukou bez pohybu prstů, později již s pasivní hybností 2. až 5. Obr. 2 prstu (obr. 2). Na (obr. 3) je skelet pažní protézy, kde je patrný uzavírací mechanismus prstů a jejich fixování převodovými táhly. Na dalším (obr. 4) je zobrazena pažní protéza s pohyblivým loketním kloubem s uzávěrem. V popředí tohoto období stojí „škola“ Ambroise PARE-ho, (1509 - 1590), chirurga, který také současně vyvíjel nejen chirurgické nástroje, ale jako Obr. 5 a, b, c Obr. 4 Obr. 3 rého Rupina“ v náplavách Rýna (AltRupin-Hand obr. 1) a další pozdější nálezy ze zač. 16. století, tedy ze Odborné články Obr. 6, 7, 8 první v historii, měl i svou protetickou dílnu, kde zhotovoval pro své pacienty protézy a další protetické pomůcky. Zde také byla zhotovena druhá protéza Goetze v. Berlichingen (obr. 5 a, b, c) a další protézy s pasivním uvolněním mechaniky prstů v blocích, s různými typy jejich pasivní aretace, polyvalence a dále i s aretovatelnými loketními klouby (obr. 6, 7, 8). Ke zhotovování těchto protéz se začalo také užívat i jiných dalších materiálů (mědi, ale i usní - přehled - obr. 9). Teprve však koncem 18. století (1790) KLINGERT zhotovuje historicky první BEAUFORT- všichni uváděni k r. 1860, kteří stavěli tahové protézy v různých modifikacích. Přibližně také ve stejné době, koncem 17. stol. až po začátek 20. století se zhotovovaly pro amputované na HK pro řemeslné a zemědělské práce tzv. „pracovní protézy“, které se však neovládaly tahy a ještě se o nich zmíníme později na jiném místě. Ve vývoji tahových protéz začátkem 20. století dominoval Američan William T. CARNES, jehož jméno se dosud v USA užívá pro obecné označení tahových protéz. Carnes poté, kdy mu byla pro úraz v r. 1902 amputována Obr. 11 PHK nad loketním kloubem a on, nespokojen s náhradou kosmetickou si zkonstruoval a zhotovil protézu, ovládanou tahy, kterou velmi obratně používal. Vzhledem k dalším úspěšným aplikacím, zkonstruoval a zhotovil účinná tahová ovládání protéz postupně pro všechny úrovně amputací na HK. Navrhl a propracoval tahová ovládání nejprve pro předloketní amputaci (v r. 1911- obr. 12), v roce 1917 pro pažní (obr. 13) i pro exartikulaci v ra- Obr. 9 známou pažní tahovou protézu (obr. 10), ovládanou 10 tahy. O její simplifikaci se zasloužil v r. 1812 Peter BAILLIF, dentista, sám amputovaný v předloktí, který použil k ovládání protézy Obr. 12 Obr. 10 pouze dvou tahů (obr. 11). O dovršení této techniky, jejímiž byli zastánci, se postarali: Caroline EICHLER (1835), Van PEETRSEN (1844), dále CHARRIERE, MATHIEU, COLIN a Comte de menním kloubu (obr. 14). Vyvinul také tahový systém pro kineplastiku pažní jedno - a dvoukanálovou a poukázal na možnost využití pohybu ve smyslu elevace paže dopředu k uzavření terminální pomůcky. Již v r. 1909 založil „Společnost pro zhotovování Carnesových paží“, tehdy si získal jako lékařského poradce uznávaného amer. chirurga a bohatého podnikatele, který pomohl provádět výrobu těchto TPHK ne řemeslnicky, ale tovární výrobou, což později vedlo ke specializaci výroby protéz. Ve stejné době použili i VANGHETTI (1896) a SAUERBRUCH (1916) Obr. 13 tahového systému u „kineplastiky - tunelizace“. Tahová ovládání spolu s úchopovými terminálními pomůckami (např.tříprstý uchopovač, mechanická ruka, dětské pracovní násadce a další) v moderním pojetí navrhoval a realizoval ve vývojových dílnách Kliniky protetiky a rehabilitace v Münsteru, prof. G. G. Kuhn (1922 - 2001). Se získanými znalostmi vlastními i z okolních zemí, především z Rakouska a Německa i zkušenostmi a způsobem stavby a výroby v dalších zemích, probíhala výroba TPHK i u nás po první světové válce až dodnes. Během druhé světové války a po ní bylo však možno vidět po Praze hodně amputovaných na HK, nenosících protézu. V té době a již před válkou se sice tahové protézy běžně zhotovovaly, ale jejich výroba klesala tak, že po roce 1960, kdy jsem se s jejich výrobou seznamoval, mohl jsem využít znalostí jen vedoucího bandážnické dílny v n. p. Ortopedia, p. mistra Klokočky a později protet. technika p. Bůžka, abych porozuměl jejich praktickému zhotovování nebo nebylo mnoho výrobních pracovníků, kteří s nimi měli výrobní i aplikační zkušenosti. Spíše byly tyto protézy posílány na zkoušky do podnikových služeben a později tam i k dokončení. V té době, od r. 1960 se naše Výzkumné protetické pracoviště (VPP) při n. p. Ortopedia, zabývalo (zásluhou pracovníků p. Zemana, Potůčka a Jelínka) vývojem kosmetických náhrad pro amputované na HK. To vedlo k pozdějšímu zavedení kosmetické protézové dlaně a rukavice z měkčeného a houbovitého PVC do výroby v celé velikostní řadě včetně dětských velikostí a vzbudilo velký Obr. 14 ortopedická 16 protetika 15 Odborné články zájem pacientů, kteří do této doby používali polotovary kožené, plstěné nebo dřevěné, bu pasivně nebo tahem stavitelné, kryté známou černou koženou rukavicí. Spolu s využitím lamin. pryskyřic a sklotextilu spolu s jednoduchou technologií výroby se zvýšil o tyto „lamináty“ zájem jak pacientů, tak protetických techniků a výroba tahových protéz tak poněkud ustoupila do pozadí. Krátkou dobu jsme u nás také aplikovali pneumatické protézy („Heidelberskou“- především pro bilaterálně amputované dospělé pacienty, dětské jsme na VPP neaplikovali), které byly později nahrazeny nejprve „na zkoušku“ dovezených prvních ruských myoelektrických protéz a krátce poté i firmou Viennatone (Rak.) dodávanými myoelektrickými protézami, na jejichž kompletování jsme se ze začátku podíleli PVC - kosmetickými rukavicemi. Tahové protézy se však ve stejné době zhotovovaly i nadále v té době existujících Krajských protetických odděleních, ale – jak v roce 1984 ve své práci uvádí i prim. MUDr. V Mareček, činila „maloseriová výroba těchto protéz necelých 200 kusů pro pacienty v ČSR“, což už také o něčem vypovídá. Byly proto pro protetické techniky také uspořádány 2 kurzy na našem pracovišti ve zhotovování těchto TPHK (jeden z nich vedl všem nám dobře známý p. ing. Otto Frudziský z Fy O. BOCK) a jeden v Heidelbergu. Také, přispěním firmy Ergon byl v Centru ortopedické protetiky (COP) Kliniky rehabilitačního lékařství v Praze na Albertově natočen v listopadu 1985 výukový film o zhotovování TPHK, takže s jejich stavbou, výrobou i problémy byli naši tehdejší protetičtí technici dobře seznámeni. Tento krátký historický úvod je důležitý pro hledání vysvětlení pro v nadpise uvedenou skutečnost. B – Často uváděné nebo zvažované možné důvody malého požadování a využívání tahových protéz. Na přímý dotaz a už kladený ortopedickým technikům a výrobcům těchto protéz anebo pacientům samotným slýcháme většinou stejné odpovědi. Tyto však v sobě zahrnují řadu myšlenek, které mohou být v mnohých případech určující. Musíme je i na tomto místě zvážit, abychom mohli posoudit, zda jsou rozhodující anebo pouze situaci provázející, i když často jistě mohou mít určitý podíl na finálním efektu, kterým by měla být: funkční náhrada, uspokojující potřeby a eventuálně i požadavky pacienta, 16 ortopedická 16 protetika nepřítomnost negativních pohybových jevů, které se nezávisle na pacientovi při užívání protézy někdy objevují, nepřítomnost negativních známek na těle nebo na tělesných a psychických funkcích pacienta a to: bu vlivem ustavení protézy na těle pacienta, nebo její konfigurací samotnou, nebo vlivem řízení a (nebo) vlivem vlastního ovládání protézy. Ve snaze zdůvodnit, proč jsou tahové protézy nejen málo aplikovány, ale i málo oblíbené se obvykle uvádí některý z níže uvedených důvodů: zatím, co u protéz DK byla věnována vždy jak protetickými techniky, tak rehabilitačními pracovníky a rehabilitačními ústavy - především SÚR - Kladruby, Chuchelnou i Hrabyní, ale i v ambulantních rehabilitačních pracovištích - maximální péče a ve jmenovaných ústavech i formou „Škol chůze“, snaha o zaškolení v ovládání tahových protéz bylo prováděno sice též některými techniky a rehabilitačními pracovníky a později, po vzniku ergoterapie, i ergoterapeuty, ale až do dnešního dne pro pacienty s tímto vybavením nikoliv na potřebné úrovni (viz. uvedená literatura). Právě na nedostatečnost takto zaměřeného výcviku si často naši pacienti ztěžovali. jiným, ze strany pacientů uváděným důvodem bývá obtížnost, namáhavost i únavnost při užívání tohoto ovládání. To opět může být způsobeno nedostatečným výcvikem a celkovou rehabilitací pacienta, ale jak později ukážeme, i dalšími faktory. Tento způsob ovládání si však volí častěji mladí, výkonní pacienti, většinou pro hrubší řemeslné práce jako spolunástroj a nikoliv však jako běžnou, manipulaci snadno realizující pomůcku. další uváděný nedostatek, dle některých, tkví v nevhodných terminálních pomůckách - pracovních násadcích a mechanických dlaních - špatně prý je lze využít pro určité běžné denní nebo individuální činnosti. u dětských pacientů jsme sami zjistili negativní vliv nikoliv včasného, ale spíše opožděného protézování, zvláště u vrozených defektů HK, kdy dítě si rychle poradí ve využití zbylé části končetiny k sekundárnímu úchopu i k trikové manipulaci a to i u oboustranného postižení na horních končetinách a pak je řada individuálních důvodů: neúspěšnost, respektive neefektivnost prvního vybavení, jejich fyzický nebo psychický stav a pod, které pacienta od užívání toho typu ovládání protézy odrazují. Nic z dosud uvedeného není nepřekonatelné a zdá se, že hlavní problém je nutno hledat jinde. Dle autorova názoru je za vším nutno hledat i jiné než výrobně technické a aplikační skutečnosti. Souvisí to obecně s vyjádřením Doc. B. Friedmanna z roku 1993, že: „poločas stárnutí lékařských vědomostí se nyní zkrátil (prodloužil? – pozn. autora tohoto článku) na necelých 4 - 5 let. Stalo se tak díky obrovskému rozvoji přírodních věd a techniky“. K našemu probíranému tématu bychom pak mohli říci, že se stále sleduje kvalita výroby a výrobku samotného a pozornost se věnuje tahu, jako funkčnímu působku, ale již nikoliv jeho ovladatelnosti a řízení a ani jeho pohybu jako transmise úchopového aktu. C - Kde všude je možno najít chyby, nebo nedostatky a současně příčiny nedostatečné funkce pacienta a jeho nespokojenosti? Nejprve je nutno si uvědomit co všechno může být toho příčinou. 1. Mohou to být jistě i negativní prvky, které mohou vzniknout při výrobě protézy při: 1.1 - výběru materiálů 1.2 - výběru pro pacienta vhodných polotovarů 1.3 - volbě ovládacího systému, kloubů, terminální pomůcky 1.4 - konstrukci pro daného pacienta a postupech stavby protézy 1.5 - výrobě a adaptaci vlastní protézy na pacienta 1.6 - fixací protézy na pacientovi, řešení pahýlového lůžka, otázkách stability, rovnováhy a hmotnosti pomůcky. 2. Mohou to být i důvody tkvící v pacientovi samotném: 2.1- důvod a následek amputace, souběžné choroby nebo jiné fyzické nebo psychické změny pacienta 2.2 - chybějící návyk fyzický i psychický na protézu 2.3 - chybějící adekvátní (většině podmínek pacienta) vyhovující zácvik a výcvik 2.4 – chybějící obecná obratnost pacienta 2.5 - špatný pohybový stereotyp pacienta (torso, páteř, chůze, běh) 2.6 - není zájem pacienta o zvládnutí využívání protézy 2.7 - jiné zájmy pacienta (kladné i záporné ve smyslu jeho přizpůsobivosti) 2.8 - porucha stavu nervově - cévního a svalového aparátu nebo porucha funkcí centrálních a periferních řídících struktur 3. Jiné možné vlivy: 3.1 - nesoulad pacienta a technika (nutno zjišovat na sobě nezávisle) Odborné články Obr. 14 - 24 Obr. 13 3.2 - technik a ergoterapeut: nepochopení anebo nepřijímání pokynů pacientem 3.3 - pacient: nerozumí dobře pokynům a vysvětlením technika a ergoterapeuta Nech posoudí laskavý čtenář těchto řádků, do jaké míry jsou výše popsané vlivy pro základní otázku rozhodující. Je jistě nutné na ně myslet (proto je zde uvádíme) a vždy zvážit rozsah jejich spoluúčasti a především možnosti jejich odstranění u příslušného pacienta. Nepracujeme však pouze na zlepšení protézy, ale především přece na zlepšení vztahu pacienta k ní, její osvojení, včetně především jejího ovládání a řízení. Nebyla zde dosud také položena otázka, jsoucí přece nasnadě: Proč v historii i v dnešní praxi bylo vždy méně problémů s aplikací protéz dolních končetin? Proč jejich vývoj a výroba byla a je rychlejší a její výsledky jsou takové, že protézy dolních končetin vyžadují dnes i velmi staří pacienti a opravdu je s úspěchem používají? Proč dnes podávají tělesně postižení sportovci, užívající protézy dolních končetin takové výkony, že nepostižení sportovci nechtějí již s postiženými závodit, protože právě tito dnes např. v bězích podávají lepší výkony než zdraví? Musí zde tedy být něco, co jsou schopny úspěšně vyřešit nejen sportovní protézy, ale i běžné, soudobé protézy dolních končetin. Je to „něco“ v technické vybavenosti dnešních protéz DK, nebo je to otázka jejich ovládání, či jde o otázku řízení jejich ovládání, nebo je zde něco dalšího? K těmto otázkám se vrátíme ve druhé části těchto úvah. D - Některé otázky a závěry z vývoje protéz horních končetin v historickém kontextu I když v laickém pohledu splývá často kosmetická náhrada horní končetiny, tedy epitéza s náhradou funkční, tedy protézou, lze říci zpětně, že toto rozlišení je zde od „nepaměti“. O tom svědčí G. FAJALEM podle zmínek v literatuře kreslené a publikované primitivní, ale funkční náhrady (dnes bychom je spíše nazvali kompenzačními pomůckami), které si někteří z postižených (možná z nedostatku financí nebo proto, že jim funkčně lépe vyhovovaly?) v historických začátcích protetiky zhotovovali sami: viz. předpokládaná řešení dle Fajala - obr. 13. Byla tedy vidlice nebo hák vyrobený z větve pro ně asi z důvodů existenčních důležitější, i když řešení bylo pouze – jak jsme výše uvedli - náhradní. Pro zvážení této situace je na tomto místě vhodné připomenout, že ke konci 17. stol. začaly vznikat tzv. “pracovní protézy“, které kulminovaly v 19. století (sériová výroba některých dílců pro ně) a udržely se někde až do dvacátých let 20. století. U nich bylo typické, že byly: a) pasivně stavitelné, b) neměly k ovládání většinou žádných tahů a že c) vlastní pracovní nástroj, nářadí apod. bylo stavitelně fixováno těsně pod vrchol amputačního pahýlu (obr. 14 - 24). Bylo to zřejmě i proto, že tím bylo řízení pracovního nástroje přesnější díky nejen propriocepci, ale i díky přímému kontaktu vrcholu pahýlu přes (možno použít dnešního termínu) kontaktní pahýlové lůžko s uchopovaným předmětem (toto bylo „znovuobjeveno“ vaduzskou protetickou laboratoří v 50. letech 20. století u protéz DK). Ale také i proto, že sám vlastní pracovní úkon byl obratnější. (Je to i zdůvodnění těch výše uvedených, primitivních?) Proč ale většina z nich neměla tahová ovládání? Tam, kde bylo užito, pak bylo použito pouze k upevnění protézy na těle a nikoliv k jejímu ovládání. Je zde asi také nutno rozlišit pojem funkční (není jen „pro okrasu“) a pra- covní (je jen pro určitý nebo určité pracovní úkony). Srovnáme-li „zbrojířské“ řemeslné výrobky protéz horních končetin s protézami tahovými, můžeme konstatovat, že: x) kovové tahy „železných protéz“ byly - pouze, ale logicky - nahrazeny měkkými tahy y) proti stavitelnému ovládání převážně druhou, zdravou rukou nebo zčásti pasivně péry a pružinami, byla zdravá ruka a končetina díky tahovému ovládání od ovládací činnosti osvobozena, ale pacientovi byly vnuceny pohyby ramene, resp. torsa, kterými musí účinek příslušného tahu realizovat. Tyto mají vliv na jeho hybnost, musí se je naučit, protože nejsou zakotveny v CNS. Tento výcvik je prováděn s ohledem na žádaný efekt, bez zvážení, zda neodporují původnímu fyziologickému programu pohybu ramene a původnímu programu samotné horní končetiny, nebo torza. CNS má tedy během výcviku spíše přejímající než řídící funkci. z) tahové ovládání nutností pevného zafixování, vedení a vynucených pohybů dalších nepostižených tělních částí omezuje z určité části hybnost celého těla. Lze souhlasit s Choděrou (1963), že „užití ramene jako motoru ortopedická 16 protetika 17 Odborné články bylo vícekrát zdůvodňováno a prakticky podloženo. Pohyby ramene však nezapadají do pohybových stereotypů nositele. Jejich užitelnost je tedy mechanistická, technická“. Při širokém výběru dnešních universálních pracovních násadců a mechanických dlaní se obratný pacient, vedený zkušeným ergoterapeutem naučí ovládat protézu a terminální pomůcku ne sice zcela plynule, ale pro běžné užití i dostatečně rychle. Ale vždy je patrna skutečnost, že celá protéza je jen nástrojem, prodlouženými kleštěmi a nikoliv přirozenou, s organizmem splynutou jeho novou součástí. 4. Nelze také tvrdit, že se užíváním tahového ovládání s cílem úchopu a manipulace vytvoří plynulost a přirozenost nejen pohybů ramen a torsa, ale celého těla (včetně stabilizačních pohybů). Uplatní se však poučka G.st.HILLAIREa o „formativním vlivu funkce na orgán“, v tomto případě na CNS. Dále je nutno uvést, že dříve k nastavení a při realizaci pasivního úchopu užívaná druhá, zdravá ruka úchopovou pomůcku vedla a stabilizovala. - Důmyslným pozdějším vývojem tahů došlo sice k menšímu posturálnímu i kinetickému „spoutání“ nositele, ale nikoliv v takové míře, aby to nositelé tohoto ovládání i po dlouhodobém výcviku neuváděli mezi citelnými, až rozhodujícími nedostatky tohoto ovládacího systému. - Poslední naší připomínkou k tomuto bodu je konstatování,že všechny úpravy, které se až dosud děly mají za cíl sice zvýšit ovladatelnost systému, zlepšit vlastnosti zařízení tak, aby se zlepšily i vlastní úchopové a manipulační vlastnosti protézy. Všechny ale postupují pouze směrem zvýšení uchopovací funkce protézy, odstraňování negativních vlivů protézy na povrch těla nositele a nikoliv řízení jeho nervově-svalové činnosti. O specifické řídící složce, která musí být prioritní, se nezmiňují. Podle představ konstruktérů, že hlavním problémem tahového systému ovládání protéz HK je nutnost značného vynakládání síly byly učiněny další kroky vývoje protéz HK ve smyslu využití zevní síly. To však neznamená zlepšení tahového ovládání, ale jeho nahrazení mechanismem jiným. Zřetelně to bylo také vidět u „thalidomidových (též conterganových) dětí“, kde jedny z prvních aplikací pneumatických protéz v Německu byly uvažovány u takto postižených dětí, soustředěných v centrech v Heidelbergu (prof. E. Marquardt - pneumatické protézy tam byly vyvinuty) a v Münste- 18 ortopedická 16 protetika ru (prof. G. G. Kuhn), ale i v dalších podobných centrech. Na obou místech byla prováděna spolu s aplikací i škola úchopu u tří typů protéz: tahových, pneumatických i myoelektrických (viz. též obsáhlá učebnice münsterských autorek: Trebes, Wolff, Röttgen, Groth: „Die Armschulung, Prothesentraining“ - 1970). Zde též bylo vidět, že na příklad aplikace tahových protéz u dítěte s amelii nebo fokomelií obou horních končetin představuje u něj vysokou fyzickou i psychickou zátěž a naopak že řešení, využívající k úchopu a manipulaci pneumatických protéz, je pro postižení dítěte výhodnější i přes určitou nezanedbatelnou hmotnost těchto protéz. To především proto, že po dostatečném výcviku byla lepší ovladatelnost i řízení nových protéz. Avšak i ony musely splňovat určité podmínky - např. i když se ovládání těchto protéz učili dětští pacienti v raném věku (předpokládaná akceptace ve věku asi 2,5 let), bylo nutno primárně rozhodnout o místech (pohyblivých částech) na těle, kde dítě snadno pohyb vybudí, což mohly být u dětí s dysmeliemi např. pohyblivé rudimenty prstů, nebo fokomelická ruka, ale i oblast ramene. Volba nebyla však tak snadná, nebo ovládací pohyb nesměl narušit na příklad akt sebesycení pacienta. Proto také výcvik pacientů, užívajících tyto protézy byl někdy složitější. U myoelektrických protéz, které nejprve prováděly pouze otevření a zavření ruky, odpovídal zdroj a řízení pohybu více fysiologickým podmínkám než tomu bylo u tahových i pneumatických protéz. Jako zdroje svalových potenciálů se totiž využívalo zachovaných flexorů a extensorů. Proto se nejsnáze tyto protézy, jak z hlediska pacienta, tak i vlastní aplikace uplatnily nejdříve u amputací nebo jiných defektů předloktí. Později, když se zjistilo, že pacient je schopen diferencovaně vysílat svalové signály různých charakteristik (ploché, undulující, rychlé, pomalé apod.) a snadno je nacvičí, bylo možno přejít i k jejich použití pro ovládání pro-a pupinace, pro řízení a ovládání pohybu v loketním kloubu po amputaci v paži, nebo u dysmelií apod. Uvádíme to takto obšírněji proto, že právě tento vývoj poukazuje na jistou nadřazenost vyšších řídících mechanismů, které o charakteru a kvalitě vlastních ovládacích funkcích rozhodují. Z výše uvedeného vyplývá, že z fysiologického hlediska řečeno dochází u pacienta jak po amputaci, tak po aplikaci umělé náhrady ztracených částí nutně k přestavbě jeho hybných stereotypů . Souhrn první části úvah v problematice TPHK - dvěstěletá éra TPHK vrcholila ve většině zemí je využívajících v první polovině 20. století - z hlediska jejich vývoje stojí v popředí W. T. Carnes (USA) a G. G. Kuhn (SRN) - od jejich vzniku byly TPHK podporovány lékaři, většinou chirurgy (později ortopedy) - ze skutečností uváděných pod bodem B a C předkládané práce vyplývá, že dosud se vývoj TPHK soustřeoval více na protézy jako takové a jejich technický rozvoj a také se snažil všechny otázky s jejich ovládáním především technicky řešit. Také otázky, uvedené v části D upozorňují více na nedostatky ve vnitřním propojení pacienta a protézy jako důležitého předpokladu dobré funkce protézy. - od období II. svět. války byla postupná snaha je nahradit „zevní silou“, jejíž aplikace však brzy také upozornila na otázky nejen ovládání, ale především řízení protéz pacientem, což bylo dokumentováno poměrně rychlým přechodem od protéz pneumatických na myoelektrické - rozbor v práci uvedených skutečností předpokládá do budoucna nutnost nového pohledu obecně na náhrady HK, na otázky jejich zpětnovazebné informatiky a tedy také na jejich v tomto smyslu nutnou výbavu a odpovídající výcvik jejich nositelů - v závěru je upozorněno na zajímavou skutečnost, že v posledních několika letech se světová protetika věnuje otázkám „vnímání“ protézou, jejím přímým ovládáním zpětnovazebním napojením na některé zbylé svaly. To vše, spolu s prioritním chápáním řešení motoriky a účelového pohybu horní končetiny zvláště a z toho plynoucími představami o řízení a organizaci pohybu náhrad ztracené části horní končetiny ,opírající se o příklady v současnosti ve světě již probíhajících prací, budou předmětem druhé části úvah k této závažné otázce. Za zveřejnění v této první části použitých ilustrací s laskavým souhlasem autorů : Dr. med. Guy Fajalovi (obr. 1 - 4 a 6 - 11 z I. dílu jeho doktorské práce: L´Histoire des Prothese et des Ortheses-Les grandes voies de progres, Université de Nancy, 1972 a prof. Dr. med. R. Baumgartnerovi a P. Bottovi (obr. 5 z jejich monografie). Amputation und Prothesenversorgung, 3. zcela přepracované vyd. G. Thieme Verlag, 2008 – pisatel této úvahy velmi děkuje. ORTOTIKA-PROTETIKA s.r.o. 401 13 Ústí nad Labem, Sociální péče č. 3316/12A tel.: 472 775 741, 477 114 466, fax: 472 771 587 Výroba a aplikace individuálně zhotovovaných ortopedických pomůcek protézy dolních a horních končetin ortézy dolních a horních končetin ortézy trupové měkké bandáže ortopedická obuv a ortopedické vložky Zdravotní prodejna nabízí: hole, berle, diaobuv, adjuvatika, sériové pomůcky, ortopedické vložky Odborné články Protetické vybavení vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy Miklica Aleš, protetik, M.A. Ortopedická Protetika s.r.o. Ing. Dvořák Karel, uživatel TT protézy MUDr. Kallus Josef, odborný lékař rehabilitační a fyzikální medicíny Ing. Rosický Jiří, CSc., odborný konzultant OSSUR, ING corporation, s.r.o. Anotace Tento článek je věnován popisu protetického vybavení pro vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy. Návrh protézy vycházel z dlouholetých zkušeností protetika i poznatků uživatele s různými protézami. V článku je ponechán výrazný prostor postřehům a sdělením uživatele protézy. Úvod Následkem zranění při letecké havárii v roce 1995 mi byla amputována levá dolní končetina cca 18 cm pod kolenem. V té době mi bylo 19 let a byl jsem aktivní výkonnostní sportovec. (Ing. Karel Dvořák) Na podzim roku 2008 se na naši firmu obrátil ing. Dvořák s žádostí o zhotovení protézy. Po prvním telefonickém rozhovoru mi bylo jasné, že se jedná o vysoce aktivního pacienta a sportovce. Při následném návrhu protézy jsme brali v úvahu všechny aktivity, kterým se pan Dvořák věnoval. Moc důležitá byla pro nás komunikace s pacientem, během níž jsme se seznámili s jeho zkušenostmi a požadavky na protézu. V tomto článku se chci se čtenáři podělit o poznatky vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy (tato sdělení jsou v článku zvýrazněna kurzivou). Popis aktivit pacienta Pan Dvořák je vysoce výkonný uživatel protézy (stupeň aktivity 4). Jeho aktivity zahrnují práci na zahradě, rekreační sport (jízda na kole, na ledních i kolečkových bruslích, horská turistika, volejbal), vrcholový sport v kategorii handicapovaných i nehandicapovaných sportovců (běh na lyžích) a speciální činnosti (řízení letadla). Mým často provozovaným sportem v minulosti byl volejbal. Tato hra je specifická četností silových rázů, které zatěžují všechny komponenty protézy a také pahýl sportovce. V současnosti nejvíce času věnuji běhu na lyžích. Pro tuto činnost je vlastní dlouhodobé periodické zatížení menších rázů, zato velké intenzity a také je nezbytná vysoká stabilita soustavy lyže – chodidlo – objímka – noha. Lední hokej se vyznačuje velkým dynamickým zatížením protézy v různých směrech a také nezbytností stability uvedeného systému. Specifickou záležitostí je řízení letadla, kdy je třeba dlouhé setrvání v jedné poloze s „občasným“ vyvozením síly nohy na pedál směrového řízení, často ještě v kombinaci se sešlápnutím pedálu brzdy podvozku. Vedle komfortu uložení je zde klíčový faktor obratnosti práce s protézou v pilotní kabině neumožňující velký rozsah pohybů. Protetická historie Od roku 1995 jsem vyzkoušel různá protetická chodidla od standardních nedynamických po chodidla dyna- 20 ortopedická 16 protetika mická s různými funkčními doplňky včetně chodidla z vlastního vývoje. Uložení pahýlu bylo v objímce protézy vždy realizováno prostřednictvím silikonového lůžka s čepem. Na tento způsob uchycení jsem byl zvyklý a znal jsem jeho výhody i nevýhody při běžném životě i při sportovních aktivitách. Přesto, že i toto uchycení nabízelo určitou variabilitu z hlediska různých typů návleků i zámků, biomechanické vlastnosti byly vždy téměř stejné. Od provedené amputace v roce 1995 prošel pan Dvořák rukama mnoha protetických techniků. Postupně byl vybaven standardní i speciální protézou. Pacient vyzkoušel protetická chodidla SACH, dynamická chodidla VESSA, Dynamik Fuss a také Springlite. Uložení pahýlu bylo většinou realizováno prostřednictvím silikonového lůžka a mechanického spojení s ozubeným čepem. U poslední zhotovené protézy mě udivilo, že se při použití chodidla Springlite nedodržely zásady stavby, což vedlo k tomu, že toto drahé a velmi funkční chodidlo pacientovi nepřineslo ten správný požitek z chůze a nesplňovalo jeho nároky na použití při sportovních aktivitách. Jako nesprávné mi přišlo také uložení pahýlu v protéze, kde byla zvolena pedilinová vložka mezi silikonový návlek a nosné lůžko protézy. Myslím si, že u takto vysoce aktivních pacientů by se další segment (pedilinová vložka) již neměl používat, protože se jedná o měkký plastický materiál, který při používání rychle změní svoji tloušku. Pacient musí tuto změnu objemu korigovat pahýlovými punčoškami, což je další omezení pacienta při jeho sportovních aktivitách. Pro mé aktivity zcela nevyhovovala chodidla nedynamická s velkou tolerancí výkyvu ve všech směrech. Naopak maximálně vyhovující byla tuhá chodidla s jednoznačně definovanými tolerancemi výkyvu v příslušných směrech. Tyto vlastnosti mají zásadní význam zejména při sportech typu běh na lyžích, běh v terénu i na rovném podkladě a také při bruslení. Veškeré sportovní aktivity jsem provozoval na běžně dodávaných chodidlech, tzn. ne na speciálech. Výjimkou byl vývoj a výroba vlastního chodidla navrženého speciálně pro běh Odborné články na lyžích. Zde jsem vytvořil tým konstruktérů, výpočtářů, odborníků na práci s kompozity a výsledkem byla zcela nová filozofie chodidla, která razantním způsobem zvýšila výkonnost při běhu na lyžích a to jak volnou technikou, tak i klasicky. Doposud jsem pro oba způsoby běhu používal různá chodidla. Popis nového protetické řešení S ohledem na několikaleté zkušenosti s použitím protézy pro sportovní aktivity specifikoval pan Dvořák své požadavky na nové protetické řešení takto: Při výběru protézy jsem vždy řešil dva faktory, které měly rozhodující vliv na efektivitu jejího použití. Prvním faktorem je uchycení protézy. Zde je třeba klást důraz na komfort uložení pahýlu a na spolehlivost uchycení. Komfort uložení pahýlu má zásadní význam jednak z dynamického hlediska, kdy při sportovních aktivitách, nebo jen při dynamickém stylu života dochází k proměnnému periodickému zatížení velké intenzity a jakákoliv nesymetrie uložení může představovat zranění, nebo poškození pahýlu s perspektivou dlouhodobého léčení. Ze statického hlediska jde především o pocit pohodlí při dlouhodobě trvajících zatíženích v případech, kdy je třeba setrvat v jedné poloze. Jakýkoli nekomfort zde může vést ke snížení výkonnosti duševní práce, např. profese pilota, řidiče, ale třeba i programátora, konstruktéra apod. Spolehlivost uchycení je zásadní zejména při vysoce dynamických sportovních aktivitách, kdy není prostor sledovat nekonzistenci uchycení a je zde třeba se na toto stoprocentně spolehnout. Zvláště, pokud je na protéze dále uchycen některý ze sportovních prvků, jako třeba lyže, brusle, těžší boty. Druhým faktorem, určujícím výběr, sestavení a následné využití protézy je dynamika a životnost použitého chodidla. Za zmíněné období používání protézy jsem testoval celou řadu chodidel a jejich doplňků a udělal si jednoznačný obraz vztahu dynamika chodidla x efektivita použití pro konkrétní činnost. S ohledem na požadavky uživatele jsem zvolil na základě svých zkušeností a technických možností současné protetiky toto uspořádání protézy: protetické chodidlo CETERUS a pahýlové lůžko se silikonovým lůžkem Iceross SealIn X5 (firma OSSUR). Toto řešení se mi zdálo jako velmi vhodné i pro pacienta s vysokou aktivitou – sportovce. Popis chodidla CETERUS Protetické chodidlo CETERUS od firmy OSSUR se skládá z kompozitového dvoupružinového modulu a výškově stavitelného modulu mechanicko-pneumatického tlumiče vertikálních rázů a torze. Modul chodidla se vyznačuje několika prvky, které výrazně ovlivňují jeho funkčnost. Zcela nová je pro mne schopnost tlumiče zachytávat torzní síly, ale zároveň umožnit malé uvolnění. Tato vlastnost je velmi příznivá pro normální i dynamickou chůzi v terénu, pro sportovní aktivity, vyžadující komplikovanější pohyb chodidel a také například pro tanec. Uvolnění v torzi je méně pří- znivé pro jízdu na bruslích a kolečkových lyžích a pravděpodobně se tato vlastnost projeví i při jízdě na klasických lyžích, což bude další fází testování v zimním období. Výraznou vlastností je tlumení rázů ve směru osy pahýlu prostřednictvím tlakového tlumiče. Variabilita natlakování umožňuje přizpůsobení protézy konkrétním aktivitám a zvyšuje efektivitu použití protézy. Nízký tlak v tlumiči je výhodný např. pro nedynamickou chůzi po rovném terénu bez překážek (nenáročná turistika, golf), nebo pro běžné denní aktivity, nevyžadující výrazné silové působení. Vysoký tlak v tlumiči na hranici dovoleného limitu je naopak velmi výhodný např. pro běh či sprint, jízdu na kole, kolečkových či klasických lyžích a ledních bruslích. Tlak uprostřed stupnice je výhodný např. pro hraní míčových her, nebo pro více dynamické aktivity, nevyžadující velký odraz, avšak vyžadující dobré tlumení. Příkladem může být náročnější turistika v terénu. Dalším zajímavým prvkem je řešení modulu samotného chodidla, konkrétně rozdělení listů silových elementů. To, kromě dynamiky a spolehlivosti, zajišuje velmi dobré aktivní kopírování nerovného terénu, ale také zvýšení aktivity při dynamických činnostech na rovných plochách, kde je třeba častá změna. Příkladem může být náročná horská turistika, hraní míčových her. Popis silikonového lůžka Iceross Seal-In X5 Silikonové lůžko Iceross Seal-In X5 od firmy OSSUR má v distální části integrovanou vícebřitou těsnící manžetu, která zabezpečuje společně s jednocestným výtlačným ventilem podtlakové zavěšení pahýlu v lůžku protézy. Podtlakové uchycení prostřednictvím silikonového návleku s manžetami a zpětného ventilu se chová velice příznivě a to jak z hlediska mechaniky chůze a dalších dynamických činností, tak i z hlediska komfortu pahýlu. Spolehlivost přichycení je vysoká a ani při vysoce dynamických činnostech, jako je běh, jízda na kolečkových lyžích či pohyb na ledních bruslích, nikdy nedochází k samovolnému snížení podtlaku s následným posunutím protézy vzhledem k pahýlu. Zkušenosti s novou protézou Použití a zátěž protézy při sportovních výkonech je nejlepším ukazatelem její kvality po stránce dynamičnosti, pevnosti a životnosti. Po vybavení novou protézou v dubnu 2009 prověřil pan Dvořák její vlastnosti během letního období, kdy se věnoval letní přípravě na zimní sportovní sezónu a dalším outdoor aktivitám. Zde jsou jeho zkušenosti po půl roce intenzivního využívání protézy: Protéza potvrdila své vlastnosti a schopnosti po všech stránkách, důkazem čehož jsou desítky nachozených kilometrů v horském prostředí, nejen s batohem plným věcí pro čtyřčlennou rodinu a často i dvěma dětmi na ramenech. Právě jistota ve stabilitě ortopedická 16 protetika 21 Odborné články chůze po převážně horských cestách je velkým přínosem řešení podélně rozděleného chodidla a nastavitelného tlumiče, kdy dobrá přilnavost a adaptace na nerovný terén umožňuje komfortní došlápnutí a následný aktivní odraz. Při dlouhých pěších túrách se tyto vlastnosti výrazně příznivě projeví na celkové fyzické i psychické únavě. Pružící síla chodidla je významná zejména při chůzi do prudkého kopce, tlumící síla je významná naopak při chůzi z kopce anebo po rovném, nikoliv však hladkém terénu. Velmi kladně byl také hodnocen nový způsob zavěšení protézy s využitím podtlakového systému a silikonového lůžka Iceross Seal-In X5: Podtlakové uchycení, které pro mne bylo asi nejnovějším dosavadním řešením, předčilo očekávání a naprosto vymizely předchozí obavy o spolehlivost a funkčnost. Uchycení ani jednou neselhalo, pokud jde o spolehlivost, a to ani v případech, kdy například při zakopnutí nebo zachycení nohy při rychlém pohybu vznikly veliké osové a torzní síly. Těchto situací bylo hodně a nikdy nedošlo ani k povysunutí, natož k uvolnění protézy. Při předchozím uchycení pomocí ozubeného čepu v zámku docházelo v podobných případech k jeho uvolnění a vzniku s tím spojených starostí. Absence mechanického uchycení má ještě jeden, v minulosti již zmiňovaný přínos. Nedochází totiž k vytvoření dříve zmiňovaného „mezikloubu“ v místě uchycení. I při dobré objímce a dobrém uchycení zde vlivem elastičnosti návleku docházelo ke vzniku vůle, která při dynamických silách vedla k pohybům pahýlu v objímce – torzním i osovým. U podtlakového uchycení k tomuto nedochází, pahýl se v objímce chová doslova jako přirostlý, což vytváří pocit jistoty, stability a komfortu. Uvolnění podtlakového ventilu a částečné povysunutí pahýlu mezi aktivitami umožňuje účinnou relaxaci pahýlu ve chvílích odpočinku. Pouhý jeden došlap po této akci vede k opětovnému plnému uchycení bez dalších úkonů. Silikonový návlek s manžetami pro podtlakové uchycení klade větší nároky na údržbu. Při samotném vstupu do objímky je důležité zkontrolovat čistotu vnitřku objímky a také návleku v oblasti manžet, důležité je také navlhčení speciálním roztokem. V opačném případě by mohlo dojít k poškození manžet a tím ke ztrátě popisované funkčnosti. Na tyto procedury je třeba pamatovat při dlouhodobých aktivitách a cestách, kdy je předpoklad potřeby uvolňování a opětovného uchycování protézy. Závěr Protéza jako celek je technicky vysoce kvalitní řešení soustavy „uchycení k pahýlu - aktivní tlumení - kontakt s podložkou“. Při správném vytvoření objímky, seřízení všech modulů a sladění s tělesnou konstitucí může uživatel očekávat výrazný posun ve zkvalitnění použití při všech činnostech běžného i nestandardního životního stylu. Zcela se mi potvrdil předpoklad, že špičkové komponenty protézy spolu s vysoce profesionální a precizní prací protetika vedou k vynikajícím výsledkům. Ing. Karel Dvořák, uživatel TT protézy 22 ortopedická 16 protetika Práce na protéze pro pana Karla Dvořáka mi opět potvrdila moji domněnku, že je třeba při návrhu uspořádání protézy a volbě jednotlivých dílů provést důkladnou protetickou rozvahu. Tento přístup se mi vyplatil nejen u vysoce výkonných uživatelů, ale také u uživatelů s nižší nebo střední aktivitou a je základním předpokladem pro úspěšné vybavení pacientů protetickou pomůckou. Aleš Miklica, protetik Návrh konstrukčního uspořádání protézy vycházel z přesně stanovených požadavků uživatele a zkušenosti protetika s výrobky firmy OSSUR. První zkušenosti potvrdili správnou volbu zavěšení protézy pomocí podtlakového silikonového systému Seal-In X5. Vhodnost chodidla Ceterus pro lyžování nám potvrdí až výsledky zimních testů. Ing. Jiří Rosický, CSc., odborný konzultant OSSUR Záměrem naší protetickorehabilitační péče byla taková preskripce protetického vybavení, aby splňovala co nejkvalitněji funkční možnosti pro vysoce aktivního mladého pacienta s celodenní a každodenní neomezenou aktivitu jak v rodině tak v pracovním zařazení a i intenzivní zájmovou sportovní činnost (stupeň aktivity 4). Zhotovená protéza DK plní i pacientem požadované parametry, které jsou rovněž z rehabilitačně-protetického hlediska indikovány. MUDr. Kallus Josef, odborný lékař rehabilitační a fyzikální medicíny Literatura a odkazy www.maprotetika.cz www.kareldvorak.kx.cz www.ossur.cz web firmy M.A. Ortopedická Protetika s.r.o. web ing. Karla Dvořáka web firmy OSSUR v češtině kou. Informace Tenisový FOPTO CUP 2009 Tomáš Hajský Prázdniny utekly jak jinak než jako voda a tak se mohli odpočatí sportovci z protetické oblasti setkat znovu na tenisovém turnaji čtyřher FOPTO CUP 2009. Opět o posledním prázdninovém víkendu, který všichni školáci zbožňují a nemohou se dočkat, až se znovu pustí do řešení diferenciálních rovnic. Hlavní tenisová klání tedy probíhala během soboty, 29. srpna ve sportovním areálu ve Zruči-Sen- ci u Plzně pod patronací firmy Otto Bock ČR s.r.o. Vše vlastně začalo už o den dříve, kdy se Antonín Chrudimský odmítl řídit svým vlastním doporučením: „Ten míček si musíš vždycky dávat na stranu…“, a tak v kotníku během pátečního tréninku křuplo a startovní pole bylo o jeden velice kvalitní pár ochuzeno. Na druhou stranu nás velice těší, že 15 soutěžících párů opět po pauze posílili naši slovenští bratři a třemi páry dokonce kolegové z Německa. Výsledkem tak bylo uskupení celkem třiceti tenistů a tenistek schopných na kurtě duši nechat a množství diváků si určitě odneslo nevšední sportovní zážitky například ve formě neobyčejného tenisového trikotu Martina Jánošíka, který si nechal vytetovat přímo na tělo výhradně pro tuto akci! Držme mu palce, a jej převlékání moc nebolí… Na sklonku slunečného sobotního dne bylo již vše jasné. Po urputném boji, za bouřlivého povzbuzování a mexických vln se vítězi letošního ročníku Milan Smutný Místo Jména 1. T. Hajský, V. Svrček 2. T. Vavřík, V. Marek 3. *T. Sýkora, M. Múčka 4. V. Rauch, R. Hamet 5. M. Smutný, M. Rompot 6. Z. Malík st., P. Bělohradský 7. *R. Lepší, Z. Malík ml. 8. K. Novák, J. Palma 9. W. Marschall, U. Timmermann 10. M. Bachura, . Horňák 11. M. Bokiš, P. Rusek 12. M. Jánošík, T. Menyhár 13. J. Lutz, S. Wicke 14. D. Rabanda, H. U. Rabanda 15. H. Hejlová, D. Vavříková *To jsem nemohl nechat 24 ortopedická 16 protetika Vítězná euforie Nejhezčí pár Po finále stali Václav Svrček a Tomáš Hajský. V tiebreaku, který nahrazoval třetí set, porazili nadějnou dvojici Tomáš Vavřík a Vladislav Marek. Hold vzdávám divákům, kteří obsadili lavičky u dvorce číslo 4 do posledního místečka. Za atmosféru, kterou zde vytvořili, jim určitě neděkuji jen já, ale všichni aktéři finálového utkání. Díky! Na poslední volné místo na stupních vítězů se zaslouženě vydrápala dvojice Zbyšek Malík ml. spolu s Radkem Lepším, kteří v boji o bronzové medaile zdolali zkušené zručské borce Vla- Informace dimíra Raucha a Romana Hameta. Přehled o umístění na dalších pozicích si uděláte pohledem na výsledkovou tabulku. Po vyhlášení výsledků jsme již tradičně zasunuli zmožená těla k rautovému stolu, pozdvihli půllitry se zrzavým mokem a bylo veselo. DJ hrál až do ranního kuropění a nejvytrvalejší „tenisté“ opouštěli zařízení v době, kdy hotelový personál již snil sladké sny… Nashledanou znovu za rok, sejdeme se jako obvykle! Zlomená noha Antonína Chrudimského Ortotika pro lidi s ochrnutím Vladislav Marek Obrna není nemoc jako taková, jedná se o jeden z mnoha neurologických příznaků. Jedním z nich je postižení volní hybnosti, což znamená, že člověk nemůže provést pohyb, který by chtěl. Někdy se v češtině užívá pojem ochrnutí. Při mírnějších formách se používá i slabost. Z latiny se někdy užívá po- jem „paréza“ pokud je ochrnutí částečné nebo „plegie“, když je ochrnutí úplné. Periferní obrna postihuje pouze určitou skupinu svalů, kterou postižený nerv inervuje. U parézy tohoto typu dochází k úbytku svalové hmoty a končetiny jsou chabé, tzv. „hadrovité“. Centrální obrna obvykle postihne polovinu těla v případě, že je postižen mozek (např. cévní mozková příhoda), obě dolní končetiny nebo všechny čtyři končetiny, je-li porušena krční mícha. Postižené končetiny bývají tuhé, stažené (spastické). Obrna končetin na jedné straně těla se nazývá hemiparéza, je-li částečná, hemiplegie, je-li úplná. Pokud jsou postiženy obě dolní končetiny, nazývá se stav paraparézou nebo paraplegií při úplném ochrnutí dolních končetin. Příčin obrny je mnoho, většina z nich má však neurologický původ. Úkolem ortotika-protetika v této oblasti je navrhnout a vytvořit takovou pomůcku, která bude efektivně kompenzovat svalové oslabení, ale zároveň umožní dále využívat sílu zbývající. Je tedy nutné na základě vlastního vyšetření svalové síly a mobility pacienta individuálně navrhnout ortotickou pomůcku. Pro usnadnění práce ortotika-protetika a získání více informací o této problematice vydala firma Otto Bock ČR brožuru s názvem „Ortotický pomocník při ochrnutí“, která Vám přináší: • Přehled indikací, kde lze efektivně využít individuální ortotiky • Výpis asociací, jejichž členi ortotické pomůcky pro zlepšení své mobility opravdu potřebují • Návod jak vybrat nejvhodnější typ ortézy pro pacienta na základě vyšetření jeho svalové síly • Představení technologicky nejvyspělejších ortotických komponentů • Jaké ortotické pomůcky lze efektivně využít v rehabilitaci po cévní mozkové příhodě • Popis pro lékaře či samotné pacienty jak mají postupovat, pokud pomůcku potřebují • Výpis ortoticko-protetických pracoviš v ČR, kde jsou schopny podle ověřených standardů vyrobit a aplikovat individuální ortézy dolních končetin Dvacetistránková publikace „Ortotický pomocník při ochrnutí“ je k dispozici zdarma od firmy Otto Bock ČR. V případě zájmu se obrate na Vladislava Marka na tel.: 724 980 410 nebo na email [email protected]. ortopedická 16 protetika 25 Informace Elektromagnetické systémy kolenních kloubů individuálních ortéz Díky použití nových materiálů a techniky výroby došlo v ortotice za posledních pár let k mnoha změnám. S elektromagnetickými systémy kolenních kloubů E-MAG Control a EMAG Active vstoupila firma Otto Bock do nové oblasti ortotického vybavení. Rozdíly mezi klouby spočívají v použití různých ovládacích mechanizmů uzávěrů. Díky stálé miniaturizaci a inovacím v oblasti elektroniky a počítačů je dnes možné zaintegrovat do ortézy elektrické komponenty a zvýšit tak funkčnost a stabilitu těchto systémů. Elektronika pro větší bezpečnost Pro maximální míru mobility, bezpečnosti a důvěry využívají systémy kolenních kloubů E-MAG kombinaci mechaniky a elektroniky. U systému E-MAG Active se zajištěná stojná fáze a volná švihová fáze řídí elektronicky. Inteligentní senzor měří během chůze polohu dolní končetiny a podle ní spíná ortotický kloub. U systému E-MAG Control se funkce uzávěru kolenního kloubu ortézy ovládá pomocí bezdrátového dálkového ovládání. Systém zpětného hlášení navíc informuje uživatele o aktuál- ním stavu kloubu. Systémy kolenních kloubů E-MAG představují významnou inovaci v oblasti ortotiky. Více mobility a přirozený obraz chůze = E-MAG Active E-MAG Active je prvním elektronicky řízeným systémem kolenního kloubu, který má k dispozici zajištěnou stojnou fázi a volnou fázi švihovou. Ta je řízená nezávisle na hlezenním kloubu nebo stélce chodidla. Během chůze měří inteligentní systém snímačů polohu dolní končetiny a podle toho spíná kloub ortézy. To znamená, že se kolenní kloub během chůze automaticky otevírá a uzavírá; blokuje ve fázi stojné a uvolňuje se ve fázi švihové. To, že kloub spíná nezávisle na hlezenním kloubu a stélce chodidla, přináší užitek mnoha dalším pacientům, kteří dříve museli používat ortézu se zámkem v kolenním kloubu. E-MAG Active umožňuje uživateli dosáhnout přirozenějšího a plynulejšího obrazu chůze a zvyšuje tak jeho kvalitu života. E-MAG Active byl vyvinutý pro uživatele, kteří nejsou z důvodu částečného ochrnutí nebo úplného výpadku svalstva zajišujícího extenzi kolene Systém E-MAG Active 1 Zapouzdřený kolenní kloub s uložením bez použití maziv 2 Elektromagnetický uzávěr 3 Čidlo koncové polohy pro kontrolu uzávěru 4 Řídicí elektronika, která zpracovává veškeré signály, naměřené údaje a reguluje veškeré funkce kolenního kloubu 5 Tlačítko pro ovládání přímo na řídicí elektronice 6 Vyjímatelné akumulátory zajišující spolehlivou dodávku energie (bez vyobrazení) 7 Autokalibrační a testovací spínač pro potřeby technika 26 ortopedická 16 protetika schopni udržet stabilitu kolenního kloubu bez kompenzačních opatření. Pro bezpečné používání systému kolenního kloubu E-MAG Active je zapotřebí určitých zbytkových funkcí svalstva pro zanožení (kyčelní extenzor) nebo hyperextenze (propnutí) kolenního kloubu. Tím se zajistí bezpečné spínání kloubu ve švihové a stojné fázi. Proti vlivům z vnějšku jako jsou např. rázy nebo sevření oděvu je EMAG Active chráněný uzavřenou konstrukcí a tvoří tak homogenní povrch. Systém pracuje energeticky úsporně, podle aktivity vydrží baterie až 10.000 kroků denně. Nicméně se doporučuje dobíjet baterii pravidelně přes noc, aby se zabránilo případnému nedostatku její kapacity. E-MAG Active je schválený pro tělesnou hmotnost do 85 kg. Systém kolenního kloubu je řízen unilaterálně, tedy pouze na jedné straně dolní končetiny a je vždy vybaven mediálním unašečem. To znamená, že je na vnitřní straně dolní končetiny kloub, který má stejný design, ale pouze vede směr pohybu. Více důvěry a stability = E-MAG Control E-MAG Control je první systém kolenního kloubu, který má k dispozici elektromagnetický uzávěr s elektronickým řízením. U konvenčních systémů s uzávěrem existuje celá řada různých možností pro uvolnění uzávěru. U všech těchto systémů však musí uživatel uvolňovat kolenní kloub rukou tak, že zasahuje do jeho blízkosti. Právě tento moment je nejnepříjemnější a nejméně bezpečný při každodenním nošení ortézy. Nepřirozený pohyb vede během fáze uvolnění uzávěru k nejistému stoji, nebo je koleno v okamžiku odblokování kolene nestabilní. E-MAG Control v této fázi umožňuje zachování stabilního stoje. Pomocí dálkového ovládání, které se používá bu jako ruční zařízení nebo je zaintegrované do hole, jsou ruce volné a k dispozici pro zajištění stability těla. Systém zpětného hlášení kloubu E-MAG Control kromě toho signalizuje otevření uzávěru v okamžiku fáze odblokování. Uživatel se tedy může vědomě na tento okamžik připravit. Tím, že dojde k posunutí Informace středu otáčení kolene dozadu, navíc setrvá kloub v bezpečné poloze, dokud koleno vědomě nezahájí flekční pohyb. Dle informací od uživatelů ortéz bývá nejčastější příčinou pádu s nasazenou ortézou to, že při vstávání nedojde k aretaci kolenního kloubu. I v tomto směru nabízí E-MAG Control rozhodující výhodu: má zpětné hlášení i pro aretaci. Jakmile se dostane koleno do extenze a kolenní kloub se zajistí, vyšle signál jako informaci o zajištěné poloze kloubu. Není zapotřebí provádět žádnou kontrolu nebo stisknutí třmenu uzávěru rukou. Systém tak kdykoli zajistí bezpečný stoj. Proti vnějším vlivům jako např. rázy, které by mohly způsobit uvolnění uzávěru kloubu nebo sevření oděvu je E-MAG Control chráněný uzavřeným designem. Systém pracuje energeticky úsporně, podle aktivity vydrží baterie až 48 hodin, při flexi kolene 120 krát za den a době stání 4 hodiny. Při pravidelném dobíjení baterie přes noc nemohou nastat žádné problémy v důsledku nedostatečné kapacity baterie. Protože lze akumulátor snadno a rychle vyměnit, představuje dodatečnou možnost použití druhého akumulátoru. Lze objednat také druhé dálkové ovládání, které umožňuje ovládat kloub podle momentální potřeby. Dálkové ovládání může být pevně připojeno k holi. V tomto případě je však nutné používat pouze hůl typu 22K2/4, která je schválená pro montáž. E-MAG Control se může používat jako unilaterální kloub pro tělesnou hmotnost 55 kg, což znamená, že na vnitřní straně dolní končetiny není žádný kloub. Pro uživatele s hmotností nad 55 kg je nutné použít mediální unašeč, který má stejný design jako kloub řídící a pak je kloub schválený pro hmotnost až do 85 kg. Dotazy ohledně vybavení E-MAG Pro koho je vhodný E-MAG Control? E-MAG Control je vhodný pro uživatele s postraumatickými stavy, stavy po obrně, s postpolio syndro- Systém E-MAG Control 1 Zapouzdřený kolenní kloub s uložením bez použití maziv 2 Elektromagnetický uzávěr 3 Čidlo koncové polohy pro kontrolu uzávěru 4 Řídicí elektronika zpracovává veškeré signály, naměřené údaje a reguluje veškeré funkce kolenního kloubu 5 Dálkové ovládání pro nezávislou kontrolu kolenního kloubu a zajištění stability stoje 6 Tvar dálkového ovládání pro možnost zaintegrování do hole 7 Kontrolka pro hlášení stavu kloubu formou světelné signalizace, vibrace a zvuku 8 Mikroprocesor 2,4 GHz měří a kontroluje správné kódování dálkového ovládání 9 Tlačítko pro ovládání přímo na řídící jednotce 10 Vyjímatelné akumulátory zajišující spolehlivou dodávku energie (bez vyobrazení) mem, výpadkem nebo ochablými extenzory kolene. Mějte na paměti, že jednoznačnou kontraindikaci pro použití systému E-MAG představuje situace, kdy není uživatel vzhledem ke kontraktuře v kolenním kloubu schopný dostat kloub E-MAG do polohy extenze. To by neumožňovalo uvolnění uzávěru ortézy. Pro uvolnění uzávěru musí být uživatel schopný dostat kloub E-MAG do polohy extenze. Toho lze za určitých okolností dosáhnout pomocí různých faktorů. Bu je uživatel schopný dostat kolenní kloub ve stoji do extenze nebo potřebuje mít podporu přednoží pomocí specifického dorzálního dorazu, který lze dosáhnout pomocí nastavitelného hlezenního kloubu. Pro koho je vhodný E-MAG Active? E-MAG Active je vhodný pro uživatele se zvýšenou potřebou mobility, u nichž dosud nebylo možné z růz- ných anatomických důvodů jako např. zkrat končetiny, silné valgózní/varózní odchylky v kolenním nebo hlezenním kloubu zajistit adekvátní ortotiké vybavení. Uplatnění najde i u pacientů, kteří dosud ortotické vybavení odmítali jako např. pacienti po obrně, s post polio syndromem nebo neúplným příčným ochrnutím, kteří mají pro toto vybavení určité tělesné předpoklady. E-MAG Active byl vyvinutý pro pacienty, kteří nejsou z důvodu částečného ochrnutí nebo úplného výpadku extenzorů kolene schopni zajistit kolenní kloub bez dalších kompenzačních opatření. Pro bezpečné použití kolenního systému E-MAG Active jsou zapotřebí určité funkce zbytkového svalstva nebo hyperextenze (nadměrná extenze) kolenního kloubu. Tím se zaručí bezpečné zapínání švihové a stojné fáze. Použití E-MAG Active je možné také v případě ortoprotéz. Jak mohu E-MAG získat? Nechte si od vašeho ortopedického technika poradit, zda je některý se systémů kolenního kloubu E-MAG pro vás vhodný a zda lze pomocí něj zaručit nějaký další terapeutický přínos z hlediska ortotického vybavení. Pokud ano, tak byste se měli poradit společně s vaším technikem, jaký druh a tvar by měla ortéza mít. Ohledně dalších dotazů se spojte se zástupcem firmy Otto Bock ČR Vladislavem Markem na tel: 724 980 410, emailu: [email protected] nebo navštivte stránky www.ottobock.cz. ortopedická 16 protetika 27 Informace Systém kyčelního kloubu Helix3D Systémem kyčelního kloubu Helix3D určil Otto Bock po desetiletích stagnace v oblasti techniky nový standard vybavení při amputacích v oblasti kyčelního kloubu. 28 ortopedická 16 protetika Zvýšení stability, aktivity a komfortu: Tento inovativní kyčelní kloub zvýší pohyblivost amputovaného. Každý den mu nabízí značné výhody při zachování maximální stability při chůzi na nerovném terénu, různých rychlostech pohybu a při chůzi po schodech. umožňuje zkracování protézy ve švihové fázi a snižuje nebezpečí klopýtnutí a pádu. Velký úhel ohýbání usnadní každodenní život při nazouvání bot nebo nástupu do automobilu. Systém kyčelního kloubu Helix3D kromě toho umožňuje pohodlně a rovně sedět. Helix3D ovlivňuje trojrozměrný pohyb v kyčlích. Díky nové víceosé konstrukci kloubu lze dosáhnout mimořádně harmonického obrazce chůze. V případě konvenčního vybavení po amputaci v kyčli si musí amputovaní silně pomáhat zdravou stranou v přizvedávání protézy, aby mohli překročit překážku a nezakopli např. o okraj koberce. Konstrukce kloubu Helix3D Speciální kombinace mechanické pružiny a hydrauliky u systému Helix3D pomáhá kompenzovat velkou část chybějícího kyčelního svalstva a snižuje výdej energie, která je zapotřebí pro chůzi s protézou. Umožňuje tlumený a kontrolovaný nášlap stejně jako harmonický odval chodidla při plném zatížení. Tímto způsobem zabraňuje kombinace mechanické pružiny a hydrauliky trhavým Nové Informace výrobky Přehled vlastností • Nově definuje mobilitu lidí po amputaci v oblasti kyčelního kloubu • Více stability, a komfortu aktivity • Snížení rizika klopýtnutí a pádu • Přiblížení se do značné míry přirozenému obrazci chůze • Snižuje zatížení zad a kloubů a účinně předchází onemocněním v důsledku tělesného postižení • MOBIS® 2 a 3 (stupně aktivity) • Pro tělesnou hmotnost do 100 kg Kompenzace rotace pánve pomocí kloubu Helix3D pohybům a snižuje naklápění pánve. Tak se účinně snižuje zatížení zad a kloubů a předchází se onemocněním v důsledku tělesného postižení. Systém Helix3D je vhodný pro amputované o hmotnosti do 100 kg. Nabízí při nejrůznějších každodenních činnostech maximální míru stability a komfortu a protetik certifikovaný speciálně pro Helix3D jej nastaví přesně podle potřeb amputovaného. Při tom je zohledněna mimo jiné tělesná výška, hmotnost a třída aktivity. Pro dosažení optimálního vybavení je kyčelní kloub Helix3D nabízen pouze v kombinaci s mikroprocesorem řízeným systémem protézy C-Leg. Pokud je již amputovaný systémem C Leg v kombinaci s jiným kyčelním kloubem vybaven, pak lze Helix3D zaintegrovat do jeho aktuálního systému protézy. ortopedická 16 protetika 29 Nové výrobky Systém kyčelního kloubu Helix3D Nově definuje mobilitu lidí po amputaci v oblasti kyčelního kloubu Více stability, aktivity a komfortu Snížení rizika klopýtnutí a pádu Přiblížení se do značné míry přirozenému obrazci chůze Snižuje zatížení zad a kloubů a účinně předchází onemocněním v důsledku tělesného postižení MOBIS® 2 a 3 (stupně aktivity) Pro tělesnou hmotnost do 100 kg Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec 4R147 Harmony P3 Nižší hmotnost (pouze 400 g) - přijatelnější pro uživatele Nižší systémová výška • Rozšiřuje okruh potenciálních uživatelů • Více možností při výběru chodidla Funkční kroužek • Podtlaková pumpa, vertikální rázy, rotace • Snadné seřízení • Snadná výměna • Rychlejší tvorba podtlaku • Větší rozsah hmotností: 45 -100 kg Tenký design (lepší vzhled) Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec 30 ortopedická 16 protetika Chodidlo 1M10 Adjust Vhodné pro stupeň aktivity 1 a 2 Jistý došlap na patu Harmonický odval Snadno seřiditelná tuhost paty Všechna nastavení bez nářadí Multiaxiální pohyb Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec Balance TPE Liner 6Y93 Pahýlový návlek mimořádně příjemný na pokožku Snadné použití pro transtibiální amputované nízké až střední aktivity Měkký, teplem tvářitelný kopolymerový materiál Snižuje smykové tření a tlak Zvlhčuje vyschlou pokožku pomocí minerálního oleje, kterým je nasycený Rozdílná tlouška stěny - zajištění ochrany a flexibility tam, kde je to zapotřebí Měkčí, tluštší a delší než návleky 6Y90/ 6Y92 TPE Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec technickoprotetická péče • výroba a servis protéz, ortéz, korzetů • poradenská činnost Bolevecká 38, 301 00 Plzeň • Tel. 377 529 060-1 • [email protected] • www.protetika-plzen.cz 1M10 Adjust Mobilita se stabilitou /ttN "NBJ Dž2 sQN MJO@OD>FWÁýxÀÀ½½ÅMPĦ}@I@>x@G{zÀÄÄſ½ÁÁx <SzÀÄÄſ½ÀÃx@H<DG³JOOJ=J>F{>UxRRR{JOOJ=J>F{>U
Podobné dokumenty
protetika 17.indd - Federace ortopedických protetiků
Při výběru obuvi pro běžecké
abychom se mohli v takovém lyžování by měli dát amputoterénu bezpečně pohybovat, měli vaní přednost vyšší zateplené
bychom zvládnout celý obsah botě, která je zpevněná ...
Spravodaj c 91 - szcpv
Po starci s lulkou, jakoby se slehla zem, jen sem tam ot ese vazalskými medii jeho ambice
vyu ít i nadále eroslepoty eských oddaných poddaných a obsadit pro nadnárodní zbrojní
pr mysl i pra ský Hra...
MUDr. Petr Sládek - Uherskohradišťská nemocnice as
Uherskohradišťské nemocnice. A stejně
mám pořád pocit, že tím nejdůležitějším je
profesionální, kvalitní a lidská péče o naše
pacienty. K něčemu takovému však potře-
metodika szp čr - Svaz zdravotních pojišťoven ČR
doplácí pacient.
Indikace: stav po popálení kterékoliv části těla a rozsahu s hloubkou II. a III. stupně. Počet: maximálně
2 kusy za 1 rok, nejdéle po dobu 3 let. Návleky mohou být předepisovány po...
ORTOPEDICKÁ PROTETIKA č. 18 - Federace ortopedických protetiků
Silové působení končetinových
a trupových ortéz
Pavel Černý
