KooyCZ

ÚSPĚŠNOST A OMEZENÍ METADONOVÉ A ABSTINENČNÍ LÉČBY
Martien Kooyman M.D., Ph.D.
(překlad: Jindřich Bayer)
V této prezentaci se pokusím podat přehled o úspěšnosti a omezeních metadonové
a abstinenční léčby.
Před několika lety jsem byl ve Slovinsku na konferenci o léčbě závislosti na drogách.
Bylo to pro mě poprvé, co jsem na konferenci viděl tolik farmaceutických firem
propagovat své výrobky. Na jiné konferenci mi jeden ruský psychiatr řekl, že
„kdybychom mohli předepisovat metadon, přestali by závislí užívat drogy injekčně a
mohli bychom zastavit epidemii AIDS“. Bohužel mám jiné zkušenosti.
V roce 1969, kdy jsem začal pracovat v oblasti drogových závislostí, jsem byl
hlavním lékařem udržovacího metadonového programu v Haagu. Měli jsme velmi
dobrého sociálního pracovníka, kterému se úspěšně dařilo shánět práci pro naše
klienty. Ti tam ale chodili pozdě nebo nepřišli vůbec, a tak o tato místa zase úspěšně
přicházeli. Po zavedení testování moči jsem zjistil, že všichni naši klienti spolu
s metadonem užívali i jiné drogy, např. amfetaminy nebo dokonce i opiáty. Tehdy
jsem také došel k názoru, že bez dostatečné následné péče je nemocniční
detoxifikace nebo několikatýdenní pobyt v psychiatrické léčebně pouhá ztráta času.
Potom jsem v jednom haagském divadle shlédl hru Daytop Village, kterou představili
členové terapeutické komunity z New Yorku. Tehdy jsem poprvé na vlastní oči viděl
ex-uživatele drog a uvědomil jsem si, že závislost na drogách lze léčit.
14. února 1972 jsem zahájil provoz Emiliehoeve, první terapeutické komunity na
evropském kontinentu. Po prvních měsících bojů s byrokratickým systémem jsme
dospěli k názoru, že je třeba klientům zavést přísnější strukturu. Prostřednictvím
amerických konzultantů jsme se postupně seznamovali s metodami a koncepty
amerických terapeutických komunit.
Komunita Emiliehoeve je nyní součástí haagské organizace Parnasia, která působí
v oblasti závislostí a duševního zdraví. V jejím rámci vzniklo i detoxikační centrum,
terapeutická komunita Mistral pro dospívající, terapeutická komunita Triple-ex pro
bývalé vězně a dříve narozené závislé, program Project 4 pro závislé matky s dětmi a
program metadonové léčby. Emiliehoeve se stala vzorem pro řadu dalších programů.
V současnosti se v Evropě v terapeutických komunitách léčí 50 až 55 tisíc osob.
Řada politiků zastávala názor, že všechny problémy v souvislosti se závislostí lze
řešit léčbou. Pravda je ale taková, že ne všechny závislé, kteří vstoupí do
terapeutické komunity, lze úspěšně vyléčit. Zároveň i závislým trvá nějakou dobu,
než se rozhodnou vstoupit do léčby. S vstupem do metadonového programu závislí
tolik problémů neměli, většina z nich ale nadále užívala drogy. Poté lékaři zjistili, že
vyloučit pacienta z metadonové léčbě není tak snadné, jak se zdálo, a tak se přestaly
provádět testy moči s vírou, že klienti aspoň nebudou tolik krást.
Tyto preskripční metadonové programy jsou ale jiné než původní udržovací
programy, kde se metadon podával jako substituce a klienti, kteří nepřestali užívat
další drogy, byli vyloučeni. Říkalo se jim harm reduction programy a zajišťovaly
distribuci metadonu závislým bez následné péče. Mnoho politiků si myslelo, že takto
mohou úsporně řešit drogový problém.
Klienti metadonových programů ale kradli stále stejně, a tak dnes v Nizozemí kromě
léčby metadonem nabízíme i heroin. Náklady na jednoho klienta programu
preskripce heroinu jsou 16 tisíc euro za rok. Klienti heroinových programů v průměru
kradou třikrát měsíčně, zatímco klienti metadonových programů kradou průměrně
dvanáctkrát za měsíc. Máme také institut povinné vězeňské léčby – ten se používá
pro třikrát a vícekrát zadržené závislé. Hlavním pozitivním výsledkem je, že zmizí na
dva roky z ulice, z čehož mají radost majitelé obchodů. Léčba poskytovaná ve vězení
ale není kvalitní, a tak po propuštění u většiny klientů dojde k relapsu.
Při dalších cestách jsem se setkal s překvapením, že používáme metodu
nedobrovolné léčby závislých. Nizozemí totiž vypadá jako tolerantní země: nikdo vás
neobtěžuje, když užíváte drogy, můžete si v coffeeshopu koupit konopí, jít za
prostitutkami, zabít se, nebo si jako homosexuální pár můžete adoptovat dítě. Tato
tolerance ale končí v momentu, kdy něco ukradnete nebo nějak jinak začnete
obtěžovat další lidi.
Co víme o úspěšnosti a omezeních metadonové a abstinenčně orientované léčby
v komunitách?
Autory metody každodenní distribuce metadonu jako substituce heroinu jsou
Američané Dole a Nyswander, kteří závislost na heroinu považovali za metabolické
onemocnění (Dole and Nyswander, 1967). Tento typ léčby se označoval jako
udržovací metadonová léčba.
Předepisování metadonu se setkalo s velkou kritikou – podle některých terapeutů je
toto rozsáhlé a celoživotní předepisování metadonu největším společenským
zločinem, který byl kdy spáchán (Casriel and Bratter, 1974, Bratter and Pennacchia,
1978). V řadě zemí byla léčba metadonem zakázána, jinde zase začala být
zaváděna.
V Nizozemí byl metadon předepisován závislým na opiu od roku 1968, což je
mnohem dříve, než se začal zneužívat heroin (který se na černém trhu v Nizozemí
objevil až v roce 1973). V Británii se poté na klinikách přestal předepisovat heroin a
jako náhrada se začal podávat metadon, protože bylo snadnější podat pacientům
jednu dávku denně (Woodcock, 1980, Hartnoll c.s., 1980).
Dole s Nyswanderem po deseti letech provádění léčby metadonem připustili, že
rehabilitace závislých nelze dosáhnout pouze pomocí metadonu a že je třeba
poskytovat další podporu (Dole and Nyswander, 1976).
Začalo být jasné, že užívání heroinu nebo dalších drog není samo o sobě nemoc ale
příznak hlubšího problému. Také bylo evidentní, že ne každý, kdo užívá heroin, si na
něj vytvoří závislost. Takřka všichni závislí na heroinu před heroinem kouřili konopí,
takřka všichni kuřáci konopí před marihuanou kouřili tabák. Ale ne všichni kuřáci
tabáku začali kouřit konopí a ne všichni uživatelé konopí začali užívat heroin a ne
všichni uživatelé heroinu si na něj vytvořili závislost.
V rodinách závislých se často setkáváme s traumatickými situacemi, např. incestem,
sebevraždami, náhlým úmrtím jednoho z rodičů, přijetím do psychiatrické léčebny
nebo rozvodem (Aron, 1975). Výsledky amerického průzkumu vzorku 732 pacientů
léčených ze závislosti na drogách ukázaly, že 55 % žen a 29 % mužů ve vzorku
zažilo incest (Glover c.s., 1996). V Rotterdamu se ve studii závislých na tvrdých
drogách, kteří žijí na ulici, zjistilo, že dvě třetiny z nich v dětství zažily vážnou formu
deprivace (Prins, 1995). K závislosti ale může vést i trauma v dospělosti
(Kooyman,1999).
Z užívání drog, alkoholu nebo léků za účelem zmírnit psychologickou bolest
z traumat, se později může stát samostatný problém. Podle mého názoru lze
závislost chápat jako snahu přizpůsobit se výjimečným okolnostem formou
adaptivního chování, které se později vymkne z kontroly, což je začátek pro vznik
závislosti. Závislou osobu sice lze chápat jako nemocného člověka, závislost ale není
nic víc než horečka nebo jiná onemocnění.
Tato myšlenka je základem následující definice závislosti: závislost je sebeobnovující
proces vznikající následkem ztráty kontroly nad adaptivním chováním, která později
vede k dalším problémům (Kooyman, 1993, pag.46).
Závislost na drogách lze chápat takto:
Člověk je konfrontován s velkým problémem.
Bere drogy, a tak již necítí tlak problému.
Místo drog může dostávat metadon.
Problém zůstává nevyřešen.
Místo toho se může naučit, jak si říct o pomoc a jak tento problém vyřešit. Navíc se
může naučit řešit problémy s pomocí ostatních, což je cíl abstinenční léčby.
Nyní vám popíšu své zkušenosti, abyste si mohli udělat představu o vývoji situace
v Nizozemí. Snad se vám podaří vyhnout našim chybám.
Jak jsem již uvedl, byl jsem v Haagu od roku 1968 ředitelem druhého metadonového
programu v Nizozemí. V roce 1972 jsme otevřeli terapeutickou komunitu Emiliehoeve
a já jsem nadále vedl metadonový program a mohl jsem s úspěchem referovat
pacienty, kteří nedokázali přestat užívat drogy, z metadonového programu do
abstinenční terapeutické komunity Emiliehoeve. Pokud pacienti metadonového
programu pravidelně relapsovali, přestali jsme jim dávat metadon, dokud neslíbili, že
přijdou na úvodní schůzku terapeutické komunity nebo navštíví abstinenční
stacionář. K našemu překvapení po několika týdnech po úvodním programu, kde se
setkali s vyléčenými závislými, vstoupili skoro všichni do abstinenční léčby.
Tato situace pokračovala do roku 1976, kdy haagské politiky vyděsil rostoucí počet
závislých černé pleti (šlo především o přistěhovalce ze Surinamu, bývalé holandské
kolonie). Rozhodli, že by tyto osoby měly mít k dispozici metadon i tehdy, když budou
nadále užívat nelegální drogy.
V jednom domě, kde se prodával heroin, squatovala skupina surinamských závislých.
Městští úředníci se s nimi dohodli, že pokud odtud odejdou, budou dostávat
metadon. Takže odešli, začali dostávat metadon a squatovali někde jinde.
Tento program distribuce metadonu fungoval nezávisle na dříve zřízeném a mnou
vedeném udržovacím programu. Měl ho na starosti Městský odbor zdravotnictví. Ze
začátku byl omezen pouze na závislé černé pleti. Po protestech závislých bílé pleti,
že jsou diskriminováni, byl o pár měsíců později zpřístupněn všem závislým bez
ohledu na barvu pleti (Kooyman, 1984). Aby se předešlo protestům obyvatel, že mají
blízko domova centrum, metadon se začal se distribuovat ze speciálně upraveného
autobusu, který stavěl na několika zastávkách.
Cílem tohoto programu bylo vrátit život závislých do normálních kolejí s vírou, že
nebudou tolik krást.
Haagský model distribuce metadonu z autobusu se brzy začal používat i v dalších
městech (Van Brussel, 1987). Aby se tyto programy distribuce metadonu bez dalších
nároků na pacienty odlišily od udržovacích metadonových programů, které mají za cíl
substituovat heroin metadonem, začal se pro ně používat název harm reduction
programy.
Černý trh ale díky předepisování metadonu všem závislým, kteří o něj požádali,
nepřestal existovat. Většina závislých také užívala více typů drog. V jednom výzkumu
se zjistilo, že přes 80 % klientů distribučního metadonového programu v Amsterdam
City každodenně užívalo kokain. Závislí si obvykle říkali o nízké dávky metadonu,
aby si zachovali účinky heroinu, který i nadále užívali.
Často se přehlíží, že užívání heroinu je obvykle jen jedním z aspektů deviantního
chování. V nizozemských výzkumech se ukázalo, že 50 % závislých na heroinu
páchalo kriminalitu ještě dříve, než začali užívat některou z drog (Jansen and
Swierstra, 1983).
Heroin je nelegální, a tak vysoké ceny drog na černém trhu vedou ke krádežím a
dalším formám kriminality páchané za účelem získat prostředky na drogy. Prodávané
drogy nejsou čisté a bývají mixovány s látkami, které mohou vyvolat zdravotní rizika.
Je otázka, jestli prohibice neprodukuje více problémů, než řeší.
Společenské újmy např. vedou politiky k následujícím reakcím:
Závislí na drogách by neměli ubližovat ostatním a neměli by je nijak obtěžovat, a tak
bychom je měli:
- zavřít do vězení
- přinutit přestat užívat drogy
- měli bychom jim dávat drogy zdarma
- nebo bychom je měli vystřílet (jak to udělali v komunistické Číně, kde „vyřešili“
problém s drogami tak, že postříleli všechny závislé, kterým se během dvou měsíců
nepovedlo přestat užívat drogy).
Objevily se i humánnější reakce:
- všichni závislí by měli být v léčbě
- pomocí metadonu lze snad oslovit všechny závislé.
Přesto ale lze diskutovat o tom, zda distribuce metadonu skutečně redukuje
společenské újmy i míru zločinnosti. Vědecký institut Ministerstva spravedlnosti
provedl výzkum zaměřený na možnost snížení kriminality v Amsterdam City pomocí
programů distribuce metadonu.
Byly porovnány tři skupiny závislých:
- skupina z nízkoprahového programu, kde klienti dostávají metadon z autobusu, aniž
by se od nich něco vyžadovalo.
- skupina z vysokoprahového programu, kde se povinně provádějí testy moči a kde
klienti kromě metadonu mají k dispozici i další služby.
- skupina klientů, kteří nedostávali metadon
Nejnižší podíl na kriminalitě vykazovaly osoby z vysokoprahových programů (60 %
nulový podíl). Skóre klientů nízkoprahového „autobusového“ programu bylo
překvapivě horší než skóre skupiny klientů, kteří metadon nedostávali (33 % versus
41 % těch, kteří nepáchali zločinnost).
Dále platí, že klienti nízkoprahového nebo harm reduction programu ze své
kriminality profitovali a podíleli se na komplexnějších kriminálních aktivitách než
osoby z dalších skupin (Leuw, 1998).
Lze vyslovit závěr, že rozsáhlá distribuce metadonu bez tlaku, aby klienti přestali
užívat drogy, na kriminalitu nemá pozitivní vliv, spíše naopak.
Je atraktivní podávat klientům metadon v nízkoprahových programech a nic po
nich nepožadovat?
Zdá se, že taky ne. V metadonovém programu v Amsterdam City se např. v roce
1982 zjistilo, že bylo vydáno pouze 70 % denních dávek a 53 % klientů bylo
v programu maximálně 15 týdnů a 32 % maximálně 4 týdny (Driessen, 1987).
Jak tedy zvýšit atraktivitu programů?
Měli bychom všem závislým podávat zdarma heroin (a kokain)?
Často se uvádí, že harm reduction programy zlepšují fyzický stav a zdraví
participantů. U abstinenčně orientovaných programů tomu tak jistě, u harm reduction
programů je to ale sporné.
V haagské studii, kde se porovnávali participanti metadonového distribučního
programu se závislými na heroinu, kteří neužívali metadon, se zjistilo, že jedinou
motivací pro léčbu metadonem byly problémy s drogami, nikdy zdravotní problémy,
které byly u neuživatelů metadonu závažnější.
Ambulantní skupiny byly také porovnány se skupinami v rezidenční léčbě, kde bylo
zjištěno více psycho-patologických a sociálních problémů (Eland-Goossensen,
1997). Ve studii provedené v Groningenu nebyl zjištěn závažný rozdíl mezi
ambulantní metadonovou skupinou a skupinou v rezidenční terapeutické komunitě
(Jongsma and van der Velde, 1985). Většina klientů rezidenčních terapeutických
komunit v Holandsku před přijetím do komunity byla klienty metadonového programu.
Lze zpochybnit i přínos harm reduction programů pro snížení šíření infekce HIV. Ve
Švédsku, zemi s omezenou mírou používání metadonu, se infekce mezi uživateli
drog vyskytují ojediněle. Ve Španělsku a Itálii, kde se metadon předepisuje ve velké
míře, je ale infikováno až 70 % závislých.
Nezdá se, že by harm reduction prodlužovala život závislých. Ve follow-up studii 290
participantů metadonového programu v Maastrichtu se zjistilo, že 25% klientů umřelo
během deseti let (Kaplan c.s., 1995).
Programy harm reduction možná vůbec nesnižují škody – jak pro závislé, tak pro
společnost. Rozhodně ale mají vliv na to, že závislí odkládají rozhodnutí přestat
užívat drogy a vyhledat pomoc v abstinenčním programu o průměrně pět let
(Kooyman, 1993).
Chceme-li, aby lidé přestali užívat drogy, dosáhneme pozitivních výsledků pouze
pomocí vysoce strukturovaných programů s jasně určenými limity ohledně
destruktivního chování a užívání drog (Bratter and Kooyman, 1981).
Vysoce strukturované programy ale nejsou mezi závislými ani mezi těmi, kteří jim
pomáhají, oblíbené.
Není příliš známo, že se prokázala účinnost vysoce strukturovaných terapeutických
komunit při léčbě závislých na drogách.
Po dvou letech po ukončení léčby jsme provedli interview s prvními 172 klienty
terapeutické komunity Emiliehoeve. Výsledky jsme porovnali s výsledky podobného
programu terapeutické komunity Essenlaan v Rotterdamu a skupinami, kde došlo
pouze k detoxifikaci. Při follow-up jsme používali přísná kritéria:
Od dne, kdy rezidenti opustili program:
- žádné tvrdé drogy
- konopí, prášky na spaní nebo uklidňující prostředky maximálně jednou týdně
- žádné problémy s alkoholem
- žádné zatčení nebo obvinění v souvislosti s drogami
- žádná léčba závislosti
- a žádný příjem do psychiatrické léčebny.
Podíváme-li se na období šesti měsíců před interview, zjistíme, že podle těchto
kritérií je po dvou letech po odchodu z programu míra úspěšnosti u skupiny z
Emiliehoeve 49%, ve skupině z Essenlaan 42 % a ve skupině, kde proběhla pouze
detoxifikace 16 %.
Míra úspěšnosti závisí na tom, jak dlouho byli klienti v programu.
Někteří klienti po odchodu z programu tvrdé drogy užívali pouze krátce a potom
s nimi přestali, protože pro ně již ztratily přitažlivost.
Výzkum ze sedmdesátých let se poté zopakoval po deseti letech. Výsledky klientů z
Emiliehoeve byly podobné. Podle follow-up studií úspěšně přestalo užívat drogy 80 –
90 % absolventů programu. Jasně se prokázalo, že čím déle byli klienti v léčbě, tím
lepší měli výsledky.
U těch, kteří nevydrželi ani měsíc, byla úspěšnost nulová, u těch, kteří vydrželi rok,
byla sedmdesátiprocentní, a u těch, kteří dokončili léčbu, byla osmdesátiprocentní.
Míru úspěšnosti také velmi ovlivňovala míra participace rodičů v rodičovských
skupinách.
Klienti, jejichž rodiče navštívili aspoň dvě schůzky, měli dvakrát lepší výsledky
(Kooyman, 1992). Ke stejnému zjištění došel i Ital Gori, když prováděl výzkum
milánské terapeutické komunity Cascina Verde (Gori, 1992).
Ve statistické analýze komunity Emiliehoeve se ukázalo, že se jednalo o nepřímý
účinek: participace rodičů korelovala s delším pobytem v programu, který vedl
k lepším léčebným výsledkům. Podobné výsledky byly zjištěny i v dalších studiích,
např. ve Švýcarsku a Norsku. Výzkum, který nedávno provedl Phoenix House Haga
v Norsku, zjistil 60 % míru vyléčení.
V komunitách často dochází k předčasnému ukončení léčby (De Leon and Schwartz,
1984). Kompletní program dokončí pouze přibližně 25 až 30 % rezidentů (Kooyman,
1993). Jedná se o běžný problém všech terapeutických komunit. Míru předčasného
ukončení léčby je třeba snížit.
Politici po zveřejnění prvních výsledků z Emiliehoeve nebyli spokojeni. Nelíbila se jim
délka trvání programu. Často jsem slyšel otázku, co jsem udělal se závislými, kteří
nevstoupili do terapeutické komunity.
Poslední dobou hlásí novější programy, odvozené od původní terapeutické komunity
v Haagu, slibné výsledky. Jedná se např. o Project 4, což je projekt pro matky
s dětmi, a terapeutickou komunitu Triple-Ex pro bývalé odsouzené, bývalé závislé a
bývalé nezaměstnané, kde se klade důraz na vzdělávání a školení dovedností.
Klienti si mohli vybrat, jestli chtějí do programu nebo do vězení, nebo v programu
mohli strávit posledních šest měsíců trestu.
92 % klientů byli muži ve věku průměrně 33 let a 28 % z nich bylo v metadonovém
programu maximálně 10 let. 31 % klientů mělo aspoň jednoho rodiče ze země mimo
západní Evropu a ve vězení průměrně strávili přes 4 roky. 69 % klientů užívalo jako
primární drogu heroin (průměrná délka užívání 11 let) a 19 % primárně užívalo
kokain (průměrná délka užívání 8 let). Po 9 měsících bylo 50 % klientů stále
v programu (průměrná délka pobytu v programu 218 dnů).
Rok po ukončení léčby byla provedena follow-up studie:
- žádné tvrdé drogy: 41%
- žádný heroin měsíc před interview: 74%
- zaměstnání: 47 %
- studium na plný úvazek: 7 %.
Jasně se prokázalo, že výsledky se zlepšují v závislosti na délce pobytu v programu.
Jsou harm reduction programy méně nákladné než abstinenční programy,
např. terapeutické komunity?
Rezidenční léčba má pověst nákladné léčby. Výnosy (peníze neutracené za osoby
v léčbě) se obvykle nezapočítávají.
Cartwright po prostudování literatury o osmnácti studiích nákladovosti a přínosu
různých služeb léčby závislosti konstatoval, že přínosy převyšují náklady (Cartwright,
2000).
Mezi jednotlivými studiemi byly velké rozdíly, a to i v rámci srovnatelných léčebných
modalit. Kritéria se především liší v tom, jak měřit náklady spojené s následky
závislosti na chování. Někdy se krádeže považují za náklady, spíše by se ale měly
chápat jako převod prostředků (kromě případů, kdy dojde k poškození majetku).
Přesto lze učinit závěry, protože v rámci amerických evaluačních programů se často
zkoumají vysoké počty participantů. Jedná se např. o programy DARP (Drug Abuse
Reporting Program), TOPS (Treatment Outcome Program Study) a DATOS (Drug
Abuse Outcome Study).
NIDA ve svých směrnicích udává, že každý dolar investovaný do léčby přináší
snížení nákladů spojených s kriminalitou o čtyři dolary a náklady na zdravotnictví
snižuje o deset dolarů. V Cartwrightově přehledu provedených studií se poměr mezi
přínosem a náklady na rezidenční programy obvykle pohybuje kolem dvou.
Při srovnávání nákladů je nutno vzít v úvahu, že mezi těmito vzorky závislých mohou
velké rozdíly, pokud jde o náklady pro společnost. Klienti abstinenčních
ambulantních programů např. obvykle mají méně záznamů v trestním rejstříku,
zatímco většina klientů rezidentních terapeutických komunit má za sebou pobyt ve
vězení.
John Berg provedl studii přínosů a nákladů terapeutických komunit v Norsku. U
peněz vložených do léčby zjistil přínos 200 %, což na dnešní dobu není vůbec
špatné (Berg, 2002).
James Pitts na konferenci Světové federace terapeutických komunit, která se konala
v roce 2002 v australském Melbourne, hovořil o výzkumu terapeutických komunit
v Austrálii. Podle jeho zjištění byly denní náklady na jednoho závislého v průběhu
roku před zahájením léčby závislosti, tj. např. náklady na soudní jednání,
hospitalizaci nebo návštěvu lékaře, ve výši 738,59 australských dolarů. Vzorek z této
studie tedy stál společnost v průběhu roku před nástupem do léčby 77 964 494
australských dolarů. Úspory na nákladech v průběhu dní, kdy klienti neužívali drogy a
tyto náklady neexistovaly, byly v rámci tohoto vzorku ve výši 24 895 235 dolarů.
Vezmeme-li v potaz poléčebné přínosy, budou úspory ještě mnohem vyšší (Pitts,
2002).
Nákladová efektivita léčby
Pozitivní aspekty rezidenční léčby v terapeutických komunitách:
- ubytování v komunitách je nenákladné,
- 20-30 % klientů se úspěšně vyléčí,
- úspěšnost léčby se zvyšuje s délkou pobytu v programu,
- po ročním a delším pobytu v komunitě přesahuje míra úspěšnosti 70 %,
- klienti, do nichž se investuje nejvíce (tj. ti, kteří zůstávají v programu déle), po léčbě
přinášejí nejvyšší přínosy,
- úspěšnost ovlivňuje i míra participace rodičů,
- léčba může sloužit jako alternativa nepodmíněnému trestu odnětí svobody.
Co to znamená pro analýzu nákladů a výnosů?
Analýzu nákladů a výnosů terapeutické komunity Emiliehoeve a programů Triple-Ex
provedl Van der Meer. Použil při tom analýzu společenských nákladů z roku 1997
(provedenou KPMG), přijatou Radou pro veřejné zdraví v Nizozemí. V Holandsku
společenské náklady na závislého na tvrdých drogách spolu s náklady na
zdravotnictví, sociální dávky a náklady v souvislosti s kriminalitou, průměrně dosahují
výše kolem 50 000 euro za rok a osobu. U závislých přijatých do rezidenčních
programů by se jednalo o pouze skromný odhad.
Do obou modalit, terapeutické komunity Emiliehoeve i programů Triple-Ex, se ročně
celkem přijímá 60 klientů. Kapacita je třicet postelí. Na základě výše uvedeného
průzkumu předpokládáme, že se úspěšně vyléčí 20 z těchto 60 klientů. Skromně
očekáváme, že 12 osob vydrží abstinovat déle než sedm let. Nyní si vezmeme
náklady na roční léčbu v Emiliehoeve, přičteme náklady na následnou péči v dalším
programu a odečteme náklady uspořené úspěšnou léčbou. Celkové náklady
investované do rezidentů jsou 1 800 000 euro, přínosy jsou ve výši 5 280 000 euro.
Poměr mezi ziskem a náklady je 2,9.
Podobnou tabulku lze připravit i pro program Triple-Ex. I zde je poměr mezi přínosem
na náklady 2,9.
Každý program ročně společnosti ušetří přes 3,5 milionů eur (Kooyman, 2004).
Společenské náklady na neposkytování žádné léčby jsou 100 euro na osobu a den
(sociální dávky, další společenské náklady jako např. drop-in centra, přístřešky atd.).
Patří sem i náklady v souvislosti s kriminalitou (zatčení, vazba, uvěznění, soudní
jednání atd.)
Metadonové udržovací programy nebo abstinenční terapeutické komunity denně za
své klienty přinášejí úsporu 25 euro. U obou skupin dochází k významnému snížení
společenských nákladů a nákladů v souvislosti s kriminalitou (Kooyman, 2002).
Kromě toho se z řady dřívějších klientů terapeutických komunit stali daňoví
poplatníci...
Harm reduction programy jsou nákladnější než metadonové udržovací (substituční)
programy nebo abstinenční léčba v terapeutických komunitách.
Podíváme-li se na výsledky po tříletém období, zjistíme, že s ohledem na potenciální
úspěch léčby jsou její přínosy mnohem vyšší. U terapeutických komunit se jedná o
částku až 50 euro na klienta a den.
Léčba je nákladově efektivní a zároveň je lacinější než harm reduction programy
nebo neposkytování žádné léčby.
Závěrem lze říct, že finanční přínosy léčby závislých na drogách značně přesáhly
výši nákladů. Platí to i pro terapeutické komunity. K srovnání nákladů a přínosů
různých programů je nutno vytvořit standardní postupy, jak zhodnotit náklady a
výnosy pro společnost před léčbou, v jejím průběhu a po ní. Investice do léčby
společnosti šetří přes 200 % vynaložených nákladů. Terapeutické komunity jsou
úspěšnými a relativně nenákladnými léčebnými modalitami pro závislé na drogách,
ovšem za předpokladu, že klienti v programu vydrží dostatečně dlouho. Přínosy
převyšují náklady. Kromě toho má léčba i další výhody, např. snížení míry utrpení,
které zažívají jak závislí, tak jejich blízcí.
Závěry
Pozitivní aspekty léčby metadonem:
- klienti metadonové léčby nejsou závislí na černém trhu
- strukturované metadonové programy mohou napomoci resocializaci
- metadon může být prvním krokem pro další léčbu
- strukturované metadonové programy jsou nákladově efektivní.
Omezení léčby metadonem:
- metadon lze podávat pouze závislým na heroinu
- dostupnost metadonu způsobuje odkládání rozhodnutí přestat užívat drogy a
vyhledat léčbu v abstinenčních léčebných programech.
- distribuce metadonu v rámci harm reduction bez další péče je nákladná.
Pozitivní aspekty abstinenčních terapeutických komunit:
- v terapeutických komunitách se léčí osoby závislé na všech drogách
- úspěšného výsledku dosahuje 30 % pacientů
- míra úspěchu se zvyšuje v závislosti na zapojení rodičů
- terapeutické komunity mohou sloužit jako alternativa pobytu ve vězení
- léčba v terapeutických komunitách je nákladově efektivní.
Omezení abstinenčních terapeutických komunit:
- mezi závislými a pomáhajícími osobami nejsou vysoce strukturované programy
příliš oblíbené
- v prvních měsících často dochází k předčasnému ukončení léčby
- ne všichni závislí jsou schopni zvládnout tlak terapeutické komunity.
Ve srovnání s nákladově efektivními léčebnými programy, např. abstinenčními
terapeutickými komunitami, jsou harm reduction programy nákladné a navíc není
jasné, co přesně redukují.
Harm reduction programy nikdy nemohou nahradit abstinenční léčebné modality.
Harm reduction není léčba. Léčba není harm reduction.
Zároveň ale platí, že drogový problém nevyřeší žádná forma léčby.
Pacienti, kteří jsou v současnosti přijímáni do Emiliehoeve mívají za sebou v průměru
devět let užívání drog. Tím pádem je v to v časové souvislosti o pět let více, než kdy
začal v Haagu fungovat harm reduction program, který jim pomohl odložit rozhodnutí
přestat užívat drogy.
Ne všechny závislé lze léčit v terapeutické komunitě a ne všichni závislí by měli
vstoupit do programu metadonové léčby. Obě léčebné modality by neměly fungovat
odděleně, spíše by měly spolupracovat v rámci jedné organizace.
Programy metadonové substituční léčby i abstinenční programy mohou přispět
k řešení problému a podle mého názoru mohou společně fungovat velmi dobře.
Seznam použité literatury:
Aron, W.S., (1975). Family background and personal trauma among drugaddicts in
the USA: implications for treatment. Brit. J. of Addiction, 70, pp. 295-305.
Berg, J.E. (2002). Kosten-baten analyse van de therapeutische gemeenschap.
Symposium 30 jaar Emiliehoeve
Bratter, T.E.,(1978). The Negative Self-Fulfilling Prophesy of Methadone
Maintenance. Corrective and Social Psychiatry, 24:1, 1-5.
Bratter. T.E. & Kooyman, M., (1981). A sructured environment for heroin addicts: the
experiences of a community-based American methadone clinic and a residential
Dutch therapeutic community. The Int. J. of Social Psychiatry, 21, 189-203.
Brussel van G.H.A. (1987). A public health approach to the drug problem in
Amsterdam . In: Proceedings 15th I.C.A.A. Int. Ist. on the Prevention and
Treatment of Drug Dependence,Noordwijkerhout, Publ. Erasmus University,
Rotterdam.
Casriel, D.H., & Bratter, T.E.,(1974). Methadone Maintenance Treatment : A
Questionable Procedure. J. Drug Issues. 4:4 359-375.
De Leon, G. & Schwartz, S., The Therapeutic community: What are the retention
rates? Am. J.of Drug and Alcohol Abuse, 10 (2),267-284.
Dole, V.P. & Nyswander, M.E., (1967). Addiction - A Metabolc Disease. Arch. Internal
Medicine. 120. 19-24.
Dole, V.P. & Nyswander, M.E., (1976). Methadone Maintenance Treatment. A ten
years perspective. J.A.M.A., 235(19), pp. 2117-2119.
Driessen, F.M..H.M., (1987). The Methadone Maintenance Program in Amsterdam,
some preliminary results of the analysis of the registration, 1981 -1984. In:
Proceedings 15th I.C.A.A. Int. Ist. on the Prevent. and Treatment of Drug
Dependence, Noordwijkerhout, 168-172. Publ. Erasmus University, Rotterdam.
Eland-Goossensen, M.A., (1997). Opiate Addicts in and outside of treatment;
different populations? Dissertation Erasmus University Rotterdam. IVO Series
10.
Glover, N. Janowski, T. & Benschoff, J. (1996). Substance abuse and past incest
contact, a national perspective. Journ. of Substance Abuse Treatment, 13, 185193.
Hartnoll, R.L., Mitcheson, M.C., Battersby, A.,Brown, G., Ellis, M., Flemming, P. &
Hedley, N.,(1980). Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. Archives
of General Psychiatry, 37, 877-884.
Janssen, O. & Swierstra, K. (1983).On defining “hard core addicts” Instituut voor
Criminologie, Univ. Groningen.
Jongsma, T. & van der Velde, J.C. (1985). Therapeutische gemeenschappen en
drugverslaafden. De mythe van de elite. Tijdschr. V. Alcohol & Drugs, 11 (3)
131-136.
Kaplan, C.D, Jennen, P.M.J.M. and Noorthoorn, E.O., (1995). Improving the
escape/survival routes for scene members. In: Drug research in Europe, Red.
Broekaert & Van Hove, 148-158. Orthopedagogische Reeks, Gent University.
Kooyman, M., (1984). The drug problem in The Netherlands. J. of Substance Abuse
Treatment, 1, 125-130.
Kooyman, M., (1992). Parent invovement in therapeutic communities for addicts and
it effect on treatment outcome. In: Proceedings XV World Conference of
Therapeutic Communities, Venice, Vol. 1, 157-176. Ed. Fondazione Cini, Publ.
Centro Studi, Ce.I.S. Verona.
Kooyman, M. (1993). The Therapeutic Community for Addicts. Intimacy, Parent
Involvement and Treatment Success, Swets & Zeitlinger, Lisse.
Kooyman, M. (1999). Trauma, refugees and addiction. In: Proceedings of the Int.
Symposium on Substance Abuse Treatment and Special Target Groups, Den
Haan, 101-106. Editors: Broekaert, E., Vanderplasschen, W. & Soyez, V. Gent
University
Kooyman, M. Treatment outcome research and the impact on policies Paper 21st
WFTC Conference Melbourne
Kooyman, M.(2004) Cost and benefits of therapeutic communities. Paper 22nd WFTC
Conference, Palma de Mallorca.
Leuw, E. (1998). Low threshold methadone prescription and its effects on drug
related crime. Proceedings 3rd Conference on Rehabilitation and Drug Policy
Europe against Drug Abuse, Oslo 1997, 176-179. Ed.: Solveig Solbakken, Oslo.
Pitts, J.A. (2002) Costs Benefits of Therapeutic Community Programming,
Results of a National Survey. Paper at 21st WFTC Conference Melbourne
Prins, E.H. (1995). Maturing out. Thesis. Erasmus University. Rotterdam.
Woodcock, J., (1980). The British response to heroin addiction: some myths and
misconceptions. In: Readings of the Fifth World Conference of T.C.’s
Noordwijkerhout, 223-228. Samson Sijthoff, Alphen a/d Rijn.