Microsoft PowerPoint - Vegetativn\355 nervov\375 syst

Vegetativní nervový
systém
Milan Sova
Parasympatikus
Receptory
N (nikotinový)
Nn (neuronální)
Nm (muskulární)
M (muskarinový)
M1 (nervové buňky, enterochromafinní b., žaludeční b.)
M2 (srdce)
M3 (hladké svaly, žlázy)
Účinky PASY
Zvýšení sekrece žláz
Zvýšení tonu a frekvence kontrakcí střeva
Konstrikce bronchů
Neg. Chrono, dromo, tropní
Zvýšení tonu sfinkterů
Mediátor
Acetylcholin
Neurotransmiter v
periferním i centrálním
nerv. syst.
Všechny PASY neurony.
Všechny pregang. SY
neurony.
Synteza: cholin
acetyltransferaza
Rozklad:
acetylcholinesteraza
PASYmimetika
1. Přímá- agonisté na PASY receptorech.
2. Nepřímá- inhibují acetylcholinesterázu
•
•
Reverzibilní
Ireverzibilní
Přímá PASYmimetika
Karbachol- silné PASYmimetické účinky, miotikum,
snižuje nitrooční tlak.
I: vyvolání miozy u očních operací
Pilokarpin- silné mimetikum, proto jenom lokální
aplikace.
I: akutní a chronický glaukom
NÚ: pocení, průjem, nauzea, zvracení, akomodační křeč
KÚ: bronchiální astma, CHOPN, AV blokády, sinusová
bradykardie, srdeční selhání, kardiogenní šok
Nepřímá PASYmimetika
Inhibitory ACHesterázy.
Fyzostigmin- silné nežádoucí účinky, proto se téměř
nepoužívá
Neostigmin
I: útlum střevní peristaltiky, pooperační atonie moč.
měchýře, myasthenia gravis, antidotum
nedepolarizujících myorelaxancií
Nepřímá PASYmimetika
Pyridostigmin- působí déle než neostygmin
I:myasthenia gravis, centrální a periferní parézy, střevní
atonie
Distigmin
I: profylaxe a terapie pooperačních střevních atonií a
paralytického ileu
KI: obstrukční ileus, retence moči vyvolaná mechanickou
poruchou
NÚ: stejně jako přímá PASYmimetika
Další inhibitory AChesterazy
Ovlivňují kognitivní funkce pacienta a působí jako
psychostimulans.
Donepezil
I: léčba mírné až středně těžké formy Alzheimerovy
nemoci
Rivastigmin
I: stejně jako donepezil+ sympromatická léčba mírné až
středně závažné formy demence u pacientů s
Parkinsonovou chorobou
Ireverzibilní inhibitory ACHesterazy
Organofosfáty,
insekticidy
Plyn VX- zakázán v
roce 1993
Antidotum- atropin,
oximy
PASYlytika
Specifičtí antagonisté
na PASY receptorech
Atropin
Alkaloid z Atropa Belladonna
Kompetitivní inhibitor
Mydriatikum, snížení
nitroočního tlaku
Ruší vliv vagu na srdce
I: premedikace před celkovou
anestezií, antidotum při otravě
inhibitory ACHesterazy,
fibrilace a flutter síní s pomalou
komorovou odpovědí,
bradykardie při resuscitaci
Atropin II
NÚ: Atropinizace: zčervenání, suchá kůže,
mydriáza, tachykardie, dále halucinace,
zmatenost,
KI: glaukom, stenóza pyloru, hypertrofie
prostaty, mukoviscidóza, tachykardie a
tachyarytmie,
PASYlytika
Homatropin
Tropikamin- krátký poločas, oční kapky
I: mydriatika
IpratropiumI: inhalační podání→bronchodilatans léčba
bronchospazmu spojeného s CHOPN
i.v.→terapie bradyarytmií
Skopolamin- oční lékařství, v 50. letech droga pravdy
Sympatikus
Receptory
α1(hladké svalstvo)
α2 („inhibiční zpětnovazebný receptor“)
β1 (srdce)
β2 (hladké svalstvo bronchů, uteru)
β3 (tuková tkáň)
Účinky SY
Příprava těla na fyzický výkon. („fight or flight“)
Relaxace bronchů.
Inhibice sekrece žláz
Snížení tonu střeva, uteru, moč. měchýře
Zvýšení tonu sfinkterů
Zvýšení prokrvení svalů, snížení prokrvení
periferie
Poz. Účinek chrono, dromo, ino, bathmo tropní
Mediátor
Noradrenalin
Postgangliové
sympatické neurony
Synteza:
tyrozin→L-dopa→
Noradrenalin
Rozklad:
COMT+ MAO
Noradrenalin
Zvýšení krevního tlaku
Centralizace oběhu
I: i.v. Profylaxe a terapie akutní hypotenze,
terapie šokových stavů
KI: subaortální stenóza, feochromocytom,
tachyarytmie, hypertenze
Adrenalin
Stimulace všech adrenergních receptorů
Hormon→ distribuci krví
Syntéza v dřeni nadledvin
Zvýšení krevního tlaku, tepové frekvence
Dilatace bronchů
Zvýšení glykolýzi a lipolýzy
Centrálně stimulační působení
Adrenalin- použití
Lokální aplikace→ konstrikce malých cév,
zástava krvácení
I.v. → srdeční zástava, oběhový šok,
anafylaktický a endotoxinový šok,
I.m. →anafylaktický šok (Anapen)
KI: jako noradrenalin
Další katecholaminy
Dopamin- transmiter v expy systému
I: oběhový šok, s nízkým prokrvením ledvin
NU: nauzea, zhoršení tachyarytmií, ischemie srdce
Dobutamin- inotropní účinek,
I: podpora myokardu při léčbě srdečního selhání,
kardyomyopatii, septickém a kardiogenním šoku,
zátěžové testy (dobutaminové echo)
NÚ: tachykardie, arytmie
Isoprenalin- přednostně β1 receptory
I: Bradykardie
α1 mimetika
Použití při hypotenzi,
šokových stavech, při
překrvení sliznic
Fenylephrin- součást
přípravků „proti“ chřipce,
nosních kapek
Efedrin- centrální
stimulans, v nosních
kapkách,
Nafazolin
Tetryzolin (Visine)
Oxymetazolin
(Nasivine)
Xylomethazoline
(Olynth)
Všechny pro lokální použití
k dekongesci sliznic
α2 mimetika
stimulací α2 receptoru zvyšují zpětné vychytávání NA→
„sympatolytický“ účinek
Klonidin- antihypertenzivum, antiglaukomatikum,
malé využití
α methyldopa- antihypertenzivum, možné použití u
těhotných
β1 mimetika
Dopamin
Dobutamin- inotropní účinek,
I: podpora myokardu při léčbě srdečního
selhání, kardyomyopatii, septickém a
kardiogenním šoku,
zátěžové testy (dobutaminové echo)
NÚ: tachykardie, arytmie
Isoprenalin- přednostně β1 receptory
I: Bradykardie
β2 mimetika
Bronchodilatancia→ relaxace hladkécho svalstva
bronchů, terapie bronchiálního astmatu a CHOPN
Krátce působící (SABA) 4-6h
Salbutamol (Ventolin)
Fenoterol (Berodual)
Dlohodobě působící (LABA) 12h
Salmeterol (Duaspir)
Formoterol (Symbicort)
Clenbuterol (Spiropent)
α sympatolytika
Poruchy periferního prokrvení, antihypertenziva, léčba
benigní hyperplazie prostaty
Neselektivní α sympatolytika- námelové
alkaloidy
Dihydroergotamin
Dihydroergokristin- dříve antihypertenzivum
Dihydroergotoxin
Nicergolin
α1 sympatolytika
Prazosin- antihypertenzivum, krátký poločas,
ortostatická hypotenze
Terazosin
Doxazosin- v kombinaci s dalšími antihypertenzivy
Tamsulozin
Alfulosin- léčba benigní hyperplazie prostaty
NÚ: ortostatická hypotenze, závratě, tachykardie
α2 sympatolytika
Yohimbin- vazodilatace v
pánevní oblasti, léčba
psychogenně podmíněné
poruchy erekce
β sympatolytika (betablokátory)
omezení fyziologického vlivu sympatiku
antagonismus pozitivně inotropní, chronotropní
a dromotropní účinky, snižují spotřebu O2
myokardem
antagonismus metabolických účinků na lipolýzu
a glykogenolýzu
Rozdělení betablokátorů
• neselektivní vs. selektivní (β1+ β2 vs β1 )
• sympatomimetická aktivita ISA (+ vs -)
• rozpustnost (lipofilní vs hydrofilní)
• přítomnost blokády α receptorů
Indikace
Hypertenze
Arytmie
Ischemická choroba srdeční
Hypertrofická kardiomyopatie
Chronické srdeční selhání
Migréna
Anxiolytický účinek
Glaukom
Tremory
Význam kardioselektivity
• větší dopad na snížení mortality i morbidity
• v sekundární prevenci i při léčbě srd.
selhání
• nižší výskyt nežádoucích metabolických
projevů
• lepší tolerance (vazo- a
bronchokonstrikce)
Vnitřní sympatická aktivita
• antagonistický i agonistický efekt na β1 rec
• potlačení farmakodyn. účinků (zejm.
bradykardie)
• snížení terapeut. efektu v rámci sek.
prevence- menší vliv na mortalitu po IM
• účinek na stimulaci β sympatomimetických
receptorů (parciální agonismus)
Mechanismus účinku
snížení minutového výdeje
snížení periferní cévní rezistence
inhibice reninu
vliv na CNS
snížení žilního návratu
změna citlivosti baroreceptorů
Neselektivní β blokátory
1. Bez ISA
Propranolol- velké nežádoucí účinky, nepoužívá
se
Timolol
Sotalol- antiarytmikum
2. s ISA
pindolol
bopindolol- prodrug, podání pouze 1x denně
Selektivní β1blokátory
•
snížení tepové frekvence
•
snížení stažlivosti
•
snížené diastolické plnění
1. s ISA
acebutolol, celiprolol
2. bez ISA
atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol....
αβ blokátory
Blokádou α1 receptoru vyvolávají vasodilataci, blokádou β1
receptoru blokují reflexní tachykardii
Labetalol
Carvedilol
Lipofilita betablokátorů
• pronikají do CNS
• účinkují na β1 receptory v CNS s ovlivněním
srdeční činnosti
• účinnější antiarytmické působení (ovlivnění
CNS)
• příklady: metoprolol, carvedilol, celiprolol
Vasodilatace
• stimulací rec. β2 (celiprolol)
• uvolněním NO (nebivolol)
• blokádou kalciového kanálu (betaxolol)
Metabolické účinky
lipidový metabolismus- bez ISA- zvýšení
triglyceridů a snížení HDL
snižování sekrece insulínu beta2
blokádou, blokáda glykogenolýzy v játrech
při hypoglykemii insulinem indukované
Kontraindikace betablokátorů
Absolutní:
asthma bronchiale, AVB II-III st., akutní
srdeční selhání
Relativní:
CHOPN, hypotenze, ICHDK, vazospastická
AP
Nežádoucí účinky
bradykardie
bronchospasmus
hypoglykemie
poruchy prokrvení- chladné končetiny,
parestezie
nauzea, zvracení
poruchy spánku, deprese, halucinace, únava
pozor na rebound fenomen při vysazení
poruchy potence, přírustek hmotnosti
Hypertenze
diuretika
betablokátory
ACE inhibitory
Ca antagonisté
Hypertenze
hyperkinetická cirkulace
ICHS, po IM
hypertrofie LK
DM (selektivní, s ISA)
migréna
tremor
Arytmie
II. skupina dle Vaughana Williamse
SVT tachyarytmie (síňová tachykardie,
fibrilace síní, flutter síní)
komorové arytmie- benigní, maligní
(sotalol)
arytmie u poruch štítné žlázy
ICHS
snížení spotřeby O2 myokardem, snížení
srdečního výkonu
zvýšení tolerance zátěže
snižují počet symptomatických ischemií a
němé ischemie
Akutní koronární syndrom
- snížení výskytu stenokardií
- snížení vývoje IM a úmrtnosti
- pozor u vazospastických forem
- prevence maligních arytmií
- snížení mechanických komplikací
Sekundární prevence ICHS
•
•
•
•
•
•
snížení mortality o 20%
snížení náhlé smrti o 30%
snížení výskytu IM v prvním roce o 35-40%
zlepšení kvality života
snížení nutnosti intervence
zvyšují fibrilační práh
Srdeční selhání
dříve absolutní kontraindikace
nyní léčba- snížení napětí sympatického
nervového systému, snížení srdeční
frekvence, prodloužení diastoly, zvýšení
denzity beta adrenergních receptorů
Srdeční selhání
• celkem v klinických studiích více než 13 tis pac.
• zlepšení kvality života, tolerance zátěže,
zlepšení funkce
LK a snížení úmrtnosti
• selektivní
• STUDIE CIBIS II (bisoprolol)
- snížení
mortality o 34%
• STUDIE MERIT-HF (metoprolol) - snížení
mortality o 34%
• STUDIE COPERNICUS(carvediol)-snížení
mortality o 35%