Léčba BPH - Preventio

Léčba BPH
Hora M.
LF UK a FN Plzeň
Urologická klinika
FN Plzeň, část Bory, pavilon 22
- sídlo urologické kliniky
Možnosti
Možnosti léčby
léčby BPH
BPH
•
•
•
•
Režimová opatření
Sledování
Farmakoterapie
Operační léčba
– Standardní
– Miniinvazivní
• Permanentní močový katétr
Projekt Preventio, 4-4-2009
Sledování
Sledování (WW
(WW -- watchful
watchful waiting)
waiting)
• Nekomplikovaná BPH
• Symptomy nejsou příliš obtěžující, IPSS < 8
• Sledujeme
• Symptomy, IPSS
• UFM, reziduum
• Opatření
– Změnit životní návyky
• Omezení pití na noc a před návštěvou veřejných prostranství
• Omezení alkoholu a kofeinu (působí iritativně)
– Trénink měchýře (při senzorické urgenci)
– Léčba obstipace
Projekt Preventio, 4-4-2009
Farmakoterapie
Farmakologická léčba BPH
• α-sympatolytika (α-blokátory)
– alfuzosin, doxazosin, tamsulozin, terazosin
• Inhibitory 5-α-reduktázy
– finasterid, dutasterid
• Fytopreparáty
– extrakt seronea repens, pygeum africanum…
• Mepartricin
– Polyenové antimykotikum, vazba steroidních hormonů
Projekt Preventio, 4-4-2009
Alfa-sympatolytika
Teoretický
Teoretický základ
základ léčby
léčby alfa-lytiky
alfa-lytiky
• Subvezikální obstrukce
– Složka statická
– Složka dynamická ← patologické změny
tonu hladké svaloviny prostaty,
prostatické uretry a hrdla močového
měchýře
• Hladká svalovina v dané lokalitě
inervována hlavně alfa-1-receptory
• Alfa-1- receptory působí i v hladké
svalovině cév
Projekt Preventio, 4-4-2009
Alfa adrenoreceptory
α1A – tonus svalstva prostaty
α1B – vazokonstrikce velkých cév
αα-lytika
-lytika ((αα-sympatolytika,
sympatolytika, α-b
α-blokátory)
lokátory)
• 1978 - neselektivní alfa-lytika (α-1 i α-2)
– fenoxybenzamin
• Později α-1-selektivní lytika
– Neselektivní – př. prazosin, terazosin, doxazosin
– Uroselektivní (α1A a α1D) – alfuzosin, tamsulosin
• Mechanismus účinku:
– Redukují tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle
měchýře
– Efekt se dostavuje při uroflowmetrii už za 4 - 8 hodin
a u symptomů do 8 týdnů
– Zlepšení IPSS u 30-40 %, UFM u 16-25 %
– Doba podávání ?
– Není-li efekt do 2 měsíců, vysadit
Projekt Preventio, 4-4-2009
Alfa-lytika – nežádoucí účinky
•
•
•
•
•
•
•
Závratě
Bolesti hlavy
Posturální hypotenze
Astenie
Ospalost
Kongesce nazální sliznice
Retrográdní ejakulace
Projekt Preventio, 4-4-2009
Uroselektivita
Uroselektivita
• Teorie – uroselektivní - méně nežádoucích
účinků
• Uroselektivita
– Farmakologická - tamsulozin
– Fyziologická
– Klinická – tamsulozin, alfuzosin
• Tamsulozin – určitý stupeň uroselektivity
• Protiargumenty
– Příznivý efekt na mikci má alfa-adrenergní efekt i v
míše
– Doxazosin - způsobuje apoptózu glandulárních buněk
a buněk hladké svaloviny
Projekt Preventio, 4-4-2009
Klinická
Klinická uroselektivita
uroselektivita
• Žádoucí urologický efekt
– pokles IPSS, vzestup průtoku moče (Qmax)
• Bez nežádoucího efektu kardiovaskulárního
– interference s kontrolou krevního tlaku
– posturální hypotenze
• Tamsulozin, alfuzosin
• terazosin, doxazosin vyvinuty jako
antihypertenziva – nemohou být uroselektivní
(α1A + α1D)
Projekt Preventio, 4-4-2009
Rozdíly
Rozdíly vv preparátech
preparátech
• Terazosin a doxazosin
– častěji závratě a astenie
• Tamsulozin a alfuzosin
– Není třeba titrovat
– Lepší tolerance
• Menší blokáda alfa-receptorů či uroselektivita?
– Menší efekt na krevní tlak u hypertoniků
• Tamsulozin
– vyšší procento retrográdní ejakulace (cca
14% versus 4% u neselektivních alfa-lytik)
Projekt Preventio, 4-4-2009
Preparáty
Preparáty na
na trhu
trhu vv ČR
ČR kk léčbě
léčbě BPH
BPH
•
•
•
•
•
Alfuzosin – 10 mg/den
Tamsulosin – 0,4 mg/den
Terazosin – 5 mg/den
Doxazosin – 4 mg/den
Finasterid – 5 mg/den
Projekt Preventio, 4-4-2009
Inhibitory
5-α-reduktázy
Inhibitory
Inhibitory 5-α-reduktázy
5-α-reduktázy
• 5-α-reduktáza
– Intracelulární enzym konvertující testosteron na
dihydrotestosteron (DHT)
– Typ I – extraprostaticky
– Typ II – v prostatě
• Finasterid
– inhibitor 1. typu 5-α-reduktázy
• Dutasterid
– Duální inhibitor 1. i 2. typu 5-α-reduktázy
– Snižuje hladiny DHT na kastrační hladiny, neboť
blokuje konverzi i v kůži a játrech
– Klinicky asi nemá žádné výhody
Projekt Preventio, 4-4-2009
Prostatická
buňka
Finasterid
Finasterid
• Redukuje statickou složku BPH redukcí
objemu prostaty
• Klinický vrchol účinku se dostavuje za 612 měsíců
• Výsledky
– Zmenšení objemu prostaty o 19 %
– Zlepšení proudu moče o 22 %
– Pokles PSA za rok o 50 %
Projekt Preventio, 4-4-2009
Studie
Studie PLESS
PLESS
The
The Proscar
Proscar®® Long-Term
Long-Term Efficacy
Efficacy and
and Safety
Safety Study
Study
• Placebo versus finasterid
• Výsledky:
– léčba finasteridem vhodná u tPSA nad
1,5 ηg/ml
– Finasterid snižuje riziko akutní močové
retence (6,6% v. 2,8%)
– Finasterid snižuje riziko operačního
řešení
Projekt Preventio, 4-4-2009
Inhibitory
Inhibitory 5-α-reduktázy
5-α-reduktázy snižují
snižují riziko
riziko
rozvoje
rozvoje karcinomu
karcinomu prostaty
prostaty
• Finasterid - studie
– SELECT (the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial)
– PCPT (the Prostate Cancer Prevention Trial)
• Dutasterid - studie
– REDUCE (REduction by DUtasterid of prostate Cancer events)
• Nutno vzít v úvahu při rozhodování o
farmakoterapii BPH.
Projekt Preventio, 4-4-2009
Studie
Studie PCPT
PCPT – vliv finasteridu
• Prostate cancer Prevention Trial
• 7 let podáván finasterid či placebo
• Výhody
– zabraňuje či oddaluje diagnózu CaP
– Snižuje riziko mikčních obtíží
– Zlepšení diagnostiky karcinomu prostaty
• lepší AUC (area under curve) u PSA
• lepší detekce při biopsii díky zmenšení prostaty
• Nevýhody
– Vedlejší nežádoucí účinky v sexuální oblasti
– Finanční náklady
– Řada otázek – dávka, doba podávání
Projekt Preventio, 4-4-2009
Kombinovaná léčba
Projekt Preventio, 4-4-2009
α-sympatolytikum
α-sympatolytikum +
+ inhibitor
inhibitor 5-α-reduktázy
5-α-reduktázy
• Hlavní idea
– kombinace dvou odlišných mechanismů
– Umožňuje ji dobrá tolerance obou druhů léčby
• hormonální léčba
– má vést k redukci objemu prostaty v horizontu měsíců
• α-sympatolytikum
– snížení tonu prostatické tkáně
– rychlá počáteční úleva
• Nevýhoda:
– Dvojnásobná cena
– Kombinace nežádoucích účinků
Projekt Preventio, 4-4-2009
Studie
Studie o
o kombinované
kombinované léčbě
léčbě
• VA Study
– Placebo, terazosin, finasterid + terazosin
– Efekt jen u prostat nad 50 ml, ale ne
statisticky významný
– Kombinovaná léčba pro její cenu a nežádoucí
účinky nedoporučena
• PREDICT
– Prospective European Doxazosin and Combination Therapy
– Potvrdila výsledky VA studie
Projekt Preventio, 4-4-2009
Studie o kombinované léčbě II
• SMART-1 study
– The Symptom Management After Reducing Therapy
– Dutasterid + tamsulozin, tamsulozin později vysazen
– Pacient s výraznějšími obtížemi profituje z
několikaměsíčního počátečního nasazení α-lytika
– α-lytikum lze u 77% vysadit za 6 měsíců
• MTOPS study
– The Medical Therapy of Prostatic Symptoms, zahájena 1995
– Placebo, doxazosin, doxazosin+finasterid
– Finasterid dlouhodobě snižuje riziko operace
– Kombinovaná léčba snižuje riziko progrese BPH více
než monoterapie
Projekt Preventio, 4-4-2009
Závěr
Závěr –
– kombinovaná
kombinovaná léčba
• Indikace
– objem prostaty > 50 (30) ml
– a tPSA > 1,5 ηg/ml
– výraznější mikční obtíže
• Α-sympatolytikum se vysazuje za půl
roku, inhibitor 5-α-reduktázy se
podává dlouhodobě
Projekt Preventio, 4-4-2009
Fytoterapie
Historie
Historie fytoterapie
fytoterapie BPH
BPH vv ČR
ČR
• Vrbovka
– Mezi lidmi stále oblíbená, i
když obliba se zavedením
farmakoterapie BPH klesá
• Až od 90.let „klasická“
fytoterapie
Používané
Používané rostliny
rostliny (jejich
(jejich extrakty)
extrakty)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Seronea repens (sabal serrulata)
Pygeum africanum
Urtica diodica
Cucurbita pepo
Hypoxis rooperi
Secale cereale
Opuntia
→
Pinus
Picea
Projekt Preventio, 4-4-2009
V
V ČR
ČR je
je dostupná
dostupná řada
řada
fytopreparátů
fytopreparátů zz následujích
následujích rostlin
rostlin
• Extrakt z kůry africké slivoně Pygeum
africanum
• Extrakt z plodů palmy Seronea repens
• Extrakt z kořene kopřivy dvoudomé (Urtica
diodica)
• Často se používají kombinace 2 i tří
extraktů, někdy se přidává vitamin E, zinek
a jiné
Projekt Preventio, 4-4-2009
Fytoterapie
Fytoterapie -- závěry
závěry
• Nedefinována účinná látka(-y) a její mechanismus
účinku, neznám přesný způsob extrakce
• Chybí kvalitní studie
– nezávislé randomizované placebem kontrolované
– Pouze některé dílčí studie
– Řada studií zadavatelem nepublikována
• Přesto oblíbená pacienty i některými urology
– Tlak farmaceutických firem
– Minimální nežádoucí účinky (Nepomůže, neuškodí)
– Řada lidí preferuje „přírodní léčbu“
– Volně ke koupi i bez receptu
– Snaha o prevenci BPH i CaP ← agresivní reklama
• Možná má své indikace, zatím ale nedefinované.
• Medicína založená na důkazech ji v současnosti odmítá.
Projekt Preventio, 4-4-2009
Farmakoterapie
Farmakoterapie BPH
BPH -- závěr
závěr
• Prostata pod 30 ml:
– α-sympatolytikum
• Prostata nad 30 ml a tPSA > 1,5
ηg/ml:
– α-sympatolytikum na 6 měsíců + trvale
finasterid
• Operace až při výraznějších
obstrukčních příznacích
Projekt Preventio, 4-4-2009
Chirurgická
léčba BPH
Indikace
Indikace chirurgické
chirurgické léčby
léčby
• Absolutní
– Komplikovaná BPH
• Cystolitiáza
• Retence močová s paradoxní ischiurií
• Chronická močová retence se sekundárními refluktujícími
megauretery a následnou renální insuficiencí
• Recidivující močová infekce
• Divertikl(-y) močového měchýře
• Hematurie
• Relativní
– Symptomatická BPH nereagující či špatně reagující
na medikamentózní léčbu
Projekt Preventio, 4-4-2009
Chirurgická
Chirurgická léčba
léčba BPH
BPH
• Standardní
–
–
–
–
Transuretrální resekce prostaty (TURP)
Transvezikální prostatektomie
Transuretrální incize prostaty (TUIP)
Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP)
• Miniinvazivní
– Termální techniky – termoterapie, HIFU, TUNA,
TUMT
– Laser – VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP
– Ostatní – balonková dilatace, stenty, chemoablace
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUR
-P (TUPE)
TUR-P
(TUPE)
• Nejčastěji prováděná operace u mužů po 50. roce věku.
• Druhá nejčastější operace vůbec (po operaci katarakty)
v rozvinutých zemí.
• zlatý standard řešení BPH
• dobře technicky i metodologicky propracovaná metoda
• dlouhá doba edukace (learning curve)
• dobré výsledky až u 88% pacientů
• mortalita 0,01% (U pacientů nad 80 let – 6%)
• peroperační komplikace 7%
• pooperační komplikace 18%
Projekt Preventio, 4-4-2009
Komplikace
Komplikace TURP
TURP
- Peroperační
- krvácení – k většímu hrozí dojde-li při resekci k
perforaci chirurgického pouzdra prostaty
- TUR syndrom – hypervolemicko-hypertonický stav s
příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami
vnitřního prostředí (TURP < 90 min.)
- Pozdní
- Inkontinence – cca 1%
- Erektilní dysfunkce – do 8%
- Retrográdní ejakulace - častá
Projekt Preventio, 4-4-2009
Otevřená
prostatektomie
Transvezik
ální prostatektomie
Transvezikální
prostatektomie
• Dnes indikována relativně málo
- do 10-15% operací pro BPH
• Indikace
- prostaty s hmotností nad 80 g
- Objemná cystolitiáza
- Objemný divertikl
• Nové laserové metodiky (HoLEP, PVP) ji
asi nahradí
Projekt Preventio, 4-4-2009
Transvezikální
Transvezikální
prostatektomie
prostatektomie
TU(E)VP,
TU(E)VP, TUVRP
• Transurethral (Electro)Vaporization of the Prostate elektrovaporizace
• Ablační metodika blízká TURP
• Místo resekční kličky kuličková elektroda
• Vysoké energie (300 W)
• Nevýhoda – desikace → snížení účinnosti
• TUVRP (vaporization-resection)
– Speciální široká resekční klička
– Kombinuje výhody TURP a TUVP
• EAU a AUA – chybí dlouhodobé studie
• Bude nahrazena fotoselektivní vaporizací
• Nově nahrazena modernější plasmakinetickou
vaporizací
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUIP
TUIP
• Transuretrální incize prostaty
• Collinsovým nožem („komáří“ elektrodou)
se inciduje na č. 5 a 7 prostata od hrdla ke
coliculus seminalis až do perivezikální
tkáně
• Vhodné u menších prostat (< 30 g) u
sexuálně aktivních mužů ← minimální
riziko retrográdní ejakulace
• Není příliš užívanou technikou
Projekt Preventio, 4-4-2009
Miniinvazivní
metodiky
Miniinvazivní
Miniinvazivní metodiky
metodiky
•
Termální techniky
–
–
–
–
•
•
Hypertermie
Termoterapie - TUMT
HIFU
TUNA
Plasmakinetická vaporizace
Laser
– VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP
•
Ostatní
– balónková dilatace
– Mechanické pomůcky
• stenty,spirály, intraprostatické katétry
– Chemoablace
•
Pozn. Červeně označeny metodiky užívané šířeji v klinické praxi
Projekt Preventio, 4-4-2009
Termální
Termální techniky
techniky
• Hypertermie
– < 45°C, transuretrálně či transrektálně,
obsolentní
• Termoterapie
– Nízkoenergetická 45 – 60 °C
– Vysokoenergetická > 60 °C
• WIT (Water Induced Thermotherapy)
• TUMT (TransUrethral Microwave Thermotherapy)
• HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
• TUNA (TransUrethral Needle Ablation)
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUMT
TUMT
•
•
•
•
•
TransUrethral Microwave Thermotherapy
Mikrovlny → koagulační nekróza
Nízkoenergetický - obsolentní
Vysokoenergetický > 60 °C
Řada přístrojů, dnes 3. generace:
– Prostatron®, Targis®, ProstaLund®…
– Katétr s fixačním balonkem. Aktivní část je v prostatické uretře.
Přehřátí uretry je bráněno chladícím systémem - irigací
tekutinou. Teplota monitorována v rektu.
• EAU a AUA – pro pacienty odmítající chirurgickou léčbu
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUMT
TUMT
TUMT –
– anestézie
anestézie a
a komplikace
komplikace
• Intrauretrální anestézie event. s
analgosedací
• Komplikace minimální, snadno řešitelné
• Pooperační retence ∅ 16 dnů
10% pacientů > než 1 měsíc
Hematurie > 76% (Prostatron 2,5)
• Pozdní komplikace
– iritativní symptomy po roce > 1/3
Projekt Preventio, 4-4-2009
HIFU
• High intensity focused ultrasound
– UZ o vysoké intenzitě je fokusován do tkáně
prostaty
– Transrektálně, analgosedace
– 80 – 200 °C → koagulační nekróza
• 43,8% během 4 let TURP
– Madersbacher, Eur Urol 2000
• AUA a EAU – výzkumná metodika
Projekt Preventio, 4-4-2009
Plasmakinetická
Plasmakinetická vaporizace
vaporizace
• Bipolární vysoce výkonný generátor (300 W) aktivuje
elektrodu tvaru „hříbku“, ta poté odpařuje bezkrevně
prostatu
• Princip obdobný jak vaporizace zeleným laserem
• Výhody
– Pro urology jednodušší
– Snazší řešení peroperačních komplikací
– Levnější
• Nevýhody
– Krátké zkušenosti
– Nutný endoskop o větším kalibru, proto vyšší riziko následných
zúženim močové trubice
• V současnosti jednou z nejnadějnějších metodik v léčbě
BPH
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUNA
TUNA
• TransUrethral Needle Ablation
• Radiofrekvence → 80 – 200 °C →
koagulační nekróza, uretra ušetřena
• Aplikace energie pomocí dvou jehel
vpíchnutých přímo do tkáně prostaty
postupně v 1 cm intervalech od hrdla ke
kolikulu
• Výsledek ⇒ smrštění tkáně vede ke ↓
výtokové obstrukce
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUNA
TUNA
• Postačuje lokální nebo regionální
anestézie s analgosedací
• Pooperační míra retence - až 40 %
• Komplikace (hematurie, infekce) – se
vyskytují výrazně méně častěji než po
TURP
• EAU a AUA – nejsou kvalitní studie,
vysoké riziko selhání léčby, není
doporučována jako metodika 1. volby
Projekt Preventio, 4-4-2009
TUNA
TUNA
LASER
LASER
• Typy LASERu
–
–
–
–
KTP (Potassium – Titanyl – Phosphate)
Ho:YAG (Holmium: Yttrium – Aluminium – Garnet)
Nd:YAG (Neodymium)
Diodový
532 nm
2150 nm
1064 nm
805-980 nm
• Techniky
–
–
–
–
–
VLAP (visual laser ablation of the prostate)
ILC
HoLEP
HoLAP
PVP
Projekt Preventio, 4-4-2009
ILC
ILC
•
•
•
•
Intersticial Laser Coagulation
Nd:YAG nebo diodové lasery
Přístroj Indigo 830e (diodový laser, 830nm, 20W)
Optické vlákno se za kontroly zraku zapíchne do
prostaty → koagulační léze
• Počet vpichů dle velikosti prostaty
– 1 vpich á 5-10 g tkáně
• Intrauretrální anestézie + analgosedace
• Pooperační katetrizace – v ∅ více jak 14 dní
• EAU a AUA – nedoporučují, jen vysoce rizikoví
pacienti
Projekt Preventio, 4-4-2009
VLAP
VLAP
• Visual Laser Ablation of the Prostate
• Nd:YAG laser – 1064 nm, 40 – 80 W
– Hluboká koagulace
• „Side-firing“ vlákno - 70°, nekontaktní
technika
• AUA a EAU – nedoporučují
– Krátkodobý efekt
– Vysoké riziko katetrizace
– Jen u vysoce rizikových pacientů
Projekt Preventio, 4-4-2009
VLAP
VLAP –
– anestézie
anestézie a
a komplikace
komplikace
• Celková nebo svodná anestézie
• Pooperační iritativní symptomy u 25%
pacientů
• Permanentní katétr déle než jeden týden u
40% pacientů
• Míra komplikací < než u TUR-P
(hematurie, stenóza uretry.. )
Projekt Preventio, 4-4-2009
HoLEP
HoLEP
• Holmium Laser Enucleation of the Prostate
• Pomocí vysoce výkonného Ho:YAG laseru
se téměř bezkrevně oddělí adenom prostaty
od pouzdra, tkáň prostaty se z měchýře
odstraní pomocí morcelátoru
• Nutné vysoké investice na Ho:YAG laser
(100 W) – 5 mil. + morcelátor (0,5 mil.)
• Vhodná i na velké prostaty
• Velmi technicky náročná
Projekt Preventio, 4-4-2009
HoLEP
HoLEP
HoLEP
PVP
Projekt Preventio, 4-4-2009
Zelený
Zelený laser
laser (vlnová
(vlnová délka
délka 532
532
nm)
nm) -- srovnání
srovnání absorpce
absorpce
Projekt Preventio, 4-4-2009
PVP
PVP –
– technické
technické aspekty
aspekty
• Vlnová délka 532 nm
• Jedná se o viditelnou část spektra (zelená
barva, odtud název)
• Není absorbován ve vodě, ale v
oxyhemoglobinu
• Způsobuje rychlou fototermální vaporizaci
• Úzká zóna koagulace
Projekt Preventio, 4-4-2009
PVP
PVP –
– shrnutí
shrnutí
•
Bezpečná, efektivní, jednoduchá metoda, vhodná i pro rizikové
pacienty
•
•
•
•
•
Nekrvavá metodika - dobrý přehled, bez podávání transfuzí
Co do výsledků srovnatelná s TUR-P i Ho:LEP
Relativně krátké zacvičení operatéra (learning curve)
Vysoké náklady (3 mil. Kč přístroj + 23 tis. Kč za vlákno)
Lze léčit i větší a velké prostaty
– PVP je alternativou otevřené prostatektomie či HoLEP
•
•
•
•
•
Vhodné pro jednodenní chirurgii
Až 50% bez močového katétru, zbytek 18-24 hodin
Návrat do práce je možný za 2-3 dny
Možno operovat při antikoagulační terapií bez převodu na LWH
Konkurentem je nově plasmakinetická vaporizace (viz dříve)
Projekt Preventio, 4-4-2009
Ostatní miniinvazivní metodiky
• Balonková dilatace
– Obsolentní
• Mechanické pomůcky
• stenty,spirály, intraprostatické katétry
• Řada nežádoucích účinků
– Inkrustace, uroinfekce, chronické bolesti
• chemoablace
Projekt Preventio, 4-4-2009
Závěr
Závěr –
– konzervativní
konzervativní léčba
léčba
• Sledování
• Farmakoterapie – jen nekomplikovaná BPH!
– Alfa-lytika
• Efekt do měsíce
– Inhibitory 5-alfa-reduktázy
• prostata > 30 ml, PSA > 1,5 ng/ml
• Efekt za 6 měsíců
– Kombinovaná léčba
Projekt Preventio, 4-4-2009
Závěr
Závěr –
– chirurgická
chirurgická léčba
léčba
• Indikace
– BPH nereagující na konzervativní léčbu
– Komplikovaná BPH
• Metodiky
– Standardní
• TURP – stále ještě zlatý standard
• Otevřena prostatektomie – velké prostaty
– Moderní
• Odpařovací metodiky – hl. menší a střední prostaty
– Zelený laser (PVP - fotoselektivní vaporizace prostaty)– malé a střední
prostaty
– Plasmakinetická vaporizace
• HoLEP – efektivní, technicky náročná, velké prostaty (> 100 g)
– Lokální anestézie – termoterapie (MIT a TUMT)
Projekt Preventio, 4-4-2009