Zde si můžete stáhnout celý článek.

Implantologie
Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací.
Kazuistika
Robert A. del Castillo, DMD*
Na dentální kliniku se dostavil pacient s chybějícím prvním levým horním molárem (zub
26). Zub byl extrahován ošetřujícím zubním lékařem dva týdny předem z důvodu fraktury
(obr. 1). Při extrakci nebyly provedeny žádné výkony pro uchování tkání alveolu. Pacient
byl odeslán na implantologickou konzultaci. Pacient požadoval náhradu chybějícího zubu
fixní náhradou nesenou implantátem tak, aby nezahrnovala sousední zuby. Na rentgenovém snímku výchozí situace byl patrný defekt odpovídající době dvou týdnů po extrakci.
Apikální oblast extrakční rány byla v těsné blízkosti dna čelistní dutiny, čímž se zvyšovala
pravděpodobnost , že současně se zavedením implantátu bude nutný sinus lift a augmentace.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v Clinical Perspectives (BIOMET 3i), číslo 1, ročník 7, 2008)
Diagnóza
– chybějící první horní molár vlevo, zub č. 26, pro předchozí frakturu
– nabídka kosti pro zavedení implantátu bez současného
sinus liftu a augmentace pravěpodobně nedostatečná
– zdravý parodont
– dostatek místa ve skusu ve vztahu k vlastním zubům
protilehlé čelisti
Plán ošetření
– zavedení implantátu 5/6/5mm NanoTiteTM PREVAIL®
se současným sinus liftem a zavedením štěpu (pokud to
bude nutné)
Obr. 1 Stav chrupu pacienta – chybějící první molár (zub 26).
– ponechání dostatečné doby pro oseointegraci a vyhojení měkkých tkání
– odkrytí implantátu a zavedení vhojovacího válečku
Encode®
– otisk vhojovacího válečku Encode®
– skenování, design tvaru počítačem a vyfrézování definitivního abutmentu Encode pro zhotovení Patient
Specific Restoration® (individualizované náhrady)
– zhotovení metalokeramické korunky na zavedený implantát v místě zubu 26
– nasazení definitivní náhrady
Chirurgická fáze ošetření
Do zadního úseku horního levého kvadrantu jsme infiltrovali lokální anestetikum (2% Xylocaine s adrenalinem
*Adjunct Professor, Tufts University, School of Dental
Medicine, Massachussetts, USA.
Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008
Obr. 2 Rtg – patrný defekt postextrakčního alveolu.
53
Implantologie
Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika
Obr. 3 Dehiscence v místě extrakce.
Obr. 4 Kombinovaná osteotomie a sinus lift.
Obr. 5 Zavedení implantátu NanoTite™ PREVAIL® a současná
augmentace.
Obr. 6 Použití membrány OsseoGuard™.
1:100 000). Incize byla provedena krestálně. Na bukální straně laloku jsme vyznačili malý píštělovitý otvor a pak jsme odklopili bukální a palatinální mukoperiostální laloky s vertikálním odlehčovacím řezem bukálně. Na vestibulární straně
v místě nedávné extrakce jsme pozorovali velkou dehiscenci
(obr. 3). Kyretami jsme odstranili granulační tkáň a prověřili
integritu stěn alveolu. Během kyretáže jsme si v místě bukální dehiscence všimli malé trhliny ve sliznici sinu. Bukální dehiscenci jsme si zvětšili a vytvořili tak okénko do sinu, abychom získali přístup k trhlině ve sliznici. Provedli jsme kombinovanou osteotomii (obr. 4) a sinus lift. Během preparace
při osteotomii jsme osteotomy odebrali autogenní kost
a nanesli ji do sinu. Do okénka v sinu jsme vložili resorbovatelnou kolagenní membránu OsseoGuardTM a tím opravili trh-
linu ve sliznici, poté jsme nanesli odebranou autogenní kost
spolu s xenogenním augmentačním materiálem.
54
Poznámka: K opravě defektu sliznice sinu a překrytí
štěpu v okénku do sinu jsme zvolili membrány
OsseoGuard, a to z důvodu složení membrány – vstřebatelný kolagen. Delší vstřebávání této membrány (šest měsíců) by mělo stačit ke vhojení a integraci štěpu.
Do preparace v kosti jsme zavedli implantát NanoTiteTM PREVAIL® o průměru 5/6/5 mm a délce 13 mm
a jeho okolí jsem vyplnili další autogenní kostí s xenogenním augmentačním materiálem (obr. 5).
Současné zavedení implantátu bylo možné díky tomu,
že kost pod sinem měla dostatečnou výšku, což zajišťovaQuintessenz, 17. ročník, říjen 2008
Implantologie
Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika
Obr. 7 Sutura vertikální incize.
Obr. 8 Postoperační rtg.
Obr. 9 Situace po šesti měsících.
Obr. 10 Regenerovaná bukální kostní lamela.
lo vysokou primární stabilitu implantátu. Xenogenní augmentační materiál / velké okénko sinu jsme překryli další
membránou OsseoGuard (obr. 6). Membránu jsme fixovali
horizontálními matracovými stehy šicím materiálem
Vicryl® 4-0 (Ethicon, Inc., a Johnson & Johnson Co.).
Laloky měkké tkáně jsme reponovali koronálně, abychom
pomocí jednotlivých stehů přes membránu získali primární
uzávěr. Vertikální odlehčovací incizi jsme fixovali jednotlivými stehy z přírodního vstřebatelného chromovaného
vlákna o síle 4-0 (obr. 7). Po výkonu jsme zhotovili rtg snímek periapikální oblasti (obr. 8) a pacienta jsme propustili
poučeného a vybaveného příslušnou medikací.
válečku. Implantát se vhojil bez komplikací (obr. 9). Vedli
jsme krestální řez skrz měkké tkáně až na kost
a preparovali bukálně, abychom si ověřili úspěšnou regeneraci bukální kostní lamely (obr. 10). Bukálně byla patrná adekvátní regenerace kosti (obr. 11). Odstranili jsme
krycí šroubek implantátu a nasadili vhojovací váleček
Encode®. Váleček jsme utáhli momentem síly 20 Ncm.
Laloky měkkých tkání jsme reponovali apikálně do okolí
vhojovacího válečku, abychom rozšířili zóny připojené
gingivy a aby na válečku bylo dobře vidět jeho označení
kódem. Laloky měkkých tkání jsme pak fixovali jednotlivými stehy z přírodního vstřebatelného chromovaného
vlákna o síle 4-0 (obr. 12).
Šest měsíců po implantaci a augmentaci jsme pacienta
pozvali ke druhé chirurgické fázi a nasazení vhojovacího
Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008
55
Implantologie
Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika
Obr. 11 Regenerovaný alveol.
Obr. 12 Sutura měkkých tkání.
Obr. 13 Zavedení finálního Encode® abutmentu.
Obr. 14 Nacementovaná metalokeramická korunka.
Protetická fáze
Obr. 15 Rtg po nacementování metalokeramické korunky.
56
Šest týdnů po druhé chirurgické fázi a zavedení vhojovacího válečku jsme pozvali pacienta k dalšímu kroku.
Vhojovací váleček Encode® jsme otiskli materiálem
DimensionTM PentaTM H (3M ESPE®, St. Paul, Minnesota).
Otisk protilehlé čelisti jsme provedli materiálem Penta
Quick. Do laboratoře jsme spolu s otisky odeslali skusový registrát a informaci o vybraném odstínu. Otisky byly
v laboratoři odlity ze sádry IV. třídy (stone) okrové barvy
(GC FujirockTM EP, GC America, Alsip, Illinois). Model
jsme rozdělili jako u konvenční protetiky a zaartikulovali
do doporučeného artikulátoru Stratos 100®, BIOMET 3i
Package (Ivoclar Vivadent, Inc., Amherst, New York).
Zubní technik objednal definitivní abutment Encode
Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008
Implantologie
Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika
a zaartikulované modely odeslal do centra BIOMET 3i,
kde je oskenovali, pomocí CAD/CAM technologie
v počítači navrhli design a poté vyfrézovali abutment,
který je základem pro individualizovanou náhradu
(Patient Specific Restoration®).
Hotový definitivní abutment Encode byl zaslán zpět do
laboratoře, kde jej nasadili na model a zhotovili definitivní metalokeramickou korunku. Pacienta jsme pozvali na
sejmutí vhojovacího válečku a následné zavedení definitivního abutmentu Encode (obr. 13). Abutment jsme fixovali zlatým šroubkem Gold-Tite®, utaženým momentem
síly 20 Ncm. Vyzkoušeli jsme definitivní korunku, kterou
jsme aproximálně upravili tak, aby v centrické i jiných
polohách čelisti byly okluzní kontakty optimální.
Metalokeramickou korunku jsme nacementovali pomocí
GC Fuji Plus (GC America, Alsip, Illinois) (obr. 14). Pro
ověření kompletního odstranění přebytků cementu jsme
Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008
si zhotovili rentgenový snímek (obr. 15). Pacienta jsme
poučili o ústní hygieně a propustili.
Shrnutí
V této kazuistice demonstrujeme kombinaci sinus liftu
a augmentace se současným zavedením implantátu v jedné
návštěvě. Membrány OsseoGuardTM jsme zvolili z důvodu
jejich složení z kolagenu, což nám umožnilo opravit defekt
ve sliznici sinu i augmentaci samotnou. Výhodou kombinace těchto výkonů je snížení počtu návštěv, šetrnější a
kratší dobu trvající ošetření. U klinických stavů, jako je
tento, se obvykle používá vícefázový postup. V typickém
případě ošetřující čekají 12 měsíců po extrakci na sinus
lift/augmentaci, po které následuje šestiměsíční doba hojení před vlastním zavedením implantátu. Z protetického hlediska nám zavedení vhojovacího válečku Encode během
druhé chirurgické fáze umožnilo zhotovit individualizovanou náhradu (Patient Specific Restoration).
57