PDF verze - Farmakoterapie v praxi

v praxi
7/2014
dermatologie, vnitřní lékařství
3Systémová léčba psoriázy – případy z praxe
MUDr. Lubomír Drlík
6Tacrolimus v léčbě akrální formy atopické dermatitidy
MUDr. Soňa Bouzková
8Léčba dermatitidy v oblasti očních víček
MUDr. Ivana Prochocká
9Dlouhodobá bezpečnost při léčbě středně těžké
až těžké psoriázy adalimumabem
MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D.
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 7/2014
vydavatel
šéfredaktor
F armakon Press, spol. s r.o.
Václavská 12
120 00 Praha 2
tel.: 211 152 606
fax: 227 077 295
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.
zástupkyně
šéfredaktoraMgr. Kateřina Daňhová
obchodní ředitelkaBc. Petra Hakavcová
redakční radaMUDr. David Doležil, Ph.D.
Prof. MUDr. Robert Hatala, Ph.D., FESC, FACC
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
MUDr. Radek Litvik
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC
Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.
Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc.
MUDr. Libor Zámečník
odborná redakceMgr. Kateřina Daňhová, [email protected]
MUDr. Jana Fabiánová
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
jazyková redakce
Mgr. Eva Kolenčíková
marketing Bc. Petra Hakavcová, [email protected]
a inzercemobil: 602 283 088
Mgr. Eva Procházková, [email protected]
grafická úprava
Věra Horáčková, [email protected]
Eva Jirková
2014
ročník 3
registrace MK ČR E 15849
ISSN 1801-1209
copyright © 2014 Farmakon Press, spol. s r.o.
Články publikované v tomto časopise reprezentují názor autora či autorů. Jakákoli část obsahu časopisu nesmí být kopírována
nebo rozmnožována s cílem dalšího rozšiřování jakýmkoli způsobem a v jakékoli formě bez souhlasu Farmakon Press, spol. s r.o.
Redakce nezodpovídá za obsah inzerce a reklamy.
www.farmakoterapievpraxi.com
Systémová léčba psoriázy
– případy z praxe
MUDr. Lubomír Drlík ❙ Dermatovenerologické oddělení, Nemocnice Šumperk, a. s.
Úvod
Zkušenosti se systémovou léčbou psoriázy máme
od roku 1994, kdy byla na našem oddělení zavedena léčba
cyklosporinem. V té době se jednalo o zcela převratný
způsob terapie pacientů s těžkými formami lupénky. Léčba
se stala ambulantní, bez nutnosti dlouhodobých hospitalizací a obtěžující externí léčby dehtem nebo cignolinem.
Novou metodu pacienti vnímali velmi pozitivně, měli jsme
jeden z největších souborů takto léčených v České republice. Nicméně hlavním nedostatkem se ukázal rychlý návrat
projevů po vysazení cyklosporinu, nebo dokonce i po snížení jeho dávky – pod 2,5 mg/kg hmotnosti byl již léčebný
účinek slabý a docházelo k relapsům. Navíc je léčba časově
omezená, je nutné pečlivě sledovat zejména krevní tlak
a hladinu kreatininu. Ve dvou případech z prvních šestnácti léčených pacientů jsme museli žádat o pomoc nefrology
a léčbu z důvodu významného vzestupu kreatininu ukončit.
Dalším nežádoucím účinkem bylo difuzní padání vlasů.
O dlouhodobé bezpečnosti s ohledem na možnost vzniku
různých tumorů je diskutováno.
Další systémový lék – methotrexát – je v naší spádové
oblasti tradičně doménou revmatologů. Ve spolupráci
s nimi léčíme zejména artropatické formy psoriázy, léčba
má dobrý účinek i na kožní projevy při obvyklém dávkování
15–25 mg týdně. Poměrně rozšířené tradiční dávkování
12,5 mg týdně není dostatečně účinné. Nevýhodou je
omezená možnost podávání ve fertilním věku, kdy je nutná
antikoncepce u obou pohlaví. Kontraindikacemi jsou také
polymorbidnost u starších pacientů, vředová choroba gastro­
duodena, leukopenie, chronické infekce, jaterní či ledvinná
nedostatečnost či abúzus alkoholu (ten je u pacientů trpí-
cích psoriázou častý). Jedná se o cytostatikum, z čehož vyplývá opatrnost v indikování léčby.
Nejoblíbenějším lékem v léčbě psoriázy, palmoplantárních keratodermií a palmoplantární pustulózy tedy zůstal
acitretin (Neotigason), letité zkušenosti máme i s jeho předchůdcem etretinátem (Tigason) a v jiných indikacích také
s dalším systémovým retinoidem isotretinonem (Roaccutan).
Neotigason jsme využívali také v metodě RePUVA u torpidních psoriáz, mycosis fungoides a parapsoriázy. Nevýhody
jsou známé – zvýšení lipidů, zákaz gravidity po dobu léčby
a ještě dva roky po vysazení léku, zákaz darování krve ještě
rok po léčbě. Závažné také mohou být interace – zejména
s antibiotiky tetracyklinové řady. U mladých pacientů hrozí
rovněž předčasná osifikace epifýz. Opatrnost je třeba u pacientů, kteří se nevyhýbají alkoholu, vzhledem k hepatotoxicitě léčby. U každého případu je nutné kontrolovat zejména jaterní testy a lipidy. Obvyklé dávkování je 25–30 mg
denně, maximální dávka činí 75 mg denně.
Kazuistika č. 1
Muž, narozený 1966.
Rodinná anamnéza: Matka trpí asthma bronchiale,
bratr zemřel v 45 letech na plicní embolii.
Farmakologická i alergická anamnéza: Negativní.
Pracovní anamnéza: Nezaměstnaný, střídal dělnické
profese.
Pacient od mládí kouří 30 cigaret denně, alkohol konzumuje v množství 1–3 piva denně, občas lihoviny.
Současné onemocnění: Psoriázou trpí od roku 2010,
bez kloubního postižení. Na Dermatovenerologické odděle-
obrázek 1 P
acient z kazuistiky č. 1
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 3
ní nemocnice v Šumperku byl přijat 11. 4. 2014 pro přibližně 4 týdny trvající masivní zhoršení stavu.
Status localis: Geografické projevy s nánosy stříbřitých
šupin, postižení prakticky celého těla včetně capillitia,
na dlaních a ploskách hyperkeratózy, nehty rukou i nohou
gryphotické s olejovými skvrnami, PASI 24.
Status praesens: Hmotnost 75 kg, štíhlý pacient.
Laboratorní vyšetření: Krevní obraz + diferenciál, biochemie, ASLO, moč + sediment, HLA-B27, CRP 26 mg/l
(norma do 10 mg/l).
Rentgen plic bez patologie.
Léčba: Celotělová aplikace UVB 311 v kabině Waldmann, snášel jen do 0,5 J/cm2, při vyšší dávce se objevilo
zarudnutí. Lokálně byl aplikován cignolin, keratolytika,
emoliencia – pro malý účinek léčby a generalizované postižení byl po 10 dnech přidán acitretin (Neotigason) 25 mg
1x 1, po dalším týdnu byla dávka zvýšena na 35 mg denně.
Léčbu pacient snáší bez nežádoucích účinků, kontrolní laboratorní parametry jsou v normě.
Kazuistika č. 2
Muž, narozený 1949.
Pacient byl přijat na kožní oddělení 19. 2. 2014 pro
těžkou geografickou psoriázu – předcházely opakované
hospitalizace na Dermatovenerologickém oddělení v Šumperku i na Kožní klinice FN Olomouc.
Pacient je obézní – hmotnost 146 kg, výška 176 cm,
BMI 47,13.
Rodinná anamnéza: Otec karcinom tlustého střeva,
matka karcinom prsu.
Farmakologická anamnéza: Negativní.
Alergická anamnéza: Penicilin.
Pracovní anamnéza: Instalatér ve starobním důchodu.
Osobní anamnéza: Klíšťová meningoencefalitida 2006,
erysipel levé dolní končetiny 2009, operace – cholecystektomie pro lithiázu 2004, hyperplazie prostaty 2006, striktury uretry 2007.
Pacient kouří 30 roků 10–15 cigaret denně, alkohol pije
příležitostně.
Status praesens: Geografická torpidní ložiska psoriázy
se stříbřitými šupinami, masivní postižení capillitia, onychodystrofie na rukou i nohou, vstupní PASI 23.
Laboratorní vyšetření při přijetí v normě.
Léčba: UVB 311, keratolytika, pix – pro malý účinek
léčby byl 26. 2. 2014 přidán acitretin (Neotigason) 50 mg
pro die, po týdnu byla dávka zvýšena na 75 mg pro die.
Po dvou týdnech systémové i zevní léčby byl zaznamenán
pokles na PASI 7,1 a nemocný byl propuštěn do domácí
péče. Jaterní testy po 10 dnech léčby acitretinem byly
v normě, při kontrole po dalších dvou týdnech byly laboratorně nalezeny zvýšené hodnoty transamináz 5–6krát
oproti normě a dvojnásobné zvýšení γ-glutamyltransferázy.
Pacient přiznal větší jednorázovou konzumaci alkoholu asi
5 dnů před kontrolou. Acitretin byl vysazen a po dalších
dvou týdnech se jaterní testy normalizovaly (při sonografickém vyšetření jater byla nalezena steatóza). Nicméně
i po poměrně krátké době podávání acitretinu bylo zaznamenáno významné zlepšení stavu, které zatím při léčbě
UVB 311 přetrvává.
Kazuistika č. 3
Muž, narozený 1963, sportovní habitus, hmotnost
85 kg.
Rodinná anamnéza: Matka trpí psoriázou.
Farmakologická anamnéza: Negativní
Alergická anamnéza: Propolis.
Pracovní anamnéza: Učitel základní školy.
Osobní anamnéza: Otřes mozku v dětství, alkohol jen
zcela výjimečně, nekuřák.
Nynější onemocnění: První návštěva proběhla v březnu
2008, kdy se pacient dostavil pro asi 3 měsíce trvající infiltrovaná zarudlá ložiska na dlaních i dorzech rukou, kde se
navíc objevily šupiny. Nehty postiženy nebyly, kloubní obtíže se nevyskytly. Kolem uší a ve zvukovodech bylo pozorováno malé postižení charakteru sebopsoriázy.
Laboratorní vyšetření: Krevní obraz + diferenciál, biochemie, moč + sediment, HLA-B27, ASLO negativní.
Léčba: Aplikace UVB 311, superpotentních zevních
steroidů, keratolytik. Pro velmi malý účinek léčby a ne­
únosný stav při učitelském povolání byl v listopadu 2008
přidán acitretin (Neotigason) v dávce 25 mg denně, která
byla po dvou týdnech zvýšena na 35 mg denně. Při kon­
trole za měsíc nebyl pozorován žádný účinek léčby,
po dvou měsících bylo naopak zaznamenáno výrazné
zlepšení stavu. Za pravidelných laboratorních kontrol byl
obrázek 2 P
acient z kazuistiky č. 2
4
v praxi
www.farmakoterapie.cz
obrázek 3 P
acient z kazuistiky č. 3
acitretin podáván do konce června 2009, kdy byl pro
praktické zhojení vysazen.
Poté byl pacient v relativní remisi při pravidelné aplikaci
steroidů a calcipotriolu, případně lokální UVA léčbě, až
do dubna 2010, kdy byl pro značný relaps opět nasazen
www.farmakoterapievpraxi.com
acitretin s dobrým účinkem. Léčba byla ukončena v srpnu
2010. K dalšímu výraznému zhoršení stavu došlo v říjnu
2013. Opět bylo dosaženo příznivé reakce na systémovou
léčbu acitretinem 35 mg pro die. Léčba pokračuje dosud,
dávka byla aktuálně snížena na 25 mg (tj. 0,3 mg/kg).
v praxi 5
Tacrolimus v léčbě akrální formy
atopické dermatitidy
MUDr. Soňa Bouzková ❙ Kožní oddělení, Nemocnice Třebíč
Úvod
Atopický ekzém na rukou patří mezi tzv. frustní formy
atopické dermatitidy. Jedná se o chronické relabující zánětlivé onemocnění s multifaktoriální etiologií, na níž se podílejí polygenní dědičnost, přítomnost abnormit imunologických, lokálně kožních i neurohumorálních, faktory zevního
prostředí i porucha kožní bariéry způsobená změněným
profilem spektra ceramidů a vedoucí k poruše hydratace
a keratinizace.1 Prevalence atopické dermatitidy u dětí se
odhaduje na 10–20 % a u dospělých na 1–3 %. Incidence
onemocnění v rozvinutých zemích stále stoupá.2 Klinická
manifestace akrální formy atopické dermatitidy je velmi
variabilní. Může mít projevy charakteru dyshidrotického
ekzému s postižením dlaní a laterálních ploch prstů. Dále se
obrázek 1 může projevovat přítomností erytematoskvamózních ložisek rovněž v lokalizaci dlaňové nebo i hřbetní spolu s postižením prstů rukou, nebo jako pulpitis sicca se suchostí
a pityriasiformním olupováním bříšek prstů.3 Onemocnění
svou lokalizací a chronickým průběhem (i přes adekvátní
terapii) představuje významný faktor ovlivňující kvalitu života nemocných. Léčba je dlouhodobá a vyžaduje komplexní
přístup, ovlivňující jak faktory podílející se na vzniku onemocnění, tak i činitele vyvolávající exacerbaci dermatitidy.
Několik publikovaných studií opakovaně prokázalo
účinnost a bezpečnost topických imunomodulátorů v léčbě
atopického ekzému, včetně ekzému rukou.4–6 Jedná se
o makrolidová imunomodulancia s vysokým protizánětlivým účinkem srovnatelným s lokálními kortikosteroidy, ale
bez jejich nežádoucích účinků. Mechanismus působení
u atopické dermatitidy není zcela znám. Vazbou na specifický cytoplazmatický vazebný protein inhibují kalcium-dependentní dráhy transdukce signálu v T-lymfocytech a tím
brání transkripci a syntéze prozánětlivých a imunomodulačních cytokinů.7 V současné době jsou topické imunomodulátory indikovány jako 2. linie léčby u pacientů starších
dvou let, kteří nereagují adekvátně na konvenční léčbu lokálními kortikosteroidy nebo kteří tuto léčbu nesnášejí.8
Popis případu
Naši zkušenost s topickými imunomodulátory v léčbě
ekzému rukou bych chtěla demonstrovat na následujícím
případu. Žena ve věku 48 let navštívila naši ambulanci poprvé v roce 2012 s chronickým svědivým ekzémem na rukou trvajícím více než půl roku. Pacientka popisovala zhor-
obrázek 3 obrázek 2 6
v praxi
www.farmakoterapie.cz
obrázek 4 šení ekzému v zimních měsících a vlivem stresových situací.
V rodinné anamnéze udávala výskyt ekzému u sestry, syn se
léčí s asthma bronchiale. Sama se však s ekzémem nikdy
neléčila. V osobní anamnéze uvedla hypertenzi, v roce
2008 podstoupila appendektomii. Pracuje jako účetní, je
nekuřačka.
Klinicky se jednalo o projevy hyperkeratotického ekzému s četnými ragádami na dlaních a s erytematoskvamózními poměrně ostře ohraničenými ložisky ekzému v hřbetní
lokalizaci, dále objektivně kůže těla je subichtyotická s pityriasiformním olupováním. Na extenzorové ploše horních
končetin jsou patrné známky keratosis pilaris. Dermografismus je bílý.
V rámci prošetření ekzému bylo doplněno alergologické
vyšetření, jež prokázalo pozitivitu kožních prick testů na
aeroalergeny (roztoči, prach, zvířecí srst). Po zklidnění ekzému byly nalepeny epikutánní testy, které byly negativní.
V terapii byla doporučena lokálně kombinovaná kortikosteroidní externa s postupným snižováním frekvence aplikací,
emo­liencia, celkově byla předepsána antihistaminika. Pa­
cientka byla poučena o režimových opatřeních. Terapie byla
doplněna i o lokální fototerapii širokospektrým UVA zářením 3x týdně. Při kontrolním vyšetření byla klinicky ložiska
ekzému v dlaňových partiích prakticky vyhlazena, přetrvávala ložiska na hřbetech rukou a došlo k rozšíření ekzému
i na zápěstí, více vlevo. Pacientka pokračovala v lokální
léčbě keratolytiky a kombinovanými kortikosteroidními
externy v intervalovém režimu.
K další kontrole se pacientka dostavila po roce, kdy byla
pořízena fotodokumentace. V mezidobí navštěvovala jiného kožního lékaře, kde pokračovala v léčbě lokálními kortikosteroidy, avšak bez výrazného účinku. Pacientka udává
Literatura
6
1 L am J, Friedlander SF. Atopic dermatitis: a recent advances in
the field. Pediatr Health 2008;2:733–47.
2 Larsen FS, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis.
Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:1–25.
3 Kulíková Z. Diferenciální diagnostika a léčba alergických
projevů na rukou. Dermatol Prax 2007;3–4:160–2.
4 Belsito DV, Fowler JF Jr, Marks JG Jr, et al. Pimecrolimus cream
1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis.
Cutis 2004;73:31–8.
5 Bauer A, Lange N, Matterne U, et al. Efficacy of pimecrolimus
1% cream in the long term management of atopic hand
www.farmakoterapievpraxi.com
7
8
9
zlepšení projevů ekzému v letních měsících, ale k úplnému
vyhojení nedošlo. Objektivně byla patrná erytematoskvamózní lichenifikovaná lehce vyvýšená ložiska na hřbetech
rukou, prstů a na levém zápěstí, subjektivně intenzivně
svědící (obrázek 1 až 3). Byla zahájena lokální léčba tacrolimem (Protopic ung.) 1x denně v kombinaci s indiferentními externy a emoliencii. Při kontrole po měsíci léčby byla
pacientka již zcela bez svědění. Klinicky byla ekzémová ložiska na rukou prakticky vyhojena, s přetrvávající lichenifikací na levém zápěstí (obrázek 4 a 5). Pacientka byla
s léčbou velmi spokojena. Dále pokračuje v aplikaci tacrolimu v udržovacím proaktivním režimu s frekvencí aplikací
2x týdně spolu s režimovými opatřeními a každodenním
promazáváním emoliencii. Během letošního zimního období již k exacerbaci onemocnění nedošlo.
obrázek 5 Závěr
Topické imunomodulátory představují bezpochyby zásadní pokrok v lokální léčbě atopické dermatitidy. Klinické
studie prokázaly, že snižují frekvenci exacerbací atopické
dermatitidy, prodlužují období remise, zmírňují svědění
a nevyvolávají rebound fenomén ani tachyfylaxi.9–11 Jejich
aplikace vede k signifikantnímu zlepšení kvality života našich pacientů.12 Určitou nevýhodou může být poměrně
častý výskyt pálení a erytému v místě aplikace v prvních
dnech léčby, jež obvykle rychle odezní. Tyto nežádoucí
účinky mohou být příčinou odmítání léčby, a proto je nutné
pacienta o nich předem informovat.13
dermatitis. A double- blind RCT. J Dtsch Dermatol Ges
2012;10:426–33.
Hordinsky M, Fleischer A, Rivers JK, et al. Efficacy and safety
of pimecrolimus cream 1% in mild-to-moderate chronic hand
dermatitis: a randomized, double-blind trial. Dermatology
(Basel). 2010;221:71–7.
Thesptrup-Pedersen K. Tacrolimus treatment of atopic
eczema/dermatitis syndrom. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2003;3:359–62.
Baloghová J, Jautová J. Takrolimus v liečbe atopickej
dermatitídy. Dermatol Prax 2011;5:123–4.
Wolenberg A, Frank R, Kroth J, et al. Proactive therapy of
atopic eczema – an evidence-based concept with a behavioral
background. J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:117–21.
10 S ingalavanija S, Noppakun N, Limpongsanuruk W, et al.
Efficacy and safety of tacrolimus ointment in pediatric
patients with moderate to severe atopic dermatitis. J Med
Assoc Thai 2006;89:1915–22.
11 Benáková N. Atopická dermatitida v roce 2009. Čes-slov
Dermatol 2009;84:65–86.
12 Abramovits W, Hung P, Tong KB. Efficacy and economics of
topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic
dermatitis. Am J Clin Dermatol 2006;7:213–22.
13 Reitamo S, Rustin M, Harper J, et al. A 4-year follow-up study
of atopic dermatitis therapy with 0,1% tacrolimus ointment
in children and adult patients. Br J Dermatol 2008;159:942–51.
v praxi 7
Léčba dermatitidy v oblasti
očních víček
MUDr. Ivana Prochocká ❙ Kožní oddělení nemocnice, Znojmo
Pacientka, narozená 1971, byla odeslána z alergologické ambulance k provedení epikutánních testů. První návštěva byla 13. 1. 2010 na doporučení alergologa.
Z anamnézy
Rodinná anamnéza pacientky je bez pozoruhodností.
Z osobní anamnézy: Nebyla nikdy vážněji nemocná. V dubnu 2003 byla hospitalizována pro cervikobrachiální syndrom na chirurgickém oddělení (pro nedostatek místa
na neurologickém oddělení). Operace, úrazy 0. Trvale ne­
užívá žádnou medikaci, vyjma antikoncepce. Je středoškolačka, v současné době je v domácnosti, má dvě děti; jedna
dcera byla v r. 1996 operována pro kraniofaryngeom a dostává substituční terapii. Alergie pacientka neguje.
Pacientka má asi pět let výsevy na víčkách a kolem očí.
Byla vyšetřena v oční ambulanci a byly jí naordinovány
hydrocortison (Ophthalmo-hydrocortison) a prednisolon
(Ultracortenol), od praktického lékaře cetirizin (Zyrtec). V současné době se léčí na alergologii, prick testy jsou negativní.
Pacientka má otoky víček a kolem očí, kůže kolem očí je
zarudlá a zčervenání se šíří dál do okolí, subjektivně pociťuje
svědění a stahování. Objektivně jsou pozorovány barevné
změny v okolí očí, erytém, prosáknutí, přesušená ložiska na
víčkách a v okolí očí.
Subjektivně se pacientka cítila lépe, svědění zcela vymizelo,
takto dobře se už dlouho necítila, naposledy před 5 lety.
K dalšímu kontrolnímu vyšetření 30. 3. 2010 se pa­
cientka dostavila s recidivou. Zhoršení stavu nastalo v důsledku dietní chyby před 14 dny (kuře se zelím, pak zeleninový salát, ochutnávka vína). Objevil se erytém obočí
a kolem očí, pálení; po aplikaci tacrolimu obtíže odezněly.
V současné době se pacientka subjektivně cítí dobře, výsev
i svědění vymizely.
Pacientka si nadále aplikuje mast Protopic 0,03%
2x týdně, k promazání užívá Dexeryl krém. Byla jí doporučena režimová opatření – dieta.
Od poslední kontroly se pacientka nedostavila.
obrázek 1 S tav před léčbou
Vyšetření a terapie
Epikutánní testy byly provedeny 2. 2. 2010 – byly použity rutinní testy European standard. Odečet za 48 hodin: č. 19
Fragrance mix pozitivní, lehký erytém, odečet za 72 hodin
negativní, Burckhardtův test po 30 minutách negativní.
Při testování byl pacientce podáván jen Dexeryl krém
a Sensibio AR krém, po provedení testů jí byl naordinován
0,03% tacrolimus (Protopic) 2x denně po dobu jednoho
týdne a jako režimové opatření jí byla doporučena nedráždivá dieta.
Kontrolní vyšetření 12. 2. 2010 ukázalo objektivně
problednutí ložisek, ústup prosáknutí a částečný ústup barevných změn. I subjektivně byla pacientka spokojena,
svědění téměř ustoupilo, pociťovala je jen v řasách.
Pacientka pokračovala v léčbě přípravkem Protopic
1x denně cca 4 dny, s postupným vysazováním až k aplikaci 2x týdně. K promazání užívala Dexeryl krém dle potřeby.
Další kontrolní vyšetření proběhlo 2. 3. 2010. Objektivně byly shledány zbytky barevných změn, bez přesušení.
8
v praxi
obrázek 2 S tav po léčbě
www.farmakoterapie.cz
Dlouhodobá bezpečnost
při léčbě středně těžké až těžké
psoriázy adalimumabem
MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D. ❙ I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Zavedení biologické léčby u těžkých forem psoriázy zásadním způsobem obohatilo naše léčebné možnosti.
V současné době jsou pro léčbu psoriázy na našem trhu
k dispozici čtyři biologické léky, z toho tři jsou namířeny
proti tumor nekrotizujícímu faktoru, tzv. anti-TNF léky: infliximab, etanercept a adalimumab. Ustekinumab blokuje
aktivaci T-lymfocytů vazbou na interleukin-12 a -23 (IL-12
a IL-23). Na obzoru však jsou již další látky – např. protilátky
proti interleukinu-17 nebo inhibitory Janusových kináz
a další.
Psoriáza, resp. její těžší formy, se pojí se značným snížením kvality života a také se zvýšeným kardiovaskulárním
rizikem vzhledem ke komorbiditám, což prokazatelně zkracuje délku života takto postižených pacientů.1,2 Na biologika, která díky své vysoké účinnosti mají velký potenciál zásadním způsobem příznivě ovlivnit průběh psoriázy, je tedy
třeba nahlížet i v těchto souvislostech. Je však vždy nutné
zvážit přínos a eventuální rizika léčby, především z hlediska
možných nežádoucích účinků. V následujícím přehledu
bych se proto chtěl zaměřit na bezpečnost jednoho z biologických léků – adalimumabu – a to především z dlouhodobého pohledu, a také prezentovat naše zkušenosti
s dlouhodobou léčbou adalimumabem na případu pacientky s těžkou artropatickou psoriázou.
Dosavadní údaje o dlouhodobé bezpečnosti
adalimumabu
Skupina kolem prof. Leonardiho provedla v roce 2011
rozsáhlou analýzu dlouhodobé bezpečnosti adalimumabu
ve všech proběhlých či probíhajících studiích, a to až do
dubna 2010.3 V této analýze byla zpracována data ze 13
studií: čtyř studií II. fáze, tří studií II./III. fáze, dvou studií
III. fáze, tří studií fáze IIIb a jedné studie IV. fáze. Tyto studie
se samozřejmě lišily svým designem a také délkou léčby,
a to od 12 týdnů do více než 5 let trvání. Většina pacientů
potom pokračovala v léčbě adalimumabem dlouhodobě
v odslepené části studií. Pro účely zpracování dat byli pa­
cienti rozděleni do dvou skupin – skupinu EOW (Every
Other Week Population) tvořili pacienti, kteří byli léčeni klasickým dávkovacím schématem (počáteční dávka 40 nebo
80 mg adalimumabu s. c., poté 40 mg adalimumabu s. c.
po týdnu a dále dlouhodobě 40 mg adalimumabu každé
2 týdny s. c.). Tato skupina zahrnovala 1 403 pacientů.
Druhou skupinu, nazvanou AAT (All Adalimumab Treatment Population), tvořili pacienti, kterým byla aplikována
tabulka 1 N
ežádoucí účinky (incidence ≥ 5 %) u pacientů léčených adalimumabem
(Podle 3)
Populace AAT – tj. všichni pacienti léčení adalimumabem (příhody/100 pacientoroků)
Nasofaryngitida
Infekce hor.
cest dýchacích
Bolest
hlavy
Artralgie
Hypertenze
Sinusitida
Bolest zad
Chřipka
Bronchitida
Kašel
Průjem
Orofaryngeální
bolest
2007
(n = 1 819)
20,6
13,5
8,4
5,6
4,7
5,7
–
–
–
–
–
–
2008
(n = 2 197)
21,0
12,3
7,0
4,7
4,1
4,7
3,4
3,3
3,4
3,1
3,3
3,0
2009
(n = 3 010)
24,4
12,4
8,4
5,4
4,8
4,9
4,0
–
–
3,7
–
3,5
Populace EOW – adalimumab podávaný každý druhý týden (příhody/100 pacientoroků)
Nasofaryngitida
Infekce hor.
cest dýchacích
Bolest hlavy
Artralgie
Sinusitida
Hypertenze
Bronchitida
Chřipka
Bolest zad
2007
(n = 1 403)
19,8
13,6
7,2
5,7
5,5
4,6
–
–
–
2010
(n = 1 403)
17,1
11,9
5,8
4,7
4,8
4,1
3,5
3,1
2,9
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 9
tabulka 2 Z
ávažné nežádoucí účinky (NÚ) v souboru všech pacientů léčených adalimumabem v jakémkoliv léčebném
schématu
(Podle 3)
n
Expozice (pacientoroky)
Průměrná expozice
na 1 pacienta (měsíce)
Duben 2007
Listopad 2008
1 819
2 197
Listopad 2009
3 010
2 424,7
4 351,9
4 844,7
16,0
23,8
19,3
Nežádoucí účinek
Počet
příhod
Incidence
(příhody/100 pacientoroků)
Počet
příhod
Incidence
(příhody/100 pacientoroků)
Počet
příhod
Incidence
(příhody/100 pacientoroků)
Jakýkoliv NÚ
7 219
297,5
12 000
275,7
15 177
313,3
Infekce
2 036
83,9
3 489
80,2
4 301
88,8
Závažný NÚ
158
6,51
314
7,22
405
8,36
Závažná infekce
32
1,32
60
1,38
80
1,65
Malignity (mimo
nemelanomové kožní nádory)
14
0,58
28
0,64
35
0,72
Nemelanomové kožní nádory
19
0,78
31
0,71
34
0,70
Lymfom
0
0
0
0
1
0,02
Fatální NÚ
3
0,12
5
0,11
9
0,19
Oportunní infekce (mimo
tuberkulózu)
5
0,21
12
0,28
20
0,41
Tuberkulóza
3
0,12
6
0,14
7
0,14
Městnavé srdeční selhání
1
0,04
9
0,21
11
0,23
Alergická reakce
4
0,16
37
0,85
51
1,05
Demyelinizační onemocnění
0
0
1
0,02
1
0,02
Lupus-like syndrom
1
0,04
1
0,02
3
0,06
minimálně jedna dávka adalimumabu v jakémkoli léčebném
schématu. Do této skupiny bylo zařazeno 422 pacientů léčených dávkou 40 mg adalimumabu bez iniciální dávky 80 mg
s. c., dále 198 pacientů léčených dávkou 40 mg adalimumabu s. c. každý týden a 62 pacientů léčených dávkou 80 mg
adalimumabu s. c. každé 2 týdny.
Nejčastějšími nežádoucími účinky (> 5 % výskytu) byly
nasofaryngitida, infekce horních cest dýchacích a bolesti
hlavy (tabulka 1). Z údajů v tabulce je patrné, že incidence
těchto nejčastějších nežádoucích účinků měla s prodlužující
se léčbou klesající trend (pouze s výjimkou nasofaryngitidy,
u jejíhož výskytu byl přechodně mezi lety 2007 a 2008 zaznamenán lehký nárůst ve skupině pacientů AAT). Co se
týká výskytu závažných nežádoucích účinků, závažných infekcí a malignit, zde byl zaznamenán setrvale nízký trend
výskytu i při dlouhodobém podávání – jak ve skupině AAT
(tabulka 2), tak ve skupině EOW (tabulka 3). Celkem bylo
zaznamenáno 8 úmrtí (v obou skupinách pacientů), z toho
3 na infarkt myokardu (IM), jedno na cévní mozkovou příhodu (CMP), jeden pacient zemřel na kombinaci CMP a IM,
jeden na rupturu aneurysmatu aorty, v jednom případě šlo
o dokonanou sebevraždu a u jednoho nemocného se příčinu úmrtí nepodařilo zjistit. Co se týče výskytu závažných
infekcí, celkem bylo popsáno 80 případů u 67 pacientů
ve skupině AAT a 39 případů u 29 pacientů ve skupině
EOW. Nejčastější závažnou infekcí byla celulitida (v obou
skupinách), druhou nejčastější závažnou infekcí byla pneumonie (ve skupině AAT). Z oportunních infekcí, které se
vyskytly u 20 pacientů, byla nejčastější orální kandidóza
10
v praxi
(9 případů), dále kožní kandidóza (8 případů) a po jednom
případu se vyskytly orofaryngeální kandidóza, kokcidiomykóza a cytomegaloviróza. Žádná z těchto oportunních infekcí však nebyla klasifikována jako závažná. Bylo zaznamenáno 7 případů tuberkulózy (tbc), z toho 3 případy
plicní tbc, 3 případy reaktivace latentní tbc a 1 případ
diseminované tbc (tabulka 4). Byl popsán jeden případ
demyelinizačního onemocnění u 45leté ženy bílé rasy, a to
roztroušená skleróza, manifestující se jako porucha čití
na pravé straně tváře a změny vizu. Onemocnění však nebylo zkoušejícím hodnoceno jako závažný nežádoucí účinek. Obtíže se rozvinuly po 48 týdnech léčby adalimumabem podávaným v dávce 40 mg každé 2 týdny, následně
byla léčba adalimumabem ukončena. Dále byly popsány
2 případy kožního lupus erythematodes a jeden případ
pozitivity protilátek proti ds-DNA (všechny případy ve skupině AAT). Žádný z uvedených případů také nebyl výzkumníkem hodnocen jako závažný nežádoucí účinek. Celkem
bylo zaznamenáno 51 případů alergické reakce (ve skupině
AAT), z toho 34 případů kopřivky, 11 hypersenzitivních reakcí, 2 případy otoku obličeje a po jednom případu anafylaktoidní reakce, otoku jazyka, angioedému a anafylaktického šoku, ten se však rozvinul u pacienta po bodnutí
sršněm. Adalimumab u něj nebyl vysazen a pacient dokončil celou studii bez dalších obtíží. Incidence malignit (mimo
nemelanomové kožní nádory – NMSC) lehce narůstala
(porovnáme-li roky 2007, 2008 a 2009), incidenci NMSC je
obtížné interpretovat vzhledem ke skutečnosti, že v běžné
populaci trvale stoupá, a to již od konce 70. let. Dále bylo
www.farmakoterapie.cz
tabulka 3 Z
ávažné nežádoucí účinky (NÚ) u pacientů léčených adalimumabem každý druhý týden
Červen 2007
n
Expozice (pacientoroky)
Průměrná expozice na 1 pacienta (měsíce)
Duben 2010
1 403
1 403
1 883,5
2 854,1
16,1
24,4
Počet příhod
Incidence
(příhody/100 pacientoroků)
Počet příhod
Incidence
(příhody/100 pacientoroků)
Jakýkoliv NÚ
5 220
277,1
7 036
246,5
Infekce
Nežádoucí účinek
1 613
85,6
2 133
74,7
Závažný NÚ
119
6,32
196
6,87
Závažná infekce
25
1,33
39
1,37
Malignity (mimo nemelanomové kožní nádory)
10
0,53
17
0,60
Nemelanomové kožní nádory
14
0,74
21
0,74
Lymfom
0
0
0
0
Fatální NÚ
1
0,05
4
0,14
Oportunní infekce (mimo tuberkulózu)
5
0,27
7
0,25
Tuberkulóza
4
0,21
5
0,18
Městnavé srdeční selhání
1
0,05
6
0,21
Alergická reakce
6
0,32
15
0,53
Demyelinizační onemocnění
1
0,05
1
0,04
Lupus-like syndrom
0
0
0
0
popsáno 9 případů maligního melanomu a 1 případ B-lymfomu periferní zóny stadia IV s postižením kostní dřeně. Co
se týče závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků
a městnavého srdečního selhání, v letech 2007, 2008
a 2009 byla zjištěna incidence ischemické choroby srdeční
0,25, 0,18 a 0,25 případu/100 pacientoroků a infarktu
myokardu 0,21, 0,16 a < 0,1 případu/100 pacientoroků
ve skupině AAT. Incidence městnavého srdečního selhání
byla 0,04, 0,21 a 0,23 případu/100 pacientoroků, rovněž
ve skupině AAT.
Celá tato integrovaná analýza celkem 3 010 pacientů
s psoriázou léčených adalimumabem (> 4 800 pacientoroků) byla autory hodnocena z hlediska výskytu závažných
nežádoucích účinků (včetně závažných infekcí a malignit)
velmi pozitivně, protože celkové počty těchto událostí byly
nízké a s dobou léčby měl jejich výskyt spíše klesající tendenci. To potvrzují také data za uplynulé tři roky (26. 9. 2008
až 30. 11. 2011) z registru ESPRIT – desetiletého postmarketingového observačního registru pacientů léčených adalimumabem.4 Prozatím byla zpracována data pouze z USA,
tabulka 4 P
řípady onemocnění tuberkulózou zaznamenané do 6. listopadu 2009 v klinických studiích s adalimumabem
v léčbě psoriázy
Věk (roky)
(Podle 3)
Rasa
Pohlaví
Nežádoucí příhoda
Výsledky screeningu
Dávkování adalimumabu
(1x za 2 týdny)
Expozice adalimumabu
na počátku
40
A
M
TBC
PPD-pozitivní;
normální rtg hrudníku
40
139 dnů
22
B
Ž
Diseminovaná TBC
PPD-pozitivní;
normální rtg hrudníku
40
138 dnů
57
A
M
TBC
PPD-pozitivní;
normální rtg hrudníku
40
167 dnů (61 dnů po
podání poslední dávky)
34
A
M
Plicní TBC
PPD-negativní;
normální rtg hrudníku
40
65 dnů
38
Č
M
Plicní TBC
PPD-negativní;
normální rtg hrudníku
40
58 dnů
67
A
M
Plicní TBC
PPD-negativní;
normální rtg hrudníku
40
708 dnů
36
A
M
TBC
PPD-negativní;
normální rtg hrudníku
40
793 dnů
Vysvětlivky
A – asijská; Č – černá; B – bílá; Ž – ženy; M – muži; PPD – purifikované proteinové deriváty; TBC – tuberkulóza
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 11
tabulka 5 R
ozdíl rizika (podíl pacientů) pro různé anti-TNF látky
(Podle 6)
Závažné neinfekční NÚ
Závažné infekční NÚ
Malignitya
Nemelanomové kožní
nádory
0,52 %
–0,55 %
0,31 %
0,0031 %
Etanercept 50 mg 1x týdně
0,04 %
–0,68 %
0,20 %
0,0037 %
Adalimumab 1x za 2 týdny
0,42 %
–0,34 %
–0,005 %
0,0021 %
–
1,01 %
–
0,0101 %
Etanercept 50 mg 2x týdně
Infliximab 5 mg/kgb
Mimo lymfom a nemelanomový kožní nádor
Ze studie EXPRESS
a
b
Hodnocením bezpečnosti adalimumabu ve všech jeho
schválených indikacích se zabývali Burmester a spol., kteří
analyzovali 71 celosvětových klinických studií zahrnujících
23 458 pacientů léčených adalimumabem pro revmatoidní
artritidu, juvenilní revmatoidní artritidu, psoriatickou artritidu, ankylozující spondylitidu, Crohnovu chorobu a psoriázu
do listopadu 2010.5 Zjistili, že nejčastějšími nežádoucími
účinky jsou infekce (nejčastější při léčbě revmatoidní artritidy a Crohnovy choroby). Celková incidence malignit byla
stejná jako obecně v populaci, incidence lymfomů byla
zvýšená u pacientů s revmatoidní artritidou, ale srovnatelná
s výskytem u pacientů s RA neléčených anti-TNF přípravky.
Výskyt nemelanomových kožních nádorů byl vyšší při RA,
obrázek 1 obrázek 2 kde je v tomto registru sledováno celkem 4 433 pacientů
(z toho 53,8 % mužů a 46,2 % žen). Délka léčby adalimumabem je 6 668 pacientoroků. Incidence nežádoucích
účinků byla 5,4 případu/100 pacientoroků a fatálních nežádoucích účinků 0,2 případu/100 pacientoroků, incidence
závažných infekcí byla 1,2 případu/100 pacientoroků, včetně jednoho případu diseminované tbc, nebyly zaznamenány žádné případy oportunních infekcí. Celková incidence
malignit byla 1,3 případu/100 pacientoroků, z toho 53 případů byly NMSC a 8 maligní melanom. Autoři analýzy
uzavírají, že nebyly identifikovány žádné alarmující signály
ohledně bezpečnosti dlouhodobé léčby adalimumabem,
neboť incidence závažných infekcí i malignit zůstávají nízké
a počty úmrtí byly dokonce nižší, než se předpokládalo.
12
v praxi
www.farmakoterapie.cz
obrázek 3 obrázek 4 v databázi MEDLINE vyhledali všechna dostupná data týkající se účinnosti a bezpečnosti těchto přípravků v různých
klinických studiích do konce srpna 2008.6 Pro adalimumab
to byly studie nebo jejich části porovnávající adalimumab
s placebem a trvající 16 týdnů (počet pacientů byl 924 pro
adalimumab, 451 pro placebo), pro infliximab to byly studie trvající 24 týdnů (studie EXPRESS I, infliximab 301 pa­
cientů, placebo 77 pacientů) a 14 týdnů (EXPRESS II, infliximab 314 pacientů, placebo 208 pacientů) a pro etanercept
12 týdnů (etanercept 50 mg 2x týdně 669 pacientů, 50 mg
1x týdně 511 pacientů, placebo 767 pacientů). Závažné
nežádoucí účinky anti-TNF léků byly hodnoceny jako rozdíl
rizika (risk difference) vzniku nežádoucího účinku, tedy
rozdíl mezi procentem výskytu nežádoucích účinků u pa­
cientů s hodnoceným lékem a procentem výskytu nežádoucích účinků u pacientů léčených placebem, s 95% intervalem spolehlivosti. Přehled těchto parametrů pro jednotlivé
léky a vybrané nežádoucí účinky podává tabulka 5. Vyplývá z ní, že rizika vzniku nežádoucích účinků jsou u všech tří
anti-TNF léků srovnatelná a jen minimálně se liší od rizika
výskytu nežádoucích účinků u placeba (někdy jsou i menší
– týká se to např. závažných nežádoucích účinků u etanerceptu a adalimumabu).
Naše zkušenosti s léčbou adalimumabem a popis případu
Na I. dermatovenerologické klinice FN u sv. Anny
v Brně, která je centrem pro biologickou léčbu psoriázy,
obrázek 5 psoriáze a Crohnově chorobě. U všech indikací adalimumabu byly počty úmrtí srovnatelné jako v běžné populaci,
nebo dokonce nižší. Autoři uzavírají, že v rámci jednotlivých
indikací, resp. skupin pacientů dle diagnóz léčených adalimumabem, jsou drobné rozdíly v incidenci nežádoucích
účinků. Nebyly však nalezeny žádné nepříznivé ani nové
trendy v jejich výskytu.
Porovnáním bezpečnosti jednotlivých anti-TNF léků se
zabývala mj. skupina kolem prof. Langleyho. Výzkumníci
www.farmakoterapievpraxi.com
v praxi 13
jsme adalimumabem dosud léčili 24 pacientů s diagnózou
psoriázy a jednoho pacienta s diagnózou acne inversa (off
label indikace). Z nežádoucích účinků se vyskytla u dvou
pa­cien­tů alergická reakce, u jednoho reaktivace infekce virem Epsteina-Barrové, u jedné pacientky neuritida optiku,
u jedné pacientky srdeční selhání, u jednoho pacienta salmonelóza, u jednoho karcinom prostaty a u dvou pacientek
došlo k poklesu účinnosti adalimumabu.
Zde bych chtěl nicméně prezentovat případ vynikajícího, rychlého a přetrvávajícího účinku adalimumabu bez
nežádoucích účinků. Pacientkou je 43letá žena, u které se
psoriáza objevila poprvé v jejích 10 letech – nejprve ve kštici, ke zhoršení s celotělovým výsevem došlo v roce 2000 po
smrti otce. Na dermatologickém oddělení v místě bydliště
pacientky byla proto následně zahájena systémová léčba
cyklosporinem A. Po ukončení léčby došlo záhy k exacerbaci choroby. Tento lék jí pak byl podáván ještě v roce 2002
a v letech 2007 až 2009, opět však pouze s dočasným
účinkem. Léčbu acitretinem odmítla, od fototerapie v místě
bydliště bylo upuštěno pro nález cornu cutaneum na krku.
Od roku 1999 má pacientka také kloubní obtíže – zpočátku
to byly drobné klouby rukou, později spíše kolena a kyčelní
klouby. Je léčena na revmatologii v místě bydliště, užívala
hydroxychlorochin a soli zlata (Tauredon), které však nesnesla. Od září 2009 byla z revmatologické indikace zahájena léčba methotrexátem v iniciální dávce 7,5 mg týdně,
obrázek 7 obrázek 6 poté bylo dávkování navyšováno až na 12,5 mg týdně, nyní
dlouhodobě užívá 10 mg týdně. Kromě toho se pacientka
léčí pro hypertenzi (lisinopril), pro panickou poruchu (promethazin) a chronickou žilní insuficienci (oxerutin). Při bolesti kloubů užívá občas meloxicam. Pacientka je silně
obézní (výška 165, hmotnost 115, BMI 42,24). Alergie
udává na hydroxychlorochin (Plaquenil) a soli zlata (Tauredon). Pracuje jako noční hlídačka, je svobodná a bezdětná.
Bydlí s bratrem. Nekouří a alkohol nepije. V rodině měl
psoriázu matčin bratr. Otec i matka se léčí pro ischemickou
chorobu srdeční, matka navíc pro diabetes mellitus. Bratr
pacientky je zdravý.
V listopadu 2009 byla nemocná odeslána pro neuspokojivý kožní nález i přes pokračující léčbu methotrexátem
na naši kliniku ke zvážení biologické terapie. Od 9. 11. do
27. 11. 2009 byla na naší klinice hospitalizována. Při přijetí
byly kožní projevy generalizované (PASI 24,6), byly přítomny rozsáhlé světle červené geografické plochy se stříbřitými
šupinami na povrchu a s mírnou infiltrací kůže, nejvíce postižena byla oblast zad a horních končetin, na dolních
končetinách byla ložiska tmavší s infiltrací, dolíčkování se
vyskytovalo pouze na nehtech nohou, ve kštici bylo přítomno šupění (obrázek 1–4). Za hospitalizace byla pacientka
přešetřena se zaměřením na možnost zahájení biologické
léčby (Mantoux, Quanti feron, rentgen srdce a plic, vyšetření plic, jater, autoprotilátky). Bylo provedeno také revmato-
14
v praxi
www.farmakoterapie.cz
logické vyšetření se závěrem: psoriatická artropatie – dle
dokumentace, nyní kloubní nález lehce aktivní, ale omezení rozvíjení páteře. Z našeho hlediska není námitek proti
biologické terapii.
Vzhledem k tomu, že nebyly shledány žádné kontraindikace a pacientka byla rozsahem onemocnění i dosavadní
léčbou indikována k biologické terapii, byla dne 20. 11. 2009
zahájena terapie adalimumabem v obvyklém dávkovacím
schématu. Léčba methotrexátem byla ponechána na stávající dávce 10 mg týdně. Již po 14 dnech od propuštění byl
patrný velmi dobrý účinek léčby adalimumabem (PASI 12,4).
Po 12 týdnech již byl PASI pouze 2,8 a v dubnu 2010
(20. týden léčby) bylo dosaženo plné remise psoriázy (obrázek 5–7), v níž je pacientka v podstatě dosud. Občas se
pouze vyskytnou projevy intertriga pod prsy v letních měsících, které však souvisejí spíše s obezitou pacientky. Jednou
se vyskytl na palci pravé ruky furunkl, který se rychle zhojil
při lokální léčbě. O Velikonocích 2011 žena prodělala angínu, byla přeléčena penicilinovým antibiotikem. V létě 2011
se u ní objevil erytém naznačené motýlovité konfigurace
v obličeji, proto bylo provedeno vyšetření autoprotilátek,
které však byly negativní – uzavřeno jako rosacea faciei, jež
byla poté úspěšně léčena lokálním přípravkem s metronidazolem. Na podzim 2011 měla pacientka bolesti na hrudi,
následně byla vyšetřována na interním oddělení v místě
bydliště (EKG, holter, echokardiografické vyšetření). Vyšetření vyloučilo kardiální příčinu – uzavřeno nakonec jako
www.farmakoterapievpraxi.com
oprese vertebrogenní etiologie. Laboratorně bývala nacházena občasná hraniční elevace jaterních testů, především
ALT a AST, poslední rok jsou nálezy v normě. Bolestivost
kloubů však bohužel přetrvává (v poslední době především
kyčle a někdy i drobné klouby rukou), a proto revmatolog
zatím nechce dávku methotrexátu i při vynikajícím kožním
nálezu snižovat.
Závěr
I přes nečetné nežádoucí účinky se jeví léčba adalimumabem z dlouhodobého hlediska jako bezpečná a pro pacienty
s těžkou formou psoriázy jako velmi přínosná, což dokumentuje řada studií a registrů i naše vlastní zkušenosti.
Literatura
1G
elfand JM, Feldman SR, Stern RS, et al. Determinations of quality of life in patients
with psoriasis: a study from US population. J Am Acad Dermatol 2004;51:704–8.
2 Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. The risk of mortality in patients with psoriasis:
results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493–9.
3 Leonardi C, Papp K, Strober B, et al. The long-term safety of adalimumab treatment in
moderate to severe psoriasis. Am J Dermatol 2011;12:321–37.
4 Kerdel FA, Williams DA, Thaci D, et al. A 10-year postmarketing surveillance registry of
adalimumab for moderate to severe psoriasis: third-year interim results of ESPRIT.
Abstract presented at 71st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology
(AAD), March 1–5, 2013, Miami, Florida, USA: Abstract P6030.
5 Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in
23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic
arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn‘s disease. Ann
Rheum Dis 2013;72:517–24.
6 Langley RG, Strober BE, Gu Y, et al. Benefit-risk assessment of tumour necrosis factor
antagonists in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2010:162:1349–58.
v praxi 15
HUMIRA
®
bojuje s psoriázou nejen na kůži,
ale i hluboko pod ní
1
Prokázaná účinnost
u pacientů s:
psoriázou 2
psoriázou a psoriázou
na rukou a chodidlech 3
psoriatickou artritidou 4
Humira Adalimumab • Zkrácená informace o léčivém přípravku
Složení: 0,8 ml injekčního roztoku obsahuje 40 mg adalimumabu. Indikace: Autoimunní
onemocnění u pacientů, u nichž odpověď na konvenční léčbu nebyla dostatečná, kteří ji
netolerují, nebo je u nich z jiných příčin kontraindikována. Revmatoidní artritida: středně
těžká až těžká aktivní RA dospělých, jestliže odpověď na DMARDs včetně methotrexátu není
dostatečná a u těch, kteří nebyli v minulosti methotrexátem léčeni. Přípravek je možné
podávat v monoterapii. Polyartikulární juvenilní idiopatická artritida: léčba aktivní juvenilní
idiopatické artritidy u dětí a dospívajících ve věku od 2 let. Entezopatická artritida: léčba
aktivní entezopatické artritidy u pacientů ve věku od 6 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní
odpovědi na konvenční léčbu, nebo u nichž léčba nebyla tolerována Axiální spondylartritida:
Ankylozující spondylitida: léčba dospělých s těžkou aktivní ankylozující spondylitidou.
Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu AS: léčba dospělých pacientů s těžkou
spondylartritidou bez radiologického průkazu AS, ale s objektivními známkami zánětu
(zvýšené CRP a/nebo známky na MRI). Psoriatická artritida: aktivní a progresivní psoriatická
artritida dospělých. U přípravku Humira bylo prokázáno snížení rychlosti progrese poškození
periferních kloubů a zlepšení fyzických funkcí. Psoriáza: středně těžká až těžká chronická
ložisková psoriáza. Crohnova choroba: 1) dospělí pacienti: středně těžká až těžká aktivní
Crohnova choroba. 2) pediatričtí pacienti: léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u pediatrických pacientů (od 6 let), u kterých reakce na konvenční léčbu, včetně nutriční léčby,
kortikosteroidů nebo imunosupresiv nebyla dostatečná, nebo ji netolerují či je u nich tato
léčba kontraindikována. Ulcerózní kolitida: středně těžká až těžká aktivní ulcerózní kolitida
u dospělých pacientů. Dávkování: Polyartikulární juvenilní idiopatická artritida: U dětí od 2
do 12 let se doporučuje dávka 24 mg/m2 tělesného povrchu až do maxima 20 mg (u dětí
ve věku 2 až < 4 roky) a 40 mg (u dětí od 4 do 12 let věku), podávaná každé dva týdny
subkutánní injekcí. Dávka se stanoví na základě výšky a hmotnosti pacienta. Děti od 13
let užívají dávku 40 mg každý druhý týden bez ohledu na tělesný povrch. Entezopatická
artritida: Doporučená dávka Humiry u pacientů s entezopatickou artritidou ve věku od 6 let
je 24 mg/m2 tělesného povrchu až do maximální jednotlivé dávky 40 mg adalimumabu
podávaného každé dva týdny subkutánní injekcí. Objem injekce se stanoví na základě výšky
a hmotnosti pacienta Crohnova choroba: Děti do 40 kg hmotnosti: počáteční dávka 40 mg,
dále pak 20 mg subkutánně každý druhý týden. Při nutnosti rychlejšího nástupu odpovědi je
možno podat 80 mg v týdnu 0 a 40 mg v týdnu 2, dále 20 mg každý druhý týden. Děti nad
40 kg hmotnosti a dospělí pacienti: počáteční dávka 80 mg, dále pak 40 mg subkutánně
každý druhý týden. Při nutnosti rychlejšího nástupu odpovědi je možno podat 160 mg
v týdnu 0 a 80 mg v týdnu 2, dále 40 mg každý druhý týden. Ulcerózní kolitida: počáteční
dávka 160 mg v týdnu 0, poté 80 mg v týdnu 2 a dále se pokračuje dávkou 40 mg každý
druhý týden. Pacienti, u nichž není odpověď na léčbu adekvátní, mohou profitovat ze zvýšení
dávek na 40 mg každý týden. V průběhu udržovací léčby lze snižovat dávky kortikosteroidů.
Psoriáza: Úvodní dávka 80 mg, následovaná dávkou 40 mg každý druhý týden, počínaje
prvním týdnem po dávce úvodní. Ostatní indikace: 40 mg adalimumabu subkutánně každý
druhý týden. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky, aktivní
tuberkulóza, jiné závažné infekce, středně těžké až těžké srdeční selhání. Těhotenství
a kojení: podávání adalimumabu v těhotenství se nedoporučuje. Během léčby a 5 měsíců
po jejím ukončení nesmí ženy kojit. Zvláštní upozornění: Z důvodu zlepšení sledovatelnosti
biologických léčivých přípravků musí být přesně zaznamenáván název a číslo šarže podaného přípravku. Před zahájením léčby musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost
tuberkulózy, u pacientů v minulosti léčených na tuberkulózu může dojít k její reaktivaci. Léčba
přípravkem Humira může vést ke tvorbě autoimunních protilátek. V případě diagnózy latentní
TBC musí být antituberkulózní léčba započata před zahájením léčby přípravkem Humira.
TNF antagonisté, včetně přípravku Humira, ovlivňují imunitní systém a tím mohou ovlivňovat
obranyschopnost organismu vůči infekci a rakovinnému bujení. U přípravku Humira byly
také hlášeny fatální a život ohrožující infekce (sepse, oportunní infekce, TBC). Byly také
hlášeny závažné hematologické (pancytopenie), neurologické a autoimunní reakce (lupus
erythematodes). U pacientů s Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou a polyartikulární
JIA byl pozorován prudký pokles hladin CRP a snížení počtu buněk exprimujících markery
zánětlivých faktorů v tlustém střevě, včetně TNF�. Endoskopické zkoumání střevní sliznice
prokázalo hojení sliznice u pacientů léčených adalimumabem. V souvislosti s podáváním
antagonistů TNF se vzácně vyskytly případy nového vzniku nebo exacerbace symptomů
demyelinizačního onemocnění, včetně roztroušené sklerózy, optické neuritidy a Guillain-Barré
syndromu. Interakce: Protože byly při současném podání anakinry a etanerceptu pozorovány
závažné infekce, nedoporučuje se podávat anakinru s antagonisty TNF. Není známo, zda léčba
adalimumabem ovlivňuje riziko vzniku dysplázie nebo kolorektálního karcinomu. Pacienti
s ulcerózní kolitidou, u nichž riziko dysplázie nebo karcinomu existuje, mají být na tuto
možnost vyšetřeni. Nežádoucí účinky: Nejčastěji reakce v místě vpichu, infekce horních
cest dýchacích, kůže a uroinfekce, leukopenie, hypertenze, zvýšení jaterních enzymů,
bolesti břicha, nevolnost, průjmy, únava, bolesti hlavy, zvýšení lipidů, kožní vyrážka a bolesti
svalů. Sporadicky byla hlášena neuropatie a závažné jaterní reakce, včetně autoimunní
hepatitidy. U dospělých pacientů léčených současně azathioprinem/merkaptopurinem
byla pozorována vyšší incidence malignit a závažných nežádoucích účinků souvisejících
s infekcemi. Uchovávání: v chladničce (2–8 °C), injekční stříkačku a předplněné pero
lze také uchovávat při teplotě do maxima 25°C po dobu až 14 dní. Chraňte před mrazem.
Balení: pero: 2 předplněná pera, 2 tampóny napuštěné alkoholem, v blistru, stříkačka: 2
předplněné injekční stříkačky, 2 tampóny napuštěné alkoholem, v blistru, injekční lahvička:
1 balení obsahuje 2 krabičky, každá obsahuje 1 inj. lahvičku, 1 inj. stříkačku, 1 injekční
jehlu, 1 adaptér k lahvičce, 2 tampóny napuštěné alkoholem. Držitel rozhodnutí o registraci:
AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační čísla: pero: EU/1/03/256/008,
stříkačka: EU/1/03/256/003, injekční lahvička: EU/1/03/256/001. Poslední revize
textu: 09/2014. Přípravek je vázán na předpis lékaře a je hrazen smluvním zdravotnickým
zařízením z veřejného zdravotního pojištění pro indikace revmatoidní artritida, ankylozující
spondylitida, psoriatická artritida, psoriáza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Crohnova
choroba u pediatrických pacientů a juvenilní idiopatická artritida. Seznamte se, prosím,
s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete.
REFERENCE: 1. SPC HUMIRA, 09/2014. 2. J.-H. Saurat, et al Efficacy and safety results
from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs.
placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). British Journal of Dermatology 2008.
158, pp558–566. 3. Leonardi C,et al. Adalimumab for Treatment of Moderate to Severe
Chronic Plaque Psoriasis of the Hands and Feet. Arch Dermatol. 2011;147(4):429-436.
4. Philip J. Mease, et al. Adalimumab for the Treatment of Patients With Moderately to Severely Active Psoriatic Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 10, 2005, 3279–3289.
AbbVie, s.r.o., Hadovka Office Park
Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6
Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100
www.abbvie.cz
CZHUD140119