L. Šedivá

Kongres medicíny pro praxi IFDA
Praha, Hotel Hilton
27.září 2014
Fibrilace síní –
čerstvý záchyt v ambulanci
Lucie Šedivá
Fibrilace síní– epidemie 21. století(?)
16
Počet nemocných s FS v USA
(miliony)
14
12
10
8
6
Předpokládaná incidence FS za předpokladu kontinuálního zvyšování
incidencie podle věku dle let 1980–2000
4
Předpokládaná incidence FS za předpokladu nezvyšování
incidence dle věku
2
0
2000
2010
2020
Roky
2030
2040
Prevalence fibrilace síní se do r. 2050 zdvojnásobí
2050
1. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 2.Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53
Epidemiologie FS
Prevalence FS 0,5-9%, stoupá s věkem
Asymptomatická FS 20-30% u nemocných 60 let a více
Dle SQ monitorace ( Reveal, KS, ICD ) až 50% atak FS je
asymptomatických
Změna paroxysmální FS na permanentní 8%/rok
Během 3-4 let až 25% FS se změní na permanentní FS
Komplikace FS: CMP/TIA, srdeční selhání, kvalita života
>10% nemocných věku nad 80 let má FS
Záchyt arytmie v ambulanci: definice a
etiologie
Palpitace: subjektivní vnímání, rychlý, pomalý nebo
nepravidelný puls
Ale také zcela normální frekvence, pravidelnost, subjektivně
vnímaná jako palpitace
Fibrilace síní-etiologie
Chemické : Alkohol, drogy, nikotin, kofein, aj.
Psychické příčiny:- panická ataka, stresové reakce, exhausce
Metabolické: endokrinní ( štítná žláza ), anemie
Akutní krevní ztráty, plicní onemocnění
Léky: na hubnutí, hormonální léčba, bronchodilatancia aj.
Hyperventilace, febrilie, hypoxemie, jiné příčiny
Záchyt FS v ambulanci
Anamnéza: nástup a ukončení arytmie, pravidelnost
Trvání ataky, okolnosti ukončení
Spolupřítomné symptomy (dušnost, únava, presynkopa )
EKG klidové ( vyloučení jiných arytmií- WPW )
Kontinuální holterovské monitorování (24 h, 7d )
Epizodní záznamník
Dlouhodobá monitorace subkutánní, holterovské fce
KS/ICD
Další vyšetřovací metody při FS
Echokardiografie: chlopenní vady, dysfunkce LK
Laboratoř: hormonální poruchy, anemie
Elektrofyziologické vyšetření – není indikováno
Fibrilace síní – základní aspekty
Klasifikace: první dokumentovaná ataka,
paroxysmální, persistující, dlouhodobě
persistující, permanentní
Přidružené choroby/poruchy:
Krátkodobé: febrilie, iontová dysbalance,
Dlouhodobé: chlopenní vady,
endokrinologické poruchy( štítná žláza ),
obezita, hypertenze
Terapeutický přístup
Hemodynamická závažnost arytmie
Pracovní hlediska ( nebezpečná povolání, práce ve výšce..)
Mimopracovní činnost (sport, cestování, aj )
Kvalita života (četnost paroxysmů, subjektivní vnímání)
Preference pacienta
Výsledky nefarmakologické léčby
Ostatní faktory (ženy ve fertilním věku)
Proarytmické účinky antiarytmik
Přítomnost strukturálního onemocnění myokardu
Ablace vs. AA terapie u parox. FS
Jais et al, Circulation, 118:2498-2505, 2008
Farmakologická a nefarmakologická léčba
FS dle doporučení ESC
†More
extensive LA ablation may be needed; *usually PVI is appropriate.
AF = atrial fibrillation; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure; HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy;
NYHA = New York Heart Association; PVI = pulmonary vein isolation. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box.
Warfarin v prevenci CMP u FS
Warfarin lepší
AFASAK
Placebo lepší
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
RRR = 64%
All trials
95% CI: 49 to 74%
100
50
0
Relative risk reduction (%)*
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
–50
–100
Užívání warfarinu z celkového početu indikovaných
pacientů (%)
Pouze polovina indikovaných nemocných s
FS užívá warfarin
100
Celkové užívání= 55%
80
60
40
44%
58%
61%
57%
35%
20
0
<55
55–64
65–74
Věk
75–84
85
„Neužívání“ je typické zejména u starších, v nejvyšším riziku CMP
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927
Antikoagulace u FS
Řídí se doporučenými postupy ČKS z 2014
Zvážit riziko antikoagulace HASBLED skore
Zvážit riziko tromboembolismu CHADS2VASC2
skore
Jiná je situace po ablaci pro FS
Volba antikoagulační léčby 2012
DOPORUČENÍ ESC pro fibrilaci síní 2012
CHA2DS2VASc score /ESC
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
HAS-BLED risk score
• Vysoké riziko krvácení ≥ 3
Medikamentozní léčba FS
Léky používané ke kardioverzi: propafenon,
amiodaron, vernakalant
Léky používané k prevenci dalších atak:
propafenon, amiodaron, dronedaron, sotalol,
flecainid ( vzácně )
Tzv upstream terapie: statiny, ACEI
Volba podle: věku, přítomnosti strukturálního
onemocnění srdce, přidružených chorob,
závažnosti symptomů, tepové frekvence během
sinusového rytmu ale i během atak FS
Autoři
Technika
Haissaguerre, Bordeaux
Circulation 2004
SOA + mitrální istmus
Až 1.45 výkonů/pacient
Natale, Cleveland Clinic
JCE 2004
SOA +/- HDŽ 1 výkon
Oral, Ann Arbour
Circulation 2003
Pappone, Milan
Circ 2001, 2003
LACA 1 výkon
Úspěšnost bez
AA
Paroxysmální
87%
Úspěšnost bez
AA
Persistentní
Úspěšnost bez
AA
Permanentní
“Neefektivní”
? 40%
68%-83%
56%
87%
80%
67-77%
22%
78%
Oral, Ann Arbour
Circulation 2002, 2003
SOA 1 výkon
LACA 1 výkon
88%
Calkins, Johns Hopkins
JCE, 2004
SOA 1 výkon
76%
29%
8%
Calkins, Johns Hopkins
Heart Rhythm 2005
LACA 1 výkon
62%
54%
52%
Della-Bella, Milan
Europace 2005
SOA 1 výkon
68%
54%
Nademanee, California
JACC 2004
CFAE 1 výkon (2 výkony)
79% (89%)
63% (77%)
Indikace k ablaci FS
Guidelines ESC 2014/Doporučené postupy ČKS 2014
Individuální přístup, přihlédnutí ke komplikacím
U paroxysmální formy dle preference nemocného lze jako
první volba
Většinou až po selhání antiarytmických léků
U strukturálních srdečních onemocněních a persistujcících
forem FS po selhání více AA léků
Doporučení: Tř IIa/b, úroveň B
(
konsensus odborníků,
podpořeno jednou
randomizovanou,
nebo
více nerandomizovanými
studiemi )
Ablační léčba FS
Kauzální léčba (odstranění příčiny nebo zásah do
mechanismu arytmie)
V závislosti na typu FS rozdílná účinnost.
Detailní informovanost nemocného o možných
komplikacích
Odpadá nutnost dlouhodobé
farmakologické léčby
Možný pozitivní
ekonomický dopad
Kato et al, Circulation 2003; 107:2004-10
Riziko katetrizační ablace FS
Každý výkon s sebou nese riziko!
Cévní komplikace, hematom, pseudoaneurysma 0,43%, AV
píštěl 0,53%.
Hemothorax, pneumothorax, cévních struktur
Tamponáda srdeční, perikarditis
Poškození chlopně, dalších struktur ( koronární sinus)
Tromboembolie , včetně systémové-CMP
Specifické komplikace:
stenoza plicní žíly, poškození
n. frenicus, atrioesophageální píštěl
Úspěšnost a komplikace celosvětově
1995-2002
registr 15 455 nemocných
Úspěšnost
- AA
+ AA
Celkem
52%
24%
76%
Komplikace
6%
CMP/TIA
1%
Tamponáda
1.2%
Úmrtí
0.4%
PŽ stenóza
1-2%
Síňová tachykardie 0.8–8.4%
Atrio-ezofageální píštěl 0,2%
Cappato, Calkins: Worldvide survey on the methods, efficacy
and safety of ablation for human atria fibrilation, Circulation 2005
Komplikace celosvětově 2003-2008
Mortalita
Tamponáda
Pneumothorax
Hemothorax
Sepse, absces, endokarditis
Obrna phrenicu
Cévní komplikace
CMP nebo TIA
Stenosa pulmonální žíly ( intervence)
Atrioesofageální fistule
Poškození chlopně ( vyžadující chirurgii )
Celkem
R.Cappato, JACC 2009
0,15%
1,31%
0,09%
0,02%
0,01%
0,17%
1,34%
0,23%
0,29%
0,02%
0,07%
4,54%
Sledování rytmu po ablaci
subjektivní potíže
holter 24 hod
holter 7 dní
transtelefonní monitoring
kontinuální monitorace
AF burden / celková zátěž FS
výskyt síňových tachyarytmií –síňové tachykardie
hodnocení úspěšnosti až po 3 měsících
( 30-50% rekurence FS v tomto období)
Incidence velmi kolísá od 3% do 50%
Závislost na technice ablace
Vzniká zvláště u širokých cirkumferentních lézí
Důležitý bidirekcionální blok u linií: k mitrálnímu anulu,
okolo fossa ovalis – transseptální punkce,
znovuobnovení vedení z plicních žil
Většinou manifestují záhy, vedení na komory často 2:1,
rychlejší TF, závažnější symptomy
Často resistentní k farmakologické terapii
Ablace jako jediná účinná léčba
Cappato, Calkins: Worlvide surveyon the methods, efficacy and safety of ablation
for human atria fibrilation, Circulation 2005
Léze při radiofrekvenční ablaci
Antikoagulace po ablaci
aClass
of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous; LMWH = low molecular weight
heparin; OAC = oral anticoagulant; UFH = unfractionated heparin.
Asymptomatické embolizace CNS
Gaita: 108 nemocných, 67% mužů, věk 56 ± 9 let)
MRI po výkonu a před ním. 3 způsoby IPŽ
1)RF izolace proplachovaným RF katetrem celkem 36
nemocných, 8,3% asymptomatických embolizací do CNS,
( 3 nemocní )
2)PVAC 14 nemocných, 38,9 % embolizací (3 nemocní )
3)Kryobalon 36 nemocných, 2 nemocní, 5,6% embolizací
Ale mikroembolizace i po elektrické kardioverzi!62 nemocných, MRI před a 24 hod po verzi, u 35 nem
( 56% !) nález mikroembolizací ( správná antikoagulace )*
Gaita, 2011 Sep;22(9):961-8. Epub 2011 Mar 31
*Vasquez: Rev Esp Cardiol, 2012:65:139-142
Mikroembolizace – studie NNH
Zařazeno 47 nemocných
RF ablace, ablace laserbalonem, ablace kryobalonem
Sledování: ACT během výkonu, výměna katetrů během
výkonu, riziková stratifikace CHADS2VASC2,
kardioverze během výkonu
Standardizovaný postup u všech výkonů
Riziko embolizace - parametry
CHADS2VASC2 skore
Úroveň antikoagulace během výkonu
Manipulace a proplach sheatů
Délka výkonu
Počet aplikací
Použitá energie
Soubor nemocných
Celkem
Ženy / Muži CHADS2VASC2
Laserbalon
20
5/15
Ø 2,0
Kryobalon
15
4/11
Ø 1,8
RF
12
4/8
Ø 1,6
Výsledky
RTG čas (min )
Kardioverze
Nálezy před
Nové nálezy
po
ACT (s)
Laserbalon
Ø 14,25
( 9-28)
5
8
2 (10%)
201-391
Kryobalon
Ø 13,92
(9-20)
2
4
0 (0%)
229-304
RF
Ø 21,14
( 6-40)
5
5
1(8%)
256-375
Akutní mikroembolizace
Vícečetné drobné embolizace
Asymptomatické embolizace
Nemocná 1, laser, bez výměny katetrů,
ACT 201-340 s, CHADS2VASC2 =5, nebyla kardioverze
Nemocný 2, laser, bez výměny katetrů,
ACT 201-304s, , CHADS2VASC2 =5 ,nebyla kardioverze
Nemocný 3, RF energie, byla výměna katetru ,
ACT 276-355s, , CHADS2VASC2 =3, nebyla kardioverze
Děkuji za pozornost
Otázky ? Odpovědi !