Kožní leishmanióza

rod Leishmania
CHARAKTERISTIKA:
• parazitičtí bičíkovci
• intracelulární
• přenos hmyzím přenašečem
• původci leishmanióz = škála klinických onemocnění
asymptomatická nákaza
kožní leishmanióza
viscerální leishmanióza
LEISHMANIÓZY
TRADIČNÍ ROZDĚLENÍ KLINICKÝCH FOREM PODLE PŮVODCŮ
KOŽNÍ: Leishmania major
L. tropica
a jiné druhy a komplexy druhů
L. mexicana
KOŽNĚ-SLIZNIČNÍ:
VISCERÁLNÍ:
Leishmania braziliensis
Leishmania donovani
L. infantum
SOUVISLOST
KLINICKÝCH FOREM S URČITÝMI DRUHY LEISHMANIÍ
NENÍ ABSOLUTNÍ
výskyt: 88 zemí 5 kontinentů, 350 milionů osob ohroženo
prevalence: 12 milionů osob
incidence:
1.5 – 2 miliony/rok
LEISHMANIÓZY
kožní leishmanióza: 1 – 1.5 milionů
viscerální leishmanióza: 0.5 milionu
kožní leishmanióza > 90%: 6 zemí Irán, Afganistan, Saudská Arábie, Sýrie
Brazílie, Peru
viscerální leishmanióza > 90%: 4 země Bangladéš, Indie, Súdán, Brazílie
ČR: import
ROZŠÍŘENÍ
viscerální leishmanióza
kožní leishmanióza
Leishmania major
Leishmania tropica
Leishmania mexicana
Leishmania braziliensis
STARÝ SVĚT
NOVÝ SVĚT
Leishmania donovani
Leishmania infantum
Leishmania chagasi
ROZŠÍŘENÍ: souvislost s rozšířením přenašečů
PŘENAŠEČ
FLEBOTOMOVÉ
drobný dvoukřídlí krevsající hmyz (2-3 mm)
• přenašeči: pouze samičky (sají krev)
aktivní po západu slunce a v noci
létají při zemi a tiše (špatní letci)
rod Phlebotomus
Starý svět
subtropy – tropy
semiaridní oblasti
v norách hlodavců, v kůře starých stromů …
rod Lutzomyia
Nový svět
lesnaté oblasti Jižní a střední
Ameriky, Mexiko, jih USA
REZERVOÁR LEISHMANIÍ PRO PŘENAŠEČE: savci
člověk
damani
psi
hlodavci
lenochodi
LEISHMANIE JSOU DVOUHOSTITELSKÉ ORGANISMY
• ŽIVOTNÍ CYKLUS PROBÍHÁ V PŘENAŠEČI A V SAVCI
• v životním cyklu leishmanií se střídají 2 stádia:
v savci
v přenašeči
AMASTIGOT (bezbičíkaté)
PROMASTIGOT (bičíkaté)
intracelulárně
ve fagocytujících buňkách
extracelulárně ve střevě
PROMASTIGOT
AMASTIGOT
KINETOPLAST =
specializovaná část mitochondrie
obsahuje mt DNA
kinetoplast
kinetoplast
jádro
jádro
kinetoplast
jádro
kinetoplast
jádro
PŘENOS LEISHMANIÍ: INOKULATIVNÍ
během sání krve
do kůže: promastigot
kůže savce
KŮŽE
DERMIS
LEISHMANIE:
INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JEDNOJADERNÝCH FAGOCYTŮ
VSTUP DO BUŇKY: stimulovanou fagocytózou
FAGOSOM
PRIMÁRNÍ
LYSOSOM
FAGOLYSOSOM
MNOŽENÍ
FÚZE
LEISHMANIE:
INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JEDNOJADERNÝCH FAGOCYTŮ
(monocyty, makrofágy, Kupfferovy buňky)
STIMULACE AKTIVNÍ FAGOCYTÓZY (INHIBICE RESPIRAČNÍHO VZPLANUTÍ
a SYNTÉZY OXIDU DUSNATÉHO)
LOKALIZACE VE FAGOSOMU
FAGOLYSOSOMÁLNÍ FÚZE (REZISTENCE K ÚČINKU LYSOSOMÁLNÍCH HYDROLÁZ
a KE KYSELÉMU PROSTŘEDÍ)
TRANSFORMACE A MNOŽENÍ VE FAGOLYSOSOMU
UVOLNĚNÍ Z INFIKOVANÉ BUŇKY
INFEKCE DALŠÍCH MAKROFÁGŮ
MOŽNOST INFEKCE JINÝCH TYPŮ BUNĚK
FIBROBLASTY:
INDUKOVANÁ ENDOCYTÓZA
VE FIBROBLASTECH SE NEMNOŽÍ
DLOUHODOBÉ PŘEŽÍVÁNÍ, MOŽNOST AKTIVACE INFEKCE PŘI
IMUNOSUPRESI
INFEKCE ZAČÍNÁ VŽDY V KŮŽI
MANIFESTNÍ - NEMANIFESTNÍ
SPEKTRUM KLINICKÝCH PROJEVŮ
VÝSLEDEK SOUHRY MNOHA FAKTORŮ
PARAZIT
ALERGENY
IMUNOGENY
TOLEROGENY
VIRULENČNÍ FAKTORY
IMUNOMODULAČNÍ FAKTORY
PŘENAŠEČ
HOSTITEL
STAV IMUNITNÍHO SYSTÉMU
PREZENTACE ANTIGENU
POHOTOVOST BUNĚČNÉ ODPOVĚDI
INDIVIDUÁLNÍ GENETICKÉ POZADÍ
INFEKČNÍ DÁVKA
SLINY: IMUNOMODULAČNÍ ÚČINKY
REGURGITACE PROTEOFOSFOGLYKANU
VÝSLEDNÉ KLINICKÉ PROJEVY INFEKCE MAJÍ
IMUNOREGULAČNÍ PODSTATU
PRVOŘADÝ VÝZNAM BUNĚČNÉ IMUNITY
PRIMÁRNÍ ODPOVĚĎ
ZÁNĚT
CYTOTOXICKÉ REAKCE
INFILTRACE INFIKOVANÉ OBLASTI
DESTRUKCE
NEKRÓZA
HOJENÍ
PROTEKTIVNÍ IMUNITA
SPECIFICKÁ AKTIVACE MAKROFÁGŮ
INTRACELULÁRNÍ
DESTRUKCE PARAZITŮ
TNFα
NO
MIKROBICIDNÍ METABOLITY O2
PRŮBĚH INFEKCE URČUJÍ INTERAKCE V RANÉ FÁZI
SELEKCE SUBKLONŮ CD 4+ T-LYMFOCYTŮ
ZÁVISÍ PRAVDĚPODOBNĚ NA ZPRACOVÁNÍ A PREZENTACI ANTIGENU
TH 2
TH1
INHIBICE TH1
IL-2
IL-2
IL-4
IL-10
IFNγ
IFNγ
MAKROFÁGY
NEJSOU AKTIVOVÁNY
AKTIVACE MAKROFÁGŮ
PROTILÁTKY
INTRACELULÁRNÍ DESTRUKCE
PARAZITŮ
NEÚČINNÉ PROTI
INTRACELULÁRNÍM
PARAZITŮM
STIMULACE NK BUNĚK K PRODUKCI IFNγ
V ZÁVISLOSTI NA INFEKČNÍ DÁVCE A RYCHLOSTI
EXPANZE INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ
EPIDERMIS
DERMIS
REGIONÁLNÍ LYMFATICKÉ UZLINY
INDUKCE TVORBY INTERLEUKINU-12
TVORBA IL-12
NENÍ INDUKOVÁNA
IL-12
NK
NK
NK BUŇKY
NEPRODUKUJÍ IFNγ
IFNγ
AKTIVACE MAKROFÁGŮ
MNOŽENÍ AMASTIGOTŮ
ŠÍŘENÍ INFIKOVANÝCH
MAKROFÁGŮ
INTRACELULÁRNÍ
ZÁHUBA
PARAZITŮ
rezervoár: člověk
rezervoár: pes
rezervoár: různí savci
Leishmania donovani
Leishmania infantum
Leishmania sp.
viscerální leishmanióza
(indická kala-azar)
antroponóza
středomořská viscerální
leishmanióza
zoonóza
kožní leishmaniózy
zoonózy
KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
KLINICKÝ OBRAZ
1. LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (LCL)
2. RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (RCL)
3. DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (DCL)
4. MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA jako komplikace
lokalizované kožní leishmaniózy
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
•
INFEKCE MAKROFÁGŮ MNOŽENÍ
INFEKCE DALŠÍCH MAKROFÁGŮ
•
IDENTIFIKACE INFIKOVANÉHO MÍSTA
- INFILTRACE ZÁNĚTOVÝMI BUŇKAMI
- DESTRUKCE INFIKOVANÉHO MÍSTA
- ULCERACE EPIDERMIS NEKRÓZA
•
KONEČNÁ LIKVIDACE PARAZITŮ
SPECIFICKOU ODPOVĚDÍ
• HOJENÍ
Zdroj: WHO
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
Původci: Leishmania major
Leishmania tropica
Leishmania mexicana …
- inkubační doba: 1-12 týdnů
- papula uzlík ulcerace
chronický, nebolestivý vřed
- lokalizace: končetiny, trup, obličej
- vřed: jeden – mnoho
- spontánně se hojí jizvou (měsíce)
- v kůži hodně parazitů
navalitý okraj
mělký nekrotický střed
zdroj: WHO
zdroj: WHO
Jednoduchá léze
Zdroj: WHO
mnohočetné léze
Hojení jizvou
Zdroj: WHO
Zdroj: WHO
RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
ŠÍŘENÍ VŘEDU V PLOŠE
BEZ KOMPLETNÍHO HOJENÍ
HYPERAKTIVITA HOSTITELE
BOUŘLIVÁ ŠPATNĚ KOORDIOVANÁ
HYPERALERGICKÁ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ
NEKOMPLETNÍ LIKVIDACE PARAZITŮ
PERZISTENCE ZÁNĚTU
•
INFEKCE ZÁNĚT ULCERACE
NEKRÓZA ČÁSTEČNÉ HOJENÍ
•
PERIFERNÍ AKTIVACE INFEKCE
NOVÝ ZÁNĚT NA OKRAJI HOJÍCÍHO SE
MÍSTA
Zdroj: WHO
RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
(leishmaniasis recidivans)
původce: Leishmania tropica
- v kůži málo parazitů
- nereaguje na léčbu
- trvání: roky !!!
DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA
ŽÁDNÉ SPONTÁNNÍ HOJENÍ
ANERGIE HOSTITELE
STIMULACE SUPRESORŮ
•
MINIMÁLNÍ ZÁNĚT
MNOŽSTVÍ INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ
•
NEULCERUJÍCÍ PAPULKY, UZLÍKY
NEBO PLAKY (lepromatózní lepra)
ŠÍŘENÍ PODÉL LYMFATICKÝCH CEST
DIFÚZNÍ KOŽNÍ
LEISHMANIÓZA
původci: Leishmania aethiopica
L.mexicana, L.amazonensis …
-
lokalizace: často na obličeji
v lézích mnoho parazitů
nereaguje na léčbu
trvání: roky !!!
MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA
původce:
J.Amerika Leishmania braziliensis
90% případů: Bolívie, Brazílie, Peru
Zdroj: WHO
2 fáze nemoci (měsíce-roky):
a. primární kožní léze
Lawn et al. QJ Med 2004:97
spontánně se zhojí
b. sekundární infekce sliznice
?? závisí na věku ??
Scope et al. CID 2003:37
- infekce nosní sliznice
- poté chrupavka nosní přepážky
perforace
- později ústní sliznice, chrupavka patra
perforace
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ
přímý průkaz leishmanií
• mikroskopický
• kultivační (in vitro, in vivo)
• (PCR)
PRŮKAZ SÉROVÝCH PROTILÁTEK: NEPŘÍNOSNÝ
ODBĚR MATERIÁLU
Zdroj: WHO
EXCISE Z OKRAJE VŘEDU: erytém
NE Z NEKROTICKÉ OBLASTI!!!
stisknout mezi prsty: hemostáza
ALTERNATIVNĚ:
• aspirace inj.jehlou
• seškrab skalpelem
ODBĚR MATERIÁLU
NEHLUBOKÁ EXCISE (1-2 mm):
parazitované makrofágy v zevní oblasti dermis
ODEBRANÝ VZOREK TKÁNĚ IHNED ROZDĚLIT NA 3 ČÁSTI
pro přípravu otiskového preparátu
pro histologické zpracování
pro kultivaci
plasmatické
buňky
amastigotyl
a. Mikroskopický průkaz
1. OTISK
2. HISTOLOGIE
OTISK
Část odebrané tkáně opakovaně (5-6x) otisknout na podložní sklo
Nechat zaschnout
Fixovat metanolem
Barvit roztokem Giemsa-Romanowski
ROZTĚR
Je-li odběr proveden jehlou nebo skalpelem (seškrab), připravit roztěrový
preparát, zpracovat jako otisk
PŘIPRAVIT VŽDY 2-3 PREPARÁTY: ZVÝŠENÍ ZÁCHYTNOSTI
kinetoplast
jádro
amastigotní stádia: 3-5 μm
na preparátech:
INTRACELULÁRNĚ i
EXTRACELULÁRNĚ !!!
HISTOLOGIE
Část odebrané tkáně ihned fixovat v 10% neutr. formalínu
Zpracovat pro histologii
Řezy lze barvit rutinními histologickými postupy (PAS není vhodný)
mnoho amastigotů uvnitř fagocytů:
dg: jádro a kinetoplast
Leishmania major, L.infantum
Zdroj: WHO
b. Kultivační průkaz
1. IN VITRO:
šikmý krevní agar, 26-28OC
IN VIVO
Inokulace laboratorního zvířete
Křeček (ploska nohy), myš (kořen ocasu)
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA
původci: L.donovani (kala-azar) (Indie, Nepál, Bangladéš)
L.infantum (Středomoří)
Infikované makrofágy nerozpoznány unikají
z kůže do krevního oběhu
rozsev
do filtračních a krvetvorných orgánů:
mízní uzliny, slezina, játra, kostní dřeň
- chronické onemocnění vnitřních orgánů
- nepravidelné horečky
- KO: anemie, leukopenie, trombocytopenie
hepatosplenomegalie
DK FN Motol
DK FN Motol
Zdroj: WHO
Zdroj: WHO
Zdroj: WHO
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA
pokročilá fáze: výrazný váhový úbytek
svalová atrofie
neléčená:
smrtelné onemocnění
WHO
WHO
POST KALA-AZAROVÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (PKDL)
Leishmania donovani
rezervoár leishmanií = člověk s PKDL
Zdroj: WHO
ČR: vzácná importovaná nákaza
• v období 1950 – 2005 importováno 18 případů
17 občané ČR, 1 cizinec (uprchlík ze Somálska)
• z toho 14 případů (~ 78%) v období 1999 – 2005
• z nichž 8 byly děti (věk: 1, 2, 3, 4(2x), 8(2x) a 10 let)
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA - IMPORT DO ČR 1980-2005
Zdroj: NRL pro tropické parazitární nákazy
4
3
POČET
2
PŘÍPADŮ
1
0
1980
1983
1986
1989
1992
ROK
1995
1998
2001
2004
Cestovatelská anamnéza
původ nákazy: evropská část Středomoří
1999-2005: 8 z chorvatského pobřeží
2 letá holčička s hepatosplenomegalií nejasné etiologie a s horečkami
březen
návštěva praktické lékařky pro teplotu, kašel a obrovskou splenomegalii
Hospitalizace na hemato-onkologickém oddělení pro podezření na hemoblastózu
sternální punkce: v kostní dřeni zjištěny autoprotilátky, pancytopenie
duben
překlad na hematologickou kliniku FN
autoprotilátky proti revmatoidnímu faktoru, susp. autoimunitní hepatitis
nátěry kostní dřeně negativní (dle hematologů)
serologické vyšetření: vysoké hladiny specifických protilátek proti leishmaniím
sternální punktát: mikroskopicky amastigoty Leishmania sp.
OA:
červen předchozího roku: 12-denní pobyt v Řecku (jižní Peloponez)
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY
1.přímý průkaz leishmanií
2.nepřímý průkaz sérových protilátek
1. PŘÍMÝ PRŮKAZ LEISHMANIÍ
MATERIÁL
vzorek tkáně odebraný punkcí sleziny,
jater, sterna, mízní uzliny
NEJČASTĚJI: sternální punkce
METODY:
• mikroskopie: nátěr, otisk
• histologie
• kultivace in vitro
• pokus na zvířeti
NÁTĚR Z KOSTNÍ DŘENĚ ODEBRANÉ STERNÁLNÍ PUNKCÍ
amastigoty
amastigoty
jádro ∅
10 μm
erytrocyty
2. NEPŘÍMÝ PRŮKAZ SÉROVÝCH PROTILÁTEK
celkové specifické protilátky, specifické protilátky třídy IgG
MATERIÁL: srážlivá krev (sérum)
METODY: IHA, ELISA
velmi malé děti
HIV+ osoby
CHEMOTERAPIE
• Sloučeniny antimonu (Sb5+) (GLUCANTIME)
• Amfotericin B (liposomální forma)
MILTEFOSIN = první lék
pro perorální podávání
Zdroj: WHO
OCHRANA PŘED NÁKAZOU = OCHRANA PŘED POŠTÍPÁNÍM FLEBOTOMY
FLEBOTOMOVÉ
drobný hmyz (2-3 mm): moskytiéry neúčinné
MOŽNOSTI OCHRANY
omezit pobyt venku po západu slunce a v noci: v této době jsou aktivní
spát na vyvýšených místech: flebotomové létají při zemi (tiše)
repelenty na bázi permetrinu
moskytiéry s ∅ ok 4 mm
OBRANA PROTI NÁKAZE
Kožní leishmanióza
očkování: klinické studie
tepelně usmrcená vakcína celých buněk L.major
rekombinantní vakcína Trifusion
živá vakcína L.major
OBRANA PROTI NÁKAZE
NEJÚČINNĚJŠÍ:
Zoonotická viscerální leishmanióza (L.infantum)
psí obojky napuštěné insekticidem (deltamethrin):
- až o 90% snížen počet sajících flebotomů
- snížen počet případů dětské zoonotické VL