Nadory_tela_delozniho

5.4
Nádory těla děložního
Epidemiologie
Zhoubné nádory těla děložního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence má v
České republice stoupající tendenci (asi 30 onemocnění na 100 tisíc žen, t.j více než 1600
nových případů ročně). Souvisí to především s prodlužující se délkou života a aktivního
hormonálního období ženy a s faktory, které řadíme mezi civillizační ( obezita, diabetes,
hypertenze) Mortalita je přitom relativně nízká a udržuje se na hladině cca 7 případů na 100 tisíc
žen..
Incidence a mortalita v České republice (2000)
ZN těla děložního
C54
incidence
mortalita
ŽENY
abs. na 100 000
1613
30,6
384
7,3
Etiologie
Zhoubné tumory děložního těla přestavují heterogenní skupinu. O etiopatogenezi některých
máme pouze minimální informace. Karcinomy endometria můžeme z etiopatogenetického
hlediska rozdělit do dvou skupin. Hormondependentní nádory vznikající stimulací endometria
estrogeny přes přednádorové stádia hyperplazií, zejména atypických, obvykle při působení
dalších rizikových faktorů. Druhou skupinou jsou karcinomy vznikající na atrofickém endometriu
bez zjevného působení estrogenů. Ojediněle vznikají nádory v dutině děložní po dlouhodobé
antiestrogenní léčbě Tamoxifenem ( cca 4%) a zcela vzácně metastaticky. Za rizikové faktory se
považuje vysoký věk, obezita, vyšší příjem živočišných tuků a bílkovin, pozdní menopauza ,
nulliparita, ovariální poruchy s neoponovaným prolongovaným působením estrogenů, diabetes
mellitus, hormonálně aktivní nádory ovaria, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese. Na
druhé straně jsou známé i protektivní - ochranné faktory, například vyšší parita, dlouhodobé
užívání hormonální antikoncepce.
Histologie
I. epiteliální nádory
Nejčastějším zhoubným nádorem děložního těla je adenokarcinom endometria vyskytující se v
83% případů.
- adenokarcinom - nejčastěji endometroidní, vzácnější papilární, sekreční
- adenokarcinom s dlaždicovou metaplazií ( adenoakantom )
Další formy jsou méně časté, ale prognosticky velmi nepříznivé
- clear cell karcinom
- serósní papilární karcinom
- adenosquamozní karcinom
- spinocelulární karcinom (raritní)
Makroskopicky se karcinomy vyskytují ve dvou základních formách, a to ve formě exofytické,
rostoucí převážně do děložní dutiny a ve formě méně příznive – difúzní, zasahující do hlubších
vrstev děložní stěny. Prognostickým faktorem se ukazuje také lokalizace nádoru v dutině děložní
( fundus, hrany, rohy, istmus)
II. sarkomy těla děložního
Tvoří nesourodou skupinu pojivových nádorů s převážně velmi nepříznivou
prognózou. Zásadním prognostickým faktorem je četnost buněčných mitóz. Podle jejích
přítomnosti a počtu se dělí na nádory s nízkou ( do 10 mitóz) – low grade a vysokou a high
grade – vysokou potenciální malignitou. Dalšími faktory ovlivňujícími prognózu jsou stádium
onemocnění a velikost tumoru.
Patří sem
- leiomyosarkom (low a high grade)
- endometrální stromální sarkom (low a high grade)
- smíšené mesodermální nádory (adenosarkom, smíšený mülleriánský karcinosarkom
homologní a heterologní )
III. Nádory trofoblastu
Tvoří zvláštní kapitolu zhoubných nádorů dělohy souvisejících s gestací a nejsou náplní těchto
standardů, jsou koncentrovány celostátně do centra pro léčbu trofoblastu ve FN Motol v Praze
Příznaky a diagnostika
Nejobvyklejším příznakem je krvácení nebo špinění v období menopauzy. Daleko obtížnější je
vysledovat příznaky nepravidelnosti endometria v období kolem přechodu. Diagnoza se
stanovuje na podkladě bioptického vyšetření materiálu získaného z dutiny děložní abrazí
kyretou, při hysteroskopii nebo event. kartáčkem. Stanovení diagnozy sarkomu je možné
obvykle pouze histologickým vyšetřením odstraněné dělohy.
Vyšetřovací metody
a) Obligatorní vyšetření
- anamnéza
- somatické vyšetření + komplexní gynekologické, včetně vyšetření per rectum
- UZ vyšetření malé pánve vaginální sondou . Musí být posán objem tumoru, změřena
hloubky infiltrace do myometria, popsán stav vaječníků a event. přítomnost výpotku v malé
pánvi. Na našem pracovišti jěště event. doplňujeme prostorové vyšetření dutiny děložní
k určení lokalizace léze.
- histologický odběr získaný separovanou abrazí nebo hysteroskopií
- základní hematologické vyšetření včetně - KS, Rh, HBsAg
- základní biochemické vyšetření
- RTG plic
- Ca 125
- CT břicha s posouzením retroperitonea, zejména se zhodnoceníám přítomnosti zvětšených
uzlin v malé pánvi a paraaortální oblasti, posouzení jater.
V případě, že tato vyšetření nejsou dostatečná ke stanovení diagnosticko-terapeutické rozvahy
a při podezření na rozvinuté onemocnění (stadium III a IV), připojujeme s přihlédnutím k
zisku informace další fakultativní vyšetření.
b) Fakultativní vyšetření
- cystoskopie
- rektoskopie, kolonoskopie ev. irrigografie,
- DTPA nebo adekvátní vyšetření ledvin
- SONO břicha
- NMR ke zpřesnění rozsahu infiltrace do myometria, event. při stadiu IIB (postižení cervixu),
- PET – detekce postižení lymfatických uzlin a vzdálených metastáz
6. TNM a FIGO klasifikace
Klasifikace platí pouze pro karcinomy. Diagnóza musí být ověřená histologicky a musí
být stanoven grading. FIGO stadia jsou založena na chirurgickém stagingu , TNM stadia
jsou založena na klinické a/nebo patologické klasifikaci. Regionálními mízními uzlinami jsou
uzliny pánevní (obturatorní, vnitřní, zevní a společné ilické, parametriální, sakrální) a
paraaortální uzliny.
TNM klasifikace a stadia FIGO
TNM: klinická klasifikace
TNM FIGO
T - primární nádor
Tis 0 karcinom in situ (preinvazivní karcinom)
T1 I nádor ohraničený na tělo dělohy
T1a IA nádor omezený na endometrium
T1b IB invaze nádoru do nebo méně než do jedné poloviny myometria
T1c IC invaze nádoru více než do poloviny myometria
T2 II nádor infiltruje čípek, ale nešíří se mimo dělohu
T2a IIA jsou infiltrovány pouze endocervikální žlázky
T2b IIB invaze do cervikálního stromatu
T3 a/nebo N1 III lokální a/nebo regionální šíření uvedená pod T3a,b, a FIGO IIIA,B a C
T3a IIIA nádor infiltruje serózu a/nebo adnexa (přímým šířením či metastázami)
a/ nebo nádorové buňky v ascitu nebo v peritoneálním výplachu
T3b IIIB šíření do pochvy (příme šíření nebo metastázy)
N1 IIIC metastázy do pánevních a/nebo paraaortálních lymfatických uzlin
T4 IVA nádor infiltruje sliznici močového měchýře a/nebo sliznici střeva
( přítomnost bulózního edému nestačí ke klasifikaci T4 )
M1 IVB vzdálené metastázy (mimo metastáz do pochvy serózy a adnex, včetně metastáz do
intraabdominálních uzlin s výjimkou uzlin paraaortálních a/nebo inguinálních )
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 5.vydání)
Stadium 0
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IC
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IVA
Stadium IVB
Tis
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T3a
T3b
T1
T2
T3a
T3b
T4
jakékoliv T
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N1
jakékoliv N
jakékoliv N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
N - regionální mízní uzliny
NX regionální mízní uzliny nejde posoudit
N0 regionální mízní uzliny bez metastáz
N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách
M - vzdálené metastázy
MX Přítomnost vzdálených metastáz nelze určit
M0 Bez vzdálených metastáz
M1 Vzdálené metastázy
pTNM: patologická klasifikace
Kategorie pT, pN a pM odpovídají kategoriím T, N, a M
pN0 - histologické vyšetření preparátu z pánevní lymfadenektomie musí obsahovat 10 nebo
více lymfatických uzlin.
Staging sarkomů děložního hrdla. Pro sarkomy nyní zatím klasifikační schémata nejsou
Stadium I postiženo pouze děložní tělo
Stadium II postiženo děložní tělo a hrdlo
Stadium III extrauterinní šíření v malé pánvi
Stadium IV šíření mimo malou pánev
Prognostické faktory (karcinom)
a) Prognostické faktory nízkého rizika
- grade 1
- invaze maximálně do 1/2 myometria
b) Prognostické faktory vysokého rizika
- grade 3
- invaze do myometria více než 1/2
- invaze do lymfatických uzlin
- pozitivní cytologie (lavage)
- serosní papilární Ca
- clear-cell Ca
- karcinosarkom
- prorůstání do cervixu
c) Nové prognostické faktory
- absolutní vzdálenost tumoru od perimetria (tumor-free distance from the uterine serosa - TFD),
hranice do1 cm zvyšuje pravděpodobnost recidivy.
- ploidita DNA
d) Předpověď postižení uzlin podle hloubky invaze a gradingu.
Z rozboru výsledků léčby karcinomu endometria u 6260 žen uvedených v Annual Reportu v
r. 2001 vyplývá, že postižení uzlin pelvických a paraaortálních je vysoce závislé na G a
hloubce invaze. Při hloubce invaze přes 50% a G2 –3 je postižení zmíněných uzlin v 30%.
Terapie
Na základě výše uvedených prognostických faktorů jsou stanoveny tyto standardní léčebné
postupy u karcinomu endometria.
1. Adekvátní chirurgický výkon ( vždy připojit peritoneální laváž k vyšetření cytospinu)
Tis AHE (+ BSO)
LAVH (+ BSO)
VHE + BSO
T1a, b G 1, 2 AHE+ BSO nebo LAVH + BSO
T1a, b G 3 Hysterectomia radicalis gr.I (dle Pivera) + LY PELV (v případě
pozitivních LU + LY PARAAo
T1c G1,2,3 AHE + BSO + LY PELV + LY PARAAo
T2a, b G 1,2,3 Hysterectomia radicalis gradus I s pánevní a paraaort.LY
T3a Hysterectomia radicalis gradus I s pánevní a paraaort.LY
T3b, T4, M1 Většinou nevhodné k operačnímu řešení
Pozn.: Pro klasifikaci N je nutné získání 10 pánevních uzlin, za adekvátní operační výkon
považujeme vyšetření nejméně 15 pánevních a 10 paraaortálních lymfatických uzlin. V případě
získání menšího počtu vyšetřených lymfatických uzlin je nutná konzultace s radioterapeutem a
zvážení indikací k zajišťovací radioterapii
Chirurgická léčba je indikována u všech pacientek klinického stadia I - III, s výjimkou pacientek,
u nichž jsou interní kontraindikace operačního výkonu.
Operační přístup - klasická laparotomie
- laparoskopicky asistovaný vaginální výkon
Rozsah výkonu - revize malé pánve a orgánů dutiny břišní
- laváž ze čtyř kvadrantů
- hysterektomie v rozsahu odpovídajícim T a G (viz. výše)
2. Radioterapie
a) adjuvantní radioterapie
Její indikační šíře je v současné době dosti kontroverzní. Je indikována u všech
pokročilých nádorů od stádia I b a při nádorovém postižení uzlin. Nejobtížnější je rozhodnutí o
způsobu a rozsahu radiotetarpie po neadekvátním výkonu.
Neadekvátní operační výkony ( převážně odesílané z neakreditovaných pracovišť) mají
různé nedostatky v diagnosticko - léčebném algoritmu. Převážně se jedná o opomenutí
peritoneální laváže, chybějící posouzení okrajů poševní manžety, nedostatečný počet
odebraných uzlin. Nejzávažnější jsou neadekvátní výkony s ponecháním adnex, zejména při
vaginálním operačním přístupu. Ojediněle se stává, že chybí G nebo posouzení hloubky
nádorové invaze do myometria.
Indikace k adjuvantní radioterapii v těchto případech posuzujeme individuálně zejména podle
závažnosti zjištěných prognostických faktorů, rozsahu operačního výkonu a také podle
celkového stavu a komorbidit.
b) Primární radioterapie je vyhrazena pro nemocné s vysokým operačním rizikem nebo pro
technické kontraindikace operačního výkonu.
Používáme kombinované brachy a teleterapie.
c) Paliativní radioterapie většinou cílené ozáření recidiv
3. Chemoterapie korporálního karcinomu
Indikace
- adjuvantní léčba u klinického stadia T3, N1, event.v kombinaci s radioterapií
- paliativní léčba u klinického stadia IV
- léčba recidiv
Podmínky
- performans status WHO 0, 1, 2
- předpokládaná délka života více než 6 měsíců
- interkurentní onemocnění umožňují dodržet kurativní dávku CHT
Vyšší procento odpovědí na aplikovanou chemoterapii očekáváme u špatně diferencovaných
forem nádorů (receptor negativní).
Kombinace chemoterapie s hormonální léčbou zvyšuje dle literárních údajů procento léčebných
odpovědí u recidivujícího onemocnění o 10 - 15 %.
Monoterapie – cisplatina , karboplatina, doxorubicin,epirubicin paclitaxel
uváděné RR u pokročilých procesů : 21 – 36%
Kombinovaná chemoterapie – cisplatina + doxorubicin event + cyclophosphamid
uváděné RR : 31 – 81%
Význam paclitaxelu je předmětem probíhajících studií GOG
Používané chemoterapeutické režimy
CAP
cisplatina 75-100 mg/m2 i.v. D1
doxorubicin 35-50 mg/m2 i.v. D1
cyklofosfamid 500-800 mg/m2 i.v. D1
(3-6 serií - interval 24-28 dnů)
Pozn.: cisplatinu lze nahradit CBDCA v odpovídající dávce dle AUC
4.Hormonální léčba
Indikace - metastazující karcinom (plíce) a recidivující onemocnění
Vyšší procento odpovědí předpokládáme u dobře diferencovaných karcinomů s pozitivními
hormonálními receptory.
Používaný preparát – medroxyprogesteronacetát 300 – 600mg pro die
5. Léčba mezenchymálních nádorů
Základním postupem je radikální operační výkon. Přesto, že u sarkomů dělohy je v literatuře
uváděná výrazná radio i chemorezistence, na našem souboru prokazujeme příznivý efekt
adjuvantní chemo - radioterapie a patří do základního léčebného schématu používaného v
našem ústavu.
Používané chemoterapeutické režimy
Ifosfamid / cisplatina
cisplatina 75 mg/m2 i.v. D1
ifosfamid 3-5 g/m2 i.v. D1
+ mesna
Ifosfamid / karboplatina
karboplatina AUC 5-6 i.v. D1
ifosfamid 3-5 g/m2 i.v. D1
+ mesna
Paclitaxel /Ifosfamid
paklitaxel 175 mg/m2 i.v.
ifosfamid 3-5 g/m2 i.v.
Léčba recidiv
Léčebná strategie závisí na na rozsahu a lokalizaci recidivy či progrese onemocnění, na době
uplynulé od primární léčby a použitých předchozích léčebných modalitách. Nutný je individuální
postup s využitím monoterapeutických postupů ( aktinoterapie, chemoterapie a hormonoterapie),
nebo jejích kombinací.
Sledování po léčbě
- kontrola za měsíc po skončené léčbě
- další kontroly po třech měsících do konce 2. roku od ukončení léčby
- v 3-5 roku sledování po 6 měsících
- dále kontroly 1x ročně
Prováděná vyšetření:
- komplexní gynekologické vyšetření
- UZ malé pánve vaginální sondou (ev. abdominální či rektální UZ)
- Ca 125
- v případě známek recidivy dle uvážení lékaře
10. Literatura
1. Kalábová R.: Karcinom těla děložního, In: Standardní diagnosticko-léčebné postupy
používané v Masarykově onkologickém ústavu, I. díl, 77-82, 1999.
2. Benedet J.L.et al.: Gynecologic cancer - staging and guidelines, Int. J. Gynec. Obst. 70: 229,
2000.
3. Rob L.: Vydání TNM klasifikace - zhoubné nádory gynekologické, Čes. Gynek. 64: 46, 1999.
4. Kubecová M. et al.: Standardní postupy a kontroverze v pooperační léčbě karcinomu
ndometria, IX. Onkologie v gynekologii a mamologii, 2004.
5. Svoboda B. et al.: Adekvátní chirurgický postup u karcinomu endometria, IX. Onkologie v
gynekologii a mamologii, 2004.
6. Kolektiv autorů: Guidelines gynekologických zhoubných nádorů - doporučené postupy pro
úhradu chemoterapie, 2002
7. Lindauer J. et al.: Is there a prognostic difference berween depth of myometrial invasion and
the tumor-free distance from the uterine serosa in endometrial cancer ? in Gynecol. Oncol.
2003 Dec, 91, 547-51.
Autor:
Richard Feranec, Alfréd Dörr
30.9.2006