Karcinom hrdla děložního

Karcinom děložního hrdla
Michael J. Halaška
Gynekologicko-porodnická klinika
2. LF UK Praha a FN Motol
Onkogynekologické oddělení
Prekancerózy
¾
¾
¾
¾
¾
epitelová léze se známkami zhoubného nádoru bez invaze
BM
znaky: porušení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM
RF: sexuální aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese, HPV
16,18
průměrný věk
s prekancerózou: 34 let,
s mica: 44 let
D: kolpo, OC, biopsie,
konizace, HPV testace
Prekancerózy: L-SIL
¾
často spontánně regredují (40 %)
¾
konzervativní postup
¾
¾
¾
¾
aktivní postup
¾
¾
OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m
HG se může vyvinout, nebo nebyla primárně poznána, zvláště u
rozsáhlých lézí
nutnost odebrání více biopsií
konizace
faktory ovlivňující volbu:
¾
patient compliance, perzistence
Prekancerózy: H-SIL (CIN2, CIN3)
¾
konzervativní postup
¾
¾
¾
aktivní postup
¾
¾
¾
excizní metody:
konizace
hysterektomie NE jako primární
(destrukční metody)
follow-up
¾
¾
těhotné, velmi mladé s CIN 2
u těhotných často spontánně
regreduje
OC + kolpo á 4-6 m první rok
co dělat u pozitivních hranic
pokud máme dost kolpo + OC pak sledovat
Prekancerózy - terapie
¾
destrukční metody
¾
¾
kryo, termoablace, laser vaporizace
excizní metody
¾
konizace
¾
¾
¾
¾
skalpelem
laserem
radiofrekvenční kličkou LOOP, LEEP,
LETZ
radiofrekvenční jehlou
Epidemiologie
¾
4. nejčastější ž. malignita, incidence 21, mort. 8, max 40,
60 let
Mortalita
Incidence
25
20
15
10
5
0
80
81
82
83
1991
84
85
1992
86
87
1993
88
89
90
1995
91
92
1996
93
94
95
1997
96
1998
97
98
99
1999
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
85+
Etiologie
¾
HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45
¾
¾
¾
¾
99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě
inkorporace do lidské DNA
produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje
lymphocyte killer)
přechodná inf
infekce
perzistentní
progrese do CIN…
kouř
kouření
ení , HAK, HSV2, chlamydia
Histologie
¾
dlaždicobuněčný ca
¾
¾
keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní, papilární
villo glandulární
¾
¾
dá se posoudit jen z konizace, u mladých d., dobrá Pg
adenokarcinom
častěji u mladších
¾ mucinosní
¾
¾
¾
¾
¾
80 %
endocervikální, intestinální, singlet ring, minimal deviation,
villoglandular
endometroidní adenokarcinom
clear cell carcinom
serosní adenokarcinom
mesonefrický adenoca
20 %
Histologie
¾
neuroendokrinní
¾
karcinoid
atypický karcinoid
small cell ca: někdy obtížné stanovení, proto lze doplnit IHC cytokeratin staining
large cell neuroendocrine ca
¾
chemosenzitivní, proto je důležité odlišení od jiných ca
¾
¾
¾
Symptomatologie
¾
klinika:
kontaktní krvácení, vodnatý fluor, bolesti v
bedrech či malé pánvi
Vyšetření
¾
¾
¾
¾
klinické vyšetření (i v celkové anestezii)
biopsie
chirurgický staging (může měnit až ve 40% původní
stage)
MRI staging
¾
¾
¾
¾
posouzení parametrální invaze, invaze do močového měchýře
volumometrie
drahé, overstaguje (díky zánětu a edému), neurčí mikrometa.
UZ staging
Staging
„
I-omezen na dělohu
„
IA-dg.pouze mikroskopicky
„
„
„
IB-klinicky viditelná, nebo mikroskopická léze větší než výše
„
„
„
„
IIA-šíření na pochvu
IIB-šíření na parametria, nedosahuje k pánevní stěně
III-do dolní 1/3 pochvy nebo k pánevní stěně, hydronefroza
„
„
„
IB1- menší než 4 cm
IB2 – větší než 4 cm
II-mimo dělohu, ale ne k pánevní stěně či do dolní 1/3 pochvy
„
„
IA1-mikroinvazivní-invaze do 3mm hloubky,do 7mm šíře
IA2-invaze hloubky 3-5mm, šíře do
IIIA-dolní třetina pochvy
IIIB-parametria k pánevní stěně, nebo hydronefrosa
IV-sliznice měchýře, rekta, mimo malou pánev
„
„
IVA-sliznice měchýře, rekta, mimo malou pánev
IVB-vzdálené metastázy
Prognostické faktory
¾
¾
¾
stage - velikost nádoru, angioinvaze (= postižení LU)
postižení LU
IA1 bez angioinvaze
0,01-0,1%
s angioinvazí
1-2%
IA2 bez angioioinvaze 1%
s angioinvazí
5-7%
IB1
15-20%
IB2
25-55%
histologický typ (málo)
histologický grade (u adenoca)
Cervikální karcinom
Stádium
5-leté přežití
Pozitivní uzliny
I
83,9 – 88,7%
15%
II
42,4 – 69,9%
30%
III
26,3 – 42,5%
60%
IV
0 – 12,8%
Dg. - ter. rozvaha
Volumometrie - NMR
2/3
obligat: gyn.vyš., per
rectum, labor., SCC, UZ
ledvin, cystoskopie, MRI
fakultat CT, lymfografie,
rektoskopie, IVU
vyšetřovací metody
1/2
onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář
chirurgická ter./chemoradioterapie
Terapie
¾
IA1
¾
IA2
¾
IB1
¾
IB2, IIA
¾
IIB
a) konizace
b) hysterektomie
a) modifikovaná radikální
hysterektomie typ II+LE
b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie
c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace)
a) radikální hysterektomie sec Wertheim II-III
b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie?
c) laparoskopická LE + tracheloplastika
a) neoadjuvantní chemoterapie + radikální operace
b) primární chemoradioterapie + radikální operace
c) hysterektomie sec Wertheim III
a) radikální radioterapie + konkomitantní chemoterapií
b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec
Wertheim III
Radikální hysterektomie
hysterectomia radicalis sec Wertheim-Okabayashi III
¾
¾
děloha, parametria, adnexa, lymfatické uzliny, poševní manžeta
lymfadenektomie:
společné ilické, zevní ilické,
supra/infraobturátorové, presakrální, laterosakrální, (prekavální)
pod 20 LU = sampling, průměr nad 30 = standardní 1,5 cm poševní
manžety
¾
lymfadenektomie před HE /záleží na škole/
¾
neperitonealizovat, nedávat drainy, epicystostomie
¾
disekce měchýře od hrdla
¾
koncept sentinelové uzliny
¾
fertility sparing surgery
¾
nerve sparing rad. hysterectomy
¾
kvůli urgenci, zácpa, nižší poševní lubrikace, poruchy orgazmu
Adekvátní chirurgický staging
podle odbornosti operatéra
„
97 % - onkogynekolog
„
53 % - gynekolog - porodník
„
35 % - všeobecný chirurg
Terapie - radioterapie
Z hlediska typu radioterapie:
a) teleterapie - large volume/extended V (i paraaortální u)
b) brachyterapie: do 5 mm hloubky
¾
RTOG 7920, EORTC: lepší OS při ozáření paraaortálních LU
Z hlediska indikace:
a) primární
¾
od IIB
b) adjuvantní
¾
¾
¾
¾
u N1
od IA2 s NX
IB1 při postižení 2/3 stromatu
IIA podle volumometrie a adekvátnosti poševní manžety
Rekurence
a)
b)
c)
lokální (parauretrální, side wall)
centrálně (z pochvy)
viscerálně (parametria)
regionální (z metastázy)
parietální
vzdálené
lokální a regionální rekurence mají odlišnou terapii a prognózu
I. prevence
a) nereálné
¾
¾
nedoporučovat HAK
omezení pohlavní aktivity
b) reálné
¾
¾
¾
prevence STD
prevence kouření
vakcíny
I. prevence - vakcíny
profylaktická, terapeutická, kombinovaná
a) profylaktická:
před začátkem pohlavního života
aplikace ?
Název
MERCK
MERCK V501
Typ
Počet
16
2392
6,11,16,18 1155
Fáze
III
III
Země
MEDIMUNE
11
II
III
USA
Finsko
Kostarika
NCI
16,18
10000
10000
Galloway,DA Lancet Infect Dis 2003
I. prevence - vakcíny
b) terapeutická
„
„
„
indukce Tc - lymfocytů
rozpoznání antigenů E6, E7
virové vektory, DNA vakcíny
c) kombinovaná
„
„
stimulace protilátkové odpovědi proti L1, L2 + indukce Tc - lymfocytů
chimerický papiloma-like antigen: modifikovaný L1 s E7
II. prevence
Screening
¾
¾
¾
může redukovat incidenci až o 90 %
organizovaný / oportunní
jaký test
¾
¾
¾
cílová skupina
¾
¾
OC (LBC)
HPV
od kdy – do kdy
jak často
¾
á 1 rok: 93%, 2 roky: 93 %, 5 let: 84 %
IARC 1986
II. prevence
Onkologická cytologie
¾
¾
¾
specificita 70-95%
střední senzitivita, nízká reproduktibilita
ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility
OC
¾
¾
¾
¾
ASCUS
LSIL
HSIL
43 %
68 %
47%
inovace:
¾
Liquid based cytology
¾
¾
vyšší senzitivita, vyšší cena, náhrada za konvenční OC á 2 roky
automated PAP (pomocí počítače)
II. prevence
HPV testace
¾
¾
¾
¾
¾
detekce high-risk kmenů
vysoká senzitivita, nižší specificita, drahé
nebylo schváleno FDA jako screening
možná jako alternativa za OC: LBC+HPV á 3 roky
metody:
¾
¾
¾
¾
hybridizační (DIGENE): směs 18 HPV RNA prob
southern blotting
FISH
PCR (MULTIGENE, ROCHE)
Saslow,D. CA Cancer J Clin, 2002
II. prevence
země
Lucembursko (2000)
Finsko (1999)
Nizozemí (2000)
Anglie - Wels (1997)
Švédsko (2000)
Německo (1998)
Čechy (2000)
„
„
„
screening incid/mort věk interval
cyto, LBC
2,1 / 0,6 15-64
3
cyto (HPV)
3,8 / 0,8 30-60
5
cyto (HPV)
8,1 / 2,1 30-60
3
cyto (LBC)
9,3 / 3,9 20-64
5
cyto (HPV)
10,1 / 3,5 23-50
3
cyto (HPV)
14,3 / 3,6 201
oportunní
19,8 / 6,9
1
doporučení EU:
OC á 3-5 let, ve 30-60 letech, ne před 20. rokem
doporučení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od 35-55 / á 35 let od 25-60
ACOG:
OC 3 roky po 1. pohlavním styku/nebo v 21 letech,
do 30 let OC á 1 rok,
nad 30 let: po 3 negativních OC á 2-3 roky/OC + HPV dále á 3roky
II. prevence
„
návrh 1998
0-35 let
35
40
45
50
50-
„
3 600,oportunní
cyto + HPV HR
cyto
cyto + HPV HR
cyto
oportunní
1-1-3
3 roky
návrh 2003
25-60
21 000,cyto + kolposkopie
1 rok
při sporném nálezu HPV HR
akreditace laboratoří
Děkuji za pozornost
Kazuistika 1
Pacientka: 29 let, nullipara
Operace:
LOOP
Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze,
angioinvaze 0,
do endocervikálního okraje preparátu zasahuje
CIS
Rozvaha:
a) rekonizace a kdy ?
b) follow up a jak?
Naše řešení: follow up 3 měsíce (cyto a kolpo)cyto:ACUS/AGUS,
informace – přání rekonizace – histol.: D I
Kazuistika 2
Pacientka: 27 let, nullipara
Operace:
LOOP
Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze,
angioinvaze 0,
do endocervikálního okraje preparátu zasahuje
dysplasie I-II
Rozvaha:
a) rekonizace a kdy ?
b) follow up a jak
.
Naše řešení: follow up á 3 měsíce – po 6 měsících negativity
těhotenství – nyní kontrola po šestinedělí – negativní cyto i
HPV-HR
Kazuistika 3
Pacientka:
Operace:
Histologie:
26 let, nullipara
konizace – LOOP
mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze
Rozvaha:
a) rekonizace ?
b) follow up
c) Wertheim + transpozice ovarií
d) laparoskopická LE + rekonizace
(tracheloplastika)
.
Řešení: Wertheim – Meigs – jednostranná TO ovarii,
- konzultace cysta TO
Kazuistika 4
Pacientka:
Operace:
Histologie:
25 let, nullipara
konizace – LOOP (makro 20x8x5mm)
mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze
II. čtení: mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje
hranice cca 2 mm od endocervikálního okraje, angioinvaze +
Rozvaha:
a) rekonizace a kdy ?
b) follow up a jak
c) Wertheim III + TO
d) laparoskopická LE + rekonizace
(tracheloplastika)
.
Naše řešení: laparoskop. LE + SLNM (negat.), 29 uzlin negat.,
Kazuistika 5
Pacientka:
Dg:
Operace:
Histologie:
hrdlo až
II. čtení
48 let
uterus myomatosus
abdominální hysterektomie s oboustrannou AT
adenokarcinom spotřebovávající téměř celé
do oblasti istmu
angioinvaze+
Rozvaha:
a) radioterapie
b) reoperace – lymfadenektomie s
parametrektomií
.
Naše řešení: reoperace – 3/32 LU pozitivní,
chemoradioterapie
Kazuistika 6
Pacientka:
Dg:
Operace:
Histologie:
II. čtení
52 let
LOOP – D III
abdominální hysterektomie s oboustrannou AT
spinocelulární karcinom, 8 mm invaze
v hysterektomii invazivní spinocelulární karcinom
8x10 mm, angioinvaze+
Rozvaha:
a) radioterapie
b) reoperace – lymfadenektomie s
parametrektomií
.
Naše řešení SCC 1,5, reoperace – LU negativní,
nyní po 2 letech nález bez nádoru