J. Jenšovský

Frailty syndrom a osteoporóza
J.Jenšovský
Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha StřešoviceOsteocentrum
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
„Aging is a natural consequence
of life.“
2
3
Klást si správné cíle..
A otázky…
4
Lidská činnost působí antiselekčně
/ demographic transition
Očekávaná doba života:
17.st. 34 let
18.st. 39 let
19.st. 41 let
20tá léta 20.st. 56 let
2004
5
79,04 resp. 72,55 /ÚZIS
Věkový medián USA v roce 1900 byl
1950
2000
6
23 let
30 let
36 let
Hayflickův limit (1961)
Každá buňka v těle může projít jen omezeným počtem
dělení, zhruba 50ti. Každý cyklus trvá kolem 18 měsíců.
Principem je zkracování telomer.
7
Pandemie „civilizačních“ chorob
8
9
10
Studie osteoporotických zlomenin (SOF)
Podíl pacientů se zlomeninou
kyčle (%)
100
8065 žen ve věku 65 let a více
17% mělo total hip T-score ≤ -2,5
3% prodělalo zlomeninu kyčle
50
46%
0
s osteoporózou
54%
bez osteoporózy
Wainright SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2787-93
11
Osteoporotické zlomeniny
Typ I
Vertebrální zlomeniny
Typ II
Non-vertebrální (periferní)
zlomeniny
osteoporotické
zlomeniny
zlomeniny
související s pády
Závěry pro terapii:
12
nárůst BMD
zlepšení kvality kosti
redukce počtu pádů
Především nevertebrální zlomeniny jsou
následkem jak pádů tak i snížené pevnosti
kosti.
Riziko pádu + osteoporóza
riziko zlomeniny
riziko hendikepu, invalidity.
(Runge and Schacht, JMNI 2005, Runge and Hunter, JMNI 2006)
13
Pády !!! ( a nikoli BMD) jsou
výchozím bodem pro prevenci i terapii
„osteoporotických“ zlomenin
14
Pády a zlomeniny v seniorském
věku jsou:
- indikátory a známkou „křehkosti“
- příčinou „nemohoucnosti“
Jsou charakterizovány kritickým
zhoršením neuro-muskulo-skeletálního
stavu
15
(Guralnik et al, NEJM 1995)
„perignóza“
Atomizace medicíny
Absence holistického přístupu
16
FRAILTY „a cornerstone“ „raison d´être“ „holy grail“ „
core“ geriatrie
Současné zdravotnické systémy nevyhovují –
diagnóza – úhrada
Robust - subclinically frail - early frail - late frail endstage frailty/ failure to thrive syndrome (syndrom
terminální geriatrické deteriorace)
„More than a sum of its parts“ K Rockwood
17
Personal Biologic Age
18
Personal biologic age. Because the mean value of the frailty index is so highly correlated with mortality (r2 typically >
0,95), it can be used to estimate personal biologic age, understood as a measure of the proximity to death. Consider two
men, each with the same (chronologic) age of 78 years. Person A has a value of the frailty index that corresponds to the
mean frailty index value for 93-year-olds. In that sense he has a personal biologic age of 93 years. By contrast, person B
has a value of the frailty Index that is seen, on average, at age 63 years. That person would have a mortality risk that
corresponds to that of 63-year-olds.
Rozdíl mezi věkem chronologickým a biologickým
Systém je více než jen součet jeho částí
• FI koreluje s mortalitou, může být použit
k odhadu biologického věku
• „Therapeutic Window“
19
Klasifikace stárnutí
Hale or frail
1.
2.
3.
4.
20
Athletic old / do 55
Young old / 55–75
Old old / nad 75
Oldest old …
a)
b)
c)
d)
e)
21
High performance persons
Healthy vigorous persons
Healthy deconditioned persons
Persons with risk factors
Persons manifestly ill
Classifying prospective participants according to physical charaktericteristics, functional
capacity, and experience helps match the candidate with demands of the venture. Here,
prospective participants are arranged with an idealized representation of participants divided
by standard deviations.
22
Co je to FS???
• Kumulace deficitů
• Snížená reaktivita na zevní stresory
• Global impairment of physiological reserves
• Snížená schopnost udržovat systémovou homeostázu
• Overall deconditioning
• Multisystémová deregulace
• Shrinking
• Pre-death syndrome
• At-risk state
• Neúspěšné, akcelerované stárnutí
23
Venn Diagram of the Overlap of Frailty with Disability
and Co-morbidity
24
Adapted from Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in
older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-M156
Prevalence of Frailty in the Cardiovascular Health Study
25
Prevalence of Frailty in the Cardiovascular Health Study. Sample includes 2710 women and
2025 men. Adapted from data in Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2001; 56(3):M146-M156.
Prevalence frailty syndromu:
10–25% u osob nad 65 let
30–45% u osob nad 85 let
Častější u žen než u mužů
26
2 přístupy:
Linda P. Fried - frailty phenotype,
medical syndrome approach
Kenneth Rockwood - frailty index,
risk factor approach
27
A standard Comprehensive
Geriatric Assessment (CGA)
form used at the Centre for
Health Care of the Elderly,
Capital Health, Halifax, Nova
Scotia
28
Comparison of the Criteria for Frailty by Fried Compared
to Those of the International Academy of Nutrition
and Aging (IANA) and Study of O
29
Frailty Task Force of The American Geriatric
Society: adaptovaná kriteria Friedové
1. Ztráta 4-5 kg za rok
2. Pocit vyčerpání
3. Svalová slabost/handgrip - 20%
4. Snížení rychlosti chůze o 20%
5. Snížení fyzické aktivity o 20%
• 2 kriteria =pre-frail
• 3 kriteria=frailty
30
Frailty
Přechodný stav v dynamickém procesu f. fenotyp
pre-frail
trigger event
frailty
komplikace frailty
Frailty= reverzibilita=terapeutické okno!
Akumulace deficitů a hendikepů stoupá před smrtí
exponenciálně
31
Development of Frailty with Advancing Age
Normal ageing
32
Muskulární vlastnosti
Vyšetřování:
33
svalová hmota
svalová síla
fyzická výkonnost
Ztráta svalové hmoty 20–30% během
života, nad 90 let často až 50%
34
35
Fyzická výkonnost: zkoušky vstávání, rychlost
chůze, stoje, chůze do schodů... BADL (basic
activities of daily living)- osobní hygiena,
toaleta, oblékání a jídlo, transfer indoor, outdoor
36
EWGSOP
European working group
on sarcopenia in older people
Age and Ageing, 2010, 39, 412-423
Proč sarkopenie?
Svalová síla nezáleží pouze na svalové mase
Vztah mezi silou a svalovou masou není lineární
Sarkopenie: syntéza proteinů, proteolýza,
neuromuskulární integrita, obsah tuku ve svalech
Sarkopenie i u osob bez váhového úbytku
Sarkopenie u osob obézních/sarkopenická obezita,
fat frail syndrome
37
38
39
EWGSOP: screening sarkopenie:
rychlost chůze: pod 0,8 m/s
Výskyt sarkopenie: 60–70 let: 5-13%
nad 80 let: 10-50%
Terapie sarkopenie: nutrice, cvičení, specifická
medikace?
40
41
Gait speed and survival in older adults
Studenski S et al, JAMA, 2011,305, 50-58
• 9 studií, 35 485 osob, 17 582 úmrtí, prům. věk 74 let
• Rychlost chůze spojena s dobou přežití ve všech studiích
• Snížení rizika úmrtí při rychlosti vyšší o 0,1 m/s ročně
sníženo o 12% (p=0,001)
Předpovězená doba přežití:
• Věk+pohlaví+ rychlost chůze
• Věk+ pohlaví+ znalost chron. onemocnění+ kouření+ TK+ BMI+
počet hospitalizací
• Preventivní opatření preferovat u osob s vyšší GS
• Registrovat náhlé změny GS - zpomalení!
• Proč právě GS? Zahrnuje prakticky veškeré orgánové systémy…
42
43
Potřeba 4 m chodba + stopky
Health aging: 0,8-1,0 m/s
Better than average life expectancy: 1,2 m/s
44
Možnosti intervence FS
Nejčastěji zmiňované: anabolika
Historicky „Brown Sequard extract“ testikulární extrakt, Boston Red
Sox 1889
Testosteron, nandrolon, oxandrolon, oxymetalon … SARM- Ostarine
DV vitamin
GH a jeho sekretagoga: Merck MK-0677 ghrelin like compound
Pfizer Captomorelin GH sekretagog
Sapphire RC1291 ghrelin mimetic
Myostatin /přirozený inhibitor svalového růstu
Wyeth Stamulumab /myostatin antipody
Amgen modularor myostatin pathway
ACEi
ARK Therapeutics imidrapil /Vitos for cancer cachexia
Stimulátory chuti:
megesterol acetát
Dronabinol
45
Ovlivňování cytokinů, inzulínové rezistence, mitochondriíantioxidanty….alphacalcidol, bifosfonáty
Protelos a „frailty syndrom“ !!
„Phenotype of the clinical syndrome of frailty“
Adapted Frail criteria
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001
1. Weight loss
>=800g between baseline and M3
2. Weakness
“difficulty climbing one flight of stairs?”
3. Exhaustion
“permanently or frequently worn out or tired?“
3 or + = Frail
1 or 2 = Intermediate
0
= Robust
4. Slowed walking speed
“no physical activity and no more than 1 or 2 walks per week“
5. Low activity
“difficulty to walk 100 yards“
46
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Protelos a frailty – design studie
SOTI
N= 6740
TROPOS
SOTI=1649 TROPOS=5091
N= 5082
SOTI=1442
TROPOS=3640
Ztráta hmotnosti
Vyčerpání
N= 1189 (23,4 %)
SOTI=340
TROPOS=849
N= 1112 (21,9 %)
SOTI=353
TROPOS=759
ROBUST
N=2346
SOTI=669
TROPOS=1677
47
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Nízká fyzická
aktivita
N= 886 (17,4 %)
SOTI=250
TROPOS=636
INTERMEDIATE
N=2472
SOTI=688
TROPOS=1784
Nízká rychlost
chůze
N= 343 (6,7 %)
SOTI=102
TROPOS=241
FRAIL
N=264
SOTI=85
TROPOS=179
Svalová slabost
N= 489 (9,6 %)
SOTI=144
TROPOS=345
Protelos a frailty – charakteristika populace
Věk (roky)
Čas od menopauzy (roky)
Pády (posledních 12 měsíců) - %
vzorku
Body Mass Index (kg/m²)
Pacienti s 1 nebo s více prevalentní
nonvertebral Fx (%)
Pacienti s 1 nebo s více prevalentní
vertebrální Fx (%)
Lumbar spine BMD
BMD (g/cm²)
T-score
Femoral neck BMD
BMD (g/cm²)
T-score
48
Rolland Y, et al. Bone 2011.
Protelos
Placebo
Protelos
Placebo
Protelos
Placebo
73.9 ± 6.1
73.8 ± 6.2
74.1 ± 6.2
74.0 ± 6.2
75.5 ± 5.5
75.6 ± 6.6
36,52
36,45
42,15
41,05
51,2
42,45
n=1213
25.8 ± 7.7
n=1133
25.7 ± 8.2
n=1198
25.9 ± 7.8
n=1274
26.0 ± 8.1
n=125
28.1 ± 8.0
n=139
28.6 ± 8.9
25.16 ± 3.83
25.28 ± 3.89
26.13 ± 4.09
25.95 ± 4.08
27.62 ± 4.30
26.70 ± 4.33
36,27
35,22
37,56
37,05
48
35,97
46,17
47,35
48,79
49,29
56,8
69,06
0.775 ± 0.15
0.777 ± 0.14
0.777 ± 0.15
0.778 ± 0.15
0.825 ± 0.17
0.793 ± 0.17
0.569 ± 0.07
0.569 ± 0.07
0.564 ± 0.07
0.568 ± 0.07
0.564 ± 0.08
0.557 ± 0.09
-3.06 ± 1.51
-2.41 ± 0.59
-3.05 ± 1.05
-2.41 ± 0.60
-3.04 ± 1.56
-2.45 ± 0.60
-3.03 ± 1.57
-2.42 ± 0.61
-2.54 ± 1.79
-2.45 ± 0.63
-2.88 ± 1.72
-2.51 ± 0.77
Vyjádřeno jako průměr  SD
Účinnost Protelosu proti vertebrálním
zlomeninám - 1. rok
Cox model 1
hazard ratio 0,9
 RR: - 66 %
P=0.02
 RR: - 46 %
P<0.001
 RR: - 44 %
P<0.001
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Frail
Intermediate
NNT=14
NNT=30
n=264, RR=0.34
95%CI=[0.12; 0.92]
ARR=7.5%
49
Rolland Y, et al. Bone 2011.
n=2472, RR=0.54
95%CI=[0.39; 0.76]
ARR=3.4%
Robust
n=2346, RR=0.56
95%CI=[0.37; 0.82]
ARR=2.5%
NNT=40
ITT population
Účinnost Protelosu proti vertebrálním
zlomeninám - 3. roky
Cox model
hazard ratio
1
0.9
 RR: - 58 %
P=0,002
 RR: - 45 %
P<0,001
 RR: - 30 %
P<0,001
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Frail
Intermediate
NNT=5
NNT=9
n=264, RR=0.42
95%CI=[0.23; 0.73]
ARR=18.1%
50
Rolland Y, et al. Bone 2011.
n=2472, RR=0.55
95%CI=[0.45; 0.67]
ARR=10.4%
Robust
n=2346, RR=0.70
95%CI=[0.56; 0.85]
ARR=6%
NNT=13
ITT population
Frailty cycle
Začíná snižováním pravidelné fyzické aktivity, které vede
ke snižování funkční rezervní kapacity dalších systémů
„One characteristic of the frailty syndrome, that
distinguishes it from the effects of ageing per se is the
potential reversibility of many of its features“
Vanitallie, 2003
51
„Exercise remains the primary
treatment for frailty at
present!“
J. E. Morley 2010
52
Teprve nedávno jsme vymysleli technologie, které nám
pomohly udělat z lenošení životní styl.
Člověk se stal specialistou na tvorbu umělého prostředí.
Mozek má sklon trvale snižovat náklady a rezervovat
energii pro případ potřeby – nouze.
Nepřestáváme se hýbat proto, že stárneme,
stárneme proto, že se přestáváme hýbat !
53
54
55
56
Ulrich Inderbinen (1901–2004)
• zemřel ve 103 letech
• zdolal Matterhorn 370x, naposledy v 90-ti letech
Keizo Miura (1904–2006)
• nejstarší člověk na Kilimanjaru (1981)
• sjezd Mt. Blancu v 99 letech
57
Ulrich Inderbinen, the world´s oldest mountain guide,
died in 2004 at his home in Zermatt, Switzerland, at age
103. He lived his entire life in the shadow of the
Matterhorn, which he climbed 370 times, the last time
when he was 90 years old.
58
59
60
61
62
Questions? ~ Answers!
Otázky ? ~ Odpovědi !
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do