09-Infekce CNS

Infekce centrálního nervového
systému
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
 Meningitida
 Encefalitida
 Myelitida
 Mozkový absces
2
ZDZ-1 Infekce CNS
Patogeneze
 překonání přirozených bariér chránících CNS (lebka a páteřní kanál,
hematolikvorová, hematoencefalická bariéra)
 Mozek je imunologicky privilegovaným orgánem, který není otevřený
běžným imunitním mechanismům
 Mikrobi, které pronikli do CNS, se zde mohou dobře množit (glukóza,
naopak minimum složek imunitního systému)
 Pyogenní bakterie způsobují těžký zánět, který je bez moderní léčby těžko
zvládnutelný
 Jiná, málo aktivní agens (viry, paraziti) zde mohou dobře přežívat
3
ZDZ-1 Infekce CNS
Způsoby invaze CNS
 Krevní cestou
 ze vzdáleného ložiska metastaticky
 Přímo
 per continuitatem z přilehlých struktur (VDN, středouší, mastoidy)
 otevřeným poraněním – úraz, operace
 Periferními nervy - virus vztekliny, HSV, VZV, Naegleria sp.
4
ZDZ-1 Infekce CNS
Klasifikace
 difuzní x ložiskové
 akutní x subakutní ....chronické
 hnisavé - purulentní x nehnisavé - serózní, aseptické
 bakterální x virové x mykotické x parazitární
 meningitida x encefalitida x myelitida x radikulitida x neuritida
5
ZDZ-1 Infekce CNS
Meningeální příznaky
6
ZDZ-1 Infekce CNS
Lumbální punkce
7
ZDZ-1 Infekce CNS
Mozkomíšní mok
 Vzhled
 Buňky (lymfocyty, polymorfonukleáry)
 Bílkoviny
 Glukóza
 Laktát
 Chloridy
 Kultivace
 Latexaglutinace
 PCR
8
ZDZ-1 Infekce CNS
Hnisavé meningitidy
9
Věk
Původci meningitid
0-2 měsíce
Streptococcus agalactiae
E.coli aj. enterobakterie
Listeria monocytogenes
3 měsíce - 5 let
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
5-60 let, bez
imunodeficitu
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Jiné streptokoky
Stahylococcus aureus (poúrazové, při sepsi)
Nad 60 let,
imunodeficit
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Gramnegat. tyčinky
Staphylococcus aureus
Cryptococcus neoformans
ZDZ-1 Infekce CNS
Vzácnější původci
 Mycobacterium tuberculosis
 plísně - Cryptococcus neoformans
 paraziti: volně žijící améby – Naegleria fowleri
Acanthamoeba, Balamutia mandrilaris
Toxoplasma gondii
Primární – hematogenní cestou (meningokoky, pneumokoky, H. influenzae)
Sekundární – komplikace primárního hnisavého onemocnění v blízkosti
mozkových plen (př. mesotitida komplik. mastoiditidou, sinusitida,
osteomyelitida obratle či kalvy)
- ze vzdáleného ložiska
11
ZDZ-1 Infekce CNS
Klinický obraz
 rychlý nástup příznaků
 horečka, prudké bolesti hlavy a zad, zvracení, celková nevůle
 meningeální příznaky (zvýšená kožní a smyslová citlivost, ztuhlost
šíjového a zádového svalstva - nemožnost předklonu hlavy)
 těžký celkový stav- poruchy vědomí, krvácivé kožní projevy
(petechie, sufúze), křeče, selhání základních životních funkcí,
rozvoj DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
 od prvních příznaků do bezvědomí jedince nebo i smrtelného
konce nemoci může uběhnout pouze několik hodin
 někdy předchází katar HCD s nevysokou horečkou nebo zánět
středouší
 !! akutní horečnaté onemocnění: kontrola stavu vědomí a prohlížení
kůže à 2 hodiny, i v noci !!
12
ZDZ-1 Infekce CNS
Diagnostika
 co nejrychlejší
 odeslání na specializované pracoviště (inf. oddělení, ARO), do





13
30minut stanovení diagnózy a zahájení terapie
anamnéza, klinické příznaky, neurologický nález
vyšetření likvoru (LP po vyš. očního pozadí)
buňky
biochemie
etiologie: likvor – mikroskopie (Gram), kultivace, PCR,
latexaglutinace
hemokultura!!!
ukazatele zánětu: FW, krevní obraz, CRP
zobrazovací metody (CT, MR): zdroj, komplikace
ZDZ-1 Infekce CNS
Léčba
 Kauzální - antibiotika – baktericidní, pronikající HLB:
 ATB musí být podána co nejdříve, již v terénu, při převozu rychlou záchrannou
službou.
 cefalosporiny III.g. (ceftriaxon, cefotaxim)
 benzylpenicilin
 ampicilin
 symptomatická:
 prevence a léčba edému mozku (manitol, kortikosteroidy)
 analgosedace
 léčba event. křečí
 oxygenace, ventilační a oběhová stabilizace (cirkulující objem doplňovat
opatrně – hrozí edém mozku!!)
 event. léčba sepse
14
ZDZ-1 Infekce CNS
Komplikace, následky
Porucha sluchu
Absces subdurální nebo mozkový
Cévní komplikace: krvácení, okluze (trombózy )
Hydrocefalus
Pozánětlivá epilepsie
Demence
U dětí psychomotorická retardace
 Parézy hlavových nervů
 Encefalopatie – poruchy chování, spánku, paměti
 Kožní nekrózy







15
ZDZ-1 Infekce CNS
Meningokoková meningitida

Etiologie: Neisseria meningitidis – 13 séroskupin
A,B,C,Y, W 135 – 95% případů
 Klinické formy invazivní meningokokové infekce:
 meningitida: vzácně; nejlepší prognóza, smrtnost méně než 5 %
 sepse: nejhorší prognóza, smrtnost 25-50%
 smíšená forma: nejčastější, letalita cca 10%
16
ZDZ-1 Infekce CNS
 N.m. může uvolnit velmi časně značné množství endotoxinu








17
vedoucí k rozvoji septického šoku
zdroj: nemocný kteroukoliv formou nebo inaparentní nosič
přenos: kapénkami
inkubační doba: 1-3 dny
manifestace zřejmě závisí na odolnosti organismu v době nákazy
(fyzická zátěž, stres, požití alkoholu, prochladnutí)
od r. 1993 nový kmen C:2:a P1.2, P1.5 - těžký průběh, všechny
věkové skupiny, max. adolescenti a malé děti ve věku 2-6 let
opatření: očkování branců (od r. 1995), zvyšování odolnosti
organismu, nekouřit, chránit děti před pasivním kouřením,
chemoprofylaxe kontaktů (PNC)
zatím nelze očkovat proti typu B
nejvyšší výskyt - subsaharské pásmo Afriky
ZDZ-1 Infekce CNS
Vybavení vozidel ZZS Pk
určené k základní diagnostice a léčbě
menigokokových infekcí
 3x odběrová nádobka
„hemokultura“
 2x zkumavka vacuete
 3g ATB cefotaxim
Z prezentace Vladimíra Jandy, studenta FZS
Předpřipravené náběry na emergency FNL Plzeň
používané při onemocnění IMO
Z prezentace Vladimíra Jandy, studenta FZS
Pneumokoková meningitida
 U nás nejčastější
 Obvykle vzniká jako komplikace mesotitidy,
mastoiditidy, sinusitidy
 Vzácněji jako primární meningitida (imunodeficitní osoby-např. po
splenektomii)
 Prevence: očkování proti některým sérotypům
 23-valentní polysacharidová vakcína (Pneumo 23) - od 2 let věku
 7-valentní protein-konjugovaná vakcína (Prevenar) - od 2 měsíců věku
 Vytvoření dostatečné imunity trvá několik měsíců (cca 4-5)
 V zemích, které již delší dobu plošně očkují proti pneumokokům (např.
USA) se do popředí dostávají do té doby méně časté sérotypy a stávají
se virulentnějšími (např. 19A)
20
ZDZ-1 Infekce CNS
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F,
Invazivní infekce vyvolávají v našich podmínkách zejména typy:
3, 6,14, 19, 23
Hemofilová meningitida
 Haemophillus influenzae typ b
 KO: kromě meningitidy Hib může vyvolat: epiglotitidu,
sinusitidu, otitidu, syndrom dávivého kašle





22
v ČR sporadické případy, v USA epidemie
zdroj: nemocný, nosič
přenos: kapénky
vnímavost: zvýšená u dětí do 3 let
opatření: očkování
ZDZ-1 Infekce CNS
 beta hemolytický streptokok skupiny B
(Streptococcus agalactiae)
 meningitidy novorozenců, nákaza z porodních cest
matky během porodu
 Listeria monocytogenes, g- tyčinky, některé houby,
améby
 meningitidy větš. u osob s postižením imunitního
systému
23
ZDZ-1 Infekce CNS
Nehnisavé záněty CNS
 Nehnisavý (aseptický) zánět CNS
 Zánět postihuje často mozkové pleny, současně mozkový
parenchym, míšní tkáň i periferní nervy
 Menigoencefalitida
 Encefalomyelitida
 Encefalomyeloradikulitida
 Průběh: obvykle mírnější než u hnisavých zánětů CNS
 Někdy však smrtelná zakončení či následky
24
ZDZ-1 Infekce CNS
Etiologie akutních meningoencefalitid
viry
Skupina
Agens
enteroviry
Coxackie , ECHO, polioviry
respirační a příbuzné Chřipky, parachřipky, RSV, příušnic, zarděnek,
spalniček
bakterie
25
ARBO viry
Klíšťové ME, západonilské encefalitidy
Dengue, japonské encefalitidy B aj.
herpetické viry
HSV-1 a 2,VZV, CMV, EBV, HH-6
ostatní viry
HIV, adenoviry
spirochety
Leptospira, Borrelia burgdorferi,Treponema
pallidum
intraceulárně žijící
Chlamydie, Rickettsie, Ehrlichia, Coxiella,
Legionella
ostatní
Mycoplasma pneumoniae
ZDZ-1 Infekce CNS
Aseptické meningoencefalitidy (ME)
 Klinický obraz
 kolísá od lehčího průběhu až po velmi těžké formy:
 subfebrilie n. horečka, bolest hlavy, nevolnost, zvracení
 často zaměněno za chřipkové onemocnění, nedostatečný klidový
režim má za následek další zhoršení stavu
 u těžších forem: přecitlivělost na světlo, na hluk, schvácenost,
poruchy vědomí (často jsou pacienti odesíláni na psychiatrické
vyšetření!), krvácení do CNS, nekrózy mozkové tkáně
26
ZDZ-1 Infekce CNS
 paraziti: Toxoplasma gondii, původci malárie
 mykoorganismy: kandidy, kryptokoky (u imunol.
oslabených pacientů)
 postvakcinační
27
ZDZ-1 Infekce CNS
 Diagnóza:
 vyšetření mozkomíšního moku biochemicky, sérologicky
(vyš. protilátek)
 Terapie:
 syptomatická (naprostý klid, odstranění rušivých vlivů
sluchových, zrakových)
 zabránění edému mozku, sledování vnitřního prostředí ionty, acidobazická rovnováha)
28
ZDZ-1 Infekce CNS
Herpetická ME
vyvolávají ji viry Herpes simplex typ 1 a 2
 může jít o primární infekci, reinfekci nebo o aktivaci
latentní infekce
 KO: vysoká horečka, neurologické příznaky postižení
spánkového a čelního mozkového laloku (nekróza
neuronů): halucinace, křeče, ochrnutí části těla, zrakový
defekt, změny osobnosti, afázie, poruchy vědomí
 vysoce závažné onemocnění s vysokou smrtností
29
ZDZ-1 Infekce CNS
Poliomyelitida
 původce: neurotropní virus poliomyelitidy (1,2,3)
 Klinický obraz:
 inaparentní průběh (95%)
 obraz lehkého chřipkového onemocnění
 aseptická ME (destrukce motorických neuronů → chabé obrny svalů)
 Přenos:
 rukama kontaminovanýma stolicí nebo sekretem nosohltanu infikované osoby
 koupání v kontaminovaných odpadních vodách
 Výskyt:
 ve špatných hygienic. podmínkách
 v zemích, kde nebylo zavedeno očkování proti PM
30
ZDZ-1 Infekce CNS
 v rozvojových zemích jsou děti infikovány do 3 let věku, nákaza proběhne
většinou inaparentně
 v rozvinutých zemích, kde je lepší hygiena a děti jsou dříve naučeny chodit na
záchod, se virus vyhne těm nejmladším a infikuje školní děti a mladé dospělé, u
kterých nákaza probíhá závažněji. Epidemie dětské obrny tak byly paradoxně
způsobeny zlepšením komunální hygieny
 v ČR poslední případ 1960
 SZO: program eradikace polio
 prevent. opatření: aktivní imunizace (perorální živá vakcína)
Franklin D. Roosvelt, v letech 1933-1945
americký prezident, který v r.1921 onemocněl
obrnou, sledoval a podporoval vývoj
očkovací látky proti polio
31
ZDZ-1 Infekce CNS
V roce 1988 vyhlásila SZO (WHO) program Globální
eradikace poliomyelitidy
Nigerie, Pákistán, Indie, Afghánistán; Keňa, Angola, Bangladéš, Nepál
32
ZDZ-1 Infekce CNS
Patogeneze infekcí způsobených enteroviry
Poliovirus (typ 1,2,3)
Onemocnění: dětská obrna (poliomyelitis anterior acuta)
Historie:
 nemoc známa od starověku
 konkrétní popis nemoci Heine (1840) a Medin (1891)
 virová etiologie prokázána 1908
 očkování od r. 1955 (Salkova vakcína) a od r. 1957 (Sabinova)
Zdroj: infikovaný člověk
Přenos:
 fekálně-orální cestou - virus vylučován stolicí
 špinavé ruce, kontaminovaná voda, potraviny a předměty
Výskyt:
 endemický – v oblastech s nízkou úrovní hygieny, horkým klimatem
rychlé promoření populace v útlém věku, méně často paretické formy
 epidemický - v rozvinutých zemích mírného pásma
přesun onemocnění do vyšších věkových skupin-častější paretické formy
 V ČR největší epidemie v r. 1948, onemocnělo více než 2000 lidí
 Onemocnění se v ČR nevyskytuje od r. 1960
 Československo se stalo první zemí na světě,
kde se podařilo plošně přerušit šíření divokých
poliovirů
ID: v průměru 9-12 dní
Cílová tkáň: CNS
Poškozeny: přední rohy míšní, motorická centra prodloužené míchy, mozkový kmen, jádra
mozečku, motorická oblast kůry.
Infikované neurony jsou destruovány
a fagocytovány.
Zánětlivá infiltrace okolí a edém způsobují
zpočátku větší rozsah paralýz, než odpovídá
množství destruovaných neuronů.
Rozsah obrn se pozvolna zmenšuje s ústupem
edému.
Trvale a nenapravitelně zůstávají postiženy pouze svaly inervované
zničenými neurony.
Formy onemocnění:
 abortivní forma (80-95% případů) - pomnožení viru
ve střevě a v nosohltanu, nikam se nešíří, krátkodobé
vylučování viru stolicí a nasofaryngeálním sekretem,
event. mírné klinické příznaky (teplota, prosáknutí
nosohltanu)
 aseptická meningitida: po odeznění prvních příznaků
- latentní fáze, kolem 14. dne onemocnění znovu
vzestup teplot (sekundární viremie), přestup infekce na
mozkové pleny
 paralytická poliomyelitida: asi u 1% infikovaných
osob, chabé obrny některých svalových skupin končetin
nebo trupu, vzácněji postižení hlavových nervů (tzv.
bulbární forma)
Diagnostika – opatření v ČR:
 u všech případů akutně vzniklých chabých paréz se provádí:
 sérologické vyšetření + kultivace viru ze stolice
Terapie: symptomatická
 v akutním stádiu klid
 uvolňování svalů (horké zábaly)
 protahování(předejít tvorbě kontraktru
 stimulace svalů (vycvičení sousedních oblastí míchy a příslušných svalů, aby převzaly funkci
vyřazených svalů)
Poškozené motoneurony totiž nemohou regenerovat
Želené plíce
Prevence:
 Salkova inaktivovaná vakcína (1955)
 Sabinova živá oslabená vakcína (1957)
 WHO: Program eradikace poliomyelitidy
Franklin Delano Roosevelt (30.1.1882 – 12.4.1945)
• americký politik a 32. prezident USA v letech 1933–
1945
• zastával svůj úřad nejdéle ze všech amerických
prezidentů a byl jediným, který byl zvolen do svého
úřadu více než dvakrát (zvolen byl čtyřikrát).
• r. 1921 (ve svých 39 letech) onemocněl obrnou
Sir Walter Scott (15.08.1771 - 21.09.1832)
• skotský romantický spisovatel, prozaik a básník,
sběratel lidové slovesnosti
• v dětství onemocněl obrnou a ochrnul na jednu
nohu
Postpoliomyelitický syndrom
 Ztráta nervové či svalové výkonnosti vzniklá s odstupem 10-40 let po prodělané
akutní nemoci
 Postihuje asi 20-30% pacientů, kteří prodělali paralytickou formu nemoci
 Příčina – předpoklady:
 předčasná atrofie dlouhodobě přetěžovaných motoneuronů v okolí postižených
oblastí
 imunopatologické mechanismy
 perzistující infekce poliovirem
Gymnastka Eliška Misáková-zemřela v průběhu XIV. LOH v
Londýně v r. 1948 († 21 let)
Během letu do Londýna se jí udělalo špatně.
Pak ještě v Londýně pár dní trénovala.
Tři dny po příletu dostala horečku a její stav se začal zhoršovat.
Byla odvezena do nemocnice, kde vyšetření a testy potvrdily
podezření na dětskou obrnu. Lékař výpravy dr. Hornof daroval
Elišce krev, protože sám dětskou obrnu prodělal a byla naděje,
že bude mít protilátky.
Nedlouho poté, co družstvo československých gymnastek, ve
kterém cvičila i Eliščina starší sestra Miroslava, získalo ve
víceboji zlatou medaili, Eliška Misáková zemřela.
Mezinárodní olympijský výbor ji udělil čestnou
zlatou medaili in memoriam.
Ostatní aseptické ME
 klíšťová meningoencefalitida, lymská borelióza, malárie
- viz infekce přenášené hmyzem
 parainfekční ME (příušnice, spalničky)- viz onemocnění
kůže
 syfilis, HIV - viz pohlavní nákazy
 leptospirozy, toxoplazmóza - viz zonózy
 TBC - viz onem. respirač. traktu
44
ZDZ-1 Infekce CNS