Fasciální koncept

Bloky pro horní a dolní končetiny
z hlediska fasciálního konceptu
Daniel Nalos
ARO Ústí nad Labem
Historie identifikace nervů
Parestézie - No pain - no block
• Landmarks
• Fasciální clik
• Elektrická stimulace
• UZ vizualizace
Aplikovaná anatomie
• Hledáme –li nerv musíme vědět kde.
• Landmarks“ jsou v éře ultrazvukové asistence
nahrazeny odrazy cév, fascii a kostí.
• Podaný roztok anestetika ovlivňuje tvar okolních
struktur a okolní struktury mírou své poddajnosti
ovlivňují distribuci roztoku.
• Pozornost se věnuje nejen vztahu hrotu jehly k nervu
ale také k perineurálnímu prostoru ohraničeném
převážně fasciemi svalů.
• Zobrazovací metody umožňují zobrazit dynamiku
pohybů arteficiálně podané tekutiny.
• UZ dokonce bedside.
cévy
epineurium
fascie
tuková tkáň
perineurium
příčně pruhovaný sval
endoneurium
cévy
epineurium
fascie
tuková tkáň
perineurium
příčně pruhovaný sval
endoneurium
cévy
epineurium
fascie
tuková tkáň
perineurium
příčně pruhovaný sval
endoneurium
cévy
epineurium
fascie
tuková tkáň
perineurium
příčně pruhovaný sval
endoneurium
Fasciální teorie
• Nervy při svém průběhu pravidelně využívají fasciální
prostory mezi svaly, velmi často společně s cévami
• Na základě studia chování roztoků v okolí nervových
pletení pomocí CT, MRI a UZ, se zdá že podaná
tekutina se v okolí nervové tkáně šíří do značné míry
na základě poddajnosti okolí. Zevní hranicí šíření jsou
nejčastěji fascie okolních svalů.
• Ultrazvukové techniky dokáží zobrazit fasciální
struktury.
Brachiální plexus
Povrchní krční fascie
Hluboké přední krční svaly
Interscalenická fascie
Interscalenická fascie
Interscalenická fascie
Interscalenická blokáda - klasická
Manani G, Facco E, Zanette G. A
Simple Interscalene Block:
Interscalenický blok - Manani
Interscalenický blok s asistencí UZ
Střední část
Supraclaviculární block
Supraclaviculární blok s asistencí UZ
Infraclavikulární nervově - cévní
fasciální svazek
3D průřez pochvy brachiálního plexu
3D průřez pochvy brachiálního plexu
Detail otisku axilární arterie
Detail otisku m. infraclaviculáris
a arterie axiláris
Infraklavikulární přístupy k plexus
brachialis
•
•
•
•
•
•
Infraklavikulární blokáda
Kolmý infraklavikulární blok
Infraklavikulární blok - NYSORA
RAJ technique
Sims technique
Coracoid block
Infraklavikulární blokáda
• minimální riziko PNO
• paralelní princip
/pokračující blokády/
• nutno počítat s
blokádou n. phrenicus
Nalos 1994
Vertikální infraklavikulární blok
střed akromio-jugulární distance
Kilka, Mehrkens et al.: Die vertikale Anaesthesist 44,1995, 339-344
„Raj technique“
- tok LA distálně
- min. riziko PNO
- v Evropě minimálně používán
„Raj technique“
„Sims technique“
•Sims 1977 - snaha
o zjednodušení
RAJ technique
•zasahuje plexus
povrchověji mezi
dolním okrajem
klíčku a proc.
coracoideus
•směr laterálně
dorsálně
„Sims technique“
Centripetální infraclaviculární block
USA
„Coracoid block“
• Whiffler 1981
• X1 místo , kde se ztrácí
pulzace a subcl.
• X2 projekce pulzace
a. axilaris na kůži
• vpich inferomedialně od
proc. coracoideus
• „zaplavená axila“
Infraclaviculární blok s UZ asistencí
Distální část brachiálního plexu
Axilární oblast- dvě fasciální pochvy
Axilární blokáda
Axilární blok s asistencí ultrazvuku
Děkuji za pozornost