Nekrotizující enterokolitida NEC

Nekrotizující enterokolitida
NEC
Vaculíková Ivana
KNTB, a.s. Zlín, novorozecké odd.
Nekrotizující enterokolitida (NEC) je závažná,
život ohrožující porucha adaptace trávicího systému novorozence
(většinou nedonošeného) na extrauterinní život. Jde o postnatálně
získané akutní onemocnění charakterizované ischemickonekrotizujícím, ulcerujícím zánětem střeva.
Jedná se o náhlou příhodu břišní s rizikem perforace střeva a
rozvojem peritonitidy.
NEC nejčastěji postihuje nedonošené novorozence po zahájení
enterální výživy. Pouze asi v 10 % případů postihuje donošené
novorozence.
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Incidence tohoto onemocnění stoupá, a to
zejména ve vyspělých zemích díky vyspělému
zdravotnictví a zvýšení přežívání nedonošených
novorozenců.
Incidence dle PH:
401-750g
11,5%
751-1000g
9%
1001-1250g
6%
1251-1500
4%
National Institute of child health and human development NICHD
Mortalita NEC je 15–30 %
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Rizikové faktory
Nedonošenost a nízká porodní hmotnost, hypotrofie
- střevní sliznice je propustnější pro mikroorganismy a toxiny
Předčasný odtok plodové vody
Perinatální asfyxie, hypoxie, nízké AS
Katetrizace pupečníkové tepny
- poškození cévního zásobení střeva
Ductus arteriosus patens
- retrográdní tok v diastole poškozuje cévní zásobení střeva
- Indometacin
Cyanotická srdeční vada
Anemie
Hyperviskozní syndrom, výměnná transfuze
Infekce
Výživa
- umělá výživa, hyperosmolární výživa
- rychlé zvyšování dávek enterální výživy, nadměrný přívod tekutin
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Rizikové faktory
Gut ischaemia
IUGR
Perinatal asphyxia
Placental abruption
Patent ductus arteriosus
Cyanotic heart disease
Umbilical arterial catheterisation
Anaemia
Prematurity
Necrotizing
enterocolitis
Enteral feeding
Formula milk
Hypertonic feeds
Rapidly increasing feed volume
Infection
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Etiopatogeneze
Genetické predispozice
- Toll – like receptory ve střevní sliznici
Nezralost GIT
- výrazný pokles NEC u novorozenců v 35-36t.g.
- zhoršená obranyschopnost
- přehnaná zánětlivá reakce
Platelet-activating factor (PAF) je silný prozánětlivý fosfolipid
U potkanů navozuje střevní nekrozu
- abnormální střevní autoregulace průtoku krve
- deprese peristaltiky
- priming
Porušená mikroflora
- mikrobiální diverzita
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Dif. dg. Spontánní intestinální perforace x
Nekrotizující enterokolitida
SIP
-
-
pod 800g
nezánětlivá etiologie
výskyt v 1.týdnu života
častěji chlapci
postihuje submucosu a
muscularis externu
pneumoperitoneum
rizik. faktory:
ANS, NSAID
NEC
-
-
-
-
500 – 2000g
zánětlivá etiologie
výskyt v 3-4 týdnu
života
obě pohlaví
postihuje mucosu
pneumatosa, vzduch ve
v. portae
rizik. faktory. viz. výše
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Klinický obraz
Projevy obvykle 7 – 12 ( 3 –30 ) den po iniciaci
enterální výživy
Příznaky systémové:
- teplotní nestabilita
- letargie
- AP, ventilační zhoršení
- hypotenze
- intolerance stravy
Příznaky břišní:
- distenze střevních kliček
- meteorismus
- rezidua v žaludku
- ublinkávání, zvracení, biliární zvracení
- krev ve stolici
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Diagnostika
Klinická
- zhoršující se klinický stav
- výrazná bolestivost
- viz. výše - příznaky
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Diagnostika
Laboratorní
- elevace zánětl. parametrů ( CRP, IL 6, leukocytóza )
- trombocytopenie
- metabolická acidosa
- calprotectin
- IaIP ( Inter alfa inhibitor proteaz )
IαIP působí jako endogenní inhibitor serin proteázy v lidské plazmě.
IαIp se sníží rychle během akutních zánětl. stavů.
- I-FABP ( Intestinal fatty acid binding protein ) ???
FABPs jsou malé intracelulární bílkoviny s vysokou mírou specifičnosti tkáně, které váží dlouhé řetězce
mastných kyselin. Jsou hojně prezentovány v různých buněčných typech a zdá se, že hrají důležitou roli v
intracelulární utilizaci, transportu a metabolismu mastných kyselin.
FABP se rychle uvolňují z poškozených nekrotických buněk, což vede ke zvýšení hladiny v séru.
I-FABP je lokalizován v epitelu tenkého střeva, s nejvyšším výrazem úrovni v jejuna.
- Claudin-3 ???
Claudiin je membránový protein, který se podílí na utváření pevných mezibuněčných spojů, které omezují
prostupnost iontů a vody do extracelulárních prostor.
Claudin-3, marker karcinomu prsu, vaječníků a slinivky břišní
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Diagnostika
Sonografická
- střevní stěna s hyperechogenním ložiskem s hypoechogenním
lemem
- vzduchové bublinky v jaterním parenchymu nebo portálním
řečišti
Radiologická
- dilatace stř. kliček ( Bell Ist.)
- subilleus, illeus
- stř. pneumatosa ( Bell II – IIIst.)
- vzduch ve vena portae
- sentinel „strážná“ klička
- pneumoperitoneum ( Bell IIIBst. )
- nepřítomnost vzduchu v břišní dutině
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Sentinel loop
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Pneumatosis intestinalis
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Pneumoperitoneum
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Klasifikace dle Bella
Stádium
Systémové příznaky
Břišní příznaky
RTG příznaky
IA
Suspekce
Kolísavá teplota, apnoe,
bradykardie, letargie
Žaludeční retence,
distenze břicha, emeza,
stolice pozitivní na hem
Normální nebo
dilatace střeva,
subileus
IB
Suspekce
Jako IA
Makroskopicky krev ve
stolici
Jako IA
IIA
Jednoznačná
Lehce
nemocný
Jako IB
Jako IB + vymizení
peristaltiky, břicho
je/není citlivé
Dilatace střeva,
ileus, pneumatóza
Jako IIA + mírná
metabolická acidóza nebo
trombocytopénie
Jako IIA + vymizení
peristaltiky, břicho je
citlivé, s/bez břišní
celulitidy nebo
rezistence v pravém
dolním kvadrantu
Jako IIA + ascítes
IIB
Jednoznačná
Středně
nemocný
IIIA
Pokročilá
Těžce
nemocný
Intaktní
střevo
IIIB
Pokročilá
Těžce
nemocný
Perforace
střeva
Jako IIB + hypotenze,
bradykardie, těžká apnoe,
Jako IIB + známky
combinovaná respirační a
peritonitidy, výrazná
metabolická acidóza, DIC citlivost a břišní distenze
a neutropénie
Jako IIIA
Jako IIIA
Jako IIB
Jako IIIA +
pneumoperitoneum
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Terapie
Podpůrná
ATB terapie
Chirurgická
- pooperační
Preventivní
Podpůrná terapie
dekomprese žaludku OGS, NGS
totální parenterální výživa
analgetizace event. sedace
volumexpanze
- ČMP, Ringerův roztok, Fyziologický roztok
kardiovaskulární podpora
- katecholaminy, albumin
respirační podpora
- oxygenoterapie, UPV
korekce metabolické acidosy
- bikarbonáty
DIC
- trombonáplav, AT III, heparin
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Antibiotická terapie
-
ATB nasazována empiricky
hemokultura před nasazením ATB
dvojkombinace ( trojkombinace ) ATB
Nejčastěji užívaná kombinace ATB:
Nezralí novorozenci
Vankomycin + Gentamycin ( + Clindamycin )
Vancomycin + Gentamycin ( + Metronidazol )
Meropenem + Gentamycin
Donošení novorozenci
Ampicilin + Gentamycin ( + Clindamycin )
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Chirurgická terapie
Spolupráce neonatologa a chirurga je nezbytná !!!
Chirurgická intervence jestliže:
pneumoperitoneum
klinické zhoršení na terapii
ascites
illeus či střevní obstrukce
nepřítomnost vzduchu v břišní dutině
peritonitida
-
-
Laparotomie – resekce postižené části střeva –
enterostomie - reanastomosa
Primární peritoneální drenáž
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Pooperační péče
Dostatek tekutin
- parenterální výživa
- realimentace
Medikace
- analgetizace
- ATB terapie
Léčba komplikací
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Komplikace
Střevní zúžení – striktury
- nejčastěji postihuje tlusté střevo
- 2-3 měsíce po akutní epizodě
- příznaky: recidivující infekty, stolice s příměsí krve,
intolerance stravy, neprospívání, subilleozní stavy
- dg.: klyzma s kontrastem
Syndrom krátkého střeva
- malabsorpce
- časté sepse, cholestasa, selhání jater
- dlouhodobá totální parenterální výživa
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Preventivní terapie
Krmení MM
- již v průběhu 1.dne po porodu
- iniciální dávka 10-20ml/kg/den
- dále navyšovat o 10 – 35 ml/kg/den
- plná p.o strava při toleranci 100ml/kg/den
Probiotika
- zlepšují funkci střevní bariery
- podporují imunitní systém
- potlačují růst či navázání patogenních bakterií
Nepotvrzeno:
Imunoglobuliny
Suplemetace Argininu, Glutaminu
H2 blokátory
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Sekční nález - pneumatosis
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Sekční nález – perforace střeva
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Outcome
krátkodobý
- 70-80% dětí přežívá
dlouhodobý
- ½ přeživších je bez
následků
- 10% GIT komplikace
- poruchy růstu
- PMR
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení
Stále nezodpovězené otázky
aneb kdy …
Kdy chirurgická intervence?
Kdy zpomalit přísun enterální výživy?
Kdy přejít na plnou enterální stravu?
Kdy převést dítě?
Děkuji za pozornost.
Krajská nemocnice T. Bati, a.s. – Novorozenecké oddělení