Žádost o umístění - Betanie

Žádost o umístìní
do domova pro seniory - Domù dùstojného stáøí v Brnì-Malomìøicích
do domova se zvláštním reāimem Villa Martha v Hrušovanech
(zakøíākujte)
Žadatel
den pøijetí āádosti
pøíjmení a jméno, rodné pøíjmení
datum narození
den, mìsíc, rok
místo
okres
bydlištì
ulice, è. domu
mìsto
telefon
zdravotní pojišovna
PSÈ
státní pøíslušnost
rodinný stav
(zakøíākujte)
svobodný/-á
āenatý/vdaná
rozvedený/-á
ovdovìlý/-á
rozlouèený/-á
povolání
vyuèen - pùvodní povolání
druh dùchodu
mìsíènì
Kè/mìsíènì
jiný pøíjem āadatele
z pozemku, budov, vlastní nemovitost aj.
āije v domácnosti s
osoby blízké
(manāel/ka, rodièe,
dìti, snacha, ze, vnuci)
adresa, telefon
e-mail
Dùvod umístìní do zaøízení Betanie - køesanská pomoc
poslední zamìstnání - jako
Kè
pøíspìvek na péèi ve stupni
manāel(ka)
pøíjmení a jméno
Zákonný zástupce
pøíjmení a jméno, adresa
je-li āadatel zbaven
zpùsobilosti k právním
úkonùm
Rozhodnutí soudu ze dne
è.j.
Kdo má být vyrozumìn o váāném onemocnìní nebo úmrtí āadatele
pøíjmení a jméno
telefon
adresa
PSÈ
U koho je v úschovì?
závì
ano
pøesné jméno a adresa
ne
Byl āadatel jiā døíve umístìn v nìkterém ústavu?
ano
adresa ústavu
ne
od - do
Pomùcky, které āadatel uāívá:
Zájmy āadatele:
Èinnosti, které by chtìl āadatel rozvíjet v zaøízení - osobní cíl:
-2-
Prohlášení āadatele (zákonného zástupce)
Prohlašuji, āe veškeré údaje v této āádosti jsem uvedl(-a) pravdivì. Jsem si
vìdom(-a) právních následkù nepravdivého prohlášení vèetnì další
odpovìdnosti. Dále jsem vìdom(-a) toho, āe zmìny v poskytnutých údajích
jsem povinnen/povinna bez zbyteèného odkladu oznámit.
K této āádosti o umístìní do domova seniorù pøikládám vyjádøení lékaøe o
zdravotním stavu, potvrzení o výši dùchodu (dùchodový výmìr) a rozhodnutí o
pøiznání pøíspìvku na péèi.
Souhlasím s tím, aby povìøení pracovníci domova zpracovávali výše uvedené
osobní a citlivé údaje k zajišování všech úkolù, které vyplývají z jejich èinnosti
ve vztahu k mé osobì, v souladu se zákonem è. 101/2000 Sb., o ochranì
osobních údajù, ve znìní pozdìjších pøedpisù.
V
dne
Vytisknout žádost
podpis āadatele
(zákonného zástupce)
-3-
Vyjádøení ošetøujícího lékaøe
pro umístìní āadatele do zaøízení Betanie - køesanská pomoc
doporuèuji
nedoporuèuji
Zdùvodnìní:
Závaāné choroby:
Alergie:
Bacilonosièství:
Pomùcky, které uāívá:
V
dne
podpis a razítko ošetøujícícho lékaøe
-4-