ZÁDOST O ŘIDIČSKÉ OPRÁVNĚNÍ

ZÁDOST O ØIDIÈSKÉ OPRÁVNÌNÍ
VYPLÒUJE ŽADATEL
Žádám o pøijetí do výuky a výcviku k získání øidièského oprávnìní skupiny (podskupiny): ...................
Jsem držitelem øidièského oprávnìní skupiny (podskupiny): ................ a žádám o rozšíøení na: ..........
øidièského prùkazu èíslo: ................................................ série: ..............................................
O své osobì uvádím:
Jméno: ..............................................
pøíjmení (titul): ....................................................................................
datum narození: ................................
místo: ................................. rodné èíslo *) ........................................
státní obèanství: ........................ doklad totožnosti èíslo: ................................... série: ....................................
adresa pobytu: .......................................................................................................... tel.: .................................
K žádosti pøikládám: jednu fotografii odpovídající technickému provedení podle vyhlášky è.177/2000 Sb. **)
doklad o ukonèeném vzdìlání (pokud je tøeba)
PROHLAŠUJI, že mi nebyl uložen zákaz èinnosti spoèívající v zákazu øízení motorových vozidel a že netrpím
tìlesnou nebo duševní vadou, která by mne èinila neschopným k øízení motorových vozidel.
V .................................................... dne .................................
........................................................
(podpis žadatele)
SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE:
Souhlasím s pøijetím do výuky a výcviku k získání øidièského oprávnìní skupiny (podskupiny) ........................
..........................................................
(podpis zákonného zástupce)
VYPLÒUJE POSUZUJÍCÍ LÉKAØ
K øízení motorových vozidel skupiny (podskupiny) øidièského oprávnìní ............................................ je žadatel
***) zdravotnì zpùsobilý
***) zdravotnì zpùsobilý s podmínkou ..................................................................................................................
datum: ............................... otisk razítka lékaøe:
podpis lékaøe: ..............................................
VYPLÒUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY
Datum podání žádosti: ...................................
..........................................
........................................................
(razítko autoškoly)
(evidenèní èíslo)
Datum ukonèení výuky a výcviku: ...................................
Pozn.: *) rodné èíslo - vyplòuje žadatel v dobì podání žádosti o udìlení øidièského oprávnìní
**) fotografii pøikládá žadatel v dobì podání žádosti o udìlení øidièského oprávnìní
***) nehodící se škrtnìte
ZÁZNAM
O ZKOUŠKÁCH Z ODBORNÉ ZPÙSOBILOSTI
VYPLÒUJE ZKUŠEBNÍ KOMISAØ
Evidenèní èíslo protokolu .....................................................
Pøedpisy o provozu na pozemních komunikacích
opravná zkouška
Øádný termín
datum:
datum opravné zkoušky:
hodnocení prospìl:
datum:
prospìl - neprospìl
razítko ZK
razítko ZK
................
podpis ZK
................
podpis ZK
Ovládání a údržba vozidla
opravná zkouška
Øádný termín
datum:
datum opravné zkoušky:
prospìl - neprospìl
razítko ZK
razítko ZK
................
podpis ZK
................
podpis ZK
Øízení motorových vozidel
opravná zkouška
Øádný termín
datum:
datum opravné zkoušky:
vozidlo skupiny: ......................
prospìl - neprospìl
vozidlo skupiny: ......................
prospìl - neprospìl
vozidlo skupiny: ......................
prospìl - neprospìl
razítko ZK
hodnocení prospìl:
datum:
hodnocení prospìl:
datum:
razítko ZK
................
podpis ZK
................
podpis ZK
Žadatel splnil podmínky odborné zpùsobilosti k získání øidièského oprávnìní skupiny
(podskupiny): ..........................................................................................................................................
Øidièský prùkaz vydejte s tímto omezením:
...............................................
(datum ukonèení zkoušek)
razítko ZK
......................................................
(podpis zkušebního komisaøe)
VYPLÒUJE OBECNÍ ÚØAD S ROZŠÍØENOU PÙSOBNOSTÍ
Žadateli byl vydán øidièský prùkaz èíslo: ............. série .............. na skupiny (podskupiny) ØO: .............................
Øidièský prùkaz vydal: ..................................
razítko obecního úøadu
obce s rozšíøenou pùsobností
..................................
(podpis)