ii - Prvouk P37

|,:
]::i:a] :'j]]:r.?]: .
*:!:;;:-i
'.
li.{:'ii9
.lili:::ai:j1
]]
:
]
,
,]
,.F:#
,
|| '-.
iť]:i'!,]
l,;!|
žrú1
.*ii
|
--,-:
,',
ii
''.;
||=,\ ''),\=,
:r,:i
!
.|
!j,'
l,
l
RO KONTINUAL Ní vznĚnvÁNi v ALERG oLoGll
A KLlNlCK ÉtvtL;NoLoCll
Světový den astmatu
Wgrld Asthrma Day
2#,§
3
Světový den astmatu
BronchiáIní astma a obezita
Bronchial asthma and obesity
lRrnn rRčvtovÁ,lnKUB NoVoSAD, rvn nnRlÁ, JAN KREJsEK
ústav ktinické imunologie a alergologie Fakultní nepocnice, Hradec krá!ové
SoUHRN
Dnes je obecně uznáváno,Že obeztta modilrkuje astma, hovoříme o fenotypu astmatu spojeném s obezitou. Obezita je
stav, ve kterém přiro_
zená energetickárezewa uložená v tukové tkáni stoupla nad obr,lzklou úroveň a poškozuje zdraví. Abnormální hlomadění viscerálního
tuku
s rozvojem metabolického slmdromu vywáři prozinětlivé prostředí, Preadipocytyjsou schopny se transformovat
v makrofágy se zdrojem pro_
zánětliqý'ch cYtokinŮ - adipokinŮ, Obézníastmatik má změněnou mechaniku dýchání, neboť abdominální obezita redukuje statické plicniobjemY, zejména je sníŽený expiračnírezervni objem. Sníženídechového prostoru vede
k omezení prutoku vzduchu a vzniku mělkého dýchání.
Obézní astmatik má snÍŽenou terapeutickou odpověď vůčikortikosteroidům a riziko poddávkování theophyllinem. Často se lyskynrjí poruchy
sPánku s obstrukční spánkovou apnoe, habituálním chrápáním a gastroezofageálním refluxem.
Metabolická intervence u obézních astmatiků by měla být součástíléčby,
Klíčováslova: astma, obezita
sUMMÁRY
It is 1argelY accePted now that bronchial asthma is modified by obesity. Asthma associated with obesiťy is a new phenot}Te of asthma.
obesiry is
the status in which natural energetic reserve deposed in adipose tissue is above physiological level and is dangerous for health.
Abnormal accumu_
lation of visceral adiPose tissue is associated with the development of both metaboiic syndrome and proinflammatory activities. preadipocy.tes are
able to řansform into macroPhages which are the rich source of proinflammatory cytokines
adipoúes. The mechanics of ventilation is abnormal
-
in obese asthma Patients as abdominal adipose tissue is responsible for reduction ofstatic lung volumes, Especiaily, expiration reserved volume is
reduced. Reduced breath sPace is the reason for restricted air flow rate and superíicial breath. Therapeutic respon.é to administered corticosteroids
and theoPhYllins is reduced in obese asthmatics. Disturbation ofsleep, obstructive sleep apnoe, habitual snoring and gastroaesophageal reflux, resPectivelY, is common in these patients. The metabolic intervention should be an integral part of therapy of obese patients with bronchial asthma.
Key words: asthma, obesity
Bronchiální astma a obezita jsou chronická onemocnění nabývajících epidemických rozměru. Dnes je obecně
uznáváno, že obezita modifikuje astma, hovoříme o fenotypu astmatu spojeném s obezitou. O torn, jakým zpŮsobem a zdakauzálně a či výrazně se obezita podílína
pruběhu choroby, jsou však vedeny diskuze a publikovány studie s rozporuplnými ýstupy.
Obezíta (česky oQlost), výraz pochází z latinského
oběsus, cožznači,,statný, tučný nebo vykrmený.. (Eszrs je
minulé příčestíslova edere - jíst, s předponou ob).Y angličtině bylo použito poprvé v roce 165l v díle N. Biggse
Mat aot e c hni a Medic ina P rax euus.
Obezita 1e stav, ve kterém přirozená energet ická rezerva uložená v tukové tkáni stoupla nad obvyklou úroveň
a poškozuje zdraví. Pro bělošskou evropskou populaci je
Alergie Supplementu m 1/2O13
podle kritériíSvětové zdravotnické organizace (WHO)
definována indexem tělesné hmotnosti (body-mass index,
BMI) vyššímnež 30, Pro asijskou a pacifickou populaci je obezita definována BMI vyššímnež 25, někdy
než 27 . Hodnota BMI v Tozmezi 25-30 u bělošské ev-
ropské populace je označována jako nadváha.
Orientačnímukazatelem nadváhyje také obvod pasu.
Při obvodu nad 102 cmu mužůanad 88 cmu žen sejedná o obezifu" Exisfují dalšíukazatele (poměr obvodu pasu
k obvodu hýždí,měření tloušť§ kožnířasy apod.) (9),
V Ceské republice se udávají statistická datao 40Yo (až
51 %) obyvatel bojujících s obezitou. Jiné zdroje hovoří
60*65 % výs§tu obezity v česképopulaci. To jsou alarmujícídata. Statistiky OSN hovoří o pandemii obezity. Na
světě žije více než i miliarda lidí s nadváhou, z toho je jich
31
[
-
Světový den astmatu
300 mitiónů obézních.Obezita s sebou nese záyažné zdra-
votní důsledky. Výdaje zdravotnictví na léčbulidí s obezitou anemocemi s ní spojenými jsou obrovské. Například
lJSA na léčbuobézních r.ynaloží 12 oÁ všech zdravotních
lrydajů, což činíasi 100 miliard dolarů (13).
Bronchiální astma se pozoruje častěji u obézníchosob
(BMI > 30 kg/m') a choroba má těžšípruběh. Obézníastmatici mají v porovnání s astmatiky o normální hmotnosti horšíplicní funkce a více komorbidit. Použitísystémor,"ých kortikosteroidů a sedavý způsob života mohou
u těžkých astmatilru vznlk obezity podpořit, ale ve většině případů obeztta vzniku astmafu předcházi. Převaha
prospektivních studií prokazuje pozitivní asociaci mezi
BMI a rozvojem astmatu. To vyvolává diskuzi o možnýchvazbách obou chorob (11).
Příčinyobezity
Nevyvážený příjern a výdej energie
Velkou měrou se na vzniku a rozvoji obezity podí-
lí kombinace dvou faktoru, a to dlouhodobý nadměrný
příjem kalorií, ktery přeqlšuje potřeby organizmu, spolu s nedostatečným výdejem energie. Denní pruměrný
energetický příj em je \rysoce individuální mezi 7 -20 MJ
(přepočtem tzn. cca 30 kca|lkgl24 hodin u osoby středního věku s hmotností 70 kg).
vázaná. Pokud jsou oba rodiče obézni,je pravděpodobnost výskytu obezity u potomka vyššínež 40 %, Tato dispozice se dá ovlivnitjen důsledným dodržováním správných stravovacích nár,yku a dostatkem pohybu (9).
Dalšífaktory
Zvýšeníváhy mohou zapříčinit i hormonální vlivy.
Obezita v důsledku nemoci se objevuje jen asi v 1 oÁ
případů. yýznamný vliv na zr,lišenou tělesnou váhu má
především hypofunkce štitnéžIázy a zvýšená hladina hormonů nadledvin.
Také řada lélcu má ve spektru sých nežádoucích účinlru většíchut'k jídlu a vzestup hmotnosti. Příkladem jsou
zejména antidepresiva, neuroleptika, glukokortikoidy,
hormonáiní léčba,antikoncepce a gestageny. U pacientu
s psychickým onemocíěním se můžejejich stav psychiky odrazíttakév dalším zvýšení konzumace jídla. Často
se stává, že Iiďé řešíjídlem svoji emoční situaci a zvyšují
příjem potravy při pocitech deprese, stresu (13).
Důsledky obezity
Nadměrná akumulace tukové tkáně v organismu je
s řadou patologických stavů azávažrlýchonemocnění. Nejzávažnější je asociace se vznikem a rozvoj.9m inzulínovérezistence, diabetes meliitus II. typu
Druhým, rozmáhajícím se trendem je ,,civilizační" (v ČR z 800 000 diabetilru je 550-600 tisíc obézních), árpokles pohybu. Pokud se spojí tyto dva faktory, začne teriální hypertenze, aterosklerózy, dyslipidémie, syndroochabovat svalovina a narůstat tuková tkáň. S pŤiblxá- mu polycystických ovarií, řadou nádoror,lich onemocněním fuku v těle je spojena nižšífyzickár,"ýkonnost a zhor- ní, postižením osového skeletu i kloubní soustar,ry, dny
šenípohybových schopností spojených s chybným po- i psychických onemocnění. Obézníjedinci jsou čast}mi
stojem těla.
subjekty sociální diskriminace počínajícíuž od dětství či
adolescence. Tím se uzavírá circulus vitiosus ve změnách
Nevhodné stravovací náryky
psychi§, která nezřídka ústído endogenních či exogenDítě si v raném věku qtvoří stereotypy, kterych se bude ních depresí (7,14).
držet po celý žívot.Jelikož stravovací nár,yky se vytváří už
Obezita modifikuje negativně pruběh řady chorob,
v útlémvěku, ovlivňuje je především rodina. Tyto nár,yky
mezi které patří i bronchiální astma.
jsou spojovány s určit}m životním stylem, ktery je ovlivněn reklamou, čas§im stravováním se ve ,,fast foodech",
Tuková tkáň
nabídkou nezdraqich potravin ve školních jídelnách a automatech atd. Spotřeba tuku v Českérepublice je mnoEvolučně tuková tkáň měla diskriminační sílu, spohem r,yššínež stanovujiýžtvová doporučenía stává se luurčujícípřežiti v čase nedostatku potravy. Dnešní l"ýhlavní příčinounadměrného příjmu energie. Nebezpečný znam fu kových zás ob má vý znam zejména v navyš ování
je zviáště příjem skry§ich tuku obsažených v živočišných nadbytečných zásob. Hypertrofované adipocyty již dále
produktech, ale i v někter,ých pekařských, cukrářských
nejsou schopny akumulovat dalšílipidy a jejich další
a dalšíchproduktech rostlinného původu. Dalšímneganadměrný přísun vynucuje akumulaci lipidů do jiných
tivně se projewjícím jevem je neúměmě vysoká konzu- tkání (predilekčně jaterní a svalová tkáň). Takto ektomace sacharidů. Skrytým příjmem energie jsou nápoje
picky ukládaná lipidová tkáňzávažným způsobem natypu ,,soft drinků", které jsou nevhodné pro svůj obsah rušuje metabolismus postižených buněk atkání a podílí
cukru" Sladké nápoje opětně vyvolávají pocítžizně (7).
se tak přímo na dysregulaci zejména glukózovéhcl metaOdhaduje se, že celkový příjem fulcu v Českérepublibolismu organismu, dále souběžně na indikci apoptózy
ce je až o 60 oÁ vyššínež udávají ýžívovádoporučení. postižených buněk a dalšíprogresi destrukčníchpochoJe diskutováno, že vysokokalorická dieta s lysokým obdů ve tkáních a orgánech. Příkladem či klinickým koresahem fuku můžeaktivovat 5-lipoxygenázovou cestu se látem u jaterní tkáně je jatemí steatóza (non alkoholická
zvýšenímprodukce prozánětliých leukotrienů a aktiva- steatohepatitida) ( 1 3).
ci oxidačníhostresu (4).
Podrobné patofyziologické mechanismy a mediátory
procesů jsou předmětem studia v posledních desetiletích.
Genetické dispozice
V posledních ýzkumech se značná pozomost stáčík půExistují individuální faktory které energetickou rov- soblcum proteinové povahy, považované za horrnony tunováhu ovlivňují, Převážná většina z nich je geneticky
kové tkáně. Souhrnně jsounazyvány jako adipokiny (2).
32
asociována
Alergie Supplementum 1/201
3
Světový den astmatu
Tuková tkáň jako endokrinní orgán
Produkty tukové tkáně s,,hormonálním" účinkemnazýváme adipokiny. Na jejich produkci se mimo vlastní
adipocyfy podílíi makrofágy a dalšíimunokompetentní
buňky přítomnév ťukovétkáni. Účinek adipokinů je jak
parakrinní, autokrinní, tak endokrinní. Spektrem účinku
předstawjí velice heterogenní skupinu látek proteinové
povahy, které mají vztabkřadě procesů:
. regulace příjmu potra\T/,
. regulace intermediárního metabolismu,
. tkáňová utilizace substrátu,
.
.
.
.
regulace fosforylace glukózy,
regulaceinzulínovésenzitivity,
etiopatogeneza aterosklerózy,
neuro-endokrinní regulace CNS, hormonální osy, stresové osy i imunitní odpovědi.
Obezita je spojena
poruchou regulačních funkcí těchto působku, podporou prozánětlivého procesu a sekundární imunosupresí ( 1,2).
Ve vztahu k bronchiálnímu astmatu jsou literárně nejčastěji citovány §to mediátory a adipokiny: TNF-u, leptin, IL-6, CRP a adiponektin. Jejich působnost je však
širší,proto níženěkteré znichniže podrobněji uvádíme.
s
zaly signifikatně vyššíhodnoty leptinu u astmatilru vůči
neastmatikům při normální hmotnosti, a zejména signiťrkantně lyššíhorlnoty u obézníchastmatiku vůčiobéz-
ním ,,neastmatikům".
Na myšíchmodelech exogenní leptin zvyšuje bron-
chiální hyperreaktivitu, v bronchoalveolárni laváži
bylo prokáaáno zqýšení IL-6, eotaxinu, leukotrienu 84
a chemoatraktantu pro neutrofily (MIP-2) s nárůstem
neutrofilů. Leptin stimuluje z hladkého svalstva uvolnění vaskulárního endoteliálního růstového faktoru
(VEGF). Nabízíse spekulativni otázka, zďaby se mohl
podílet na remodelaci dýchacích cest (14).
C-reaktivní protein
C-reaktivní protein lykazujepozitívní korelaci s BML
C- reaktivní protein je schopen aktivace transkripčního
faktoru NF-kB s indukcí dalších prozánětlivých cytokinů. U astmatiků negativně koreluje s FEVl a je zvýšený v průběhu exacerbace astmatu (multifaktoriální stav).
Studie s obéznímiastmatiky jsou rozporuplné (1,6).
Adiponektin
TNF-a
Tumor necrosis factor -u byl historicky prvním adipokinem, ktený byl objevem ve spojení s obezitou, s inzulínovou rezistencí. TNF-u mohutně aktivuje lipolýzu
v tukové tkáni. Historicky byl nazy,lánjako kachektin.
Chroniclcý zv,ýšenéhodnoty TNF-o zhoršujíanorexigenní účinekvůčileptinu.
U obézních pacientu exprese genu pro TNF-u narustá.
TNF-u udržuje zánětlivé prostředí stimulací transkripčního faktoru NF-kB s nárůstem produkce C-reaktivního
proteinu a cytokinů.
Jaký je možný vztah TNF-cr a astmatu? TNF-o receptory jsou významně lokalizovány na buňkách hladké
svaloviny dýchacích cest ajejich výskytje až 6x vyšší
na alveolárních makrofazích u dětí s pískoty. TNF-o negativně koreluje s FEVI a je r,l,ššíu probandů s prokázanou bronchiální hyperreaktivitou. Byl prokázán v signifikantně ryššíchhodnotách u obéznichastmatilcu vůči
astmatikům s normální váhou a,,neastmatikům". Ve studiích u dětí nebyly potvrzeny signiťrkantní rozdíly (současně malé soubory) (1,4).
Leptin
Sekrece leptinu je přímo úměrná množstvítuku v organismu, kromě tukové tkáně je v nižšímíře produkován i dalšími orgány (žaludek, játra, placenta, sval). Má
zásadní podíl na vzestupném trendu vývoje hmotnosti
regulací hypotalamických center s ovlivněním příjmu
potra\y. Stimuluje aktivitu sympatického autonomního
nervového systému, čimžzvyšuje bazáIní energetický
ýdej a naopak tlumí ,,informace" aferentních neuronů
sytosti" U zdravýchjedinců prostřednictvím zpětnovazebných mechanismů reguluje příjem potravy potlačením
chuti k jídlu. U obézníchnemocných tato regulace mizí,
pravděpodobně se vznikem rezistence vůčileptinu.
Alergie 5upplementum
Z imunologického pohledu patří leptin do rodiny IL-6
a stimuluje Th1 cytokinovou odpověď.
Jaký je možný vztah leptinu a astmafu? Sfudie proká-
1
/201 3
produkován ýhradně v adipocytech. Vplazmě se nacházi v relativně lysoloých hladinách (2-20 mgll). Mezi
ostafrúmi adipokiny představuje \^_íjimku, protože jeho hladina klesá u obézníchnemocných, u diabetilců a nemocných s ICHS a dalšímiprojevy aterosklerózy. Jedná se
tedy o protektivní faktor. Adiponektin zasahuje do lipidového i glukózového metabolismu, upralrrje inzulinovou
senzitivitu. Studované podání adiponektinu parenterálně
vede k vyaznému zlepšení glukózové tolerance a poklesu inzulínové rezistence na zvňecich modelech. zároveň
adiponektin potlačuje glukoneogenezu v játrech. Mechanismus účinkuje zajištěn prosřednictvím c-AMP-kinázy. Adiponektin tedy negativně koreluje s obsahem hrku
v těle, s BMI a hmohrostí. Pozitivní korelace je mezi adiponekíinem a sérovou hladinou HDL. Obecně se dá říci,
že negativně koreluje s obezitou,
Protizánětliý efekt adiponektinu se projeluje inhibicí
signální dráhy NF-kB, sníženímprodukce IL-6 a TNF-o,.
Jeho nízkéhodnoty jsou spojené s nárustem CRP.
Je
Adiponektin in vitro inhibuje vaskulámí proliferaci
hladkého svalstva dýchacích cest, Ve studiích však nebylaprokázánažádná asociace či protektivní vliv adiponektinu na rozvoj astmatu v dětské populaci (4,10).
Můženárůst obezity
prozánětlivým prostředím pŮsobit
na respiraČnísystéma souviset s rozvojem
bronchiálního astmatu?
s
Abnormální hromadění viscerálního tuku s rozvojem
metabo l ického syndromu vytváří pt ozánětliv é pros tře-
dí. Tuková tkáň kromě adipocytů obsahuje fibroblasty,
endoteliální buňky, multipotentní mezenchymální buňky a je mohutně inf,rltrována makrofágy, dendritickými
buňkami i mastocyty s produkcí cytokinů a adipokinů,
33
Světový den astmatu
signály
nebezpečí
{
\
/
s!gnály
nebezpečí
- lNF1 TNFcr
IL-4
i
{
L. _.É,4
&#
lL-13
''Tff_;
"T,'§3",,
lq
ú* i]3
ffi"g
ffi
wJlffiffi
W
M2
M1
:&l§
wffiffi-mryF-r@ý
prozánětové
cytokiny
cytokiny
NO, O, produkty
hojení
Thí funkce
Th2 funkce
regulačnífunkce
Obr. 1: Heterogenní populace makrofagů ve viscerálním tuku
Současně preadipocyty jsou schopny se transformovat
tkáně tvoří imunokompetentní buňky. Zejména při mor-
bidní obezitě je r,^ýznamný vzestup buněčnéhopodílu.
Vyváří se tak sice nízký, ale systémový a perzistující
prozánětlivý stav, kteryi můžeme laboratomě potvrdit
v makrofágy a stát se zdrojem prozánět|iých cytokinů
se širokým spektrem účinků.
Populace makrofágů v tukové tkáni je značně heterogenní
Tuková tkáňje chápánajako mikroprostředí pro buňky
imunitního systému, až l0 oÁ celulárního podílu tukové
zvýšenou hodnotou C-reaktivního proteinu.
buněčná infiltrace tukové tkáně
proliferace
a diferenciace
makrofágů
.
,
|'
@
a
&,&
Ť
§
lL-6, TNFct,
leptin, CRP
uB+
* TNFa
*;ď
lL-6
leptin
*ě
snížená odpověd'
na glukokortikoidy
cRP
.,,-q aktivace NFrB
1vecp -S 1pG-E. .e
t
sníženákontrola
astmatu
lL-4,1L-5,1L-13
Obn 2: Uvažovaný rozvoj prozánětlivého stayu u obézníchastmatikit
34
Alergie Supplementum 1/20'l
3
Světový den astmatu
o
N
.(§
.ŇO9
o
1f
.o
lRV
ERV
TV
Obn 3: Změněná mechanika dýchání při obezitě
Zejména abdominální tuková tkáň je schopna tvořit adipocytokiny, zníchžk možnémuvztahu astmafu je citován
TNF-cr,IL-6 a leptin, kter,ý se u obézníchpacienťůnachžui
ve lyššíkoncentraci. Naopak u obézních jedinců klesá hladina protizánětlivého a protektivního adiponektinu.
Leptin v širšímpohledu paťík rodině IL-6. Ve zvlfšené
míře produkovaný leptin mění zánět dýchacích cest směrem k neutrofilnímu typu zánětu. Toto je dokumentováno
zejména u obézníchastmatiček. Je modifikována odpověď
na léčbu,neboť neutrofilní infiltrace je více rezistentní luči
protizánětlivému účinkuinhalačníchkortikosteroidů.
Neutrofilní tkáňová infiltrace je však v někter,ých stu-
diích zpochybňována. Evelace IL-6 a příbuzného lepti-
nu zvyšuje produkci prostaglandinu E2 s nárustem Th2
typu cytokinůIL-4,Il-5, IL-13. Některé studie prokázaly
u pacientu s q,,jádřeným metabolic§ým syndromem zvýšenou eosinofilii, kterou dávaly do souvisiosti se snížením poměru FEV l /FVC. Rozdíly ve srovnání s obézními
pacienty bez metabolického syndromu nebyly sice vysokó, nicméně signifikantní.
Ač zvýšená produkce prostaglandinu E2 indukuje tvorbu ,,pro-alergických" cytokinů, nebylo prokázáno spojení mezi BMI a atopic§ým/alergic§m terénem,
resp. nárustem senzitizac e (6,8,12,14).
Dle výše uvedených souvislostí se dnes můžeshodnout pouze na jednom východisku s tím, že uvolňování
prozánětliých cýokinů u obézníchastmatiku podporuje
stav systémovéhozánětu. Dodnes však není známo, jak
významnou měrou se systémový zánět podílína záněttl
Alergie Supplementum 'll201
3
dýchacích cest sjejich ovlivněním kontraktility a eventuálně s dalšíprogresí slizničníhozáněfu.
Genetické asociace mezi obezitou a astmatem
Yzíah mezi obezitou a astmatem lze vysledovat v určitégenetické propojenosti a polymorfizmechv konkrétních oblastech chromozomů 5q,6P, 1lql3 a lZq.Kažďý
z nich obsahuje jeden nebo více genů, které kódují receptory souvisejícís astmatem a obezitou (např, gluko-
kortikoidní nukleámí receptorNR3C1 či Glu27 varíanta
beta2-adrenergního receptoru). Je diskutován genový
polymorfismus pro TNF-u či pro receptor vitamínu D,
Jak u obezity, tak u astmafu, je pozorována aktivace
vrazené imunitní odpovědi se zvýšenou expresí genů pro
Toll-like receptory 4, které fungují s koreceptorem CD14
na mabofázích, neutrofilech a dendritických buňkách
a jsou zavzaťy zejména clo indukce odpovědi na lipopolysacharidy. Z hlediska genetických vazebjsou však nalézátty spíše volné asociace nežkauzální souvislosti ( 1 ,6).
Vliv obezity na patofyziologii dýchání:
Vlastnosti respřačního ústrojíse u obézních astmatiku
mění. Depozita tukové tkáně jsou přítomna jak v nitrohíudním prostoru, tak abdominálně, Zelména abdominální obe-
zita (extrathorakální tuková tkáň) redukuje statické plicní
objemy. Obéznípacienti mají v této souvislosti snížený
expiračnírezewní objem, jedná se o nejčasnějšízměnu
35
Světový den astmatu
J přijímanékalorie =
ztráta váhy
j
systémovéhozánétu
J kontraktility DC
ztepšenímechaniky dýchání
zlepšení
ventilačníchfunkcí
symptomů
f rrvt, t FVc, t
J medikace
+fTLc
FRC,
Obn 4: Efekt redukce hmotnosti u obézníhoastmatika
static§ch plicních objemů. Sníženídechového prostoru
vede k omezení prutoku vzduchu a vzniku mělkého dýchání. Dá se řici, že je snížen rozdíl mezi klidoým qidechem
maximálním výdechem.
Zvyšený stav bránice při extratorakální obezitě snižuje
i nádechovou expanzi a mění plasticitu hladké svaloviny
dýchacích cest. Uvedené zmény oslabují silové kolísáa
ní působícína dýcbací cesťy, což můžezvyšovatjejich
kontraktilitu. Po podání metacholinu byl u obézníchastmatilcu pozorován pokles vitální kapacity přímo závislý
na rostoucím BMI s tím, že narůstala funkčníreziduáIni
kapacita a klesala inspiračníkapacita plic.
Sníženíhmotnosti obézníhoastmatika zlepšuje plicní
funkce, ale vzhledem k ruznorodé etiologii astmatu se
bronchiální hypeneaktivita nadále chová jako nezávislý
faktor (6,8),
Astma, obezita a vázané komorbidity
Dlouhotrvající obezita je příčinouči modifikuje řadu
chorob. ve vztahu k astmatu se u obézních astmatiku často \,yskytují poruchy spánku s obstrukčníspánkovou apnoe (až epizodickou hypoxémií),habituální ckuápání,hypoventilace a gastroezofageální reflux. Pečliý lékař by
měl myslet na svalovou hypotrofii spojenou s obezitou.
S rostoucím podílem tuku na hmotnosti jedince stoupá především riziko vzniku diabetu II. §pu, hypertenze,
ICHS, mozkové cévnípříhody a dny. U obézních jedinců
se častěj i lyslcytuj í hyperlipoproteinémie, žilrrítrombózy,
nádorová onemocnění, cholecystopatie a degenerativní
onemocnění pohybového aparátu. U obézních jedinců je
36
vyššísklon k depresím. TYo choroby, ač přimo nesouvlsi
s respřačním systémem, ovlivňují v komplexním pohledu
celkové zdraví pacienta a mění odpověď na léčbučibrozí
rizikem lékoých interakcí při polymorbiditě (3,13).
obézníastmatik a léčba
Obezita má vliv na farmakokinetiku a farmakodynamiku. U astmatiku bychom měli myslet zejména |uozí
poddávkování theophyllinem. Na druhé straně v rámci
lékov,ých interakcí u polymorbidit digoxin, barbiturá§,
makrolidy snižujíodbourávání theophyllinu.
Je obecně známo,že obézrlt astmatik má snženou terapeutickou odpověď vůčikortikosteroidům. V někteých pracích je qvolávana diskuse o vhodném terapeutickém užití
antagonistu leukotrienů. §sokokalorická dieta s vyso§hn
obsahem tuku můžeaktivovat S-lipoxygenázovou cestu se
zvlýšením produkce leukotrienů, současně tak leptin souvisí
se zvlýšením leukoŤienu 84 u obézníchastmatilar (B,10,l2).
Nejvhodnější léčbouje však redukce váhy cestou re-
strikce potraly a zvýšenou pohybovou aktivitou. Clrirurgická léčbaobezity (baryatrie - gastrická bandáž) je
volbou pro obézníastmatiky nad 40 BMI (popř. s BMI
nad 35 s komorbiditami v důsledku obezity) při neúspěchu konzervativních postupů (5).
Rízeníléčbyastmatu vyžaduje u obézních astmatiku
intervenci jak na terapeutické, tak individuálně na společenskérovině. Přínosný je postup v léčběve spolupráci
s dietologem a psychologickou podporou, Tento přístup
se vzhledem k častým recidivám a opětnému nárůstu
hmotnosti jeví jako celoživotní.
Alergie 5upplementu m 1 /201 3
Světový den astmatu
Závěr
2.
Jak bronchidlní astma, tqk obezita jsou chronická
nění nabývaj ícíep idemic ký c h ro změr ů. O b e zita
modffikuje astma, hovoříme o fenotypu astmatu spojeném s obezitou. Fenotyp astmatu spojený s obezitou se
proj evuj e prozánětliuým prostředím metabolic kého syndromu, sníženouodpovědí na glukokortikoidy a lměněnou mechanikou dýchání
Obézní astmatik má sníženýrezervní expirační objem, který je subjektivně vnímdn a interpretovtin jako
zuýšené ndmahové úsilíuž dušnost Tukovlí tkdň se prezentuje endokrinní a imunitní aktivitou, nebot' je schopna tvořit prozánětlivé adipokiny a cytokiny. Není dosud
ux,avřeno, zda charakter systémovéhoztínětu směřuje
k neosinoJilnímu typu či eosinoJilnímu zánětu dýchacích cest, uč prdce podporujícíneutroJilní typ zdnětu
převažují Uvedené změny mohou ústit k astmatu rezistentnímu vůčiantiastmatické terapii. rsou studovány
dalšífaktory, jako je vliv hyperglykémie, hyperinxulinémie na strukturu a funkci dýchacích cest.
Je bez diskuse, že metabolickó intervence u obézních
astmatiků by měla být součástíléčby.Postup je vhodný
mezioborově ve spolupráci s dietologem u psychologem.
Tento přístup se dílcy častémuopětnému nárůstu hmotnosti jeví jako celoživotní, jak již obecně zntime v péči
a astmatického pacienta.
o
ne m
oc
Práce byla podpořena (JK v Praze,
lové, projekt: ,,PRI/OUK P37/10".
LF
v
Hradci Krá-
LITERATURA
1. Agrawal A, Mabalirajan
U, Ahmad T, Ghosh B. Emerging Interface between Metabolic Syndrome and Astma. Am. J. Respir. Ceil Mol. Biol. 201l;44(3):270-275.
Alergie Supplementu m 1/2013
3.
4,
Beuther DA, Recent insight into obesity. Cun Opin Pulm Med"
20I0;I6(1):64-7 0 .
Boulet LP. Influence oícclmorbid conditions on asthma.Eur R.espir J. 2009;33 (4):897 -906,
Cottrell L, Neal WA, Ice C, Perez MK, Piedimonte G. Metaboiic Abnormalities in Children with Astma. Am. J. Respir, Crit,
Care Med. 20 I I ;\ 83(1) :44I -448
"
5. Fried M. Laparoskopické baryatrické operace. Endoskopie
6.
7
.
2009;18(2):19-21.
Gibson PG. Asthma and obesiry the twin epidemics. Global atlas of asthma. EAACI 2013;89-91.
Gr ofov
8. Juel
á
Cl
Z, Výživa při obezitě. Med Pro
P
raxi, 2009 ;6(2)
:9 7
-99.
Ulrik CS. Obesity and asthma: impact on severi-
ty, asthma control, and response to therapy. Respir Care.
2013;58(5):867 -73.
9.
Kunešová M. Obezita i Etiopatogeneze, diagnostika a léčba.
Interní Med. 2004;6(9):435-440.
10.
Lang JE. Obesity and childhood asthma. Oral Presentations/
l1"
McGinley A, Punjabi NM. Obesity, Metabolic Abnormalities,
and Asthma: Establishing Causal Links. Am. J. Respir. Crit.
Paediatric Respiratory Reviews 20
12.
1
0;
1 1
S
1
:
S
1
-S78.
Care Med. 20 l 1 ;I83 (4):424-425.
Schaub B, von Mutius E. Obezitaaastma:jaké jsou mezi nimi
spojitosti? Cun Opin Allergy Clin ImmunoVCS 2005;2:3I-38.
13.
Sucharda P. Obezita a metaboliclqi syndrom. Interní Med.
2008;10(4):165-166.
14.
van HuisstedeA, Cabezas MC, Bimie E et al. Systemic inflammation and lung function impairment in morbidly obese sub-
jects with the metabolic sl.ndrome. J Obes. 2013;
10.1155 l2013l |31349. Epub 2013 F eb 24.
13
1
349. doi:
MUDr lrena Krčmová, CSc
Úsíav klinicke imunologie a alergologie
Fakultní nemocnice
Hradec králové
e-mai l : irena, krcmov a@lfuhk, cz