(Palumbo, 2006).

Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan
and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomized controlled
trial.
Palumbo A, Bringhen S, Caravita T. et al: Lancet 2006; 367: 825-831.
Superiority of melphalane prednisone (MP) + thalidomid over MP and autologous stem cell
transplantation in the treatment of newly diagnose elderly patients with multiple myeloma.
Facon T, Mary J, Harousseau F, et al. J Clin Oncol. 2006; 24, 1, Suppl. Part I of II, abstr.1 s 1
Úvod: Léčbou volby pro nemocné nevhodné pro vysokodávkovanou chemoterapii s autologní
transplantací byla až do roku 2006 kombinace melfalanu a prednisonu nebo polychemoterapeutické
režimy, obsahující více cytostatik. Po roce 2000 byly postupně zahajovány klinické studie, testující
nové léky (thalidomid, bortezomib, lenalidomid) v kombinaci s dřívějším zlatým standardem,
melfalanem a prednisonem, zprvu v rámci fáze II, posléze v rámci fáze III klinického zkoušení.
Do konce října 2007 byly zveřejněny pouze výsledky studií fáze III vyhodnocující přidání thalidomidu
ke klasické léčbě melfalan a prednison.
Metodika: nemocní starší 65 let s nově diagnostikovaným symptomatickým mnohočetným myelomem
byli randomizováni do skupiny léčené melfalanem a prednisonem anebo do skupiny léčené
melfalanem, prednisonem a thalidomidem. V případě francouzské studie zde bylo ještě třetí rameno,
obsahující středně dávkovaný melfalan 100 mg/m2 s podporou autologní transplantace.
Zásadní výsledky: Obě studie prokázaly prodloužení remise i délky přežití při vlivem přidání
thalidomidu k melfalanu a prednisonu.
Srovnání výsledků léčby při použití melfalanu + prednisonu anebo melfalanu + prednisonu +
thalidomidu (Palumbo, 2006).
Melfalan +prednison 6 cyklů
v 4 týdenních intervalech
(n = 126)
Melfalan + prednison 6 cyklů +
thalidomid 100 mg denně
kontinuálně do progrese
(n = 126)
76
27,9
54 %
80 %
48 %
Léčebná odpověď (CR+PR)
47,6
CR + nCR
7,2
2leté bezpříznakové
27 %
3leté celkové přežití
64 %
Nežádoucí účinky léčby III. a
25 %
IV. Stupně
Trombózy bez profylaxe
Neudáno
20 %
enoxaparinem
Trombózy při profylaxi
Neudáno
3%
enoxaparinem
Medián času do dosažení
Neudáno
4 měsíce
maximální léčebné odpovědi
CR = kompletní remise nCR = nearCR neboli pokles koncentrace pod možnosti kvantitativní detekce
denzitometrií ale s přetrváváním pozitivní imunofixace, která při CR musí být také negativní.
Výsledky francouzské studie, testující léčebné postupy u pacientů nevhodných ke klasické
vysokodávkované chemoterapii s autologní transplantací (Facon, 2006).
Hodnocený parametr
Melfalan a
prednison 12
cyklů v 6
týdenních
(n = 191)
Melfalan, prednison 12 cyklů
v 6 týdenních intervalech
+thalidomid v maximálně
tolerované dávce, ale
nepřesahující 400 mg (n=124)
Melfalan 100 mg
(n = 121)
2x VAD, sběr PBSC
po aplikaci CFA 3g/m2
a 2x po sobě melfalan
100 mg/m2
CR
CR+very good PR
Alespoň PR
(CR+PR)
Medián
bezpříznakového
přežití
Medián celkového
přežití
2%
8%
40 %
16 %
50 %
81 %
17 %
43 %
73 %
17,2
29,5
19,0
30,3
Nedosažen při mediánu
sledování 56 měsíců
38,6
Srovnání nežádoucích účinku MP a MPT
Toxicita
Léčby
Všechny toxicity
3. a 4. stupně
Závažné infekce
Myelosuprese
Trombembolie
bez profylaxe
enoxaparinem
Trombembolie
při enoxaparinu
Neuropatie
Přerušení léčby
Redukce dávky
na >50%
Smrt v průběhu
léčby
n = neudáno
Palumbo, 2006
MP
(n = 126)
25
MPT
(n = 129)
48
MP
(n= 124)
Facon, 2006
MPT
(n = 191)
ASCT
(n = 121)
2%
20 %
2%
10 %
17 %
20 %
9%
26 %
4%
13 %
48 %
12 %
48 %
100 %
8%
Nepodáván
3%
n
n
n
1%
n
n
10 %
35 %
30 %
0%
n
n
6%
0
n
n
5%
8%
2%
2%
4%
Interpretace s závěry:
Přidání thalidomidu k iniciální léčbě melfalanem a prednisonem prodlouží nejen délku remise ale i
délku celkového přežití, při mírném zvýšení počtu vedlejších nežádoucích účinků léčby. Zvýšení
počtu hlubokých žilních trombóz lze předcházet profylaktickým podáváním nízkomolekulárních
heparinů. Neuropatie spojená s podáváním thalidomidu je nejčastějším nežádoucím účinkem, tato
vlastnost thalidomidu vyžaduje citlivé upravování dávek dle tolerance nemocného.
Melfalan, prednison a thalidomid přestavují nový zlatý standard, ověřený prospektivními klinickými
studiemi faze III.
V následujících měsících se očekávají výsledky studií fáze III vyhodnocující přidání bortezomib a
posléze i lenalidomidu k melfalanu a prednisonu
Zpracoval: prof. MUDr. Zdeněk Adam, Interní hematoonkologické klinika MU a FN Brno