Profesní kožní nádory - Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností

Profesní kožní nádory
Čechová Hana
Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni
Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností
Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026
hotel Primavera, Plzeň,1.6.2013
Neionizující záření
dlouhé vlny (pomalé kmity)
•
•
•
•
•
•
•
radiové vlny
mikrovlnné záření
infračervené světlo……………………… sluneční záření
viditelné světlo……………………………. sluneční záření
ultrafialové záření (400-100 nm)…. sluneční záření
paprsky x
gama záření
krátké vlny (rychlé kmity)
Sluneční záření patří dle IARC do skupiny karcinogenů 1A,
tedy látek s prokázaným karcinogenním účinkem pro člověka
Biologický účinek slunečního záření
• závisí na absorbci energie chromoforem, jehož atomy jsou
v klidovém stavu (bílkovina, DNA, některé jednoduché látky)
a po absorbci energie přecházení do excitovaného stavu
• po předání energie dalším látkám vznikají další reaktivní látky
• s narůstající vlnovou délkou roste hloubka průniku do kůže
Fyziologická reakce na expozici viditelnému,
UVA a UVB záření
akutně - aktinická dermatoza:
- časná (přechodná) pigmentace (po několika min), hl. UVA
- pozdní pigmentace za 72 hod, hl. UVB
chronicky - fyziologická adaptace:
- zesílení tloušt´ky pokožky
- zmnožení pigmentu
Tyto reakce jsou modifikovány podle fototypu
(geneticky podmíněn)
photoaging - heliodermatitis
- změna kvality kůže – elastoidní degenerace kůže:
ztenčení nebo ztluštění
tvorba vrásek (degenerace kolagenu a elastinu)
žlutavé zabarvení (solární elastoza)
suchost a snadná zranitelnost kůže
hyperplazie mazových žlázek
- pigmentové změny: solární lentiga, skvrnité pigmentace, pihy
- tvorba teleangiektázií: na stranách krku často společně s hyperpigmentací
se zhruběním kůže a kožního reliefu
- koloidní milia: na podkladě degenerativních změn
X prosté stárnutí kůže :
zahrnuje ztenčení, ztrátu elasticity a prohloubení normálních ohybových rýh
Ultrafialové záření
• proniká do kůže
• umožňuje fotosyntézu D vitaminu
• vyšší dávky
- akutně: zarudnutí, pigmentace, fotodermatosy
- chronicky: stárnutí kůže, potlačení imunitní odpovědi
a vznik kožních nádorů
Fotoimunosuprese : imunokompetentní bb. kůže absorbují
světelnou energii, dojde k poškození DNA a snížení imunity kůže
Ultrafialové záření - UVA
• tvoří 90 až 95 % UV dopadajícího na zem
• 50 % UVA proniká až do koria
• urychluje nepřímo tvorbu volných radikálů
(hl. tvorbu singletového kyslíku)
• indukuje mitochondriální mutace DNA
• snižuje imunitní funkci kůže – klesá počet lymfocytů
• výsledek : erytém, pigmentace – slabší účinek než UVB
fotoaging
karcinomy kůže, možná i melanomy
fototoxické a fotoalergické reakce
kyslíkové radikály
• indukce kyslíkových radikálů v buňkách kůže
• poškození DNA, genové mutace
zejména tumor supresorových genů - gen p53
• abnormální buněčná proliferace
• nádorové proliferace
až 80 % sluncem indukovaných lidských nádorů
včetně melanomu vykazuje mutace p53 genu.
oxidační stres
• oxidační stres vede k poškození buněk a tkání volnými
radikály. Vzniká buď zvýšenou tvorbou volných radikálů,
nebo sníženou kapacitou antioxidačních systémů.
• volné radikály jsou uvolňovány při různých zánětlivých
reakcích, současně poškozují nenasycené mastné kyseliny
v buněčných membránách, lipoproteiny a DNA.
• v okamžiku, kdy narazí radikál na antioxidant (vit. E, A, beta
karoten) dojde k zastavení reakce.
• vitamín C umožňuje regeneraci vitamínu E
Ultrafialové záření - UVB
•
•
•
•
tvoří 5-10 % UV záření dopadajícího na zem
jen 14 % UVB dosáhne k bazální vrstvě epidermis
část záření se odrazí na úrovni rohové vrstvy kůže,
část je absorbována za účasti melaninu
projevy poškození:
a) akutní zánětlivá reakce (erytém, edém)
b) imunosuprese lokální i systémová s indukcí supresorových
patologických mechanismů s rizikem vzniku nádorů
Ionizující záření
způsobí úplný zlom dvojvlákna (nebo 1 vlákna) DNA
v jádře buňky a další specifické změny
Pokud nedojde k reparaci, může se rozvinout jak akutní,
tak i chronické poškození ( podle přijaté dávky)
• akutní kožní leze:
časný prchavý erytém, další projevy za 1-3 týdny
erytém s epilací, nebo vesikulozní forma nebo nekrolýza
• chronické poškození a pozdní následky:
chr. radiační dermatitis, spinocelulární karcinom
chronické následky expozice IZ
• chronická dermatitis
po opakovaných zevních expozicích, kdy celková lokální dávka
dosáhne 30-50Gy
• atrofická f., kdy je kůže suchá, tenká, hladká bez ochlupení,
četné teleangiektázie, nehty lomivé
• hypertrofická forma, při které je kůže hyperpigmentovaná,
zhrubělá, ložiska hyperkeratózy
Maligní nádory kůže
• Bazaliom
nejčastější nádor kůže, se zvyšující se incidencí v posledních
letech, vzniká z bazálních buněk epidermis, má variabilní
klinický obraz (šedobělavá indurace s teleangiektaziemi s
krustou nebo ulcerací), metastazuje vyjímečně
predilekční výskyt v místech solární expozice,
dále také u chr. expozice As a ionizujícímu záření
Spinaliom
• vyvíjí se nejčastěji na podkladě jiných procesů na kůži,
tam, kde dochází k chronickému mechanickému dráždění
nebo dráždění chronickým zánětem (jizvy po spálení,chr. Kožní
ulcerace)
•
10x nižší incidence než u bazaliomu
• pochází z keratinocytů v kůži nebo na sliznicích,
• je typický na dolním rtu, začíná jako tuhá papule s
bradavičnatým rohověním, metastazuje v 50%.
Melanom
• dysplastické névy
• lentigo maligna – drobné skupinky melanocytů při BM s
mitotickou aktivitou
• povrchově se šířící melanom-infiltruje epidermis, šíří se do
stran
• nodulární melanom-proniká do podkoží, krevních cév a šíří se i
perineurálně
• maligní melanom : metastazuje kdykoli kamkoli, i po 10-20
letech
incidence vzrůstá ve středním a vyšším věku,
v posledních letech i u mladších v souvislosti s expozicí
intenzivnímu slunečnímu záření
Profesionální kožní nádory
• nemelanomové nádory:
ionizující záření
anorganické sloučeniny arzenu
kamenouhelný dehet, minerální oleje, saze
• melanomy:
sluneční záření
(ultrafialové záření)
polychlorované bifenyly
sl. arzenu
Profese s rizikem kožních nádorů
• ionizující záření: horníci v uranových dolech, lékaři
(chirurgové, RDG lékaři, lékaři na intervenční kardiologii),
rentgenologičtí pracovníci, příprava radiofarmak,
defektoskopisté
UV záření: z umělých zdrojů (svářeči elektrickým obloukem,
plasmovým hořákem, práce s UV výbojkami ve zdravotnictví,
kosmetice)
sluneční světlo: (zedníci a další stavební profese, zemědělci,
zahradníci,námořníci, profese poskytující služby venku –
plavčík, prodavač, trenér)
chemické látky:
anorg. sloučeniny arzenu, polychlorované bifenyly
jde o látky zakázáné (PCB) nebo velmi omezované (sl. As)
kamenouhelné dehty
(asfaltéři, stavební delníci při provádění izolací)
minerální oleje
(zpracování ropy, výroba a užívání maziv)
saze
(kominíci, dělníci v rafinériích, chemický průmysl)
NZP – kožní nádory hlášené v letech 1996-2012
ČR- bazaliomy
ČR- spinaliomy
PLZ kraj
celkem
KV kraj celkem
1
1
0
0
1
2000
1
1
0
0
0
2001
2
2
0
0
0
2002
0
0
0
0
0
2003
0
0
0
0
0
2004
2
2
0
0
0
2005
0
0
0
0
0
2006
6
4
2
0
1
2007
6
4
2
0
0
2008
6
5
1
0
0
2009
8
6
2
0
0
2010
5
3
2
0
0
2011
5
5
0
0
0
2012
8
8
0
0
1
celkem
50
41
9
0
3
rok
ČR celkem
1996
0
1997
0
1998
0
1999
Legislativa
• zák. o veřejném zdraví 258/2000 v platném znění
• nař. vl. 1/2008 o ochraně zdraví před neionizujícím zářením v platném
znění
• vyhl. 432/2003 o podmínkách zařazování prací do kategorií v platném
znění
• atomový zákon 18/1997 a vyhl. 307/2002 o radiační ochraně v platném
znění
• vyhl. č. 79/2013 a zák. 373/2011 o specifických zdravotních službách
• vyhl. 288/2003 o pracích a pracovištích, kt. jsou zakázány těhotným a
kojícím, matkám do konce 9. měs. po porodu a mladistvým
Preventivní opatření - kolektivní
• monitoring dávek na pracovištích s IZ, režim kontrolovaných
pásem, omezování expozice technicky a organizačně
• u neionizujícího záření podle měření lze dopočítat dávku
záření v J.cm-2 (intenzita a doba expozice), je nutné zohlednit
spektrálně závislý účinek (váhovým filtrem vybavená měřidla)
pro nekoherentní optické záření s vlnovou délkou 180-400nm
(UVA, UVB a UVC) a expozici 8hod je nejvyšší přípustná
hodnota 30 J.M/2
• zdroje UV, jejichž chod nelze kontrolovat zrakem musí být
vybaveny signalizací
Preventivní opatření - individuální ochrana
ionizující záření:
individuální monitoring (prstové dozimetry) ke zjištění
rizik.situací
sluneční záření:
- omezení pobytu na slunci podle fototypu
- oděv a pokrývka hlavy, brýle
- ochranné krémy
- dbát na posílení reparace solárních poškození
(zdravé opalování neexistuje)
dostatečným příjmem antioxidantů
Kasuistika horníka v riziku ionizujího záření
• nar. 1925
• PA: v letech 1950- 1980 pracoval v podzemí v Jáchymovských dolech a
Uranových dolech Příbram
• 1996 excise tumoru v pravé bederní krajině, nad pravou lopatkou a na
pravém stehně, histologicky potvrzeny basaliomy
• V r. 1999 hlášena 1. nemoc z povolání - kožní bazaliom trupu a pravé dolní
končetiny.
• 2005 provedena široká excize exulcerované eflorescence v oblasti pravého
ramene, histologicky potvrzen basaliom.
• Kožní vyšetření 2008: na kůži temene hlavy, proximálních partiích HK a
trupu zjištěny eflorescence typu aktinických keratos, ošetřeny kryalizací.
• V r. 2006 hlášen basaliom v horní polovině těla jako 2. nemoc z povolání.
Děkuji za pozornost
V přednášce byly použity fotografie z kliniky Claudia, estetickáchirurgie
za jejich poskytnutí děkuji
MUDr. Vladimíru JANEČKOVI
email : [email protected]