Fm-L009-035-TO-003 Žádanka o transfúzní přípravky

Dokument č.: Fm-L009-035-TO-003 Verze č.: 3, Str. 1/2
ŽÁDANKA O TRANSFÚZNÍ PŘÍPRAVKY
Transfúzní oddělení
[email protected], příjem materiálu tel.: 588 442 268
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Tel. 588 441 111, E-mail: [email protected]
IČ: 00098892
PACIENT (unifikovaný štítek)
Rodné číslo - číslo pojištěnce:
POŽADAVEK
STATIM *
REZERVA *
Jméno
a příjmení:
VIT. INDIK. *
PLÁNOV. *
Adresa:
Na
den:
Na
hodinu:
(není-li RČ, pak datum narození)
M
Kód zdravotní
pojišťovny (plátce):
Ž
ŽADATEL
Diagnóza
Razítko pracoviště:
Diagnóza II.
Diagnóza III.
Razítko, IČL a podpis lékaře:
(adresa, IČP, odbornost)
Telefon žadatele:
MATERIÁL K VYŠETŘENÍ - označte 6 ml nesrážlivá krev K3EDTA
Datum a čas odběru **
Vzorek odebral(a)
Zkumavka musí být řádně označena jménem a rodným
číslem pacienta/ky!
** uveďte skutečné datum odběru (nikoliv datum vystavení žádanky)
DALŠÍ SDĚLENÍ PRO LABORATOŘ (údaje o pacientovi):
Transfúze (počet):
Počet těhotenství:
Imunní protilátky:
Transplantace kostní dřeně:
ne
ano
Počet potratů:
Potransfúzní reakce:
nezjištěny
zjištěny (jaké, kdy):
Druh přípravku
ERYTROCYTÁRNÍ TP
TROMBOCYTÁRNÍ TP
PLAZMA TP
Počet TU
Počet TU ped.
Deleukotizace
ne
Ozáření
ano
Jiný požadavek
Vyplňuje To
Datum a čas příjmu
Platnost vyšetření do
Krevní skupina
-A
A1
-B
A2
-AB
B
-D
O
-D
-A
RhC
-H
Kontrola KS:
KS, PROTILÁTKY V ISTO:
VÝSLEDKY PŘEDTRANSFÚZNÍHO VYŠETŘENÍ
Detekce protilátek
I.
SA
II.
PAT
III.
AK
Polyspec.
Monospec.
ENZYM
L/NAT
KS Sklíčkově
Vyšetřil:
Datum:
Test slučitelnosti
Číslo přípravku
Druh TP
KS
L/NAT
ENZYM
Závěr
Datum + Podpis
Test slučitelnosti
Číslo přípravku
Druh TP
KS
L/NAT
ENZYM
Závěr
Datum + Podpis
Telefonické doobjednání TP (druh, počet TP, datum a čas objednání, jméno objednávajícího)
-C
Typování antigenů
-Jka
-c
-Jkb
-E
-Lea
-e
-Leb
-K
-M
-k
-N
-Fya
-S
-Fyb
Fenotyp
-s
Další testy
Výsledek Identifikace protilátek
Nahlášení statim vyšetření
Telefonická konzultace s klinickým vyšetřením
Žádanka o transfúzní přípravky (Fm-L009-035-TO-003)
Strana 2/2