Chirurgické možnosti řešení krvácení horního GIT

Chirurgické možnosti řešení
krvácení horního GIT
Mladá Boleslav 29.3.2005
MUDr.Tomáš VERNER
Anatomické vymezení
Krvácením horního GIT myslíme krvácení orálně od
Traitzova ligamenta.
Krvácení - varikosní – jícen a fundus žaludku
- nonvarikozní - celý horní GIT
Příčiny krvácení horního GIT
peptický vřed duodena - 25%
stressový vřed,erozivní gastritis /Cushingův, Curlingův/ – 24%
peptický vřed žaludku – 21%
varixy jícnu a fundu žaludku – 10%
esophagitis dist jícnu - 10%
Mallory-Weissův syndrom/Boerhaavův/ - 7%
esophagitis dist jícnu - 6%
duodenitis - 6%
benigní( polyp, leiomyom) a maligní tumory horní části GIT
primární i sekundární prorůstající z okolí - 3 %
vasculární malformace - 3%
divertikly
krevní poruchy
aorto-duodenální píštěl po bypassu
Nevarikózní krvácení
Ulkus
x Erose
Erose je afekce nezasahující hlouběji, než do muscularis mucosae.
Ulcerace zasahuje hlubší vrstvy od submucosy přes celou stěnu. Vřed
při postupném průniku hlubších vrstev aroduje cévní stěnu tepen na
kterých se vytváří nejprve aneurysma a následně dochází k perforaci
stěny.
Rozdíl je důležitý vzhledem k lokalizaci velkých cév od submucosy až
k retrobulbárnímu průběhu a.gastroduodenalis.
Důležitá je znalost anatomického uspořádání arteriálního zásobení
žaludku pro odhadnutí pravděpodobného hlavního zdroje krvácející
cévy.
Cévní zásobení žaludku
1 - truncus celiakus
2 - a. hepatika communis
3 - a.gastrica dx.
4 - a. hepatica propria
5 - a.gastrica sin.
6 - a.lienalis
7 - a.gastroduodenalis
8 - a.gastroepiploica dx.
9 – a. gastroepiploica sin.
10- a.pancreaticoduodenalis
sup.
11- a.pancreaticoduodenalis inf.
12- a. mesenterica superior
Zhodnocení stavu pacienta při přijetí s
krvácením do horního GIT
Věk pacienta - mortalita pacientů mladších 4O let je minimální oproti 30% mortalitě pacientů
starších 85 let.
Anamnestické údaje – nausea, zvracení, barva stolice, užití medikamentů,předchozí
onemocnění horního GIT.
Klinické a laboratorní vyšetření pacienta(kromě KO, koagulace, JT, urea, kreat, vhodný i laktát).
známky jaterního onemocnění (ascites,caput meduse,splenomegalie …..), známky
intrabadminální expanse, otoky periorbitálně a DK, známky podkožního epmhysemu po atace
zvracení atd.
Vyšetření per rectum - melena nebo rectorhagie je u 98% krvácení horního GIT.
Charakter žaludečního obsahu po zavedení NG sondy a barva stolice můžou pomoci určit tíži
krvácení.
Komorbidita- renální, jaterní a kardiopulmonální selhání. Množství a závažnost přidružených
chorob je rozhodující pro další vývoj nemoci.
Šokový stav. obecně uznávaným kriteriem je vzestup TF nad 100/min a pokles systolického
tlaku pod 100 mm Hg.U pacientů se známkami šoku se mortalita zvyšuje nad 30%. Hodnota
systolického tlaku koreluje s mortalitou. Mortalita se odhaduje na 8% u pacientů s TK nad 100
mm Hg, 17% u TK 80-90 mm Hg a více než 30% u TK pod 80 mm Hg.
Z klinického vyšetření lze odhadnout pravděpodobnost recidivy krvácení , která je 2% u pacientů
bez známek šoku, 18% u pacientů s izolovanou tachykardii, ale až 48% u pacientů s hypotensí.
Endoskopický nález. Určit zdroj, jeho lokalizaci a velikost krvácející cévy.
Hypovolemický šok
Textbook of critical care,4th editiion.Philadelphia
Krevní
ztráty(ml)
do 750
750 - 1500
1500 – 2000
nad 2000
Krevní
ztáty v %
do 15
15 - 30
30 - 40
nad 40
TF
do 100
nad 100
nad 120
nad 140
TK
normální
nebo
zvýšený
normální
snížený
snížený
Puls na
periferii
dobře
hmatný
oslabený
nitkovitý
nitkovitý až
nehmatný
Diuréza
(ml/hod)
nad 30
30
20-30
anurie
Počet
dechů
14 - 20
20 - 30
30 -35
Nad 35
Psychický
stav
normální
mírný neklid
neklid a
dezorientace
dezorientace
až alterace
vědomí
Hrazení
ztrát
krystaloidy
krystaloidy
krystaloidy a
krev
krystaloidy a
krev
Korelace mezi počtem podaných krevních transfusí a
pravděpodobností chirurgické intervence
Počet transfusí
0
Nutnost chirurgické
intervence v %
4
Mortalita v %
4
14
1-3
6
4-5
17
28
více než 5
57
43
Rockallovo skórovací schema
skóre
Věk
0
do 60
Známky šoku
O
Komorbidita
O
Endoskopický
nález
Velké známky
předchozího
krvácení
Mallory-Weiis,
negat. nález,
O
1
2
60-79
nad 80
TF nad 100 systol.
TK nad 100
TF nad 100
systol. TK pod
100
srdeční selhání,
ICHS
ostatní
endoskopické nálezy
3
malignita horního
GIT
krev v horním
GIT,adherující
koagulum
viditelná nebo
krvácející céva
renální a jaterní
selhání.
generalizace
malignity.
Rockallův skórovací systém
Systém zhodnocuje rizika recidivy krvácení a rizika úmrtí u pacientů s krvácením
do horního GIT.
Systém zohledňuje věk pacienta, přítomnost známek šoku, přidružená
onemocnění a endoskopický nález. Každé kriterium je ohodnoceno 0 - 3 body,
které se následně sčítají. U pacientů se součtem bodů do 3 je očekáván bez
problémový průběh, ale pacienti se součtem nad 8 bodů mají vysoké riziko
recidivy krvácení a úmrtí.
Existují i další skórovací systémy - Baylor, Apache, ale
všechny mají význam spíše pro porovnání pacientů v rámci
studií.
Rozvaha o chirurgické intervenci
Konzervativně či endoskopicky se vyřeší primárně cca 85-95%
krvácení horního GIT.
Chirurgické řešení nastává většinou až při nezdaru konzervativní a
endoskopické léčby kromě absolutních indikací, které budou uvedeny
dále.
S masivním užíváním H2 blokátorů a blokátorů protonové pumpy
dochází k přesouvání komplikací vředové choroby do vyšších
věkových skupin, které jsou zatíženy větší koomorbiditou.
Mortalita krvácení horního GIT je udávána v rozmezí 10 – 30%.
Jedním z rozhodujících faktorů dalšího vývoje pacientů je jejich věk.
ASGE udává mortalitu u pacientů ve věku do 30 let 3,3%, ale u
pacientů starších 60 let je již 15% a až 30% u pacientů starších 85
let.
Indikace k chirurgické intervenci
-
-
-
Absolutní
krvácení spojené s penetrací,
duodena, žaludku nebo jícnu
primární indikace endoskopistou
těžké život ohrožující krvácení
nereagující na objemovou
masivní resuscitační péči
rychlé podání 6 jednotek krve
nevedoucí ke stabilizaci
pacienta
nemožnost provedení
gastroskopie při aktivním
krvácení po ORL operacích
Relativní
-
-
-
některá chirurgická pracoviště
revidují při recidivě krvácení do
24 hod od primárního ošetření
krvácející léze. Je však
prokázané, že opakované
ošetření endoskopistou
nezhoršuje prognosu pacienta a
snižuje nutnost chirurgické
intervence na ¼, taktéž je nižší
30-ti dení mortalita a počet
potřebných krevních převodů.
protrahované krvácení nad 24
hod u starých pacientů a nad 48
hod u mladších pacientů
průměr krvácející cévy nad 2
mm
Chirurgické možnosti řešení nevarikózního krvácení horního GIT
Chirurgické výkony mohou být urgentní, časné a odložené.
Komplexní řešení zdroje
krvácení i jeho základní
příčiny
Lokální hemostatický výkon
-
-
opich doplněný podvazem přívodných
tepen
opich krvácejícího vředu s gastroentero anastomosou při stenotizujícím
vředu pyloru
-
excise krvácejícího vředu/ hlavně při
malé kurvatuře a při suspekci na
malgnitu/
-
prostý opich krvácející cévy
-
resekční výkony distální 2/3 resekce
B I, B II, nebo proximální
fundektomie…
-
lokální ošetření krvácení
kombinované s výkonem vedoucím ke
snižení produkce HCl odstraněním její
cefalické fáze bez obětování části
žaludku
-
význam vagotomie je v době
blokátorů protonové pumpy
zpochybňován
Chirurgické možnosti řešení krvácení
duodenálního vředu
Záleží na lokalizaci vředu a hemodynamické stabilitě pacienta.
Duodenální ulcerace je spojena s hypersekrecí HCl.
Nejčastěji se jedná o krvácení z arodované cévy na spodině vředu na zadní stěně bulbu
duodena.
U alterovaných pacientů provedeme lokální výkon z podélné duodenotomie. Krvácející cevu
ošetříme křížovým opichem doplněným buď intraluminárním opichem a. gastroduodenalis nad a
pod vředem, nebo extraluminární ligaturou a. gastroduodenalis nad horní hranou duodena s
ligaturou a. pancreaticoduodenalis superior a pravé a. gastroepiploica při dolní hraně duodena.
Podle stavu pacienta může být výkon doplněn různou formou vagotomie - trunkální s
pyloroplastikou což se týká hlavně pacientů vyšších věkových skupin nebo u mladších
pacientů provedeme supraselektivní s ponecháním Latarjetových nervů se zachováním funkce
pylorického svěrače. Při této operaci, na rozdíl od ostatních typů vagotomie s drenážními
operacemi není porucha evakuace potravy ze žaludku. Riziko recidivy krvácení je však nejvyšší
– cca 10%.
Dalšími možnostmi jsou resekční výkony s, nebo bez trunkální vagotomie. Tyto výkony jsou
rezervovány pro těžké lokální nálezy, kdy nejsme schopni spolehlivě ošetřit krvácející vřed,
zejména při rozsáhlejší penetraci do okolních tkání. Tyto výkony mohou skončit i cefalickou
resekcí pankreatu s resekcí duodena.
Srovnáním lokálních a resekčních výkonů se zabývá Millotova studie.
Millotova studie z roku 1993
Nejnižší počet recidivujících krvácení je po resekčních výkonech. Nevýhodou
resekčních výkonů je procento komplikací stran hojení anastomos ve srovnání s
elektivními resekčními výkony.
Mortalita je srovnatelná.
Z výsledků stejné studie vyplývá, že lokální ošetření krvácejícího vředu bulbu
duodena se selektivní ligací a. gastroduodenalis pod a nad duodenem a s ligací
pravé a. gastroepiploica redukuje riziko opakování krvácení na obdobnou míru,
jako resekční výkony s výrazně menší morbiditou.
Rozdělení žaludečních vředů podle
lokalizace a etiologie vzniku
Typ I - vřed uložený
mediogastricky nebo subkardiálně, je spojený s chronickou
gastritidou. Vyskytuje se hlavně u lidí nad 60 let.
Typ II –
kombinovaný vřed duodena a žaludku. Etiologicky je spojený s
hyperaciditou
Typ III
– prepylorická lokalizace vředu spojená taktéž s hyperaciditou
Typ IV
- vřed způsobený abusem NSAID nebo antikoagulační p.o. medikace.
Tento vřed může být lokalizován kdekoli v žaludku.
Chirurgické možnosti léčení
krvácejícího žaludečního vředu
Záleží na lokalizaci krvácení a hemodynamické stabilitě pacienta.
Prepylorický vřed má stejnou strategii léčby jako vřed duodenální protože i etiologie vzniku
je spojená s hyperaciditou. Totožnou etiologii má i kombinovaný vřed žaludku a duodena.
Nejjednodušším způsobem je opět opich krvácející leze z gastrotomie. Dalšími způsoby
ošetření je excise krvácejícího vředu. Tento způsob se používá hlavně při lokalizaci na
malé kurvatuře a při suspekci na malignitu. Výkon může být doplněn podvazem. a. gastrica
sinistra.
Lokální opich krvácející cévy je spojen s rizikem krvácení ve 20 – 40%.
Dalšími možnostmi jsou opět různé resekční výkony, od distálních či proximálních
resekcí, po subtotální až totální gastrektomie. Tyto výkony jsou spojeny s vyšší morbiditou
a mortalitou.
Při recidivě krvácení v pooperačním období je opět vhodné se nejprve pokusit o
endoskopické či angiografické řešení.
Při nutnosti reoperace je zpravidla nutná již pouze resekční léčba.
Stresová gastritida
Stresová gastritida je charakterizovaná difusními mukózními afekcemi, které se projevují
lokálním erytémem. Krvácení je většinou menšího rozsahu a pouze zřídka přechází do
život ohrožujícího stavu.
Stresová gastritida je historicky spojována s poraněním, či s operacemi CNS (Cushingův
vřed) a s popáleninami (Curlingův vřed).
Krvácení se většinou manifestuje cca po 7-10 dnech od poranění či operace.
Endoskopie je nejdůležitějším diagnostickým nástrojem. 90% pacientů reaguje na
konzervativní terapii se snížením acidity v žaludku. Při selhání konzervativní léčby
nastupuje endoskopická léčba a teprve po jejím selhání pacienta indikujeme k operační
revizi.
Většinou jediným možným chirurgickým výkonem je resekční výkon s
rozsahem podle postižené části žaludku. Mortalita po těchto operacích je
udávaná 30-100 % ( Cameron, 1995).
Mallory Weissův a Boerhaavův syndrom
Nejdůležitější je oddělit tyto poranění od sebe při stejné etiologii
vzniku.
Mallory- Weissův sy.
Primárně určen ke konzervativní
či endoskopické léčbě.
Chirurgická léčba je indikovaná
při selhání konzervativní léčby.
Lacerace se ošetřuje opichem
či suturou z gastrotomie.
Mortalita se udává 15-20% u
chirurgicky řešených pacientů
oproti 3% mortalitě
konzervativně léčených pacientů.
Boerhaavův sy.
Prokázán podkožním
emphysemem nebo únikem
kontrastní látky mimo jícen při
RTG vyšetření polykacího aktu.
Urgentní chirurgický výkon se
provádí jako prevence akutní
mediastinitidy.
Dieulafoyův vřed
Léze popsaná 1896 je vaskulární malformací nejčastěji cca 6
cm pod G-E junkcí, ale může být lokalizován kdekoli v celém GIT.
Reprezentuje cca 2-5% krvácení horního GIT. Jedná se o
ulceraci stěny aneurysmaticky rozšířené cévy v submukoze
žaludku. Podle velikosti cévy může být léze reprezentovaná
masivním krvácením. Léze je spojovaná s chronickou gastritidou
a často je spojovaná s abusem alkoholu.
Chirurgické řešení opět nastává až po selhání endoskopické
léčby nebo po primární indikaci endoskopistou. Problémem
může být lokalizace intermitentně krvácejícího zdroje, proto
některé práce doporučují označení oblasti endoskopistou. V
literatuře je popsán kombinovaný laparoskopický a
endoskopický přístup při řešení tohoto onemocnění.
Angiodysplasie
Angiodysplasie horního GIT je zdrojem krvácení cca ve
2-4%. Patologicko anatomicky se jedná o vaskulární
malformaci manifestující se abnormální dilatací cév ve
sliznici a submukoze.
Může se jednat o vrozené onemocnění v rámci Rendu Osler-Weberova syndromu. Získané onemocnění se často
objevuje u pacientů s chronickým renálním selháním
vyžadujících dialýzu a u pacientů s aortální chlopenní
poruchou, zejména s aortální stenosou.
Chirurgická léčba spočívá při neúspěchu konzervativní
léčby v resekci žaludku podle rozsahu postižení
základním onemocněním.
Varikozní krvácení horního GIT
-
Portální hypertense je při tlaku nad 10 mm Hg.
Podmínkou krvácení je vzestup portálního tlaku nad 12 mm Hg.
-
Není přímý korelát mezi hodnotou portálního tlaku a pravděpodobností krvácení z
jícnových varixů.
-
Přímo úměrným vztahem k pravděpodobnosti krvácení je velikost varixů.
-
Krvácení se projeví u 20-50% pacientů s jaterní
cirhosou během jejich sledování.
-
První ataka krvácení se objeví v 70% do 2 let od stanovení diagnosy.
-
První ataka je spojená až se 48% mortalitou.
-
Mortalita krvácení u skupiny A dle Childa je 5 - 10%
B
15 - 25%
C
50 - 70%
Chirurgické léčení jícnových varixů
-
Urgentní operace
krvácejících varixů při selhání konzervativní
léčby jsou zatíženy výraznou mortalitou / až 90% /. Některé studie u C
skupiny kontraindikují operační výkon. U skupiny B je rozhodujícím
kriteriem hodnota koagulačních parametrů a věk do 65 let.
-
V klidovém období
recidivy krvácení.
-
Elektivní výkon
po proběhlém krvácení jako prevence
Operace u jícnových varixů
Cílem je snížit portální tlak, aby došlo k zastavení krvácení, nebo se předešlo
recidivě krvácení.
a) Centrální portokavální spojky. Nevýhodou je ochuzení jater o portální krev, s čímž souvisí rozvoj selhání
jaterní buňky a enecefalopatie.
- terminolaterální
- laterolaterální
b) Periferní/selektivní/ spojky - proximální /Linton/ se splenektomii
- distální /Waren/
- H spojka /Stip/
c) Ablativní operace
- azygoportální dekonexe dle Torrese / splenektomie, ligatura v. coronaria
ventriculi, opichy vv. gastricae breves a vv. Phrenicae se submukozními opichy varixů z gastrotomie.
Indikuje se hlavně ve stadiu intervalu s výrazným hyperslpenismem. Child A,B. Recidiva krvácení až
60%
- devaskularizace a transekce jícnu /Sugiura/ v současné době jako nejvíce
doporučovaný výkon u akutního krvácení. Recidiva krvácení cca 2,5%. Popisované jsou i obdobné
operace bez torakotomie, která je pro pacienta zatěžující./Ranson/. Tyto operace se Indikují u pacientů
do 65 let skupiny A,B.
- pouhá transekce jícnu staplerem jako ultimum refugium /Král/
d) Transplantace jater Indikováni jsou pacienti s předpokládanou délkou přežití bez transplantace cca 1 rok a
jsou schopni absolvovat náročný operační výkon. Pacienti skupiny Child C jsou již většinou za hranicí
transplantability.
Závěr
Doménou diagnostiky a léčby krvácení horního GIT je endoskopická,
angiografická a konzervativní léčba.
Chirurgické řešení nastává většinou při selhání endoskopické a
konzervativní léčby jako poslední možnost záchrany pacienta.
Základem úspěšného chirurgického výkonu je včasná indikace k
operaci, což vyžaduje reálné zhodnocení lokálního nálezu a
endoskopických možností endoskopistou a chirurgem. Z tohoto důvodu
je důležitá těsná spolupráce mezi endoskopistou a chirurgem. Timing
operace rozhoduje o mortalitě a morbiditě výkonu.
Urgentní výkony mají mortalitu cca 10% , naproti tomu mortalita u
neadekvátně odložené operace u pacientů starších 60 let je již
48%.
Chirurg se nesmí spoléhat pouze na pasivní předávání informací o
pacientovi od endoskopisty,či lékaře majícího pacienta na starost, ale
měl by pacienta sám observovat až do období jednoznačné klinické
stability.
S rozvojem endoskopických technik a viscerální angiografie klesá počet
chirurgicky ošetřených pacientů s krvácením do horního GIT. S krvácením
horního GIT se může chirurg setkat také pouze několikrát za profesní kariéru...