MAŠKOVÁ-HANUŠOVÁ, Pavla. Zdravotní politika viszegrádských zemí

70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 70
Zdravotní politika
visegrádských zemí (2)
Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová
Pokračování z předchozího čísla
V první části článku (Háva, Mašková-Hanušová 2009) jsme se zaměřili především na vymezení zkoumaného problému a jeho kontextu (zdravotní stav obyvatel, celkové
výdaje na zdravotnictví). Druhá část článku
je orientována na analýzu tvorby zdravotní
politiky v jednotlivých zemích V4 po roce
2000, jednání aktérů, mezinárodní diskurz
péče o zdraví a analýzu možných příčin dis-
ty péče, determinant zdraví, vývoje zdravotního stavu a podpory zdraví.Významným tématem je také role informačních technologií
ve zdravotnictví a dále problémy organizačního uspořádání v jednotlivých segmentech – lůžková péče (např. zvyšování autonomie nemocnic), primární péče, dlouhodobá péče, léková politika, duševní zdraví
(WHO 2008, www.oecd.org/health, KOM
(2007) 630).
Zdravotnické reformy, které jsou
ve všech zemích V4 podobně
(shodně) orientované
Problém mezery ve zdraví
V4 ve srovnání s EU (15)
Ukazatele úmrtnosti, středné délka
života, specifická úmrtnost
• Privatizace nemocnic
• Privatizace zdravotních pojišťoven
• Spoluplatby, soukromé pojištění
• Dvojkolejné zdravotnictví
Mezinárodní diskurz: WHO (Ljublaň, Talinn), OECD (group on health),
EU lisabonská strategie
Monitoring zdravotního stavu, hledání cest trvalé udržitelnosti, rozvoj poznatkové základny
Proč? Faktory, trendy, aktéři, agendy?
Globalizace, market driven reforms, individualizace společnosti, snahy o cost containment,
globální hráči (Světová banka, Mezinárodní měnový fond, Světová obchodní organizace, think tanks)
Schéma II: Geneze problémů vedoucí k zaměření na globalizaci
harmonie mezi zdravotním stavem v zemích
V4, zaměřením zdravotnických reforem v zemích V4 a mezinárodním diskurzem. V této
souvislosti jsme naši pozornost zaměřili na
kontext ekonomické globalizace, neoliberalismu a související vývojové trendy ve zdravotnictví (viz Schéma II).
4.4 Mezinárodní diskurz přístupů
ke zdravotní politice a jeho hlavní aktéři
Aktuální mezinárodní diskurz přístupů ke
zdravotní politice se věnuje zejména tématům ekonomické udržitelnosti zdravotnických
systémů, možnostem hodnocení výkonnosti
zdravotnických systémů, vzájemným vztahům veřejného a soukromého sektoru ve
zdravotnictví, zabývá se problematikou kvali-
70
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
Mezi nadnárodními aktéry působícími
aktuálně v oblasti reforem péče o zdraví lze
rozlišovat dvě významné skupiny (dva odlišné přístupy), které jsou komunikačně propojeny s aktéry formálních sítí vládnutí na
úrovni jednotlivých států:
(1) Světová zdravotnická organizace, Spojené národy, Organizace pro ekonomickou
spolupráci a rozvoj, Evropská unie/Evropská
komise, European Observatory on Health
Systems and Policies. Tato síť aktérů spolupracuje v rámci OECD nebo členských států
WHO s jednotlivými vládami. Produktem této sítě aktérů je značný objem volně dostupných publikací, shrnujících nové poznatky
v oblasti péče o zdraví.V rámci této sítě probíhá poměrně intenzivní diskurz také s akté-
ry z akademické sféry.WHO je jako součást
Organizace spojených národů, na rozdíl od
OECD, významně spojena s oblastí lidských
práv se vztahem ke zdraví (má „mandát“ pro
tuto oblast). OECD je primárně více orientována na ekonomický rozvoj, přesto však
věnuje v rámci konceptu udržitelného rozvoje a propojení jednotlivých veřejných politik dlouhodobě pozornost také oblasti sociální a zdravotní politiky.
(2) Soukromé nadnárodní korporace působící v oblasti finančních trhů, výroby léčiv,
zdravotního pojištění, „think tanky“ v Kanadě a USA. Do nedávné doby patřily k aktivním účastníkům této sítě aktérů také Světová banka a Světová obchodní organizace.
Mezinárodní měnový fond formuloval řadu doporučení v oblasti veřejné ekonomiky
(daňové reformy, financování zdravotnictví).
Tato skupina realizuje komunikaci a spolupráci uvnitř sítě, jako je např. International
Health Summit, v níž působí také zástupci ze
zemí V4, kteří se přímo angažují na formulaci
a implementaci tržně zaměřených reforem
zdravotnických systémů.
Významnou roli v diskusi o problémech
zdravotnických systémů představuje především Světová zdravotnická organizace
(WHO) a její Evropská úřadovna ve spolupráci s European Observatory on Health
Systems and Policies (EOHSP). Hlavním
cílem WHO je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny. Hodnoty a principy, které
WHO předkládá tvůrcům politiky zahrnují:
solidaritu, dosažení zdraví, ekvitu a odpovědnost ve vztahu ke spotřebiteli péče (WHO:
Ljublanská charta 1996,WHO Report 2000,
Tallinská charta 2008). Cílem EOHSP je podpora tvorby zdravotní politiky, založené na
důkazech. EOHSP naplňuje tento cíl cestou
srovnávacích analýz vývoje zdravotnických systémů v jednotlivých zemích, ale především
pak v sérii teoreticky zaměřených knižních
publikacích, shrnujících současné poznatky
(http://www.euro.who.int/observatory/about/
20020524_23).
Nejaktuálnější významnou ukázkou výstupů práce WHO v oblasti zdravotnických
www.zcr.cz
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 71
systémů byla WHO Ministerská konference
v Tallinu v červnu 2008. Záměrem konference bylo zejména (1) přispět k pochopení vlivu zdravotnických systémů na zdraví lidí a ve
svém důsledku i na ekonomický rozvoj zemí
evropského regionu, (2) shromáždit dosavadní příklady účinných metod vedoucích ke
zlepšení výkonnosti zdravotnických systémů
se záměrem posílit jejich udržitelnost a solidaritu. Výstupy konference se snažily nalézt
odpovědi na jedny ze základních otázek, na
které si musí současní tvůrci zdravotní politiky v novém paradigmatu finanční udržitelnosti odpovědět – jak můžeme zlepšit
zdraví, bohatství a sociální pohodu investicemi do zdraví, jak můžeme zajistit udržitelnost zdravotnických systémů do budoucna,
jak můžeme monitorovat, řídit a zlepšovat
výkonnost (performance) tak, aby byl zdravotnický systém co možná nejúčinnější a nejvýkonnější. Současné zdravotnické systémy
jsou totiž vystaveny novým výzvám, co se týká zachování jejich efektivity, odpovědnosti
a spravedlnosti (např. rostoucí náklady na
zdravotní péči, vyšší informovanost, očekávání a mobilita pacientů, stárnutí populace,
zvyšující se socioekonomické disparity uvnitř populace, technologický pokrok, hrozba
nových onemocnění). WHO upozorňuje také na negativní vliv globalizace na sociální
kohezi.Tvůrci zdravotní politiky by měli zajistit, aby docházelo ke sběru relevantních dat,
aby byly prováděny transparentní analýzy,
aby byly systematicky používány důkazy pro
plánování a hodnocení a aby docházelo k informovaným, veřejně politickým diskusím.
Tvůrci politiky jsou totiž zodpovědní nejen
za hodnocení výkonnosti zdravotnických
systémů, ale také za to, že toto měření
a hodnocení povede k lepším výsledkům
(WHO 2008).
Evropská unie je dalším významným aktérem v současných diskusích o problémech,
reformách a budoucím vývoji zdravotní politiky, přestože na úrovni EU neexistuje jednotná společná zdravotní politika. Předmětem
integračního působení v rámci EU se však již
stala oblast podpory zdraví.
Podle Závěrů Rady Evropské unie o společných hodnotách a zásadách ve zdravotních systémech EU (2006/C 146/01) jsou
zdravotní systémy ústřední součástí vysoké
úrovně sociální ochrany v Evropě a jsou velkým přínosem pro sociální soudržnost a sociální spravedlnost. Základními společnými
hodnotami a zásadami zdravotních systémů
EU jsou všeobecnost, přístup ke kvalitní péči, rovnost a solidarita. Strategický přístup
pro EU na období let 2008–2013 „Společně
pro zdraví“ (KOM (2007)630) se opírá o tyto základní hodnoty a dále zdůrazňuje, že
www.zcr.cz
hodnoty týkající se zlepšení zdraví, musí zahrnovat omezení nespravedlnosti v oblasti
zdraví. Deklaruje, že zdravotní politika musí
být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených ze spolehlivých údajů
a informací. Tato první zdravotní strategie
ES upozorňuje na důležitost investic do
zdraví a na problematiku udržitelnosti. Zdravotní politika na úrovni Společenství by měla podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat
udržitelnost.
Stejně vyznívají také aktivity aplikující metodu otevřené koordinace v oblasti sociální
ochrany a sociálního začlenění v rámci Lisabonské strategie 2000–2010, která prošla v roce 2005 procesem přehodnocení s větším
důrazem také na oblast zdravotnických služeb včetně dlouhodobé péče.Tehdy došlo ke
sloučení tří koordinačních procesů (sociální
začlenění, odpovídající a udržitelné důchody
a vysoce kvalitní a udržitelná zdravotní
a dlouhodobá péče) do jedné sociální otevřené metody koordinace (KOM(2005)706).
Specifickým cílem pro oblast zdravotnictví
se stalo dosažení dostupné, vysoce kvalitní
a udržitelné zdravotní a dlouhodobé péče.
Otevřená metoda koordinace byla v roce
2000 zavedena jako dobrovolný proces sebehodnocení, založený na společných cílech.
Tato metoda doplňuje rozsáhlý soubor právních předpisů, finančních nástrojů a koordinačních procesů (zejména Lisabonské strategie) v oblasti podpory sociální soudržnosti
a solidarity v rámci EU. Otevřená metoda
koordinace je kladně hodnocena z několika
důvodů, např. pro svou legitimizující funkci
(umožňuje zabývat se novými úkoly v oblastech, které jsou politicky citlivé nebo přístup
k nim není klasickou metodou Společenství
průchodný) je prostředkem podpory vzájemného učení, podněcování širšího zapojení zúčastněných stran, zvyšování povědomí o problému, umožňuje přenos příkladů
dobré praxe, monitoring a benchmarking.
Na druhé straně je této metodě vyčítán malý reálný vliv způsobený absencí přinucujících mechanismů a nedostatkem formálních
kompetencí na úrovni EU (Mareš, Syrovátka
2008, KOM(2008)418). V červenci 2008 byl
na půdě Komise Evropských společenství
formalizován požadavek posílit sociální otevřenou metodu koordinace, na základě jejího
zviditelnění a zdokonalení pracovních metod, posílení její součinnosti s dalšími politikami, zintenzivnění jejích analytických nástrojů a důkazní základny. Sdělení Komise
KOM(2008)418 „Obnovený závazek pro sociální Evropu: posílení otevřené metody koordinace v oblasti sociální ochrany a sociálního začlenění“ klade důraz na větší politický
závazek realizace procesu, na posilování součinnosti s dalšími politikami EU a na definování kvantifikovaných cílů (např. ukazatelé
zdravotního stavu) pro lepší dosažení závazků jednotlivých zemí.
Přes tyto snahy o zvýšení formální pravomoci sociální otevřené metody koordinace,
dochází k nerovnováhám mezi ekonomickou
agendou a agendou sociální ochrany, kdy
ekonomická oblast je významně ovlivněna ze
strany EU, protože se opírá např. o zavazující
Maastrichtská kritéria, na rozdíl od sociální
oblasti, která je upravena jen „měkkými“ regulacemi. Vzniká tak kompetenční mezera,
kdy kapacita řešení sociálních problémů je
vážně omezena vlivem globalizace a nadnárodní tržní integrace, přičemž evropská společná veřejná a sociální politika je limitována
nedostatkem konsenzu mezi vládami členských zemí a nemůže tak mít velký vliv na
národní rozhodovací procesy (Mareš, Syrovátka 2008).
Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) představuje velmi významného aktéra zdravotní politiky na
nadnárodní úrovni především ve smyslu poskytování široké poznatkové základny. Tato
role poskytování „evidence – based“ poznatků pro tvorbu zdravotní politiky se stává stále
významnější v souvislosti s globálními trendy,
vývojovými trendy ve zdravotnictví, včetně
jejich příležitostí a rizik. Významnou rolí
OECD je tak tvorba poznatkové základny
pro politické rozhodování a reflexe reality.
Přestože hlavním cílem OECD je podle
čl. 1 zakládacího dokumentu (Úmluva o založení OECD z roku 1961) podpora nejvyššího udržitelného ekonomického růstu, zvyšování zaměstnanosti, zlepšování životního
standardu v členských zemích, udržování finanční stability a rozvoj světové ekonomiky,
pro dosažení těchto převážně ekonomických cílů musí OECD realizovat aktivity
v různých socioekonomických oblastech –
tedy i v oblasti zdravotnictví. Determinanty
zdraví a samotné zdraví představují totiž významný faktor socioekonomického rozvoje.
OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického
růstu ve spotřebitelských a investorských
odvětvích za cenu redukce investic do zdraví
v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního
ekonomického rozvoje (OECD 2004b).
Integrující myšlenkou přístupu OECD
k diskusi zdravotní politiky je orientace na
problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnos-
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
71
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 72
ti a kvality produkce zdravotnických služeb
(high – performing health systems).
Základními doporučeními pro high – performing health systems jsou (OECD 2007):
– Zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče
a využitím informačních technologií
– Zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči
– Zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti
zdravotní a dlouhodobé péče (s ohledem
na budoucnost)
– Zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv
– Orientovat veřejnou (zdravotní) politiku
na předcházení onemocněním, která jsou
ovlivnitelná.
Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím, byl „Health Project“, který probíhal v letech 2001–2004.
Health Project se soustředil na měření
a analýzu produkce systémů zdravotní péče
v členských zemích a na analýzu faktorů
ovlivňujících produkci. Cílem projektu byla
tvorba doporučení pro formulování „evidence – based“ politiky, která povede ke zlepšení produkce zdravotnických systémů. OECD
stanovila pro tvůrce zdravotní politiky prioritní cíle, které k efektivnosti mohou přispívat (zlepšovat zdraví populace, zajistit rovný
přístup k péči, zvyšovat odpovědnost zdravotnického systému, zajistit udržitelnost nákladů a financování, zvyšovat efektivitu a činnost systémů péče o zdraví), přičemž je
samozřejmě zapotřebí brát v úvahu specifické podmínky v jednotlivých státech (Mašková 2008).
Světová banka a Mezinárodní měnový fond byly založeny v roce 1944 za
účelem spojeného úsilí financovat obnovu
válkou zničené Evropy a uchránit svět od budoucích hospodářských krizí. Ve svém původním pojetí byly tedy založeny na poznání,
že trhy často nefungují dobře a že pro hospodářskou stabilitu je potřeba kolektivní akce na globální úrovni. Původní Keynesiánská
orientace byla však v osmdesátých letech
nahrazena mantrou volného trhu, jež se stala
součástí Washingtonského konsensu.
Washingtonský konsensus měl na počátku 90. let hlavní vliv na vývojové změny především v rozvojových zemích, ale také
v postkomunistických zemích. Hlavními doporučeními byly politika liberalizace, privatizace, deregulace a globalizace. Dále podpora
volného trhu ve zdravotnictví s proklamovaným cílem zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možností volby pro pacienta (Terris
1999). Na konci 90. let, po silných antiglobalizačních, ekonomických a kulturních kritikách politiky Světové banky a Mezinárodní-
72
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
ho měnového fondu, musela Světová banka
restrukturalizovat svůj postoj. Minimální stát
byl nahrazen „efektivním státem“. Světová
banka začala rozvíjet koncept „good governance“, který slučoval dvě myšlenky: efektivní stát a stát nedotěrný. Znamenalo to udržet aktivní roli státu ve funkci zajištění
vhodného prostředí pro rozvoj trhu, ale jen
Tabulka III: Nástroje neoliberalismu
– Privatizace poskytovatelů
veřejných služeb
– Deregulace ekonomie
– Liberalizace obchodu a průmyslu
– Masivní daňové škrty
– Primární uplatnění monetární politiky
pro kontrolu inflace i za cenu vyšší
nezaměstnanosti
– Tlak na snížení role odborů
– Snižování veřejných výdajů
– Omezení významu veřejné správy
a státu
– Růst mezinárodního obchodu
– Odstranění kontrol globálních
finančních toků
– Individualizace
do té míry, aby stát nenarušoval efektivní
fungování tržních sil (Wagle, Dixit 2006).
Obrovskou úlohu sehrávají v procesu
globalizace obě organizace společně se Světovou obchodní organizací. Současná kritika
globalizačních procesů a politiky globálních
aktérů směřuje k reformám těchto organizací. Problém je spatřován totiž ne tolik v globalizaci samotné, ale ve způsobu jejího
(ne)řízení. Mezinárodní měnový fond, Světová banka i Světová obchodní organizace, které se podílejí na určování pravidel hry, činily
tak způsobem budícím podezření, že spíše
než zájmům rozvojového světa slouží zájmům vyspělejších průmyslových zemí a dílčím zájmům uvnitř těchto zemí (Stiglitz
2003).
4.5 Stávající reformy ve státech V4
Společným jmenovatelem neoliberálně zaměřených reforem zdravotnictví ve státech
Visegrádské skupiny po roce 2000, je snaha
o privatizaci v oblasti zdravotního pojištění
a nemocniční péče s tím, že tyto organizace by měly hospodařit v ziskovém režimu.
Zdravotní pojištění je orientováno na využití modelu řízené péče (USA). Reformy jsou
zaměřeny na vymezení základního balíku
zdravotních služeb, financovaného z veřejného zdravotního pojištění, de facto s cílem jeho redukce. Tyto změny jsou v agendách
zdravotní politiky zdůvodňovány potřebou
fiskální stability veřejných financí, podporou
ekonomického růstu a řešením problémů
stárnutí společnosti.Vše tedy logicky zapadá
do neoliberálního nástrojového souboru
(Steger, 2003) jak ukazuje tabulka III.
Reformní agendy byly po roce 2000 zpracovány ve všech státech V4 velmi podobným
způsobem, formou 5–7 zákonů.Tržně zaměřené reformy ve státech V4 však postrádaly
legitimitu, jejich veřejná podpora byla nízká.
Prosazení těchto zákonů v průběhu legislativního procesu bylo dosahováno obvykle
jen velmi těsnou většinou, někdy i za cenu
změn složení politické reprezentace přímo
v Parlamentu nebo uvnitř politických stran.
Při změnách rozložení politických sil došlo
obvykle k revizím těchto reforem nebo docházelo k jejich změnám pod tlakem opozice
a veřejnosti, již v průběhu legislativního procesu. Problémem navrhovaných organizačně
právních změn nejsou jenom důsledky zhoršené dostupnosti a úrovně zdravotní péče
pro pacienty, ale také omezení participace
občanské veřejnosti a odborných profesí na
spolurozhodování či samosprávě v oblasti
zdravotnictví. V rámci modelů řízení péče by
mělo být rozhodování o rozsahu poskytovaných služeb de facto přeneseno na soukromé zdravotní pojišťovny, které by byly spravovány relativně autonomním úřadem státní
správy.Tím by došlo ve skutečnosti k vyřazení občanské participace a demokratické kontroly systému zdravotního pojištění. Autoři
reforem chápou a zdůvodňují tento postup
jako cestu k větší efektivitě, veřejnost reformy interpretuje jako zhoršení dostupnosti
zdravotnických služeb. Kontext lidských práv
se vztahem ke zdraví není zatím ve skupině
V4 dostatečně využíván pro hodnocení navrhovaných a realizovaných reformních změn.
Česká republika
Česká reforma zdravotnictví 2006–2010 započala v roce 2008 zavedením regulačních
poplatků ve zdravotnictví, což bylo součástí
reformního balíku veřejných financí, který
byl uveden do praxe od 1. 1. 2008 na základě
zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů. Proklamovanými cíli reformy
veřejných financí bylo snížit vládní deficit, podpořit hospodářský růst a podnikání,
snížit daňové zatížení, posílit adresnost sociálního systému a zamezit „plýtvání“ ve
zdravotnictví (regulace návštěv lidí u lékaře
a omezení výdajů u léků, které jsou hrazené
zdravotními pojišťovnami).
V rámci reformy veřejných financí došlo
ke změnám v sociální oblasti, kde bylo zrušeno pastelkovné, sníženo porodné, omezeno
vyplácení pohřebného, rodičovského příspěvku, přídavků na děti a sociálního příplatku. Změny proběhly také ve vyplácení nemo-
www.zcr.cz
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 73
censké.V daňové sféře došlo ke zvýšení snížené sazby DPH z 5 % na 9 %, byla zavedena
rovná daň 15 % pro fyzické osoby a zaměstnance, počítaná ze základu tzv. super hrubé
mzdy, do které se započítává i sociální
a zdravotní pojištění odváděné zaměstnancem, i zaměstnavatelem. Česká republika
v roce 2007 přitom plnila Maastrichtská kri-
nosti. Ústavní soud ve svém oficiálním usnesení neměl zásadní námitky k tomuto zákonu
a rozhodnutí ústavních soudců bylo většinové jenom těsně. Zhruba polovina ústavních
soudců se vyjádřila k těmto stížnostem v samostatných stanoviscích. Při hlubší analýze
rozhodovacího procesu Ústavního soudu
však vychází najevo, že je nutné brát v úvahu
Tabulka IV: Přehled vybraných reformních událostí české zdravotní politiky
DATUM
Leden 2008
Duben 2008
Červen 2008
Podzim 2008
Listopad 2008
Únor 2009
Únor 2009
Březen 2009
UDÁLOST
Zavedení regulačních poplatků do praxe
Věcné záměry 7reformních zákonů schváleny vládou
a její legislativní radou
Pod tlakem opozice, odborů a dvou koaličních partnerů ODS
bylo rozhodnuto o rozdělení reformy na dvě části,
resp. odložení 3 ze 7 reformních zákonů
Krajské a senátní volby prokazují nízkou legitimitu
reformních kroků vlády
4 reformní zákony v paragrafovaném znění schváleny vládou ČR
4 reformní zákony byly staženy z projednávání s Poslanecké sněmovně
Kompromisní změna v regulačních poplatcích formou novelizace
zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění –
tlak opozice po podzimních volbách a pokles volebních
preferencích politických stran vládní koalice
Politické snahy o úplné zrušení regulačních poplatků ve zdravotnictví
pokračují, v PSP ČR předložen další návrh na novelu zákona
téria, deficity veřejných financí nepředstavovaly takový problém, který by měl vést k důraznému omezení zdrojů pro zdravotnictví.
V dubnu 2008 bylo vládou ČR schváleno
7 věcných záměrů zákonů (zákon o zdravotních službách, o specifických zdravotních
službách, o zdravotnické záchranné službě,
o zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách, o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o univerzitních nemocnicích). V červnu 2008 bylo pod tlakem
politické opozice, odborů, vysokých škol
(lékařských fakult) i menších koaličních stran,
rozhodnuto o „rozdělení reformy zdravotnictví na dvě části“. Do dalšího legislativního
procesu byly puštěny jen méně „problematické“ zákony, ale další tři zákony (o zdravotních pojišťovnách, Úřadu pro dohled a univerzitních nemocnicích) byly odloženy.
V rámci sociálního dialogu byl přístup
vlády k celé reformě veřejných financí (jejich stabilizaci) výrazně negativně reflektován ze strany odborů, včetně stávky
(http://www.cmkos.cz). Rozsah nespokojenosti s reformou veřejných financí a především reformou zdravotnictví ze strany veřejnosti se projevil na podzim 2008 ve volbách
do zastupitelstev krajů a do Senátu ČR, a to
poklesem hlasů pro politické strany vládní
koalice, odpovědné za probíhající reformu.
Již koncem roku 2007 byly podány Ústavnímu soudu na zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů celkem čtyři stíž-
www.zcr.cz
změny v Ústavě ČR, ke kterým došlo v roce
2001 v rámci tzv. euronovely Ústavy ČR (Háva 2008b). Rozhodování Ústavního soudu je
po této euronovele výrazně omezeno, pokud
jde o vztah k Mezinárodnímu paktu sociálních, ekonomických a kulturních práv (článek 12 o právu na zdraví a zdravotní péči).
Interpretace lidských práv se vztahem ke
zdraví, formulovaných v článku 12, byla v průběhu 90. let významně rozpracována a Ústavní soud ČR prakticky nemohl ve svém rozhodování tento vývoj v důsledku euronovely
Ústavy ČR (článek 87) zohlednit.
OECD ve své Zprávě o hospodářském
vývoji ČR – 2008 podporuje Českou republiku v reformních krocích v oblasti fiskální udržitelnosti (OECD 2008d). Ve vztahu
k uskutečněným i plánovaným reformám ve
zdravotnictví se OECD vyjadřuje také celkově pozitivně, ale upozorňuje na určitá rizika.
Regulační poplatky ve zdravotnictví doporučovala OECD již v minulosti, s tímto prvním
krokem reformy ve smyslu fiskální udržitelnosti souhlasí. Úspěch druhé fáze reformy
zdravotnictví (převod zdravotních pojišťoven
na akciové společnosti, posílení konkurence
mezi pojišťovnami i poskytovateli) však není
podle OECD jistý, může sice přinést pozitivní výsledky, ale zkušenosti zemí OECD
s tímto typem reformy jsou zatím omezené
a v Nizozemí či ve Švýcarsku nevedly tyto
reformy ke zvýšení efektivity (OECD
2008d). Jako riskantní vidí OECD zejména
následující oblasti, kterým je potřeba věnovat zvýšenou pozornost:
– Nežádoucí reakce pojišťoven ve smyslu
„cream skimming“ (výběr nejméně rizikových pojištěnců)
– Střet zájmů vlastníků zdravotních pojišťoven jako akciových společností
– Informační asymetrie mezi managementem pojišťoven na jedné straně a politiky
na druhé straně
– Regulátoři musí dohlédnout na to, aby
větší konkurence na trhu poskytovatelů
nevedla ke snížení kvality zdravotní péče.
Proto bude nutné zavést lepší informační
systém o výkonnosti poskytovatelů.
V lednu 2009 došlo k výměně na postu
ministra zdravotnictví a následně v únoru
2009 byly reformní zákony staženy z projednávání v Poslanecké sněmovně s tím, že budou ještě dopracovány. Zároveň je ve hře
kompromisní změna v regulačních poplatcích.
Politické snahy opozice jsou orientovány na
úplné zrušení poplatků, přičemž ale i vládnoucí politická strana připustila zrušení poplatků
před dalšími parlamentními volbami. Při projednávání návrhu na vyslovení nedůvěry vládě
24. 3. 2009 vládnoucí politická strana vyslovila
dokonce návrh, kdy za podporu vládě byla
ochotna zcela odstoupit od nastolené reformy zdravotnictví. Pádem vlády se však otevírají možnosti různých scénářů dalšího vývoje
českého zdravotnického systému.
Polsko
Polsko je příkladem státu, jemuž se nepodařilo v průběhu transitivního přechodu od
státem řízené ekonomiky ke kombinaci tržní
ekonomiky a demokracie, uspokojivě vyřešit
otázky související se sociálním zabezpečením, či fungováním sociálního státu (Wóycicka, Grabowski 2007).V oblasti zdravotnictví
je tento problém patrný prostřednictvím
ukazatelů celkových výdajů na zdravotnictví
a vývoje zdravotního stavu i postojů samotných zdravotníků (Watson 2006; Kuszewski, Gericke 2005). Zdravotní pojištění bylo
implementováno v Polsku až v roce 1997 za
vlády premiéra Buzka. Celkové výdaje na
zdravotnictví se pohybovaly kolem 6 % HDP,
avšak podíl soukromých výdajů činil již v 90.
letech 30 %. Poměrně značná část rizika tedy byla přesunuta na jednotlivce (Kaufman
2007). Avšak i podle ukazatele celkových výdajů na zdravotnictví v přepočtu na jednoho
obyvatele, se Polsko v rámci OECD zemí řadí
mezi poslední.V roce 2006 šlo o 900 USD přepočtených podle parity kupní síly, což je
čtvr-tina v porovnání s Rakouskem a Německem, třetina v porovnání s velkou Británií a téměř osmina v porovnání s USA
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
73
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 74
a zhruba o 400 až 600 USD méně než
v ostatních zemích V4. Ve skupině V4 má tedy Polské zdravotnictví nejvíce podfinancované zdravotnictví.
Bohužel, ani během přechodu ke zdravotnímu pojištění, se v Polsku nepodařilo
dosáhnout zvýšení finančních zdrojů a zdravotní pojišťovny byly během krátké doby
vyústila koncem roku 2007 ke vzniku vlády
premiéra Donalda Tuska, pravicově orientovaného liberála v kombinaci s pravicově
konzervativní orientací prezidenta Lecha
Kaczynského. Pravicovým vládám se podařilo v Polsku oživit ekonomický vývoj. Zdravotnické reformní zákony však v únoru
2008 do polského Sejmu nepředložila vláda,
Tabulka V: Vybrané události polské reformy zdravotnictví v 2008–2009
DATUM
16. 11. 2007
leden-únor 2008
březen-říjen 2008
listopad 2008
16. 12. 2008
Únor 2009
UDÁLOST
Donald Tusk se stává premiérem pravicové vlády,
která má jenom těsnou většinu v Sejmu
Do Sejmu předloženo 7 reformních poslaneckých novel
zdravotnických zákonů (zákonem stanovená povinnost
převodu nemocnic na obchodní společnosti)
Projednání návrhů v Sejmu a Senátu. Kritika návrhů ve veřejném
diskurzu, neřeší problém podfinancovaného polského zdravotnictví
Prezident Lech Kaczynski vetuje 4 reformní zákony
V sejmu nebyla dostatečná většina pro odmítnutí prezidentova
veta, takže tyto zákony schváleny nebyly.
Premier Tusk a ministryně zdravotnictví Kovaczova
přichází z programem: „Ratujeme szpitale“
Tabulka VI: Vybrané události maďarské reformy zdravotnictví v 2008–2009
DATUM
Červen 2006
Podzim 2006
15. 2. 2007
Únor 2008
9. 3. 2008
Duben 2008
1. 5. 2008
Květen 2008
1. 1. 2009
UDÁLOST
Parlamentní volby – koalice Maďarské socialistické strany
se Svazem svobodných demokratů (liberální strana)
Předložení a schválení 5 reformních zákonů Parlamentem
(reformy ve smyslu jasného vymezení rozsahu služeb z veřejného
zdravotního pojištění, demonopolizace zdravotního pojištění,
částečná privatizace zdravotních pojišťoven, zavedení spoluplateb)
zavedeny poplatky u lékaře a za hospitalizaci
Přijetí zákona o Národním fondu zdravotního pojištění
„Health Insurance Management Funds“ – znamená demonopolizaci,
původní pokus o privatizaci zdravotních pojišťoven nakonec skončil
kompromisem koaličních stran: vznik 22 státem vlastněných
akciových společností, postupně prodej 49 % soukromému sektoru
Lidovým referendem byly poplatky zrušeny
Rozepře v koalici ohledně směřování zdravotnické reformy,
odvolání ministryně zdravotnictví Horváthové
(Svaz svobodných demokratů), rozpad koalice
Menšinová vláda Maďarské socialistické strany
Nový ministr zdravotnictví – zmírnění reforem, změna zaměření
z problematiky zdravotního pojištění na problematiku zvyšování
kvality péče, zlepšování zdravotního stavu, anulování zákona
„Health Insurance Management Funds“
Decentralizace Národního fondu zdravotního pojištění –
zřízení 7 regionálních fondů (vymezené kompetence)
svého působení v roce 1999 nahrazeny modelem národní zdravotní služby. Po roce
2000 se dostala polská ekonomika do problémů, došlo ke zvýšení nezaměstnanosti
a ke zpomalení ekonomického růstu.Teprve
v letech 2006–2007 došlo k obnově ekonomického růstu, Polsko se řadilo v té době
na druhé místo v OECD, ekonomický růst
byl vyšší než 6 %. Dalším komplikujícím kontextuálním faktorem na cestě ke zlepšení
polské zdravotní politiky bylo poměrně
časté střídání vlád, politická nestabilita, která
74
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
šlo o poslaneckou iniciativu a návrhy novel
zákonů byly zpracovány soukromými subjekty z oblasti finančnictví a pojišťovnictví
(Polish Insurance Association). Neoliberálně zaměřená zdravotnická reforma v Polsku
měla v porovnání s ostatními státy V4 „zpoždění“. Vynechání zdlouhavého legislativního
procesu ve vládní režii lze tedy chápat jako
snahu dohnat handicap polské reformy.
Jednou z podstatných reformních změn je
návrh na povinnou privatizaci nemocnic se
zdůvodněním, že tato organizačně právní
forma povede k vyřešení jejich nedostatečných finančních zdrojů. Takto pojatá reforma
se stala předmětem intenzivních diskusí, které byly charakterizovány jako válka o reformu (Poland’s health reform wars, 2008).
Vládní koalice se dostala do rozporu s odbory a s prezidentem Kaczynským, který počátkem prosince 2008 vetoval čtyři návrhy
reformních zákonů, schválených Parlamentem.Vládní strana Občanská platforma tedy
na počátku roku 2009 reflektuje předchozí
vývoj, zkoumá veřejné mínění a hledá cestu
jak by mohla pokračovat v tržně zaměřené
reformě i přes nesouhlas prezidenta (Platforma Obyvatelska, 2008). Představen byl
program „Ratujeme szpitale“, který je zaměřený na nenápadnou postupnou privatizaci
nemocnic, realizovanou na úrovni regionů
(vojvodství). S podobným manipulativním
scénářem již byla získána zkušenost v ČR.
Od takto pojaté reformy, která zůstává
u principu přesunu finanční zátěže spíše na jednotlivce, lze očekávat v budoucnu demokratickou odezvu nesouhlasu ze strany veřejnosti.
Příjmová nerovnost patří v Polsku v rámci
OECD k nejvyšší (OECD 2008c). Zdravotní
péče, hrazená z nedostačujících veřejných prostředků, je na nízké úrovni a představuje pro
občany nutnost dalších výdajů. Taková situace
je značným kontrastem s vyspělými členskými
státy EU (Kowalska 2005).
Maďarsko
Výchozí stav maďarského zdravotnictví je podobný jako u dalších států Visegrádu – v mezinárodním srovnání horší zdravotní stav, relativně nízké výdaje na zdravotnictví (8,3 %
HDP při průměru OECD 8,9 %; celkové výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele
1504 USD při průměru tohoto ukazatele
2824 USD v zemích OECD), deficity v celkové výkonnosti zdravotnického systému (efektivita, kvalita). Právě zvýšení kvality a efektivity zdravotní péče je veřejnosti prezentováno
jako hlavní cíl zdravotnických reforem, které
odstartovaly v roce 2006 po červnových parlamentních volbách, ze kterých vzešla koalice
Maďarské socialistické strany se Svazem svobodných demokratů (liberální stranou). Maďarské zdravotnické reformy jsou orientované téměř výhradně na ekonomickou stránku – fiskální udržitelnost systému, které má
být dosaženo tržně orientovanými reformami, např. zavedením soutěže ve veřejném
zdravotním pojištění, zavedením spoluplateb.
OECD upozorňuje v souvislosti s dlouhodobou udržitelností vývoje maďarského
zdravotnického systému na rizika vyplývající
z takto pojatých reforem. Samotná konkurence ve zdravotním pojištění nezname-
www.zcr.cz
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 75
ná automatické zlepšení kvality a efektivity
poskytované péče, navíc jednotlivé dílčí reformní kroky nejsou vzájemně koordinovány a klíčovým nedořešeným problémem
zůstává problematika zlepšení řízení (governance) zdravotnického systému. Je nutné
stanovit promyšlenou dlouhodobou strategii, jak zlepšit zdravotní stav populace a zajistit udržitelné financování systému včetně
zavedení relevantních regulací. Především
je potřeba rozšířit a doladit reformy nabídkové strany (např. posílit roli praktických lékařů) a zároveň zavést robustní regulatorní rámec a monitorovací systém
(OECD 2008f).
Také WHO upozorňuje na nelogičnost
reforem zaměřených výhradně na liberalizaci systému a privatizaci veřejného zdravotního pojištění. Takto zaměřené reformy
maďarského zdravotnictví nejsou řešením
problémů maďarského zdravotnictví (např.
zdravotní stav), není zde žádná logická vazba
mezi identifikovanými problémy a navrhovaným řešením. WHO upozorňuje na fakt,
že navržené reformy systému maďarského
zdravotního pojištění navíc povedou k tomu, že systém se stane dražším, ovšem bez
očekávaných přínosů. Tento přístup podle WHO představuje zastaralý způsob
přemýšlení o financování zdravotnictví
(WHO 2007).
V srpnu 2006 byla předložena tzv. koncepce reformy maďarského zdravotnictví nazvaná „Green Paper on the Hungarian health
care system“ a na podzim 2006 již bylo maďarským parlamentem schváleno pět reformních zákonů, které zahrnovaly zavedení regulačních poplatků, demonopolizaci
zdravotního pojištění, částečnou privatizaci
zdravotních pojišťoven a vymezení rozsahu
služeb z veřejného zdravotního pojištění.
Plánované reformy však postupně narážely
na odpor veřejnosti. K 15. 2. 2007 sice byly
v Maďarsku sice zavedeny poplatky u lékaře
a za hospitalizaci, lidovým referendem
v březnu 2008 však došlo ke zrušení těchto
poplatků. V únoru 2008 byl přijat zákon
o Národním fondu zdravotního pojištění,
kterým mělo dojít k demonopolizaci zdravotního pojištění – mělo dojít ke kompromisnímu koaličnímu řešení, kdy vznikne 22
zdravotních pojišťoven ve formě státem
vlastněných akciových společností a postupně bude odprodáno 49 % soukromému sektoru. V květnu 2008 byl však tento zákon
anulován. Tyto změny souvisely s rozepřemi
v koalici ohledně směřování zdravotnické reformy. Neshody skončily odvoláním ministryně zdravotnictví Horváthové (Svaz svobodných demokratů) z funkce a následně
rozpadem koalice v dubnu 2008. Od 1. 5.
www.zcr.cz
2008 tak vládne menšinová vláda Maďarské
socialistické strany a došlo tak ke zmírnění
reforem, zaměření reforem bylo změněno
z problematiky zdravotního pojištění na problematiku zvyšování kvality péče a zlepšování zdravotního stavu (Security and Partnership Program) (Hungarian health system scan
2007–2009).
zdravotní péčí, zavedení poplatku za recept
(20 Sk), poplatek za návštěvu u lékaře
(20 Sk), poplatek za stravu v nemocnici
(50 Sk), poplatek za transport (2 Sk/km).
Nástroji reformy bylo šest zákonů (tzv.
Reformní puzzle), které byly přijaty v průběhu roku 2004 a od ledna 2005 se staly účinnými. Jednalo se o (1) zákon o zdravotním
Tabulka VIII: Vybrané události slovenské reformy zdravotnictví v 2004–2006
DATUM
2003-2004
UDÁLOST
Tvorba nových 6 reformních zákonů, legislativní proces, zákony
byly zpracovány jako vládní návrhy Ministerstvem zdravotnictví SR
1. 1. 2005
Reformní zákony vstoupily v platnost
Vymezení základního balíku služeb financovaného z veřejného
zdravotního pojištění (de facto s cílem jeho redukce pod záminkou
demografických změn a fiskální neudržitelnosti), vytvoření prostoru
pro komerční pojištění, zavedení osobního účtu občana, privatizace
nemocnic a zdrav. pojišťoven, vznik Úřadu pro dohled, zavedení poplatků
Červen 2006 Předčasné parlamentní volby v roce 2006, které vyhrála
sociálně demokratická strana SMER
Srpen 2006
Obrat směřování reforem
Zrušení poplatků, zastavení transformace zdravotnických zařízení
a pojišťoven na akciové společnosti
Slovensko
Slovensko přišlo se zásadní zdravotnickou
reformou nejdříve ze všech zemí V4. Reforma zdravotnictví na Slovensku v letech 2003
až 2004, která byla odstartována vládou zvolenou v roce 2002, v čele s Mikulášem Dzurindou, je označována jako nejradikálnější
„potržňovací“ reforma v Evropě. O koncepci reformy se dokonce hovořilo jako o světovém unikátu. Slovensko bylo první zemí ze
zemí V4, které vykročilo směrem k „market
driven“ reformám zdravotnictví. Jako hlavní
problémy slovenského zdravotnictví byly na
počátku reformy označeny: nedostatečně
efektivní dostupnost služeb, nízká alokační
a technická efektivita, nízká kvalita, neudržitelně vysoké náklady (přičemž slovenské
zdravotnictví spotřebovávalo pouze 6,5 %
HDP), nevyhovující struktura nákladů (Pažitný, Zajac 2001, 2004). Hlavním proklamovaným cílem reformy bylo stabilizovat finanční
situaci ve zdravotnictví a vytvořit právní rámec, který by motivoval pacienty, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny k zodpovědnému a hospodárnému chování.
K hlavním reformním opatřením patřilo
definování základního balíku služeb financovaného z veřejného zdravotního pojištění,
vytvoření prostoru pro dobrovolné pojištění
(komerční pojištění), zavedení osobního účtu
občana, změna právní formy zdravotních pojišťoven a lůžkových zařízení na akciové společnosti (povinná transformace státních lůžkových zdravotnických zařízení na akciové
společnosti), vznik Úřadu pro dohled nad
pojištění, (2) zákon o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí, (3) zákon
o zdravotní péči, (4) zákon o poskytovatelích
zdravotní péče, zdravotnických pracovnících
a zdravotnických odborových organizací,
(5) zákon o rozsahu zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění, (6) zákon
o záchranné zdravotnické službě.
Proces schvalování návrhů zákonů probíhal poměrně hladce na půdě parlamentu, ale
zásadní nesouhlas vyjádřili někteří aktéři slovenské zdravotní politiky (především Slovenská lékařská komora, která předložila alternativní reformu zdravotnictví) a opoziční
politické strany (Křesťansko demokratické
hnutí, Smer). V září 2004 byly zákony dokonce vetovány prezidentem Ivanem Gašparovičem, přesto však byly v říjnu 2004 všechny
zákony slovenským parlamentem schváleny
v jejich nezměněné podobě.
Slovenská veřejnost vyjadřovala průběžně
nespokojenost s reformními kroky slovenského zdravotnictví. Např. z průzkumu veřejného
mínění agentury IVO (Institut pro veřejné otázky) z prosince 2005 vyplývá, že 74 % respondentů s reformou zdravotnictví nesouhlasí.
Po slovenských parlamentních volbách
v roce 2006 došlo k obratu směřování reforem. Nová vláda zastavila transformaci právní formy zdravotnického zařízení z příspěvkových organizací na akciové společnosti,
akciová forma zdravotních pojišťoven byla
zpětně přeměněna na veřejné organizace,
byly zrušeny poplatky za návštěvu lékaře a za
hospitalizaci, poplatky za preskripci byly výrazně sníženy (Verhoeven 2007).
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
75
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 76
4.6 Kdo „řídí“ reformy
podle stejného scénáře?
Podobnost cílů a cest k jejich dosažení
v reformách zdravotnických systémů visegrádských zemí po roce 2000 vede nutně
k otázkám týkajícím se poznatkových a ideologických východisek, jednání zúčastněných
aktérů, a to vše v kontextu globálních proce-
Celá tato situace je modelově zachycena
ve schématu III, kde jsou uvedeny tři základní
sítě aktérů: (1) kombinovaná formální a neformální síť aktérů soukromého sektoru
v levé části modelu, (2) formalizovaný politický proces tvorby a realizace zdravotních
politik (decisní síť aktérů veřejné politiky) –
uprostřed, (3) sítě reprezentující veřejné zá-
Neformální a formální síť
A1
Organizace
integrující
obchodní
aktivity
A2
Politické strany
(US Chamber
of Commerce,
WTO, WB, IMF,
Think tanks)
A3
T
A4
V
Int. Health
Summit
A6
Sociální důsledky,
veřejné politiky
legitimita
Zdravotnický systém
Volby
A5
R
A
Občanská
sdružení,
neformální
hnutí, lobisté
Občanská
participace
A7
A8
A1–A4 = podnikatelské subjekty, A5–A8 = občanské subjekty
Schéma III: Model sítě aktérů vlivové a decizní sféry v reformách zdravotnictví V4
Tabulka IX: Řízení reforem V4
Kdo řídí reformy podle stejného scénáře?
American Chamber of Commerce (ACC)
http://www.uschamber.com/default
ACC v Polsku, v Maďarsku
Síť aktérů Health Summit International
www.ihsummit.cz
James Rice (anchorman), The Governance Institute
George Halvorson, Chairman and CEO, Kaiser Permanent USA
Johan Hjertquist, health Consumer Powerhouse, Sweden
Think tanky (Kanada, USA), české zdravotnické fórum (ČR),
Health Policy Institute (SR)
sů a také mezinárodního diskurzu na úrovni
OECD, WHO, či EU. Je zřejmé, že neoliberálně zaměřené vlády v těchto státech postupovaly v úzké součinnosti s aktéry neformálních sítí (Frič 2008), propojených
s obchodními aktivitami a finančními institucemi, s využitím různých forem propojení na
think tanky v USA, Kanadě, občanská sdružení v jednotlivých státech, profesní zdravotnická sdružení.
76
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
Vznik střetu obchodních zájmů
se zájmy veřejnými
Rizika pro demokracii
jmy, občané a pacienti, odbory, voliči, sdružení pacientů a voličů participujících na tvorbě
zdravotní politiky a legitimizující její směrování, reflektující sociální důsledky prováděných změn – v pravé části modelu.Významným kontextem pro jednání těchto aktérů
jsou lidská práva se vztahem ke zdraví a mechanismy jejich ochrany.
V aktivitách aktérů soukromého sektoru
s mezinárodní působností v rámci V4 domi-
nuje International Health Summit (IHS –
www.ihsummit.eu), který utváří síť aktérů,
participujících na reformách, působí jako
„vzdělávací“ aktivita pro tyto aktéry a snaží
se působit také na veřejné mínění. Dominantním lídrem této platformy je James Rice
z USA, který je propojen s řadou podnikatelských aktivit v USA. Na pravidelná roční setkání IHS v Praze jsou zváni k aktivní účasti také aktéři formalizované decisní
(řídící) sféry, resp. volení, jmenovaní a zaměstnaní aktéři veřejné politiky. Cíle takových misí podpory obchodních a finančních aktivit soukromého sektoru jsou
výstižně formulovány na internetových stránkách polské a maďarské pobočky Americké
obchodní komory (http://www.amcham.pl,
http://www.amcham.hu).
Zatímco EU ponechává v rámci principu
subsidiarity zdravotnictví v působnosti politických rozhodnutí jednotlivých členských zemí,
pak obchodní aktivity v rámci ekonomické
globalizace taková politická rozhodnutí nejen
ovlivňují prostřednictvím aktivit vlivových neformálních sítí (lobistů), ale v některých případech je přímo i řídí (tvoří veřejnou politiku)
prostřednictvím konkrétních osob ze svého okruhu, které působí ve veřejné správě.
Soukromý sektor si přitom vytváří výrazně
výhodnější mocenskou a finanční pozici v porovnání s neorganizovanou nebo málo organizovanou a finančně slabou občanskou společností, na úkor nepřiměřeně vysokých cen
svých produktů. Občané jsou tak velmi netransparentně nuceni přispívat finančně na
tvorbu politiky, která se často dostává do rozporu s jejich vlastními zájmy. Veřejný sektor
a veřejné finance jsou v takovém společenském kontextu diskvalifikovány.Takto nevyvážený podíl veřejného a soukromého sektoru
na procesech tvorby a realizace zdravotní politiky ohrožuje vývoj demokracie nebo jej
i v řadě případů přímo popírá (Kurosawa 2005;
Rodwin 2007).
Kritická reflexe obecného vývoje takto
„symbolicky pojaté politické kultury“ s významným nebo rozhodujícím uplatněním
neformálních sítí aktérů (lobistů) se v ČR
stala bezprostřední příčinou vyslovení nedůvěry koaliční vládě premiéra Topolánka
v březnu 2009. Globálně ekonomický kontext a pravá podstata celého reformního vývoje se však ještě nestala předmětem veřejné diskuse – s výjimkou podzimních voleb
2008. Komentáře médií a přizvaných expertů se v ČR bohužel až příliš často soustřeďují jenom pouze na různé procedurální aspekty, které pak odvádí pozornost od podstaty
problému. Mezinárodní diskurz naopak poměrně zřetelně kriticky reflektuje hrozby ekonomické globalizace a neoliberalismu
www.zcr.cz
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 77
pro demokracii (Harvey 2005; Steger 2003;
Reich 2007).
5 Závěry
Státy V4 patří ke skupině transitivních ekonomik CEE s horším zdravotním stavem než
ve vyspělejších státech OECD či EU. Tento problém nové reformy po roce 2000
aktivně neřeší a v porovnání s přístupy a doporučeními na straně WHO/EU zaujímají visegrádské země výrazně odlišný liberálně
a individualisticky orientovaný přístup, který
evidentně není dlouhodobě udržitelný. Tlak
ekonomicky orientované globalizace (preference ekonomického růstu nad sociálním
rozvojem) na nízkou cenu práce a omezení
aktivit sociálního státu tuto situaci naopak
ještě zhoršuje. Zdravotnické systémy V4 jsou
dlouhodobě podfinancované a nedosahují
průměru vyspělých zemí OECD nebo EU
(celkové výdaje na zdravotnictví ve výši 9 %
HDP). Zejména podfinancování polského zdravotnictví je propojeno s dlouhodobě nejhorší ekonomickou situací v rámci zemí V4.
Zatímco cíle a výsledky reforem po roce
1990 vedly ve skupině V4 k zahájení rozvoje
demokratických svobod a občanské participace, lze současné reformy V4 po roce 2000
charakterizovat jako určitou snahu o negaci
takového vývoje a omezení občanských svobod a lidských práv. Hlavní příčiny reforem
po roce 2000 jsou spatřovány v rostoucím
vlivu nadnárodních korporací a ekonomické
globalizace. Podmiňujícími faktory takového
reformního vývoje jsou: zatím ještě oslabená
působnost systému mezinárodního práva
včetně lidských práv se vztahem ke zdraví,
neujasněný a často i negativistický postoj
k integračnímu evropskému procesu, slabiny
demokratizace a s ní související občanské
pariticipace na závažných politických rozhodnutích. Takové podmínky jsou lákavou
příležitostí pro podnikatelsky zaměřené jednání jak domácích, tak i zahraničních subjektů. Zaměření reforem v transitivních ekonomikách se soustřeďuje téměř výhradně na
ekonomické cíle, zatímco v rámci mezinárodního diskurzu jsou rozvíjeny širší koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem
na celkovou efektivitu a kvalitu produkce
služeb a také jejich soulad s lidskými právy, se
vztahem ke zdraví (diskurz sociální koheze,
sociální začleňování v rámci Lisabonské strategie v EU, investice do zdraví). WHO dokonce hovoří o změně paradigmatu v uvažování o financování zdravotnických systémů.
Zdůvodnění reforem v zemích V4 je odvozeno od demografických změn a fiskální
neudržitelnosti při prioritě ekonomického
růstu (požadavky nižší ceny práce, snížení
www.zcr.cz
sociálních výdajů a tedy i příjmů, transformace sociálního a zdravotního pojištění na
soukromé, dvojkolejnost zdravotnictví). Ekonomický růst je přitom silným zájmem finančních trhů, které by se bez ekonomického růstu a nebo při menším tempu dostaly
do velkých potíží (pokles zisku, menší kontrola nad finančním kapitálem). To lze interpretovat jako cílenou snahu dospět, na
základě rostoucí nespokojenosti obyvatel,
k soukromému financování (amerikanizace
systému). O něco podobného se již snažila
M.Thatcherová v 80. a 90. letech 20. století.
O získání kontroly nad financováním zdravotnictví se snaží soukromé finanční trhy,
které zprostředkovaně nebo i přímo participují na legislativním procesu reforem.
Výčet negativních vlivů ekonomicky jednostranně orientované globalizace na aktivity
sociálního státu včetně zdravotnického systému: (1) snižování celkových výdajů nebo
tlumení moderního rozvoje zdravotnictví,
standardů kvality, (2) zhoršený vývoj celkové
a specifické úmrtnosti, (3) zhoršená dostupnost zdravotnických služeb na primární úrovni (uplatnění bariéry spoluplateb v ambulantních službách), (4) snahy zavádět v rozporu
s lidskými právy dvojí zdravotnictví s prohlubováním nerovností. De facto jde o sociální
vyloučení nízko-příjmových skupin obyvatel
z jejich práva na zdraví a zdravotnické služby.
Reformy postrádají udržitelnou legitimitu
pro veřejnost, jsou v rozporu s lidskými právy se vztahem ke zdraví a vedou k negaci
dosavadních dlouhodobých hodnot a principů (solidarita) – zde tedy bude zjevně probíhat další diskuse, neboť na mezinárodní
úrovni nemají aktéři finančního trhu tak silný
vliv, aby zrušili lidská práva. K ignoraci či negaci lidských práv se vztahem k zdraví však
dochází na národní úrovni. Hodnocení reforem zdravotnických systémů je zapotřebí
doplnit vedle jeho interních ukazatelů účinnosti a účelnosti také o dodržování lidských
práv se vztahem ke zdraví, a o testování legitimity navrhovaných a realizovaných reforem s využitím strukturovaných analytických
rámců (jako např. pro hodnocení aplikace
článku 12 Mezinárodního paktu o ekonomických, sociálních a kulturních právech navrhly
Spojené národy).
V rámci konceptů udržitelného rozvoje, sociální koheze (sociální vyloučení, začlenění), lidských práv a občanských svobod jsou rozvíjeny
v EU v rámci Lisabonské strategie a souvisejících veřejných politik nástroje pro zvýšení
potenciálu vládnutí. Pro oblast sociální a zdravotní politiky je významná metoda otevřené
koordinace, jejímž výsledkem může být europeizace sociálního modelu ve vztahu k ekonomickému a environmentálnímu rozvoji.
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení
výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841
Literatura (k části II)
68. American Chamber of Commerce in
Poland:
http://www.amcham.pl/index.php?mod=
page&page=6_c_health&PHPSESSID=6e
49f3b6d0e82ec0fc0297079e956da5
69. American Chamber of Commerce in
Hungary:
http://www.amcham.hu/lobbying/
70. Balanya, B., Roberty, A., Hoedeman, O.,
Ma’anit, A., Wesselius, E.: Odvrácená
strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice
2003
71. Crossing the Quality Chasm. A New
Health System for the 21st Century.
Institute of Medicine, National Academy
Press,Washington, D. C. 2001
72. Frič, P.: Světlé a stinné stránky neformálních sítí v postkomunistické společnosti.
Sociologický časopis 2008, 44(2(295–320
73. Harvey, D.:A Brief History of Neoliberalism. Oxford University Press 2005
74. Háva, P.: Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy
ČR, Příspěvek na konferenci Moderné
trendy sociálneho zabezpečenia. Konference Ústavu štátu a práva Slovenskej
akadémie vied v spolupráci s Nadáciou
Friedricha Eberta
Bratislava 23.–24. októbra 2008b
75. Háva, P., Mašková-Hanušová, P.: Zdravotní politika visegrádských zemí (1). Zdravotnictví v České republice 12(1): 12–20
(2009)
76. Health Care System in Transition, Summary, Hungary 2005:
http://www.euro.who.int/Document/E84
926sum.pdf
77. Hrubec, M. a kol.: Sociální kritika v éře
globalizace. Odstraňování sociálně-ekonomických nerovností a konfliktů. Filosofia, Praha 2008
78. Hungarian health system scan January
2007, June 2007, Apríl 2008, May 2008,
January 2009. National Institute for strategic Health Research.
79. Integrated Guidelines for Growth and
Jobs 2008–2010. COM(2007) 803 final,
Brussels 11. 12. 2007:
http://ec.europa.eu/growthandjobs/pdf/e
uropean-dimension-200712-annual-progress-report/200712-annual-report-integrated-guidelines_en.pdf
80. International Health Summit:
http://www.ihsummit.eu/home.html
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
77
70-78 Háva
20.5.2009 8:46
Stránka 78
81. Kaufman, R.R.: Market reform and Social
Protection: Lessons from the Czech
republic, Hungary, and Poland. Eastern
European Politics and Societies 2007,
21(1): 111–125
82. KOM(2007) 630: Bílá kniha Společně
pro zdraví: strategický přístup pro EU
na období 2008–2013
83. KOM(2008)418: Obnovený závazek pro
sociální Evropu: posílení otevřené metody koordinace v oblasti sociální
ochrany a sociálního začlenění
84. KOM(2005)706: Pracujme společně, pracujme lépe: nový rámec pro otevřenou
koordinaci politiky sociální ochrany a začlenění v Evropské unii
85. Kowalska, A.: What is Behind the Curtain? A Woman’s Perspective on European Issues.
86. Krajewski-Siuda, K. Romaniuk, P., Gericke,
Ch.:A. Political analysis of the conception
of the Polish National health Fund. Journal of Public Health 2008, 16: 153–159
87. Krajewski-Siuda, K. Romaniuk, P.: Poland – an „experimental range“ for
health care system changes. Two reforms: decentralization and centralization and their consequences. Journal of
Public Health 2008, 16: 61–70
88. Kurosawa, F.: Jak propojit technovědu,
etiku a demokracii. In. Hrubec, M. )ed.)
Globální spravedlnost a demokracie. Filosofie, Praha 2004
89. Kuszewski, K., Gericke, C.: Health Systems in Transition: Poland. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe on
Behalf of the European Observatory
on health Systems and Policies, 2005
90. Legido-Quigley, H., McKee, M., Nolte,
E., Glinos, I.A.: Assuring the Quality of
Health Care in the European Union.
Observatory Studies Series No 12.
World Health Organizations 2008. on
behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies
91. Lisabonská strategie – oficiální internetové stránky EU:
http://lisbon.cor.europa.eu/
92. Mareš., P., Sirovátka,T.: Sociální vyloučení (exkluze) a sociální začleňování (inkluze) – koncepty, diskurz, agenda. Sociologický časopis 2008, 44(2): 271–294
93. Mašková, P.: Vybrané activity OECD
v kontextu etických dimenzí zdravotní
politiky. Zdravotnictví v ČR č. 1/2008
94. OECD (2004b): Understanding Economic Growth
95. OECD (2005): In search of efficiency:
Improving health care in Hungary. Economic departement working paper No.
446. ECO/WKP(2005)33
78
Zdravotní politika visegrádských zemí (2)
Zdravotnictví v České republice II/XII/2009
96. OECD (2006): The Drivers of Public
Expenditure on Health and Long-Term
Care: An Integrated Approach. OECD
Economic Studies No. 43, 2006/2
97. OECD (2007): Work on Employment,
Integration Migration, Social Policies
and Health
98. OECD (2008a): Growth in health spending slows in many OECD countries,
according to OECD Health Data 2008
99. OECD (2008b): Health Update. The
OECD Enlargement Process and Implicationss for Health Activities.
100. OECD (2008c): Growing Unequal?
Income distribution and poverty in
OECD countries. OECD, Paris 2008
101. OECD (2008d): 2008 Economic Review – The Czech Republic
102. OECD (2008e): Strange, T., Bayley, A. Sustainable Development. Linking economy, society, environment.
Paris 2008
103. OECD (2008f): Reforms for Stability
and Sustainable Growth. An OECD
perspective on Hungary. OECD, Paris
104. OECD (2008g): Joumard, I., André, Ch.,
Nicq, Ch., Chatal, O. Health status
determinants: lifestyle, environment,
health care resources and efficiency.
Economics departement working paper No. 627. ECO/WKP(2008)35
105. Pažitný P., Zajac R.: Ozdravené zdravotníctvo v službách občanov. Združenie
pre reformu zdravotnictva 2004
http://www.reformazdravotnictva.sk/
pril/BielaKniha.pdf
106. Pažitný P., Zajac R.: Stratégia reformy
zdravotníctva – reálnej reformy pre občana. Združenie pre reformu zdravotnictva 2001
http://www.reformazdravotnictva.sk/
pril/zdravotnictvo.pdf
107. Platforma Obyvatelstva (2008): 10 lat
politycznej gry w zdrówie, Platforma
Obyvatelska 29. 11. 2008
108. Poland’s health reform wars. Przekrój,
January 17, 2008 (získáno přes eurotopics medienindex)
109. Polish Insurance Association: (1) Stanislav Borkowski
http://www.amcham.pl/index.php?mod
=page&page=6_c_health_2008_05_
19&PHPSESSID=6e49f3b6d0e82ec0fc0
297079e956da5, (2)
110. Potůček, M., Musil, J., Mašková, M. (eds.):
Strategické volby pro českou společnost.
Teoretická východiska. Slon, Praha 2008
111. Preker, A. S., Harding, A., Travis, P.: Make
or buy decisions in the production of
health care goods and services: new
insight from institutional economics and
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
organizational theory. Bulletin WHO
2000, 78(6): 779–790
Preker, A. S., Harding, A.: Innovations in
health service delivery. The corporatization of public hospitals. The world
bank.Washington, D. C. 2003
Reich, R.: Supercapitalism. The Transformation of Business, Democracy and Everyday Life.Vintage Books, New York 2007
Rodwin, M. A.: Medical Commerce, Physician Entrepreneuriallism, and Conflicts
of Interest. Cambridge Quarterly of
Healthcare Ethics 2007; 16(4): 387–397
Rokosová, M., Háva, P., Schreyogg, J.,
Busse, R.: Health care systems in transition: Czech Republic, Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe on
behalf of the European Observatory on
health Systems and Policies, 2005
Steger, M.B.: Globalization.A Very Short
Introduction. Oxford University Press,
Oxford 2003
Stiglitz, J. E.: Jiná cesta k trhu. Hledání
alternativy k současné podobě globalizace. Prostor, 2003.
Terris, M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cuting, deregulation, and privatization.
Journal of Public Health policy, 1999,
20(20): 149–167
Večeřa, M., Urbanová, M.: Sociologie
práva.Aleš Čeněk, Plzeň 2006
Verhoeven, M., Gunnarson, V., Lugaresi,
S.: The Health sector in the Slovac republic: Efficiency and reform. IMF eorkong paper WP/07/226
Wagle, S., Dixit, K.: Revising good governance. In: Chavez, D.: Public services
yearbook 2005/6. Beyond the market.
The futures of public services.Transnational Institute, 2006
Watson, P.: Unequalizing Citiezenship:
The Politics of Poland’s Health Care
Change. Sociology 2006, 40: 1079–1096
WHO(2007): WHO’s perspective on
the proposed reforms to the Hungarian health insurance system. Josef Kurtin – WHO Regional Advisor, Budapešť
25–26 January 2007
WHO (2008): WHO European Ministerial Conference on Health Systems:
„Health Systems, health and Wealth“.
Tallin, Estonia, 25.-27. June 2008. Report
http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/
20090122_1
Wóycicka, I., Grabowski, M.: Poland, redefining social policies. In Kvist, J., Saari,
J. (edit.) The Europeization of Social
Protection.The Policy Press, Bristol 2007,
str. 99–116
■
www.zcr.cz