Celé číslo 2/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Obálka
20.5.2008 10:36
Stránka 1
Zdravotnictví
v České republice
Nákladově-minimalizační analýza Zdravotnická reforma Vícečetné
zhoubné nádory Lékařská posudková služba Komerční genetické testy Dlouhodobá péče o seniory Stížnosti ve zdravotnictví Kouření tabáku
červen 2/XI/2008
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
41 Editorial_červen
20.5.2008 10:34
Stránka 117
Zdravotnictví
v České republice
červen 2008
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r.o.
Vážení čtenáři,
úvodní práce se věnuje nákladově minimalizační analýze modelů pro vyšetřování
osob v kontaktu s tuberkulózou v České republice. Tento postup může být v různých
variantách inspirací nejen při výběru nejvhodnějších léčebných metod, ale i léčivých
přípravků, zdravotnických prostředků a zdravotnické techniky.
Další text o vícečetných zhoubných novotvarech poukazuje mimo jiné na prudký
nárůst tohoto typu rakoviny. Se vzestupem
počtu onemocnění jdou ruku v ruce i finanční náklady. Autoři uvádějí, že při pokračujícím vývoji mohou náklady na novotvary v roce 2010 dosáhnout téměř
11 miliard Kč při odhadu 595 tisíc žijících
případů malignit. Ke zpomalení růstu jejich počtů by podle názoru autorů mohla
přispět terapie časných klinických stadií
a účinnější prevence.
I v tomto čísle pokračujeme v seriálu o názorech na posudkovou službu.Tentokrát je
text věnován názorům lékařů.
Komerční nabídka prediktivních genetických testů přináší nové problémy. Především není jasné, kdo poskytne zákazníkům
kvalitní genetické poradenství. Zabývá se
tím text Věry Frankové.
Rád bych čtenáře upozornil na krátký, ale
aktuální text věnovaný vybraným problémům současně probíhající zdravotnické
reformy.Autor se zabývá především problémem ekonomicko-právním, zejména zamýšlenou přeměnou pojišťoven na akciové
společnosti.
Doufám, že podobné seriózní, ale kritické
texty z odborných kruhů se stanou pravidelnou součástí náplně časopisu.
Vít Černý
Z obsahu
Vendula Běláčková
Vyšetřování kontaktů TBC v České republice: Současný stav a navrhované úpravy
42
Aleš Müller, Jan Jaroš
Vybrané problémy zdravotnické reformy
49
Edvard Geryk a kol.
Vícečetné zhoubné novotvary: Ukazatel zdraví a nákladů péče v onkologii
50
Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Jiří Veselý
Názory lékařů na lékařskou posudkovou službu
56
Věra Franková
Komerčně nabízené prediktivní genetické testy
60
Hana Janečková, Antonín Malina
Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
64
Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek
Příjem inzerce: Ing. Martin Vach
mobil: 732 408 273
Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 363 Kč vč. DPH, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 42
SUMMARY:
COST-MINIMISATION ANALYSIS
OF TUBERCULOSIS CONTACTS
SCREENING IN THE CZECH
REPUBLIC
Current Situation and Proposed
Modifications
Běláčková V.
The study draws on available cost data
from the Czech Republic and clinical data from international studies. It calculates costs of the MI model, which constitutes the current examination method
for people in contact with TBC, with the
use of tuberculin skin test (TST) and
X-ray examination, the MII model, which
uses in vitro release of interferon-gamma from blood cells (IGRA) and X-ray
examination, and the MIII model, which
is a two-step model using the confirmation of positive TST results by the IGRA
test and X-ray examination. From the
standpoint of social cost (direct and
indirect) the MIII model (two-step with
the use of TST and IGRA – CZK
21,186/10 examinations) is the least
expensive. This cost is, however, almost
identical to the cost necessary for the
MII model (only IGRA – CZK 22,551/10
examinations), which is from the standpoint of examination technique simpler.
The most costly is the MI model (TST –
CZK 27,958/10 examinations), which
has been used in the Czech Republic since 1986 and which is furthermore burdened with low TST specificity. Direct
cost (CZK 16,175/10 examinations) is
the lowest for the MIII model; the MII
model has the lowest indirect costs
(CZK 2,194/10 examinations). One of
the most important findings of the study
was that, despite its high price, the IGRA
test does not present a significant increase of cost in the MII model, compared to
the current type of contact examination.
Key words: persons in contact with
tuberculosis, cost-minimisation analysis,
TST, IGRA test
O autorce:
Ing. Vendula Běláčková je interní doktorandkou Katedry institucionální ekonomie na Národohospodářské fakultě Vysoké školy ekonomické v Praze a spolupracuje s Centrem
adiktologie Psychiatrické kliniky VFN a I. LF
UK. E-mail: [email protected]
42
Vyšetřování kontaktů TBC v České republice
Zdravotnictví v České republice 1I/XI/2008
Vyšetřování
kontaktů TBC
v České republice
Současný stav a navrhované úpravy
Vendula Běláčková
Úvod
Studie porovná prostřednictvím nákladověminimalizační analýzy náklady na vyšetřování
deseti osob v kontaktu s tuberkulózou podle současného pokynu, kterým je instrukce
Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 1986
(dále jen instrukce) a podle alternativních
návrhů, které předloží Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou. V první části je
představena metoda vyšetřování podle současné instrukce a její alternativy, které se liší
především využitím testu IGRA (test buněčné imunitní odpovědi).
Řada vyspělých zemí zavádí test IGRA do
svých metodik vyšetřování kontaktů.Ve Spojených státech zařadila test IGRA do svých
doporučení čelní americká instituce v oblasti veřejného zdraví Centre for Disease Control and Prevention (CDC), která považuje
negativní výsledek testu IGRA za dostačující
pro vyloučení LTBI. Jedná se o zatím o jediný
jednostupňový model vyšetřování kontaktů
s využitím testu IGRA.
Další země se rozhodly pro model dvoustupňový. Ve Velké Británii byl test IGRA zaveden jako potvrzení pozitivního TST (tuberkulinový Mendelův-Mantouxův kožní test),
stejný postup je také součástí doporučení ve
Švýcarsku, Německu, Itálii, Francii, Japonsku,
Holandsku, Austrálii. Test IGRA v rámci
dvoustupňového modelu nejčerstvěji zahrnuly také kanadské směrnice pro vyšetřování
kontaktů, které doporučují provádět test
IGRA u kontaktů současně s TST.
V této práci jsou kromě modelů vyšetřování kontaktů představeny také nákladové
položky spojené s vyšetřováním kontaktů
v České republice a jednotlivé parametry,
které jsou do vyjadřování nákladů zapojeny.
V diskusi jsou představeny výsledky pro mi-
nimální, základní a maximální variantu nákladových modelů a jejich diskuse s ohledem na
vývoj významných parametrů.
I Metody
I. I Současný postup
při vyšetření osob v kontaktu s TBC
Náklady spojené s vyšetřením osob v kontaktu s TBC v rizikové skupině R2 podle
současné instrukce jsou vyčíslením nákladů
na rtg vyšetření plic v kombinaci s TST při
vstupním vyšetření a nákladů na další dvě
skiagrafická rtg vyšetření (zadopřední rtg
plic) v průběhu jednoho roku, přičemž byly
do kalkulace zahrnuty i poměrné náklady na
vyšetřování kontaktů, které ve skupině R2
setrvají déle než jeden rok.
Model MI, který vyjadřuje náklady na současné testování kontaktů, není založen výhradně na uvedené instrukci. BCG vakcinace, která je obsahem instrukce jako indikace
pro TST-negativní kontakty, není v současné
době běžnou praxí, a proto nebyla do nákladového modelu zahrnuta. Druhou odlišností
oproti instrukci, která má přiblížit model
MI aktuální praxi, je zahrnutí klinických vyšetření do vyšetřovacích postupů, jak při
prvním kontaktu, tak současně s dalšími rtg
vyšetřeními v průběhu sledování. Při vyjádření celkových nákladů pak bylo kalkulováno
s bakteriologicky ověřenými i neověřenými
případy aktivní TBC.
I. II Alternativní postupy
při vyšetření kontaktů – test IGRA
Alternativy návrhu nového postupu při testování osob v kontaktu s TBC počítají s využitím
testu IGRA (QuantiFERON® – TB Gold In Tube nebo T-SPOT.TB), který je založen na de-
www.zcr.cz
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 43
tekci buněčné imunitní odpovědi. Testy IGRA
se v současné době využívají pro svou schopnost detekovat latentní tuberkulózní infekci
(LTBI) vzhledem k vyšší specificitě u BCG-vakcinované populace (Dewan, 2006).Testy IGRA
tedy na rozdíl od TST dokáží odlišit LTBI od
vakcinace BCG a infekce způsobené mykobakterii ze zevního prostředí (Brock, 2004).
V případě České republiky, která provádí
vakcinaci novorozenců (a revakcinaci jedenáctiletých), může být tento argument významným faktorem pro využití testu IGRA.
Pokud jde o výsledky testu IGRA, některé studie kontaktů uvádějí velmi vysoká čísla – podle nich může mít test IGRA (zde
T-SPOT) až 95% senzitivitu a 100% specificitu: „To znamená, že neexistují žádné falešně
pozitivní výsledky, ale 5 % infikovaných lidí
bude špatně indikováno nebo označeno jako
negativní.“ (Diel, Zellweger, 2007)
Test IGRA umožňuje vyloučit osoby, které
nebyly infikovány od zdroje nákazy a nemusí tudíž podstupovat vstupní skiagrafická rtg vyšetření ani další skiagrafická rtg vyšetření v průběhu následujícího roku (v porovnání s využitím
TST tedy podstoupí rtg vyšetření méně osob).
Negativní test IGRA tedy může být indikací vyřazení ze skupiny kontaktů, na rozdíl od současného stavu, kdy je osoba v průběhu jednoho
roku sledována ve skupině R2.
I. III Testované modely
Alternativními modely vyšetřování osob
v kontaktu s tuberkulózou jsou model MII,
který představuje vyšetřování kontaktů prostřednictvím testu IGRA, a model MIII, tzv.
dvoustupňový model, ve kterém předchází
testu IGRA test TST. Oba modely zahrnují
vstupní klinické vyšetření a další klinické vyšetření současně s rtg plic v průběhu dalších postupů. Modely využívající test IGRA otevírají
možnost pro využití preventivní léčby, nicméně
ta nebyla do nákladových modelů MII a MIII zahrnuta. Důvodem je variabilita v možných postupech při preventivní léčbě a skutečnost, že
pacient může preventivné léčbu odmítnout.
V modelu MII jsou vyloučeny ze skupiny
kontaktů ty osoby, u kterých bude negativní
jak výsledek testu IGRA, tak rtg plic. Tam,
kde jsou oba výsledky pozitivní, naopak nastupuje antituberkulotická léčba. Osoby
pouze s pozitivním výsledkem testu IGRA
mají LTBI a lze jim nabídnout preventivní léčbu, pro účel této studie však byly kalkulovány náklady na sledování s využitím pravidelných rtg plic a klinických vyšetření.
Model MIII je dvoustupňovým modelem.
Všechny vyšetřované osoby podstoupí test
TST a na základě jeho výsledku je indikován
další postup. Osoby s negativním výsledkem
tuberkulinového testu se podrobují rtg plic,
www.zcr.cz
a pokud je tento negativní, jsou vyřazeny ze
skupiny kontaktů. Při pozitivním (abnormálním, suspektním) výsledku rtg vyšetření je
nutno zvážit další postup, ale počet takových
případů je pro účel této studie považován za
minimální. Osoby, jejichž tuberkulinový test
je pozitivní, podstoupí test IGRA a rtg plic.
Následující postup je potom shodný s postupem v modelu MII.
Popsané modely lze vyjádřit prostřednictvím tří nákladových rovnic pro každý z nich.
Přímé náklady vyjadřují náklady zdravotnického systému na vyšetření deseti kontaktů.
Nepřímé náklady vyjadřují ušlou mzdu vyšetřovaných deseti kontaktů v souvislosti
s návštěvou ordinace lékaře. Platí jak pro dospělé pacienty, tak pro dětské pacienty, kteří
mají na cestě do ordinace zpravidla doprovod dospělé osoby. Společenské náklady jsou
součtem přímých a nepřímých nákladů a vyjadřují veškeré náklady, které společnost
obětuje v souvislosti s vyšetřením deseti
osob v kontaktu s TBC.
II Nákladová a klinická data
II. I Stanovení nákladů
Za účelem stanovení nákladů na postupy v rámci vyšetřování osob v kontaktu
s TBC byli osloveni kliničtí pneumologové,
Všeobecná zdravotní pojišťovna, Česká
pneumologická a ftizeologická společnost
ČLS JEP, lékaři z oboru TRN, společnost
EWOPHARMA a laboratoře, které vyhodnocují test IGRA (v ČR zatím pouze QuantiFERON® – TB Gold In Tube).
Většina nákladových údajů vychází z registračních listů daných výkonů a z jejich bodové hodnoty. Z těchto údajů byl vyjádřen
podíl práce a cena práce, která je předmětem analýzy v kapitole III. II.Vyjádření nákladů na test IGRA vychází z návrhu registračního listu pro test IGRA ve výši 1200 Kč,
který zhruba odpovídá zjištěným nákladům
laboratoří. Do doby schválení registračního
listu laboratoře vykazují vyhodnocení testu
kombinací výkonů 97 111, 91 461 a 91 197,
které již nebyly v kalkulaci zahrnuty.
Další část nákladů tvoří v případě TST,
testu IGRA a rentgenového snímku náklady,
které byly převzaty z celorepublikové kalkulace nákladů ordinací TRN určené pro uzavření smlouvy s krajskými úřady. Celorepubliková kalkulace byla jako variabilní náklad
poměrně přepočtena na uváděný počet vyšetřených kontaktů a pohybuje se od 39 Kč
do 45 Kč na jeden vyšetřený kontakt.
Konečné nákladové položky za jednotlivé
výkony byly stanoveny jako 174 Kč pro test
TST, 1246 Kč pro test IGRA, 221 Kč pro rtg
hrudníku a 334 Kč pro klinické vyšetření.
II. II Účinnost testu IGRA
Zatímco náklady bylo možno stanovit přímo
pro ČR, pro klinická data neexistuje zatím
opora v české klinické praxi ani ve výzkumných studiích. Odhad podílu osob s pozitivním výsledkem testu IGRA, respektive těch,
které se podrobí následným vyšetřením, byl
tedy stanoven na základě meta-analýzy zahraničních studií, které se zabývaly přímo vyšetřováním TBC kontaktů s využitím testu
IGRA. Jejich přehled uvádí tabulka 1.
Do meta-analýzy byly zařazeny výhradně
studie ze zemí s nízkou incidencí TBC. Jedinou výjimku tvoří japonská studie, která poskytla zajímavý pohled na interpretaci klinických výsledků testů: rozdělení výsledků pro
úzké a pro ostatní kontakty. Vzhledem k variabilitě získaných údajů o podílu pozitivních
výsledků testu mezi testovanými kontakty se
tento pohled stal inspirací pro stanovení
parametrů v nákladových modelech.Tato diferenciace představuje vyvážený pohled s výrazně menšími výkyvy, než kdyby bylo zvoleno jedno číslo pro celou populaci kontaktů.
Předpokladem pro využití dat ze zahraničních studií je, že tuberkulóza patří mezi mezinárodně srovnatelné nemoci, jejíž průběh
a determinanty nevykazují výrazné odlišnosti.
Při posuzování validity získaných údajů byly
ovšem brány v potaz různé faktory, které se
v mezinárodním srovnání mohou odlišovat
a nepřímo ovlivňovat výsledky testu IGRA.
Do tabulky 1 byly zahrnuty směrnice pro vakcinaci BCG (plošné očkování novorozenců,
očkování školní mládeže, opakované očkování
v průběhu života), incidence a hlášení TBC
v populaci. K hůře dohledatelným údajům,
které by podpořily srovnatelnost údajů z různých zemí, pak patřil podíl aktivní TBC zjištěné u kontaktů na všech případech aktivní TBC
a na samotných kontaktech. Dostupná nebyla
ani metodika vyšetření kontaktů (počet kontaktů na případ aktivní TBC, poměr úzkých
a ostatních kontaktů, resp. kontaktů s větší
a menší expozicí onemocnění).
Druhým zjišťovaným klinickým údajem byla
pozitivita TST pro účel dvoustupňového modelu, respektive stanovení podílu kontaktů,
které podstoupí test IGRA a další vyšetření.
Jak pro výsledky testu IGRA, tak pro výsledky testu TST byly výsledky testů vyšetřovaných kontaktů rozděleny podle toho, zda
byly kontakty v minulosti očkovány BCG,
a pro aplikaci na Českou republiku zvolen
výsledek populace proočkované ze 100 %.
Pro výsledky obou testů byla stanovena hodnota pro minimální, základní a maximální
model. Podíl kontaktů s pozitivním výsledkem testu IGRA v základním modelu byl stanoven na 45 % u úzkých kontaktů a 10 %
u ostatních kontaktů, podíl kontaktů s pozi-
43
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 44
Tabulka 1: Výsledky studií klinicky testujících TBC kontakty
s použitím testu IGRA v zemích s nízkou incidencí TBC
BGG
IGRA
TST
ve studii pozitivní pozitivní
Pro ČR není dostupná žádná klinická studie porovnávající výsledky TST a IGRA.V distribuci je zatím pouze test QuantiFERON.
Brock,Weldingh, Lillebaek,
středoškoláci (17 let),
QuantiFERON 32,0 %
25,6 %
–
Follmann, Andersen, 2004
125 úzkých, celkem 700
7 – NE – Diel, Nienhaus, Lange,
dospělí, 309 úzkých kontaktů QuantiFERON 50,0 %
10,0 %
44,0 %
Schaberg, 2006
(> 40 h styku s nemocným)
> 5 mm
7 – NE – Ferrara, Losi, Macci,
různé důvody pro test,
QuantiFERON 100,0 %
28,3 %
83,0 %
Meccugni, 2005
10 % kontaktů,
(N)
z nich 18 % BCG,
pozor na IGRA až po TST
Ferrara, Losi, D’Amico,
test u 119 z 393 kontaktů
QuantiFERON 57,0 %
22,0 %
54,0 %
Rovesi, 2006
(N)
Piana, Codecasa, Baldan, Motto,
kontakty dvou infekčních
T-SPOT
–
51,0 %
84,7 %
Ferrarese, Cirillo, 2007
případů, 324 komunitních
> 5 mm
kontaktů jako kontrolní
skupina
28 – ANO – Harada, Mori, Shishido, Higuchi,
výsledky testů rozděleny
QuantiFERON
–
45,5 % úz.
–
Sekia, 2005
na ostatní a úzké kontakty
7,1 % ostat.
7 – NE – Wrighton-Smith, Zellweger,
267 TBC kontaktů
T-SPOT
89,9 %
27,7 %
72,3 %
March 2006
> 10 mm
Janssens, Roux-Lombard, Perneger, 310 kontaktů, cizinci
T-SPOT
82,0 %
41,0 %
60,0 %
Metzger, Regis, Rochat, 2007
> 5 mm
Zellweger, Zellweger,Ansermet,
91 kontaktů
T-SPOT
15,0 %
44,0 %
Senarclens,Wrighton-Smith, 2005
> 5 mm
14 75 ANO 10 Ewer, Deeks,Alvarez,
535 studentů,TBC ve škole
T-SPOT
100,0 %
28,1 % 49,5 % (N)
Bryant, 2003
5 – NE 10 Shams,Weis, Kluvat,
413 kontaktů
T-SPOT
100,0 %
49,0 %
70,0 %
Lalvani, 2005
> 5 mm
Země s nízkou
A B
C D
incidencí TBC
ČR
10 98,8 ANO 6
Dánsko
7 – NE Německo
Itálie
Japonsko
Švýcarsko
VB
USA
Studie
Popis testované populace
Použitý test
(–) údaj není znám, (N) nelze určit, jaký výsledek testu TST byl považován za pozitivní
(A)… TBC incidence na 100 tis. obyvatel podle WHO k roku 2005
(B)… BCG proočkovanost u novorozenců/vyjádřeno v procentech (zdroj: EuroTB network,Wikipedia)
(C)… BCG vakcinace u školních dětí (zdroj: Hayward a kol., 2003,Toida, 2000)
(D)… podíl TBC zjištěné vyšetřováním kontaktů na incidenci TBC/vyjádřeno v procentech (zdroj: ÚZIS ČR)
(použitý test) … zkrácené názvy pro QuantiFERON® – TB Gold In Tube (resp. ELISA, Cellestis Limited) a T-SPOT.TB (resp. ELISPOT,
Oxford Immunotec)
tivním výsledkem testu TST (nad 5 mm) byl
v základním modelu stanoven na 60 %.
II. III Klinická praxe v ČR
Instrukce Ministerstva zdravotnictví ČR
z roku 1986 stanovuje postup pro vyšetřování kontaktů, nicméně sběr dat v Registru
tuberkulózy, který sumarizuje ÚZIS ČR, neodpovídá na některé otázky, které by postupy objasnily a umožnily přiměřenou kalkulaci
nákladů. Proto bylo elektronickou formou
osloveno 113 ambulantních pneumologů,
kteří byli dotázáni na počet vyšetřovaných
kontaktů, podíl úzkých a ostatních kontaktů
a vyřazování kontaktů ze skupiny R2. Cílem
bylo zejména objasnit incidenci ve skupině
R2 (průměrný počet vyšetřovaných kontaktů na jednoho pacienta) a odchod z této
skupiny (vyřazování kontaktů po jednom roce a déle). Dalším důležitým závěrem dotazníkového šetření byl podíl úzkých a ostatních kontaktů, který byl využit při odhadu
výsledků testu IGRA.
44
Výsledky dotazníkového šetření nejsou statisticky průkazné (odpovědělo 24 ze 113 oslovených ambulantních pneumologů), nicméně
vypovídají o klinické praxi a umožňují kvalifikovaný odhad některých parametrů nákladového
modelu, a to podílu úzkých a ostatních kontaktů a počtu osob, které podstoupí čtvrtý a pátý
rentgen (25 % pro úzké a 75 % pro ostatní
kontakty). Výsledky šetření zároveň pomohly
ke zpřesnění odhadu počtu vyšetřovaných
kontaktů na jeden případ aktivní TBC (25). Podíl osob, které v R2 zůstávají déle než 2 roky,
byl zanedbatelný a do modelu nebyl zahrnut.
Odhad klinických výsledků testů IGRA
a TST v české populaci osob v kontaktu s tuberkulózou a dalších parametrů modelů
představuje tabulka 2.
III Výsledky
nákladově-minimalizační analýzy
Efektivností pro účel nákladově-minimalizační analýzy rozumíme nejnižší náklady na daný
výstup, kterým je v tomto případě účinné vy-
šetření deseti osob v kontaktu s TBC.Všechny vypočtené základní modely MI až MIII
představují výsledek rovnice ceteris paribus
(za jinak stejných podmínek). Dále byly vypočteny minimální a maximální verze základních modelů, s využitím minimálních a maximálních hodnot parametrů z tabulky 2.
Výsledky zachycuje tabulka 3 a graf 1.
Přímé náklady na vyšetření deseti osob
v kontaktu s TBC jsou nejnižší ve dvoustupňovém modelu MIII (16 175 Kč). Pokud jde o nepřímé náklady, modely MII
(IGRA) a MIII (dvoustupňový model) představují v porovnání s MI velmi nízké nepřímé náklady. Je to způsobeno tím, že
osoby v kontaktu s TBC nejsou zatíženy
nadměrným vyšetřováním. Z hlediska nepřímých nákladů je nejlevnější model MII
(2 194 Kč), který využívá pouze test IGRA.
Pokud jde o společenské náklady, tedy součet nákladů přímých a nepřímých,
nejlevnějším modelem je dvoustupňový
MIII (21 187 Kč).
www.zcr.cz
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 45
Tabulka II: Kvalifikovaný odhad fixních parametrů,
které byly použity v základním modelu
Parametr
TSTpoz
Iu
Io
Ik
U
S
K
R4
R4
R5
P1
P2
P3
Ukazatel
TST pozitivní (implikující další vyšetření v NICE)
IGRA pozitivní/úzké kontakty
IGRA pozitivní/ostatní kontakty
IGRA pozitivní/všechny kontakty
podíl úzkých kontaktů na kontaktech TBC
podíl ostatních kontaktů na kontaktech TBC
počet kontaktů na jeden případ aktivní TBC
podíl kontaktů ve skupině R2 déle než 1 rok
I./celkem 3 rentgeny
II./celkem 4 rentgeny
III./celkem 5 rentgenů
počet návštěv 1 kontaktu v kalkulaci NN / Model I
počet návštěv 1 kontaktu v kalkulaci NN / Model II
počet návštěv 1 kontaktu v kalkulaci NN / Model III
MIN
44 %
41 %
7%
22 %
13 %
87 %
7
14,50%
Základ
60 %
45 %
10 %
25 %
25 %
75 %
25
24 %
100 %
24 % z I.
10,9 % z II.
52,66
14,25
32,55
MAX Zdroj
85 %
A
51 %
A
15 %
A
29 %
A
38 %
B
62 %
B
35
B/C
27,9 % B/C
B/C
C
B
D
D
D
(A)… kvalifikovaný odhad na základě výsledků zahraničních studií (test IGRA v populaci
TBC kontaktů)
(B)… kvalifikovaný odhad na základě šetření mezi ambulantními pneumology v ČR
(C)… ÚZIS ČR (Tuberkulóza a respirační nemoci, dopočtený průměr za roky 2000–2005)
(D)… vlastní výpočet
Tabulka III: Nepřímé, přímé a společenské náklady na představené modely
vyšetřování osob v kontaktu s TBC v ČR (10 vyšetření)
Nákladové
modely
Model I / instrukce
Model II / IGRA
Model III / TST + IGRA
Přímé
náklady (v Kč)
19 848,91
20 357,50
16 175,34
Nepřímé
náklady (v Kč)
8 109,32
2 194,20
5 012,26
Společenské
náklady (v Kč)
27 958,22
22 551,70
21 187,60
Náklady na vyšetření 10 kontaktů
Nepřímé, přímé a společenské náklady na 10 kontaktů
35 000,00
30 000,00
NEPŘÍMÉ
NÁKLADY
25 000,00
20 000,00
PŘÍMÉ
NÁKLADY
15 000,00
10 000,00
SPOLEČENSKÉ
NÁKLADY
5 000,00
0,00
Nepřímé, přímé a společenské náklady pro MI – MVI
Graf 1: Srovnání jednotlivých typů nákladů pro všechny analyzované modely
Náklady na 10 vyšetřených kontaktů
Rozsah přímých nákladů jednotlivých MIN, MAX a základních modelů
25 000,00
24 000,00
23 000,00
22 000,00
21 000,00
20 000,00
19 000,00
18 000.00
17 000,00
16 000,00
15 000,00
současná instrukce
IGRA
TST + IGRA
Minimální, základní a maximální model
Graf 1I: Přímé náklady v minimálních, maximálních
a základních modelech pro MI až MIII
www.zcr.cz
Za pozornost ovšem stojí také to, že přímé
náklady na model MII jsou srovnatelné s MI, tedy prosté zapojení testu IGRA je nákladově
srovnatelné se současnou instrukcí, a dále i to,
že společenské náklady MII jsou srovnatelné
s MIII, tedy že společenské náklady testu IGRA
jsou srovnatelné s modelem, který je z hlediska společenských nákladů nejlevnější.
IV Analýza senzitivity
k významným parametrům
IV. I Srovnání minimálního
a maximálního modelu
V rámci nákladově-minimalizační analýzy byly vypočteny modely s minimálními a maximálními
hodnotami parametrů stanovených v tabulce 2.
V modelu MI, kde je využití parametrů minimální, se jejich změny neprojevily.Výkyvy ostatních
hodnot ukazuje graf 2, ze kterého vyplývá, že za
určitých okolností by mohl být model MII nákladově efektivnější než model MI. Toho lze
dosáhnout dosazováním různých parametrů,
model MII se s modelem MI vyrovná například
za předpokladu, že bude ostatních kontaktů
87 %, podíl jejich pozitivních testů IGRA bude
10% a podíl pozitivních testů IGRA u úzkých
kontaktů bude 50 % (základní model přitom
počítá se 75 % ostatních kontaktů). Je tedy možné, že na základě klinických výsledků pro Českou republiku dojde k vychýlení hodnot modelů, a tedy i změny pořadí jejich nákladovosti.
IV. II Analýza senzitivity
k parametru průměrná mzda
Zavádění testu IGRA do oblasti vyšetřování
TBC kontaktů má ve všech nákladových studiích prováděných v západní Evropě výrazné
opodstatnění. Jedním z důvodů je to, že cena
samotného testu je relativně vysoká, a to zejména v poměru k výši průměrné mzdy
zdravotnického personálu. Zatímco zapojení
testu IGRA nepředstavuje v České republice nákladové úspory z hlediska přímých nákladů, ve srovnatelné zahraniční studii (Diel,
Nienhaus, Lange, Schaberg, 2006) provedené
v Německu jsou úspory přímých nákladů
zjevné, jelikož kalkulovaná mzda zdravotnického personálu i lékařů je v dané zemi téměř desetkrát vyšší než v České republice.
„Z hlediska mezinárodního srovnání je
průměrná hodinová mzda v ČR (109 Kč
v roce 2006) výrazně nižší než v zemích západní Evropy, je však vyšší než ve většině
států, které vstoupily do EU od roku 2004;
sbližování se mzdovou úrovní EU je dosahováno rychlejším nominálním i reálným růstem mezd a pokračujícím zpevňováním kurzu české koruny vůči euru.“ (Holý, 2007)
Otázkou tedy je, jak budou jednotlivé nákladové modely reagovat na předpokládaný
45
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 46
Náklady na testování 10 TBC kontaktů
Přímé náklady testování TBC kontaktů podle vývoje průměrné mzdy ve zdravotnictví
60 000,00
50 000,00
Model I
40 000,00
Model II
Model III
30 000,00
20 000,00
10 000,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Průměrná minutová mzda ve zdravotnictví
Graf III: Přímé náklady na vyšetřování osob v kontaktu s TBC
podle parametru průměrné mzdy ve zdravotnictví,
jejího růstu na dvojnásobek a jejího růstu na úroveň EU15
růst mezd v České republice. Pro variabilitu
mezd byl zvolen jednak parametr růst mzdy
lékaře, zdravotnického personálu, laboratoře
a průměrné hrubé mzdy na dvojnásobek,
a jednak růst mzdy lékaře na úroveň platu
lékaře v EU15 a růst mzdy zdravotnického
personálu, laboratoře a průměrné hrubé
mzdy na úroveň průměrné mzdy v EU15.
Jak ukazuje graf 3, sbližování mezd mezi
Českou republikou a EU15 povede k výraznému zdražení modelu MI, ve kterém tvoří
práce zdravotnického personálu největší podíl ze všech modelů.
IV. III Analýza senzitivity celkových
nákladů k počtu vyšetřených kontaktů
Celkové náklady na počet vyšetřených kontaktů za rok podle současné instrukce byly
odhadnuty na 42,92 milionu Kč ročně. K výpočtu byly použity náklady na 10 vyšetřených kontaktů podle modelu MI a roční incidence ve skupině R2.
V současné době zahrnuje skupina R2
ročně v průměru 30 tisíc vyšetřovaných
osob. Vzhledem k tomu, že tato studie vyjadřuje náklady na vyšetření všech nových kontaktů za rok, je pro ni důležitý údaj
o incidenci, nikoli o prevalenčním stavu ve
skupině R2.Tato incidence se skládá z počtu
nově zjištěných případů tuberkulózy násobeného počtem kontaktů na jeden případ
bakteriologicky ověřené i neověřené TBC
(současná i navrhovaná podoba směrnic se
týká bakteriologicky ověřených případů).
Incidenci lze vypočíst se zahrnutím dostupných údajů statistiky ÚZIS ČR o počtech
kontaktů, které ve skupině R2 zůstávají déle
než jeden rok.
Počet vyšetřených kontaktů za rok násobený náklady na vyšetřenou jednotku slouží
k vyjádření celkových nákladů na vyšetření
osob v kontaktu TBC v jednom kalendářním
roce. Na základě údajů statistiky ÚZIS ČR
z let 2000 až 2006 byl stanoven průměrný
počet nových kontaktů za rok (21 625).Ten-
46
to počet se však může pro účel výpočtu celkových nákladů na jednotlivé modely měnit.
Příčinou změny může být plánovaná změna
definice vyšetřovaných kontaktů v rámci nové instrukce. Druhým faktorem může být
změna v počtu nově hlášených případů aktivní TBC.
Můžeme nalézt takový počet kontaktů, při
kterém budou náklady na MI stejně vysoké jako náklady na MII. Stačí jen minimální snížení
počtu kontaktů, aby bylo zavedení testu IGRA
nákladově efektivnější než vyšetřování podle
současné instrukce. Počet vyšetřených kontaktů za rok by musel klesnout přibližně o 700,
tedy na celkový počet vyšetřených kontaktů
20 933 za rok.Toho může být dosaženo například snížením průměrného počtu vyšetřených
kontaktů na jeden případ na 24.
Při dalším snižování počtu kontaktů, ať už
prostřednictvím poklesu nově hlášených případů plicní TBC, nebo prostřednictvím úpravy počtu vyšetřených kontaktů, budou představované alternativy k současné instrukci
výrazně nákladově efektivnější – při minimálním počtu vyšetřených kontaktů může rozdíl
představovat dokonce snížení nákladů na
jednu čtvrtinu těch současných.
IV. IV Analýza senzitivity
celkových nákladů k ceně testu
Samotná cena testu IGRA nebyla zvolena jako významný parametr. Jeho zahrnutí v rámci směrnic pro vyšetřování kontaktů patrně
nebude představovat významný nárůst počtu
prováděných testů, který by zároveň snížil
cenu zpracování (ačkoli počet testů, které
jsou vyhodnocovány zároveň, cenu testu
ovlivňuje). Při kalkulaci nákladů na vyhodnocení jednoho testu IGRA v rámci registračního listu bylo uvažováno osm vzorků, které
jsou vyhodnocovány zároveň.
Závěr
Cílem této nákladově-minimalizační studie
bylo vyjádřit náklady na současný způsob
testování TBC kontaktů (model MI) a srovnat je s možnými alternativami, které představuje zavedení jednostupňového testu
IGRA (model MII), popřípadě dvoustupňového modelu (testu IGRA předchází TST,
model MIII).
Z hlediska přímých nákladů, které vydává
na vyšetřování kontaktů TBC zdravotnický
systém, je nejméně nákladný dvoustupňový
model MIII (16 175 Kč na 10 vyšetřených
kontaktů). Z hlediska nepřímých nákladů,
které představují ušlou produktivitu vyšetřovaných kontaktů v souvislosti s návštěvami lékaře, je nejméně nákladný model
MII (2194 Kč). Z hlediska společenských
nákladů je opět nejméně nákladný model
MIII (21 188 Kč), ačkoli náklady na model MII jsou s MIII téměř srovnatelné
(22 552 Kč).
Podstatné je, že zatímco cena testu IGRA
(1245 Kč) představuje více než sedminásobek ceny TST (174 Kč), jeho zavedení znamená dokonce snížení společenských nákladů oproti současné instrukci (22 552 Kč
na 10 vyšetřených kontaktů v MII oproti
27 958 Kč v MI ). Náklady testů IGRA byly diskutovány i s ohledem na výsledky modelů pro minimální a maximální parametry
(klinické výsledky testu IGRA, podíl úzkých
a ostatních kontaktů apod.). Nižší hodnoty
parametrů způsobují, že model MII je méně
nákladný než model MI i z hlediska přímých
nákladů.
Celkové náklady na vyšetřování osob
v kontaktu s tuberkulózou v České republice
závisí na počtu vyšetřených kontaktů za rok,
respektive na incidenci do skupiny R2 (jejíž
stav je ve statistice ÚZIS ČR udáván pouze
prevalenčně). Odhad incidence byl stanoven na 21 625 kontaktů za rok (průměrně
25 kontaktů na každý z 865 nových bakteriologicky ověřených i neověřených případů
TBC). Při takové incidenci dosahují celkové
náklady na vyšetření kontaktů TBC 42,92 milionu korun. Současně s alternativními návrhy
lze snížit počet vyšetřovaných kontaktů stanovením jejich přesné definice. Z hlediska
přímých nákladů může být model MII méně
nákladný než MI za předpokladu, že se sníží
průměrný počet vyšetřovaných kontaktů na
jeden nový případ TBC už na 24.
Jak již bylo zmíněno, při dalším snižování
počtu kontaktů, ať už prostřednictvím poklesu nově hlášených případů plicní TBC, nebo
prostřednictvím úpravy počtu vyšetřených
kontaktů, budou představované alternativy
k současné instrukci výrazně nákladově
efektivnější – při minimálním počtu vyšetřených kontaktů může rozdíl představovat dokonce snížení nákladů na jednu čtvrtinu těch
současných.
www.zcr.cz
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 47
SOUHRN
Studie představuje nákladově-minimalizační
analýzu modelů pro vyšetřování osob v kontaktu s tuberkulózou v České republice.
Studie využívá dostupných nákladových údajů pro Českou republiku a klinických dat ze
zahraničních studií.Vyčísluje náklady na model MI, který představuje současný způsob
vyšetřování osob v kontaktu s TBC s využitím tuberkulinového kožního testu (TST)
a rtg vyšetření, na model MII, který zavádí in
vitro test uvolňování interferonu-gama
z krevních buněk (IGRA) a rtg vyšetření,
a model MIII, který je dvoustupňovým modelem s využitím potvrzení pozitivních výsledků TST testem IGRA a rtg vyšetřením.
Z hlediska společenských nákladů (přímých
i nepřímých) je nejméně nákladný model III
(dvoustupňový s použitím TST a IGRA –
21 187 Kč/10 vyšetření). Tyto náklady se
však prakticky neliší od nákladů nezbytných
pro model MII (pouze IGRA – 22 551 Kč/
10 vyšetření), který je však z hlediska techniky provádění jednodušší. Nejnákladnější je
model MI (TST – 27 958 Kč/10 vyšetření),
který se u nás používá od roku 1986 a který je navíc zatížen nízkou specificitou TST.
Přímé náklady (16 175 Kč/10 vyšetření) jsou
nejnižší u modelu MIII, nepřímé náklady
(2194 Kč/10 vyšetření) pak u modelu MII.
K nejdůležitějším zjištěním studie patří, že
i přes svou vysokou cenu test IGRA nepředstavuje v modelu MII výrazné zvýšení
nákladů oproti současnému způsobu vyšetřování kontaktů. Ve prospěch modelu MII
a MIII dále hovoří analýza senzitivity k parametru průměrná mzda ve zdravotnictví
a počet vyšetřovaných kontaktů.
Klíčová slova:
osoby v kontaktu s tuberkulózou, nákladově-minimalizační analýza,TST, test IGRA
Studie vznikla z podnětu Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou a za podpory společnosti Ewopharma, spol s.r.o.
Děkuji doc. MUDr. Luďku Trnkovi, DrSc.,
MUDr. Jiřímu Wallenfelsovi, MUDr. Muameru
Korjeničovi za cenné poznámky, MUDr.
Haně Šustkové za spolupráci ze strany VZP,
terénním pneumologům, kteří se zúčastnili
dotazníkového šetření, za jejich ochotu, a laboratořím, které poskytly důvěrná nákladová data, za vstřícnou spolupráci.
Literatura
Meta-analýza literatury pro stanovení
účinnosti testu IGRA v populaci kontaktů
(tabulka 3).
www.zcr.cz
Brock, I., Weldingh, K., Lillebaek, T., Follmann, F., Andersen, P.: Comparison of Tuberculin Skin Test and New Specific Blood Test
in Tuberculosis Contacts. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; Jul 1, 2004; 170, 1; ProQuest Medical
Library.
Diel, R., Nienhaus,A., Lange, C., Schaberg,
T.: Cost optimization of screening for latent
tuberculosis in close contacts, Eur Respir
J 2006, 29 March 2006.
Diel, R., Wrighton-Smith, P., Zellweger,
J. P.: Cost-effectiveness of IGRA testing for
the treatment of latent tuberculosis in Switzerland, ERJ Express. Published on May 15,
2007, as doi: 10.1183/09031936.00145906.
Ewer, K., Deeks, J., Alvarez, L., Bryant, G.,
Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak,The Lancet;Apr 5, 2003;
361, 9364; Health Modele, pg. 1168.
Ferrara, G., Losi, M., D-Amico, R., Rovesi, P.: Use in routine clinical practice of
two commercial blood tests for diagnosis
of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. The Lancet;
Apr 22–Apr 28, 2006; 367, 9519; Health
Model, pg. 1328
Ferrara, G., Losi, M., Macci, M., Meccugni,
B.: Routine Hospital Use of a New Commercial Whole Blood Interferon-[gamma]
Assay, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine; Sep 1, 2005; 172, 5;
ProQuest Medical Library, pg. 631.
Harada, N.., Mori,T., Shishido S., Higuchi K.,
Sekia Y.: Usefulness of a novel diagnostic
method of tuberculosis infection, QuantiFERON-TB 2G, in an outbreak of tuberculosis,
Kekkaku, Nov. 2004, 79 (11), str. 637–643).
Hayward, A. C., Darton, T., VanTam, J. N.,
Watson, J. M., Coker, R., Schwoebel, V.:
Epidemiology and control of tuberculosis
in Western European cities. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 7, Number 8, August 2003,
pp. 751–757(7).
Infuso, A., Falzon, D., on behalf of the
EuroTB network: European survey of BCG
vaccination policies and surveillance in children, Euro Surveill 2006; 11 (3): 6–11, published online March 2006.
Janssens, J. P., Roux-Lombard, P., Perneger,
T., Metzger, M., Regis,V., Rochat,T.: Quantitative scoring of a -interferon assay for differentiating active from latent tuberculosis
Running title: Use of a -interferon assay for
detecting tuberculosis, Published on May 30,
2007 as doi: 10.1183/09031936.00028507.
Piana, F., Codecasa, L. R., Baldan, R., Motto,
P., Ferrarese, M., Cirillo, M.: Use of T-SPOT.TB
in latent tuberculosis infection diagnosis in
general and immunosuppressed populations,
NEW MICROBIOLOGICA, 30, 286–290,
2007.
Shams, H.,Weis, S., Kluvat, P., Lalvani, A.:
Enzyme-linked Immunospot and Tuberculin Skin Testing to Detect Latent Tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; Nov 1,
2005; 172, 9; ProQuest Medical Library,
pg. 1161.
Toida, I.: BCG vaccination in the world.
Kekkaku 2000, Jan;75(1):1–7. Retrieved at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db
=PubMed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=10689812&ordinalpos=1&itool=Ent
rezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
Wrighton-Smith, P., Zellweger, J.: Direct
costs of three models for the screening of
latent tuberculosis infection, Eur Respir
J 2006, March 2006.
Zellweger, J. P., Zellweger, A., Ansermet,
S., Senarclens, B.D., and P. WrightonSmith. 2005. Contact tracing using a new
T-cell-based test: better correlation with
tuberculosis exposure than the tuberculin
skin test. Int J Tuberc Lung Dis. 9:1242 až
1247 (pozn. ze summary http://www.oxfordimmunotec.com/downloads/pressreleases/
240106.pdf)
II. Další zdroje
Canada Communicable Disease Report,
An Advisory Comittee Statement (ACS),
Canadian Tuberculosis Committee, Interferon Gamma Release Assays for Latent
Tuberculosis Infection, Vol. 33, 1st November 2007.
Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně-preventivní péče
2000–2005, Zdravotnická statistika, Ústav
zdravotnických informací a statistiky ČR,
2006, ISBN 80-7280-630-0.
Dewan, P. K., Grinsdale, J., Liska, S.,
Wong, E., Fallstad, R., Kawamura, L. K.: Feasibility, acceptablity and cost of tuberculosis
testing by whole blood interferon gamma
essay, BMC Infect Dis. 2006, 15 March 2006.
Guideline for Using QuantiFERON® – TB
Gold Test for Detecting Mycobacterium
Tuberculosis Infection, United States.
http://www.cdc.gov/mmwR/preview/mmwrhml/
rr5415a4.htm.
Holý, D.: Český statistický úřad: Budeme
konkurenceschopní na evropském trhu práce?
Analýza trhu práce 2000 až 2006 – hlavní zjištění. Retrieved at http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/cesky_statisticky_urad:_budeme_
konkurenceschopni_na_evropskem_trhu_
prace.
47
42_48 BĚLÁČKOVÁ
20.5.2008 10:30
Stránka 48
Instrukce Ministerstva zdravotnictví ČSR,
Federálního ministerstva národní obrany
ČSSR, Federálního ministerstva vnitra ČSSR,
Ministerstva vnitra ČSR a Ministerstva spravedlnosti ČSR o klasifikaci tuberkulózy a jiných mykobakterióz a o poskytování dispenzární péče v oboru tuberkulózy a jiných
respiračních nemocí. Věstník vlády ČSR pro
NV, č. 1/1986.
Mzdy ve zdravotnictví v roce 2004 a 2005
(do 30. 9.). Aktuální informace Ústavu zdravot-
nických informací a statistiky České republiky,
Praha 20. 1. 2006,Aktuální informace č. 1/2006.
National Collaborating Centre for Chronic
Conditions.Tuberculosis: clinical diagnosis and
management of tuberculosis, and measures for
its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006. Retrieved at http://guidance.nice.org.uk/CG33/guidance/pdf/English
Smlouva o provádění kontroly a dohledu
nad tuberkulózou. Odůvodnění s celorepublikovou kalkulací. Dostupné 25. 11. 2007
z http://www.pneumologie.cz/odborne/smlouva-kontrola-tbc.html
Tuberkulóza a respirační nemoci 2000 až
2005. Zdravotnická statistika, Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2006c, ISBN
80-7280-539-8, str. 72.
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR
č. 493/2005 Sb. ze dne 9. prosince 2005, kterou se novelizuje vyhláška č. 134/1998 Sb.,
kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
■
Sociální služby v zahraničí
a kvalifikační předpoklady
pro pracovníky v sociálních službách
Odbornou mezinárodní konferenci „Sociální
služby v zahraničí a kvalifikační předpoklady
pro pracovníky v sociálních službách“ uspořádala koncem března v sále Kongresového
centra Praha Střední zdravotnická škola
v Ruské.
Konference se uskutečnila v rámci
dvouletého vzdělávacího projektu s názvem „Moderní vzdělávání sociálních pracovníků orientované na dodržování standardů kvality v návaznosti na nový zákon
o sociálních službách“, jehož příjemcem je
Střední zdravotnická škola v Ruské 91 spolu se svými partnery – 1. lékařskou fakultou UK, občanským sdružením dobrovolníků Hestia a Národní radou zdravotně
postižených. Sál Kongresového centra Praha zaplnilo více než 100 účastníků, především sociálních pracovníků z Prahy, ale
i z dalších měst.
Za moderace ředitelky střední zdravotní
školy Ivanky Kohoutové se vlastně konference nesla v duchu paradigmatu zvaného
„kairos“, zmíněného v úvodním slově ředitelem Odboru posudkové služby MPSV Rostislavem Čevelou, tedy kvalitně prožitého času
naplněného příjmem kvalitních informací
a získáním nových profesních i lidských kontaktů. Cíl mezinárodního setkání zástupců
poskytovatelů sociálních a zdravotních služeb vzájemně se informovat o požadavcích
na kvalifikaci sociálních pracovníků u nás
i v zahraniční a o podmínkách kvality poskytovaných sociálních služeb, a to v návaznosti
na poskytovanou zdravotní péči, se bohatě
naplnil.
48
O své zkušenosti a poznatky se zabezpečováním a zvyšováním kvality poskytované
péče v sociálních a zdravotnických zařízeních
ve Spolkové republice Německo se s účastníky podělila paní Zuzana Limburská ze stuttgartské nemocnice Katharinenhospital. Projektová manažerka Národní rady osob se
zdravotním postižením Slovenské republiky
Michaela Hircková seznámila přítomné s poskytováním sociálních služeb organizacemi občanům se zdravotním postižením na
Slovensku. Předseda Národní rady osob
se zdravotním postižením ČR Václav Krása
se zabýval současnými problémy sociálních
služeb a navrhovanými změnami zákona
č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Zaměřil se především na uvažované zavedení výplaty příspěvku na péči formou voucherů.
Upozornil, že poukázky by opět zvýhodnily
institucionální péči. Připustil, že zákon o sociálních službách nepřinesl kýžený rozvoj terénních služeb. Hlavní příčiny spatřuje ve
špatném systému financování služeb péče.
Poskytovatelé jsou závislí na ročních dotacích, které jim nedovolí rozvoj činností. Rozsah služeb není nabízen podle potřeby, ale
prioritně podle výše dotace. V navazujícím
vystoupení se ředitel Odboru posudkové
služby Ministerstva práce a sociálních věcí
ČR Rostislav Čevela věnoval spolupráci posudkových lékařů a sociálních pracovníků.
Mimo jiné upozornil, že z důvodu náročnosti
práce v důsledku aplikace zákona o sociálních službách ohrožuje posudkové lékaře
a sociální pracovníky syndrom vyhoření.
MPSV proto připravuje projekt „Syndrom vy-
hoření u lékařů lékařské posudkové služby,
jeho příčiny a řešení“ k provedení analýzy
stresových faktorů podmiňujících vznik syndromu vyhoření (burn-out syndromu). Pracovní zátěž všech spolupracujících profesionálů při naplňování zákona o sociálních
službách se bude i nadále zvyšovat. Například
za rok 2007 obdržela lékařská posudková
služba úřadů práce 335 478 žádostí o posouzení zdravotního stavu, tj. o 1/3 více žádostí,
než předpokládal kvalifikovaný odhad.
Posudkoví lékaři a sociální pracovníci se
z důvodů vysokého pracovního zatížení,
plnění lhůt, každodenního jednání s určitým
typem klientely, náročnosti na mezilidskou
komunikaci, řešení obtížných sociálních
a pracovních situací a nutností pomáhat lidem v nepříznivé situaci mohou stát obětí
syndromu vyhoření.
Pojmem „chronos“, tedy množstvím času, jedním dnem, který účastníci konference
věnovali sociální a zdravotní problematice,
nelze vystihnout, jak přínosnou pro všechny
zúčastněné se stala možnost získat nové poznatky z jejich profese, ale především vyměnit si osobně s ostatními vlastní zkušenosti.
Složitost střetávaní zdravotní a sociální péče
v praxi odůvodňuje pokračování v dalších
vzájemných setkáváních pracovníků ze zdravotnického a sociálního sektoru. Zcela jistě
již přišel „kairos“, ten správný a nejpříhodnější čas pro další vzájemnou spolupráci
a poznávání posudkových lékařů, sociálních
pracovníků a jejich klientů.
MUDr. Libuše Čeledová
Odbor posudkové služby MPSV
www.zcr.cz
49 Muller
20.5.2008 10:30
Stránka 49
Signalizovaným krokem zdravotnické reformy
bude přeměna pojišťoven na akciové společnosti a umožnění tvorby zisku.
V českém zdravotnickém legislativním
prostředí nemá změna dosavadní právní formy zdravotní pojišťovny na jinou právní formu
dramatický vliv. Pouze se změní struktura některých vrcholových orgánů, ale pojišťovna
musí nadále respektovat stávající české zákony, včetně tak zásadních a omezujících regulí,
jako je centrální určování péče, hodnoty bodu, ceny léků apod.
Připravovaná změna buď není plně popsána veřejnosti, nebo je částečně nedomyšlená,
především není zřejmé, jak se budou řešit některá ustanovení obchodního zákoníku. Například ze znění dnešního zákona vyplývá, že
dozorčí rada má být obsazena z jedné třetiny
zástupci zaměstnanců. V dozorčí radě zdravotní pojišťovny by ale z hlediska logiky problému měli mít minimálně 30% účast zástupci
pacientů, nikoliv zaměstnanci pojišťovny.
Pozitivní vliv formy akciové společnosti bude
mít standardizace pravidel, vykazování hospodaření pojišťoven, standardizace postupů, přiblížení k jasnému typu hospodářské společnosti,
včetně vymezení pravomocí manažerů, apod.
Bohužel, z dosavadních známých informací
není dosud jasné, jak se budou rozdělovat
akcie, kdo bude volit na valných hromadách,
kdo bude mít na ně přístup, jakým způsobem
budou pacienti ovlivňovat svoji pojišťovnu.
Zdravotní pojišťovny vznikly na základě
„přání pacientů“ (byť zprostředkovaných politickou reprezentací), nikoliv jako podnikatelský záměr, jakým je např. založení komerční
pojišťovny včetně potenciálního rizika neúspěchu. Hlavním posláním zdravotní pojišťovny
je totiž zajišťovat co nejlepší péči pro své klienty, nikoliv tvořit zisky pro akcionáře.
Dramatický vliv bude mít případné umožnění tvorby zisku pro akcionáře, tak jak bylo
prezentováno ministrem – např. 20 % kladného hospodářského výsledku lze přeměnit na
zisk a ten vyplatit dividendou akcionářům.
Není jasné, jak by měly pojišťovny dosahovat zisku, když všechny zásadní finanční limity
jsou pevně dány vyhláškami MZ o ceně léčiv,
ceně péče apod.
V tomto dnešním prostředí nelze očekávat silný tlak na efektivitu poskytovatelů zdravotní péče, na jejich hustotu, množství, kvalitu
nebo naopak rozšiřování péče o pojištěnce,
rozšiřování kvality služeb apod., ale jen na snížení výdajů za péči.
Zdravotní pojišťovna se nemusí obávat
odchodu svých klientů, ti totiž musí být po-
www.zcr.cz
vinně pojištěni. Management tedy nemusí hlídat kvalitu svých produktů, ale jen počty odcházejících klientů, a bude se snažit snížit náklady na péči.
Umožnění tvorby zisku nepovede k pozitivním změnám, dokud se nezruší finanční limity a nařízení typu ceny léků, ceny péče, služeb apod. Navíc by bylo potřebné vybudovat
systém měření tak složitého pojmu, jako je
kvalita a rozsah péče, kterou poskytuje pojišťovna svým pojištěncům.
Uvolnění „tvorby zisku“ z uspořeného pojistného je, mírně řečeno, ekonomický nesmysl,
asi jako kdyby si ministr financí přebytek státního rozpočtu stáhnul do své kapsy, jako odměnu za dobré hospodaření a řízení úřadu.
Jak státní rozpočet, tak pojistné vybrané
na zdravotní péči jsou veřejnými prostředky,
které má dobrý hospodář (ministr financí,
zdravotní pojišťovna) přerozdělit, distribuovat
do společnosti s minimálními náklady, ztrátami a dosáhnout co největšího veřejného prospěchu.V případě zdravotní péče to znamená
maximální rozsah a kvalitu zdravotní péče.
Kombinace přechodu zdravotních pojišťoven na akciovou formu je dobrým krokem
pro standardizaci činnosti pojišťoven, byť není
vyřešena řada souvisejících problémů.
Ovšem prezentované uvolnění tvorby zisku z pojistného přinese více či méně skryté
omezování rozsahu a kvality zdravotní péče.
Z dlouhodobého hlediska by bylo mnohem prospěšnější nejprve oddělit peníze pojištěnců a administrátora pojišťovny.
Pokud by se uvažovalo o změně právní
formy a tvorbě zisku, je nutno nejprve oddělit
peníze pojištěnců od provozních prostředků.
Prostředky na zajištění zdravotní péči distribuovat podle potřeby pojištěnců, a peníze na
provoz zdravotní pojišťovny a jejich efektivní
využití nechť generují i zisk.
Pojišťovnu je vhodné tedy rozdělit na
„fond peněz na péči“ a případnou akciovou
společnost, která zajišťuje péči, provoz, administrativu, vypořádání.
Dnes je na provoz zdravotní pojišťovny vyčleněno cca 1,5 % z vybraného pojistného –
ty nechť jsou řádným příjmem akciové společnosti a z ní ať lze tvořit zisk.Takto dosažený zisk vypovídá o schopnosti managementu
efektivně řídit provoz a administrativu.
Ostatními prostředky, tj. 98,5 %, nechť se
nakupuje zdravotní péče pro pojištěnce.
Ovšem ani forma akciové společnosti nám
neukáže, zda těchto 98,5 % bylo vynaloženo
správně, zda jsou pojištěnci správně a levně
léčeni, zda se o jejich zdraví co nejlépe pečuje.
Vzhledem k rozsahu a objemu zdravotní
péče dokonce ani není dokonale možné kvalitu poskytované péče měřit a kontrolovat administrativně, zde je nutno nechat volnost
pro všechny účastněné. Nespokojený pojištěnec přejde k jiné pojišťovně, nespokojený
pacient přejde k jinému lékaři, nespokojený
lékař neuzavře smlouvu s pojišťovnou a doporučí změnu svým pacientům, atd.
Pokud by se přistoupilo na ministrem avizovanou formu akciové společnosti a tvorbu
zisku z úspor pojistného, bylo by nutno akcie
rozdat pojištěncům, aby na valných hromadách mohli hlasovat, zda chtějí tvořit zisk
a vyplácet dividendy, i na úkor rozsahu a kvality zdravotní péče, nebo zda dají přednost
rozsáhlé zdravotní péči, ale nulovému zisku.
Zdravotní pojištění je povinné, takže
umožnit tvorbu zisku pojišťovnám by muselo
být teoreticky doprovázeno možností neplatit zdravotní pojištění, což zcela odporuje
evropské tradici, v bismarckovském systému
i v britském systému NHS. Oba systémy mají
tak svá logická a systémová omezení.
V současné ministrově ideji je bohužel takto zakódováno omezování zdravotní péče.
Dále není např. jasné, jak se kupříkladu
VZP vyrovná se ztrátami, které dosud každoročně generuje a které občas za několik let,
s velkým politickým humbukem, stát vyrovná
(viz např. Rathovo jednorázové „ozdravění“
hospodaření VZP prostřednictvím finanční
injekce, kterou jsme zaplatili všichni). Jak by
měla ve stávajícím prostředí VZP dosáhnout
zisku, aniž by při tom nesnížila objem péče
pro své pacienty? Na tento v podstatě jasně
viditelný problém nebyl z reformního týmu
předložen ani jeden rozbor nebo způsob řešení tohoto a dalších rizik.
Základní myšlenkou akciové společnosti
je riziko akcionářů, kteří riskují svůj vložený
akciový kapitál v případě neúspěchu na trhu,
a také volnost potenciálních zákazníků koupit
od této společnosti produkt, služby, anebo naopak jej nekoupit.
To však v současné době u zdravotních
pojišťoven není možné, protože dnešní zakladatelé zdravotních pojišťoven neriskují. Zdravotní pojišťovny vznikly ze zákona, své chyby
mohou přenést na klienty, pojištěnce nebo na
stát (např. hospodaření VZP).
A především občané musí být pojištěni
a musí platit pojistné. Nemohou volit jinou
alternativu, nemají možnost jiného výběru
služeb.
Aleš Müller, Jan Jaroš
Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy
Zdravotnictví v České republice II/XI/2008
49
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
Stránka 50
SUMMARY:
MULTIPLE MALIGNANT NEOPLASMS:THE BURDEN OF
HEALTH STATUS AND HEALTH
CARE COSTS IN ONCOLOGY
Geryk E., Bendová M., Kubíček P.,
Štampach R., Odehnal J., Koška P.,
Holub J., Konečný M.
Multiple malignant neoplasms (MMN)
belong to feared complications of the
patient’s therapy.With their different histology and topography characteristics
the cause of their occurrence is considered to be in penetrative or fierce treatment of primary neoplasm and in
hereditary predisposition. From the difference between cases and persons registered in the Czech Cancer Registry
since May 1976 and living with cancer of
dg. C00–D09 there was determined the
trend of MMN in men and women to
31. 12. in the years 1989–2005 in the
Czech Republic and 14 regions. The
introduced summary does not enable to
identify first and following cancers and
their timing relationship. To their estimation we used the list of cancers
with the highest increase of prevalance in 1989–2005. With the continuing
diagnostics, treatment and mandatory
reporting we can expect the rising numbers of cancer prevalence cases and the
MMN will reach 20% in male and 14% in
female as of 31. 12. 2010. It means for
both sexes increasing to 98 thousand,
from which 20 thousand MMN in productive age with the higher healthcare
expenditures in oncology. Their burden
increased from 7222 billion CZK to
9013 billion CZK during 2000–2005.
In continued trend of expenditures of
neoplasms they can reach nearly 11 billion CZK in 2010 with the number of
595 thousand surviving cancer cases.
Key words: cancers, number of surviving, multiple malignant neoplasms
(MMN), geographical distribution, prediction of trends, health expenditures
O autorech:
Hlavní autor: MUDr. Edvard Geryk, Fakultní
nemocnice Brno-Bohunice; [email protected]
Spoluautoři viz závěr textu.
50
Vícečetné zhoubné novotvary
Vícečetné
zhoubné
novotvary
Ukazatel zdraví a nákladů péče v onkologii
Edvard Geryk, Marie Bendová, Petr Kubíček, Radim Štampach,
Jakub Odehnal, Petr Koška, Jiří Holub, Milan Konečný
Úvod
Mezi ukazateli, které charakterizují vývoj
nádorů u obyvatel, zaujímají zvláštní postavení vícečetné zhoubné novotvary (VZN),
postihující téhož nemocného během jeho
života. Při vývoji nádorového onemocnění
je onkolog stále častěji konfrontován s verifikací relapsu nebo nádorové duplicity. Jejich diagnostické rozlišení, staging a histologie rozhodují o pokračující terapii, jejím
rozsahu a radikálnosti. Protože VZN jsou
odlišné histologické povahy a topografického uložení, je potřeba hledat objasnění jejich výskytu v působení rizikových faktorů,
dědičné predispozice, předchozí cytostatické léčby a radioterapie prvotního novotvaru i dalších vlivů.Ve vztahu k VZN se poslání onkologů postupně mění. Prvotním
využíváním cytostatik a koncepcí maximální
tolerované dávky byl nemocný zaveden na
samý okraj toxicity a pak empiricky přiveden zpátky (1). Také vzhledem k riziku
indukce následných VZN přechází postupně moderní interní onkologie k využívání
markerů, které umožní identifikovat diagnostické podjednotky a modifikovat léčbu
omezující rizika metastatického procesu
i nádorových duplicit.
Pravděpodobnost nádorové duplicity,
resp. multiplicity vzrůstá delším přežíváním nemocných díky zlepšeným léčebným
možnostem, které podporují zafixování
mutací. Další příčinou je genetická zátěž
(BRCA 1, 2, Lynchův syndrom aj.) a v neposlední řadě také indukce předchozí
onkologickou léčbou (aktinoterapie). Diagnostika je někdy snadná, jindy obtížná,
zdlouhavá, ekonomicky náročná a psychicky zatěžující. Vyloučení relapsu a průkaz
duplicitního onemocnění jsou však nezbytné pro volbu dalšího terapeutického postupu. Často jsou vyčerpány možnosti léčby, jindy je limitem kumulace toxicity
předchozí terapie, kdy výchozí stav předléčeného organismu nebývá nejlepší.
Recentní počet 434 tis. nemocných žijících s nádory v ČR a odhadované překročení hranice 600 tis. v roce 2015 je silným
mementem pro mnohé zdravotníky a národohospodáře (2). Při pokračujícím nárůstu
objemu péče v onkologii je vhodné odlišit
v prevalenčních počtech také zastoupení
VZN, což vyplývá ze systému jejich evidence. U nemocného je kromě prvního novotvaru postupně nahlašován výskyt dalších
histologicky a topograficky odlišných malignit. Evidované VZN u téhož pacienta zahrnují prevalenční počty jednotlivých diagnóz
a celkové počty žijících případů nádorů, v jejichž statistice je nemocný uveden tolikrát,
kolik zhoubných novotvarů bylo u něj nahlášeno. Oproti tomu prevalenční data osob
s nádory zahrnují nemocné jen podle prvního nahlášeného novotvaru bez dalších VZN
u téže osoby.
Zastoupení VZN mezi nemocnými v regionu jižní Moravy se zvýšilo mezi roky 1994
a 1997 u incidence z 10,6 % na 14,1 %, u prevalence z 9 % na 10,1 %.V letech 1976–1996
bylo nahlášeno 1500 žen (kromě 20 mužů)
s VZN, kde jednou z malignit byl karcinom
prsu, z toho v 64,3 % jako první, v 33,9 %
druhá a třetí, v 0,5 % čtvrtá a další diagnóza.
Při výskytu oboustranných nádorů prsů
v horním zevním kvadrantu u 50,2 % žen
z 319 případů byl skrínink této topografické
lokalizace po předchozí malignitě uveden jako zvlášť naléhavý (3).
www.zcr.cz
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
Stránka 51
Metodika
Výsledky
Z posouzení trendu za
uvedených 16 let vyplynulo následující:
vícečetných
a) Počet
zhoubných novotvarů
ve věku 0–85+ let byl
vyšší u mužů než
u žen.V roce 2005 bylo u mužů evidováno
o 778 více VZN oproti ženám. Jejich absolutní a relativní zastoupení v celkové
prevalenci
případů
onemocnění nádory
mezi roky 1989–2005
se v tomto věku zvýšilo (graf 1):
www.zcr.cz
12,0
2005
Podkladem ke zpracování přehledu VZN byly počty nádorů nahlášených
do Národního onkologického registru od května 1976 u žijících pacientů evidovaných k 31. 12.
příslušného roku v rozsahu dg. C00–D09, aktualizované a verifikované
ÚZIS ČR k 17. 10. 2007.
Z rozdílu počtu případů
a osob byly stanoveny
počty VZN u mužů a žen
za celý věk 0–85+ let
a produktivní věk 35–64
v letech 1989 až 2005
v ČR a v jednotlivých
krajích. Členění podle
krajů odpovídalo bydlišti
nemocného v době nahlášení nádoru podle číselníku obcí platného v roce 2005. Odhad trendu
vývoje VZN do roku
2015 vycházel z rozdílu
regresního výpočtu prevalence případů a osob,
kdy model lineárního
a kvadratického trendu
byl verifikován koeficientem determinace a testem statistické významnosti parametrů (4).
Úzká variabilita vstupních údajů prevalence
odpovídala požadavkům
na interpretaci a umožnila intervalový výpočet
predikce.
11,4
16,8
2004
2003
10,5
15,4
2002
2001
2000
9,1
13,5
8,6
12,9
1999
1998
17,6
8,2
12,4
1997
7,8
11,9
1996
9,5
14,1
10,0
14,7
11,0
16,1
7,4
11,3
7,0
10,9
1995
1994
6,8
10,3
1993
6,5
9,9
6,2
9,3
5,9
9,0
5,7
8,6
1992
1991
1990
1989
0
5000
muži
ženy
Vývoj počtu vícečetných nádorů ve věku 0–85+ let
(nárůst absolutních počtů a podíl v % z prevalence případů)
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
Graf I: Vývoj počtu VZN (0–85+ let)
2005
7,2
9,0
2004
6,8
8,4
2003
6,5
8,1
2002
6,2
7,7
2001
5,9
7,4
2000
5,6
7,1
1999
5,4
6,8
1998
5,2
6,6
1997
6,4
1996
6,4
1995
6,1
1994
6,0
1993
5,7
1992
5,5
1991
5,3
1989
0
1000
2000
4,6
4,3
4,1
muži
4,0
3,9
ženy
Vývoj počtu vícečetných nádorů ve věku 35–64 let
3,7
5,1
5,0 3,6
1990
5,1
4,8
(nárůst absolutních počtů a podíl v % z prevalence případů)
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Graf II: Vývoj počtu VZN (35–64 let)
35
30
25
20
15
10
Zastoupení vícečetných nádorů u nemocných ve věku 35–64 let k věku 0–85+ let
5
muži 35–64 let
ženy 35–64 let
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Graf III: Zastoupení VZN podle věku
2002
2003
2004
2005
– u mužů z 6132
(8,6 %) na 33 388
(17,6 %),
– u žen z 5856 (5,7 %)
na 32 610 (12 %).
b) Počet
vícečetných
zhoubných novotvarů ve věku 35–64 let
byl vyšší u žen než
u mužů. V roce 2005
bylo u žen evidováno
o 2516 více VZN
oproti mužům. Jejich
absolutní a relativní
zastoupení v celkové
prevalenci případů
onemocnění nádory
mezi roky 1989 až
2005 se v tomto věku zvýšilo (graf 2):
– u mužů z 1503 (5 %)
na 5798 (9 %),
– u žen z 1762 (3,6 %)
na 8314 (7,2 %).
Zastoupení VZN v produktivním věku se snížilo u mužů z 24,5 %
na 17,4 %, u žen z 30,1 %
na 25,5 % (graf 3).
Nejvíce VZN bylo
evidováno v kraji Moravskoslezském (muži
14,5 %, ženy 13 %),
v Praze (muži 11,8 %, ženy 13,4 %), Jihomoravském (muži 11,9 %, ženy
12,4 %) a Olomouckém
(muži 11,1 %, ženy 9,8 %)
(mapa 1, 2). Muži s VZN
převažovali v kraji Moravskoslezském,
Olomouckém, Hradeckém
a Plzeňském, ženy převažovaly v Praze a ústeckém regionu (graf 4). Za
podmínek pokračujícího rozsahu diagnostiky,
objemu léčby, evidence
nových nádorových onemocnění a dispenzarizovaných lze očekávat, že
při zvyšujících se počtech žijících pacientů
s nádory dosáhne zastoupení VZN ve věku
0–85+ let v roce 2010
u mužů 20 % a u žen
14 %, což by u obou pohlaví představovalo zvýšení o 32 tis. případů
na 98 tis. VZN, z toho
51
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
20 tis. v produktivním
věku. Navýšení o dalších 41 tis. případů na
téměř 140 tis. VZN
v roce 2015 považujeme za nepřesné a spekulativní, i když za určitých podmínek vývoje
prevalence by mohlo
nastat (graf 5).
Sumární počty VZN
neumožňují podrobně
identifikovat první nádory a jejich duplicity
v časovém horizontu.
Snad určitým přiblížením k odhadu jejich topografického zastoupení v prevalenci může
být zvýšení počtu žijících pacientů podle vybraných nádorů. Největší nárůst mezi roky
1989 až 2005 u obou
pohlaví byl u nádorů
kůže o 92 tis., prsu
o 31,5 tis., prostaty
o 15,5 tis., tlustého
střeva o 15,5 tis., ledvin
o 12,5 tis., melanomu
o 11 tis., rektosigmoidea o 10,6 tis., močového měchýře o 10,4 tis.,
dělohy o 10,2 tis.,
vaječníku o 5 tis., štítné
žlázy o 5 tis., varlete
o 4,5 tis., NH lymfomů
o 4,4 tis. s absolutním
a relativním zastoupením u mužů a žen (graf 6,
7). Topografické identifikaci nádorových duplicit bude věnováno
podrobnější sdělení a jejich vztah k prevalenci
jednotlivých
diagnóz
v regionech bude uveden v edukačním přehledu (5).
Stránka 52
VÍCEČETNÉ ZHOUBNÉ NOVOTVARY U MUŽŮ V LETECH 1989–2005
ZASTOUPENÍ U ŽIJÍCÍCH VE VĚKU 0–85+ LET (Zdroj: ÚZIS ČR – NOR k 17. 10. 2007)
1658
259
117
Počet VZN v krajích v roce 2005:
166
834
214
3936
607
2602
1489
4847
2572
205
474
466
750 1000 2000 3000 4850
763
3961
1576
1415
362
Zvýšení počtu
VZN mezi roky
1989 a 2005
1004
3984
2198
408
717
1823
302
831
1200
2400
Mapa I: VZN u mužů (1989–2005)
VÍCEČETNÉ ZHOUBNÉ NOVOTVARY U ŽEN V LETECH 1989–2005
ZASTOUPENÍ U ŽIJÍCÍCH VE VĚKU 0–85+ LET (Zdroj: ÚZIS ČR – NOR k 17. 10. 2007)
Počet VZN v krajích v roce 2005:
1869
272
135
822
167
4377
2285
800 1000 2000 3500 4400
865
247
1350
2647
731
4033
201
515
366
3203
1491
2287
335
Zvýšení počtu
VZN mezi roky
1989 a 2005
904
475
1403
324
1726
4052
311
1100
873
2200
Mapa II: VZN u žen (1989–2005)
6000
Zastoupení vícečetných nádorů v krajích v roce 2005
muži 0–85+ let
ženy 0–85+ let
14,5
5000
13,4
4000
13
11,9 12,4
11,8
11,1
9,8
Diskuse
Z metodického hlediska je potřeba uvést, že
údaje o počtech přežívajících jsou členěny do
krajů podle místa trvalého bydliště pacienta
v době zjištění nádoru.
Pokud má pacient nádorů více, mohou být
uvedeny jejich diagnózy
52
3000
7,7
8,1
7,8
6,6
7,0
7,0
5,5
5,7
2000
5,0
4,5
2,5 2,5
1000
4,7
4,1
5,3
4,6
4,2 4,3
2,7
2,3
0
PHA
STČ
JHČ
PLZ
KAR
ÚST
LIB
HRA
PAR
VYS
JHM
Graf IV: Zastoupení VZN podle krajů
OLO
ZLI
MSK
v různých krajích, pokud
se pacient ve sledovaném
období přestěhoval. Pokud nemocný své bydliště
změnil nebo dojíždí za
léčbou do jiného kraje,
nelze tyto změny ve statistice nádorů zohlednit.
Mapy vycházejí z předpokladu, že většina nemocných je léčena a dispenzarizována v rámci kraje
svého trvalého bydliště, jehož kód obce nebo města
odpovídá v registru nádorů
převodům sídel mezi kraji
podle změn územního členění České republiky.
Registr nádorů je populačním nástrojem, jehož
údaje podléhají řadě vlivů.
Na prvním místě se jedná
o úroveň evidence, založenou v ČR na povinné
evidenci každého nového
onemocnění. Od úrovně
nahlašování (6), doplňování chybějících údajů a jejich ověřování se odvíjí také statistika přežívajících.
Jejich průřezová prevalence je ukazatelem nemocnosti k 31. 12. příslušného
roku (7). Jako příklad uvádíme nádor prsu, se kterým je žena jedenkrát
uvedena jak v prevalenci
dg. C50, tak v celkových
počtech žijících případů
a osob. Pokud je u ní nahlášen další nádor kontralaterálního prsu, pak je
dvakrát uvedena v dg.
C50 i v celkových počtech žijících případů a jedenkrát v prevalenci osob.
Pokud je u ženy s nádorem prsu nahlášen další
nádor dělohy, figurují obě
malignity v prevalenci dg.
C50 a C54 a v celkové
prevalenci případů, zatímco v počtech žijících osob
je uvedena nemocná jen
podle prvního evidovaného nádoru. Naopak pacient s první dg. D37
a s druhou dg. C20 je uveden jen v nádorech konečníku a není v počtech
osob s dg. C00–D09.
www.zcr.cz
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
Rozdíl případů a osob
v prevalenci poskytuje
přehled VZN.Vývoj jejich
počtů a procentuálního
zastoupení je souhrnným
ukazatelem, který neumožňuje vztáhnout topografii duplicit k příslušnému unikátnímu rodnému
číslu. U nemocného se
mohou kromě poresekčních mikroskopických
reziduálních malignit vyskytnout metastázy nebo
další topograficky a histologicky odlišné nádory.
Tyto duplicity se v mnoha
případech týkají kožních
bazaliomů a spinaliomů.
Naznačuje to zastoupení
dg. C44 v prevalenci
všech nádorů mužů
v 26,4 % a žen v 39,8 %,
přitom počet žijících žen
byl v roce 2005 vyšší ve
srovnání s muži o 3425
(13,4 %). Pro porovnání
uvádíme zastoupení 22,4 %
a 21,6 % dg. C44 v incidenci mužů a žen (v mortalitě nedosahuje ani
0,5 %). Po včasné exstirpaci kožního nádoru nemocní dlouhodobě přežívají, a pokud kontroly
potvrdí jejich vyléčení,
jsou zastoupeni v prevalenci svou dispenzarizací
a souhrnné počty tak
nadhodnocují. Proto je
vhodné ve statistice nádorů uvádět dg. C44 odděleně. Jiná situace nastane, pokud první nádor
kůže je signálem k dalšímu výskytu duplicit.
I relativně uzdravený pacient s dlouhou dobou
přežívání by měl být
dostatečně informován
o svém stavu a dlouhodobě dispenzarizován.
Podcenění situace může
přinést fatální důsledky.
Příkladem byla nemocná
s duktálním adenokarcinomem prsu v pokročilém stadiu, která na otázku gynekologa o poslední
návštěvě u lékaře uvedla,
že asi před rokem byla na
www.zcr.cz
Stránka 53
Odhad vývoje
počtu vícečetných nádorů ve věku 0–85+ let
Odhad vývoje počtu vícečetných nádorů ve věku 0–85+ let
(nárůst absolutních
počtů apočtů
podílavpodíl
% zvprevalence
případů)
(nárůst absolutních
% z prevalence
případů)
15,9 %
2015
22,2 %
2014
2013
2012
2011
14 %
2010
20 %
2009
2008
2007
muži
2006
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
ženy
70000
80000
Graf V: Odhad vývoje počtu VZN
Zvýšení
nádorů uumužů
mužůaažen
ženpodle
podlediagnóz
diagnózC00–C43
C00–C43v vletech
letech
1989–2005
Zvýšení prevalence
prevalence nádorů
1989–2005
(nárůst
v % a absolutních počtech)
(nárůst v % a absolutních počtech)
300
209
4903
250
224
159 8420
6228
1586
200
7053
6448
122
55
150
4216
325
238
457
100
223
934
282
1728
707 688
50
198
961
1824
C25
C32
C33–
34
0
C00–
14
C15
C16
C17
C18
C19–
21
C22
C23–
24
C43
Graf VI: Zvýšení prevalence nádorů podle diagnóz C00–C43
ZvýšeníZvýšení
prevalence
nádorů
u mužů
a ažen
diagnóz
C44–C95
v letech
1989–2005
prevalence
nádorů
u mužů
ženpodle
podle diagnóz
C44–C95
v letech
1989–2005
(nárůst
a absolutních počtech)
počtech)
(nárůst
v %v a%absolutních
350
15501
7340 5199
300
3041
250
4152
4536
842
7395
200
44663
2195
47441
2169
31457
4999
150
760
749
100
1165
636
1507 1293
1051
10197
7158
290
261
50
0
C44
C44
C50 C51-52 C53
C54
C56
C61
C62
8
8
2
C67 C67 4-66, 64-66, 6 C71-72C71-7 C73
C6
C6
C73
C81
0
C81C82-85C82-85C88-9C88-90C91-95C91-95
Graf VII: Zvýšení prevalence nádorů podle diagnóz C44–C95
kontrole nádoru kůže
odstraněného před třemi
roky. Jestliže maximální výtěžnosti terapie
lze dosáhnout kombinací všech diagnostických
modalit s přihlédnutím
k anamnéze a rizikovým
faktorům, pak o prevenci výskytu duplicit
u onkologicky nemocných to platí dvojnásobně. Skríninková šetření redukující mortalitu
u nádorů prsu a kolorekta by mohla ve svých
důsledcích příznivě ovlivnit také výskyt VZN šetrnou a účinnou terapií
prvotní malignity ve
včasném stadiu, snižující
riziko duplicity. Genetici
by mohli naznačit, jestli
některá z mutací DNA
by mohla predikovat riziko nádorové duplicity.
Výskyt až dvanácti topograficky a histologicky odlišných malignit
v kazuistice nemocného
je varující víc z hlediska mutací v genofondu
než indukcí z předchozí
terapie.
Nepříznivý vývoj VZN
má několik manifestních
i skrytých příčin. Od razantní
chemoterapie
a radioterapie, se kterou se během patnácti
let snaží onkologové
dosáhnout maximální
léčebné odpovědi, až po
pomalý nástup preventivního lékařství v primární prevenci. Jeho
někteří zástupci ještě
v roce 1995 nepovažovali vývoj malignit
za dostatečně průkazný
k zahájení trvalé protinádorové intervence (8).
Od té doby se v ČR zvýšil během deseti let počet nových nádorových
onemocnění z 54,6 tis.
na 71,5 tis. a počet žijících z 254,3 tis. na
461,6 tis. případů (9).
Nelze popřít, že nádorové duplicity závisí
53
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
Stránka 54
na rostoucích počtech
malignit bude asi 98 tis.
Struktura nákladů 9,013 mil. Kč na zdravotní péči u nádorů v roce 2005
prvotních onemocnění.
VZN, které mohou výZpomalení incidence je
znamně ovlivnit předpoprevence 0,7 %
cestou také k ekonokládaný nárůst výdajů
neznámá péče 0,1 %
léky a PZT 1 %
micky únosné léčbě,
zdravotní péče u novotvak redukci úmrtnosti na
rů na 11 miliard Kč. Vývoj
nádory a počtů přežípočtu nádorových duplipodpůrné
služby 26,6 %
vajících. Extrémní růst
cit naznačuje, že pokroky
přímých nákladů na náz hodnocení rizika a včasdory v USA ze 13 miliné diagnostiky nádorů by
ard dolarů v roce 1980
měly zaměřit pozornost
na 74 miliard v roce
interní onkologie také na
2005 (10) sjednotil úsiposuzování dědičné predlouhodobá
lí o jejich zlepšenou
dispozice, dlouhodobou
péče 2,9 %
diagnostiku, terapii a prepéči u přežívajících a na
rehabilitační
venci podle výsledků
primární prevenci. Protoléčebná péče 68,1 %
péče 0,7 %
klinického výzkumu a přiže, jak uvedl propagátor
nesl už druhým rokem
zdravé výživy A. Davis
pokles úmrtnosti na
(1904–1974), každý den
Graf VIII: Struktura nákladů na péči (2005)
nádory, i když růst inciděláme jednu ze dvou vědence pokračuje (11).
cí – buď posilujeme své
Reálný
a předpokládaný
trend
výdajů
nana
zdravotní
péči
u novotvarů
Reálný
a předpokládaný
trend
výdajů
zdravotní
péči
u novotvarů
zdraví, nebo riziko nemoci.
V ČR hradí zdravotní
(Zpracováno
podle
dat
(Zpracováno
podle
datČSÚ
ČSÚa aÚZIS
ÚZISČR)
ČR)
pojišťovny 80 % výdajů
1 200 000
11.000
SOUHRN
na zdravotnictví. I když
reálné výdaje (mil. Kč)
odhad výdajů (mil. Kč)
10.600
skutečná prevalence (tis. případů)
predikce prevalence (tis. případů)
Vícečetné zhoubné novose objem výdajů na no10.100
9.700
1 000 000
tvary (VZN) postihující
votvary se zvýšil v le9.300
9.013
8.589
téhož nemocného patří
tech 2000–2005 ze
7.888
mezi obávané komplikace
7,222 miliard Kč na
800 000
7.492
7.222
léčby. Při jejich odlišné
9,013 miliard Kč, ne6.772
595
histologické a topograficpřekročil jejich podíl
566
600 000
538
511
ké povaze se spatřu5,3 % z celkových výda485
462
435
je příčina jejich výskytu
jů, které za toto období
411
388
366
400 000
v razantní terapii prvotní
vzrostly ze 115 miliard
346
malignity a v dědičné preKč na 170 miliard, tj.
dispozici. Z rozdílu počtu
o 47 % při průměrném
200 000
případů a osob evidovarůstu 8 % za rok (12).
ných v Národním onkoloV nákladech roku 2005
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
gickém registru od května
převažovala u nádorů
1976 a žijících s nádory
léčebná péče (lůžkoGraf IX: Trend výdajů u novotvarů
dg. C00–D09 byl stanová, ambulantní, domácí)
ven vývoj počtu VZN
v 68,1 %, podpůrné
u mužů a žen k 31. 12. v letech 1989–2005
služby (laboratoře, diagnostika, doprava)
a PZT (6,5 %), 7. v rehabilitační péči (0,9 %).
v ČR a 14 krajích. Za uvedené období
v 26,6 %, dlouhodobá péče v 2,9 %, 87 milioPři pokračujícím vývoji by náklady na novzrostl počet VZN u mužů ve věku 0–85+ let
nů Kč na léky a technické zdravotní prostředvotvary mohly dosáhnout v roce 2010 asi
z 6132 (8,6 % z celkové prevalence) na
ky představovalo cca 1 % a 64 milionů Kč na
11 miliard Kč při odhadu 595 tis. žijících pří33 388 (17,6 %) a žen z 5856 (5,7 %) na
prevenci cca 0,7 % (graf 8).
padů (graf 9). Zpomalení růstu jejich počtů
32 610 (12 %), u mužů v produktivním věku
I když data zdravotních pojišťoven patří
by mohlo profitovat z terapie včasných kli35–64 let z 1503 (5 %) na 5798 (9 %) a žen
svou věrohodností mezi nejkvalitnější zdronických stadií a účinné prevence.
z 1762 (3,6 %) na 8314 (7,2 %). Zastoupeje, neuvádějí náklady podle věkových skupin
Závěr
ní VZN u nemocných v produktivním věku
pojištěnců, ani podle rozdílné struktury
V celosvětových podmínkách rostoucí konse snížilo během 16 let na 17,4 % u mužů
zdravotní péče (např. u nádorů gastrointestikurence medicínských oborů a limitovaných
a 25,5 % u žen v roce 2005. Nejvíc nádoronálního, respiračního, urogenitálního nebo
prostředků je životně důležitá kolektivní
vých duplicit se vyskytlo v kraji Moravskoreprodukčního systému), ani podle výdajů,
snaha o zpomalení nárůstu počtu nových náslezském, Praze, kraji Jihomoravském a Olokteré musí její poskytovatelé vynaložit, stejdorových onemocnění. Pokračující nárůst
mouckém. Uvedený přehled neumožňuje
ně jako celkové náklady zahrnují náklady léčjejich incidence v ČR se v prevalenčních údaidentifikovat první a další nádory i jejich čaby u nemocných s duplicitami. Z přehledu
jích projevil také zvýšením počtu vícečetsový odstup. K jejich odhadu může přispět
21 tříd diagnóz lze jen uvést pořadí, kterého
ných zhoubných novotvarů z 12 tis. v roce
pořadí malignit s nejvyšším nárůstem prevadosáhly výdaje na novotvary: 3. v léčebné pé1989 na 66 tis. v roce 2005. Při pokračujícím
lence v letech 1989 až 2005: nádory kůže,
či (9,1 % z celkových výdajů), 2. v podpůrtrendu prevalence lze v roce 2010 očekávat,
prsu, prostaty, tlustého střeva, ledvin, melaných službách (11 %), 3. v prevenci (7,2 %),
že z odhadovaných 595 tis. žijících případů
nom, nádory rektosigmoidea, močového
5. v dlouhodobé péči (5,5 %), 7. v lécích
54
www.zcr.cz
50_55 GERYK
20.5.2008 11:11
Stránka 55
měchýře, dělohy, vaječníku, štítné žlázy, varlete a NH lymfomy. Při pokračující diagnostice,
léčbě a evidenci malignit lze očekávat, že
s rostoucími počty onkologicky přežívajících
pacientů dosáhne zastoupení VZN k 31. 12.
2010 u mužů 20 %, u žen 14 %, což za obě
pohlaví představuje zvýšení na 98 tis., z toho
20 tis. VZN v produktivním věku, což ovlivňuje také výdaje na zdravotní péči u novotvarů. Jejich objem vzrostl v letech
2000–2005 ze 7,222 miliard Kč na 9,013 miliard Kč s podílem 68,1 % na léčebnou péči,
26,6 % na podpůrné služby, 2,9 % na dlouhodobou péči,1 % na léky a 0,7 % na prevenci.
Mezi 21 kategoriemi nemocí dosáhly novotvary svými výdaji pořadí: 3. v léčebné péči,
2. v podpůrných službách, 3. v prevenci,
5. v dlouhodobé péči, 7. v lécích, 7. v rehabilitační péči. Při pokračujícím vývoji mohou náklady na novotvary v roce 2010 dosáhnout
téměř 11 miliard Kč při odhadu 595 tis. žijících případů malignit. Ke zpomalení růstu
počtů žijících malignit by mohla přispět terapie včasných klinických stadií a účinnější prevence.V onkologii to platí o to víc, oč více si
nemocný uvědomuje, že jeho zdraví sice není všechno, ale všechno ostatní bez zdraví
není ničím.
Klíčová slova:
nádory, počet žijících, vícečetné zhoubné no-
votvary (VZN), geografické rozložení, odhad
trendů, zdravotní výdaje
Autoři děkují za ověření vstupních dat
a připomínky ke komentáři paní Elišce Vankové z ÚZIS ČR.
Zpracování přehledu bylo podpořeno grantem GA ČR č. 205/07/1278.
O spoluautorech:
As. MUDr. Marie Bendová, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV
Praha
RNDr. Petr Kubíček, CSc., Geografický ústav
Přírodovědecké fakulty MU, Brno
Mgr. Radim Štampach, Geografický ústav Přírodovědecké fakulty MU, Brno
Ing. Jakub Odehnal, Katedra aplikované matematiky a informatiky Ekonomicko-správní
fakulty MU, Brno
Ing. Petr Koška, MBA, FN Brno-Bohunice
Mgr. Jiří Holub, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha
Doc. RNDr. Milan Konečný, CSc., Geografický ústav Přírodovědecké fakulty MU,
Brno
Literatura
1. Davidson, N.E.:The maturation of medical oncology. The Lancet Oncology,
2007, 8, p. 457–458.
2. Geryk E. et al.: Prevalence nádorů v ČR.
Zdravotnictví v České republice, 2007,
3, 10, s. 94–100.
3. Geryk, E., Kolcová,V.:Výskyt vícečetných
nádorů spojených s karcinomem prsu
na jižní Moravě v letech 1976–96.
Zhoubné novotvary – Jižní Morava 1997.
MOÚ Brno, 1998, s. 35–35, ISBN:
80-902266-39.
4. Anděl, J.: Základy matematické statistiky.
Matfyzpres. Praha 2005.
5. Konečný, M. et al.: Trendy prevalence
zhoubných novotvarů v ČR. PřF MU
Brno, ISBN: 978-80903255-24, v tisku.
6. ČOS: Stav národního onkologického registru ČR k 31. 1. 2008.
www. linkos.cz /onkologie/nor.php
7. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci. Avicenum, Praha, 1984,
s. 133–142.
8. SZÚ: Stanovisko k využití dat Národního
onkologického registru. SZÚ Praha, 1996.
9. ÚZIS: Novotvary ČR 2005. ÚZIS ČR,
Praha, 2008 v tisku.
10. Mackay, J. et al.: The cancer atlas. American Cancer Society,Atlanta, 2006, 128 p.
www.cancer.org.
11. American Cancer Society: Cancer facts
and figures 2007. American Cancer
Society,Atlanta, 2007.
12. ČSÚ: http://czso.cz/csu/2007edicniplan. ■
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
Karel Lewit
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní
učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně
členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména
nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu
odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována.
Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě
vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“
a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána
„exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace
je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména
za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla.
Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci
s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003.
ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
55
59 E-Health
20.5.2008 10:31
Stránka 59
Konference e-health
na ISSS 2008 v Hradci Králové
Ve dnech 6. a 7. dubna se v Hradci Králové uskutečnil již jedenáctý ročník konference
ISSS – Internet ve státní správě a samosprávě.
Během slavnostního zahájení vystoupili
premiér Mirek Topolánek, ministr vnitra Ivan
Langer a předseda senátu Přemysl Sobotka
a další významní řečníci. Hlavními tématy úvodních projevů byly především aktuální problémy
e-governmentu. Ze strany hlavních řečníků byl
deklarován enormní zájem vlády o prosazení
České republiky do první pětice zemí s nejlepší úrovní komunikace mezi státní správou
a občany s využitím informačních technologií.
Aby nezůstávalo u pouhých vizí, představil
premiér výčet zákonů, které vláda připravila
či připravuje a na základě kterých dostane
e-government konkrétní obrysy.
Mimo hlavní sál probíhala řada více specializovaných konferencí, čtyři programové
bloky byly věnovány i problematice e-health.
Úvodem prvního bloku byli posluchači seznámeni se základní definicí pojmu
e-health v podání Miroslava Skokana ze společnosti Siemens IT Solutions and Services.
Jasně deklaroval, že veškeré snahy v oblasti
elektronizace zdravotnictví musí mít jediný
cíl, a to zlepšení kvality poskytované péče
a rovněž zvýšení dostupnosti zdravotní péče
pro občany a pacienty. V rámci prvního bloku dále proběhly přednášky o elektronické preskripci v podání Lubomíra Dvořáčka
ze společnosti Adastra a svoji koncepci elektronizace systému zdravotní péče představila ústy Jana Dienstbiera rovněž společnost
Telefónica O2.
I přesto, že konference e-health měla příliš technický začátek, v rámci druhého bloku
byl dán prostor pro představení strategií na
úrovni vládní, samosprávné a organizační.
Prvním vystupujícím byl Mgr. Ivo Hartmann z Ministerstva zdravotnictví ČR.
Zástupci ministerstva se k problematice
e-health obvykle vyjadřují velice zdrženlivě
a ani tentokrát tomu nebylo jinak. Posluchači byli ujištěni, že postupná elektronizace
systému zdravotní péče je významnou prioritou ministerstva zdravotnictví, konkrétní
postupy však byly deklasovány pouze na potřebu zavedení elektronické dokumentace,
sdílené na jednotné platformě, dále na postupný přechod na elektronickou preskripci
a možnost výměny pacientských dat on-line
mezi subjekty zdravotní péče. Jak však bývá
zvykem, nebyl přestaven ani náznak možné
realizace, tedy termíny, legislativa zakotvující
e-health, ani jiná konkrétní opatření.
Dalším vystupujícím, tentokrát z řad zástupců územní samosprávy, byl MUDr. Petr
Zimmermann, hejtman Plzeňského kraje.
Coby bývalý praktikující lékař vyjádřil pan
doktor Zimmermann jednoznačnou podporu snaze více využívat informační technologie ve zdravotnictví, a přesto, že ve své prezentaci vznesl několik otázek polemizujících
o bezpečnosti těchto systémů, jeho postoj
byl ve výsledku kladný a ve svém kraji by zavedení moderních informačních technologií
uvítal, a to nejen v systému zdravotní péče.
Opět se tedy posluchači představení konkrétní strategie nedočkali. Jinak tomu ovšem
bylo při vystoupení pana Ing. Radka Pappa ze
Všeobecné zdravotní pojišťovny. Byly představeny konkrétní možnosti využití e-health
v praxi, např. elektronická komunikace s VZP,
vyúčtování zdravotní péče přes portál a další
budoucí záměry rozvoje e-health. Ing. Papp
však posluchače nezapomněl upozornit, že
i přes veškeré snahy o prosazení koncepce
e-health bude vždy VZP limitována zákonem
o zdravotních pojišťovnách a zdravotnickou
legislativou jako takovou.
V rámci druhého bloku s názvem Koncepce rozvoje e-health v ČR vystoupil ještě
MUDr. Pavel Neugebauer ze Sdružení prak-
tických lékařů pro děti a dorost, který
je rovněž velkým zastáncem elektronizace
zdravotnictví a jako první vnesl do debaty
i pohled praktikujícího lékaře.
Druhý blok konference uzavíral momentálně největší propagátor strategií e-health,
europoslanec Milan Cabrnoch. Ve své prezentaci jednak zopakoval základní myšlenku
a definici pojmu e-health, tak jak ho deklaruje Evropská komise, jednak připomněl
nezbytnost legislativního zakotvení celé problematiky. Dále představil aktivity nezávislého občanského hnutí „České národní fórum
pro e-health“, jehož je zakládajícím členem,
a promluvil o cyklu seminářů „PC v ordinaci lékaře“, které momentálně pod záštitou
e-health fóra probíhají po celé republice.
Ve třetím bloku konference byl opět dán
prostor dodavatelům informačních technologií pro zdravotnictví. Proběhly prezentace
společností Stapro s.r.o., IBM Česká republika,T-Systems Czech Republic a. s. a ICZ a. s.
Poslední blok konference byl tematicky zaměřen na e-health a veřejnou správu,
interoperabilitu a financování. Během posledního bloku proběhla též panelová diskuse.
Hlavním výstupem byla již několikrát zmiňována nutnost legislativního zakotvení celé
problematiky. Několikrát byl zmíněn systém
IZIP, jehož základní myšlenku považovali
účastníci za převratnou, ale bez jednoznačné
zákonné opory za nedostačující a v praxi
málo využitelnou.
Oproti ostatním konferencím na téma
e-health byla ta v rámci konference ISSS jednoznačně ojedinělá díky účastníkům z řad
státních institucí, avšak ani to nevedlo k jednoznačným závěrům, tedy k jasnému definování implementace strategie e-health v českém zdravotnictví.
Mgr. Jana Šnoplová
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
Konference e-health na ISSS 2008
59
63 Čeleďová 3
20.5.2008 10:31
Stránka 63
Počítač v ordinaci lékaře
Projekt „Počítač v ordinaci lékaře“, který oba chybám, rozhodovat lépe a rychleji.Ve všech
V případě zájmu o další informace a příčanské sdružení České národní fórum pro
oblastech současného života je přece využívápadné konzultace se uvažuje o pořádání preeHealth (ČNFeH) připravilo ve spolupráci
ní nových technologií samozřejmostí.
zenčních kursů, během kterých by zájemci
s Českou společností zdravotnické informatiProjekt „Počítač v ordinaci lékaře“ je ucezískali skutečně podrobné informace, mohli
ky a vědeckých informací ČLS JEP (ČSZIVI),
leným vzdělávacím programem a ne izolovadiskutovat se špičkovými lektory a závěrem
se stal součástí kampaně za zavedení eHealth
ným seminářem bez dalšího pokračování.
potvrdili svou novou kvalifikaci testem a zísv České republice v soulakali osvědčení.
Témata vzdělávacího programu
du se státní strategií rozvoTabulka obsahuje téje eHealth jako součástí
mata, která jsou do proElektronická výměna a sdílení zdravotnických informací
eGovernmentu.
gramu zařazena.
Elektronické předepisování léků
Nad vzdělávacím proSamostatnou kapitoElektronický podpis
jektem „Počítač v ordinalou je elektronické vedePředávání a sdílení zdravotních informací v elektronické podobě
ci lékaře“ převzal záštitu
ní zdravotní dokumentaRegistry ve zdravotnictví a jejich využití
místopředseda vlády ČR
ce. Pokud je zdravotní
Podpora rozhodování, standardní postupy a informační zdroje ve zdravotnictví
a ministr práce a sociálních
dokumentace vedena na
Elektronické vzdělávání ve zdravotnictví
věcí RNDr. Petr Nečas.
počítači, otevírá se mnoPortály zdravotních pojišťoven a ČSSZ
České národní fórum
ho možností další práce
Informace pro občany, pojištěnce, pacienty
pro eHealth je občanské
s informacemi. Technika
Prvním krokem vzdělávacího programu je
sdružení (www.ehealthforum.cz), které bylo
umožňuje bezpečné sdílení cenných informací
seminář, který během roku 2008 nabídneme
založeno v první polovině roku 2007. Fójak mezi jednotlivými ošetřujícími lékaři, tak
v pátečních odpoledních v krajských měsrum je nevládní, nezávislou a neziskovou
mezi lékaři a pacientem. Jednou z forem zdratech České republiky. Na semináře jsou zváorganizací. Jeho cílem je vytvořit otevřenou
votní dokumentace je předpis či žádanka.
ni všichni lékaři, stomatologové, lékárníci, ale
platformu pro odbornou diskusi o rozvoji
Každý už asi slyšel o elektronické žádance či
i další zdravotničtí pracovníci. Semináře proeHealth v České republice a Evropské unii.
elektronickém předpisu léku. Elektronická
bíhají vždy v pátek odpoledne, a to v násleFórum je otevřeno každému, kdo se chce
dokumentace by měla být plně srovnatelná
dujících termínech:
účastnit na takové diskusi. Česká společnost
s dokumentací na papíře. Technologickou
6. 6. 2008
Ostrava
pro zdravotnickou informatiku a vědecké
podmínkou k tomu je využívání elektronické19. 9. 2008
České Budějovice
informace je součástí České lékařské společho podpisu.
3. 10. 2008
Olomouc
nosti Jana Evangelisty Purkyně. Společnost je
Každý zdravotnický pracovník stále vy17. 10. 2008
Praha
odborným garantem celého vzdělávacího
hledává nové informace a učí se.Také v této
Pro ty, kdo se semináře zúčastní, je vytišprogramu.
oblasti nabízejí nové technologie řadu možtěna učebnice. Obsah učebnice odpovídá
Společným zájmem obou pořadatelů
ností. Celoživotní vzdělávání je nutností,
obsahu semináře.
vzdělávacího programu je vzdělávání zdrasoučasně však při každodenním souboji
Kdo se nebude moci zúčastnit semináře
votnických pracovníků i obecné veřejnosti
s diářem na ně nezbývá dost času. Elektroosobně, může se s jeho obsahem seznáo možnostech, které nové komunikační a innické vzdělávání nabízí cestu, jak se domit prostřednictvím internetu. Na weboformační technologie přinášejí v oblasti péče
zvědět nové informace a naučit nové věci.
vých stránkách ehealthforum.cz bude celý
o zdraví a zdravotnictví. Proto se pořadatelé
Elektronické lekce se výhodně propojují
obsah semináře přístupný v elektronické
spojili a připravili ucelený vzdělávací pros prezenčním studiem, kdy mají účastníci
formě.
gram, který je velice potřebnou součástí cevzdělávání možnost o tématech diskutovat,
O účast na vzdělávacích seminářích proloživotního vzdělávání zdravotníků.
dozvědět se podrobnosti a také jsou ze
Cílem vzdělávacího programu je pojevili zájem i posudkoví lékaři. Rozšíření inznalostí přezkoušeni.
skytnout zdravotníkům základní informace
formací lékařů o elektronické výměně dat
V rámci projektu účastníci získají rovněž
o možnostech využívání nových technov rámci jejich celoživotního vzdělávání proto
základní informace o registrech, které se ve
logií v jejich každodenní práci. Na trošce
přispěje např. k zefektivnění činnosti lékařzdravotnictví zpracovávají, o zatím málo vyuteorie a řadě příkladů chce program ukáské posudkové služby resortu MPSV.
žívaných možnostech těžit z registrů nové
zat a vysvětlit zdravotníkům, v čem jim
Zcela jistě nestačí informovat zdravotníinformace, ale i o portálech veřejné správy
mohou informační technologie být proky o tom, že například elektronický podpis
a zdravotních pojišťoven.
spěšné, ulehčit a urychlit jejich práci, poexistuje. To je málo, současně však v rámci
Vzdělávací program „Počítač v ordinamoci v nekončícím boji s administrativou
semináře není dostatečný prostor na poci lékaře“ je nejen příspěvkem k využívání
a umožnit více se věnovat diagnostice a lédrobné vysvětlování. Proto autoři jednotliinformačních a komunikačních technologií
čení pacientů.
vých kapitol zpracovali ucelené lekce ke
ve zdravotnictví, ale současně cestou ke kvaŘádná práce s informacemi je cestou
všem tématům, které seminář otevírá. Tyto
litnější a bezpečnější zdravotní péči.
k lepší zdravotní péči. Ve správný čas a na
lekce může každý prostudovat na internetu.
Libuše Čeledová,
správném místě dostupné informace umožní
Součástí každé lekce jsou nejen podrobnější
Odbor posudkové služby MPSV
lékařům i ostatním zdravotníkům poskytovat
informace o tématu, ale také otázky, kterými
MUDr. Milan Cabrnoch,
bezpečnější a kvalitnější zdravotní péči. Práce
si účastníci mohou ověřit, zda tématu skupředseda Správní rady
s informacemi umožní předcházet omylům
tečně porozuměli.
Českého národního fóra pro eHealth
www.zcr.cz
Počítač v ordinaci lékaře
Zdravotnictví v České republice I/XI/2008
63
64_68 Janečková
20.5.2008 10:32
Stránka 64
SUMMARY:
THE EQUITY IN THE LONGTERM CARE FOR ELDERLY
Janečková H., Malina A.
Proportion of older people in the
Czech population is quickly growing up
and the consequences of this fact can
be observed in all other fields of social
life. Demographic ageing has its economic, social and health implications. For
the health and functional status of elderly people the high portion of dependency in various stages is characteristic. Accessible and high-quality health
and social care for people with longterm illness and dependency should be
one of the priorities of the national health policy. Prolonging the human life
without assurance of its quality – which
means self-sufficiency, contact with the
world around and experiencing a full
life – brings fundamental questions of
the value of the human life and human
dignity in connection with the need to
assure high-quality physiotherapy and
nursing care. The article is concerned
with the practical problems of accessibility and financing of the long-term
care for seniors, with the community
services and caring families. It alerts to
the most important problems of accessibility and quality of care for elderly in
the Czech Republic indicated both by
the geriatricians, health and social care
professionals, and by the service users
and their informal carers.The problems
are systemic but the most important
principles of equality and equity in the
care for elderly are missed out by decision makers.
Key words: demographic ageing, ageism,
health status of elder people, social and
health services, accessibility and quality of
care, equity in care for elderly
O autorech:
PhDr. Hana Janečková, PhD., Škola veřejného
zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha,
[email protected]
MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, Škola
veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha,
[email protected]
64
Dlouhodobá
péče o seniory
z pohledu ekvity
Hana Janečková, Antonín Malina
(Pokračování z minulého čísla)
7. Problematika zdravotní
a sociální péče o seniory
Problém bydlení seniorů při ztrátě
soběstačnosti – domovy pro seniory
Rezidenční péče o seniory je v ČR poskytována podle Zákona o sociálních službách
č. 108/2006 Sb. v domovech pro seniory
proběhly v některých krajích ČR v roce
2002, ukázaly, že kvalita služeb neodpovídá
představám o individuální a na člověka orientované péči. Mnoho nedostatků bylo shledáno v oblasti lidských práv (nedostatek respektu k soukromí, omezování svobody,
ignorování individuálních potřeb a osobního
rozhodnutí apod.). Příčina byla spatřována
především v nedostatečné kvalifikaci personálu, v jeho fyzickém i psychickém vyčerpání.
Tabulka 4: Pobytové služby pro seniory
Typ pobytového zařízení
Domov důchodců
Domov – penzion pro důchodce
DD + DPD spojené zařízení
Celkem
Počet zařízení
381
151
11
535
Kapacita míst
38 023
11 701
Čekatelé
43 187
17 304
49 724
60 491
(Zdroj: Statistická ročenka MPSV 2005)
(dříve domovech důchodců). Navzdory moderním trendům v sociálních službách pro
seniory, které usilují o udržení starého člověka prostřednictvím komunitních služeb co
nejdéle v jeho přirozeném domácím nebo
sociálním prostředí, a navzdory znalostem
o nevhodnosti institučního prostředí pro
spokojený život seniorů, jsou dosud na území ČR nově budována zařízení o kapacitě
sto a více lůžek.To se týká zejména rezidenční služeb provozovaných kraji a obcemi, kterých je v ČR 85 %. Pouze 15 % provozují nestátní neziskové organizace, které většinou
nabízejí služby v malých zařízeních komunitního typu (Koncepce podpory transformace, 2007).
Důsledky institucionalizace křehkého starého člověka jsou známy a popsány i v našich
podmínkách (Smékalová, 2003). Umístění do
ústavu znamená pro seniora omezení osobní
autonomie, ztrátu motivace k aktivitě, adaptační problémy, pokles soběstačnosti a disabilitu, zhoršení fyzického i duševního zdraví.
Pilotní studie kvality sociálních služeb, které
Zákon o sociálních službách č. 108/2006
Sb. se stal velkým stimulem pro zlepšení kvality poskytovaných služeb, a tedy i kvality života seniorů, kteří žijí v institucích, nicméně
naléhavost problému dlouhodobé zdravotně-sociální péče o křehké seniory se jím nepodařilo vyřešit. Zákon zakotvil právo uživatelů služeb na ochranu jejich důstojnosti
a lidských práv, právo na individuální plánování průběhu služby na základě osobních potřeb a vlastního rozhodnutí člověka. Zákon
umožňuje vznik celého spektra služeb, které
podporují setrvání starých lidí v jejich přirozeném sociálním prostředí. Tento trend
byl podpořen ještě Koncepcí podpory transformace pobytových sociálních služeb, kterou přijala vláda ČR v únoru 2007 a která
má přispět k celkové humanizaci sociálních
služeb.
Přetrvává nedostatek míst v rezidenčních
zařízeních pro seniory. Potřeba výrazně převyšuje nabídku (tabulka 4). Zatímco počet
míst v seniorských pobytových zařízeních
vzrostl ve sledovaném období o necelých
www.zcr.cz
64_68 Janečková
20.5.2008 10:32
Stránka 65
300
250
200
150
100
50
0
Lůžka ošetřovatelské péče ve zdravotnictví
Ošetřovatelská lůžka v DD
Graf 1I: Počet ošetřovatelských lůžek ve zdravotnictví a v DD
na 10 000 obyvatel nad 65 let podle krajů (rok 2005)
Tabulka 5: Počet lůžek následné péče v roce 2006
(počet lůžek na 1000 obyvatel 65+)
Následná
Léčebny
Odborné
Lůžka
péče
dlouhodobě
Hospice
léčebné
celkem
v nemocnicích nemocných
ústavy
Nejlepší
8,58
10,02
0,71
15,42
kraj
(Ústecký)
(Karlovarský) (Královéhradecký)
(Karlovarský)
Nejhorší
2,02
1,05
0
8,1
kraj
(Olomoucký)
(Liberecký)
(Karlovarský,
(JihoLiberecký,
moravský)
Vysočina,
Pardubický,
Moravskoslezský)
Praha
4,42
5,27
0,14
9,83
hl. m.
ČR
10,02
Celkový
počet
6702
7462
335
88
14 597
lůžek
Území,
kraj
(Zdroj: ÚZIS 2007,Aktuality č. 10)
500, počet žádostí vzrostl o téměř 4,5 tisíce
a převýšil tak o téměř 11 tisíc kapacitu, kterou nabízejí domovy pro seniory. Nejhorší
je situace v Praze, kde na jedno lůžko v domově pro seniory čekají další tři uchazeči
(Červenková, 2006).
Problém je v nevyjasněné definici cílové
skupiny pro tuto službu a zároveň v nefunkčnosti celého systému péče o seniory. V domovech pro seniory najdeme obyvatele, kteří by zde nemuseli být a mohli by žít za
určitých vhodně nastavených podmínek
v domácím prostředí. Na druhé straně je
mnoho seniorů, kteří by pobytové sociální
služby naléhavě potřebovali a pro jejich nedostatek zůstávají na lůžku v nemocnici,
ačkoli již nečerpají lékařskou péči, v horším
případě jsou překládáni z jednoho zdravotnického zařízení do jiného.
Nedostatek lůžek v domovech pro seniory je ještě prohlubován tím, že chybějí i lůžka
ošetřovatelské a následné péče v resortu
zdravotnictví. Kapacita léčeben dlouhodobě
nemocných je v současné době téměř 7,5 tisíce lůžek, na kterých je ročně léčeno více
než 32 tisíc dlouhodobě nemocných pacientů (tabulka 5).
www.zcr.cz
Neexistence koncepce dlouhodobé péče
o seniory a nevyjasněnost funkce domovů
pro seniory přispěly k výrazné redukci zdravotnického personálu v pobytových zařízeních sociálních služeb. To má přinejmenším
dvě příčiny:
– uplatnění principu demedicinalizace sociálních služeb jako snahy změnit striktně
medicínský model péče směrem k přirozeným podmínkám skutečného domova,
– úsilí resortu ušetřit finanční prostředky
za drahý zdravotnický personál.
Během minulých pěti let zmizelo tak ze
zařízení sociálních služeb 1750 zdravotních
sester, 502 ošetřovatelů, 2393 sanitářů. Naopak, již v intencích nového zákona o sociálních službách, přibylo 7180 pracovníků v sociálních službách (v přímé obslužné péči),
u nichž se předpokládá nižší kvalifikace.Vzniká tím ale nový problém, totiž riziko nedostatečné zdravotní péče, kdy lidé dlouhodobě nemocní, křehcí a ohrožení nestabilitou
zdravotního stavu, kteří v domovech pro seniory bydlí, nebudou mít k dispozici kvalifikovaného zdravotníka, který by mohl
vhodným způsobem a včas intervenovat
(Červenková, 2006).
Porovnání léčeben dlouhodobě nemocných (LDN) a domovů pro seniory ukazuje,
že se oba typy zařízení zásadně neliší v charakteru onemocnění a ve stupni soběstačnosti svých klientů. Je zde obdobná struktura diagnóz a ve většině případů jde
o multimorbiditu pro starší věk typickou.
Rozdíl mezi oběma typy zařízení je ve vybavení zdravotnickým personálem. V domovech pro seniory je počet uživatelů služeb
na jednu zdravotní sestru dva- až třikrát vyšší oproti LDN, kde se jedna sestra stará průměrně o 3–4 pacienty (Červenková, 2006).
Zákon o sociálních službách přesně definuje obsah sociálních služeb, které musí být
povinně v domovech pro seniory poskytovány (ubytování, stravování, základní úkony sociální péče, sociálně terapeutické a aktivizační činnosti atd.).Tím však dochází ke snížení
dostupnosti některých činností, jako jsou fyzioterapie, masáže, doprovázení k lékaři či na
nákupy, některé programy pracovních, výtvarných a jiných zájmových aktivit, protože
ty nejsou zahrnuty v povinném balíčku. Za
tyto služby musí uživatelé služeb zaplatit ze
svého kapesného, musí tedy udělat krok, na
který nejsou zvyklí, brání se mu, musí se mu
teprve naučit. Pomocí jim není ani příspěvek
na péči, který v případě pobytových zařízení
musí jejich obyvatelé povinně odevzdat poskytovateli služeb.
Ošetřovatelská, rehabilitační
a dlouhodobá péče o seniory
ve zdravotnických zařízeních
Ústavní následná ošetřovatelská a rehabilitační péče o seniory je v České republice
poskytována v těchto typech zdravotnických
zařízení:
– na odděleních následné péče v nemocnicích a v nemocnicích následné péče,
– v léčebnách dlouhodobě nemocných
(LDN),
– v jiných odborných léčebných ústavech,
– v rehabilitačních ústavech, centrech léčebné rehabilitační péče,
– v hospicích.
V České republice bylo v roce 2006 celkem 14 597 lůžek následné ošetřovatelské
péče. Na 10 000 obyvatel ČR nad 65 let připadá 101 lůžek následné ošetřovatelské péče ve zdravotnictví a 102 lůžek na odděleních ošetřovatelské péče v domovech pro
seniory (Červenková, 2006). Lůžka následné
péče ve zdravotnických zařízeních jsou využívána více než na 90 %, což není běžné v jiných medicínských oborech. V dostupnosti
následné péče existují značné regionální rozdíly (graf 2, viz tabulka 5). Například v Karlovarském kraji připadá na 100 nemocničních
lůžek 35 lůžek následné péče ve zdravotnic-
65
64_68 Janečková
20.5.2008 10:32
Stránka 66
kých zařízeních, v Jihomoravském kraji pouze 17 těchto lůžek.Také v Praze není situace
příznivá, na 100 lůžek v nemocnicích zde připadá 17,55 lůžek následné péče, a to i přesto, že je zde v rámci republiky nejstarší populace (Aktuální informace č. 10, 2007).
Jako nespravedlivý byl až do přijetí zákona o sociálních službách vnímán rozdílný
systém financování dlouhodobé péče o seniory ve zdravotnických zařízeních (výhradně ze zdravotního pojištění) a v domovech
důchodců (senior musel pobyt platit ze svého důchodu). Zákon o sociálních službách
č. 108/2006 Sb. se snaží tyto nesrovnalosti
napravit tím, že sjednocuje financování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb (§ 36) a sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních ústavní
péče (§ 52).
Domovy pro seniory získávají oprávnění
poskytovat tzv. zvláštní zdravotní péči ošetřovatelskou a rehabilitační na základě zvláštní smlouvy se zdravotními pojišťovnami, které pak domovům tuto péči uhradí podle
vykázaných výkonů. Tyto ošetřovatelské výkony musí být uživatelům služeb ordinovány
praktickým lékařem. Nově zavedená praxe
však přináší nové problémy. Současný způsob
financování zdravotní péče v sociálních službách za ošetřovatelské výkony vede opět
k absurdnímu oddělování zdravotní péče od
péče sociální, neúměrně zvyšuje administrativu a odvádí pečující personál od klienta.
Zdravotnická zařízení se mohou stát naopak poskytovateli sociálních služeb podle
§ 52 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a získat tak další prostředky na pokrytí
svých nákladů. Jde tedy o systém vícezdrojového financování, kdy platbu za péči tvoří:
– úhrada pojišťovny za dohodnuté ošetřovatelské a rehabilitační výkony (popsané
v samostatné vyhlášce MZ ČR): asi 100 Kč
na lůžko/den (na základě předpisu praktickým lékařem nebo smluvním lékařem
poskytovatele),
– poplatek za ubytování a stravu (hrazené
z osobních příjmů uživatele služby, většinou z důchodu): stanoveno vyhláškou MPSV
č. 505/2006 Sb. v max. výši 300 Kč/den,
– příspěvek na péči, který na základě Zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.
dostane uživatel služby od státu: předpokladem je posouzení jeho soběstačnosti
a schopnosti péče o vlastní osobu posudkovým lékařem (ve čtyřech stupních závislosti na pomoci druhé fyzické osoby
v rozmezí 2–11 tis. Kč měsíčně) – průměrně asi 150 Kč denně,
– dotace od MPSV poskytovatelům sociálních služeb na základě jejich žádosti (asi
450 Kč denně).
66
Sociální služby ve zdravotnických zařízeních se poskytují na sociálních lůžkách integrovaných v rámci oddělení akutní péče, na
samostatných odděleních sociálních lůžek, na
odděleních sociálně zdravotní ošetřovatelské péče apod. Problém je v tom, že tato forma je pro zdravotnická zařízení nesmírně
administrativně náročná, platby pojišťoven za
zdravotní péči zde nedosahují úrovně srovnatelné s LDN, příspěvky na péči se vyřizují
s velkým zpožděním a jsou někdy obtížně
vymahatelné, dotace státu nejsou nárokové
atd. I zde, podobně jako v LDN, je péče o klienty časově omezená, hrozí tedy opět nešetrné překládání, pokud se nepodaří najít
adekvátní sociální službu.
Financování dlouhodobé zdravotně-sociální péče prostřednictvím paušálních plateb
na lůžko a den podle ošetřovatelské náročnosti pacienta/uživatele služby se považuje za vhodnější, zejména proto, že dokáže spojit zdravotní a sociální péči (Holmerová, 2007).
Dostupnost a financování dlouhodobé
péče o seniory však není jediným problémem. Jde také o celkovou koncepci této péče a zajištění její kvality. Základem by měla
být péče rehabilitativní, aktivizující, která
hledá a posiluje všechny zbývající schopnosti starého člověka a usiluje pokud možno
o jeho návrat do původního zdravotního
a funkčního stavu a do jeho přirozeného
sociálního prostředí (enabling model). Propouštění křehkých pacientů z akutní péče
v nemocnici do následné péče, případně do
domácího ošetřování musí být individuálně
plánované, promyšlené, postavené na týmové
spolupráci zdravotníků a sociálních pracovníků, nemocničních a terénních služeb, profesionálů a rodiny. Často je opomíjeno komplexní zhodnocení zdravotního a funkčního
stavu pacienta, potřeby a dostupnosti rehabilitace a kompenzačních pomůcek, podmínek
prostředí, přítomnosti primárních pečovatelů a terénních služeb v místě bydliště, tedy
všeho toho, co může zabránit prohloubení disability a zbytečným rehospitalizacím
a manipulacím se seniorem (Kalvach, 2004 –
Trčková, 2002).
Celá oblast péče o dlouhodobě nemocné
seniory musí být koncipována jako komplexní péče zdravotně-sociální. Oba přístupy –
zdravotnický a sociální – nelze, tak jak se to
stále v praxi děje, reálně oddělit. Jde o požadavek adekvátní péče o seniory, kteří jsou
chronicky nemocní, upoutaní na lůžko, v plné
míře odkázáni na pomoc druhé fyzické osoby nebo sociálních služeb (mají nejvyšší, tedy
3.–4. stupeň závislosti podle Zákona o sociálních službách). Jedná se o nejkřehčí seniory, jejichž zdravotní stav je stabilizovaný,
nelze jej zlepšit a má tendenci se bez adekvátní péče zhoršovat, dekompenzovat. Cílem
zdravotní péče zde není zlepšení zdravotního stavu, ale jeho stabilizace a udržení kvality života (Holmerová, 2007).
Terénní zdravotnické
a sociální služby pro seniory
Součástí komplexní zdravotně-sociální péče
o dlouhodobě nemocné seniory jsou i terénní služby poskytované v komunitě. Mají
vytvářet systém, který napomůže primárním
pečovatelům, především rodinám, zvládat péči o křehkého seniora v jeho přirozeném
prostředí. Mají umožnit starému člověku žít
co nejdéle v jeho domácnosti, v blízkosti své
rodiny, v komunitě. Asi 80 % péče o seniory
odkázané na pomoc druhých je u nás zajišťována rodinou a trvá průměrně 4–5 let. Nejčastěji o nesoběstačné členy rodiny pečují
ženy, které jsou však zároveň (v 80 % případů) zaměstnané. Společenské změny, socioekonomické zabezpečení rodin, cestování za
prací i bytové podmínky způsobují, že počet rodin ochotných a schopných se o své
nesoběstačné členy postarat neustále klesá
(Předběžná národní zpráva, 2005).
V ČR v současné době poskytuje své
služby na 450 agentur domácí ošetřovatelské péče (Předběžná národní zpráva, 2005).
I přesto, že v posledních šesti letech došlo
k jejich velkému rozvoji, jejich počet a dostupnost je stále ještě nedostatečná a rozložení na území celé republiky je nerovnoměrné. Rovněž ochota praktických lékařů ke
spolupráci s těmito agenturami je velmi různá a často jsou vnímány spíše jako konkurence nežli jako potřebná součást systému
primární zdravotní péče. Způsob úhrady domácí ošetřovatelské péče směřuje agentury
spíše k orientaci na výkony nežli na celistvý
přístup k nemocnému seniorovi a jeho prospěch. Role praktických lékařů jakožto geriatrů první linie je oslabena kapitačním systémem, který nepočítá s případy výjimečně
náročné péče, s nesoběstačnými, polymorbidními seniory. Pro praktické lékaře jsou tito pacienti málo atraktivní a nevěnují jim
a náležitou pozornost, odmítají návštěvy, odmítají indikovat dlouhodobou domácí péči
a přijmout takového pacienta do péče v případě jeho přestěhování (Holmerová, 2007).
Terénní zdravotní i sociální péče by do budoucnosti měla nabývat na svém významu.
Vládní program formulovaný v Koncepci podpory transformace sociálních služeb pro seniory (Koncepce, 2007) chce směřovat jednak k humanizaci rezidenční péče a jednak
postupně realizovat restrukturalizaci pobytových služeb ve prospěch malých bytových jednotek, chráněného bydlení a malých komunit-
www.zcr.cz
64_68 Janečková
20.5.2008 10:32
Stránka 67
ních center rodinného typu. Součástí této
koncepce je i rozvoj terénních služeb, tedy
pečovatelské služby, osobní asistence a v oblasti zdravotní pak domácí ošetřovatelské péče, které by měly být doplněny službami ambulantními, tedy denními centry a stacionáři,
a službami odlehčovacími neboli respitními
(krátkodobými pobyty). Vzhledem k heterogenitě seniorské populace a jejích potřeb je
nutné, aby nabídka služeb byla co nejširší
a nejpestřejší, aby si senioři a jejich rodiny
mohli mezi nimi volit a vybírat ty, které nejvíce vyhovují jejich potřebám a možnostem.
Předpokladem je ovšem zájem a ochota obcí
budovat síť těchto služeb a zahrnovat potřeby dlouhodobě nemocných seniorů a pečujících rodin do komunitního plánování na jedné
straně, a podpora budování ambulantních týmů geriatrické péče na straně druhé tak,
aby nemocnému seniorovi byla k dispozici
adekvátní péče a pečující rodině dostatečná podpora a pomoc v místě, kde je péče
poskytována.
potřeby dlouhodobě nemocného starého
člověka včetně odpovídající podpory pečující
rodině. Jde o vybudování celého spektra podpůrných sociálních a zdravotnických služeb
pro ty seniory, kteří pro svůj zdravotní stav či
z jiných důvodů nejsou schopni zabezpečovat
si své životní potřeby vlastními silami, a pro
rodiny, které chtějí pečovat, ale ani ony to nezvládnou bez pomoci společnosti.
Změny ve výskytu i struktuře onemocnění
a postižení starých lidí přinesou nejenom nové
nároky na formu a organizaci poskytování péče, prostor pro rozšiřování okruhu léčených
osob, ale také mnoho etických problémů spojených s umíráním, solidaritou, respektováním
vůle a přání jednotlivců ve vztahu k možnostem a normám společnosti. Budou to právě tyto změny, které budou určovat, jaký objem dostupných prostředků bude na zdravotní péči
vynakládán, zda bude pod kontrolou jednotlivců nebo pod společnou veřejnou kontrolou,
jak budou kontrolní mechanismy účinné a kdo
bude nejvíce strádat v případě jejich neefektivity (Kulatý stůl MZČR, 2007).
8. Závěr
Odborníci v geriatrii upozorňují na řadu
problémů v oblasti péče o seniory, které
Česká republika zatím nedokázala vyřešit,
a to ani přijetím Zákona o sociálních službách. Jde mj. o problém postavení geriatrie,
která je samostatným medicínským oborem
a věnuje se specifickým problémům nemocí
vyššího věku. Je tady proto, aby pomohla při
řešení problémů nemocných starých lidí.
Často je však vnímána jako tzv. následné péče o nediferencovanou cílovou skupinu pacientů, pro něž není jinde místo. Zatím u nás
nedošlo (ze strany zdravotních pojišťoven,
ministerstev a jimi vytvořených koncepcí a jiných oficiálních dokumentů) k uznání nutnosti spolupráce multidisciplinárních týmů
a komplexního geriatrického hodnocení,
jako nástroje kvalifikovaného posouzení
zdravotního a funkčního stavu seniora a jeho
potřeb z hlediska individuálního rehabilitačně ošetřovatelského a pečovatelského plánu (individuálního plánu dlouhodobé péče).
Dlouhodobá péče je v současné době nekvalitní, roztříštěná, nesystematická, vnímaná
jako neřešený a naléhavý problém jak ve
zdravotnictví, tak v sociálních službách. Starý
nemocný a nesoběstačný člověk zůstává břemenem pro oba resorty. Oba resorty se
i nadále vymezují vůči sobě navzájem, namísto aby spolupracovaly, jasně definovaly svůj
cíl a směřovaly k jeho naplnění.
Jasná koncepce dlouhodobé péče o seniory by měla zahrnovat adekvátní rozvoj terénních zdravotně-sociálních služeb, kde najde
své místo multidisciplinární spolupráce a individuální plánování péče zaměřené na aktuální
www.zcr.cz
SOUHRN
Podíl starších osob v české populaci nebývalým způsobem roste a důsledky tohoto jevu
se promítají do ostatních oblastí života společnosti. Demografické stárnutí se dotýká
oblasti ekonomické, sociální i zdravotněpolitické. Zdravotní a funkční stav starých lidí charakterizuje vysoký podíl osob s různým stupněm závislosti. Jedním z hlavních
úkolů a priorit zdravotní politiky ČR by proto mělo být zajištění dostupné a kvalitní
zdravotní a zdravotně-sociální péče o dlouhodobě nemocné a nesoběstačné seniory.
Prodlužování lidského života bez zajištění jeho dostatečné kvality, tedy zachování soběstačnosti, kontaktu se světem a plnohodnotného prožívání, nastoluje naléhavé otázky
ceny života, lidské důstojnosti a s nimi spojené potřeby zajištění kvalitní rehabilitační
a ošetřovatelské péče. Článek se zabývá
praktickými problémy dostupnosti a financování dlouhodobé zdravotně-sociální péče
o seniory i seniorského bydlení, terénními
službami a problematikou podpory pečujících rodin. Upozorňuje na nejzávažnější problémy péče o seniory, tedy na ageismus v naší společnosti a na neřešené problémy
dostupnosti a kvality péče o staré lidi, s nimiž se setkávají odborníci z oblasti geriatrie,
poskytovatelé i samotní uživatelé zdravotnických a sociálních služeb a jejich rodiny.
Jde o systémové problémy, kdy jsou opomíjeny základní principy zachování spravedlnosti a sociální rovnosti (equity) v péči o staré lidi.
Klíčová slova:
demografické stárnutí, ageismus, zdravotní stav
starých lidí, sociální a zdravotní péče, dostupnost a kvalita péče, rovnost v péči o seniory.
Literatura
Aktuální informace č. 10, Ošetřovatelská
následná péče v České republice v roce
2006. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2007, www.uzis.cz
Buriánek J., Kovařík J. a kol.(2006): Domácí násilí – násilí na mužích a seniorech.Triton,
Praha.
Červenková A, Bruthansová D., Pechanová M. (2006): Sociálně zdravotní služby
poskytované klientům na ošetřovatelských
odděleních domovů důchodců a v léčebnách
dlouhodobě nemocných se zřetelem k jejich
sociální situaci a zdravotnímu stavu. VÚPSV
Praha, www.vupsv.cz
Dimitrová M. (2007): Češi o svých příjmech a uspokojování životních potřeb,
CVVM, Sociologický ústav AV ČR 2007,
www.cvvm.cas.cz, 16. 5. 2007
Dragomirecká E., Šelepová P. (2004): Kvalita života u seniorů _ mezinárodní výzkum.
In: Kvalita života. Sborník příspěvků z konference konané dne 25. 10. 2004 v Třeboni.
IZPE, Kostelec n. Č. L.
Fiala P. (2006): Pacienti určení k likvidaci
(Odvrácená tvář našeho zdravotnictví).Tempus medicorum č. 7–8, roč. 15, s. 15–17.
Geriatr: Česku chybí koncept dlouhodobé péče o seniory. Medical Tribune CZ,
24. 9. 2007.
Habart P., Háva P. (2007): Týrání a zanedbávání seniorů. Problém „elder abuse“ v zařízeních ústavní sociální péče v ČR. Zdravotnictví v České republice, č. 1, s. 22–27.
HIS CR 2002: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace. Praha, MZ ČR
2003, Prague, ÚZIS.
Hamplová D.: Životní spokojenost: rodina, práce a další faktory. SÚ AV ČR 2004.
http:/studie.soc.cas.cz 16. 5. 2007.
Holmerová I., Kalvach Z.: Senioři a dlouhodobá péče. Přednáška v IPVZ dne 23. 4. 2007.
Holmerová I., Kalvach Z. (2007): Několik
poznámek k jednání o geriatrii. www.cggs.cz/
dokumenty/Priloha3_Poznamky_ke_geriatrii.doc (staženo 7. 1. 2008).
Horsáková B. (2007): Syndrom EAN,
jeho příčiny, formy a možnosti řešení v ČR. Bakalářská práce. FFUK, katedra sociální práce.
Janečková H: Sociální práce se starými
lidmi. In: Matoušek O. et al. (2005): Sociální
práce v praxi, Portál, Praha, s. 163–193.
Kalvach Z. et al. (2004): Geriatrie a gerontologie, Praha, Grada Publishing.
Kulatý stůl k budoucnosti zdravotnictví
v ČR (2007): České zdravotnictví a stárnutí
67
64_68 Janečková
20.5.2008 10:32
Stránka 68
populace. MZ ČR, 2007, http://www.kulatystul.cz, 26. 11. 2007.
Loužek M. (2007): Je stárnutí populace
tragédií? Sborník příspěvků z konference
CEP, 17. 04.2 007, publikováno: 17. 04. 2007,
http://cepin.cz/cze/clanek.php?ID=743
Musil L., Hubíková O, Kubalčíková K.,
Dvořáková M. (2005): Kultura poskytování
osobních sociálních služeb: případová studie
pečovatelské služby,VÚPSV Praha.
Roberts, E. (2002): Age discrimination in
health. In: Age Discrimination in Public Policy.
A review of Evidence. London: Help the Aged.
Sedláková R., Vidovićová L. (2005): Mediální analýza obrazu seniorů. Výzkum
realizovaný v rámci projektu Společnost přátelská všem generacím. Diakonie ČCE a Walmark a. s. (www.spvg.cz).
Sedláková R. (2007): Může být stáří krásné. Studie obrazu stáří v českých periodicích
realizovaná v rámci projektu Společnost přátelská všem generacím Diakonie ČCE a Walmark a. s. (www.spvg.cz).
Smékalová E., Johnová, M. (2003): Pilotní
inspekce kvality sociálních služeb. Sociální
politika č. 5, s. 4–5.
Statistická ročenka MPSV, 2005.
Trčková M. a kol. (2002): Propouštění pacientů vyššího věku z nemocnic, Sborník
příspěvků z pracovního dne, 3. LF UK,
Praha.
Vidovićová L., Rabušic L. (2003): Senioři
a sociální opatření v oblasti stárnutí v pohledu České veřejnosti. Zpráva z empirického
výzkumu. Praha, Brno:VÚPSV.
Vidovićová L., Rabušic L. (2004): Věková
diskriminace – ageismus: úvod do teorie
a výskyt diskriminačních přístupů ve vybraných oblastech s důrazem na pracovní trh.
Brno, VÚPSV.
Vidovićová L., Rabušic L. (2005): Health,
Health Care System and Active Ageing in the
Czech Republic. Politics, Actors and Institutions.WP 3 Czech Country Report, Masaryk
University, Brno.
Weil, D.N.(1997):The Economics of Population Aging. In: Rosenzweig M. R., Start O. (eds.):
Handbook of Population and Family Economics, vol. 14:Amsterdam – New York – Oxford,
Elsevier Science, North-Holland, s. 967–1014.
Weizsacker, von R. K.: Population Aging
and Social Security: Public Finance 45 (1990),
č. 3, s. 491–509.
Vládní dokumenty
Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb v jiné typy sociálních služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uži-
vatele a podporujících sociální začleňování do
společnosti. Usnesení Vlády ČR č. 127 z 21. 2.
2007, MPSV, 2007 (www.mpsv.cz/cs/3857).
Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004–2006 a na léta 2006–2008,
(www.mpsv.cz).
Národní zpráva o strategiích sociální
ochrany a sociálního začleňování na léta
2006–2008 (www.mpsv.cz).
Národní program přípravy na stárnutí na
období let 2003–2007 (www.mpsv.cz).
Informace o plnění Národního programu
přípravy na stárnutí na období let 2003 až
2007 (www.mpsv.cz/cs/3025).
Předběžná národní zpráva o zdravotní
a dlouhodobé péči v České republice, MPSV
2005 (www.mpsv.cz).
Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb.
Webové stránky
www.czso.cz – Český statistický úřad
(www.czso.cz/.../1102-02-za_2_pololeti_2002dlouhodobe_zdravotni_problemy_a_jejich_
vliv_na_pracovni_aktivitu – 65k), staženo
v prosinci 2007.
www.kulatystul.cz – Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví ČR, MZ ČR.
www.demografie.info/?cz_detail_clanku&a
rtclID=357 – staženo v květnu 2007.
■
Světový den zdraví
Světový den zdraví se 7. dubna připomíná již od
konce 40. let minulého století na počest toho,
že právě v tento den vstoupila v platnost zakládací smlouva Světové zdravotnické organizace
(WHO). Letos se WHO rozhodla zaměřit tento den na téma ochrany zdraví před negativními
dopady klimatických změn, které jsou podle
expertů již dnes pozorovatelné i v Evropě. Podle WHO v současnosti umírají desetitisíce lidí
ročně na celém světě na nemoci a zranění související se změnou klimatu.
Generální ředitelka WHO Margaret Chan se
domnívá, že „klimatické změny jsou jednou
z největších výzev naší doby“, a varuje, že „chudé země jsou zasaženy jako první a nejtvrději“.
Ale to neznamená, že těch bohatých by se problém netýkal. Za první varovné příklady dopadů
změny klimatu v Evropě považuje WHO změny
v geografickém rozložení některých klíšťaty
a komáry přenášených infekčních onemocnění
nebo změnu sezónního rozložení některých
alergenových pylových druhů.
Experti WHO konstatují, že rostoucí teplota
se bude pravděpodobně ve zvýšené míře odrážet negativně na zdraví lidí. Proto WHO podporuje zavádění opatření proti změně klimatu a ke
snížení emisí skleníkových plynů. Na druhé stra-
68
ně WHO upozorňuje, že řadě negativních dopadů na zdraví se lze vyhnout nebo je lze alespoň
omezit. Zdravotnictví by proto podle WHO
mělo hrát významnou roli při zavádění opatření
v oblasti prevence a reakce na zdravotní hrozby
související se změnou klimatu.
Jako hlavní zdroje potenciálních hrozeb pro
lidské zdraví v souvislosti se změnou klimatu
WHO považuje:
– častější vlny extrémních veder a extrémně
studeného počasí
– růst výskytu infekčních chorob přenášených
hmyzem a hlodavci
– zvýšení frekvence a rozsahu záplav
– rozšíření podvýživy a ohrožení potravinové
bezpečnosti
– zvýšení počtu respiračních onemocnění
– rozšíření chorob způsobených kontaminací
vody
Podle WHO se mají národní zdravotní systémy i v evropském regionu systematicky připravovat na problémy spojené se změnou klimatu.
Měly by se na svém území soustředit na identifikování konkrétních problémů spojených se
změnou klimatu a nejzranitelnějších skupiny
obyvatel. Dalším krokem by mělo být posílení
kapacity pro reakci na katastrofy, v oblasti záso-
bování nezávadnou vodou a v dohledu nad šířením infekčních chorob.
WHO považuje za důležité zlepšovat mezinárodní spolupráci v reakcích na krizové situace, ale také zlepšit informovanost veřejnosti
a politiků o problémech a možných opatřeních
k jejich prevenci.
Zdravotníci by podle WHO měli také aktivně vystupovat na podporu opatření ke snížení
emisí, zejména v těch sektorech, kde omezení
exhalací přinese i přímý prospěch pro ochranu
zdraví, jako je energetika, doprava, odpovědné
hospodaření s půdou a vodou. A v neposlední řadě by měli sami zdravotníci jít příkladem ve snižování emisí skleníkových plynů ze zdravotnictví.
Bude zajímavé sledovat, jak bude doporučení
WHO reflektovat Česká republika. Zatím velká
část českých občanů dýchá vzduch, který patří
mezi nejšpinavější v Evropě a který je znečištěn
mnohem více, než připouští doporučení WHO
i české zákony. Zatím česká vláda žaluje
Evropskou komisi za to, že nechce českému
průmyslu dovolit jeho exhalace ještě zvýšit,
ačkoli podle OECD jsou české ukazatele znečištění, energetické i materiálové náročnosti nejvyšší mezi sledovanými státy.
Miroslav Šuta, z http://suta.blog.respekt.cz/
www.zcr.cz
70 Strnad
20.5.2008 10:32
Stránka 70
Doc. Ing. Ladislav Strnad, CSc.
(1927–2008)
Doc. L. Strnad – člověk, kterého znala
zdravotnická veřejnost v celé republice,
zemřel po krátké a těžké nemoci ve věku 81 let. Odchod zkušeného odborníka bývá důvodem k ohlednutí za jeho
životem a prací a doc. Strnad si tuto bilanci zaslouží.
Narodil se v roce 1927 v obci Králka
v okrese Český Brod. Hned po válce, v letech 1947–1951, vystudoval Vysokou školu
politickou a sociální v Praze (dnes nese název Vysoká škola ekonomická). Působil krátce jako podnikový ekonom v Hukostavu
Košice, Průmstavu Pardubice a v říjnu 1959
nastoupil na Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové. S touto fakultou a se zdravotnictvím spojil celý svůj aktivní život. Na fakultě
pracoval neuvěřitelných 33 let a po odchodu do důchodu přešel na částečný úvazek
do hradecké fakultní nemocnice, kde působil od roku 1992 do roku 2000. Vědeckou
hodnost kandidáta ekonomických věd získal v roce 1965 a v roce 1968 se na brněnské univerzitě habilitoval v oboru sociální
lékařství.
Souběžně s hlavním úvazkem na fakultě
spolupracoval s klinikami fakultní nemocnice. Od roku 1975 vedl v Hradci Králové též
konzultační středisko pražské Vysoké školy
ekonomické. Již toto faktické konstatování
naznačuje šíři jeho aktivit i jeho pracovní
energii. Těžiště jeho práce však bylo na
lékařské fakultě.Vždy rád kooperoval se sesterskými pracovišti na lékařských fakultách
70
Doc. Ing. Ladislav Strnad, CSc. (1927–2008)
v Brně (s prof. Žáčkem, prof. Holčíkem), v Olomouci
(s prof. Gladkým),
v Plzni (s prof. Zarembou, doc. Zavázalovou). Můžeme jen
zmínit jeho významnou spolupráci s ministerstvem zdravotnictví, s ILF v Praze
(s doc. Vyšohlídem,
prof. Janouškem), ILF
v Bratislavě (prof. Badalíkem), dlouholetou
spolupráci s ÚSLOZ
Praha, ÚZIS Praha,
IZPE Kostelec nad
Černými lesy.
Během své učitelské dráhy prošel L. Strnad řadou fakultních pracovišť. Začínal na
katedře společenských věd, ale brzo našel
sám sebe a přešel na katedru zdravotnictví. Později to byla katedra sociálního lékařství, od roku 1975 vedení Ústavu vědeckých informací (jeho součástí byla lékařská
knihovna a kabinet pedagogiky). Svou pedagogickou činnost završil jako vedoucí katedry sociálního lékařství.
Jeho vědecká práce byla bohatá svým
záběrem. Zahrnovala mj. témata z ekonomiky zdravotnictví, sociálního lékařství, sociologie, biostatistiky, vědecké metodologie, vysokoškolské pedagogiky a teorie
řízení. Měl smysl pro mezioborové problémy a dokázal si najít témata, která ležela na
průniku několika oborů. Rád spolupracoval s teoretickými i klinickými obory. Nejčastěji šlo o metodologickou a statistickou
pomoc lékařům. Doc. Strnad publikoval společně s různými učiteli lékařské
fakulty. Připomeneme alespoň anatoma
prof. J. Hromadu, patologa prof. A. Fingerlanda, gynekologa prof. K.Váchu, hematologa prof. L. Chrobáka, internistu doc.V. Krupaře, stomatoložku prof. Z. Antalovskou,
hygienika prof. M.Tušla.
V době, kdy pracoval na fakultě, shrnul
své dlouholeté zkušenosti do několika rozsáhlejších prací.V roce 1985 vyšla v Avicenu
jeho monografie Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení, pak v roce 1989
Vademecum sociálního lékařství (spoluedi-
torem byl Č. Müller) a v roce 1990 v SPN
přehledová práce Hodnocení efektivity
zdravotní péče.
Po nástupu do fakultní nemocnice se
věnoval problémům, které přinášela transformace českého zdravotnictví a fungování
velké nemocnice. Spolu s prof. Gladkým
analyzoval objektivní a subjektivní možnosti i meze komplexní transformace
zdravotní péče (1996), provedl systémovou analýzu různých forem financování
zdravotní péče (1998), podílel se na přípravě zdravotnického informačního systému
nemocnice a zpracoval soustavu ukazatelů
pro manažery lůžkových zařízení (1998),
analyzoval pro VZP spokojenost klientů
s poskytovanou nemocniční péčí (2000);
spolu s prof. Gladkým zpracoval manuál
pro hodnocení kvality a efektivity péče
v nemocnicích (2001).
V předchozích odstavcích jsme načrtli
odborný portrét doc. Strnada. Zbývá ještě
se zmínit o jeho portrétu lidském.Všichni,
kdo ho znali, si při vyslovení jeho jména
vybaví člověka rozložitého, podsaditého.
V jednání s lidmi srdečného až žoviálního,
s neobyčejným smyslem pro odbornou
spolupráci. Člověka velmi praktického,
pohotového v organizování. Teoretické
poznatky nepřeceňoval, měly pro něj
hodnotu až při funkční aplikaci. Přestože
léta pracoval s čísly, neglorifikoval kvantitativní metody; spočtené výsledky zvažoval i z věcného a praktického hlediska.
Složité problémy zvládal rychle a skoro
mimochodem.
Byl to skutečný odborník, který stál
oběma nohama na pevné zemi, ctil zásady užitečnosti, volil i kompromisy, neboť
znal realitu života i realitu zdravotnictví.
Do posledních měsíců života sledoval odbornou literaturu (domácí i zahraniční),
ochotně poskytoval konzultace, žil svým
oborem.Vychoval tisíce lékařů, přiblížil taje biostatistiky a korektních empirických
výzkumů stovkám hotových lékařů. Rozuměl koncepčním otázkám zdravotnické
politiky a ekonomickým otázkám zdravotnictví. Takových odborníků je už dnes na
fakultách málo a ve vrcholné decizní sféře
ještě méně.
Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.
www.zcr.cz
71 Drbal
20.5.2008 10:32
Stránka 71
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
(1927–2008)
Před několika týdny jsem
zde psal Borkovi Drbalovi
k osmdesátinám (měl prý
z toho článku velkou radost) a dnes
musím všem
jeho přátelům,
spolupracovníkům a ohromnému množství jeho bývalých žáků a studentů sdělit, že nás Borek
opustil.
Pan doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., se narodil 14. října 1927 v Brně a po válce v roce
1951 promoval na lékařské fakultě v Brně.
Po promoci působil jako vojenský lékař, v roce 1956 složil atestaci ze sociálního lékařství
a organizace zdravotnictví a v roce 1963
atestaci z vnitřního lékařství. Vždy se u něj
projevoval mimořádný zájem o organizaci
zdravotnických služeb a o prevenci, a tak
v letech 1964–1966 absolvoval externí aspiranturu v Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví v Praze.V roce 1966 obhájil kandidátskou disertační práci a v roce
1968 vyšla jeho první monografie „Analýza
současného pojetí prevence“.V tomtéž roce
byl pro své postoje k sovětské okupaci propuštěn z armády a další „normalizační“
období bylo pro něj – stejně jako pro celou
řadu našich spoluobčanů – obdobím neradostným.V letech 1971 až 1988 pracoval jako závodní lékař v Kladně, kde mohl alespoň
částečně uplatňovat své poznatky z organizace zdravotní péče a prevence ve prospěch
svých pacientů.
Po roce 1989 se stal pan docent Drbal
jedním ze zakládajících členů Skupiny ministra zdravotnictví pro reformu a byl spoluautorem mnoha reformních publikací, které
tato skupina vydala. V roce 1990 byl řádně
habilitován a v témže roce se stal ředitelem
Ústavu sociálního lékařství a organizace
zdravotnictví v Praze, který vedl až do roku
1992. Od roku 1993 přednášel pan docent
na Škole veřejného zdravotnictví IPVZ Praze
a v letech 2002–2003 ji vedl. Stal se v té době úspěšným řešitelem řady výzkumných
grantů a vydal několik monografií. Jeho publikace „Politika pro zdraví“ byla dokonce oceněna zvláštní cenou J. Hlávky.
Doc. Drbal patřil k zákládajícím členům
Společnosti sociálního lékařství a řízení péče
o zdraví ČLS JEP a byl po mnoho let aktivním členem jejího výboru. Na půdě České
lékařské společnosti JEP mu byla při příležitosti 70. narozenin udělena Purkyňova
medaile.
Doc. Drbal byl bezpochyby dobrý pedagog, vědec a organizátor. Především to byl
ale moudrý, skromný, laskavý, statečný a čestný člověk.
Čest jeho památce.
MUDr.Antonín Malina, PhD., MBA
vedoucí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ
Za Borkem Drbalem
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., zemřel začátkem roku 2008. Měl jsem to štěstí znát
ho dobrého čtvrt století. Z toho mi necelé
dva roky šéfoval a posléze jsme spolupracovali na řadě projektů, prodiskutovali hodiny
nad strukturou reformy českého zdravotnictví ale i dalšími tématy v roce 1990 i později.
Borek, jak jsme mu všichni říkali, byl kultivovaný, noblesní, tolerantní a laskavý. Vždy
přirozeně elegantní bez fintilství, zdvořilý
a přátelský, ale v rozumné míře rezervovaný – typ anglického gentlemana – v českém
prostředí řídký zjev. Nekonjunkturálně věrný
svým přátelům. Navíc odborně výjimečně
erudovaný a do posledních chvil originálně
aktivní.
Nepochybně se jiní vyjádří k jeho odborným aktivitám, kterých si rovněž velmi cením. Za sebe bych však chtěl vyjádřit úctu
www.zcr.cz
k jeho vnímání vlastní odborné i politické
pozice. Byl z lékařské rodiny, tatínek sociálně
orientovaný praktik (nebyl mezi lékaři výjimkou v českých poměrech 20.–40. let), Borek
celkem přirozeně tíhnul k levici, po válečné
zkušenosti ke komunistické. Nikdy však nebyl zaslepený a uchoval si rozumnou míru
kritiky. Následovala studia medicíny, pobyt
v SSSR, návrat do vlasti a služba ve zdravotnické složce armády. Když však došlo
k okupaci armádami „spojenců“ v roce 1968,
Borek projevil svůj charakter a odmítl tuto
realitu uznat. Se všemi důsledky, které to přineslo – odsun z aspirantské pozice, nutnost
nastoupit jako obvodní závodní lékař na
Kladně apod.
Jistě, dalo by se říci, že mnozí skončili hůře, a je to pravda. Borek zůstal u medicíny,
byť jinak, než si svůj vývoj vykreslil. Co však
je důležité – a proto tuto vzpomínku zveřejňuji – je fakt, že Borek celý zbytek života,
a zejména po roce 1989, kdy příležitostí bylo
více, neusiloval o žádné funkce a výhody nesouvisející intaktně s jeho medicínskou odborností a erudicí v oblasti sociálního lékařství a zdravotní politiky, s poukazem na to, že
jednou udělal svou volbou chybu a za chyby
se platí. Podívejme se kolem sebe na naše
politické koryfeje, kteří se bezostyšně chlubí
svými nově nabytými liberálními zásadami za
cudně skrytou minulostí, a porovnejme je
s mužnou upřímností Borka Drbala.
Bude nám chybět nejenom odborně, ale
i lidsky. Gentlemanů máme mezi sebou zoufale málo.
Čest jeho památce
Jan Jaroš
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. (1927–2008)
71
73_74 Šimák
20.5.2008 10:53
Stránka 73
Procesně orientované
systémy ve zdravotnictví
Je možné jejich použití v podmínkách českého zdravotnictví?
Jak již název napovídá, jedná se o nemocniční
informační systémy (NIS), které se snaží kopírovat procesy nutné k chodu zdravotnického zařízení (ZZ). Tento v Čechách ojedinělý systém se již několik let používá v některých sousedních státech ke spokojenosti
všech zainteresovaných. Na našem pracovišti
byl před osmi lety implementován NIS společnosti ICZ a.s., který se postupně stal užitečným pomocníkem, přes určité nedostatky,
které při velikosti a různorodosti práce ve
zdravotnickém zařízení lze předpokládat.
V minulém roce jsem měl možnost se
poprvé seznámit s novou generací informačního systému, který má být ukázkou nového
přístupu k chápání chodu ZZ jako souboru
procesů. Tyto procesy lze popsat, nasimulovat a po implementaci a „customizaci“ (toto
slovo proniklo na mnoho dalších měsíců do
našeho slovníku díky dlouhým hodinám stráveným nad popisem procesů) použít jako základ pro tvorbu procesně orientovaného
informačního systému.Vzhledem k tomu, že
náš stávající systém nebyl nadále podporován, přistoupili jsme k upgradu a zahájili s firmou ICZ práci na implementaci tohoto
systému do našeho zdravotnického zařízení.
Prvním a asi jedním z nejdůležitějších
úkolů bylo provést analýzu procesů v celé
nemocnici, kde měl být nový systém implementován. Na různých úrovních jsme se
snažili co nejpřesněji popsat to, CO, KDO,
KDE a JAK dělá a zároveň zmapovat veškeré
výstupy, které budou požadovány. Zajistit
a sjednotit všechny dokumenty, které se
používaly a budou se používat (chorobopisy,
ambulantní zprávy, žádanky, žádanky o dopravu, externí žádanky, konziliární nálezy,
dekurzy, účty pro ZP, formuláře souhlasů
a reverzů, operační protokoly…). Toto vše
se stalo základem vstupní analýzy zdravotnického zařízení, jejímž výstupem byl první
popis procesů při průchodu pacienta ZZ.
Bohužel se objevilo i několik problémů, které nám situaci nijak nezjednodušily, a to hlavně změny v právních předpisech, které se
v českém prostředí mění rychleji než aprílové počasí, a navíc dost zásadním způsobem.
www.zcr.cz
Hlavně mám na mysli vyhlášku 385/2007 Sb.,
která nastavila nové požadavky na vedení
zdravotnické dokumentace a průběžné změny v systémech úhrad ZP (uvažované a v praxi
již částečně realizované zavedení DRG).
Po úvodní analýze nastal čas na implementaci.V této době byl do počítačové podoby převeden každý jednotlivý krok, který
měl co nejvěrněji napodobovat reálné prostředí. V první fázi byly tyto procesy pouze dva základní: ambulantní a hospitalizační.
V této části se zcela zásadně mění pohled na
NIS. Systém vzniká vlastně obráceně, než jak
se postupovalo dříve. Popisuje a modifikuje se na již stávající prostředí a ne jako dosud, kdy se po změně IS musel změnit chod
na jednotlivých pracovištích, aby vyhovoval
systému. Druhou, neméně důležitou skutečností je to, že IS je schopen nastavit jednotlivé kroky do procesů, které by v konečném
důsledku měly vést ke sjednocení správných
postupů na jednotlivých úrovních práce s IS.
Tyto procesy by dále měly umožnit výrazné
urychlení práce s pacientem při průchodu
ZZ.Ale, jak se říká, šedivá je všechna teorie,
zelený je strom života.Teď začaly první „nepřekonatelné“ problémy. Došlo k dalšímu
rozdělení procesů na procesy interních oborů a chirurgické s nutností modifikovat je
pro tyto nesmiřitelné tábory vzhledem k jejich zcela jinému přístupu k vedení zdravotnické dokumentace. Postupně jsme zjišťovali, že každý zaměstnanec má svoji představu
o tom, jak by měl systém fungovat, a snaží se
přesvědčit implementátory o nutnosti provést některé „drobné“ úpravy, které by vyhovovaly konkrétní osobě. Jsem přesvědčen,
že je to možné, ale je tato cesta žádoucí?
Jsem si jist, že ne.
A to si vyžádalo další důležitý krok
v implementaci. Zřízení metodické a řídící
komise. Tyto komise měly za cíl usměrnit
tuto neuvěřitelnou rozmanitost do udržitelného rámce.V metodické komisi byli zástupci jednotlivých oddělení s pravomocí měnit
a nastavovat procesy na odděleních v souladu s požadavky ZZ. Jako základní úkol si
komise vytkla sjednocení vzhledu a vedení
zdravotnické dokumentace a jakákoliv úprava systému od této chvíle podléhala jejímu
schválení.Až v tuto chvíli jsme zjistili, do jaké
rozmanitosti lze systém „vyladit“ na jednotlivých pracovištích a jak zdánlivě jednoduše
popsané procesy se v reálném životě po
„úpravách“ nepotkávají s realitou. V současnosti přistupuje k požadavkům další prvek –
zavedení norem ISO, který ještě zpřísnil nároky na jednotné vedení dokumentace podle směrnic a na důsledný popis procesů,
podle kterých zdravotnické zařízení funguje.
Řídící komise byla sestavena z představitelů
nemocnice na jedné straně a zástupců dodavatelů zodpovědných za implementaci na
straně druhé. Jejich úkolem bylo stanovení
hlavní strategie v postupu implementace,
plánování a kontrola plnění jednotlivých
kroků a schvalování nejdůležitějších bodů
implementace. Konkrétně stanovení jednotlivých etap implementace, akceptace splněných úkolů a zahájení dalších etap.
Z pohledu uživatelů si dovoluji tvrdit, že
na takový přístup k implementaci není současná generace zdravotníků připravena, což
vedlo k mnoha nepochopením.Analýza a popis procesů a následně jejich dodržování bylo chápáno nikoli jako výhoda systému přizpůsobit se prakticky jakémukoliv prostředí,
ale jako neschopnost dodat systém, který je
jednoznačný, s pevně stanovenými postupy,
které se stačí pouze naučit a dále již jen
strojově opakovat. Jako objektivní problém
vidím to, že systém umožňuje dosáhnout cíle
několika možnými způsoby, které ne vždy
umožní splnit veškeré požadavky na vyplnění
všech položek nutných ke správnému vedení
dokumentace a následné, poměrně složité
doplňování těchto údajů.A druhým, podstatně složitějším problémem, je dočasný souběh dvou NIS a dalšího laboratorního IS, kdy
některé funkcionality musí být řešeny mnohem složitější cestou než při existenci pouze
jediného systému.
Co říci závěrem? Procesně orientované
systémy ve zdravotnictví s ohledem na očekávané certifikace nemocnic v různých systémech (ISO, SAK, JCI) postupně získají na
Procesně orientované systémy ve zdravotnictví
73
73_74 Šimák
20.5.2008 10:53
Stránka 74
důležitosti a potřebnosti. Jejich výhodou bude možnost nastavení procesů, které budou
odpovídat směrnicím a standardům. Jejich
použití by mělo vést ke zjednodušení rutinních procesů, jako je ambulantní provoz, příjem a propuštění pacienta apod. Správným
nastavením procesů lze docílit dodržení
správného vedení zdravotnické dokumentace podle zásad stanovených ve vyhláškách
a směrnicích a dodržení postupů vyžadovaných certifikačními autoritami. Nevýhodou
je velmi časově náročná účast uživatelů na
tvorbě a „customizaci“ systému a v současnosti, vzhledem k rozsáhlé problematice, složitější a zatím uživatelsky ne příliš přívětivý
přístup programu. Proč v zahraničí funguje
tento systém ke spokojenosti všech a v našem prostředí je provázen komplikacemi?
Důvodem může být zcela rozdílný pohled na
přístup k papírové dokumentaci a celkově jiný způsob práce s dokumenty.V hojné míře
se využívá systém hlasových záznamů, které
lékaře tolik nezatěžují, a na závěr hospitalizace je dokumentace převedena do elektro-
nické podoby, ve které se archivuje a papírová dokumentace je skartována.Tento způsob
zavádění „paper-less“ nemocnic je díky složitosti platných právních předpisů v současnosti neproveditelný.
Na implementaci a zdokonalování se nadále pracuje na obou stranách a věřím, že
konečný výsledek povede ke spokojenosti
a naplnění očekávání, která jsou do tohoto
systému vkládána.
PR
MUDr. Martin Šimák
NLPP Oblastní nemocnice Jičín a. s.
Požadavky redakce na rukopis
Rukopisem se myslí kompletní rukopis, včetně obrazové dokumentace.
Každý originální příspěvek musí mít zejména tyto náležitosti:
– název maximálně 45 znaků včetně mezer
– anglický název článku, kvalitní anglický souhrn přiměřeného rozsahu
(ne více než 2000 znaků včetně mezer), anglická klíčová slova
– plná jména autorů s tituly a pracovišti
– logicky členěný text včetně závěru, souhrnu a českých klíčových slov, s důsledně uvedenými odkazy
na obrázky, tabulky a citace
– reprodukceschopnou dokumentaci s popisky v českém jazyce, kompletní české legendy
– grantovou dedikaci, je-li třeba
– jednotně zpracovaný oddíl literatury (úplné citace)
Článek by pokud možno neměl obsahovat poznámkový aparát ve formě poznámek pod čarou.
Celý text originálního příspěvku by neměl být delší než 30 tisíc znaků včetně mezer, což je asi 4–5 stran tištěného textu včetně
úvodních informací a souhrnu.V textu by mělo být přiměřené množství tabulek, grafů a obrázků,
které se vztahují k textu. Přiměřeným množstvím se rozumí maximálně 4–5 tabulek, obrázků nebo grafů.
Děkujeme předem za respektování těchto minimálních požadavků, které by měly usnadnit naši společnou práci.
Další a podrobnější pokyny jsou na webových stránkách časopisu www.zcr.cz.
Výrobní a ediční harmonogram pro rok 2008
pro č. 3
pro č. 4
74
Procesně orientované systémy ve zdravotnictví
Uzávěrka
Expedice
25. 6. 2008
30. 9. 2008
20. 8. 2008
26. 11. 2008
www.zcr.cz

Celé číslo 2/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Podobné dokumenty

Komparace objemu lokomočních aktivit v segmentech dne a týdne u

Možnosti pohybových aktivit u pacientů s roztroušenou

Číslo 3 [CZ] - Zdravotníctvo a Sociálna Práca

Celé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

výkres č. 3 návrh regionálních a nadregionálních

Nedám dopustit na české zdravotnictví…

Objevování

Intolerance - Pokroky v klinické imunologii

jak napsat publikaci? jak připravit prezentaci?

Výroční zpráva Regionálního muzea a galerie v Jičíně za rok 2010

Podrobný program

Celé číslo 3/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

AIDS - SNEH

Filip Vaníček

Zdravotní péče o bezdomovce v ČR

Sborník přednášek konference OUP2012

Hygiena rukou ve zdravotnictví

hospic-sociální fenomén moderní společnosti

Číslo 2006/2

Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie, 2016, roč. 6, č. 1

Seminář o eHealth v Poslanecké sněmovně

Metalworking World 3/2012