Léčba obezity bariatrickou chirurgií a její některé

cs38
Původní práce
Léčba obezity bariatrickou chirurgií a její některé
farmakoekonomické aspekty v České republice
Zdeněk Telička1 , Štěpán Svačina1 , Martin Matoulek1
1
3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, ČR
Abstrakt
Úvod: Obezita postihuje každého čtvrtého člověka v ČR
a její výskyt celosvětově roste. V tomto článku se zaměřujeme na vyhodnocení léčby obezity u diabetických pacientů
pomocí různých metod bariatrické chirurgie. Také jsme se
pokusili vypočítat finanční náklady na chirurgickou léčbu
a snížení nákladu na léčbu antidiabetiky po výkonu.
Metody: Celkový počet pacientů ve studii byl 200 a z toho
30 s diabetem 2. typu. Pacienti byli sledování po 1 rok od
provedení výkonu a zjišťovali jsme fenomén vymizení diabetu nebo zlepšení jeho kompenzace dle různých metod
bariatrické léčby. Dále jsme vyhodnotili náklady na léčbu
antidiabetiky před operací, v 6. a 12. měsíci po výkonu.
Výsledky: Zjistili jsme, že finanční náklady na léčbu antidiabetiky mohou klesnout až 3x již během 6. měsíce sledování. Pojišťovny neberou v potaz rozdílné náklady jednotlivých bariatrických výkonů a platba je provedena v jednom
balíčku za cca 60 tis. Kč.
Diskuze: Pozitivní efekt bariatrických výkonů se dostavil
již v 6. měsíci sledování. Bude nutné ale pacienty sledovat
po dobu 3 let, abychom zjistili reálnější výsledky.
Klíčová slova
Diabetes mellitus, farmakoekonomika, body mass index,
bariatrická chirurgie
Kontakt:
Zdeněk Telička
3. interní klinika
1. lékařská fakulta UK a VFN v Praze, Praha 2, ČR
Adresa: U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, ČR
E–mail: [email protected]
1
Úvod
Obezita postihuje každého čtvrtého člověka v ČR a její
výskyt celosvětově roste. Konzervativní léčba nevede k požadovanému efektu s dlouhodobou redukcí váhy. Jedinou
léčebnou metodou, která má dostatečný a dlouhotrvající
efekt je tzv. bariatrická chirurgie, jež je ve specializovaných centrech indikována u pacientů s těžkým stupněm
obezity [1].
V tomto článku se zaměřujeme na léčbu obezity u diabetických pacientů pomocí různých metod bariatrické chirurgie. Také se pokusíme vypočítat finanční náklady na
chirurgickou léčbu a léčbu antidiabetiky. Toto téma v ČR
není příliš probádáno, možná právě díky nejasnému systému plateb od pojišťoven nemocnicím a asi také z historických důvodů, kdy efektivita zdravotnictví nebyla důležitá.
2
Definice obezity
EJBI 2012; 8(5):cs38–cs41
zasláno: 4. září 2012
přijato: 29. října 2012
publikováno: 22. listopadu 2012
v podkoží, ale i ve vnitřních, především břišních orgánech,
kde vede k poruše jejich funkcí. Nejzávaznější je však tuk
uložený v podkoží břicha, který vede k metabolickým poruchám. Nitrobřišní obezita je spojena také s vysokými
zdravotními riziky. Naproti tomu tuk uložený zejména na
hýždích a stehnech je vlastně ochrana vnitřních orgánů
lidského organizmu a není tolik spojen s metabolickými
riziky. V principu se vždy jedná o nerovnováhu v příjmu
a výdejem energie, ke kterému dochází vlivem mnoha faktorů, genetické predispozice a společenské danosti nevyjímaje [2].
Obezita s tukem uloženým v břišní dutině se nazývá tzv. centrální obezita a je charakteristická pro muže.
Oproti tomu tuk nadměrně uložený v hýždích a ve stehnech je typický u žen a vede k tzv. periferní obezitě. Typ
obezity se dříve rozlišoval pomocí poměru obvodu pasu
a obvodu boků, tzv. waist to hip ratio (WHR). Abdominální obezita je pak definována jako hodnota větší než 0,85
u žen a větší než 0,9 u mužů [3]. Dnes se měří již jen obvod
kolem pasu.
Obezita je definována jako nadměrné ukládání enerKlasifikace obezity se provádí pomocí veličiny "body
getických zásob ve formě tuku. Ten se ukládá nejenom mass index“ (BMI), který se vypočítá z váhy (kg) a výšky
EJBI – Ročník 8 (2012), číslo 5
c
2012
EuroMISE s.r.o.
cs39
Telička – Léčba obezity bariatrickou chirurgií a její některé farmakoekonomické aspekty
(m). Klasifikace jednotlivých hodnot je uvedena v tabulce 3.1 Bariatrická léčba
č. 1.
Dnes se provádí několik typů zásahů na žaludku, tzv.
restrikcí,
kdy je pacientům snížen objem žaludku. Pacient
Tabulka 1: Kategorie obezity.
pak sní mnohem menší dávky potravy a cítí se nasycen.
BMI (kg/m2 )
Kategorie obezity
18.5 – 24.9
normální hmotnost
V kombinaci s touto restrikcí se také může provést ma25 – 29.9
nadváha
labsorpce, kdy dochází ke snížení absorpce živin. Restrik30 – 34.9
obezita I. stupně
tivní operace a malabsorpce se může kombinovat.
35 – 39.9
obezita II. stupně
>40
obezita III. stupně
V současné době se provádí následující bariatrické záObezita vede k vyššímu výskytu různých chronických sahy:
chorob, např.:
• Diabetes,
A) Restriktivní
• onemocnění žlučníku,
• artritidy,
• artrózy,
• rakovina ovarií, dělohy, prsu nebo tlustého střeva.
Především ukládání tuku v břišní dutině a na horní
polovině hrudníku je spojeno s nemocemi, např.:
• hypertenze,
• ICHS – ischemická choroba srdeční,
• CMP – náhlé cévní mozkové příhody,
• inzulinová rezistence.
3
Metody léčby obezity
• Adjustabilní bandáž: žaludek je tzv. bandáží
rozdělen na horní menší část a dolní větší. Míru
fixace lze měnit.
• Sleeve gastroectomy: Provede se resekce velké
kubatury žaludku, tj. jeho větší části a tím
dojde ke změně jeho tvaru, který připomíná
trubku.
• Plikace žaludku: Připomíná sleeve gastroectomy, akorát bez resekce. Vnější větší část žaludku se vlípne a sešije a tím dojde ke zmenšení
objemu žaludku.
B) Malabsorpce
• Princip je založen na snížení příjmu živin a provádí se často gastrickým bypassem, který odkloní většinu přijaté potravy mimo žaludek.
Obezitu se v současné době snažíme léčit konzervativně, tedy farmakologicky, změnou jídelníčku a životního stylu společně s konzultacemi s psychologem, apod.
V tomto článku se zaměříme na léčbu obezity pomocí baC) Kombinace restriktivní metody a malabsorpce
riatrické chirurgie, která nabízí několik možností, přitom
ale s poněkud odlišnými výsledky. Bariatrická chirurgie
• Biliopankretická diverze: Kombinace plikace
je dnes jednou z nejúčinnějších metod, jak efektivně požaludku a vytvoření 3 střevních kliček.
moci pacientům významně snížit svou hmotnost a tím významně zmírnit riziko smrti nebo onemocnění uvedených
výše. Úspěšnost této metody můžeme měřit jak změnou
V závislosti na bariatrické metodě se můžeme setkat
hmotnosti pacientů, tak i vymizením některé nebo všech s komplikacemi, které se váží často k jedné z metod:
z následujících diagnóz:
• Diabetes 2. typu (cukrovka).
• Hypertenze.
• Sklouznutí nebo jiná migrace bandáže.
• Vředy.
• Hypertriglyceridemie.
• Nízký HDL cholesterol.
• Hypercholesterolemie.
• Neočekávané změny tvaru žaludku.
• Vyšší riziko malabsorpce.
Výsledky však ukazují, že čím je delší trvání diabetu
u pacienta, tím méně se podaří její vymizení a dochází
Komplikace pak mohou vést k opakování bariatrického
pouze ke zlepšení [4].
zásahu a snaze o nápravu požadovaného stavu [5].
c
2012
EuroMISE s.r.o.
EJBI – Ročník 8 (2012), číslo 5
cs40
Telička – Léčba obezity bariatrickou chirurgií a její některé farmakoekonomické aspekty
Tabulka 2: Porovnání vlivu bariatrické chirurgie na remisi nebo kompenzaci diabetu.
4
Typ operace
Počet pacientů
Gastrická bandáž
Gastrický bypass
Sleeve gastrectomy
17
6
7
% remise diabetu
(HbA1c <4.8% IFCC)
33%
29%
91%
% kompenzace
diabetu
66%
71%
9%
Výsledky
by mohl být konfrontován s cenami bariatrických výkonů
v ČR. Po konzultaci s bariatrickými centry jsme shrnuli
V našem výzkumu jsme sledovali pacienty operované náklady do několika skupin:
v letech 2007-2009. Celkový počet byl 200. Indikací k pro• Platby za předoperační vyšetření před plánovanou
vedení bariatrické operace bylo:
operací, včetně sonografie, gastrofibroskopie, EKG,
• Obezita: BMI>40kg/m2 nebo obezita spojena s dispirometrie a dalších ambulantních vyšetření, včetně
abetem 2. typu nebo hypertenzí: BMI>35kg/m2 (ve
krevních vyšetření.
výjimečných případech spojených s komplikacemi
• Úhradu operačního výkonu, včetně event. použitých
může být BMI menší, než 35kg/m2 ).
staplerů, implantátů, anestézie, apod.
• Neúspěch konzervativní léčby.
• Úhradu pooperační péče, včetně hospitalizace a pří• Pacient musí vždy dobře spolupracovat, je schopen
padně pobytu na JIP.
víceletého sledování a netrpí bulimií.
• Ambulantní péči do 30 dnů po operaci - převazy,
Z toho počet pacientů s diabetem mellitus 2. typu bylo
kontroly, apod.
30. U těchto pacientů jsme se zaměřili na sledování fenoménu vymizení diabetu nebo jeho kompenzace. ParameJe ale velmi složité přesně spočítat náklady na bariattrem vymizení diabetu byla hodnota glykovaného hemo- rickou léčbu v ČR. Pojišťovny v současné době neberou
globinu (HbA1c) pod 4,8 % IFCC.
v potaz rozdílné ceny jednotlivých výkonů a úhradu platí
Z tabulky č. 2 vyplývá, že chirurgické metody se vý- pomocí tzv. balíčku nezávisle na tom, jakou metodou byla
razně liší. Tato čísla odpovídají zahraničním zkušenostem bariatrická léčba provedena. Cena balíčku v současné době
např. Buchvaldově meta-analýze 130 000 pacientů nebo činí cca. 60 tis. Kč a je různá podle pojišťovny. Česká obejsou mírně nižší [6].
zitologická společnost společně s Chirurgickou společností
doporučila následující ceny výkonu:
Přitom průměrné ceny jsou (liší se podle konkrétních
4.1 Základní farmakoekonomická analýza
pojišťoven):
Pro základní výpočet nákladů na léčbu jsme využili
• bandáž žaludku: 60-70 tis. CZK,
data u 25 pacientů, kteří byli sledování 1 rok a u kterých
jsme zjistili data nutná k výpočtu (např. jaký počet antidi• plikace žaludku: 75 tis. CZK,
abetik berou každý den, apod.). Průměrný věk byl 53,9 let
2
a BMI 47,2 kg/m . Přestože je známo, že bariatrická chi• sleeve gastrektomie: 75-80 tis. CZK,
rurgie je v současnosti nejpřínosnější u diabetických pacientů, léčba je v České republice prováděna u diabetiků
• gastrický bypass: 85-90 tis. CZK,
daleko méně, než v zahraničí [2].
Spočítali jsme snížení průměrných nákladů na farma• BPD: 110 tis. CZK.
koterapii diabetiky po 6 a 12 měsících. Po 6 měsících došlo
ke snížení počtu podávaných diabetik na 3/4 a po 12 měTyto platby by mohly být zavedeny v blízké budoucsících na téměř 2/3. To odpovídá zkušenosti, že remise nosti, i když to závisí na diskuzi mezi pojišťovnami a jmediabetu není obvykle trvalá.
novanými lékařskými společnostmi. Pokud by se tak stalo,
Náklady na podávání antidiabetiky klesly v 6. měsíci mohli bychom porovnat jednotlivé typy bariatrické léčby
sledování až 3×. Tento pokles denních nákladů na léčbu s výsledky léčby u pacientů.
Tabulka 3: Počet podávaných antidiabetik a náklady v Kč.
Před operací
6 měsíců
12 měsíců
EJBI – Ročník 8 (2012), číslo 5
BMI
47.2
41.1
40.1
glykémie (mmol/l)
8.44
7.06
6.76
HbA1c % IFCC
6,84
5,56
5,60
Počet podávaných antidiabetik
1.2
0.9
1.0
Kč / den
19.2
5.8
7.5
c
2012
EuroMISE s.r.o.
Telička – Léčba obezity bariatrickou chirurgií a její některé farmakoekonomické aspekty
5
Závěr
cs41
Poděkování
Práce byla podpořena projektem SVV-2012-264 513
V jednoletém sledování jsme dosáhli remise diabetu
Univerzity Karlovy v Praze.
2. typu hlavně u pacientů léčených metodou sleeve
gastrectomy. Pozitivní výsledky všech metod byly na pacientech měřeny již 6 měsíců po operaci a výrazně se již Literatura
neměnily po 12 měsících. Tyto výsledky jsou ovlivněny
[1] Fried M, Svačina Š, Owen K: Bariatrická chirurgie a diabetes.
tím, že diabetologové indikují bariatrickou léčbu u diabeTrendy v diabetologii. Galén, Prague 2010.
tických pacientů v nízkém počtu a pokud ano, tak často
po dlouhé době prevalence diabetu.
[2] Svačina Š et al.: Klinická dietologie. Grada, Praha 2008; 384
pages. ISBN: 987-80-247-2256-6
Spočítali jsme, že náklady na antidiabetika se snížily
téměř 3× již 6 měsíců po operaci. Běžná doba sledování po
bariatrické operaci je 29 měsíců [7] a nyní se zaměřujeme
na vyhodnocení dat po tomto delším časovém období, což
by nám mělo přinést spolehlivější výsledky.
6
Diskuse
Před 10 lety bylo v ČR k bariatrickému výkonu indikováno 200-300 pacientů ročně. Nyní se toto číslo pohybuje
kolem 1650 každý rok [7]. Protože je bariatrická chirurgie velmi vhodná u léčby pacientů s diabetem, očekáváme
v současné době nárůst diabetiků indikovaných k těmto
výkonům [8]. Tento vývoj by pomohl pacientů s diabetem prodloužit život a významně snížit rizika komplikací
nebo chronických onemocnění. Zároveň se může podařit
pacienty navrátit zpět do produktivního života.
c
2012
EuroMISE s.r.o.
[3] Štejfa, M: Kardiologie; 3rd edition; Grada Prague 2007; 567
pages; ISBN: 8024713853
[4] Sjostrom CD et al.: Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes.
Res., 1999, 5: 477-84.
[5] Fried M.: Moderní chirurgické metody léčby obezity, Grada
Publishing, Prague 2005; pages: 125.
[6] Buchwald H. et al.: Weight and type 2 diabetes after bariatric
surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med.,
2009 Mar, 122 (3): 248-56.
[7] Kasalický M: CHirurgická léčba obesity; Cited online:
http://www.uvn.cz/attachments/1520_Kasalicky-Bariatrietiskovka-UVN_Praha.pdf. [25.10.2012]
[8] Sjostrom, C. D. et al.: Reduction in incidence of diabetes,
hypertension and lipid disturbances after intentional weight
loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study.
Obes. Res., 1999; 5: 477–84.
EJBI – Ročník 8 (2012), číslo 5