první linie_3_2012

odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 3
Pacient po infarktu myokardu
Amlodipin + bisoprolol
Antibiotická rezistence
Blokátory protonové pumpy
Metformin v 1. linii
+ Kazuistiky
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Redakční rada:
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
Vážení čtenáři,
chtěl bych Vám za celou redakci našeho
časopisu poděkovat a zároveň Vám tak
trochu „hodit rukavici“.
Dostáváme od Vás po každém čísle desítky pochvalných ohlasů na grafickou i obsahovou podobu PRVNÍ LINIE. Těší nás to,
ale chtěli bychom Vás vyzvat k ještě aktivnější spolupráci.
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
MUDr. Lubomír Nečas
Praktický lékař pro dospělé, Zlín
MUDr. Milan Kudyn
Při tvorbě koncepce našeho časopisu jsme vycházeli z několika průzkumů čtenosti odborných lékařských periodik, zaměřujících se
na ambulantní lékaře. Všechny potvrzují fakt, že nejčtenějšími texty v této skupině jsou stručné přehledové články, zaměřené na aktuální možnosti léčby a s jasnými doporučeními do praxe, a také kazuistiky. O ty je asi vůbec největší zájem, a to jak ze strany čtenářů,
tak i vydavatelů.
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
Naše vydavatelství spolupracuje také s Festivalem kazuistik, který je
pravidelně pořádán v Luhačovicích. Skutečnost, že - přestože kapacita účastníků je značná (550 lékařů) – tato akce bývá vyprodána
většinou již několik měsíců před svým konáním a zdaleka neuspokojí všechny zájemce také svědčí o Vašem značném zájmu po konkrétních případech z praxe, se kterými se setkali Vaši kolegové.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Náš časopis – jako jediný – pravidelně publikuje v každém čísle několik kazuistik. A chceme se obrátit na Vás, naše čtenáře: Máte-li nějaký zajímavý případ z praxe, nenechávejte si ho pro sebe a pošlete
nám ho, rádi ho otiskneme. Netrváme na formálních publikačních
pravidlech ani na dokonale zpracovaném výčtu použité literatury.
Jediným požadavkem je to, aby Váš příspěvek byl přínosem pro kolegy-lékaře. (Potěší jistě i fakt, že všechny publikované příspěvky jsou
honorovány, což také u mnohých vydavatelů nebývá pravidlem).
NYMEDICOMP
Od lékařů z nemocnic a klinik se množí také dotazy na předplatné.
PRVNÍ LINII je samozřejmě možné si předplatit, a to jak ve standardní, tak v cenově zvýhodněné elektronické podobě. Navázali jsme
spolupráci s portálem publero.com, který je zaměřen na on-line publikaci, a tam si můžete všechna naše čísla prohlédnout a případně
si časopis předplatit. Více o předplatném se dozvíte v tiráži.
editorial
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, FN Na Bulovce, Praha
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Toto číslo podpořili:
Berlin-chemie
Clinicplus+
help - Lékařské informační centrum
MERCK
Nakladatelství TRITON
Připravujeme:
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 4
Přeji Vám příjemné jarní dny a těším se na Vaše kazuistiky.
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
Hyperaktivní močový měchýř
Zdeněk Brtnický, editor
Očkování proti chřipce
Revmatologie v 1. linii
Potravinové alergie
ACE inhibitory
3
odborný č asopis pro lék aře v první linii
obsah & tiráž
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
číslo 3
www.prvnilinie.cz
ročník 2
číslo 3
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC,
prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Pacient po infarktu myokardu
v ordinaci praktického lékaře
5
MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., MUDr. Radomír Hodan, MUDr. Martin Havel
Kazuistika: Neobvyklá příčina zduření mandibuly
8
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Concor Combi (amlodipin + bisoprolol):
nová fixní kombinace v léčbě hypertenze
10
MUDr. Helena Žemličková, Ph.D.
Antibiotická rezistence bakteriálních původců
nejčastějších komunitních infekcí v České republice
Vzdělávací pobyty ClinicPlus
Aneb, jak dostat do nákladů poznávání i zážitky!
16
18
20
Pohled do historie...
Poslech srdce
23
24
prof. MUDr. Jindra Perušičová, DrSc.
Metformin – jeho role v 1. linii
4
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Distribuce:
zdarma všem ambulantním lékařům
Standardní předplatné:
70 Kč/výtisk vč. poštovného
Elektronické předplatné:
45 Kč/výtisk (publero.com)
PhDr. Ľudmila Majerníková, PhD., PhDr. Iveta Ondriová, PhD.,
PhDr. Terézia Fertaľová, PhD.
Kazuistika: Problém záťaže neprofesionálnych
opatrovateľov v domácom prostredí
Manažer projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
Náklad:
10 000 kusů
MUDr. Marcela Volná
Blokátory protonové pumpy v klinické praxi
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
13
MUDr. Jiří Lojda
Kazuistika: Odpočinek v práci Záchranné služby???
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
Odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
26
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Reprodukce obsahu je povolena jen
s písemným souhlasem redakce.
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
Pacient po infarktu myokardu
v ordinaci praktického lékaře
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC,
prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC*
I. interní kardioangiologická klinika, LF MU a FN u svaté Anny, Brno
*Interní kardiologická klinika, LF MU a FN Brno
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Souhrn: Autoři podávájí přehled přístupu k nemocnému po akutním infarktu myokardu, který je
dnes převážně řešen perkutánní koronární intervencí s implantací stentu. Režimová opatření zahrnují přísný kouření, úpravu dietních návyků a rehabilitační a pohybové programy. Ve farmakoterapii jsou uvedeny lékové skupiny, které nemocný po infarktu myokardu má užívat a u kterých máme
jasná data o snížení jak úmrtnosti, tak nemocnosti z klinických studií – antiagregační léky, hypolipidemika, betablokátory, léky snižující aktivitu systému renin angiotenzin aldosteron (RAA). U nemocných s rizikem náhlé smrti pak zvažujeme implantaci kardiovertru defibrilátoru.
Klíčová slova: infarkt myokardu, režimová opatření, rehabilitace, antiagregace, statiny, betablokátory, léky blokující systém RAA, implantabilní kardiovertor defibrilátor- ICD
Nemocný s akutním infarkale také vznikem nádotem myokardu (AIM) je nejrů. Úmrtnost nemocných,
nmocné po IM ko
častěji ošetřen primární ankteří i po infarktu pokračuPraktický lékař by měl ne
po propuštění,
íci
ěs
m
m
no
gioplastikou (PCI) se zavedejí v kouření cigaret, je jedjed
v at
trolov
do jedk
pa
a by
léč
ním kovového stentu (bare
noznačně vyšší nežli těch,
é
sk
eň
láz
po návratu z rKa
.
íce
ěs
metal stent-BMS) nebo stenkteří kouřit přestali. Zbam
4
3é
žd
noho roku dle stavu ka
tu uvolňujícího léky (drug
vení se zlozvyku kouření
ce
ro
ím
vn
pr
vidět v diolog má nemocného
eluting stent DES) do poje nejúčinnějším opatřeě
nejméně 3x ročn
stižené koronární tepny. Při
ním v sekundární prevenpo infarktu myokardu
každém zhoršení
i
př
án
ov
ult
propuštění z nemocnice má
ci: žádný lék nedokáže snínz
ko
t
bý
á
a m
mít řádná doporučení stran
žit mortalitu o 25-30%, jak
stavu.
změny životního stylu, být
to dokáže přerušení kuřácpoučen o dietních opatřekého zlozvyku.
ních, možnostech rehabilitačních programů, mít patřič2. Snížení tělesné hmotnosti a dietní opatření.
ně nastavenou farmakoterapii a v neposlední řadě upoNemocní s nadváhou (BMI>25 kg/m2) nebo obezitou
zornit na možné riziko náhlé smrti. Jak ukázal náš prů(BMI>30 kg/m2) mají zvýšené riziko rozvoje ICHS. Optizkum farmakoterapie po infarktu myokardu FARIM, lékamalizace tělesné hmotnosti příznivě ovlivňuje i ostatní riři sice podávají doporučenou farmakoterapii ve vysokém
zikové faktory rozvoje aterosklerózy jako jsou krevní tlak,
procentu, ale jen necelých 30-40 % nemocných dostává
hladina glykémie i hodnoty krevních lipidů. Pro rychlou
doporučené cílové dávky léků (1).
orientaci je užitečným ukazatelem nadváhy a obezity obPraktický lékař by měl nemocné po IM kontrolovat v jedvod pasu. Důvodem k snižování tělesné hmotnosti je obnom měsíci po propuštění, po návratu z lázeňské léčby
vod pasu u mužů ≥ 102 cm a ≥ 88 cm u žen. Lékař by měl
(pokud byla podstoupena) a pak do jednoho roku dle
nemocnému vysvětlit, že redukce hmotnosti a s ní spostavu každé 3-4 měsíce. Kardiolog má nemocného vidět
jená dietní opatření jsou nedílnou součástí komplexní
v prvním roce po infarktu myokardu nejméně 3x ročně
léčby a zdůraznit pozitivní vliv i na ostatní rizikové faka má být konzultován při každém zhoršení stavu. Ošettory. Za hlavní cíle ovlivnění dietních návyků se poklářující lékař zjišťuje subjektivní a objektivní stav, rizikové
dá: snížení celkového kalorického příjmu, snížení podífaktory a jejich léčbu. V případě vzniku nových bolestí by
lu nasycených tuků v potravě a jejich částečné nahrazení
měl být nemocný znovu vyšetřen na kardiologickém pratuky z rostlinných zdrojů. Dále zvýšení příjmu čerstvého
covišti (2, 3).
ovoce, zeleniny, snížení příjmu kuchyňské soli a alkoholu
u nemocných se zvýšeným krevním tlakem (4).
3. Zvýšení tělesné zátěže. Posthospitalizační fáze rehaRežimová doporučení
bilitace je organizována buď jako nemocniční řízený pro1. Absolutní zákaz kouření. Je jasně prokázaný vztah
gram, individuální domácí trénink nebo lázeňská léčba.
mezi kouřením a rizikem nejen komplikacemi ICHS,
5
odborný č asopis pro lék aře v první linii
omezují proliferaci a aktivitu buněk hladkého svalstva a řadu
dalších. Hypolipidemická léčkys. acetylosalicylová 70-100 mg
trvale
ba vede ke stabilizaci skleroticClopidogrel 75-150 mg
do 1 roku, při rezistenci na ASA trvale
kých plátů, snižuje obsah lipidů
Betablokátory v max. tolerované dávce
trvale
v těchto plátech a vede k jejich
ACE inhibitory v max. tolerované dávce trvale
přeměně na pláty stabilní, které
jsou méně náchylné k prasknutí
ARB (sartany)
alternativa ACEI
a ke vzniku akutní trombózy. Je
Statiny v max. tolerované dávce
trvale
prokázáno a doporučeno podáSpironolakton (eplerenon) 25 mg
při dysfunkci levé komory
vat vysoké dávky statinu (atorvastatin 40-80 mg, rosuvastatin
Zahájení řízené rehabilitace by mělo následovat co nej20-40 mg), a to již od prvního dne vzniku akutního kodříve, pokud možno do 3 týdnů po propuštění. Zlepšení
ronárního syndromu s postupným dosažením hodnofunkce kardiovaskulárního systému představuje zásadty celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l a LDL pod 2,5
ně důležitý krok k plnohodnotnému životu. Individuální
mmol/l (2,3,5).
domácí trénink se týká většiny nemocných po propuště3. Betablokátory. Mechanizmus působení betablokání, a proto by na něj měl být kladen patřičný důraz. Nejtorů (BB) zahrnuje více kardiovaskulárních účinků mezi
častěji doporučované aktivity jsou vedle chůze (ideálně
něž patří: negativně chronotropní a dromotropní efekt,
30 minut denně v dostatečně intenzivním tempu, která
snížení aktivity centrálního i periferního tonu sympatiku,
představuje nejbezpečnější fyzickou aktivitu) také jízda
snížení spotřeby kyslíku v myokardu, změna citlivosti baroreceptorů, snížení uvolňování noradrenalinu, snížení
na kole nebo rotopedu, plavání a běh. Ústavní lázeňská
sekrece reninu, snížení presorické odpovědi na katechorehabilitační léčba navazuje na posthospitalizační amlaminy při námaze, antischemický a antiarytmický vliv.
bulantní rehabilitaci. Slouží k upevnění vytvořených náV léčbě nemocných po IM jsou jednoznačně indikovávyků správného životního stylu, k eliminaci existujících
ny a pouze absolutní kontraindikace nebo jednoznačná
rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačenesnášenlivost jsou důvodem pro jejich nepodání. Dávní stresových psychických vlivů (4).
ku bychom také měli postupně titrovat na základě snášenlivosti do maximálně doporučených dávek (např. meFarmakologická léčba
toprolol 200 mg, bisoprolol 10 mg, carvedilol 2x25 mg)
1. Antiagregancia/antikoagulancia. Kyselina acety(2,6).
losalicylovou (ASA) 75–100 mg denně snižuje riziko re4. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angioinfarktu nebo úmrtí až o 25 %, podáváme trvale. Clopitenzin II (sartany). Inhibitory angiotenzin konvertujícídogrel v dávce 75 mg/den přidaného k ASA nebo samotho enzymu jsou obecně uznávanou indikací v léčbě srně při alergii na ASA je indikován po dobu jednoho roku
dečního selhání a hypertenze. U nemocných po srdeču pacientů se STEMI bez ohledu na to, zda podstoupili
ním infarktu brání remodelaci levé komory srdeční, snínebo nepodstoupili reperfúzní léčbu angioplastikou. Při
ží výskyt reinfarktů, nového diabetes mellitus a vedou
implantaci BMS stentu 1 měsíc, při aplikaci DES stentu
k oddálení manifestace srdečního selhání. ACE inhibitoaž 1 rok. V dnešní době přicházejí do léčby modernější
ry snižují při dlouhodobém sledování mortalitu přibližpřípravky prasugrel, ticagrelol, které vykázaly vyšší antině o 20 %. Léčba ACE inhibitory je u nemocných se syagregační účinnost.
stolickou dysfunkcí účinná bez ohledu na to, zda nemocAntikoagulační léčba warfarinem je indikována u není mají nebo nemají známky srdečního selháváni či mají
mocných s aneurysmatem levé komory a nástěnnýnormální krevní tlak. Základní účinky spočívají v tom,
mi tromby, s tromboembolickou nemocí, s permanentže zlepšují životní prognózu, snižují počet hospitalizací,
ní fibrilací síní, chlopenními protézami. U nemocných,
zpomalují progresi onemocnění, zlepšují symptomatolokteří mají implantovaný stent je doporučována dávka
ASA maximálně 70–100 mg, podávání clopidogrelu pougii, brání remodelaci levé komory, snižují výskyt infarktu
ze po dobu jednoho měsíce po implantaci stentu a cílomyokardu a snižují výskyt nestabilní AP. Sartany doporuvý INR 2,0–2,5. Kombinace warfarinu s ASA a clopidogčujeme těm nemocným po infarktu myokardu, u kterých
relem je spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Podáváje indikováno podávání ACE inhibitorů, nemocný je však
ní takové kombinace by mělo být na co možná nejkratnetoleruje pro suchý kašel. Jejich kombinace s ACE inhiší dobu (např. jeden měsíc po implantaci BMS). U rizikobitory nepřináší nemocným větší prospěch, pouze více
vých pacientů s možným vznikem krvácení lze indikovat
nežádoucích účinků. Opět dávkování maximálně toleropouze clopidogrel a warfarin (bez současného podávávané stran krevního tlaku a renálních funkcí (např. perinní ASA). Doufáme, že v dohledné době bude warfarin nadopril 10 mg, ramipril 10 mg, trandolapril 8 mg) (2,3,7).
hrazen modernějšími a stran nežádoucích účinků výhodTitrace do maximálně tolerovaných dávek je důležitým
nějšími inhibitory II (dabigatran) či Xa (apixaban, rivaroúkolem pro praktického lékaře.
xaban) (2, 3, 6, 8).
5. Blokátory aldosteronu. U nemocných po IM s dys2.Hypolipidemická léčba. Statiny mají, kromě snížefunkcí levé komory se prokázal příznivý vliv antagonistů aldosteronu, které inhibují směnu sodíku za draslík
ní LDL cholesterolu, vliv na skladbu a funkci buněčných
a kromě malého diuretického efektu mají i podstatný vliv
membrán, ovlivňují hemokoagulaci a vnitřní trombona zpomalení tvorby fibrózní tkáně v myokardu a příznilytickou aktivitu, zlepšují funkci endoteliálních buněk,
odborný článek
Tab. 1: Farmakoterapie v sekundární prevenci po IM
6
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
Nemocný po infarktu myokardu vyžaduje komplexní přístup. Zákaz kouření, snížení nadměrné hmotnosti, úprava stravovacích návyků, přiměřená tělesná aktivita, ASA
v dávce 70-100 mg/den trvale, clopidogrel v dávce 75
mg/den přidaný k ASA, nebo samotný při alergii na ASA,
po dobu jednoho roku bez ohledu na to, zda nemocný
podstoupil nebo nepodstoupil reperfúzní léčbu. Perorální antikoagulancia podáváme u nemocných s aneuryzmatem levé komory a nástěnnými tromby, s trombembolickou nemocí a chronickou fibrilací síní. Betablokátory by měli po infarktu dostávat všichni nemocní, kteří nemají kontraindikace. ACE inhibitory (při intoleranci
sartany) jsou v současnosti indikovány u všech nemocných po infarktu myokardu, kteří nemají kontraindikace. Statiny podáváme všem po IM, bez ohledu na výchozí koncentraci cholesterolu, cílem dosažení LDL cholesterol pod 2,5 mmol/l. Dávky betablokátorů, inhibitorů
ACE nebo sartanů a statinů by měli být titrovány do maximálních doporučených dávek s ohledem na toleranci
nemocným. U indikovaných nemocných zvažujeme implantaci kardiovertru defibrilátoru.
•••
Literatura:
1. Špinar J., Vítovec J., Špinarová L. a spol. FARIM – FARmakoterapie po Infarktu Myokardu. Vnitřní Lék 2011; 57 (9): 778-785
2. Widimský P.,Hlinomaz 0,Kala P,, Jirmář R. Diagnostika a léčba akutního
infarktu myokardu s elevacemi ST Cor Vasa 2009; 51: 724–740
3. Bělohlávek J., Aschermann M.: Doporučený postup pro diagnostiku
a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG. Cor
Vasa 2008; 50(Suppl): 1S7–1S23
4. Chaloupka V, Vaněk P, Juráň F, Leisser J. Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 1998; 40: K243
– K251
5. Staněk V.: Léčba srdečního infarktu. Cor Vasa 2002; 44: 207-208
6. Špinar J., Vítovec J. a kol.. Ischemická choroba srdeční. Grada Publ.
2003; 364 s.
7. Špaček R., Widimský P. Infarkt myokardu. Galén 2003, 231 s.
8. Steffel J.,Braunwald E.: Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Europ.Heart J 2011;
32:1968–1976
9. Pracovní skupina arytmie a trvalá kardiostimulace ČKS. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defi brilátorů
a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009. Cor Vasa 2009; 51(9) |
602–618.
Nakladatelství Triton
Pediatrie - lékařské repetitorium
prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.
Lidský organismus podstupuje od narození do dospělosti řadu dynamických změn. Nejde o pouhý růst. Prakticky všechny orgánové systémy během dětství postupně dozrávají. Složitá souhra těchto dějů probíhá především na podkladě genetického předurčení, může však být různě ovlivněna
okolním prostředím. Odlišení patologického stavu od varianty fyziologického nálezu není vždy jednoduché a v jednotlivých obdobích
dětského věku má i tatáž klinická jednotka různé příčiny, průběh a možné následky.
Encyklopedická forma publikace účelně naplňuje potřebu
rychlé orientace v dané problematice s využitím nejnovějších
literárních poznatků.
352 str., váz., 399 Kč
odborný článek
vý vliv na remodelaci komory. Patří sem spironolakton
v dávce 25 mg a novější eplerenon s nižším výskytem nežádoucích účinků (2,6,7).
Pacienti, kteří jsou po akutním infarktu myokardu ohroženi náhlou smrtí a splňují následující kriteria by měli
být zvažováni k implantaci kardiovertru – defibrilátoru
– ICD, po konzultaci s příslušnou kardiostimulační ambulancí. Kriteria dle Doporučení pracovní skupiny arytmie
a kardiostimulace České kardiologické společnosti jsou:
ischemicka choroba srdeční s významnou poinfarktovou
dysfunkcí levé komory (ejekčni frakce ≤ 0,35) ve funkční
třídě NYHA II–III, po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po akutním IM, a to za podmínek standardní farmakologické léčby (betablokátory,
ACEI/ARB; statiny, antiagregace). U nemocných s funkční
klasifikací NYHA I pouze při hodnotě ejekčni frakce levé
komory ≤ 0,30 (9).
Farmakoterapie v sekundární prevenci po IM je uvedena v tab. 1.
Tabulky pro medicínu prvního kontaktu
MUDr. Jan Bydžovský
Kapesní příručka je souborem desítek schémat, skórovacích systémů,
­vyšetřovacích postupů, výpočtů, tabulek náležitých hodnot základních
­klinických i laboratorních vyšetření,
charakteristik a dávkování léků, kódů
­diagnóz, přehledu nox a antidot nebo
­urgentních postupů u vybraných akutních stavů a řady dalších údajů, přehledně uspořádaných podle jednotlivých témat a medicínských oborů. Je praktickým a pohodlným
nástrojem k rychlému vyhledání důležitých hodnot, výpočtu
různých hodnoticích škál, dávkování léčiv a antidot, vyhledání
kódů diagnóz a řady jiných potřebných informací, jež si všechny, vzhledem k tomu, že nebývají používány zcela rutinně, nelze pamatovat.
232 str., brož, 159 Kč
Diferenciální diagnostika
nejčastějších symptomů
MUDr. Jan Bydžovský
Kniha ve stručnosti rozebírá diferenciální diagnostiku 21 nejčastějších
­nespecifických obtíží (bolest hlavy, bolest břicha, zvracení, změna frekvence stolice, krvácení do GIT, vykašlávání krve, bolest dolní části zad, bolest na hrudi, srdeční arytmie, dušnost, ­kašel, hypotenze, poruchy vědomí, mdloba – kolaps, závrať, horečka, křečové stavy, otok končetiny, žloutenka, zvětšené uzliny, krev v moči). U každého příznaku uvádí vhodné anamnestické otázky, provedená vyšetření a následně ­nejčastější příčiny, většinou s podrobnější specifikací
projevů, kterými se od sebe navzájem odlišují. V závěru textu
je pro zajímavost a poučení uvedeno 15 kazuistik diferenciálně
­diagnostických omylů.
144 str., brož., 129 Kč
7
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Neobvyklá příčina zduření mandibuly
MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., 2MUDr. Radomír Hodan, 3MUDr. Martin Havel
kazuistiky
1
8
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava, 2Klinika ústní čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava,
Lékařská fakulta Ostravské univerzity
1,3
1,2,3
47letý pacient, po výraznějším hmotnostním úbytku, nalitách nebyla patrná další patologické léze skeletu, jedvštívil lékaře pro zbytnění dolní čelisti. Ambulantně bylo
nalo se tedy o monoostotickou formu fibrozní dysplazie.
provedeno rtg lebky (obr. 1), které zachytilo rozsáhlejší
Laboratorně byl krevní obraz, hladina kalcia, alkalické
kostní tumor brady. Pacientovi tak bylo navrženo opefosfatázy a hormonů štítné žlázy v mezích normy. Sonorační řešení, které však odmítl. Po dvou letech své rozgraficky byla zjištěna nodózní struma, přítomnost zvěthodnutí změnil a byl přijat na Kliniku čelistní a obličejošených či tvarově atypických lymfatických uzlin nebyvé chirurgie FN Ostrava. V osobní anamnéze byly přítomla potvrzena. Tumor mandibuly byl odstraněn chirurgicny další komorbidity – hyky, ponechána byla pouze linpertenze, ischemická choroquální kompakta a část alveoba srdeční s chronickou fibrilárního výběžku. Histopatololací síní na trvalé antikoagugické vyšetření exstirpovanélační medikaci Warfarinem,
ho tumoru potvrdilo diagnóchronická bronchitida. Dále
zu fibrozní dysplazie. Po opebyl pacient 10 let sledován
račním zákroku byl pacient
pro benigní tumor plic naseodeslán ke kontrolní scintidající na levý plicní hilus.
grafii skeletu, která prokázala
Na ortopantogramu bylo přízásadní rozdíl v oblasti mantomno při bazi těla dolní čedibuly, ve smyslu regrese nálisti, těsně v blízkosti apexů
lezu (obr. č. 4).
zubů 321-123, ohraničené
Fibrózní dysplázie je raritní
projasnění velikosti 5x1 cm.
onemocnění, za kterým stoCT hlavy a krku ukázalo ložisjí fokální proliferace fibrózkovou kostní lézi v mandibuní tkáně v kostní dřeni, která
le (obr. 2). Výsledkem probavede k osteolytickým lézím,
torní excize ložiska byl nález
deformitám a frakturám. Osfibrozní dyplazie.
teoblasty produkují abnorPacient byl následně odemální kost, která je charakslán k provedení celotělové
terizovaná rostoucí fibrózní
scintigrafie skeletu po intralézí. Onemocnění se vyskytuje častěji u mladých lidí pod
venózní aplikaci techneciem
30 let věku, frekventněji jsou
značeného hydroxy-metypostiženy ženy než muži.
len-difosfonátu (99mTc-HDP),
Fibrózní dysplazie má dvě
která prokázala výraznou
formy: mono- a polyostoticakumulaci
radiofarmaka Obr. 1: Rtg lebky - velká léze nepravidelného tvaru
kou. Druhá ze jmenovaných
v oblasti dolní čelisti, odpoví- v oblasti brady expandující z kostní dřeně do kortexu
je méně častá a její první prodající zvýšené kostní přestav- s naznačenými cystoidními okrsky, léze má charakter
jevy počínají okolo deseti let
bě (obr. 3). V ostatních loka- mléčného skla
Obr. 2: CT hlavy - rozsáhlá ložisková léze v mandibule (první dva obrázky 3D rekonstrukce, třetí a čtvrtý obrázek
transverzální řez krční oblastí)
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Obr. 5: Detail lebky v AP projekci před a po chirurgické
exstirpaci tumoru mandibuly
Obr. 3: Celotělová a statická scintigrafie skeletu lebky
v bočních projekcích. Rozsáhlá ložisková léze zvýšené
osteoblastické aktivity v mandibule, dvě malá ložiska
v maxile souvisí nejspíše ze zubní afekcí. Monoostotická
forma fibrózní dysplázie
věku. Léze bývají
nejčastěji lokalizovány v lebce, končetinách, a to převážněji
dolních,
a v žebrech [1]. Polyostotická forma
může
asociovat
s McCune-Albrightovým syndromem,
který je charakterizován mnohočetnou endokrinní hyperfunkcí, kožními pigmentacemi
typu cafe-au-lait
[2]. Tento syndrom
se vyskytuje u 30
Obr. 4: Scintigrafie skeletu
- 40% žen s polypo chirurgické exstirpaci. Lehce
ostotickou formou
zvýšená osteoblastická aktivita
fibrózní dysplázie
v laterálních částech mandibuly
[1].
v.s. související s pooperačními
Klinické projevy
změnami
fibrózní dysplázie
jsou nespecifické.
Je to nejčastěji bolest, otok, citlivost postižené oblasti
event. stresové či jednoznačně patologické fraktury [3].
Diagnostika tohoto onemocnění je postavena na základě kliniky, rentgenového, CT event. MRI nálezu, suspicium pak potvrzuje kostní biopsie. Radiologické charakteristiky jsou rozdílné a závisí na proporci kosti a fibrozní
tkáně v lézi. Typické léze expandují z kostní dřeně do kortexu, jsou cystické a obklopeny tenkým kortikálním lemem. Kortex je někdy sklerotický, zvláště po předchozí
fraktuře. V rtg obraze mají léze typicky mléčný vzhled. CT
vyšetření je vhodné pro zhodnocení rizika fraktury – odhalení fisury či zhodnocení oslabení kortiky. Scintigrafie
skeletu slouží k rozlišení, zda se jedná o formu mono- či
polyostotickou. Dle lokalizace lézí může lékař provádějící
biopsii vybrat nejvhodnější místo k odběru kostní tkáně
k histologickému vyšetření [1]. V rámci diferenciální di-
agnostiky je nutno uvažovat o cystě, osifikujícím fibromu, osteomu, ameloblastomu při lokalizaci léze v čelisti,
Pagetově chorobě, sklerotizující chronické osteomyelitidě, kostních metastázách, low grade osteosarkomu.
Po periodě růstu se fibrozní dysplazie často stabilizuje
počátkem puberty, proto malé léze nevyžadují léčbu a je
dostačující pouze jejich sledování. Chirurgická léčba
je možná hlavně u ložisek solitárních a to v lokalizacích,
kde je resekce proveditelná - např. v oblasti fibuly či žebra. Při difuzním postižení kosti přichází v úvahu spíše korekční operace deformit, kyretáž postižené tkáně, vkládání kostních alogenních štěpů. Po těchto zákrocích však
může docházet k opětovnému růstu patologické tkáně.
Chirurgickou intervenci je vhodné naplánovat po stabilizaci onemocnění. V konzervativní terapii se v posledních
10 letech používají bisfosfonáty, které inhibují vyzrávání
a migraci osteoklastů, což vede ke snížení resorpce kosti. Asi u 50% pacientů dojde k vyplnění osteolytických
lézí [4, 5, 6, 7]. Za vzácnou komplikaci je možné považovat maligní transformaci, která byla popsána u méně než
jednoho procenta pacientů s polyostotickou formou.
Na závěr lze tedy říci, že fibrozní dysplazie je raritní, nádorům podobné onemocnění projevující se expanzivně
rostoucí fibrózní lézí vycházející z kostní dřeně, s problematickou terapií a dispenzarizací.
•••
Literatura:
1. Lane JM, Khan SN, O‘Connor WJ, Nydick M, Hommen JR Schneider R, Tomin E, Brand J, Curtin J. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia. Clin
Orthop Relat Res. 2001; 382: 6-12.
2. Zacharin M, O‘Sullivan M. Intravenous pamidronate treatment of polyostotic fibrous dysplasia associated with the McCune Albright syndrome. J
Pediatr. 2000; 137: 403-9.
3. Plotkin H, Rauch F, Zeitlin L, Munns C, Travers R, Glorieux FH. Effect of
pamidronate treatment in children with polyostotic fibrous dysplasia of
bone. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 4569-75.
4. Zhibin Y, Quanyong L, Libo C, Jun Z, Hankui L, Jifang Z, Ruisen Z. The
role of radionuclide bone scintigraphy in fibrous dysplasia of bone. Clin
Nucl Med. 2004 Mar; 29(3): 177-80.
5. Jayaraman M, Karikumar K, Verma A, Modi KD, Alendronate therapy in
polyostotic fibrous dysplasia presenting with pathologic fracture. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2011 Mar; 40(3): E48-50.
6. Kairemo KJ, Verho S, Dunkel L. Imaging of McCune-Albright syndrome
using bone single photon emission computed tomography, Eur J Pediatr.
1999 Feb; 158(2): 123-6.
7. Chapurlat RD, Meunier PJ, Fibrous dysplasia of bone, Baillieres Best
Pract Res Clin Rheumatol., 2000 Jun; 14(2): 385-98.
9
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Concor Combi (amlodipin + bisoprolol):
nová fixní kombinace v léčbě hypertenze
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha
Souhrn: I navzdory nezpochybnitelným pokrokům v léčbě esenciální hypertenze zůstává mnoho
nemocných ne zcela optimálně kontrolováno, respektive není u nich dosaženo cílových hodnot krevního tlaku. Příkladem budiž závěry evropské studie z roku 2004, jejíž autoři popisují optimální kontrolu u 19 % až 40 % hypertoniků [1]. V novější italské průřezové studii z roku 2009 zahrnující bezmála 120 tisíc hypertoniků byla optimální kontrola krevního tlaku dosažena ve 43 %. U nedostatečně
kompenzovaných hypertoniků byla zjištěna poddimenzovanost farmakoterapie, neboť 79 % osob
s nekontrolovanou hypertenzí užívalo pouze dvě a méně antihypertenzív [2]. Jistě bez zajímavosti není skutečnost, že častěji jsou antihypertenzívy v případě vysokého krevního tlaku léčeny ženy,
ovšem s nižší pravděpodobností dosažení cílových hodnot krevního tlaku ve srovnání s mužskou populací hypertoniků [3].
Nedosažení cílových hodnot tlaku lze jistě přičíst na vrub
nedostatečné adherenci nemocných k nastavené léčbě,
což je ostatně obecný rys jakékoliv dlouhotrvající farmakoterapie (pozn.: podobně tomu je též např. u chondroprotektiv, antidiabetik, antidepresiv apod.), která není
doprovázena léčebným účinkem bezprostředně pociťovaným pacientem, jako tomu je např. u analgetik či antipyretik. Nízká compliance může být vysvětlena rovněž
polymedikací ve smyslu počtu současně užívaných přípravků, pročež jsou v posledních letech do klinické praxe
stále častěji zaváděny fixní kombinace jednotlivých léčivých látek [4]. Vedle fixní kombinace inhibitoru ACE či
sartanu s diuretikem a inhibitoru ACE (případně též sartanu) s dihydropyridinovým blokátorem napěťově řízených kalciových kanálů nyní portfolio takových kombinovaných antihypertenzív rozšiřuje beta-blokátor (bisoprolol) s dihydropyridinovým blokátorem kalcia (amlodipin) v přípravku Concor COMBI. Užití obou těchto látek
v léčbě hypertenze je plně v souladu se stávajícími doporučeními nejenom České společnosti pro hypertenzi, ale
rovněž s mezinárodními postupy dle EHS (European Society of Cardiology) či NICE (National Institute of Clinical
Excellence), podle kterých se společně s inhibitory ACE,
sartany a thiazidovými diuretiky řadí mezi základní léčiva volby u esenciální hypertenze [5;6].
10
Tabulka 1: Vliv jednotlivých kombinací
antihypertenzív na krevní tlak (TK) a srdeční
frekvenci (SF)
TK
SF
„AH“ + DIU

AMLO + ACEI

AMLO + SAR

BISO + ACEI


BB + DIU


BISO + AMLO


Blokátory vápníkových kanálů (CaI) zaujímají oproti 70.
létům minulého století stále významnější postavení, a to
nejenom v léčbě hypertenze, ale např. i ischemické choroby srdeční. Připomeňme, že dle chemické struktury
jsou děleny na dihydropyridiny a non-dihydropyridiny,
které dále dělíme na benzothiazepiny (diltiazem) a fenylalkylaminy (verapamil). Z hlediska preference přípravku
bychom měli upřednostnit ten, který je možné podávat
pouze 1x denně, a to při zachování dostatečně dlouhého, 24hodinového účinku.
Dihydropyridiny, mezi které patří právě amlodipin (pozn.:
k dispozici jsou přípravky s obsahem amlodipinu ve formě besylátu či maleátu, přičemž v uvedené fixní kombinaci s bisoprololem je přítomen amlodipini besylas
[7;8]), mají vyšší selektivitu pro stěnu cévní, non-dihydropyridiny naopak ovlivněním převodního systému srdečního, blokádou depolarizace v SA i AV uzlu mají bradykardizující účinek [9]. Jistou výhodou dihydropyridinů
je možnost jejich současného podání s ostatními běžně
užívanými skupinami antihypertenzív, což není na druhé
straně možné říci o non-dihydropyridinových derivátech
a např. jejich kombinaci s beta-blokátory z důvodu rizika závažné bradykardie. U dihydropyridinů je častěji popisován vznik otoků (zejm. perimaleolárně), návaly horka či reflexivní tachykardie (obecně se týká spíše přípravků s rychlým nástupem účinku); u non-dihydropyridinů
je nejčastěji popisována obstipace a bradykardie.
Z publikovaných meta-analýz vyplývá, že užívání CaI je
provázeno výrazným ovlivněním hypertrofie stěny cévní, která významně participuje na zvýšené periferní cévní rezistenci u pacientů s arteriální hypertenzí; nejmenší stupeň regrese cévní hypertrofie je pozorován u diuretik a beta-blokátorů [10]. V jiné studii byl naopak pozorován příznivý účinek beta-blokátorů při hodnocení tloušťky intima/medie, a to dokonce ještě vyšší než-li v případě ACEI [11].
CaI významně snižují krevní tlak nejenom na periferní,
ale i na centrální úrovni v aortě. Vyšší hodnota centrálního tlaku je přitom v současné době dávána do souvislosti např. s infarktem myokardu, hypertrofií levé komory srdeční či náhlou srdeční smrtí. Vykazují také příznivý vliv na redukci hypertrofie levé komory srdeční.
Dle některých prací se dokonce ukazuje, že jsou účinnější nežli inhibitory ACE při snížení rizika cévní mozkové příhody nad rámec poklesu krevního tlaku.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Nová fixní kombinace
bisoprololu a amlodipinu
U bisoprololu připomeňme nejenom kardioselektivitu bez přítomné vnitřní sympatomimetické aktivity, ale rovněž jeho hydrofilitu, a tedy nízkou variabilitu v biodegradaci, a konečně i poměrně dlouhý biologický poločas, který je ostatně vlastní i výše uvedenému amlodipinu.
Zde diskutovaná kombinace amlodipinu a bisoprololu splňuje prakticky všechny požadavky na optimální
kombinaci, neboť obě látky mají odlišné mechanismy
účinku, které se vzájemně kombinují. Kombinaci je
současně možné podávat 1x denně, přičemž poskytuje ochranu proti orgánovému poškození a nikterak významně nezvyšuje riziko nežádoucích účinků plynoucí
z užívání obou látek užívaných samostatně (naopak jej
spíše snižuje), což v konečném důsledku přispívá k vyšší compliance a předpokládanému vyššímu antihypertenznímu účinku [12]. Principielně bisoprolol, vedle
svého vlastního antihypertenzního účinku daného mj.
snížením uvolňování reninu, zabraňuje reflexní tachykardii vzniklé jakožto důsledek periferní vazorelaxace. Na straně druhé amlodipin omezuje vazokonstrikci vyvolané blokádou vazodilatačně působících beta-2
adrenergních receptorů. Na tento synergický mechanismus působení bylo již v minulosti poukázáno v souvislosti s rovněž kardioselektivním a hydrofilním atenololem v kombinaci s nifedipinem SR [13].
Vztah antihypertenzního účinku k srdeční frekvenci je
přitom prognosticky velice významný, o čemž svědčí
mj. závěry klinické studie HARVEST [14]. To se týká především hypertoniků se srdeční frekvencí vyšší než 80
tepů/min. Bohužel však hodnocení tohoto ukazatele
bývá často opomíjeno, třebaže je nižší srdeční frekvence prognosticky žádoucí nejenom u ischemické choroby srdeční či chronického srdečního selhání, ale též
i u esenciální hypertenze [15;16]. O nepřímém vztahu
mezi srdeční frekvencí a mortalitou bylo ostatně referováno již v roce 2002 ve studii Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) − obrázek 1 [17].
O významu kombinace amlodipin (5 mg) + bisoprolol (5 mg) 1x denně z hlediska účinnosti a bezpečnosti u osob s esenciální hypertenzí pojednává 4týdenní
multicentrická otevřená klinická studie autorů Rana
et al. s 801 pacienty (věkový medián: 53,6 let). Průměrná hodnota systolického tlaku na počátku studie
171,9 ± 17,9 mm Hg po 4týdenní kúře klesla na 134,3
± 10,1 mm Hg. Obdobně došlo rovněž ke snížení diastolického tlaku, a sice z původních 103,9 ± 9,6 mm Hg
Společně proti hypertenzi
Zkrácená informace o přípravku:
CONCOR® Combi 5 mg/5 mg; 5 mg/10 mg; 10 mg/5 mg; 10 mg/10 mg; tablety.
Kvalitativní a kvantitativní složení: Concor Combi 5 mg/5 mg: bisoprololi fumaras 5 mg a 5 mg
amlodipinum, Concor Combi 5 mg/10 mg: bisoprololi fumaras 5 mg a 10 mg amlodipinum,
Concor Combi 10 mg/5 mg: bisoprololi fumaras 10 mg a 5 mg amlodipinum, Concor Combi
10 mg/10 mg: bisoprololi fumaras 10 mg a 10 mg amlodipinum v 1 tabletě. Indikace: Concor
Combi je indikován k léčbě hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených
jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku,
ale ve formě samostatných tablet. Kontraindikace: Concor Combi nesmí být používán u akutně
zhoršeného srdečního selhání, šoku, 2. a 3. stupně AV bloku, syndromu chorého sinu, těžkého
sinoatriálního bloku, bradykardie (pod 50/min před zahájením léčby), hypotenze (systolický tlak
pod 90 mm Hg), tendence k bronchospasmu (bronchiální astma, chronická obstrukční choroba
bronchopulmonální), Raynaudova syndromu, při současném užívání inhibitorů MAO (kromě
MAO – B inhibitorů). Upozornění: U nemocných s feochromocytomem je nutno podat nejdříve
blokátor alfa receptorů. Těhotenství, laktace a dětský věk jsou relativní kontraindikací, protože není
dostatek informací o bezpečném užití přípravku v těchto situacích. Nežádoucí účinky: Většinou
přechodně na začátku léčby únava, cefalea, adynamie, vertigo, poruchy spánku. U nemocných
s chronickou bronchitidou může dojít ke zhoršení dušnosti a k pocitu chladných končetin může
dojít u nemocných s poruchou periferního prokrvení. Interakce: Při současném podání přípravků
snižujících tlak nebo zpomalujících srdeční frekvenci může dojít ke vzájemné potenciaci účinků.
Dávkování: Doporučená denní dávka je 1 tableta dané síly. Užívá se ráno, s jídlem nebo bez něj.
Balení: Blistr po 30 tabletách. Držitel registračního rozhodnutí: Merck spol. s r.o., Praha 4, Česká
republika. Registrační číslo: Concor Combi 5 mg/5 mg: 41/975/10-C, Concor Combi 5 mg/10
mg: 41/976/10-C, Concor Combi 10 mg/5 mg: 41/977/10-C, Concor Combi 10 mg/10 mg:
41/978/10-C. Podmínky uchovávání: Uchovávat při teplotě do 30 °C. Datum poslední revize
textu: 13. 07. 2011. Výdej na lékařský předpis. Částečná úhrada ZP. Úplné informace o přípravku
poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.
MERCK spol. s r.o.,
Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4,
tel.: 272 084 211, www.merck.cz
KAR 12 CCO 04
11
odborný č asopis pro lék aře v první linii
50
40
Krevní tlak (mmHg)
Srdeční frekvence (úderů za minutu)
12
a
ky byly lehké povahy a nevyžadovaly hospitalizaci ani
nutnost přerušení léčby − ponejvíce šlo o perimaleolární otoky (7,48 %), bolest hlavy (4 %) a únavu (3,48 %) [18].
•••
Literatura:
1. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H et al. Hypertension treatment and
30
control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004; 43: 10−17.
20
2. Filippi A, Paolini I, Innocenti F, Mazzaglia G, Battaggia A, Brignoli O. Blood pressure control and drug therapy in patients with diagnosed hyper10
tension: a survey in Italian general practice. J Hum.Hypertens. 2009; 23:
758−763.
0
3. Gu Q, Burt VL, Paulose-Ram R, Dillon CF. Gender differences in hyper< 64
64 - 68 69 - 73 74 - 79
> 79
tension treatment, drug utilization patterns, and blood pressure control among US adults with hypertension: data from the National Health
b
50
and Nutrition Examination Survey 1999-2004. Am.J Hypertens. 2008; 21:
789−798.
4. Neutel JM. Prescribing patterns in hypertension: the emerging role of
40
fixed-dose combinations for attaining BP goals in hypertensive patients.
Curr.Med.Res.Opin. 2008; 24: 2389−2401.
30
5. Mancia G, De BG, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arte20
rial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462−1536.
10
6. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertensi0
< 67
67 - 71 72 - 75 76 - 79
> 79
on Task Force document. J Hypertens. 2009; 27: 2121−2158.
7. Mignini F, Tomassoni D, Traini E, Amenta F. Single-dose, randomized,
Srdeční frekvence (úderů za minutu)
crossover bioequivalence study of amlodipine maleate versus amlodipine besylate in healthy volunteers. Clin Exp.Hypertens. 2007; 29: 539−552.
8. Meredith PA. Potential concerns about generic substitution: bioequivalence versus therapeutic equivalence of different amlodipine salt forms.
Obr. 2: Vliv kombinace amlodipinu s bisoprololem na hodnoty
Curr.Med.Res.Opin. 2009; 25: 2179−2189.
systolického a diastolického TK [18]
9. Abernethy DR. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of amlodipine. Cardiology 1992; 80
180
171,7
systolický
Suppl 1: 31−36.
170
krevní tlak
160
152,9
10. Agabiti-Rosei E, Heagerty AM, Rizzoni D. Effects
diastolický
150
142,1
of antihypertensive treatment on small artery rekrevní tlak
140
modelling. J Hypertens. 2009; 27: 1107−1114.
134,3
130
Design studie
11. Wang JG, Staessen JA, Li Y et al. Carotid intima120
• otevřená
media thickness and antihypertensive treatment:
110
• nesrovnávací
103,9
a meta-analysis of randomized controlled trials.
93,5
100
• multicentrická
88,0
Stroke 2006; 37: 1933−1940.
90
• n = 801 pacientů
83,4
80
12. Struijker-Boudier HA, Ambrosioni E, Holzgreve
výchozí období
1. týden
2. týden
4. týden
H et al. The need for combination antihypertensive therapy to reach target blood pressures: what
has been learned from clinical practice and morbidity-mortality trials? Int J Clin Pract. 2007; 61:
Obr. 3: Vliv kombinace amlodipinu s bisoprololem
1592−1602.
na srdeční frekvenci [18]
13. Carre A. [Pharmacologic importance of the
combination atenolol/nifedipine in hypertensive
90
patients]. Drugs 1998; 56 Suppl 2: 23−30.
14. Palatini P, Dorigatti F, Zaetta V et al. Heart rate
- 6,0 %
as a predictor of development of sustained hyper80
83,3
tension in subjects screened for stage 1 hyperten78,3
- 9,0 %
- 10,4 %
sion: the HARVEST Study. J Hypertens. 2006; 24:
75,8
74,6
70
1873−1880.
15. Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertensi60
on: implications for antihypertensive drug therapy.
Drugs 2006; 66: 133−144.
16. Gu Q, Dillon CF, Burt VL, Gillum RF. Associati50
výchozí období
1. týden
2. týden
4. týden
on of hypertension treatment and control with allcause and cardiovascular disease mortality among
US adults with hypertension. Am.J Hypertens. 2010;
23: 38−45.
na 83,4 ± 6,2 mm Hg − obrázek 2. Tato léčba byla prová17. Palatini P, Thijs L, Staessen JA et al. Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertenzena rovněž výrazným snížením srdeční frekvence z půsion. Arch.Intern.Med. 2002; 162: 2313−2321.
vodních 83,3 ± 9,6 tepů/min na 74,6 ± 6,8 tepů/min (p
18. Rana, R. and Patil, A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipi< 0,000 1) − obrázek 3. Obecně přitom byla velmi dobne fixed-dose combination in essential hypertension. The Ind.Pract. 2008;
ře snášena, přičemž veškeré pozorované nežádoucí účin61: 225−234.
Mortalita (%)
odborný článek
Obr 1: Vztah mezi srdeční frekvencí a mortalitou
u osob s hypertenzí − muži (a) a ženy (b) [17]
Antibiotická rezistence bakteriálních
původců nejčastějších komunitních infekcí
v České republice
MUDr. Helena Žemličková, Ph.D.
Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Souhrn: Výsledky dlouhodobého sledování stavu citlivosti u nejvýznamějších komunitních patogenů vyvolávajících respirační infekce (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae) potvrzují velmi dobrou účinnost penicilinu (amoxicilinu) pro terapii těchto infekcí. U kmenů Escherichia coli izolovaných z moče (původci akutní cystitidy) byla zjištěna přetrvávající výborná účinnost nitrofurantoinu. Naproti tomu u ostatních skupin antibiotik či chemoterapeutik (aminopeniciliny, chinolony, ko-trimoxazol) byl zjištěn významný nárůst rezistence.
Klíčová slova: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, antibiotická rezistence
Úvod
tibiotika (NRL/ATB) ve Státním zdravotním ústavu Praha
(SZÚ). NRL/ATB spolupracuje s celorepublikovou sítí mikrobiologických laboratoří sdružených v Pracovní skupině pro monitorování rezistence (PSMR). PSMR byla ustavena v roce 1990 při Národní referenční laboratoři pro
antibiotika (NRL/ATB) SZÚ. Od roku 2011 sdružuje PSMR
zástupce 54 mikrobiologických laboratoří České republiky, jejichž spádová oblast zahrnuje zhruba 87 % populace ČR. Surveillance rezistence je zaměřena do dvou hlavních oblastí:
1) Na problematiku především nemocničních infekcí –
celoevropský projekt European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), který je zaměřen
na sledování citlivosti k antibiotikům u 7 bakteriálních
původců invazivních infekcí a 2) národní projekty sledování citlivosti nejčastějších vyvolavatelů komunitních infekcí v rámci tvz. Respirační a Močové studie. Projekt
Respirační studie probíhá
od roku 1996 jako sentinelová periodická surveillance v období říjen - prosinec.
Sleduje se antibiotická rezistence hlavních původců komunitních bakteriálních infekcí dýchacích cest Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae k lékům volby penicilinu, resp. amoxiGraf 1: Necitlivost/rezistence (%) k penicilinu a k makrolidům u kmenů Streptococcus pne- cilinu, a u druhů S. pneumoniae a S. pyogenes se sleduje
umoniae, Respirační studie (RP), 1996-2011.
také rezistence k alternativPoznámka. Výsledky vyšetření penicilinu slouží i k interpretaci citlivosti pro amoxicilin.
Systematická surveillance antibiotické rezistence je základním předpokladem pro správnou volbu antibiotika
při obvykle empirické terapii komunitních bakteriálních
infekcí. Racionální volba antibiotika a jeho použití vůbec
vychází ze znalosti nejfrekventnějších původců daného
onemocnění, stavu rezistence mikroorganismů a farmakokinetických i farmakodynamických vlastností daného
antibiotika. Správně volená léčba by měla vést k efektivní léčbě pacienta a zároveň minimalizovat riziko nárůstu
bakteriální rezistence na antibiotika.
V České republice se sledováním antibiotické rezistence
dlouhodobě zabývá Národní referenční laboratoř pro an-
13
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Graf 2: Rezistence (%) k makrolidům u kmenů Streptococcus pyogenes, Respirační studie (RP), 1996-2011.
Poznámka. Výskyt penicilin-rezistentních kmenů S. pyogenes nebyl doposud celosvětově zaznamenán.
ním antibiotikům - makrolidům.
Projekt Močové studie probíhal
doposud 3x, a to v letech 2000,
2005 a 2011. Zatímco v prvních
dvou sledováních byl zjišťován
etiologický podíl různých agens
a jejich citlivost k antibiotikům či
chemoterapeutikům, v roce 2011
byla studie zaměřena pouze
na zjišťování citlivosti k antibiotikům a chemoterapeutikům u nejvýznamějšího původce komunitních močových infekcí (akutní
cystitidy) – Escherichia coli. Sběr
dat probíhá u obou projektů obdobně. Spolupracující laboratoře
obdrží protokoly, do kterých zaznamenávají počet vyšetřených
bakterií, jejichž citlivost se sleduje, včetně počtu kmenů, které
byly k antibiotiku rezistentní. Laboratoře ověřují kvalitu výsledků
testování citlivosti pravidelnou
interní i externí kontrolou kvality. Kromě výsledků vyšetření citlivosti obsahují protokoly údaje
o věkové skupině pacienta, druhu odebraného vzorku (Respirační studie) a pohlaví (Močová studie).
Výsledky
Graf 3: Rezistence (%) k ampicilinu/amoxicilinu u kmenů Haemophilus influenzae, respirační studie (RP), 1996-2003 a 2010-2011.
14
Graf 4: Rezistence (%) k makrolidům u kmenů S. pyogenes a S. pneumoniae, izolovaných od dětí a dospělých, Respirační studie 2011.
Respirační studie
Streptococcus pneumoniae
Trendy
necitlivosti/rezistence
k penicilinu a makrolidům u izolátů pneumokoků z infekcí horních (sinusitida, zánět středouší) a dolních dýchacích cest (komunitní pneumonie) ilustruje
Graf 1. Zatímco na začátku sledování byla rezistence k makrolidům velmi vzácná (1,4% v roce
1996), v roce 2009 dosáhla maximální hodnoty (9,1%) a v roce
2011 roce klesla na 4,3%. Naproti tomu rezistence, respektive necitlivost, pneumokoků k penicilinu ve stejném období prakticky
vymizela (4,8% v roce 1996; 0,9%
v roce 2011).
Streptococcus pyogenes
Graf 2 ilustruje rezistenci k makrolidům. Z původně nízkých hodnot v letech 1996 (3,9%), začala rezistence v následujících 4
letech prudce stoupat a v roce
2001 dosáhla 16,5%, v roce 2011
rezistence poklesla na 4,9%.
Graf 5: Rezistence (%) k antibiotikům/chemoterapeutikům u kmenů Escherichia coli, Močová studie (EC), 2005 a 2011.
Poznámka: AMC - amoxicilin+klavulanát; AMS - ampicilin+sulbactam.
tikům: ampicilin, ko-trimoxazol, norfloxacin a nitrofurantion. V roce 2011 byly navíc
zařazeny aminopenicilin+inhibitor betalaktamázy (amoxicilin+klavulanát nebo ampicilin+sulbaktam) a cefotaxim. Od roku 2005 do roku
2011 došlo k nárůstu rezistence prakticky u všech sledovaných skupin, s výjimkou
nitrofurantoinu (Graf 5). Nejvyšší nárůst (téměř dvojnásobný) byl pozorován u norfloxacinu, který reprezentuje zástupce skupiny chinolonových antibiotik. Poprvé byly prokázány komunitní
kmeny rezistentní k cefotaximu (3. generace cefalosporinů), které v naprosté většině
produkovaly širokospektrou
betalaktamázu (ESBL). U dospělých pacientů převažovaly vzorky od žen (85%). Podíl rezistentních bakterií se
ve srovnání obou pohlaví téměř nelišil a byl pouze mírně vyšší u mužů (aminopenicilin+inhibitor betalaktamázy, norfloxacin, cefotaxim),
Graf 6.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Závěr
V České republice je dlouhodobě příznivá situace stavu
antibiotické rezistence u respiračních patogenů. Nízká úroveň rezistence jednoznačně opravňuje použití penicilinu, respektive amoxicilinu, coby léku volby pro koGraf 6: Rezistence (%) k antibiotikům/chemoterapeutikům u kmenů Escherichia coli izolo- munitní respirační infekce.
vaných od žen a mužů, Močová studie (EC), 2011.
Obdobně u E. coli vyvolávající komunitní močové infekce
Haemophilus influenzae
má nitrofurantoin, který je doporučovaným lékem volby
Rezistence k amoxicilinu (respektive ampicilinu) byla slepro terapii akutní cystitidy, velmi dobrou citlivost. Naodována v letech 1996 – 2003. V roce 2010 byl H. influenpak u ampicilinu, který má v terapii močových infekcí nezae opět zařazen do pravidelné studie. Jak vyplývá z Grazastupitelnou úlohu v případě enterokokových a strepfu 3, situace se u tohoto druhu téměř nemění, v roce
tokokových infekcí (Streptococcus agalactiae), je v případě infekce vyvolané E. coli velká pravděpodobnost selhá2011 bylo zjištěno 10,7% kmenů produkujících beta-lakní terapie. Velmi nepříznivý je vývoj rezistence k chinolotamázu hydrolyzující ampicilin.
novým antibiotikům, které by měly být rezervovány pro
Zatímco v případě S. pyogenes a S. pneumoniae je zřetelterapii komplikovaných infekcí močového traktu, kde se
ný rozdíl ve výskytu rezistence k makrolidům u dětské
uplatňují jiné patogeny než E. coli, které nejsou k běža dospělé populace (Graf 4), u penicilinových antibiotik
ným močovým chemoterapeutikům citlivé, např. Pseudose podíl rezistentních kmenů S. pneumoniae a H. influenmonas aeruginosa. Obdobně jako makrolidy, představuzae neliší.
jí i chinolony skupinu antibiotik, která je často nadužívána, což reflektuje nárůst rezistence k těmto preparátům.
Močová studie
Escherichia coli
V Močové studii byla sledována citlivost k těmto antibio•••
15
NABÍDKA PRO LÉKAŘE
odborný č asopis pro lék aře v první linii
www.clinicplus.cz
Vzdělávací pobyty ClinicPlus.
Aneb, jak dostat do nákladů poznávání i zážitky!
Přestože do řad praktických lékařů míří ClinicPlus jako zcela nová značka, navazuje tímto na mnohaletou historii vzdělávacích pobytů DentalPlus – jež dosud směřovaly pouze do řad stomatologů. Pod
touto značkou a záštitou České stomatologické akademie se v minulých letech uskutečnilo za 11 let
více než 100 vzdělávacích pobytů – napříč široširým světem.
Ve světě stomatologie se tento projekt záhy stal „jedničkou“ v oblasti vzdělávacích pobytů, a to
z mnoha důvodů: Každý vzdělávací pobyt je unikátní, vždy přizpůsoben s ohledem na odbornou náplň a vysoké nároky lékařské klientely.
Nyní se tímto ClinicPlus otevírá široké zdravotnické veřejnosti, s akcentem na lékaře „v první linii“.
Tento vzdělávací projekt totiž vděčí za svůj vznik kooperaci s časopisem První linie. Dalšími odbornými partnery jsou Česká stomatologická akademie a Česká zdravotnická akademie.
Vzdělávací pobyty ClinicPlus jsou mezinárodně registrovány na Doctor‘s Guide Congress Resource
Centre (www.docguide.com).
Jak jsou vzdělávací pobyty ClinicPlus organizovány?
1. Několikrát ročně obdržíte jako suplement časopisu První Linie aktuální katalog ClinicPlus, s širokou nabídkou vzdělávacích pobytů ze všech koutů světa (pobytové, poznávací i aktivní) - vždy šité na míru pro skupinu „medical“ – vybere si opravdu každý.
2. Objednat se můžete jakkoliv – e-mailem, na webu i telefonicky.
3. Před odletem (odjezdem) obdržíte poštou detailní informace o destinaci i bližší pokyny k odletu.
4. Přivítáme vás na letišti a náš odborný tým cestuje s vámi – tam i zpět. Kromě toho máte k dispozici po celou dobu
pobytu i zvláštního delegáta CK a místní průvodce na místě. S námi se nikdy neztratíte.
5. Náš vzdělávací pobyt vždy zahrnuje nejen přednášky na místě. Navštívíte též místní zdravotnické zařízení a budete
moci diskutovat s místními lékaři. Budete moci porovnávat zdravotnictví napříč světem – z klinického i ekonomického pohledu. Naše pobyty vás obohatí odborně i lidsky.
6. Po návratu z destinace obdržíte poštou obsáhlé materiály, dokumentující odbornou i poznávací část pobytu - několik vzpomínkových tištěných fotografií i bohatý fotoarchiv na CD. Ty vám v budoucnu vždy připomenou, kde všude
na světě jste již s ClinicPlus byli.
V příloze tohoto časopisu První Linie naleznete pilotní katalog vzdělávacích pobytů ClinicPlus.
Tým ClinicPlus se těší na setkání s Vámi!
Odborní partneři:
16
Jak bylo na našich vzdělávacích pobytech
aneb, malá ochutnávka z našich uskutečněných 100 pobytů
Vzdělávací pobyt v Peru - 2012
Vzdělávací pobyt Kuba - 2010
Vzdělávací pobyt na Aljašce - 2011
Vzdělávací pobyt Mexiko - 2009
Vzdělávací pobyt Čína - 2011
Vzdělávací pobyt Japonsko - 2010
Vzdělávací pobyt na Kanárských ostrovech - 2008
Vzdělávací pobyt Vietnam Kambodža - 2010
NABÍDKA PRO LÉKAŘE
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
17
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Odpočinek v práci Záchranné služby???
kazuistiky
MUDr. Jiří Lojda
18
Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje
Případ první: Klišé rychlé jízdy
Začátek března, sluníčko svítí, pátek. Konečně hezký den.
Silnice se táhne krajinou, opouští malé městečko na západě Čech a vlní se mezi kopci rozdělená dvojitou plnou čárou nahoru dolů, nahoru dolů. Na silnici je hustý provoz
v obou směrech. Lidé jedou domů z nákupu, z práce. Někteří mají před sebou krátkou cestu domů, někteří delší,
někteří svou poslední. Je zvláštní, že ti třetí o tom většinou nevědí. Nahoru dolů, nahoru dolů… Nahoru do kopce jede starší auto v něm sedí dva manželé, nakoupili si
v supermarketu v městečku nákup a těší se domů. V protisměru míjí několik aut. První je veliký černý Mercedes. Jedou proti slunci, ale ani tak by si nevšimli, že z druhé strany kopce přejelo přes dvě plné čáry Audi, jehož řidič se
bojí, že mu Mercedes, ve kterém sedí jeho přátelé, ujede
a on cestu dále nezná, předjíždí několik aut do kopce, nahoru, nahoru, rychle, tak - a na horizontu- prásk! Čas se
pro někoho zastavil, někomu plyne kriticky rychle, je čas
volat záchrannou službu.
Dopoledne bylo celkem klidné, dělal jsem si papíry, resp.
vyřizoval to, co jsem s nechutí odkládal až k hranici únosnosti, ne tak pro mne, jako pro ty druhé. Bylo po poledni a z hlásiče se nám ozval výjezd. Rychlé kroky sestřičky
na chodbě směrem k mým dveřím a její strohé oznámení
„Máme autonehodu“… mě nenechalo ani chvilku na pochybách, že tentokrát půjde do tuhého. Chvatnost kroků,
intonace hlasu. Rychle nasedám do auta a cestou se snažím zjistit více. Jak velká je nehoda? „Na místě jsou už hasiči a vyprošťují, letí tam i vrtulník, „je to něco většího“ říká
sestra, ale ani na dispečinku neznají podrobnosti. K místu
nehody to máme asi 15 kilometrů, je tedy čas se připravit.
Hlavně intravenozní kanyly, škrtidla, infuze. „Ven bereme
oba kufry a odsávačku“, říkám a zároveň si upřesňujeme,
kdo co vezme. Nasazujeme si rukavice, projíždíme městečkem, jedna zatáčka, kopeček, dolů a už do kopce předjíždíme kolonu aut a na jejím konci…. Vždycky se tak trochu zatají dech, před očima zběsilou rychlostí vytane několik obrazů událostí …., „No horší to snad nebude“. Řidič
zastavuje, opouštím auto a beru jeden kufr. Na silnici plno
pod nohama křupajících střepů a roztrhaných částí aut,
matně vnímám velké hasičské auto stojící za čelně zdeformovaným Audi a víceméně podvědomě sbíhám po třímetrovém srázu ke zcela zdemolovanému Favoritu. Tady to
bude nejhorší. Ve změti plechů s utrženou střechou rozeznávám zkrvavenou postavu muže. Vrak zdemolovaného
auta není delší než mé roztažené paže, klidně bych obsáhl koncové světlo a začátek přední zdemolované části pravou a levou rukou, kdybych o to stál. Podle zavalité postavy muž, patrně řidič v montérkách, leží přes sedadlo spolujezdce. Snažím se nahmatat pulz na karotidách, zvedám
jeho hlavu a z výrazu tváře vidím, že je mrtvý. Pod ním,
na místě spolujezdce, drobnější zkrvavená postava. „Syn,
parťák?“ Snažím se odtáhnout tělo muže trochu stranou.
Všude krev, střepy a nějaká žlutá barva. „Byli to snad malíři?“ Konečně. Sahám na toho druhého. „Patrně bude mrtvý“…, když v tom slabé zasténání a vzdech. „To není možné, on žije!“ Křičím na hasiče, ať ho vyprostí, zatím se nedá
nic dělat, nemůžeme k němu. Je třeba zjistit další zraněné. Beru sestru s sebou a běžím směrem k Audi, v němž
sedí bledý, zaklíněný řidič… „bude to hrudník, břicho, pánev?“, než se k němu dostanu míjím dva muže. Jeden sedí
opřený zády o svah bledý, rychle dýchá a druhý leží, bledý, schoulený na dně škarpy. Každému alespoň jednu širokou kanylu a infuzi, snažím se oběma nahmatat pulz, když
jej hmatám rychlý, ale zatím dobře plněný, spokojuji se
s jednou kanylou a infuzí Hartmannova roztoku. „A teď to
Audi“. Vybíhám z příkopu a už jsem u auta. „Hmatný pulz
není rychlý, je při vědomí, odpovídá, levá noha pod přístrojovkou, trochu zdeformovaná, šup - kanylu, infuzi“.
Kolemstojící a hasiči ochotně pomáhají držet plastové infuzní láhve nad hlavami. A rychle zpátky k Favoritu. Jak
jsou na tom hasiči? Rozpínají plechy a budou vyndávat
mrtvého řidiče. Na toho svého křičím, ať přinese vakuovou matraci. Už je slyšet vrtulník. „Konečně bude více lidí
a rukou“. Už také trochu můžu ke spolujezdci. Beru jeho
pravou ruku, má na ni čertstvě amputovaný prst, prstýnek, tedy honem vytahuji rukáv, beru škrtidlo, „má dámské hodinky“…sundávám je…. „jsou nepochybně zlaté“…
„tedy žena, patrně manželka“. Dívám se do deformovaného zkrvaveného obličeje, její oči se na mne tiše a nepřítomně dívají. Při pohledu dolů na ruku si všímám červených tepláků, deformovaného levého stehna a cárů zkrvaveného snad kůží potaženého masa, které jí leží mezi nohami. „Snad kůže z amputovaného bérce?“ Vrtulník burácí, přistává. Napichuji žílu a podávám Morfin. Hasiči vyndávají mrtvého řidiče. Rychle druhou ruku a kanylu,…sténá…, infuzi , druhý Morfin. Vakuovka je připravená. Přibíhá lékař z letecké se sestrou. Říkám, že budu muset patrně intubovat pacientku vsedě. Oba se však vzápětí shodujeme na tom, že bude lepší počkat na její vyproštění. Kolega z letecké spolu se sestrou nasazují fixační límec. Přemýšlím tedy, jak budu intubovat - zády ke slunci nebo proti slunci? Ani jedna poloha není ideální. Nechám otočit vakuovou matraci tam a zpět. „Dost“. Budu intubovat se sluncem v zádech. Konečně vyprošťující práce pokročily. Sahám pacientce mezi nohy a vyndávám rukou kus zkrvaveného masa. Až nyní zjišťuji, že jde o mleté maso ve špinavém, potrhaném mikrotenovém sáčku. S úlevou ve tvářích
všech je odhazuji. Za zády houkající sirény, oznamují příjezd dalších dvou aut záchranné služby ze vzdáleného stanoviště. Otáčím hlavu a dívám se proti slunci. Auta zastavují, posádky vybíhají, běžím k nim a lékařce rychle říkám
o co jde. Vracím se rychle k vraku. Právě včas. Spolu s hasiči bereme sténající paní a ukládáme jí na vakuovou matraci. Sestra ředí na můj pokyn Succinyl a Thiopental. Pacientka leží bez hnutí. Zkrvavený, deformovaný obličej.
„Musí to jít“. Beru AMBU vak, provádím preoxygenaci, kolem masky se dělají krvavé bublinky, evidentně netěsní.
„Lepší to nebude. Je čas“ … „Thiopental“ …tělo pacientky poněkud ochabuje. „Succinyl, Bože stůj při mně“. Nečekám na fascikulace. „Stejně je oblečená“. Lehám si za pacientku na břicho, otevírám její ústa a lžící laryngoskopu
odsunuji jazyk stranou. Na dně nosohltanu krvavé jezírko.
„Bože já nic nevidím“. Upravuji si brýle a znovu sunu laryngoskop ke kořeni jazyka. Kolega z letecké duchapřítomně
rozepíná fixační límec a stlačuje dolní část hrtanu s průdušnicí. „Konečně epiglotis. Endotracheální kanylu!“ Sestra ji podává a já spíše po směru sunu kanylu mezi hlasivkové vazy, s úlevou cítím jak kanyla přeskakuje prstence
v průdušnici a kolega z letecké souhlasně hlásí, že kanylu
cítí pod rukou. „Tak. Nafouknout manžetu. Fonendoskop.
AMBU vak“. Nasazuji AMBU vak s fonendoskopem v uších.
Sestra dýchá a já odhrnuji triko pacientky a poslouchám
nad oběma plicními poli. Dýchání je celkem souměrné,
hrudník je nestabilní, odsávám přes endotracheální kanylu. Nic. Mám obavu z ventilového pneumothoraxu, kolega
z letecké ji nesdílí, pravdou je, že zatím pro tuto komplikaci nic nesvědčí. Mezitím pacientku napojujeme na ventilátor přinesený z vrtulníku. Ventilátor nastavuji a volím
ventilaci 100% kyslíkem. Pacientku překládáme s vakuovou, již tvarovanou matrací, na nosítka přinesená z helikoptéry. A posádka z vrtulníku ji společně s lékařem odnáší k naložení. Až nyní si všímám černým igelitem přikrytého těla manžela ležící vedle vraku auta. Rychle k dalším raněným. Řidič Audi již leží na nosítkách. Na obnažené levé noze je vidět příčná zlomenina pately. „Jinak žádné jiné zranění“, říká kolegyně. Věnuji se pacientce sedící
na záchranářské sedačce vedle Audi. Jela jako spolujezdkyně v Audi a nyní se jí udělalo nevolno. Nic vážného, ale
přesto jí napichuji kanylu a dávám infuzi. Všude je již více
rukou, takže vše jde nyní rychle kupředu. Všímám si pacienta schouleného ve škarpě, kterému jsem již dříve podal
infuzi, je bledý a drží si břicho. Za pomoci sestry zavádíme
rychle druhou žilní linku a infuzi. Rychle běžím k vrtulníku a žádám kolegu, zda by jej také nevzal s sebou. Souhlasí. Organizuji jeho nakládání. Vrtulník majestátně opouští místo nehody. Věnuji se druhému pacientovi ležícímu
ve svahu. Bolí jej hrudník, ale dýchání je čisté, jen palpační bolestivost přední plochy hrudníku, tlak v pořádku, pulzově není akcelerován. Nakládáme jej do našeho sanitního vozu, podáváme kyslík maskou a jako kontuzi hrudníku
ho budeme následně transportovat do fakultní nemocnice k vyšetření. Posádka dokončuje úklid a nakládání techniky. Znovu se ptám kolegyně lékařky, zda něco ode mne
nepotřebuje. Vše má se svými lidmi pod kontrolou a bude
dvěma vozy transportovat zbylé dva raněné do oblastní nemocnice. Ohledávat nebudeme, policie, která je již
na místě, si to zařídí. Nasedáme do auta, zapínáme majáky
a cestou dolů z kopce míjíme černý Mercedes stojící před
místem nehody.
Jak vše dopadlo? Jeden mrtvý, 1 polytrauma, 3 lehká zranění (kontuze hrudníku, břicha, zlomenina čéšky), 1 stav
úzkosti.
Polytraumatizovaná pacientka utrpěla zlomeninu orbity,
čelisti a mandibuly, seriovou frakturu žeber na obou stranách hrudníku (nestabilní hrudník), oboustranný pneumothorax, hemothorax, centrální rupturu jater, která na-
štěstí nevyžadovala chirurgickou intervenci, nestabilní
zlomeninu pánve, zlomeniny obou stehenních kostí a bérců. Byla zhruba 14 dnů ventilovaná, opakovaně operovaná - dolní čelist, pánev, obě stehenní kosti a oba bérce.
Na místě nehody byla vzápětí při vědomí, protože si pamatuje přilétat vrtulník. Doma na ní čekají dva synové.
A co žlutá barva ve Favoritu? Po nárazu začalo následně
auto doutnat a hasiči vše postříkali žlutou hasící směsí,
kterou jsem si přinesl na mikině na základnu.
A co my? Máme radost z každého hezkého dne. Radujeme
se z přítomnosti našich blízkých a také se těšíme na léto
a na dovolenou. Jezdíme opatrně, ale kdo ví, zda to stačí?
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Případ druhý: Porod doma
Čas vánoc, plískanice, sychravo, nakoupené dárky a očekávání té trochy volna a klidu.Všude tak trochu sváteční
atmosféra, napečené první rohlíčky. Tmavé odpoledne.
Dostáváme výzvu. V malém městečku 20 km od nás, porod dvojčat 32. týden gravidity, první plod má již hlavičku
před rodidly. To nebude snadné. Sedíme v autě, jedeme.
Tak co s tím? Na to není nikdo z nás odborník.
V duchu listuji porodnictvím, malé plody, kolize dvojčat.
To to nebude, jedno z nich má hlavičku před rodidly. Porodí se, než přijedeme, asi ano.
A co to druhé, v jaké bude poloze napříč? V jakém bude to
první stavu? Před 35. týdnem se dají očekávat komplikace
a i potřeba novorozence po porodu resuscitovat. Jsou to
dvojčata jednovaječná, nebo dvojvaječná? Uvidíme!
Nedá se dělat nic než připravit porodní balíček, sterilní
rouška navíc, reflexní folii, dětský AMBU vak, odsávačku,
monitor. V plné polní vstupujeme do bytu.
Pacientka sedí v křesle je klidná. Ukládáme jí na gauč
na sterilní podložku, mezi nohama, obkroužena rodidly,
se bezvládně houpe malá dětská hlavička. Plod je mrtvý. Všimnu si macerace hlavičky, rozvolnění skeletu lebeční klenby. Plod je mrtvý již delší dobu. Tlak, zajistit žílu,
kam chodíte do poradny, máte průkazku, s čím se léčíte?
Kdy začaly stahy? Neměla jste je? Jak jste zjistila, že rodíte? Na toaletě?
Pomalu si vše dávám dohromady. Umělé oplodnění, ze
dvou vajec se vyvíjejí dva plody, ten druhý od 20. týdne
gravidity neprospívá. Pacientka chodí na pravidelné kontroly do fakultní nemocnice, plod posléze nejeví známky
vitality.
Čtu i lékařskou zprávu a výsledky ultrazvukových vyšetření „…silné septum mezi oběma plodovými vejci“… Dobře, mrtvý plod vybavovat nebudu, nic tím nezískám, rodičku pomalu vyšetřuji. Druhý plod je uložen v děloze napříč.
Uvidíme. Pacientka udává občasné děložní stahy, žádné
kontrakce.
Nakládáme jí tedy do záchranky, přikrýváme mrtvý plod
sterilní rouškou a „připraveni na vše“ jedeme do fakultní
nemocnice. Po cestě se domlouváme, že pojedeme hned
na porodní sál. Transport proběhl bez komplikací. Pacientku předáváme na porodním sále.
Ultrazvukové vyšetření potvrzuje příčnou polohu druhého plodu. Paní je vzápětí směřována na operační sál, kde
přichází na svět císařským řezem chlapeček o hmotnosti
1450 g. Dnes je s ním maminka již šťastně doma a my jsme
o zkušenost bohatší.
•••
19
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Blokátory protonové pumpy v klinické praxi
MUDr. Marcela Volná
Interní gastroenterologická klinika FN Brno
ÚVOD: Blokátory protonové pumpy (PPI) jsou neúčinnější a nejrozšířenější antisekretorické látky zaměřené na léčbu chorob spojených s aciditou žaludečního prostředí.
Princip klinického efektu spočívá v snížení tvorby kyseliny chlorovodíkové v parietálních buňkách
žaludku s následným zvýšením pH žaludečního obsahu. Do běžné praxe byla skupina PPI zavedena
v 80. letech 20. století a znamenala významný posun v léčbě.
V současné době jsou PPI základními léky v terapii refluxní choroby jícnu a vředové choroby gastroduodena, jsou nedílnou součástí schémat pro eradikaci infekcí vyvolaných Helicobacter pylori, jsou
užívány k profylaxi a terapii NSAID gastropatie a v profylaxi časné recidivy krvácení z peptického
vředu. I přes nutnost mnohdy dlouholeté terapie u některých pacientů se jedná o léčiva velmi bezpečná s minimálním výskytem nežádoucích účinků.
Jaké druhy ppi máme a jak účinkují?
V současnosti je využíváno celkem pět druhů PPI, dělených dle rychlosti nástupu účinku a trvalosti antisekretorického efektu na dvě generace. Látkami první generace
jsou omeprazol, lanzoprazol a pantoprazol, druhou generaci zastupují esomeprazol a rabeprazol (rabeprazol je
na českém trhu prozatím nedostupný). Rozdíl mezi jednotlivými generacemi tkví v poněkud odlišném způsobu metabolismu – léčiva první generace preferenčně inhibují enzym CYP2C19 (izoenzym patřící do systému cytochrom P450), zatímco druhá generace využívá systém
cytochromu P450 pouze jako jednu z možných metabolických cest. Všeobecně lze říci, že nejmenší inhibiční
efekt na CYP450 mají pantoprazol a esomeprazol. Klinický dopad je znát nejvíce na množství lékových interakcí.
Zásadně je nutno říci, že všechny PPI mají stejný mechanizmus účinku, blokují jak bazální, tak stimulovanou sekreci kyseliny nezávisle na charakteru stimulu. Liší se některými základními parametry, jako je disociační konstanta, AUC (plocha pod křivkou plazmatické koncentrace v čase) či biodostupnost. Při perorálním podání je
omeprazol v organismu dostupný po 1. dávce z 35-40%,
při opakovaném podání dosáhneme 65%. Oproti tomu
pantoprazol s lanzoprazolem jsou pro organismus dostupné ve stálých 77%, resp. 80-90%, a esomeprazol
v konstantních 64-90%. Další parametr – plazmatická
koncentrace v čase – přímo koreluje se stupněm inhibice kyseliny. Zde má nejvýhodnější vlastnosti esomeprazol, u kterého byla navíc zaznamenána nejmenší interindividuální variabilita v účinku. Tato látka druhé generace
se tedy dle sledovaných farmakokinetických parametrů
jeví být jako nejuniverzálnější, avšak z hlediska klinického efektu nejsou rozdíly příliš vyjádřeny.
20
PPI jsou vstřebávány z horní části tenkého střeva. Rychlost a množství vstřebaného léčiva jsou tedy dobře ovlivnitelné zvolenou lékovou formou. Příkladem jsou asi nejčastěji používané tvrdé želatinové kapsle u omeprazolu,
esomeprazolu a lanzoprazolu, dále dražé u omeprazolu,
tzv. Multiple Unit Pelet System u esomeprazolu (výhodou jsou jednotlivé enterosolventní granule), či tablety
s enterosolventním povlakem u pantoprazolu. [1]
PPI jsou kompletně metabolizovány v játrech a vylučovány ledvinami. Metabolity jsou netoxické a farmakologicky neúčinné.
Mezi jednotlivými látkami existují rozdíly v podílu vylučování – omeprazol je eliminován z 80% renálně a z 20%
hepatálně, pantoprazol z 30% renálně a ze 70% hepatálně, lanzoprazol ze 100% hepatálně a esomeprazol z 80%
renálně a z 20% hepatálně. Při jaterním či ledvinném poškození nejsou nutné zásadní změny dávek, pouze u esomeprazolu je vhodné u závažného jaterního poškození
medikovat maximálně 20 mg/den. [2]
Klinické využití PPI
Z praxe vyplývá, že klinický efekt terapie se dostaví při
zvýšení žaludečního pH nad 4.
Při tomto a vyšším pH dochází k hojení většiny vředových či zánětlivých lézí v žaludku a jícnu. Proto je také
schopnost navodit a co nejdéle (hlavně v nočních hodinách) udržet pH>4 zejména v jícnu významným parametrem k posuzování účinnosti PPI. Nejlepších výsledků
v tomto ohledu bylo dosaženo s esomeprazolem, který
byl daný parametr schopen udržet přes noc až v 92%, zatímco při medikaci omeprazolem toho bylo dosaženou
pouze z 44%. [3]
Refluxní choroba jícnu (RCHJ)
Terapie RCHJ spočívá v léčbě akutní a udržovací. V obou
případech jsou PPI nejlepší volbou.
Léčbou akutní zasahujeme při prvozáchytu ezofagitidy
či při jejím hojení. Při užití „záchranné“ medikace je třeba pacienta poučit, že efekt prvního podání PPI nastupuje s dvou- až třídenní latencí a dostavuje se až při hodnotě pH 3-4. Je možné léčit pacienty tzv. „on-demand“, kdy
medikaci skutečně užijí jen v případě klinických obtíží.
Léčba udržovací spočívá v pravidelné medikaci PPI. Při
těžkém postižení, jako je např. Barrettův jícen, je vhodné
podávat PPI dvakrát denně, a to i u pacientů, kteří nemají
momentálně žádné subjektivní příznaky refluxu.
Poznámka k medikaci prokinetiky současně s PPI
Nebyl zjištěn výrazný pozitivní účinek prokinetik na zlepšení motility jícnu a zvýšení bazálního tonu jícnového
svěrače. Jejich efekt v kombinaci s PPI je stejný jako léčba PPI samotnými, proto se tato kombinace paušálně nedoporučuje. Každého pacienta je ale třeba posuzovat individuálně a zejména v případech se zhoršenou žaludeční evakuací může být přínos
prokinetik cenný.
a musíme tedy medikovat 2x denně. V tomto případě nebyla potvrzena výhoda jednoho PPI oproti jinému.
Je nutné mít na paměti skutečnost, že k porušení integrity slizničního povrchu může vlivem NSAID dojít i v oblasti tenkého střeva.
Mají PPI nežádoucí účinky?
PPI jsou velice dobře snášeny a mají minimum nežádoucích účinků (NÚ), jejich incidence se pohybuje pod 5%
běžných nežádoucích účinků, což se přibližuje placebu.
Z výčtu možných NÚ zmiňme průjem (zvláště u starších
lidí) související nejspíše
s výrazným potlačením
acidity. Často diskutovaVředová choroba žaludku
ná těžká hypergastrineluža
y
rb
ibice tvo
Chceme-li dosáhnout inh
Tato choroba byla v podstamie byla vysledována zami buňkami, je do
tě první indikací léčby PPI.
tím jen na zvířecích modeční kyseliny parietální
no nalačno. Jedrá
I
PP
t
va
Není prakticky velkého rozdelech, v lidském žaluddá
po
no
če
poru
ně inhiam
zn
vý
á
dílu mezi použitím první
ku hladina gastrinu dopn
ho
sc
je
a
na ranní dávk
ho
24
až
a druhé generace PPI, vyhosáhne svého maxima běbu
do
po
bovat žaludeční sekreci
jení lze dosáhnout u stejnéhem prvních tří měsíců
ož
m
je
ktu
ném efe
din. Přesto při nedostateč
ho procenta pacientů. Snad
léčby a dále se již nezvyu, opět nalačno ve
jen rychlejší nástup antisešuje, tedy se jedná pouze
né podat druhou dávk
jší zvýšit frekvenně
od
vh
Je
.
krečního účinku byl zaznao hypergastrinemii mírlem
jíd
ed
př
čer
dávky
vé
tli
no
jed
t
menán a pH-metricky verinou, bez klinického dova
šo
vy
na
ž
ci podávání ne
am
že
kt,
fikován při medikaci esomepadu (názory ale nejsou
fa
tě
jis
je
í
PPI. Důležitou informac
prazolem a lanzoprazolem.
zcela jednotné).
ho
48
4
ožděn o 2
ximální efekt léčby je op
Potvrzena není ani maEradikace Helicobacter
labsorpce nejrůznějších
din od první dávky léku.
pylori (HP)
látek (vit. B12, beta karoten, ferritin atd.), ani
Jednoznačnou indikací k zamožnost častějšího výskytu infekcí po přemnožení bakhájení eradikační terapie je vředová choroba gastroterií v žaludku či karcinomu žaludku při vyšším pH. [5]
duodena. Je uváděno, že eradikace HP před zahájením
dlouhodobé terapie NSAID snižuje riziko vzniku ulcerací gastroduodena. Avšak samotnou eradikaci nelze poLékové interakce
važovat za dostatečnou prevenci recidiv krvácení při vřeJak již bylo zmíněno v úvodu, rozdíl mezi jednotlivými
dové chorobě.
generacemi PPI můžeme klinicky vypozorovat v přítomJiž samy PPI vykazují určitý baktericidní účinek vůči Helinosti lékových interakcí.
cobacter pylori, avšak natolik klinicky nevýznamný, že je
Ovlivnění účinku ostatních léků může obecně probíhat
nezbytná jejich kombinace s antibiotiky.
na dvou rovinách, a to:
1. Vlivem zvýšeného pH na absorbci léků
Léčbou první řady je kombinace PPI + amoxicilin + kla• jedná se především o ketokonazol a digoxin.
rithromycin. Dávkování je PPI 2x denně, amoxicilin
Ketokonazol se vlivem zvýšeného pH nedostatečně ab1000 mg po 12 hodinách a klarithromycin 500 mg po 12
sorbuje v tenkém střevě. Možným řešením je zvolení jihodinách po dobu 7 dní.
ného antimykotika.
Při jejím selhání je doporučena jako další alternativa
Digoxin je oproti tomu při alkalizaci ze střeva absorbokombinace PPI + metronidazol + klarithromycin. Dávkován významně zvýšeně, čímž může dojít k ohrožení pavání zůstává stejné, metronidazol podáváme 400-500 mg
cienta vysokými plazmatickými koncentracemi digoxipo 12 hodinách.
nu a navození jeho toxických účinků v organismu. ProPři selhání obou těchto schémat je doporučena léčba
to je na místě pečlivá monitorace plazmatických hladin
čtyřkombinací PPI + koloidní vizmut + tetracyklin + mes eventuální úpravou dávkování.
tronidazol. Dávkování PPI i metronidazolu je stejné, vizmut 4x denně 120 mg, tetracyklin 500 mg po 12 hodi2. Inhibicí aktivity CYP450
nách. Léčba trvá 7 dní. [4]
• a následným ovlivněním metabolizmu jiných léčiv, jejichž eliminace či metabolická přeměna v aktivní látku je
NSAID gastropatie
na tomto enzymatickém systému závislá.
Nesteroidní antirevmatika jsou všeobecně rozšířenými
Nejvýznamnějším izoenzymem účastnícím se přeměmedikamenty. V mnoha případech jsou příčinou vzniku
ny léků je v tomto případě CYP2C19. Největší inhibiční
ulcerace v žaludku či duodenu vedoucí až ke krvácivým
efekt byl zaznamenán u omeprazolu a lanzoprazolu, nižprojevům. Při této terapii můžeme preventivně zasáhší u pantoprazolu a esomeprazolu. Prakticky bez inhibičnout podáváním PPI 1x denně. Dojde-li již k projevům
ního působení je rabeprazol, který však jak již uvedeno
samotné gastropatie, pak preventivní dávkování nestačí
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
21
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
není zatím na našem trhu k dispozici.
V souvislosti s omeprazolem je nutno zmínit nebezpečí snížení clearence, prodloužení biologického poločasu,
a tím zvýšení plazmatické koncentrace u některý rutinně
užívaných léků, jako je warfarin, diazepam a fenytoin.
Je-li indikace tyto léky užívat současně s PPI, je vhodné
místo omeprazolu volit pantoprazol, který má z dostupných preparátů nejmenší interakční vlastnosti.
Poznámka k léčbě PPI u pacientů vyžadujících
duální antiagregaci.
Jedná se převážně o tyto pacienty:
• první rok po akutní koronární
příhodě (nestabilní angina pectoris, non-STEMI
infarkt myokardu)
• stavy po koronární angioplastice (revaskularizace při akutní koronární
příhodě či po implantaci
stentu)
• pacienti s fibrilací síní
(prevence trombembolické mozkové příhody)
• pacienti rizikoví a současně netolerující léčbu warfarinem
• profylaxe recidivy trombotické okluze arteriovenózních spojek
Duální antiagregace zahrnuje kombinaci kyseliny acetylsalicylové a (dnes nejčastěji) clopidogrelu, ireverzibilního blokátoru receptorů pro ADP typu P2Y12.
Tato terapie však současně znamená poměrně vysoké riziko ulcerace a krvácení do GIT, a proto je její podávání
vhodné doplnit o PPI.
Clopidogrel je do organismu podáván v inaktivní podobě jako pro-drug, aktivace probíhá účinkem převážně CYP2C19. Jeho protidestičkové působení je závislé
na množství koncového aktivního produktu metabolické přeměny. Pokud toto množství klesne pod 15%, dojde
k významnému snížení klinické účinnosti, což se může
stát mimo jiné i při současné medikaci omeprazolem
nebo lanzoprazolem. Toto vedlo k nutnosti zdvojnásobit
dávku clopidogrelu, aby bylo zajištěno dostatečné působení. [6]
Z mnoha současných studií vyplývá, že při použití esomeprazolu ve stejné indikaci k tomuto interakčnímu působení nedochází. Kombinace esomeprazolu a clopidogrelu u nemocných s anamnézou peptického vředu a současně zvýšeným kardiovaskulárním rizikem snižuje pravděpodobnost recidivy peptického vředu – ve srovnání se
samotným clopidogrelem. Esomeprazol navíc neovlivňuje protidestičkový efekt clopidogrelu. [7]
Jak správně PPI užívat
22
Chceme-li dosáhnout inhibice tvorby žaludeční kyseliny
parietálními buňkami, je doporučeno podávat PPI ráno
nalačno. Jedna ranní dávka je schopná významně inhibovat žaludeční sekreci po dobu až 24 hodin. Přesto při
nedostatečném efektu je možné podat druhou dávku,
opět nalačno večer před jídlem. Je vhodnější zvýšit frekvenci podávání než navyšovat jednotlivé dávky PPI. Důležitou informací je jistě fakt, že maximální efekt léčby
je opožděn o 24 - 48 hodin od první dávky léku. Po tuto
dobu dochází ke kumulativnímu zvyšování účinnosti až
do dosažení rovnovážného stavu. Pacient by o této latenci měl být poučen.
Dávkování PPI můžeme v podstatě rozdělit na preventivní a terapeutické.
Preventivní dávky jsou využívány nejčastěji při předcházení vzniku vředové choroby gastroduodena. Dávkování je 1x denně a užívané gramáže jsou příkladně
u omeprazolu 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol
a esomeprazol 40 mg.
Má-li být zásah terapeutický, je potřeba denní dávku zdvojnásobit. Nemusí
se jednat pouze o terapii
NSAID gastropatie či Barrettova jícnu, ale tuto dávku je nutno dodržovat
i např. po dobu 1 měsíce
od provedení ligace jícnových varixů či u pacientů s portální hypertenzí
po prokázaném krvácení.
Závěrem
Stručný přehled PPI:
Omeprazol
příklady: Helicid, Apo-Ome, Omeprazol, Ortanol, Gasec
výhody:
• největší zkušenosti s podáváním, nejdéle na našem
trhu
• lze podávat v těhotenství
• nevýznamné interakce (kromě diazepamu u starších
osob)
nevýhody:
• variabilní biodostupnost
• interakce s diazepamem
Pantoprazol
příklady: Nolpaza, Pantoprazol, Controloc
výhody:
• konstantní biodostupnost
• téměř úplná absence interakcí
nevýhody:
• pomalejší nástup účinku
• nejsou dostatečné zkušenosti s podáváním v těhotenství
Lanzoprazol
příklady: Lanzul, Lansoprazol, Lansoprol
výhody:
• konstantní biodostupnost
• k linicky nevýznamné interakce
nevýhody:
• v yšší výskyt mikroskopické kolitidy
• průnik do mateřského mléka, nedoporučuje se
podávat v těhotenství
• vliv stravy na biodostupnost
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Gastroenterology 2011; 140: 791-798
Rabeprazol
výhody:
• nejrychlejší nástup účinku (výhoda u léčby RCHJ)
• farmakologicky nejvýhodnější
• k linicky nevýznamné interakce
nevýhody:
• není dostupný v ČR
• relativně menší zkušenost
• nedostatečné zkušenosti s podáváním v těhotenství
Esomeprazol
příklady: Emanera, Esomeprazol, Helides, Nexium
výhody:
• v ýborná tolerance
• větší účinnost v léčbě RCHJ
• konstantní biodostupnost
nevýhody:
• v yšší cena
• nedostatečné zkušenosti s podáváním v těhotenství
Poslech srdce
Staří Řekové používali auskultaci – naslouchání zvukům plic a srdce uchem přitisknutým k hrudníku.
Technika byla pak zapomenuta až do renesance, kdy
se stala nedílnou součástí každého lékařského vyšetření.
odborný článek
pohled do historie...
Vylepšený model Laënnekova
dřevěného stetoskopu.
Shrnutí a praktické poznámky:
•PPI jsou léky snižující žaludeční aciditu. Jsou to jedny
z nejlépe prostudovaných, dokumentovaných a zároveň nejbezpečnějších léků v historii medicíny.
•Terapie PPI je zatížena jen minimem nežádoucích účinků.
•Dlouhodobá silná inhibice není pro pacienty nebezpečná.
•Pouze omeprazol lze bezpečně užívat i během gravidity.
•Není popsán fenomén tolerance ani rebound-fenomén při vysazení. Inhibice žaludeční sekrece přetrvává až 96 hodin po vysazení.
•Přes všechny uvedené výhody je doporučeno PPI užívat pouze ve správných indikacích a v té nejnižší možné účinné dávce.
•Chceme-li podávat PPI v malých dávkách, je vhodné
vybrat preparáty s konstantní (a tedy ne variabilní) biodostupností.
•Není vhodné kombinovat PPI s jinými žaludečními sekretolytiky a antacidy. Je zde výjimka – alginát.
•Není zásadní odlišnost v účinnosti mezi jednotlivými PPI. Z dílčích studií však vyplývá, že poněkud dominantnější postavení by mohl mezi ostatními zaujímat esomeprazol díky svým stabilnějším sérovým hladinám, lepšímu terapeutickému účinku u refluxní ezofagitidy a minimálnímu množství lékových interakcí.
•••
Literatura:
1) Martínek J, Lukáš M. Inhibitory protonové pumpy – up to date. Gastroent Hepatol 2011; 65(6): 331-342
2) Hep A. Postavení Esomeprazolu mezi ostatními blokátory protonové
pumpy. PowerPoint prezentace 2010 uvedená na 32. Českém a Slovenském gastroenterologickém kongresu v Brně 2011.
3) Keil R. Role esomeprazolu v léčbě refluxní choroby jícnu. PowerPoint prezentace 2009 uvedená na 32. Českém a Slovenském gastroenterologickém
kongresu v Brně 2011.
4) Švestka T. Infekce Helicobacter pylori. Med. praxi 2011; 8(3): 123-126
5) Mayer O, Klinická farmakologie inhibitorů protonové pumpy se zaměřením na pantoprazol. Folia Gastroenterol Hepatol 2008; 6(3)
6) Bultas J, Karetová D. Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře [online].
2011-06-21 [cit. 2012-03-18]. Dostupné na: <http://www.tribune.cz/clanek/23138-clopidogrel-v-ordinaci-praktickeho-lekare>
7) Hsu et al. Esomeprazole with clopidogrel reduces peptic ulcer recurrence, compared with clopidogrel alone, in patients with atherosclerosis.
V roce 1816 byl francouzský lékař René Théophile
Hyacinthe Laënnec postaven před úkol vyšetřit značně tělnatou mladou ženu s nemocným srdcem. Myšlenka na to, že bude nucen přitisknout ucho na její
opravdu mimořádně vyvinutý hrudník, ho tak vyvedla z míry, že si vzpomněl na dítě, které při hře poslouchalo na jednom konci klády, zatímco druhé dítě
klepalo do konce druhého. Stočil list papíru do ruličky, přiložil ji k hrudníku své pacientky a slyšel srdce
„mnohem čistěji a hlasitěji než kdykoli předtím“.
Brzy opustil papírovou trubičku a nahradil ji prvním
opravdovým stetoskopem, asi 23 cm dlouhou dřevěnou trubicí o průměru okolo 4 cm. Před smrtí na tuberkulózu ve 45 letech Laënnec zavedl většinu termínů dnes používaných pro různé hrudní ozvy a mnoho jich přiřadil k jednotlivým nemocem.
Dřevěné stetoskopy byly používány asi do roku
1850, kdy byly zavedeny stetoskopy s ohebnými hadicemi. V roce 1852 americký lékař George P. Cammann přidal dvě sluchátka pro poslech oběma ušima a když byl v roce 1878 objeven mikrofon, byl připojen k druhému konci, aby vyšetřované zvuky zesiloval. Ke správnému hodnocení informací získaných
stetoskopem je nutný dostatečný výcvik a praxe.
Po zavedení snadněji interpretovatelných diagnostických postupů, jako je například rentgenové snímkování, ztratil stetoskop na důležitosti ve srovnání se
svým významem v době vzniku. Stále je to ale užitečný – a snadno přenosný – nástroj.
•••
Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London
23
ZE ZAHRANIČÍ
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Problém záťaže neprofesionálnych
opatrovateľov v domácom prostredí
PhDr. Ľudmila Majerníková, PhD., PhDr. Iveta Ondriová, PhD.,
PhDr. Terézia Fertaľová, PhD.
Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Katedra ošetrovateľstva
Súhrn: Syndróm vyhorenia je veľmi diskutovanou problematikou hlavne v oblasti pomáhajúcich
profesií. Týka sa aj neprofesionálnych, laických poskytovateľov starostlivosti v domácom prostredí, hlavne rodinných príslušníkov opatrujúcich chronicky chorých príbuzných. V súčasnom období je
pozornosť venovaná predovšetkým opatrovanému a nie opatrovateľovi, ktorý starostlivosť poskytuje. V mnohých prípadoch nejde o krátkodobú starostlivosť, ale môže trvať niekoľko mesiacov, rokov, ale môže ísť aj o celoživotnú starostlivosť. Riziko vzniku opatrovateľskej záťaže je väčšie, ak je
opatrovanie a celá zodpovednosť len na jednej osobe.
Kľúčové slová: preťaženie opatrovateľa, syndróm vyhorenia, chronicky chorý, domáce prostredie
Holistický pohľad na človeka je v súlade s bio-psycho-sociálnym modelom zdravia a choroby. Každé ochorenie je
sprevádzané somatickými zmenami a negatívnymi emóciami, ktoré v medziľudských vzťahoch môžu viesť k sociálnej izolácii, narušeniu vzťahov v rodine ale aj k zmene sociálneho statusu. Choroba je častou príčinou neadekvátneho plnenia sociálnych rolí, čo vedie k deficitu sebaúcty
a narušeniu sebakoncepcie. Ak je súčasťou choroby chronická bolesť, imobilita, zmena kognitívnych funkcií, chorý človek a jeho rodina často trpí negatívnymi emóciami
ako pocitmi bezmocnosti a beznádeje. Práve táto situácia
je potrebná na vytvárania medzigeneračných mostov, nie
len v rodine ale aj v širšom sociálnom prostredí v súvislosti s potrebou poskytovania starostlivosti rodiny chorému
s chronickým ochorením.
Vymedzenie pojmu opatrovateľ
24
Opatrovateľ v domácom prostredí je osoba, ktorá pomáha uspokojovať potreby svojmu rodinnému príslušníkovi – opatrovanému. Vykonáva také činnosti, ktoré by opatrovaný vykonával sám, keby mal k tomu dostatok síl, vôle
alebo potrebné vedomosti. V reťazci sociálnej a zdravotnej starostlivosti predstavuje dôležité miesto. Bez jeho pomoci by opatrovaný v mnohých prípadoch nemohol zotrvávať v domácom prostredí. Opatrovateľ zvyčajne nesie najväčší podiel zodpovednosti a záťaže starostlivosti.
Úloha rodinného opatrovateľa je veľmi stresujúca, pretože má dopad nie len na fyzickú oblasť, ale aj na psychickú pohodu a sociálno- ekonomický status. Často v okamihu kedy je členovi rodiny diagnostikované chronické, vážne ochorenie, hovoríme o tzv. skrytom, alebo druhom pacientovi. Členovia rodiny, ktorí poskytujú starostlivosť jedincovi trpiaceho demenciou, popisujú svoje pocity ako
trvalý stres a frustráciu. Dochádza k ovplyvňovaniu vzťahu rodiny k chorému a naopak. Vžitým pojmom pre tento
fenomén sa stal pojem psychická záťaž opatrovateľa (1).
Z hľadiska intenzity a naliehavosti potrieb, ktoré opatro-
vaný vyžaduje, môžeme rozlíšiť tri stupne starostlivosti
(2). Môže ísť o podpornú starostlivosť (subsidiary care),
v rámci ktorej je poskytovaná napríklad finančná podpora, sprevádzanie k lekárovi, zaistenie opráv v domácnosti.
Predstavuje časovo, psychicky i fyzicky menej náročnejšiu
starostlivosť ako druhý stupeň, pri ktorom hovoríme o neosobnej starostlivosti (impersonal care). Ide o činnosti, ktoré súvisia prevažne so starostlivosťou o domácnosť
(napr. varenie, upratovanie, pranie). Tretí najnáročnejší
stupeň je osobná starostlivosť (personal care). Psychické aj fyzické činnosti sú náročné a sú spojené aj s intímnou
starostlivosťou. Vyžadujú nepretržitú prítomnosť opatrovateľa.
Neustály pocit zodpovednosti je pravdepodobne najviac zaťažujúcim aspektom osobnej starostlivosti o blízku
osobu. Pociťovaná záťaž u opatrovateľa môže byť telesná,
psychická, sociálna a finančná. Môže ísť o záťaž v oblasti
voľného času, povinnosti voči vlastnej rodine, zamestnaniu, ale i vzťahov s ostatnými (3).
Preťaženie opatrovateľa
Následkom dlhodobej záťaže rodinného opatrovateľa
nie je nezvyčajný výskyt chronických fyzických ťažkostí a vplyvom toho neschopnosť naďalej poskytovať starostlivosť svojmu príbuznému. Celková záťaž sa spája so
psychickými ťažkosťami ako depresia, pocity vyčerpanosti a celkovo zníženou kvalitou života. Stáva sa, že opatrovatelia majú horšie fyzické zdravie ako samotní opatrovaní. Štúdie poukazujú i na častejší výskyt morbidity a mortality u tejto skupiny opatrovateľov.
Medzi najčastejšie psychické a sociálne ťažkosti opatrovateľov, ktoré ovplyvňujú medzigeneračné vzťahy patria
nedostatok času na vlastný odpočinok, taktiež nedostatok času starať sa o vlastné zdravie a venovať sa voľno-časovým aktivitám. Zanedbávajú a strácajú svoje sociálne
kontakty so známymi a príbuznými, často nevychádzajú
zo svojho bytu. V ekonomickej oblasti dochádza zvyčajne
k finančným stratám z dôvodov straty zamestnania, straty príjmu samotného chorého, ale aj v súvislosti so zvýšenými finančnými nárokmi na zaistenie zdravotnej starostlivosti pre chorého – vyššie výdaje za lieky, hygienické pomôcky a pod (4, 5).
Záťaž opatrovateľa je definovaná ako multidimenzionálna odpoveď na fyzické, psychologické, emočné, sociálne
a finančné stresory, ktoré sú spojené s poskytovaním starostlivosti chorému, pričom záťaž pozostáva z objektívnej
a subjektívnej zložky.
Medzi objektívne faktory patrí - dĺžka vykonávania úlohy opatrovateľa, spolužitie v spoločnej domácnosti s chorým, vážnosť zdravotného stavu závislej osoby, obdobie,
počas ktorého sa opatrovateľ denne venuje závislej osobe, druh handicapu.
Subjektívna záťaž je hodnotená vlastným subjektívnym
prežívaním svojej role, reakcie na jednotlivé stresory podmienené množstvom psychosociálnych faktorov ako sú
sociálne a hlavne rodinné vzťahy, celkové sociálne prostredie a kultúrne zvyklosti. Často negatívne ovplyvňuje celé blízke sociálne prostredie aj strata súkromia vplyvom požiadaviek opatrovaného. Väčšina zodpovednosti
za starostlivosť o jedinca pripadá na členov rodiny v hierarchickom poradí: partner, dcéra, nevesta, syn, súrodenci
a ďalší príbuzní, event. priatelia. Viac ako 75 % rodinných
opatrovateľov tvoria ženy. O inštitucionalizovanej starostlivosti chorého zväčša uvažujú rodiny, ktoré vnímajú svoju situáciu ako veľmi obtiažnu. Zvyčajne sa v týchto rodinách objavuje viacej rodinných konfliktov vplyvom vyššie
spomenutých situácií a tieto rodiny vykazujú podľa prebehnutých štúdií signifikantne vyššie skóre záťaže oproti
rodinám, ktoré inštitucionalizovanú starostlivosť nezvažujú (5, 6). Dospelé deti starajúce sa o svojho chorého rodiča majú väčšiu tendenciu ho umiestniť do zariadenia ako
životní partneri.
Zvyčajne s progresiou ochorenia rastie počet rodinných
konfliktov a dochádza k zníženiu socioekonomickému rastu rodiny, preto je nevyhnutné aby dostávali podporu, informácie a rady v priebehu celej doby starostlivosti o chorého od odborníkov zo zdravotnej, sociálnej ale aj právnej oblasti.
Medzi najdôležitejšie odporúčania pri riešení rodinných
problémov súvisiacich s opatrovaním chorého patrí stretávanie sa celej rodiny, pričom by sa nemali riešiť problémy iba v súvislosti so starostlivosťou o chorého príbuzného, ale mal by sa vytvoriť priestor aj na rozhovor o vlastných pocitoch a problémoch súvisiacich so starostlivosťou. Táto technika môže preventívne pomôcť s možným
rizikom vzniku konfliktov alebo sa zbaviť už vzniknutých.
Je dôležité prediskutovať a zmonitorovať stav možných
opatrovateľov v rodine, príp. blízkom sociálnom prostredí, z dôvodu prevencie záťaže jedného alebo dvoch členov. Je preto potrebné zhodnotiť u potencionálnych opatrovateľov ich schopnosti pre samostatnú opatrovateľskú
činnosť, príp. intervencie, ktoré zabezpečia s pomocou. Je
žiaduce, aby príbuznému, ktorý je každodenne s chorým,
bol poskytnutý čas na regeneráciu (7).
Pre lepšiu a kvalitnejšiu starostlivosť sa doporučuje prizvať aj odborníkov na možnú konzultáciu. Týka sa to hlavne zdravotníckych odborníkov (lekár, sestra, fyzioterapeut
a pod.) Napríklad u pacientov s demenciou je potrebná
konzultácia a odborné poradenstvo v oblasti kognitívnej
rehabilitácii, možnej ergoterapii, vhodnej komunikácii,
možnostiach farmakologickej a nefarmakologickej liečby, potrebných ošetrovateľských intervenciách v súvislosti s dennými aktivitami. Nepostrádateľná je aj právna a sociálna konzultácia a to hlavne z hľadiska možných sociálnych a finančných zvýhodnení zakotvených v legislatíve.
Skríning intenzity opatrovateľskej záťaže
a možnosti prevencie
Pre odborníkov je dôležité, aby vedeli zhodnotiť situáciu
v rodine a to meraním stupňa záťaže opatrovateľa. Ako
základný predpoklad k zachyteniu opatrovateľov, ktorým hrozia zdravotné riziká v súvislosti s vykonávaním
ich role, je najvhodnejšie skríningové sledovanie stupňa
záťaže a jeho vyhodnocovanie. Existuje rada dotazníkov
pre monitorovanie a vyhodnocovanie intenzity tejto záťaže. Medzi najčastejšie používané škály k meraniu stupňa záťaže u rodinných opatrovateľov starajúcich sa napríklad o dementných členov rodiny patria nasledujúce škály: Zarit Burden Inventory Interview, Caregiver Strain Index (CSI), Screen for CB (SCB) (8).
Aby opatrovateľská starostlivosť neznamenala neprekonateľnú záťaž, je potrebné opatrovateľovi poskytovať pomoc. Môže sa realizovať prostredníctvom sociálnej opory,
ktorá zahŕňa šesť hlavných komponentov: rodinu, blízkych
priateľov, susedov, spolupracovníkov, komunitu a profesionálov. Predstavuje systém, ktorý chráni ľudí proti potencionálnemu škodlivému vplyvu stresových udalostí (9).
Tina a Karen (10) zdôraznili, že pri opatrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí nejde o vzťah dvoch zložiek
(opatrovateľ a opatrovaný), ale priradili k nim aj tretiu oblasť – verejný / súkromný program.
V kontexte služieb poskytovaných štátom je pomoc opatrovateľov o seniorov/chronicky chorých pokladaná za samozrejmosť. Bez nej by starostlivosť zaisťovaná a poskytovaná štátom nemohla pokryť všetky potreby seniorov.
Štát by mal preto podporovať služby, prostredníctvom
ktorých sa opatrovateľom uľahčuje ich náročná práca (1).
ZE ZAHRANIČÍ
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
•••
Zoznam bibliografických odkazov:
1. TABAKOVÁ, M. VÁCLAVÍKOVÁ, P. 2008. Záťaž opatrovateľov v domácom prostredí.
In Profese on line. ISSN 1803-4330, 2008, roč. I, č. l , s. 32-39.
2. JEŘÁBEK, H. et al. 2005. Rodinná péče o staré lidi. 1. vyd. Praha: CESES FSV UK, 2005.
99 s. ISSN 1801-1640.
3. BÁRTLOVÁ, S. 2006. Postavení laických pečovatelů v péči o seniory a nemocné. In
Kontakt, ISSN 1212-4117, 2006, roč. 5, č. 2, s. 235-239.
4. ETTERS, L. - GOODALL, D. et al. 2008. Caregiver burden among dementia patient
caregivers: A review of the literature. In J Am Acad Nurs Prac. ISSN, 2008; vol. 20 (8):
418 -423 p.
5. GALLICCHIO, L. et al. 2002. Gender differences in burden and depression among informal caregivers of demented elders in the community. In International Journal of
Geriatric Psychiatry [online]. 2001, vol. 17 (2), p. 154-163. [cit. 2008-05-11]. Dostupné z: http://www3.interscience.wiley.com/journal/89015932/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
6. JEDLINSKÁ, M. et al. 2009. Psychická zátěž laických rodinných pečujících. In Profese on line, ISSN 1803-4330, 2009, roč. II, č. l , s. 27-38.
7. TOŠNEROVÁ, T. 2001. Pocity a potřeby pečujících o starší rodinné příslušníky. Průvodce pro zdravotníky a profesionální pečovatele. 2001. Praha: Ambulance pro poruchy paměti, 68 s. ISBN 80-238-8001-2.
8. STAŇKOVÁ, M. 2001. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2001. České ošetřovatelství 6. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictvi,
55 s. ISBN 80-7013-323-6.
9. KEBZA, V. 2005. Psychosociální determinanty zdraví. 2005. Praha: Akademie věd
České republiky. 263 s. ISBN 80-200-1307-5.
10. TINA, W.U., KAREN, L.O. 2007. Healthy Aging for Caregivers. In Annals of the New
York Academy of Sciences [online]. 2007, vol. 1114, p. 326–336. [cit. 2008-05-11]. Dostupné z: http://www.blackwellsynergy.com/doi/full/10.1196/annals.1396.017
11. PIDRMAN, V. 2007. Demence. 2007. Praha: Grada Publishing, 192 s. ISBN 978-80277-1490-5.
25
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Metformin – jeho role v 1. linii
prof. MUDr. Jindra Perušičová, DrSc.
Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
ÚVOD: Název článku „Metformin – jeho role v 1. linii“ se zdá být příkladným názvem pro časopis obdobného jména. Ale když jsem se rozmýšlela, jak obsah tohoto článku pojmout, zjistila jsem, že tento název v případě metforminu si lze vysvětlit dvojím způsobem :
1) Metformin je celosvětově uznán jako lék volby (= lék první terapeutické linie) u nemocných s diabetes mellitus 2. typu,
2) Metformin je lékem, který mají používat lékaři v první linii (praktičtí lékaři).
Obojí je pravdou :
1) Podle posledních celosvětových doporučení má být zahájena léčba metforminem u všech nově odhalených nemocných s DM2 okamžitě po potvrzení diagnózy a to současně s edukací a změnou životního stylu (dieta a pohyb).
2) Podle nových zvyklostí i v ČR, jsou diabetici 2. typu bez komplikací a vyžadující léčbu perorálními
antidiabetiky (PAD) v péči praktických lékařů.
V článku se budeme stručně věnovat problematice: kdy, jak, ve kterých situacích a proč je metformin
lékem 1. terapeutické linie.
Metformin
26
Metformin je jedno z nejstarších perorálních antidiabetik
(PAD) užívaných v léčbě diabetes mellitus 2. typu (DM2)
(obrázek 1). Patří do skupiny inzulínových senzitizérů,
tedy látek, které neovlivňují přímo sekreci inzulínu, ale
zlepšují citlivost periferních tkání na účinek inzulínu, neboli snižují přítomnou inzulínovou rezistenci (IR). Primární cílovou tkání hypoglykemizujícího účinku metforminu
jsou játra (obrázek 2).
Metformin je široce užívaným lékem v diabetologii - je
lékem první volby u všech nemocných s DM2 (mimo přítomnosti zásadní kontraindikace). A je možné jej kombinovat se všemi dostupnými hypoglykemizujícími léky
(PAD, inzulínem, inkretiny) (obrázek 3).
Metformin je jediným používaným derivátem ze skupiny
biguanidů (derivátů guanidinu). Po perorálním podání je
absorbován především v tenkém střevě a je nezměněn
vylučován močí (pomocí glomerulární filtrace i tubulární
sekrece). Jeho eliminační poločas (při dobré funkci ledvin) je 5 hodin. Průměrná renální clearence metforminu
podaného ústy je 510 ± 130 ml/min a je tedy 4,2krát vyšší než clearence kreatininu.
Výhodou metforminu nad všemi ostatními perorálními
antidiabetiky je jeho příznivý vliv na hmotnost , nemá
riziko hypoglykemií v monoterapii a jednoznačně dokladované je snížení rizika kardiovaskulárních chorob.
V současné době je metformin lékem první volby hned
po manifestaci DM2 u všech nemocných (s výjimkou
kontraindikace).
Metformin snižuje glykemie tím, že redukuje produkci
glukózy v játrech a zvyšuje využití glukózy ve svalech,
což znamená snížení cirkulujících hladin krevního cukru
a následně se snižuje i inzulinemie.
Dávkování: metformin je lékem, u kterého hypoglykemizující účinek závisí na dávce. Doporučované terapeutické
spektru je široké - od minimální dávky 500 mg do maximální doporučované dávky 3000 mg (3 g) denně. Metformin je možné podávat 1 – 3krát denně.
Metformin a lipidy
Příznivý vliv podávaného metforminu nemocným s DM2
byl prokázán také při dyslipidemii a hyperlipoproteinemii. Snížení hladin volných mastných kyselin, celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů není sice
„robustní“, ale je klinicky významné. Jednotné nejsou výsledky týkající se ovlivnění snížených hladin HDL-cholesterolu (řada studií dokumentuje jeho zvýšení při léčbě metforminem, jiné významnější zvýšení nenacházely), ale v poslední době jsou potvrzovány spíše pozitivní účinky metforminu na snížené hladiny HDL-cholesterolu a zvýšené hodnoty triglyceridů. Zajímavé je, že podávání metforminu je spojeno s mírným až středním snížením zvýšených hladin lipidů také u osob bez diabetu.
Metformin a KV riziko
Metformin vykazuje antiaterogenní účinky a jeho vazoprotektivní účinek je nezávislý na jeho hypoglykemizujícím účinku (tabulka 1). V porovnání se všemi sulfonylureovými deriváty vykazuje metformin jednoznačně nejnižší riziko rozvoje kardiovaskulárních (KV) komplikací a mortality. Vaskuloprotektivní účinek metforminu je z velké části zprostředkován jeho ovlivněním signální cesty NO (kysličníku dusnatého) a redukcí (potlačením) oxidativního stresu (= tvorby reaktivních kyslíkových radikálů).
Chronické srdeční selhání NYHA I a II není kontraindikací
500
metformini hydrochloridum
850
1000
Zkrácená informace o přípravcích Siofor 500, Siofor 850, Siofor 1000 Složení: Metformini
hydrochloridum 500, 850 a 1000 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Diabetes mellitus
2. typu, nekompenzovaný dietou a fyzickou aktivitou. Dávkování: Individuální. Obvyklá
zahajovací dávka je 500 mg až 850 mg metformin hydrochloridu 2krát nebo 3krát denně
během jídla nebo po jídle. Dávkování je možné po 10 až 15 dnech upravit podle výsledků
měření hladin glukózy v krvi. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální
snášenlivost. Děti starší 10 let a mladiství mohou Siofor užívat jako monoterapii
nebo v kombinaci s inzulínem. Maximální denní doporučená dávka metformin
hydrochloridu je u dospělých 3 g, u dětí a mladistvých 2 g. Kontraindikace:
Přecitlivělost na metformin hydrochlorid nebo kteroukoli pomocnou látku;
diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma; selhání nebo dysfunkce ledvin (např. hladiny kreatininu v séru > 135 µmol/l u mužů a > 110 µmol/l
u žen); akutní stavy, které mohou ovlivnit funkce ledvin, např. dehydratace, závažná infekce, šok; intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek; akutní nebo chronická onemocnění, která mohou ve
tkáních vyvolat hypoxii, např. srdeční selhání, selhání respirace,
infarkt myokardu v nedávné době, šok; jaterní nedostatečnost,
akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus; těhotenství a kojení.
Upozornění: Případy laktátové acidózy u pacientů léčených
metforminem se vyskytují primárně u diabetiků s významným
selháváním ledvin. Před zahájením léčby je třeba zjistit hladinu kreatininu v séru a tu pak pravidelně kontrolovat také
během léčby alespoň 1krát ročně u pacientů s normálními
funkcemi ledvin, a alespoň 2-4krát ročně u pacientů,
u nichž dosahují hladiny kreatininu v séru horní meze
limitních hodnot, a u starších pacientů. Pro snížení incidence laktátové acidózy je třeba vyhodnocovat i jiné
doprovodné rizikové faktory, jakými jsou např. nedostatečná kontrola diabetu, ketóza, dlouhodobější hladovění, nadměrné požívání alkoholu, nedostatečnost
jater a stavy související s hypoxií. Podávání metformin hydrochloridu je třeba přerušit 48 hodin před
plánovaným chirurgickým zákrokem, při němž bude
použita celková, spinální nebo epidurální anestezie.
Léčbu je možné opět zahájit nejdříve po 48 hodin
po zákroku nebo po opětovném zahájení příjmu
potravy ústy, a to pouze v případě, že funkce ledvin jsou v normě. Interakce: Zvýšené riziko výskytu
laktátové acidózy při akutní intoxikaci alkoholem.
Intravaskulární podání jodovaných kontrastních
látek může vést k selhání ledvin působící akumulaci metforminu a riziko vzniku laktátové acidózy.
Zesílení hypoglykemického účinku inzulinem,
jinými antidiabetiky, nesteroidními antiflogistiky,
inhibitory MAO, oxytetracyklinem, ACE inhibitory,
deriváty klofibrátu, cyklofosfamidem a jeho deriváty. Zvýšení rizika laktátové acidózy při zpomalení
eliminace metforminu, např. u cimetidinu. Snížení
hypoglykemického účinku glukokortikoidy, estrogengestagenovými kombinacemi, adrenalinem, jinými
sympatomimetiky, glukagonem, hormony štítné žlázy,
diuretiky, diazoxidem, fenotiazinem, deriváty kyseliny
nikotinové. Urychlení eliminace u kumarinových derivátů. Nežádoucí účinky: Nevolnost, zvracení, průjem,
bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu; kovová pachuť; lehký
erytém; snížení absorbce vitaminu B12; laktátová acidóza. Uchovávání: Za obyčejné teploty. Balení: 60 nebo
120 potahovaných tablet. Držitel registrace: Berlin-Chemie
AG (Menarini Group), Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, SRN.
Reg číslo: 18/646/96-C, 18/647/96-C, 18/097/05-C. Datum poslední
revize: 12. 1. 2011. Přípravky jsou vydávány pouze na lékařský
předpis a jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Síla a flexibilita
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o.
Komárkova 16, 148 00 Praha 4
tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336
e-mail: [email protected]
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
k podávání metforminu a metformin je naopak doporučován.
Metformin a prevence DM2
V současné době je v popředí velké odborného zájmu nový termín „prediabetes“.
Jde o přesně definované období, kdy hladiny krevního cukru ještě nedosahují hodnot určujících diabetes mellitus, ale jsou
nad normální hranicí glykemií. Prediabetes zahrnuje dvě jednotky: PGT – porušenou glukózovou toleranci, a HGL - hraniční glykemii nalačno (tabulka 2). Prediabetes je rizikové období pro rozvoj DM2 a pro
rozvoj KV chorob. O tom, že je metformin
lékem volby (tedy 1. farmakoterapeutickou linií) nejenom u nemocných s DM2, ale
také u nemocných s prediabetem, není pochyb. Doporučení ADA (American Diabetes Association) uvádí, že metformin má
být podán u prediabetu jako doplnění intervence do životního stylu u vysoce rizikových osob pro progresi do diabetu, definovaných jako: PGT a PGL plus 1 další rizikový faktor (obezita, věk pod 60 let, HbA1c
nad 45 mmol/mol), hypertenze, nízké hodnoty HDL-cholesterolu, zvýšení triglyceridů nebo pozitivní rodinná anamnéza diabetu). Když posuzujeme úspěšnost prevence DM2 podle různých autorů a různých
způsobů preventivního zaměření, setkáváme se širokou škálou této úspěšnosti. Z tohoto hlediska se zdá být prediabetes ideálním cílem preventivních snažení. Dostupné výsledky dokumentují, že redukce progrese prediabetu do DM2 byla při podávání
metforminu 31%, a to jak při vyšší, tak i nižší denní dávce.
Metformin a inzulínorezistentní
stavy (štítná žláza)
Příznivý vliv má metformin v případech nealkoholické steatohepatitidy (NASH) a velmi významný je jeho pozitivní vliv u nemocných žen se syndromem polycystických ovarií (PCOS), kde metformin v dávkách 1000-1700 mg indukuje ovulaci
a umožní těhotenství.
U dívek a žen s PCOS vykazuje metformin
také pozitivní účinek i na přítomné poruchy funkce štítné žlázy – metformin snižuje
hladiny TSH u přítomné hypotyreózy (a to
v případech léčených L-thyroxinem i neléčených hormonálně).
Metformin v dětské populaci
28
Diabetes mellitus 2. typu byl ještě donedávna doménou dospělé populace a pokud onemocnělo dítě nebo dospívající jedinec diabetem, šlo v naprosté většině o DM
1. typu nebo některý ze vzácnějších sekun-
Tabulka 1: Známé mechanismy, kterými metformin
snižuje kardiovaskulární riziko u nemocných s DM2
 hyperglykémii
 inzulínovou rezistence
 hyperinzulinémii
 BMI (viscerální tukovou tkáň)
ovlivňuje dyslipidemii ( VLDL-TAG, LDL-chol)
ovlivňuje prozánětlivé cytokiny ( CRP, PAI-1)
 fibrinogen, agregaci destiček,  fibrinolýzu
 adhezi monocytů k endotelu
 proliferaci hladkých svalových buněk cévní stěny
 vazodilataci závislou na endotelu
 prostupnost cév,  nutritivní krevní průtok
 neovaskularizaci
 oxidativní stres ( AGE – proteinovou glykaci)
hájena časně po započetí antipsychotické léčby. Metformin také u těchto nemocných prokazatelně oddaluje riziko rozvoje DM2.
Metformin a GLP-1
Inkretinový hormon GLP-1 snižuje glykemii, a to především po jídle. Ale v organismu je velmi rychle degradován enzymy, které se nazývají dipeptidyl-peptidázy 4
(DPP-4). Terapeuticky se nyní pro léčbu diabetu 2. typu
využívají jednak analoga GLP-1 (která jsou odolná vůči
těmto enzymům), nebo léky, které inhibují účinek enzymů DPP-4 (gliptiny).
Metformin v kombinaci s těmito novými antidiabetickými léky nejenom zvyšuje jejich hypoglykemizující účinnost, ale je diskutován a prokazován i jejich vlastní efekt
na zvýšení hladin GLP-1 tím, že metformin částečně snižuje aktivitu DPP-4 enzymů.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Metformin a karcinomy
DM2 významně zvyšuje riziko karcinomů a to především: jícnu, žaludku, tlustého střeva, jater a slinivky břišní.
U kolorektálního a hepatocelulárního karcinomu je incidence u nemocTabulka 2: Diagnostická kritéria prediabetu (podle SZO - Světové
ných s DM2 dvojnásobná proti nedizdravotnické organizace) viz: www.diab.cz
abetikům. Léčba metforminem snižuje tuto do úrovně nediabetických
Glykémie
za 2 hodiny
HbA1c
osob.
(mmol/l) nalačno
při oGTT
dle IFCC
Ve srovnání s ostatními PAD má metHGL
5,6 - 6,9
v mezích normy
39 - 47 mmol/mol
formin příznivý vliv (snížení incidenPGT
v mezích normy
7,8 - 11,0
39 - 47 mmol/mol
ce) také pro karcinom pankreatu. Přikombinace
tom dávka metforminu, dostatečná
5,6 - 6,9
7,8 - 11,0
39 - 47 mmol/mol
HGL + PGT
pro snížení tohoto rizika, byla podle studií 500 mg/den. Podle řady auHGL – hraniční glykemie nalačno
torů máme k dispozici důkazy, že
PGT – porušená glukózová tolerance
metformin by měl být součástí kombinační antitumorózní terapie také
u karcinomu plic a prostaty, kde jeho podávání redukuje
dárních typů diabetu. V posledních letech se pediatři senutné dávky chemoterapie. Metformin selektivně zabítkávají s (pro ně) novou diagnózou – DM2 u dětí a dospíjí subpopulace kancerogenních kmenových buněk rezisvajících. Pochopitelně tento jev souvisí s celosvětovou
tentních k chemoterapii u geneticky odlišných typů bupandemií obezity, inzulínové rezistence, a tedy i DM2 se
něčných linií u karcinomu prsu.
stále častěji objevuje u mladších a mladších jedinců.
Nově vykazuje metformin antineoplastickou aktivitu
Stejně jako u dospělé populace jsou rizikovými faktou rakoviny prostaty. Nabízí se vysvětlení, že schopnost
ry rozvoje DM2 u dětí a dospívajících: sedavý způsob žimetforminu snižovat hladiny inzulínu (díky snížení inzuvota, nedostatek fyzické aktivity nadměrný přívod jídla
línové rezistence) je důležitá pro léčbu karcinomů spojea genetické faktory. Léčebnou možností na 1. místě je
ných s hyperinzulinemií (a IR), jako jsou karcinomy prsu
nefarmakologická terapie a z farmakologických příprava tlustého střeva.
ků je v řadě států (prvně v USA) povoleno používání zatím pouze metforminu ve věkových skupinách nad 10
Antitumorózní účinek metforminu je pravděpodoblet.
ně zprostředkovaný komplexní cestou regulace vlivu na:
Metformin je doporučován také u dětských diabetiků 1.
hormonální, metabolické a imunitní děje a funkce. Řatypu, pokud mají nadváhu, nebo jsou obézní, jako přídou autorů je metformin považován za supresora růstu
datná léčba k inzulínu s cílem zastavit zvyšování hmottumorózních buněk! Aktivuje AMPK (adenosinmonofosnosti.
fátovou kinázu) a má tedy vliv jako buněčný růstový inMetformin a antipsychotická léčba
hibitor.
Jedinci s atypickou antipsychotickou léčbou jsou v riziku zvýšení hmotnosti a rozvoje metabolického syndroMetformin a nežádoucí účinky
mu. Jako velice slibnou léčbou (v recentních studiích) proMetformin je velmi dobře snášen a nevykazuje žádné
ti těmto nežádoucím účinkům se ukázalo být podávání
klinicky významné vedlejší účinky. Jediným nežádoumetforminu. Metformin má příznivý vliv na hmotnost
cím účinkem jsou gastrointestinální potíže, které se moi glukózový metabolismus, ale pouze pokud je léčba zahou v počátku léčby vyskytnout v různé intenzitě asi
AGE – pozdní produkty glykace
29
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
u 15-20% nemocných. Jde o nauzeu, průjmy, eventuálně zvracení. Ve většině případů jde o účinky přechodné, které spontánně vymizejí v průběhu dvou týdnů. Ale
vhodným poučením nemocného jim můžeme předcházet – zahajujeme léčbu nízkou dávkou (nejlépe 1x denně 500-850 mg a postupně titrujeme do obvyklé dávky
1- 2 g denně) a doporučíme nemocnému, aby v počátku
užíval metformin před spaním. Zkušenosti říkají, že neexistuje více něž 3% nemocných, kteří chtějí léčbu přerušit pro gastrointestinální potíže. Ale je vhodné po určité době opět zahájit podávání metforminu, protože se
v prvním případě mohlo jednat o náhodnou koincidenci žaludečních či střevních potíží vyvolaných jiným podnětem.
Metformin
a kontraindikace
Podle posledních doporučení výboru České diabetologické společnosti je podávání metforminu kontraindikované při těžké renální insuficienci (eGF pod 0,5 ml/s).
Při eGF 0,5 až 1 ml/s (CKD 3.st.) je vhodné léčbu metforminem nově nezahajovat a u již léčených nemocných
snížit dávku metforminu na polovinu. Při eGF nad 1 ml/s
podáváme metformin bez omezení dávky.
Závěr
V současné době se významně rozšířila paleta situací
a diagnóz, pro které je prokázán příznivý vliv léčebného
podávání metforminu:
a)diabetici - dospělí s DM2 (léčení PAD, inzulínem, inkretiny)
• dětí a dospívajících s DM2
• dětí i dospělých s DM1 (pokud jsou obézní)
b) nemocní s prediabetem - dospělí, dospívající, s GDM,
PCOS, NASH
c) nediabetiků - karcinomy, obezita, psychiatrická léčba
(prevence zvýšení BMI)
V současnosti je z celosvětového hlediska metformin
nejčastěji předepisovaným PAD v monoterapii i kombinační léčbě.
Jednoznačně prokázané příznivé vlivy metforminu jsou:
snížení BMI, příznivé ovlivnění „diabetického“ lipidového
profilu, poruch fibrinolytické cesty a ochrana endotelu.
Metformin nevede k hyperinzulinemii ani k hypoglykémiím a vykazuje antitumorózní profil.
Nabízíme prostory vhodné
pro zřízení lékařských ambulancí
na 1. poschodí nákupního centra
v Brně - Černých Polích
na Náměstí SNP 32
(vedle kinokavárny).
K dispozici je celkem 260 m2.
Výhodné nájemné,
v objektu je nová lékárna.
30
•••
Doporučená literatura:
1. Alberti G, Zim met P, Shaw J, et al: Type 2 diabetes in the young:the evolving epidemic. Diabetes Care, 2004,27:1798-1811
2. Andreadis EA, Katsanou PM, Georgiopoulos DX, et al:
The effect of metformin on the incidence of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease risk factors in
overweight and obese subjects--the Carmos study. Exp
Clin Endocrinol Diabetes. 2009 Apr;117(4):175-80
3. Cuthbertson J, Patterson S, O‘Harte FP, Bell PM.:Addition of metformin to exogenous glucagon-like peptide-1
results in increased serum glucagon-like peptide-1 concentrations and greater glucose lowering in type 2 diabetes mellitus. Metabolism. 2011 Jan;60(1):52-6.
4. Duntas LH, Orgiazzi J, Brabant G.: The Interface
between thyroid and diabetes mellitus. Clin Endocrinol
(Oxf ). 2011 Feb 24.
5. Eurich DT et al: Levels of evidence needed for changing
indications, contraindications and Food and drug administration labeling: the case of metformin. Arch Intern
Med,2011,171,11:1042
6. Graham GG, Punt J, Arora M, et al: Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet. 2011 Feb
1;50(2):81-98.
7. Hamilton J, Cummings E., Zdravkovic E, et al: Metformin
as an adjunct therapy in adolescents with type 1 diabetes
and insulin rezistence: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 2003,26:138-143
8. Li D.: Metformin as an antitumor agent in cancer prevention and treatment. J Diabetes. 2011 Dec;3(4):320-7.
9. Morteza Taghavi S, Rokni H, Fatemi S.: Metformin decreases thyrotropin in overweight women with polycystic ovarian syndrome and hypothyroidism. Diab Vasc Dis
Res. 2011 Jan;8(1):47-8.
10. Rotondi M, Cappelli C, Magri F, et al: Thyroidal effect
of metformin treatment in patients with polycystic ovary
syndrome.. Clin Endocrinol (Oxf ). 2011 Mar 10.
11. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, et al: Mortality and
cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes,
with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J. 2011 Apr 6. [Epub ahead of
print]
12. Wulffele M.G., Kooy A.,de Zeeuw D., et al: The effect
of metformin on blood presure, plasma cholesterol and
triglycerides in type 2 diabetes mellitus. J Internal Med,
2004,256:1-14
13. www.diab.cz (Standardy péče o DM2)
Tel.: 776 702 701
E-mail: [email protected]
Kupte si svůj vlastní nos a pomozte handicapovaným
Pomoci lidem s postižením je jednoduché. NOS si můžete koupit u našich partnerů –
v síti prodejen Neoluxor, Bontonland, nebo na internetových stránkách www.mall.cz,
www.bontonland.cz a www.neoluxor.cz.
Více o našich projektech najdete na www.kontobariery.cz.
měníme se, jak potřebujete Vy...
www.practicus.cz
Vce
tiskopisy
a tiskoViny
pro lékaře
!
• kvalitní recepty
– volné do tiskárny
– bloky
●
●
●
●
●
●
●
desky do kartotéky PLDD
stvrzenky regulačních poplatků
evidenční deníky
vizitky
objednací kartičky
samolepky Lékař ve službě
cedule Lékař ve službě
dná
při obje
kč
nad 500 alné
éab
poštoVn
a
m
r
a
d
z
Možnosti objednání:
1. v e-shopu na:
www.practicus.cz
2. e-mailem:
[email protected]
3. záznamník nonstop:
461 041 095
4. sMs:
777 281 866
odborné
časopisy
grafické
studio
tisk
a distribuce
● první linie !noVinka!
● grafické návrhy
● tvorba firemní identity
● kompletní
DTP zpracování
●
●
●
●
– časopis ZDARMA
distribuovaný praktickým
lékařům, pediatrům
a ambulantním
specialistům v ČR
ofsetový tisk
digitální tisk
velkoformátový tisk
distribuce