Proces standardizace zdravotnické dokumentace ve FN Hradec

Proces standardizace
zdravotnické dokumentace
ve FN Hradec Králové
– vlivy, trendy, výsledky, očekávání
Miroslav Měšťan
Zdravotnická dokumentace
„
klíčový a neodstranitelný prvek v procesu
poskytování zdravotní péče:
…
…
…
…
zdokumentování odvedené práce a podklad
pro získání odměny za ni ve ZZ
nejdůležitější prostředek pro zachování
kontinuity péče o pacienta
podklad pro kontrolní činnost a forenzní akty
…
Zdravotnická dokumentace
V populaci zdravotníků nepopulární a vztah je
vesměs NEGATIVNÍ – omezení osobní
kapacity poskytovat péči pacientům!
…
…
…
…
…
…
časově náročná
složitá (právní předpisy a metodiky plátců péče –
zneužívání)
problémy s čitelností
nákladná
rizika spojená s bezpečností důvěrných informací
…
Podmínky pro správnou tvorbu
zdravotnické dokumentace
„
„
„
„
Kontinuální edukace zdravotníků se
zdůrazňováním všech rolí zdravotnické
dokumentace je naprosto nezbytná.
VYTVOŘENÍ JEDNOZNAČNÝCH,
SROZUMITELNÝCH PRAVIDEL PRO
DOKUMENTACI JEDNOTLIVÝCH TYPŮ
ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB.
Kontinuální proces tvorby a úprav – tým ZZ a
spolupráce dodavatele IT (informatické řešení,
úroveň spolupráce, obchodní podmínky).
ERGONOMIE zdravotní dokumentace je klíčová
Ergonomie zdravotnické dokumentace
elektronická × papírová
„ Kde (?) je dělící linie mezi papírovou a
elektronickou z pohledu:
„
…
…
…
…
„
okamžité dostupnosti
ochrany pro případ poruchy IT
nákladů (ekonomika tvorby dokumentace)
potřeby dokumentovat parametrická data
(ekonomika ZZ, archivace, navazující práce s
dokumentací – výzkum, výuka,…)
určité odpovědi poskytne STANDARDIZACE
Cíle standardizace:
„
„
„
„
zlepšit získávání, archivaci a sdílení informací
… zajistit čitelnost, sdílnost a úplnost ZD
spoluvytvářet a udržovat firemní kulturu
zajistit zdroje informací podstatné pro řízení ZZ
zajistit zdroje informací podstatné pro plnění
ostatních úkolů ZZ, než je poskytování zdravotních
služeb (věda, výuka, agenda nežádoucích událostí,
atp.)
Elektronizace zdravotnické
dokumentace
se vyplatí tam, kde lze dosáhnout
rozumné standardizace – otázka pracnosti
a nákladů elektronizace
„ má smysl tam, kde existuje silná potřeba
informace sdílet
„ omezení z elektronizace jsou jednoznačně
menší než nevýhody z pokračování v
listinné formě zdravotnické dokumentace
„
Cena elektronizace - negativa
vlastní náklady na HW + SW, energie
„ náklady na maintenance a další služby
„ ztráta svobody zdravotníků:
„
…
…
…
…
…
„
procesní podpora (diktát)
ztráta individuální/oborové rozmanitosti ZD
omezení místem pořízení (i bezdrátové IT)
časové omezení
prostorové omezení pracovišť
rizika poruchy IT podpory ZD
Typy zdravotnické dokumentace
„
Primární (zejména u hospitalizovaných)
…
„
dekurz, ošetřovatelská dokumentace
(ošetřovatelský plán, denní záznam vývoje
stavu atp.), jednotlivé výsledky vyšetření a
ambulantní (konziliární nálezy), operační
protokoly, protokoly z intervencí atp.
Sekundární
…
Epikríza, Závěrečná zpráva, Ambulantní
zpráva (u nehospitalizovaných pacientů), List
o prohlídce zemřelého,…
Primární dokumentace
„
nejcennější a nejdůležitější zdrojové
informace – DOSTUPNOST OKAMŽITÁ
„Žádný zdravotník nesmí váhat, kam má
důležitou informaci týkající se zdraví
pacienta zaznamenat… Do DEKURZU!“
Do dekurzu zapisují lékaři a všichni
nelékařští pracovníci (je-li to relevantní).
„ Stěžejní role při jakékoli kontrolní činnosti
(revize ZP, forenzní dopad,…)
„
Vývoj v oblasti primární
dokumentace – dominují nelékaři
„
Elektronická primární dokumentace byla v
čase rozšířena podle druhů zdravotní péče:
… nutriční
terapeuti
… rehabilitace
… sociální oddělení
„
Vybrané části ošetřovatelské dokumentace
se jeví jako optimální cíl pro standardizaci
a elektronizaci – struktura, méně interakce
Sekundární zdravotnická
dokumentace
Cílem je poskytnout stručný, ale přesný a
úplný popis důvodu vyhledání zdravotních
služeb (ZS) a procesu jejich poskytování až
po jejich výsledek.
„ STRUKTURA JE ZÁVAZNÁ A PRO
CELOU FN HK JI UPRAVUJE SYSTÉM
VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ
„ Změny jsou častější, než je žádoucí.
„
Standardy pro dokumentaci
zdravotních služeb
PDF soubor vzniklý v rámci
TF 05 – Technická asistence
„ publikovaný na stránkách MZ ČR v sekci
Zdravotní služby, činnost Národního
referenčního centra 14. 11. 2008
„ obecná pravidla jistě platí, přesto je jistý
vývoj
„
Sekundární zdravotnická
dokumentace
Slouží jako rychlý zdroj úplných informací
o pacientovi v průběhu poskytování ZS
„ U hospitalizace je stěžejní EPIKRÍZA:
„
… povinně
při přijetí
… aktualizace při každé podstatné změně
… povinná minimálně 1x týdně před víkendem
nebo každým svátkem
… poslední aktualizace před vytvářením
Závěrečné zprávy
Epikríza – diagnostický souhrn
„
„
„
„
Diagnózy nesmí obsahovat zkratky
nozologických jednotek (chorob)
Diagnózy mohou obsahovat zkratky léčebných
postupů nebo anatomických struktur
Diagnózy jsou řazeny dle významu pro aktuální
hospitalizační případ podle platné metodiky
systému DRG
Diagnostický výčet je úplný – tj. obsahuje i
diagnózy bez vztahu k aktuálnímu
hospitalizačnímu případu
Epikríza – průběh hospitalizace
„
„
„
„
„
„
Musí sledovat časovou osu průběhu hospitalizačního
případu.
Začíná vždy koncizním shrnutím aktuální anamnézy
Musí obsahovat důležitá data o překladech pacienta
mezi ZZ a uvnitř ZZ
Musí obsahovat údaje o klíčových zdravotních službách
(např. operace, intervence, léčba cytostatiky, antibiotiky
atp.)
Musí obsahovat údaje o případných komplikacích
Musí obsahovat údaj o umělé plicní ventilaci,
nozokomiálních nákazách
Krizové situace
„
IT může pro chod ZZ znamenat obrovský
přínos hned v mnoha aspektech najednou
za podmínky, že nezbytné procesy jsou IT
správně a beze zbytku funkčně podpořeny.
„
Pokud dojde i jen k malému defektu v IT
podpoře klíčových procesů, přínos
elektronizace řešení se zmenšuje až
ztrácí, a naopak se může změnit v
efektivní překážku v práci.
Selhání IT podpory
Čím elementárnější činnosti navážeme na
IT podporu (denní dekurz, výdej léků,…),
tím bolestnější je dopad poruchy IT.
„ Musí být důkladně propracován systém
náhradního řešení a zabezpečení přístupu
k již archivovaným, elektronickým datům,
a to včetně scénáře pro doplnění dat
pořízených v náhradním režimu zpět do
KIS.
„
Závěry
„
„
Budování systému zdravotnické dokumentace je
kontinuální týmová práce pracovníků ZZ a dodavatelů IT.
Standardizace zdravotnické dokumentace je užitečný
nástroj pro nemotivované zdravotníky a vytváří efektivní
most mezi zdravotnickou a nezdravotnickou částí ZZ, ale
i jeho vnějším prostředím.
Komplexní a dynamický proces hledání rozhraní
mezi zdravotnickou dokumentací vedenou spíše
v listinné formě a tou, kterou je vhodné na
úrovni zařízení standardizovat, elektronizovat a
v rozumné míře sdílet, je největší výzvou pro
dokumentační stratégy nemocnice.
…děkuji za pozornost