Deprese a kognitivní deficit: diferenciální diagnostika

Deprese a
kognitivní deficit:
diferenciální diagnostika
Jiří Konrád,
Psychiatrická léčebna
Havlíčkův Brod
O čem bude přednáška ?
• Úvod – jaká je deprese ve stáří ?
• Dichotomie x kontinuita deprese a
kognitivních změn
• Diferenciální diagnostika deprese a
demence, depresivní pseudodemence
• Kasuistiky
Prevalence deprese v populaci osob
nad 65 let věku
Prevalence v procentech
60
50
epizoda
depresivní
poruchy
40
30
depresivní
příznaky
20
10
0
komunita
ústavy sociální
péče
nemocnice
Lovestone S, Howard R: In Depression in Elderly People, Martin Dunitz 1997
Terminologie - nemoci stáří
PSYCHOGERIATRIE
(GERIATRICKÁ PSYCHIATRIE,GERONTOPSYCHIATRIE)
4D
9Demence
(BPSD)
9Deprese
9Delirium
9Drug
dependency
DSM IV
clasification(USA)
9Delirium
9Demence
9Amnestic and
other cognitive
disorders
Deprese ve stáří je jiná než v
mladším věku – „pochopitelná“
9 Zužuje se sociální pole
9 Zvyšuje se nemocnost a
bezmocnost
9 Snižuje se sociální status
9 Bilanční úvahy, existenční nouze
9 Prohlubují se biologické změny
vč.změn CNS
9 Staří lidé nehledají pomoc …
Časté klinické obrazy
9 anxiosně depresivní
9 hypochondrická deprese
9 somatizace, „řeč orgánů“, somatické příznaky
(zácpa, nespavost, bolesti, dysurie, „poruchy
polykání“, …)
9 histrionské projevy (deprese v „hysterickém
plášti“)
9 inhibovaná deprese, mutismus, negativismus,
DEPRESIVNÍ PSEUDODEMENCE
9 „melancholie“ – deprese s psychotickými př.
9 bereavement depression
9 poměrně časté sebevražedné pokusy
Dichotomie x kontinuita deprese a
kognitivních změn
HISTORICKY TREND K DICHOTOMII
Reverzibilní
ireverzibilní
Funkční
strukturální
Neorganický
organický
NOVĚJI KONTINUÁLNÍ POHLED
DEPRESE – KOGNITIVNÍ PORUCHA –
– DEGENERATIVNÍ PATOLOGIE
Kontinuum:
DEPRESE – KOGNITIVNÍ PORUCHA
– DEGENERATIVNÍ DEMENCE
9Depresivní porucha bez pseudodemence
9Depresivní demence (pseudodemence)
9„Organická deprese“
9Degenerativní demence bez deprese
9Deprese při degenerativní demenci
9Souběh deprese a degenerativní demence
Podle Emery a Oxman, 1997
Co je to PSEUDODEMENCE ?
9 PSEUDODEMENCE (Wernicke konec 19.století)
9 je nespecifický syndrom, „termín
pseudodemence je čistě deskriptivní a nemá
žádnou diagnostickou váhu“ (Kiloh 1961)
9 demence je napodobená či karikovaná
„funkční psychiatrickou poruchou“ (Ganserův
syndrom, dekompenzace poruchy osobnosti,
konverzní reakce, depresívní pseudodemence
a jiné)
9 Depresivní pseudodemence tvoří významnou
část případů v kazuistických studiích
pseudodemence, je nejvýznamnějším
podtypem kategorie pseudodemence
Podle CH.E.Wellse, 1979
Co je to PSEUDODEMENCE ?
9 depresivní
(pseudo)demence
9 dekompenzace
poruch osobnosti
9 Ganserův syndrom
9 Munchhausenův sy.
9 konverzní stavy
9 hluchota
9 delirium
9 depersonalizace
9 disociativní stavy
9 účinky drog
9 epilepsie
9 hypomanie, manie
9 simulace
9 normotenzní
hydrocephalus
9 parafrenie
9 schizofrenie
(Almeida 1995, Caine 1981,
Carney 1983, Kiloh 1961,
Khouzam 1994, Sachdev a
Kiloh 1994, Wells 1979)
Diferenciální diagnostika
Deprese
?
Depresivní
pseudodemence
demence
?
?
Delirium
(hypoaktivní)
Proč se máme snažit diferencovat
depresi od demence ?
9 Pokud myslíme na depresi, diagnostikujeme
ji a léčíme, pacientovi ulevíme
9 DIAGNÓZA DEPRESE JE VŽDY KLINICKÁ !
9 Teprve druhotná je otázka, zde pacient trpí i
kognitivním deficitem – to můžeme posoudit
po odeznění deprese.
9 Léčba deprese bývá často snadná (cave
resistentní deprese), člověk ve stáří může a
měl by žít bez deprese
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence
a demence podle Ch.E.Wellse (1979)
1. Klinický průběh a anamnéza:
9 Rodina si bývá vědoma 9 Rodina si nebývá
dysfunkce a závažnosti vědoma dysfunkce a tíže
9 Začátek může být
9 Začátek plíživý, obtížně
přesněji datován
datován
9 Dlouhé trvání příznaků
9 Krátkodobé trvání
před lékařským zásahem
příznaků před
lékařským zásahem
9 Pomalá progrese
9 Rychlá progrese
příznaků
příznaků
9 Málo obvyklá
9 Častá
psychiatrická anamnéza
psychiatr.anamnéza
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence
a demence podle Ch.E.Wellse (1979)
2. Stesky a klinické chování – 1.část:
9 často velké stížnosti na
kognitivní postižení
9 obvykle detailní
stížnosti na kognitivní
postižení
9 Zdůrazňování
neschopnosti
9 Upozorňování na
selhání
9 Malé úsilí zodpovědět i
jednoduché otázky
9 obvykle malé stížností na
kognitivní postižení
9 obvykle neurčité stížnosti
na kognitivní postižení
9 Zatajování
neschopnosti
9 Potěšení výsledkem,
jakkoliv triviálním
9 Velké úsilí zvládnout
úkoly
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence
a demence podle Ch.E.Wellse (1979)
2. Stesky a klinické chování – 2.část:
9 Chybí snaha
pokračovat
9 Obvykle silný výraz
nepohody
9 afektivní změny často
převažují
9 Ztráta sociálních
dovedností časná a
výrazná
9 Pacienti spoléhají na
poznámky, kaledář ..
Aby mohli pokračovat
9 Obvykle nevyhlížejí
znepokojeně
9 Afekt často labilní a
mělký
9 Sociální dovednosti
často zachovány
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence
a demence podle Ch.E.Wellse (1979)
2. Stesky a klinické chování – 3.část:
9 Chování často není
9 Chování obvykle
kongruentní se
kongruentní se
závažností kognitivní
závažností
dysfunkce
kognitivní dysfunkce
9 Noční zdůraznění
9 Noční zdůraznění
dysfunkce obvyklé
dysfunkce
neobvyklé
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence
a demence podle Ch.E.Wellse (1979)
3. Paměťová, kognitivní a intelektová dysfukce:
9 Pozornost a koncentrace 9 Pozornost a koncentrace
často dobře zachovány
obvykle postiženy
9 Častá odpověď
9 Časté odpovědi
„nevím“
„těsně vedle“
9 V orientaci často „nevím“ 9 V orientaci často záměna
neobvyklého za běžné
9 Recentní p. a staropaměť 9 Recentní p. postižena
postiženy stejně
závažněji než staropaměť
9 Výrazná variace v
9 Kozistentně špatné
odpovědích na otázky
odpovědi na otázky
podobné obtížnosti
podobné obtížnosti
Klinická dif.dg. depresivní
pseudodemence a demence
Je obtížná, především klinická, spolehlivá
pouze po odeznění pseudodemence!!
9 Anamnesa a klinické vyšetření, Wellsova kritéria,
pozor na lékovou toxicitu (ach, BD, barbit….),
9 Autoakuzace a nihilist.bludy svědčí pro DPD (desRosiers 2000)
9 Řešení sémanticky náročnějších úloh – svědčí pro
DPD
9 Comp.EEG, polysomnografie – dostupnost ? (Morault 1994)
9 Amytalové (diazepamové) „inteview“ (Ward 1978)
9 Terapeutický „pokus“ s antidepresivy, s ECT
9 Pomocný význam zobrazovacích metod CT, MRI
Léčba
9 Antidepresiva – SSRI, při velké anxietě
mirtazapin, tianepin, při rezistenci
venlafaxin…, dosulepin?, tricyklika ?
(SR), ..ECT
9 Augmentace – lithium, valproát,
lamotrigine
9 Vhodné léky s kontrolovaným
uvolňováním (CR, SR, ER) – méně NÚ –
vyšší dávkování
9 thymoprofylaxe – „FOREVER“
Diferenciální diagnostika
Deprese
Depresivní
pseudodemence
+
Delirium
(hypoaktivní)
Demence
Diferenciální diagnostika
deprese a demence, kasuistika 1
∗ 7.9.1924,
opak.
léčena
v PL,
bydlí v DD.
Vyš.
18.5.05
14.9.05
Diferenciální diagnostika
deprese a demence, kasuistika 2
∗ 18.9.1933,
opak.
léčena
v PL,
bydlí v DD.
Vyš.
13.10.05
Závěr
9 Pokud myslíme na depresi, diagnostikujeme
ji a léčíme, pacientovi ulevíme
9 DIAGNÓZA DEPRESE JE VŽDY KLINICKÁ !
9 Teprve druhotná je otázka, zde pacient trpí i
kognitivním deficitem – to můžeme posoudit
po odeznění deprese.
9 Léčba deprese bývá často snadná (cave
resistentní deprese), člověk ve stáří může a
měl by žít bez deprese, i když trpí současně
demencí !!!