Reforma zdravotnictví v Nizozemsku

Transkript

Zdravotnictví
v České republice
Červenec 2013 · 1/XVI/2013
Reforma zdravotnictví v Nizozemsku · Nerovnosti ve využití zdravotní péče imigranty ·
Diskurz reformy dlouhodobé péče v ČR v letech 2010-2012
Vážení čtenáři,
Zdravotnictví
v České republice
Z obsahu
Červenec 2013 · 1/XVI/2013
Zdravotnické systémy jednotlivých
států procházejí poměrně
odlišnými vývojovými změnami.
Faktory těchto změn jsou výrazně
determinovány společenskými,
demografickými, ekonomickými
a politickými procesy. Všechny tři
články tohoto čísla spojuje do jisté
míry společný jmenovatel v podobě
realizovaných organizačních
změn a jejich sociálních důsledků.
Počáteční rozhodnutí o reformě
zdravotnictví v Nizozemsku
v roce 1987 bylo pod vlivem
demografických změn (stárnutí
společnosti). Od roku 1987 se
diskurz problémů, spojených se
stárnutím obyvatelstva, významně
podařilo díky OECD-WHO-EUUSA a dalším jednotlivým státům
posunout ve všech jeho dimenzích.
Dnes převládá zjištění o tom, že
stárnutí společnosti nepředstavuje
pro systémy zdravotních a
sociálních služeb katastrofickou
vizi a tak ostatní státy nemusí
hledat tak zásadní změny ve
svém financování a organizačním
uspořádání, jako Nizozemsko.
Nebo snad i v Nizozemsku
představovalo v roce 1987 stárnutí
společnosti spíše jen zástupný
problém ve vztahu k reformě
zdravotního pojištění podobně
jako v uplynulých letech v ČR?
Závažným důsledkem reformy
v Nizozemsku je však růst jeho
celkových výdajů na zdravotnictví
po roce 2008. Tuto zprávu bychom
rozhodně neměli přehlédnout.
Otázkou je, jak efektivně se
vlastně podařilo v Nizozemsku
asi po 20 letech politických
debat vyřešit počáteční problém
stárnutí společnosti a od něj tehdy
odvozenou hrozbu rostoucích
celkových výdajů?
Petr Háva
www.zdravcr.cz
Reforma zdravotnictví v Nizozemsku · Nerovnosti ve využití zdravotní péče imigranty ·
Helena
Hnilicová,
Karolína
Dobiášová
Diskurz reformy
dlouhodobé
péče v ČR
v letech 2010-2012
Reforma zdravotnictví v Nizozemsku 2 – 7
Iva Brabcová, Veronika Záleská
Nerovnosti ve využití zdravotní péče imigranty 8 – 12
Petr Háva
Diskurz reformy dlouhodobé péče v ČR v letech 2010-2012 13 – 22
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.;
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk;
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.;
Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564,
e-mail redakce : [email protected]
Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz
Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Zdravotnictví v České republice 1/XVI/2013
1
SUMMARY
Health Care Reform in the
Netherlands
PhDr. Helena Hnilicová1, Ph.D.,
Mgr. Karolína Dobiášová
The article is focused on the long-planned health care reform in the
Netherlands completed in 2006 in
a broader historical context. The
aim of the text is: firstly, to analyse
the causes of the reform and secondly, to discuss reform strategy
as well as its progress. After several years since reforms implementation there are mapping their
impact on the access to health care
and behaviour of health providers,
insurance companies and patients.
The article outlines the economic
consequences of the reform and
some ethical issues.
Key words: healthcare
reform, health insurance,
reform consequences, health
expenditures, medical ethics
Reforma
zdravotnictví
v Nizozemsku
Organizační změna zdravotnického systému,
komerční zdravotní pojištění, ekonomické
důsledky provedené reformy po roce 2006 - růst
celkových výdajů na zdravotní péči.
Helena Hnilicová, Karolína Dobiášová
Úvod
Nizozemsko je jedním ze šesti zakládajících členů Evropské unie a patří mezi
její nejvyspělejší země. Rozkládá se
na území cca 41 000 km² a populaci tvoří více než 16 milionů obyvatel, kteří jsou
z osmdesáti procent rodilí Holanďané.
Podle kritérií, používaných pro posuzování vyspělosti se Nizozemsko v celosvětovém měřítku dlouhodobě umisťuje
na předních místech, zpravidla v první
desítce. Podle výše hrubého domácího produktu na obyvatele obsadila tato
země v roce 2012 dvanácté místo ze 181
hodnocených zemí (World Bank 2013).
Z hlediska indexu lidského rozvoje, který kromě hospodářství zohledňuje další
okolnosti ovlivňující kvalitu života (vzdělání, zdraví aj.), obsadilo Nizozemsko
v roce 2010 vynikající třetí pozici (Human
Development Index 2011). Následující
tabulka č. 1 obsahuje přehled nejdůležitějších ukazatelů.
Také Nizozemské zdravotnictví patří
k nejlepším na světě. Podle Evropského indexu zdravotnického spotřebitele
(European Health Consumer Index –
EHCI 2008, 2009, 2012) je opakovaně
hodnocené jako nejlepší ze všech posuzovaných států. Lze soudit, že k tomuto úspěchu svým způsobem přispěla i dlouho připravovaná reforma, která
byla završena v roce 2006. Reforma, jejíž
příprava trvala téměř 10 let, přinesla řadu
podstatných změn ve zdravotním pojištění i ve fungování zdravotnictví. Protože
zdravotnictví v Nizozemí patří, podobně
jako české zdravotnictví, do skupiny bi-
Tabulka č. 1: Přehled vybraných demografických a makroekonomických indikátorů
O autorech
Tabulka č.1
PhDr. Helena Hnilicová1, Ph.D. 1,
Mgr. Karolína Dobiášová 1, 2
1. Univerzita Karlova v Praze, 1.
Lékařská fakulta, Ústav veřejného
zdravotnictví a medicínského práva
2. Univerzita Karlova v Praze,
Fakulta sociálních věd, Institut
sociologických studií
2
Zdroje: OECD Health Data 2004, 2013
www.zdravcr.cz
smarckovského typu, podívejme se podrobněji na jeho principy a fungování,
a to se zaměřením na nedávné reformní změny směrem k liberalizaci a jejich
důsledky, projevující se mj. také v tom,
že nizozemské zdravotnictví patří v současnosti k nejdražším na světě..
Zdravotnický systém a jeho
historie
Bismarckovský model zdravotnictví byl
v Nizozemí zaveden za druhé světové
války v době německé okupace. Podobně jako v Německu, byl původní systém povinného veřejného zdravotního
pojištění určen především pro obyvatele s nižšími a středními příjmy, pro něž
byla účast v systému povinná. Zdravotní
pojištění upravoval zákon o zdravotním
pojištění (tzv. Ziekenfondswe, ZFW1).
Pro účast ve veřejném systému byla stanovena příjmová hranice (2). Občanům
s příjmem přesahujícím tuto hranici pak
bylo určeno soukromé zdravotní pojištění, které mělo smluvní charakter. Není
u nás příliš známo, že v rámci nizozemského veřejného zdravotního pojištění
bylo až do poslední reformy v roce 2006
možné zohledňovat zdravotní rizika. Občanům, kteří se chovali zdravotně rizikovým způsobem, mohlo být vyměřeno
vyšší pojistné a některým bylo možné
za určitých okolností zdravotní pojištění
dokonce i odmítnout. Pro státní zaměstnance a důchodce existovaly speciální
pojistné programy. Již v letech 19661968 vedly rostoucí náklady na zdravotní
péči k historicky první větší reformě zdravotnictví. Nejvýznamnějším opatřením
této reformy byl vznik zvláštního fondu
pro zajištění finančně náročné zdravotní
péče. Fond byl ustanoven zvláštním zákonem o výjimečně nákladné zdravotní
péči (AWBZ – The Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) (Shut 1996), který
od té doby slouží k financování nákladné léčebné péče i k úhradě dlouhodobé
péče pro osoby se zdravotním postižením a k úhradě nákladů na hospitalizaci
trvající déle než jeden rok. Občané starší
18 let včetně důchodců a legálních cizinců pak v závislosti na věku, příjmu
a počtu vyživovaných dětí do tohoto
fondu přímo nebo prostřednictvím svých
zaměstnavatelů, povinně přispívají. Také
příspěvek má stanovený strop (Wynand,
Schut 2008, Wright 2008). Fond pro krytí výjimečně nákladné zdravotní péče je
až do současné doby jedním ze tří pilířů
národního zdravotního pojištění a pro-
www.zdravcr.cz
středky z něj jsou přerozdělovány mezi
zdravotními pojišťovnami podle struktury a nákladnosti klientů. Vedle základního zdravotního pojištění, které tvoří první
pilíř a pojištění extrémně nákladné zdravotní péče, tj. druhého pilíře, funguje až
do dnešní doby třetí finanční pilíř, a to
doplňkové a zcela dobrovolné soukromé
zdravotní pojištění. Týká se služeb, které ve dvou ostatních pojistných plánech
nejsou zahrnuty.
Reforma v roce 2006 a její
příčiny
Ustanovením zvláštního fondu pro nákladnou péči se na mnoho let podařilo zdravotnický systém v Nizozemí
finančně stabilizovat. Jeho nespornou
slabinou však stále byla skutečnost, že
určitá část občanů i nadále zůstávala
bez zdravotního pojištění (3). Přesto, že
počet nepojištěných nebyl příliš vysoký,
existence určité části populace s omezeným přístupem ke zdravotní péči byla
zdrojem nerovností. Tato situace byla
v rozporu se zdravotní strategií EU, proklamující všeobecnou dostupnost zdravotní péče ve svých členských zemích
(Smlouvu o fungování Evropské unie,
zejména její články 114 a 168 týkající se
rovného zacházení s osobami bez ohledu na jejich etnický původ, zdravotní
postižení, věk, pohlaví etc.). To byl jeden
z důvodů, proč byla zdravotnická reforma dlouhodobým tématem politické
i odborné diskuse. Reforma z roku 2006
rozhodně „nespadla z nebe“ a ideově se
opírala o výsledky práce známé Dekkerovy komise pro zdravotnickou reformu.
Tu ustanovila vláda již v roce 1987. Dekkerova komise předložila řadu návrhů
reagujících především na zvyšující se
náklady a nedostatečnou ekonomickou
efektivitu zdravotnictví, což posléze odstartovalo mnoho let trvající celospolečenskou diskusi o možné podobě změn
ve zdravotnictví. Napříč hlavními politickými stranami a zájmovými skupinami
byly v průběhu let postupně dohodnuty
principy nově pojatého zdravotního pojištění a fungování zdravotnictví. Proces
vyvrcholil v roce 2006 přijetím nového
klíčového zákona o národním zdravotním pojištění, který nahradil dosavadní
zákon o zdravotním pojištění. Podařilo se to díky tomu, že podoba nového
zákona o zdravotním pojištění (Zorgverzekeringswet, Zvw2) byla výsledkem
politického konsensu, kdy vládnoucí
politické strany vesměs akceptovaly po-
žadavky a připomínky politické opozice.
Konkrétních důvodů pro uskutečnění
reformy v roce 2006 však bylo vícero.
Uvádíme jejich přehled, tak jak se objevují v dostupné literatuře (Wynand, Shut
2008, Schut 2008, Wright 2008, Maarse
2009, Mosca 2012):
1. Existence dvoukolejného systému
soukromého zdravotního pojištění pro
bohaté a veřejného zdravotního pojištění
pro ostatní, který se dostával do konfliktu s legislativou EU a vedl ke zdravotním
nerovnostem („cream skimming“ soukromých pojišťoven)
2. Průběžné zvyšování pojistného ve veřejném systému způsobující nárůst počtu osob, které jej nebyly schopny hradit
3. Nízká ekonomická efektivita při rostoucích nákladech
4. Relativně dlouhé čekací doby
5. Příliš velká regulace poskytovatelů
zdravotní péče zvyšující čekací doby,
malý ohled na zájmy pacientů, omezení
jejich svobodné volby
6. Příliš velký podíl zaměstnavatelů
na zdravotním pojištění vnímaný jako riziko pro národní ekonomiku
7. Nedostatek povědomí o ceně zdravotní péče u pacientů a jejich nízká spoluúčast
8. Téměř žádné pobídky, aby se zdravotní pojišťovny chovaly efektivně a sledovaly kvalitu
9. Existence malých lokálních pojišťoven
se špatným portfoliem klientů a následně významné rozdíly ve výši pojistného
mezi regiony; znevýhodnění hustě osídlených městských oblasti s vysokým počtem sociálně deprivovaných obyvatel
10. Omezená možnost volby a změny
pojišťovny ve veřejném systému; neexistence konkurence mezi zdravotními
pojišťovnami.
Výrazným rysem reformy je změna role
státu ve zdravotní péči a celková liberalizace. Namísto dřívějšího přímého řízení
zdravotnictví, po reformě státní instituce
spíše z dálky dohlížejí na dodržování stanovených pravidel (Schäfer et al. 2010).
Nový systém obsahuje prvky „řízené
konkurence“ týkající se zdravotních pojišťoven i poskytovatelů. Pacienti získali
daleko větší míru svobody rozhodování
jak při výběru pojišťovny, tak při výběru
poskytovatele (Victoor et al. 2012).
Hlavní odpovědnost za zdravotní péči
byla přesunuta na zdravotní pojišťovny,
poskytovatele a pacienty. Vláda však
3
garantuje kvalitu, dostupnost a dosažitelnost péče. Nová legislativa přinesla
mnoho podstatných změn. K těm nejdůležitějším patří:
Obrázek č. 1: Zdravotní pojištění v Nizozemsku před a po reformě
● zavedení jednotného standardu zdra-
votní péče pro všechny občany
● vyřazení stomatologické a fysioterapeutické péče z úhrady s výjimkou dětí,
a tudíž zvýšení dříve nízké spoluúčasti
pacientů
● právo svobodně si zvolit zdravotní pojišťovnu a změnit ji jedenkrát ročně
● právo svobodně si zvolit poskytovatele zdravotní péče
● posílení pozice pojišťoven ve vztahu
ke zdravotnickým zařízením, dohoda
s nemocnicemi o zvýšení výkonnosti a efektivity, tj. ošetření více pacientů
za stejné peníze
● zavedení finanční kompenzace pro
osoby s nízkými příjmy.
K úspěšné realizaci reformy velmi přispělo, že jednotlivé kroky byly pečlivě,
racionálně a systematicky naplánovány.
Prvním krokem, který vlastní reformě
zdravotního pojištění předcházel, bylo
vyloučení úhrady zubní péče a fyzioterapie s výjimkou dětí z veřejného zdravotního pojištění. Díky důkladné přípravě se
i pro tak nepopulární opatření podařilo
nakonec dosáhnout všeobecné podpory. Jeho protagonisté argumentovali především nákladností stomatologických
výkonů při vysoké preventabilnosti zubního kazu, jehož ošetření je nejčastějším
stomatologickým výkonem. Následovala
dohoda s farmaceutickými firmami o výrazném snížení ceny generických léčiv
(až o cca 40%), která způsobila, že poprvé se meziročně snížily výdaje za léky.
Byl tak vytvořen předpoklad pro úspěšné nastartování dalších legislativních
kroků, které se týkaly především zdravotního pojištění a činnosti zdravotních
pojišťoven. Podstatnou změnou v novém zákoně o zdravotním pojištění (Zorgverzekeringswet, Zvw) bylo zavedení
základního zdravotní pojištění povinného
pro všechny občany bez rozdílu příjmu
(viz obrázek č. 1).
Základní zdravotní pojištění je závazné pro všechny pojišťovny a kryje široký, přesně definovaný rozsah zdravotní
péče. Až na nové výluky (viz výše) se
v principu shoduje s rozsahem péče poskytované před reformou. Zásadní změnou však je, že žádní občané, v praxi
tedy ti, kteří jsou potenciálně nevýhodní,
4
Zdroj: Greß, Manouguian, Wasem 2007
nesmí být nyní odmítnuti a nesmí jím být
vyměřeno vyšší pojistné (5 . Ze zákona
musí být pro všechny pojištěnce zajištěn standardizovaný rozsah zdravotní
péče, který musí všechny pojišťovny
garantovat. Bylo zavedeno nové schéma pro úhradu základního zdravotního
pojištění, tzv. nominální pojistné. Je to
měsíční částka, kterou všichni občané/
pojištěnci odvádí zvolené zdravotní pojišťovně. Konečná výše pojistného je určena pojišťovnami a závisí na tom, jaký
pojistný plán si pojištěnec se zdravotní
pojišťovnou (soukromou nebo veřejnou)
dohodne a také na marži, kterou si každá pojišťovna k základnímu pojištění
přidává na své provozní a administrativní výdaje. Měsíčně činí základní pojistné
cca 150 EUR (2013). Rozdíl mezi nejlevnějším a nejdražším nominálním pojistným se pohybuje ročně okolo 280 EUR.
(Schäfer et al. 2010, Roubal 2012), tj. asi
5% pojistného (Wynand, Schut 2008).
Kontrakt pojištěnce a zdravotní pojišťovny má charakter soukromoprávního
vztahu a uzavírá se na jeden rok. Pojištěnec může po roce změnit kontrakt i pojišťovnu. Každý občan i cizinec s dlouhodobým pobytem je povinen si základní
zdravotní pojištění zajistit, pouze za děti
do 18 let platí základní zdravotní pojištění stát. Pokud občan tak neučiní, zůstává nepojištěným a je sankcionován.
K sankcím patří, že zdravotní pojištění
musí doplatit ve výši 130 % nominálního pojištění, a to zpětně nejdéle za dobu
pěti let. Vzhledem k tomu, že nepojištění
se rekrutují především ze sociálně deprivovaných skupin (bezdomovci, drogově
závislí), jak dlužné pojistné, tak i penále nakonec většinou nikdo neuhradí.
Za nepojištěné občany zdravotní péči
nikdo nehradí, a tak v případě nemoci
má dlužník další pohledávky u zdravotnických zařízení. V praxi často nemocnice řeší situaci tak, že nepojištěným osobám s potřebou péče pomohou uzavřít
základní zdravotní pojištění u některé
z pojišťoven, přičemž žádná pojišťovna
po reformě z roku 2006 nemůže tohoto
rizikového pojištěnce odmítnout (Schut
2008) (6).
Nad rámec základního zdravotního pojištění hrazeného přímo občany odvádí další příspěvek zaměstnavatelé. Ten
činí 6,5% hrubého příjmu zaměstnance.
Zaměstnanci sami již ze svého platu nepřispívají, nicméně z pojistného zaplaceného zaměstnavatelem, odvádí daň. Důchodci a osoby samostatně výdělečné
činné platí vedle základního zdravotního
pojištění dalších 4,4% ze svých příjmů.
Novinkou a důležitým liberalizačním prvkem je umožnění vstupu komerčních pojišťoven do systému veřejného zdravotního pojištění. Ty mohou tvořit zisk, ale
pouze z pojistných produktů mimo povinné základní pojištění. V současnosti je
v Nizozemsku okolo třiceti zdravotních
pojišťoven, které jsou dílem veřejné, dílem soukromé. Na jejich činnost dohlíží
Státní úřad pro dohled nad zdravotním
pojištěním, který funguje jako regulátor
zdravotního pojištění. Mimo základní
zdravotní pojištění poskytují pojišťovny
nadále doplňkové soukromé zdravotní
pojištění. Jedná se o smluvní pojištění,
které není zákonem regulováno a kde
podmínky a parametry pojištění záleží
na dohodě mezi pojištěncem a pojišťovnou. V režimu doplňkového pojištění mají pojišťovny právo zvýšit pojistné
rizikovým pacientům nebo je nepojistit
vůbec.
www.zdravcr.cz
Pro lékaře a zdravotnická zařízení je
důležité, že došlo také k výrazné změně v metodách úhrady poskytovatelů.
Praktičtí lékaři jsou po reformě financováni podobně jako u nás, a to kombinací
kapitace a výkonové úhrady. Nemocnice
včetně psychiatrické péče jsou financovány podle nizozemské modifikace DRG
(Diagnose behandel combinaties, DBCs).
Úhrada dlouhodobé péče je přizpůsobena intensitě potřebné péče u každého
pacienta. Jak u nemocniční tak i u dlouhodobé péče je důsledně uplatňován
princip „peníze jdou za pacientem“.
Celkově je financování veškeré standardní péče krátkodobého charakteru
(tj. bez dlouhodobé péče) z padesáti
procent hrazeno zaměstnavateli a čtyřicet pět procent tvoří příspěvky od pojištěnců. Zbylých pět procent tvoří částka,
která je hrazena ze státního rozpočtu za děti do 18 let. Sociální solidarita
v rámci základního zdravotního pojištění zůstala zachována a uplatňuje se
tak, že sociálně znevýhodnění a chudí
lidé mají možnost požádat o finanční
příspěvek na hrazení povinného základního pojištění. Zdravotní pojištění
nehradí prevenci, ta je financována ze
státního rozpočtu.
Přínosy a důsledky reformy
Reforma přinesla celou řadu změn.
Z pohledu pacientů je nejdůležitější zavedení jednotného schématu pro úhradu
základního zdravotního pojištění. Novým
liberalizačním prvkem je to, že zdravotní
pojišťovny mohou v regulovaném prostředí do jisté míry soupeřit o klienty.
Hlavním nástrojem tohoto boje je výše
nominálního pojistného, konkrétně ta
jeho část, která představuje marži na administrativu a provoz pojišťovny, jejíž výši
určuje pojišťovna. Dále došlo ke změně
ve vztahu mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, který je mnohem volnější. Stát omezil své
možnosti ovlivňovat cenu péče a pojišťovnám bylo umožněno selektivně nasmlouvat poskytovatele a individuálně
dojednávat ceny vybraných nemocničních výkonů. U části nemocničních výkonů existuje volná cenotvorba (Schäfer
et al. 2010)
Jak ukazuje studie autorů Dwarswaarda,
Hilhorsta a Trappenburga z roku 2011,
reforma má vliv také na základní principy lékařské etiky. Autoři zkoumali dopad
reformních změn na názory a postoje
nemocničních chirurgů a všeobecných
praktiků k tradičním zásadám „poskytovat péči podle zdravotních potřeb“
a „primum non nocere“ (7) a na zrušení
zákazu reklamy ve zdravotnictví. Ukázalo se, že již několik let po zavedení reformy došlo u lékařů k posunu ve vnímání
smyslu a důležitosti uvedených etických
zásad, přičemž větší ovlivnění je patrné
u chirurgů. Pokud se týče marketingu
a reklamy, lékaři obou specializací se
rozdělili do dvou skupin. Jedni, kterým
se tyto praktiky vysloveně protiví a druzí, kteří to považují za realitu, se kterou
se musí naučit žít. Princip „poskytování
zdravotní péče podle potřeb“ ztratil poněkud svou dominanci u chirurgů v nemocnici, kteří po reformě věnují daleko
více času méně závažným problémům,
protože jim to přináší větší výdělky. Někdy je to ovšem na úkor pacientů se
závažnějšími a rizikovými chirurgickými
problémy. Jiná situace je u praktických
lékařů, kteří v intencích reformy jsou
motivováni věnovat více času chronicky
nemocným pacientům, na kterých také
„neprodělávají“. Zdá se, že princip „primum non nocere“ pro chirurgy zůstává
nadále prioritou. Nicméně u všeobecných praktiků získává novou konotaci.
Dřívější ideologii „nevyšetřuj a neleč
pacienty, pokud to skutečně nepotřebují“ nahradil přístup „pokud si to pacient
přeje, můžeš ho vyšetřovat a léčit, pokud mu tím opravdu neublížíš“. (Dwarswaard, Hilhorst, Trappenburg, 2011)
K pozitivním důsledkům reformy nepochybně patří, že se významně zlepšila
dostupnost zdravotní péče. Celá populace, včetně cizinců, kteří v Nizozemí žijí nebo pracují, má dnes zajištěnou zdravotní péči. K dispozici jsou
prokazatelně lepší informace o kvalitě
péče. Finanční dostupnost měřena
podílem přímých soukromých výdajů,
které obyvatelé platí při čerpání zdra-
Obrázek č.2: Náklady na zdravotnictví v roce 2011 v zemích OECD
Zdroj: OECD Health Data 2013 http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-NETHERLANDS-2013.pdf
www.zdravcr.cz
5
Obrázek č. 3: Průměrný roční nárůst v zemích OECD- srovnání 2000-2010
Zdroj: OECD Health Data 2013 http://www.oecd.org/els/health-systems/health-spending-continues-to-stagnate-says-oecd.htm
votní péče, patří k nejnižším v zemích
OECD a činí okolo 7% celkových výdajů. Čekací doby se oproti roku 2000
zkrátily a jsou kratší než tzv. “agreed
acceptable standards” (Schut, Sorbe
and Høj 2013; Mosca 2013). Nechtěným, a také neočekávaným důsledkem
reformy je významný nárůst nákladů,
který způsobil, že Nizozemí dnes má
druhé nejdražší zdravotnictví v zemích OECD. Náklady dosáhly v roce
2010 12 % HDP (obrázek č. 2). Příčina
tohoto vývoje tkví v nárůstu spotřeby
nemocniční péče. Statistiky ukazují,
že v letech 2000 – 2011 rostly nejvíce
náklady v tomto segmentu, kde došlo
ke zvýšení z 24 % na 26 %. Také zisky
samostatně praktikujících ambulantních
lékařů v letech 2000 – 2009 rostly, u specialistů o 8 % a u všeobecných praktiků
o 6%. Celkový nárůst činil v letech 2000
– 2010 6% (obrázek č. 3). Přesto, že
vláda na tento vývoj nedávno reagovala
stanovením stropu na roční výši nákladů na nemocniční péči, finanční rizika
nizozemského zdravotnictví vyvolávají
neustálou veřejnou i mediální diskusi o udržitelnosti tohoto stavu (Mosca
2012; Mosca 2013). Diskutuje se
6
o tom, že přes zvýšenou možnost pojišťoven regulovat náklady poskytovatelů, nemají k tomu zdravotní pojišťovny stále dostatečně efektivní nástroje.
Příčinou je fakt, že u nemocniční péče
se mnohdy jedná o lokální monopol,
který pak vytváří pro danou nemocnici
lepší vyjednávací pozici. Snaha snižovat cenu péče ze strany pojišťoven tak
vedla paradoxně k tomu, že rostl objem předepsané péče, což v roce 2010
způsobilo nárůst nákladů na nemocniční péči o 4%, a to i přesto, že úhrady
za jednotlivé výkony byly sníženy. Nabízí
se paralela se situací v českém zdravotnictví, kdy zavedení regulačních poplatků v roce 2007 vedlo v dalších letech
k nárůstu celkových nákladů na péči,
přesto, že došlo k poklesu návštěv
u ambulantních lékařů i poklesu počtu
ošetřených pacientů v nemocnicích (Nováková., Popovič 2012). Vysvětlení těchto jevů lze obecně spatřovat v chování
poskytovatelů, kteří v případě zavedení
regulace, mají tendenci kompenzovat
očekávané finanční ztráty tím, že zvyšují objem i cenu indikované péče, tj.
ordinují v průměru na jednoho pacienta
více a spíše dražších výkonů.
Závěr
I přes uvedené ekonomické důsledky je
reforma zdravotnictví v Nizozemí hodnocena jako úspěšná. Došlo ke zlepšení
dostupnosti péče a omezení sociálních
nerovností. Zkrátily se čekací doby, pacienti mají více svobodné volby a kvalita zdravotní péče se stala součástí
agendy zdravotních pojišťoven. Tato
pozitiva však byla dosažena za cenu
zvýšení nákladů, což rozhodně nebylo
cílem reformy. Zdá se, že jednostranná
orientace na regulaci nákladů prostřednictvím finančních restrikcí na straně
poskytovatelů, zejména snižování ceny
výkonů, není příliš efektivním regulačním
prvkem. Nizozemská zkušenost ukazuje,
že náklady na zdravotnictví v konečném
důsledku ovlivňují lékaři svým klinickým
rozhodováním, které se ovšem odehrává
v určitém ekonomickém kontextu. Anticipovaná prosperita lékaře či zdravotnického zařízení hraje při volbě terapie
ne zcela zanedbatelnou roli. Lze soudit,
že důsledné a systematické zvyšovaní povědomí lékařů o vlivu klinického
rozhodování na ekonomickou efektivitu
zdravotnictví jako celku a motivace lékařů k odpovědnosti za udržení vyrov-
www.zdravcr.cz
nané bilance veřejného zdravotnictví, by
mohly sehrát pozitivní roli. Kvalifikované
využívání disponibilních zdrojů především v zájmu zdraví pacientů by se mělo
stát nedílnou součástí lékařské etiky.
Nelze popřít, že s kvalitou péče roste
i její cena. Nicméně zvyšovat povědomí
lékařů o tom, že kvalitní péče nemusí
být vždy nutně péče nejnákladnější, a to
jak z hlediska množství, tak i z hlediska
vlastní ceny indikovaných výkonů, by
měla proniknout do lékařského vzdělávání na pregraduální i postgraduální
úrovni.
Poznámky
(1) Sickness Fund Act (rovněž známý jako Compulsory Health Insurance
Act), který vešel v platnost v roce 1966
(Schäfer et al. 2010)
(2) Před reformou v roce 2004 činila tato
hranice €32 600
(3) Před spuštěním reformy v roce 2005
tvořili nepojištění občané 1,5 % populace, což představovalo přibližně 225 000
osob (Wynand, Schutt 2008).
(4) Health Insurance Act
(5) Před reformou se stávalo, že dlouhodobě nebo vážně nemocní lidé platili
vyšší pojistné.
(6) Pokud pojištěnci jakékoliv pojišťovny neplatí pojistné déle než šest měsíců,
může pojišťovna zrušit pojistnou smlouvu, s právem nepojistit dotyčnou osobu
dalších pět let. Nicméně každá další pojišťovna, na kterou se tento odmítnutý
klient obrátí, musí s ním pojištění uzavřít.
Chroničtí neplatiči pojistného tak mohou „kolovat“ mezi pojišťovnami (Schut
2008).
(7) „Předně neškodit“
Souhrn
Článek v širším historickém kontextu pojednává o dlouhodobě připravované reformě zdravotnictví v Nizozemsku, která
byla završena v roce 2006. Analyzuje příčiny, které k reformě vedly a seznamuje
s reformní strategií a jejím postupem.
S odstupem několika let mapuje dopady
reformy na dostupnost zdravotní péče,
chování poskytovatelů i zdravotních pojišťoven a na pacienty. Nastiňuje ekonomické důsledky reformy a některé etické
souvislosti.
Klíčová slova:
reforma zdravotnictví, zdravotní pojištění, příčiny a důsledky reformy, náklady,
etické principy
www.zdravcr.cz
Literatura:
Dwarswaard, J., Hilhorst, M., Trappenburg, M. The
Doctor and the Market: About the Influence of Market Reforms on the Professional Medical Ethics of
Surgeons an General Practitioners in The Netherlands. Health Care Analysis. 2011 19:388–402, DOI
10.1007/s10728-011-0166-z
European Health Consumer Powerhouse. European healthcare better than ever, shows new measurement: consumer empowerment plays important
role. Time to learn from the Dutch champions how
to build value-for-money healthcare. Press release,
Brussels 12.5.2012, dostupné online: http://www.
healthpowerhouse.com/files/ehci-general-press-release.pdf, navštíveno 31.5.2013 Greß, S., Manouguian, M., Wasem, J. Health Insurance Reform
in the Netherlands. CESifo DICE Report. 5 (1), 2007,
63-67
Human Development Index - Top 50 countries with
high human development 2011, dostupné online:
http://www.nationsonline.org/oneworld/human_development.htm)., navštíveno 30.5.2013 Konsolidované znění Smlouvy o Evropské Unii, dostupné
online:
http://www.ius-wiki.eu/evropske-pravo/
sfeu, navštíveno 21.8.2013 Konsolidované znění
Smlouvy o Evropské Unii. Úřední věstník Evropské Unie. 30.3.2010 CS C 83/47 dostupné online:
http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.
do?uri=OJ:C:2010:083:0047:0200:cs:PDF navšíveno 10.9.2013
Mosca, I. Evaulating Reforms in the Netherlands.
Comparative health insurance system. In: Eurohealth Observer, Efficiency and Health Care. Volume
18, Number 3, 2012, pp 7-9
Mosca, I. Health reforms in the Netherlands have
increased access to health care, but have also
led to an unexpected growth in health spending. dostupné online: http://blogs.lse.ac.uk/
europpblog/2013/01/30/health-reforms-netherlands-ilaria-mosca/, navštíveno 10.7.2013 Nováková, Z., Popovič, I. Aktuální ekonomické údaje
ze zdravotnictví, ÚZIS ČR, seminář Společnosti
sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, dne
23. května 2012 Lékařský dům v Praze 2, Sokolská 31 OECD Health Data 2004, 2013, dostupné online: www.oecd.org/health/healthdata,
navštíveno 12.9. 2013 Roubal, T. Analýza: Novinky ve zdravotnictví v Nizozemí. Demografie.
4.05.2012, ISSN 1801-2914, dostupné online:
http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=830&, navštíveno 1.9.2013 Schäfer,
W., Kroneman, M., Boerma, W., van den Berg M,
Westert G, Devillé W and van Ginneken E. The
Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229.
Schut, E., Sorbe, S. and Høj J. Health Care Reform
and Long-Term Care in the Netherlands”, OECD
Economics Department Working Papers, No. 1010,
OECD, 2013
Schut, F.I.: Health care systems in transition: the
Netherlands. Part I: Health care reforms in the Netherlands: Miracle or mirage? Journal of Public Health Medicine, 18(3): 278-284, 1996
Schut, F.I.: Universal mandatory health insurance
in the Netherlands: a model for the United States?
Health Affairs 27(3), 771– 781 (2008). doi:10.1377/
hlthaff.27.3.771
Victoor, D Friele, R., Delnoij, D., Rademakers, J.
Free choice of healthcare providers in the Netherlands is both a goal in itself and a precondition:
modelling the policy assumptions underlying the
promotion of patient choice through documentary
analysis and interviews. BMC Health Services Research 2012, 12:441, doi:10.1186/1472-6963-12441 World Bank. Database: "GDP per capita, PPP
(current international $)", World Development Indi-
cators database, Database updated on 1 July 2013.
navštíveno 30. 8. 2013
Wright, B: Health Care in the Netherlands: A Model
for U.S. Reform? Health Care Systems in Transition: Netherlands. European Observatory on Health
Systems and Policies, 2008 Wynand P.M. M. van
de Ven., M., Schut, F. : Universal Mandatory Health Insurance in The Netherlands: A Model For
The United States? Health Affairs, May 2008vol. 27
no. 3 pp771-781, Dostupné online: http://content.
healthaffairs.org/content/27/3/771.long, navštíveno
1.7. 2013
Vznik tohoto článku byl spolufinancován
z projektu Specifického vysokoškolského
výzkumu ISS SVV 2013 267 501.
7
SUMMARY
Imigrants Inequalities in
Health Care Utilization
Iva Brabcová a Veronika Záleská
Background: Research shows that
health state is influenced not only
by gender but also by class and
ethnic membership. Immigrants form
a vulnerable group in comparison
to the majority, more susceptible
to a wide range of diseases. Social
determinants of health play an
important role in search for reasons for
social inequality in health (Bates et al.,
2009; Limdström et al., 2001).
Goal: The main aim of the research
was to map use of healthcare by
immigrants.
Methodology: The quantitative method
used were interviews. The survey was
carried out in the period from January
to July 2012. 246 immigrants were
interviewed from two regions (South
Bohemian Region and the capital
Prague). They were legally settled
immigrants in the age group 18-65, of
Vietnamese, Mongolian and Ukrainian
nationality.
Results: The factors influencing use
of healthcare by immigrants are the
type of health insurance, length of
residence, sex and knowledge of
Czech language.
Conclusions: The following measures
could lead to elimination of social
inequality and to improvement of
immigrants’ situation in the Czech
Republic: knowledge of Czech
and guarantee of access to public
healthcare to all legally settled
immigrants.
Key words:
immigrants; health; healthcare;
inequality; need
O autorech:
Kontaktní adresa hlavní autorky
Ing. Iva Brabcová, Ph.D.
Zdravotně sociální fakulta Jihočeské
univerzity v Českých Budějovicích
Katedra ošetřovatelství a porodní
asistence
e-mail: [email protected]
8
Nerovnosti
ve využití
zdravotní péče
imigranty
Kvantitativní dotazníkové šetření, komerční pojištění
příčinou diskriminace cizinců z třetích zemí v ČR
v rozporu s lidskými právy.
Iva Brabcová a Veronika Záleská
Úvod
V současné době představuje migrace a s ní související integrace migrantů
do majoritní společnosti jednu z nejpalčivějších a nejcitlivějších globálních
výzev lidstva. Zdravotní stav imigrantů
se tak stává jedním z aktuálních námětů, které by se měly stát součástí strategických úvah při vytváření koncepce
zdravotní péče a měly by být zahrnuty
do integrační politiky státu. Imigranti
jsou zranitelná sociální skupina se specifickými zdravotními potřebami. Na jejich zdravotní stav působí mnoho faktorů, jako jsou jazyková a kulturní bariéra,
psychosociální dopady migrace, případná diskriminace, snížená finanční dostupnost zdravotní péče, odlišná povaha nemocnosti zapříčiněná zdravotními
podmínkami v zemi původu a kulturně
specifická prezentace projevů nemoci
(Brabcová, 2009). Dle Dobiášové a Hnilicové (2009) patří mezi závažná zdravotní rizika migrace pracovní úrazy, přenos infekčních onemocnění a zvýšený
výskyt duševních poruch. Dle Newbolda
(2005) tvoří přijíždějící cizinci pouze vybranou část obyvatel jejich země původu, jsou to většinou lidé v produktivním
věku a netrpící chronickým onemocněním. Pokles úrovně zdravotního stavu
imigrantů bývá také vysvětlován zvý-
šeným výskytem nezdravého chování.
V souvislosti s rostoucí akulturací se totiž u imigrantů objevují i častější tendence ke kouření a pití alkoholu (Abraido-Lanza et al 2005; Acevedo-Garcia et al.
2005), zaznamenán byl i výskyt vyššího
indexu tělesné hmotnosti (Abraido-Lanza et al 2005; Antecol a Bedard 2006).
Na zhoršení zdravotního stavu imigrantů
může mít vliv i selektivní migrační politika dané země, kdy jsou upřednosňováni mladší jedinci s vyšším vzděláním,
odolní proti psychické zátěži. Ve vztahu
ke zdraví a zdravotnímu stavu migrantů
se často hovoří o všeobecném
právu na zdraví, jako o jednom ze základních lidských práv, kterého může
užívat každý, aniž by byl diskriminován
z důvodu rasy, náboženství, politického
přesvědčení, ekonomických a sociálních podmínek. Definice zdraví, kterou
publikovala Světová zdravotnická organizace (WHO), definuje zdraví jako stav
naprosté fyzické, psychické i sociální
pohody. Není to jen nepřítomnost nemoci (Kebza, 2005). Dle Křivohlavého
(2001) byla tato definice kritizována pro
svoji nereálnost, nedosažitelnost a nedokonalost, přesto však jasně ukazuje na propojení psychické, somatické
a sociální stránky člověka. Zdravotní
péče, které se cizincům v ČR dostává,
www.zdravcr.cz
se odvíjí od typu zdravotního pojištění.
V oblasti zdravotního pojištění cizinců
existují v České republice dva vzájemně se prakticky vylučující systémy, a to
systém veřejného zdravotního pojištění
a systém smluvního (komerčního, soukromého) zdravotního pojištění cizinců.
Rozhodujícími činiteli, kteří určují, kterého systému se cizinec bude účastnit,
tedy na jakou zdravotní péči bude mít
nárok, je to, odkud
cizinec přijel, a také,
jaký je jeho pobytový
status v ČR. Cizinci,
kteří v České republice
pobývají dlouhodobě,
mají povinnost zajistit
si zdravotní pojištění
na celou dobu pobytu
(Hnilicová a Dobiášová, 2009a). V České
republice je zdravotní péče poskytována
na základě veřejného
zdravotního pojištění.
Zdravotní systém je založen na ze zákona povinném zdravotním pojištění,
které je povinné pro ty, kteří mají trvalý
pobyt na území České republiky nebo ti,
kteří jsou zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem na území České republiky.
Do sytému veřejného zdravotního pojištění mohou vstupovat také žadatelé
o mezinárodní ochranu (Ivanová, 2005).
U ostatních cizinců s dlouhodobým pobytem je rozdíl mezi občany Evropské
unie (EU) a občany z tzv. třetích zemí.
Občané ze zemí EU mají stejný přístup
k veřejnému zdravotnímu pojištění jako
čeští občané, včetně jejich rodinných
příslušníků. Ostatní mohou uzavřít komerční zdravotní pojištění, popřípadě
musí mít sjednané zahraniční zdravotní
pojištění. Komerční zdravotní pojištění
je finančně nákladnější, pokrývá užší
rozsah zdravotní péče a nezajišťuje
dostatečnou péči v případě závažného onemocnění a chronických nemocí vůbec. Zároveň zde existuje riziko,
že cizinec s chronickým onemocněním nebude pojištěn vůbec. Hnilicová a Dobiášová (2009a) také poukazují
na fakt, že síť poskytovatelů pojištění je
velmi omezená.
Cíle
Hlavím záměrem výzkumu bylo vyhodnotit spotřebu ambulantní a lůžkové
péče u oslovené skupiny imigrantů.
www.zdravcr.cz
Metodika
Kvantitativní metoda byla realizována
pomocí dotazování. Výzkumné šetření
probíhalo v období leden až červenec
2012. Po srovnání výsledků výzkumu
s českou populací byla využita studie
Evropského výběrového šetření o zdraví
v České republice EHIS, 2008 publikovaná v roce 2011. Dotazníky byly pře-
ny kategorii: soukromé ZP na komplexní péči a soukromé zdravotní pojištění
na akutní péči.
Přibližně ¼ respondentů (24,5 %) byla
během posledních 12 měsíců hospitalizována v nemocnici (z toho bylo 18,2 %
mužů a 29,2 % žen). Četnost hospitalizací respondentů ve zdravotnických lůžkových zařízeních rostl s výskytem dlou-
Tabulka 1 Využití zdravotní péče versus sledované proměnné
loženy do třech jazyků (vietnamštiny,
mongolštiny a ukrajinštiny) pro potřeby
cílových skupin respondentů. Získaná
data byla testována v programu SPSS
verze 16.0. Pro statistické testování byl
zvolen Personův chí kvadrát a Fischerův
přesný test. Hladina významnosti byla
stanovena na hodnotě 5 %.
Výzkumný soubor
Ve výzkumu bylo kontaktováno 236 imigrantů ve dvou regionech (Jihočeský
kraj a hlavní město Praha). Byli osloveni legálně usazení imigranti, ve věkové
kategorii 18-65 let, vietnamské, mongolské a ukrajinské národnosti. Výběr
respondentů probíhal formou záměrného výběru, kdy oslovení respondenti
byla uživateli služeb vybraných neziskových organizací. Střediska migrace Arcidiecézní charity v Praze a v Českých
Budějovicích.
Výsledky
Z celkového počtu 230 respondentů,
kteří na danou otázku odpovídali, 161
respondentů má sjednané veřejné zdravotní pojištění (70,0 %), 46 respondentů
soukromé zdravotní pojištění na komplexní péče (20,0 %), 7 respondentů
soukromé zdravotní pojištění na akutní
péči (3 %). A 16 respondentů uvedlo,
že není pojištěno na zdravotní péči (7,0
%). Pro statistické testování byly spoje-
hodobých nemocí (19,0 % respondentů
hospitalizováno bez dlouhodobé nemoci v anamnéze versus 51,2 % hospitalizovaných s dlouhodobou nemocí). Stejná situace nastala v případě pracovních
úrazů (21,3 % versus 40,0 %) a nemocí
způsobených v souvislosti s povoláním
(15,0 % versus 58,1 %).
Ženy imigrantky navštěvovaly praktické
lékaře (PL) častěji (před méně než rokem
69, 9 %) než muži imigranti (před méně
než rokem 47,3 %). Respondenti, kteří
mohou vstoupit do systému veřejného
zdravotního pojištění, navštěvují praktického lékaře častěji (návštěva PL před
méně než rokem 65,3 %) než respondenti, kteří mají sjednané soukromé
zdravotní pojištění (návštěva PL před
méně než rokem 43,8 %), popřípadě nejsou pojištěni na zdravotní péči (návštěva PL před méně než rokem 46,2 %).
S výskytem dlouhodobých onemocnění
(respondenti bez dlouhodobé nemoci navštívili PL méně než před rokem
v 55,2 % a s nemocí v 81,0 %) a nemocí
z povolání (49,0 % versus 79,6 %) rostla
i návštěvnost respondentů u praktického lékaře.
Četnost návštěv u ambulantních specialistů se mění v závislosti na národnosti
a pohlaví. Ženy navštěvovaly lékaře specialistu častěji (69,7 %) než muži (40,2
%). Vietnamská minorita statisticky významně častěji navštívila lékaře specia-
9
listu před méně než 12 měsíci (73,5 %)
než ukrajinská (49,6 %) a mongolská minorita (60,5 %). Naopak Ukrajinci častěji
navštěvují lékaře specialistu v delším intervalu (více než před rokem) – 35,4 %
než asiaté (Mongolové – 26,3 %, Vietnamci – 4,1 %).
Ukrajinská minorita statisticky významně častěji (před méně než rokem –
53,7 %) navštěvuje zubního lékaře než
ostatní národnostní skupiny respondentů. Naopak vietnamští respondenti
statisticky významně méně navštěvují
stomatologa (před méně než rokem –
20,8 %) než¨ostatní respondenti. Respondenti s veřejným zdravotním pojištěním navštěvují (před méně než rokem
– 44,7 %) častěji stomatologa než nepojištění respondenti (nikdy – 64,3 %)
a respondenti se smluvním zdravotním
pojištěním (před méně než rokem – 32,7
%). Se znalostí českého jazyka se zvyšuje i návštěvnost respondentů u zubního lékaře. s délkou pobytu v ČR respondenti častěji navštěvují stomatologa.
Nepřijetí k hospitalizaci přes
potřebu hospitalizace
Z celkového počtu 223 respondentů
(100,0 %) 30 respondentů nebylo hospitalizováno ve zdravotnickém lůžkovém
zařízení, přestože to jejich zdravotní stav
vyžadoval (13,4 %). Mezi důvody nepřijetí k hospitalizaci respondenti uváděli:
bylo nedostatek času (42,4 %), finanční
nákladnost léčby (27,3 %), obavy z léčby (9,1 %), odmítnutí ze strany zdravotnického zařízení (6,1 %), obavy z jazykové bariéry (6,1 %), obavy z kulturních
odlišností (3,0 %) a jiné (6,1 %).
Diskuze
Mnoho odborníků ve svých výzkumech
(McDonald a Kennedy, 2004; Newbold,
2005; Kennedy et al., 2006; Gushulak,
2007) poukazuje na tzv. efekt zdravého imigranta, kdy imigranti po příjezdu
do hostitelské země mají lepší zdravotní stav než majoritní populace. Tuto
výhodu však časem ztrácejí a naopak
s délkou pobytu se jejich zdraví rapidně zhoršuje. Dle řady studií (Leclere et
al., 1994; Derose et al., 2007; 2009) jsou
imigranti zranitelnou minoritou, která
méně využívá zdravotní péči než majoritní populace. Nerovné podmínky při
čerpání zdravotní péče imigranty jsou
ovlivněny socioekonomickými podmínkami (Derose et al., 2009), imigračním
statusem (Goklman et al., 2006), jazyko-
10
vou bariérou (Wilson et al., 2005) nebo
marginalizací a stigmatizací jednotlivých
etnických menšin (Waters a Jiménez,
2005; Deshaw, 2006). Tyto výzkumy
a závěry nás vedly ke zkoumání nerovného přístupu ke službám (a péči) v lůžkové a ambulantní péči. Výzkum byl dále
zaměřen na vyhodnocení tzv. neuspokojené potřeby péče.
Přístup imigrantů do českého systému veřejného zdravotního pojištění je
podmíněn imigračním statusem (zemí
původu, typem pobytového statusu
a ekonomickou aktivitou). Velká skupina
imigrantů – živnostníci, přicházející ze
zemí mimo Evropskou unii, je
odkázána na komerční (smluvní) zdravotní pojištění. Komerční pojištění často nehradí imigrantům potřebnou péči
(Hnilicová a Dobiášová, 2009a, 2009b).
Výsledky šetření potvrdily, že využití
zdravotní péče respondenty je statisticky významně ovlivněno typem zdravotního pojištění. Respondenti, kteří
mohou vstoupit do systému veřejného
zdravotního pojištění, navštěvují praktického lékaře a stomatologa častěji než
respondenti, kteří mají sjednané soukromé zdravotní pojištění, popřípadě
nejsou pojištěni na zdravotní péči (tabulka 1). Tato skutečnost může být způsobena tím, že imigranti s komerčním
zdravotním pojištěním mají často potíže
zaregistrovat se u praktického lékaře
a současně komerční zdravotní pojištění
nehradí péči u stomatologa nad rámec
akutního ošetření.
Ambulantní péče byla sledovaná v oblasti návštěvnosti praktického lékaře, zubního lékaře a lékaře specialisty.
V průběhu posledních 12 měsíců vyhledalo praktického lékaře v ČR více než
polovina oslovených imigrantů. Respondenti s vyšším výskytem dlouhodobých
nemocí a nemocí vzniklých v souvislosti
s povoláním častěji navštěvovali praktického lékaře (tabulka 1). Porovnáním
s českou populací (Evropské výběrové šetření..., 2011) lze konstatovat, že
oslovení imigranti navštívili za posledních 12 měsíců praktického lékaře méně
častěji (69,9 % žen a 47,3 % mužů) než
čeští občané (76 % žen a 68 % mužů).
Přičemž jak ženy-imigrantky, tak české
ženy navštěvují praktického lékaře významně častěji než muži.
Lékaře specialistu v posledních 12 měsících navštívila přibližně polovina respondentů (69,7 % žen a 40,2 % mužů);
tabulka 1. Tyto výsledky jsou blízké cha-
rakteristice české populace, kde v posledních 12 měsících navštívilo lékaře
specialistu 67 % žen a 45 % mužů (Evropské výběrové šetření..., 2011). Jak
u české populace, tak u cílové skupiny
imigrantů ženy významně více navštěvovaly ambulantní specialisty než muži.
Lze předpokládat, že důvodem vyšší
návštěvnosti lékařů specialistů ženami
jsou pravidelné prohlídky u gynekologa.
Stomatologa v ČR během posledních 12
měsíců navštívilo 39,3 % žen-imigrantek
a 42,4 % mužů-imigrantů. Ve srovnání
s českou populací (66 % mužů a 73 %
žen) jde o nižší návštěvnost. Na rozdíl
od české populace (Evropské výběrové
šetření …, 2011), kde ženy navštěvují
stomatologa 1,5krát častěji než muži,
nebyl u cílové skupiny imigrantů prokázán statisticky významný rozdíl v návštěvnosti stomatologa ve vazbě na pohlaví.
Dle McDonald a Kennedy (2004) se
imigranti po vstupu do nové země učí
jazyku hostitelské země, orientovat se
v systému zdravotní péče a následně
s délkou pobytu více spotřebovávají
zdravotní péči. Ve výzkumu souvislost
mezi spotřebou zdravotní péče, délkou
pobytu a znalostí českého jazyka byla
potvrzena pouze v návštěvnosti stomatologa. S lepší znalostí českého jazyka
a s delší dobou pobytu v ČR navštěvovali respondenti stomatologa častěji.
Je varovným signálem, že přibližně 1/3
respondentů nikdy nebyla u zubního lékaře a přibližně 1/5 respondentů nikdy
nenavštívila praktického lékaře a ambulantního specialistu v ČR.
Dle výsledků výzkumu bylo v ČR hospitalizováno 24,5 % respondentů, z toho
18,2 % mužů a 29,2 % žen. Respondenti s vyšším výskytem nemocí a pracovních úrazů byli častěji hospitalizováni
v lůžkových zdravotnických zařízeních
(tabulka 1). Právo na zdravotní péči je
jedním ze základních práv občanů zakotvených v Ústavě. Financování zdravotní péče v České republice je založeno na systému veřejného zdravotního
pojištění, prostřednictvím kterého stát
garantuje občanům České republiky
poskytování dostupné a zároveň kvalitní zdravotní péče. Mezi klíčové aspekty tohoto solidárního systému patří:
dostupnost, kvalita, finanční dosažitelnost a rovnost poskytované zdravotní
péče. Rovnost (ekvita) při poskytování
zdravotní péče je vyjadřována rovným,
stejným přístupem k léčbě pro pacienty
www.zdravcr.cz
všech národnostních a náboženských
skupin bez ohledu na jejich pohlaví, věk,
finanční možnosti či sociální postavení
(Janečková a Hnilicová, 2009).
Vyhodnocení tzv. neuspokojené potřeby péče respondenty je stěžejní
pro sledování nerovností a jazykových
a kulturních bariér v přístupu imigrantů
ke zdravotní péči. Respondenti odpovídali na otázku, zda nastala v průběhu
12 měsíců situace, kdy potřebovali být
hospitalizováni v nemocnici, ale hospitalizováni nebyli. Celkem 13,4 % respondentů se v průběhu posledních 12
měsíců dostalo do situace, kdy nebyli
přes doporučení lékaře hospitalizováni
v nemocnici. Ve srovnání s českou populací (2 %) jde o vyšší počet. Jako nejčastější důvod nepodstoupení hospitalizace uváděli nedostatek času (42,4 %).
U české populace nejčastěji uváděné
důvody byly „jiné“ a „nedostatek času“
(Evropské výběrové šetření..., 2011).
Druhým nejčastějším důvodem k zamítnutí hospitalizace byla finanční nákladnost léčby (27,3 %). Za zmínku také
stojí odmítnutí ze strany zdravotnického zařízení (6,1 %), obava z léčby (9,1
%), z jazykové bariéry (6,1) a z kulturních odlišností (3,0 %). Tyto neetické
a společensky nepřijatelné důvody tzv.
nehospitalizace česká populace v Evropském výběrovém šetření... (2011)
neuváděla. Kulturní a náboženské odlišnosti, jazykové bariéry, barva kůže mohou vést zdravotníky k předpojatosti při
poskytování zdravotní péče, následně
k oprávněným obavám imigrantů čerpat
zdravotní péči a vyústit ve stigmatizaci či marginalizaci jednotlivých náboženských nebo národnostních menšin
ve společnosti (Waters a Jiménez, 2005;
Deshaw, 2006; Derose et. al., 2007).
Závěry a doporučení
pro praxi
Zdraví imigrantů je ovlivněno kulturní,
sociální a ekonomickou pozicí, kterou
získávají v hostitelské zemi. Příjezdem
do nové země ztrácejí svůj socioekonomický status a sociální síť kontaktů.
Často nemají dostatek informací a zkušeností s novým zdravotním systémem.
Čelí jazykovým a kulturním bariérám
(Derose et al., 2007; 2009). Velká část
imigrantů v ČR (převážně původem ze
zemí mimo EU) je odkázána na komerční zdravotní pojištění. Všechny výše
uvedené skutečnosti mohou být důvodem nedostatečného čerpání zdravotní
www.zdravcr.cz
péče imigranty ve srovnání s majoritní
populací. Ve výzkumu byla položena
otázka, zda existují nerovnosti v oblasti čerpání zdravotní péče mezi českou
populací a cílovou skupinou imigrantů.
V případě, že ano, jaké jsou důvody
těchto nerovností a možnosti jejich řešení? Z výsledků je patrné, že ve srovnání
s českou populací (Evropské výběrové
šetření..., 2011) je návštěvnost praktických a zubních lékařů imigranty nižší.
Čerpání zdravotní péče imigranty bylo
také významně determinováno typem
zdravotního pojištění, délkou pobytu,
pohlavím a znalostí českého jazyka. Imigranti, kteří mohli vstoupit do systému
veřejného zdravotního pojištění, čerpali
zdravotní péči častěji než se smluvním
zdravotním pojištěním. Souvislost mezi
spotřebou zdravotní péče, délkou pobytu a znalostí českého jazyka byla potvrzena pouze v návštěvnosti stomatologa.
Možným zdůvodněním je, že získání
stomatologa představuje pro imigranty
velmi obtížný úkol, který vyžaduje minimálně lepší znalost českého jazyka (ta
je podmíněna délkou pobytu). Mezi důvody nepodstoupení hospitalizace imigranti uváděli nedostatek času, finanční
nákladnost léčby, odmítnutí ze strany
zdravotnického zařízení, obavu z léčby,
dále z jazykové bariéry a kulturních odlišností. Se zhoršením zdravotního stavu
rostlo čerpání ambulantní i lůžkové péče
respondenty. Rozsah provedeného výzkumu již neumožňoval provést analýzu
preventivní péče sloužící k předcházení
zdravotních obtíží a onemocnění. Bylo
by přínosné tuto oblast zmapovat. Návazný výzkum by bylo vhodné zaměřit
na využívání preventivní péče imigranty,
jako je například: očkování proti chřipce,
měření krevního tlaku, měření hladiny
cholesterolu a cukru v krvi (glykémie),
test na okultní krvácení nebo u žen mamografické vyšetření prsu a stěr z děložního čípku (onkologická cytologie).
Abstrakt
Současný stav: Výzkumné studie prokázaly, že nejenom rozdíly v pohlaví mají
vliv na zdravotní stav, ale též etnická
příslušnost a společenská třída. Imigranti jsou zranitelnou skupinou, která
je ve vyšším riziku řady onemocnění
ve srovnání s majoritou. Sociální determinanty zdraví jsou významné při hledání příčin sociálních nerovností ve zdraví (Bates et al., 2009; Lindström et al.,
2001).
Cíl: Hlavním záměrem výzkumu bylo
zmapování využití zdravotní péče imigranty.
Metodika: Kvantitativní metoda byla realizována pomocí dotazování. Výzkumné šetření probíhalo v období leden až
červenec 2012. Bylo kontaktováno 236
imigrantů ve dvou regionech (Jihočeský
kraj a hlavní město Praha). Byli osloveni
legálně usazení imigranti, ve věkové kategorii 18-65 let, vietnamské, mongolské a ukrajinské národnosti.
Výsledky: Čerpání zdravotní péče imigranty bylo ovlivněno typem zdravotního pojištění, délkou pobytu, pohlavím
a znalostí českého jazyka. Imigranti, kteří mohli vstoupit do systému veřejného
zdravotního pojištění, čerpali zdravotní
péči častěji než imigranti s komerčním
zdravotním pojištěním.
Závěry: Mezi opatření, vedoucí k odstranění sociálních nerovností a zlepšení
situace imigrantů v ČR patří zvyšování
jazykových znalostí imigrantů a umožnění všem legálně usazeným imigrantům přístup k veřejnému zdravotnímu
pojištění.
Klíčová slova:
imigranti; zdraví; zdravotní péče; nerovnost; potřeba
Literatura
Abraido-Lanza, A. F., Chao, M., T., Florez, K. R.
Do healthy behaviors decline with greater acculturation? Implications for the Latino mortality paradox. Social Science & Medicine; 2005. 61 (6),
1243–1255. ISSN 0037-7856.
Acevedo-Garcia, D., Pan, J., Hee-Jin Jun, Osypuk,
T. L., Emmons, K. M. (2005). The Effect of Immigrant
Generation on Smoking. Social Science and Medicine; 2005. 61(6), 1223–1242.
Antecol, H., Bedard, K. Unhealthy Assimilation:
Why Do Immigrants Converge to American Health
Status Levels? Demography; 2006. 43(2), 337–360
Bates, L. M., Hankivsky, O., Springer, K. W. Gender and health inequities: A comment on the Final
Report of the WHO Commission on the Social Determinants of Health. Social Science & Medicine;
2009. 69(7), 1002–1004. ISSN 0277-9536.
Brabcová, I. Zdravotní stav imigrantů ve vybrané lokalitě České republiky I. – psychosociální determinanty zdraví. Kontakt; 2009. 11 (2). 358–370. ISSN
1212-4117.
Derose, K. P., Esrarce, J. J., Lurie, N. Immigrants
and health care: sources of vulnerability. Health
Affairs; 2007. 26(5), 1258–1268. DOI: 10.1377/hlthaff.26.5.1258. ISSN 0278-2715.
Derose, K. P., Bahney, B., W., Lurie, N., Escarce, J.
J. Immigrants and Health Care Access, Quality, and
11
Cost. Medical Care Research and Review; 2009.
66(4). 355–408. DOI: 10.1177/10775587083330425.
ISSN: 1552-6801.
Deshaw, P. J., Use of the Emergency Department
by Somali Immigrants and Refugees. Minnesota
Medicine; 2006. 89(8), 42–45. ISSN 0026-556X.
Dobiášová, K., Hnilicová, H. Zpráva o stavu zdraví a zdravotní péči pro migranty v ČR – výzkumná
zpráva [online]. [cit. 2011-28-12]. 2009. Dostupné
z: http:// www.eifzvip.cz/dokumenty/Zprava_o_stavu_zdravi_migrantu_v_CR.pdf
Evropské výběrové šetření o zdraví v České republice EHIS 2008, Praha: Ústav zdravotnických
informací a statistiky České republiky; 2011. ISBN
978-80-7280-916-5.
Goklman, D. P., Smith, J. P., Sood, N. Immigrants
and the Cost of Medical Care. Health Affairs; 2006.
25(6), 1700–1711. ISSN 0278-2715.
Gushulak, B. Healthier on arrival? Further insight
into the “healthy immigrant effect”. Canadian Medical Association Journal; 2007. 176(10), 1439–1440.
ISSN 0820-3946.
Hnilicová, H, Dobiášová, K. Zdravotní pojištění cizinců v ČR. Praha: Středisko vzdělávání ve zdravotní péči o občany z třetích zemí. 2009a. [online].
[cit. 2012-07-04]. Dostupné z: http://eifzvip.cz/e-knihovna.html
Hnilicová, H, Dobiášová, K. Zpráva o stavu zdraví
a zdravotní péče pro imigranty v ČR. Praha: Mighealth.net/cz. 2009b. [online]. [cit. 2011-08-05].
Dostupné z:
http://mighealth.net/cz/images/d/dc/Zpr%C3%A1va_o_stavu_zdrav%C3%AD_migrant%C5%AF_
v_%C4%8CR_na_web.pdf
Ivanová, K. Systém zdravotní a zdravotnické péče
o cizince, Praha: Grada; 2005. ISBN 80-247-1212-1.
Janečková, H., Hnilicová, H. Úvod do veřejného
zdravotnictví. Praha: Portál; 2009. ISBN 978-807367-592-9.
12
Kebza, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia; 2005. ISBN 80-200-1307-5.
Kennedy, S., McDonald, J. T., Biddle, N. The Healthy Immigrant Effect and Immigrant Selection: Evidence from Four Countries. In: SEDAP. 2006. [online]. [cit. 2012-01-01]. Dostupné z: http://socserv.
mcmaster.ca/sedap/p/sedap164.pdf
Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál;
2001. ISBN 978-80-7367-568-4.
Leclere, M., Jensen, L., Biddlecom, A. Health care
utilization family context, and adaptation among
immigrants to the United States. Journal of Health
and Social Behavior; 1994. 35(4), 370–384. ISSN
0022-1465.
Lindström, M., Sundquist, J., Östergren, P-O. Ethnic differences in self reported health in Malmö in
southern Sweden. Journal of Epidemiology and
Community Health; 2001. 55, 97–103. ISSN 14702738.
McDonald, J. T., Kennedy, S. Insights into the “healthy immigrant effect”: Health status and health
service use of immigrants to Canada. Social Science & Medicine; 2004. 59(8), 1613–1627. ISSN
0277-9536.
Newbold, B. K. Self-rated health within the Canadian immigrant population: risk and the healthy
immigrant effect. Social Science & Medicine; 2005.
60(6), 1359–1370. ISSN 0277- 9536.
Waters, M. C., Jiménez, T. R. Assessing Immigrant
Assimilation: New Empirical and Theoretical Challenges. Annual Review of Sociology; 2005. 31,
105–125. ISSN 0360-0572.
Wilson, E. et al., Effect of Limited English Proficiency and Physician Language on Health Care Comprehension. Journal of General Internal Medicine;
2005. 20(11), 1050–1056. ISSN: 1525-1497.
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Long-Term Care Discource
in the Czech Republic
Petr Háva
Long-term care (LTC) policy for
chronically ill and disabled seniors
is quite often simplified in models
overestimating future threats
to the public sector and public
finance. The proposed solution
is then formulated in changes of
the organization and financing of
LTC as a part of market-oriented
reforms, without the evaluation of
major consequences in terms of
inequalities in access and in health.
The subject of the work is marketoriented approach of the bill on LTC
in the Czech Republic in 2011, in
contrast to the discourse of LTC
policy options in the EU / ECOECD-WHO and the development
of knowledge / research. The aim
of the work is a critical reflection
of causes of such different and
simplifying policy making in the
Czech Republic.
Key words: Long-term care, Policy,
Discourse Analysis
O autorech:
MUDr. Petr Háva, CSc.
Universita Karlova, Fakulta
sociálních věd, Institut
sociologických studií, Katedra
veřejné a sociální politiky, Praha.
[email protected]
www.zdravcr.cz
Diskurz reformy
dlouhodobé
péče v ČR
v letech
2010-2012
Případová studie českého návrhu zákona o dlouhodobé péči, aktuální možnosti tvorby politiky dlouhodobé péče, přehled faktorů s vlivem na potřeby
modernizace dlouhodobé péče.
Petr Háva
Úvod
Politiky úsporných reforem, sledující
obecně cíle omezit rozsah poskytovaných služeb ve veřejném sektoru a další aktivity sociálního státu ve prospěch
ekonomického růstu, se staly aktuální
součástí národních a mezinárodních
politických agend. Tyto debaty jsou
však často na národní úrovni nebo v úzkém zájmovém kontextu zjednodušeny
na demografickou a finanční dimenzi a snadno tak sklouzávají do krizově přehnaných modelových scénářů.
Mezinárodní politický diskurz v rámci
nadnárodních organizací jakými jsou
OECD, WHO, EU/EC věnuje této oblasti
po roce 1990 systematickou a intenzivní
pozornost s využitím poznatků výzkumu. Výsledkem takového komplexního
přístupu je odpovídající strukturace problému s jeho determinujícími proměnnými, ale také mnohem širší spektrum
možností politiky dlouhodobé péče.
K politickým možnostem jsou řazeny
prevence a podpora zdraví, modely řízení péče o chronicky nemocné včetně
informovanosti příjemců péče a jejich
blízkých, zvýšení koordinace mezi jed-
notlivými oblastmi péče, modernizace
systému dlouhodobé péče, důraz na řízení kvality řízení příjmu a propuštění
při nemocniční péči, pracovní uplatnění vyšších věkových kategorií, penzijní
systémy (Rechel 2013)
Dlouhodobá péče (dále LTC) je sice rozvíjejícím se, ale malým sektorem, s péčí
poskytovanou osobám nad 65 let, více
nad 80 let věku. Jde o poměrně intenzivní pracovní činnost, jež je většinou
financována z veřejných zdrojů. V zemích OECD představují celkové výdaje
v průměru 1,5% HDP. Příjemci této péče
jsou zejména ženy. Většinu péče poskytují rodinní příslušníci. (OECD 2011, str.
37.-60.).
Důsledkem již několik desetiletí probíhající demografické tranzice je prodlužování délky lidského života v závislosti
na dosahovaném zlepšení determinant
zdraví a nemoci. Výsledky jsou v jednotlivých zemích odlišné nejen pokud jde
o délku života, ale také vývoj zdravotního stavu starších věkových skupin (Health at Glance, OECD 2011). Empirická
zjištění např. v USA poukazují na souběh s rostoucí prevalencí chronických
13
onemocnění a s nimi spojených nákladů na jejich léčbu (Thorpe and Howard,
2006.). Studie OECD, provedená ve 12
členských zemích však prokazuje, že
tento trend je charakteristický jenom pro
některé země, zatímco v jiných k růstu
prevalence chronických nemocí nedochází (Lafortune and Balestat (2007).
Možnost kontroly vývoje roků zdravého
života (HLY Health Life Years) ve vyšším
věku je z hlediska zdravotní a sociální
politiky rozhodujícím opěrným bodem.
Přístup mnoha tvůrců politik je totiž bez
jakýchkoliv pochybností odvozen od pesimistického zjednodušeného předpokladu neovlivnitelného růstu prevalance
chronických nemocí a nákladů na léčbu
u seniorů a tuto perspektivu pak jednoznačně vnímá jako vážný problém
a ohrožení budoucího vývoje v oblasti
péče o zdraví a sociálních služeb (OECD
2009, Oxley). Vývoj konceptů a ukazatelů pro hodnocení kvality života, nemocnosti a soběstačnosti (well-being,
burden of disease, HLY, DALY, QALY)
vytváří posun v oblasti potřebných evidencí (evidence–based policy), ale také
je patrný rozvoj diskurzu o dosahovaných výsledcích (value for money, health
assessment), ale především o lidských
právech se vztahem ke zdraví.
Dlouhodobá péče představuje z hlediska veřejných politik dvě významné oblasti hodné pozornosti. První je potřeba
a spotřeba zdravotně-sociálních služeb,
organizace, financování a veřejná správa takových služeb. Druhou oblastí je
pak možnost kontroly budoucího dlouhodobého vývoje, kontrola determinant
zdraví a nemoci prostřednictvím souvisejících veřejných a sociálních politik.
K oběma těmto okruhům není zatím
v ČR realizován takový rozsah výzkumu,
který by odpovídal potřebě rozvoje poznatkové podpory politického diskurzu
a tvorby politik.
Pro situaci v ČR je tedy otázkou, jaké
dlouhodobé a krátkodobé trendy vývoje probíhají v současných podmínkách
české společnosti a jak je možné tyto
trendy reflektovat v rámci souvisejících
veřejných a sociálních politik. Česká
zdravotní politika se bohužel v posledních 20 letech soustřeďuje zejména
na oblast léčby akutních onemocnění,
na organizaci a financování individuálně poskytovaných zdravotnických služeb. Oblast podpory zdraví a veřejného
zdraví je marginalizována – přitom právě
zde lze rozvíjet nástroje kontroly deter-
14
minant zdraví a dosahovat tak cílů zlepšených/přidaných roků zdraví u starších
věkových skupin.
V oblasti dlouhodobé péče patří česká
republika k zemím, které podle informací
OECD/EU vynakládají z veřejných zdrojů
nejméně veřejných finančních prostředků. Přitom počty návštěv domácí péče
jsou srovnatelné se státy jako např.
Švédsko a jsou tedy na opačném konci srovnávací stupnice. Je to dáno významně nízkými náklady a vysokým počtem návštěv, který připadá na jednoho
pracovníka. Otázkou je pak kvalita takových služeb. Jaké máme k dispozici výsledky evaluačně zaměřeného výzkumu
kvality (včetně výsledků) poskytované
dlouhodobé péče? Vypovídací schopnost srovnávacích dat o financování
dlouhodobé péče ve veřejném sektoru
je však v ČR omezena, neboť související
metody pro pořízení a zpracování těchto
dat se teprve uvádí do praxe. Ve všech
srovnávaných zemích jsou obecně podhodnocena data o financování v soukromém sektoru (OECD 2011).
Obecným trendem, zjištěným v mezinárodním srovnání (OECD), je závislost
výše veřejných výdajů na oblast dlouhodobé péče s objemem péče, poskytované neformální formou. Zde patří ČR
do skupiny zemí, v nichž je podíl neformální péče výrazně vyšší. To ovšem
znamená pro poskytovatele neformální
péče nepochybně zátěž a je otázkou
nakolik je taková péče slučitelná s jejich
dalšími aktivitami ve společnosti řízené
penězi, tj. s potřebou jejich pracovních
aktivit (viz grafy ze studií OECD na konci).
Loňský rok (2012) byl pro EU rokem
aktivního stáří s cílem podpořit vývoj
veřejného a politického diskurzu postavení seniorů ve společnosti a možností
jejich dalšího pozitivního vývoje. Důraz
byl kladen na aktivity – tedy na spojitosti především z oblasti podpory zdraví,
pozitivního ovlivnění determinant zdraví a nemocí také ve starším věku (…..).
Otázkou je, jak se v ČR podařilo využít
evropské iniciativy roku aktivního stáří,
jak se s touto problematikou identifikovali tvůrci politiky a jak konkrétně vnímají senioři posun ve vývoji v této oblasti.
Mezinárodní (a také EU) politický a odborný diskurz přístupů k politikám
dlouhodobé zdravotní a sociální péče
není zaměřen pouze na reaktivní řešení
problémů se zdravím a nesoběstačností, ale jeho předmětem jsou alternati-
vy a principy, které sledují cíl zlepšení
zdraví, což ovšem také znamená větší
míru soběstačnosti osob ve vyšším věku,menší prevalenci chronických nemocí a nákladů na jejich léčbu. V oblasti
samotných zdravotně sociálních služeb
se pak odborný diskurzu soustřeďuje
na vývoj dlouhodobé péče a mechanismů jejího financování v rámci univerzalistického přístupu, tj. s důrazem na rovnost přístupu k těmto službám a nikoliv
na rozvoj podnikání v této oblasti, která
není slučitelná s cílem dostupnosti služeb bez vztahu k limitovaným možnostem jejich přímé úhrady. Z procesu stárnutí společnosti se sice v řadě případů
stala lákavá možnost podnikatelského
jednání, avšak uplatnění soukromého
ziskového sektoru v této oblasti je marginální (OECD 2011, Wanted Help).
Ve starším věku si těžko mohou občané nejen v ČR dovolit zvyšovat přímé
osobní výdaje na sociální a zdravotní
péči. Z takového nereálného finančního
předpokladu naopak vycházel v letech
2009-2012 český politický diskurz při
přípravě návrhu zákona o dlouhodobé
péči, jehož příprava byla zastavena.
Problémy potřeby modernizace a rozvoje kvality dlouhodobé péče tak zůstávají otevřeny. Jednou ze zásadních
otázek české zdravotní a sociální politiky jsou příčiny nevyváženého integračního přístupu mezi soukromými a veřejnými zájmy, vztahy veřejné správy vůči
občanům a ziskovým podnikatelským
zájmům, odpovědnost zvolených politiků vůči svým voličům. Ve víceúrovňové
realitě procesů veřejné správy a řízení
dochází ke konfliktům zájmů a poměrně
často také ke snahám o zjednodušování komplexnosti systémů péče o zdraví
a sociálního zabezpečení na úroveň managementu nebo vedení. Taková zjednodušení pak v praxi vedou k potlačení
významu demokratických a politických
procesů s efektivní občanskou participací a snahami o jejich náhradu nástroji
finančního řízení, realizovanou v deregulovaném ziskovém podnikání.
2. Cílem této práce je analýza vývoje
českého politického diskurzu přístupů
k dlouhodobé péči v kontextu probíhajícího mezinárodního politického diskurzu
(OECD, EU) včetně poznatkového vývoje v této oblasti (vybrané přehledové
články z časopisu Lancet). Z metodického hlediska jde o využití spektra souvisejících teoretických konceptů a metody používaných pro výzkum jednání
www.zdravcr.cz
aktérů ve veřejné politice – kritickou diskurzivní analýzu (Knoepfel 2007; Fischer
2003). Metoda diskurzivní analýzy patří
do skupiny interpretativních metod lidského jednání (Háva a spol. 2011). Použitými daty jsou produkty sledované
komunikace (politický diskurz) – srovnání diskutovaných přístupů k politice
dlouhodobé péče v OECD-EU-ČR. Tato
data byla získána z psaných dokumentů politické praxe (programy, koncepce,
strategie, právo, dokumenty legislativního procesu). Výzkumný plán je koncipován jako případová studie předmětné
struktury návrhu zákona o dlouhodobé
péči v ČR, reprezentující český politický
diskurz, v porovnání s politický diskurzem OERCD-EU a s přehledem vývoje
poznatků v oblasti LTC. Údaje o vývoji
poznatků byly získány s využitím vybraných přehledových článků (Rechel
2013, eurohealth 2011).
Obr. č. 1. Analytický rámec v současnosti diskutovaných proměnných politik
dlouhodobé péče
Přehled použitých
teoretických poznatků
Výběr okruhu teoretických poznatků byl
odvozen od výše uvedeného výzkumného problému modernizace dlouhodobé
péče v ČR. Jde o následující koncepty:
zdravotnický systém, jeho funkce a cíle;
dlouhodobá péče o chronicky nemocné a nesoběstačné; zdravotní a veřejná
politika (aktéři a instituce, veřejné a soukromé zájmy, střety zájmů, boj o moc,
politický klientelismus; selhání volného
trhu v oblasti zdravotnictví a sociálních
služeb; veřejná správa, management,
leadership, organizační teorie; víceúrovňové vládnutí; „value for money“,
„affordability of care, hodnotící rámce
pro systémy zdravotní péče; mezinárodní diskurz péče o chronicky nemocné vychází z prací Wagnera (USA, Chronic Care Model - CCM, Wagner 2004)
a Epping-Jordan 2004 (Innovative Care
for Chronic Conditions - ICCC) a byla
také předmětem jednání mezinárodní
konference WHO v Tallinu v roce 2008
(Singh 2006, 2008).
Současný stav v ČR
(problémy, možnosti
modernizace)
Dlouhodobá péče je v ČR organizována
a financována v rámci (1) Ministerstva
práce a sociálních a věcí a (2) Ministerstva zdravotnictví. Jde o péči sociální
a zdravotní. Obě ministerstva se po roce
2000 soustředila na možnosti zvyšování
kvality této péče. Reforma v oblasti so-
www.zdravcr.cz
ciální péče byla implementována v rámci zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních
službách. Dlouhodobě poskytované sociální služby byly v rámci této reformy
modernizovány z hlediska jejich řízení
a správy, bylo zavedeno jejich střednědobé plánování na lokální a krajské úrovni, pro řízení kvality byl vytvořen systém
standardů a inspektorů pro kontrolu
jejich dodržování. S detaily a přístupy
této reformy bylo možné polemizovat,
avšak zúčastněné subjekty se postupně
po roce 2006 poměrně aktivně podílely na změnách, MPSV vyhodnocovalo
vývoj a řešilo vývoj potřebných nástrojů
a reflektovalo nově vznikající problémy
(Jabůrková 2007). Logicky nelze očekávat, že je možné takovou změnu realizovat z roku na rok. Postupně se dařilo
rozvíjet také sběr a zpracování souvisejících dat, či potřebné dílčí výzkumy,
projekty pro implementační podporu.
Vývoj v oblasti sociálních služeb po roce
2006 by tedy bylo možné hodnotit celkově jako pozitivní až do okamžiku dalších reformních změn po roce 2010.
Box č. 1
V ČR byla ze strany odborné komunity
dlouhodobě pociťována potřeba dalšího
rozvoje integrovaného přístupu v oblasti dlouhodobé sociálně-zdravotní péče.
Chyběla zde propracovaná strategie,
opírající se o adekvátní a odpovědné
cíle. V roce 2010 byl sice publikován
Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v ČR (MPSV, 2010). Předmětem tohoto materiálu jsou: souhrn
nejvýznamnějších zdravotních problémů
s ohledem na potřeby dlouhodobé péče,
vymezení dlouhodobé péče ve vztahu
k mezinárodnímu vývoji a v EU, otázky
provázanosti služeb dlouhodobé péče,
atd. Uvedený diskusní materiál (2010)
se však soustřeďuje v oblasti poskytování služeb především na úroveň lůžkových zařízení (LDN, ošetřovatelská lůžka) a stranou tak zůstává oblast primární
zdravotní péče, resp. celý zdravotnický
systém, tj. jak medicínská péče, tak
veřejné zdraví a podpora zdraví. Také
péče o duševní zdraví se významně
prostupuje s dlouhodobou péčí. I v této
oblasti věnoval návrh zákona o dlouhodobé péči pozornost odborným léčebným ústavům. Diskurz dlouhodobé péče
v zahraničí je v tomto směru více komplexní povahy (viz. dokumenty OECD,
WHO, EU, konference WHO v Tallinu
2008; Wagner 2000, 2001, 2004; Sing
2006, 2008). Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v ČR (MPSV,
2010) představoval v době svého vzniku pozitivní obrat ve smyslu strukturace existujících problémů v oblasti LTC,
včetně reflexe mezinárodního poznatkového vývoje. V dalším vývoji však nebylo
patrno, že by se tento diskusní materiál
stal objektivním podkladem pro tvorbu
politiky LTC v ČR.
15
Box č. 1. Agenda a cíle dlouhodobé péče v Evropské komisi (2011)
Diskurz návrhu českého
zákona o dlouhodobé péči
v letech 2009-2012
Český diskurz dlouhodobé péče se při
přípravě návrhu zákona o dlouhodobé
péči zúžil hlavně na aspekty financování
a organizační uspořádání, sledujícím co
největší míru autonomního uspořádání
směrem do oblasti soukromého práva,
při zachování explicitně nedefinovaného způsobu hospodaření, tzn. prostor
pro ziskové hospodaření. To obdobně
platilo pro české zdravotnictví v průběhu celých 20 let po roce 1993. Příčiny
16
lze spatřovat v jednání různých skupin
aktérů, zúčastněných v rozhodovacích
procesech alokace finančních zdrojů.
Ve zdravotnictví šlo o jednání v rámci
dohodovacích řízení o úhradách, o proces tvorby a realizace zdravotně-pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Vývoj české zdravotní politiky byl po celou
dobu pod tlakem poměrně pragmatické
orientace na rozdělení finančních zdrojů. Takovému vývoji napomáhala i skutečnost pokulhávajícího koncepčního
a strategického vývoje, vycházejícího
z hlubších hodnotících přístupů. Tak
byl otevřen prostor spíše pro lobování
zájmových skupin, aniž by našly uplatnění debaty o možnostech modernizace např. v oblastech: veřejného zdraví,
podpory zdraví, péče o duševní zdraví,
v oblasti dlouhodobé péče, či primární
péče. Pozice poskytovatelů těchto typů
péče se stávala v porovnání s akutní nemocniční péčí a léčivy zbytkovou.
Důsledkem realizovaných organizačních změn českého zdravotnictví byla
relativní izolace mezi existujícími typy
poskytovatelů zdravotní péče namísto
rozvoje integrace, návaznosti, či komplexnosti. Dlouhodobá lůžková péče se
stala ve zdravotnictví postupně okrajovou záležitostí a jako okrajová je vnímána z pozice státní správy a zdravotních
pojišťoven. Filosofie takového vývoje se
navíc prohloubila po vzniku finančních
krizí po roce 2008 v rámci škrtacích
reformních cílů ve veřejných financích
a ve zdravotním pojištění.
Za této situace přistoupilo Ministerstvo
práce a sociálních věcí ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví v roce
2011 k tvorbě věcného záměru zákona
o dlouhodobé péči. Tvůrci tohoto záměru se soustředili na aspekty financování.
Hlavním cílem se staly úspory ve veřejných financích a přenos finanční zátěže
v této oblasti na samotné příjemce služeb. Z pacientů se tak měli stát řízenou
cestou od roku 2013 klienti a to v zařízeních, jejichž organizačně právní forma by
zjevně byla orientována na ziskovou alternativu, rozvoj podnikání v této oblasti
bez zvážení důsledků pro dostupnost
a kvalitu. Záměrem reformy v oblasti
dlouhodobé péče byla poměrně rychlá
změna. Ke zpoždění došlo v rámci připomínkového řízení a v polovině roku
2012 byl tento záměr kriticky odmítnut
Legislativní radou vlády ČR.
Součástí věcného návrhu zákona
o dlouhodobé péči byla také analýza
výdajů na dlouhodobou péči v obou
sektorech, podílejících se na této péči
(zdravotní a sociální) – viz tabulka č.
Odhad části veřejných výdajů na dlouhodobou péči celkem činil v roce 2009
celkovou částku 30 mld. Odhad očekávaného vývoje soukromých výdajů nebyl
v rámci věcného návrhu zákona zpracován, přestože šlo vlastně o hlavní cíl.
V politickém diskurzu Evropské komise (viz shrnutí v boxu na předchozí str.)
jsou uvedeny cíle, kombinující dostupnost, kvalitu a udržitelnost financování.
www.zdravcr.cz
soukromých zdrojů a vymezit
podmínky pro jejich poskytování, včetně odpovědností
a řešení všech problémů (soudy, stížnosti). Návrh zákona
o dlouhodobé péči zjevně
sledoval v roce 2011 cíl tvorby jakéhosi paralelního, kvazi-soukromého systému poskytování části dlouhodobé péče.
Charakter kvazi-soukromosti
spočívá v rozhodnutí o registraci, jejíž podmínky vůbec
nejsou specifikovány a pokud
i budou, pak po jejich splnění
bude muset být registrace veřejnou správou přidělena, což
by v praxi mohlo vést k rychlému vyčerpání veřejných finančních zdrojů nebo k tlaku
na růst přímých plateb bez
ohledu na sociální důsledky
a rozvoj nerovností v kvalitě.
Věcný návrh zákona nestanovoval podmínky hospodaření
poskytovatelů –(ne)ziskovost,
přitom šlo o využití veřejných
Zdroj: Věcný návrh zákona o dlouhodobé péči, únor 2012, MPSV. Data: Státní závěrečný účet MPSV, MZČR,
finančních zdrojů. Obecně je
2009, ČSÚ – Systém zdravotnických účtů
značným rizikem pro veřejnou
kontrolovatelnost, jestliže je
Verze českého záměru zákona o dlou- označená je velice široký pojem, který je subjekt soukromým vlastnictvím a jeho
hodobé péči z června 2011 formulovala nutné hodnotitelným a měřitelným způ- fungování je upraveno převážně souvelice zřetelně cíl zastavení růstu veřej- sobem doložit, jinak by nebylo možné při kromým právem, přičemž veřejné práných finančních zdrojů s předpokladem případné aplikaci zákona prokázat o jaké vo mu zajišťuje veřejné zdroje (fenomén
růstu přímých výdajů od příjemců slu- efekty mělo jít. Měření výsledků péče dobývání renty). Vzdáleně to připomíná
žeb. V návrhu šlo o snahu úspory financí v oblasti LTC je přitom v zahraničním situaci vzniku zákona č. 280/1992 Sb.,
v systému veřejného zdravotního pojiš- diskurzu věnována zásadní pozornost – o oborových zdravotních pojišťovnách,
tění. Přitom predikce vývoje ve většině viz např. tematické dvojčíslo eurohealth které si cestou poslaneckého návrzemí do roku 2050 (podle OECD) počítá 2011, 2.-3.).
hu zákona sami sobě vytvořily výhods převažujícím zdrojem veřejných financí
né podmínky včetně omezení kontrol.
a s jeho růstem.
• zajistit dostupnou a kvalitní dlouho- Důsledkem pak byly poměrně rychlé
Cílem záměru zákona o dlouhodobé dobou péči, poskytovanou zejména a značné společenské ztráty. Po roce
péči (ČR, 2011) bylo
v domácím, v případě potřeby v institu- 1990 to bylo většinou Ministerstvo zdracionálním prostředí. (Zde je sice obecná votnictví, které dominovalo při tvorbě
• zabezpečit rovnost podmínek pro shoda s cílem, doporučovaným Evrop- tržně zaměřených reforem péče o zdravšechny občany a také pro všechny skou komisí, ale návrh zákona se nevě- ví. V případě návrhu zákona o dlouhoposkytovatele dlouhodobé zdravotně- nuje mechanismům, které by kontrolo- dobé péči převzalo iniciativu v tomto
-sociální péče. (Rovnost je však v návr- valy a řídily kvalitu, vymezovaly konkrétní směru Ministerstvo práce a sociálních
hu chápána z hlediska výše spoluplateb, odpovědnost některého ze zúčastně- věcí. Zásadním problémem uvedeného
nejsou totiž vymezeny postupy, garantu- ných subjektů za naplnění tohoto cíle).
procesu přípravy návrhu zákona o dloující rovnost a ta také není explicitně v náhodobé péči a jeho značně odlišného
vrhu definována! Věcný návrh zákona Potřeba samostatného zákona o dlou- diskurzu (v tomto případě šlo o zcela
rozhodně nepracoval s konceptem rov- hodobé péči pro služby financované deficitní odůvodnění ve vztahu k veřejnosti ve vztahu k lidským právům a tedy z veřejných zdrojů byla značně diskuta- ným zájmům a k vývoji péče v dané obs právem na dostupnou zdravotní péči.)
bilní. Integraci sociálních a zdravotních lasti) byly hrozící sociální a ekonomické
služeb v oblasti dlouhodobé péče lze důsledky takto připravované změny or• významně zlepšit efektivitu dnes vy- realizovat i za stávajícího stavu.
ganizace a financování LTC.
nakládaných veřejných prostředků ze
Ze srovnání diskurzu modelů péče
systému zdravotního pojištění i soci- Naopak je zapotřebí pečlivě odlišit o chronicky nemocné s vývojem disálních dávek. (Efektivita takto obecně služby čistě soukromé, financované ze kurzu dlouhodobé péče v ČR od roku
Tabulka č. 1 Odhad veřejných výdajů na dlouhodobou péči v ČR v roce 2009
www.zdravcr.cz
17
2011 je zjevná zcela odlišná filosofie
přístupu. Nabízí se však také určitá paralela s průběhem reformy zdravotnictví
za působení ministra Julínka v letech
2007-2009. Samotná tvorba zdravotní
politiky v podobě připravovaných zákonů předběhla debaty u kulatého stolu,
jejich cílem byly přehled dostupných
poznatků, výzkumů a empirické analýzy. K obdobnému postupu došlo v roce
2011 při tvorbě věcného návrhu zákona
o dlouhodobé péči. Příčinou odlišného
českého vývoje při srovnání s vývojem
diskurzu agend, cílů a možností politiky LTC v rámci mezinárodní spolupráce
(OECD, WHO, EU/EC) je neexistence
potřebného propojení mezi poznatky
a tvorbou politiky. V ČR jsou naopak
vývoj poznatků a jejich využití potlačeny
a jsou nahrazeny podněty z oblasti leadership/management. Tvorba zdravotní politiky je v ČR pojata především jako
technický (technokratický) problém pro
manažery z domácí a zahraniční podnikatelské praxe. Takováto redukce funkcí
veřejné politiky a jejího demokratického rámce vede k potlačení potřebných
zpětných vazeb, nezávislého hodnocení
výsledků. Obecným zdůvodněním je argument o neschopnosti veřejné správy
a selháních byrokracie. Tímto způsobem dochází k utlumení vývoje potenciálu veřejné správy na integraci zájmů
ve společnosti ve vztahu k veřejnému
zájmu, potřebám a jejich hodnotám pro
svobodný rozvoj, stejně jako k popření
významu lidských práv, jako dlouhodobých principů.
V současném českém tržním pojetí nejde o pacienta, ale o klienta. Věcný záměr českého zákona o LTC byl primárně analyticky podložen ekonomickými
a demografickými studiemi, které jsou
blízké svým pojetím podnikatelským
studiím proveditelnosti a „objektivizují“
rizika rostoucích potřeb LTC. Současní čeští tvůrci zdravotní politiky pohlíží
na zdravotnictví optikou tržní ekonomiky a nejsou zřejmě ochotni připustit, že
trh ve zdravotnictví selhává ve více podobách současně (Ranade 1998, Gravelle 2004). Český model dlouhodobé
péče se tak blízce podobá „zbytkovému odkladišti“ nesoběstačných klientů, zatímco zahraniční diskurs si klade
otázky ohledně komprese nemocnosti
do vyššího věku, uvažuje o realizovatelnosti cílů prodloužit roky zdravého
života, kontroly determinant v průběhu
života jedince tak, aby se v 50. letech
18
svého věku rychle nezařadil do skupiny
chronicky nemocných a nesoběstačných. OECD věnuje významnou pozornost vztahu zdraví a trhu práce (viz např.
koncept: „living longer, working longer).
Nabízený smíšený český model, maximálně využívající pro financování LTC
stále více omezované veřejné zdroje, by
se dále podle věcného záměru zákona
o LTC mohl vyvíjet diferencovaně podle
ochoty a schopnosti klientů hradit si
více péče přímými platbami.
Vývoj přístupů k problémům
dlouhodobé péče v OECD,
EU, WHO
Vývoj mezinárodního diskurzu možností
politiky dlouhodobé péče lze sledovat
po roce 2000 prostřednictvím jednotlivých zpráv a jejich pracovních podkladů
(OECD Box č. 2.; EU box č. 3.). Rychlou vstupní orientaci vývoje agendy LTC
s odkazy na dokumenty a data poskytuje OECD na své webové stránce Health Policies and Data – Lon-Term Care
(http://www.oecd.org/health/health-systems/long-termcare.htm). Poslední
obsáhlou publikací (2013) je A Good Life
in Old Age? Monitoring and Improving
Quality in Long-Term. Celá řada publikací OECD z této oblasti je užitečným
podkladem pro všechny aktéry politiky
dlouhodobé péče v ČR a měla by být
systematicky překládána do češtiny.
Podpora kulturního vývoje cestou dlouhodobého vzdělávání se systematickým
využitím přehledových zpráv OECD,
WHO, EU by měla vest k rozvoji potřebného potenciálu odpovědných aktérů veřejné správy, ale také k debatám
o prioritách vlastního českého výzkumu
LTC. ČR efektivně nevyužívá prostředky
evropských strukturálních fondů v této
oblasti, což vede nejen k zaostávání,
ale ke snadnému růstu mocenského
vlivu ziskově orientovaného podnikání
ve zdravotnictví. Jde tak o multiplikaci
ztrát vývojových příležitostí s dlouhodobým účinkem.
Důležitým argumentem při diskusi strategického přístupu je podíl zdravotní
péče, poskytované ve formě domácí
nebo lůžkové péče a dále pak srovnání veřejných a soukromých výdajů
na dlouhodobou péči (viz. Grafy OECD
na následující str.
Značné rozdíly existují mezi členskými
státy OECD v podílu formální a neformální dlouhodobé péče. Státy střední
a východní Evropy patří k těm, kde je
poměrně vysoký podíl neformální péče
(OECD 2011). Uvedená data nejsou
dobře srovnatelná – je vidět, že jejich
sběr a zpracování není jednoduchou
záležitostí. Nicméně tato data jsou užitečná pro základní orientaci. Také tento
aspekt je zapotřebí zohledňovat především ve vztahu k vývoji na trzích práce.
Vládní politiky v ČR zatím tento vztah
prakticky nezvažují.
Zdravotní péče o chronicky nemocné je
předmětem diskutované modernizace,
koordinace, integrace také v rámci systému zdravotní péče (eurohealth 2011,
Rechel 2013). Právo na zdravotní péči
úzce souvisí s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Zdravotní služby v rámci
záměrně vyčleněných a pojmově odlišně označených segmentů (jako v tomto
případě „dlouhodobé péče“) jednoznačně nelze vyčleňovat z působnosti lidských práv se vztahem ke zdraví. Takový postup lze hodnotit jako protiústavní
v rámci ČR, ale dostává se do rozporu
rovněž s principy a cíli diskurzu o dlouhodobé péči v rámci EU
Ve věcném návrhu zákona o dlouhodobé péči (2011) jde spíše o záměr tvorby paralelního komerčně zaměřeného
segmentu služeb, v kterém by panovaly
tržní vztahy se všemi z toho vyplývajícími riziky. Příjemci takových služeb by
se v rámci uzavíraných smluvních vztahů a každodenního poskytování služeb
ocitli pod asymetrickým tlakem poskytovatelů se všemi z toho vyplývajícími
důsledky selhání trhu (informační asymetrie, nabídkou vyvolaná poptávka,
morální hazard ze strany poskytovatelů
služeb). Takto vytvořený komerční systém s nejasnými pravidly hospodaření
((ne)ziskovost) by si ale zákonem současně upravil dostupnost k veřejným
prostředkům.
Vládní návrh zákona o dlouhodobé péči
(2011-2012) byl příkladem převažujícího
projevu komerčních zájmů. Zásadním
problémem věcného návrhu zákona
(2011), byla snaha o přesun významné
části zdravotní péče z působnosti Ministerstva zdravotnictví pod působnosti Ministerstva práce a sociálních věcí (nabízí
se jiná podobnost v podobě paralely zákona o oborových zdravotních pojišťovnách, jejich zřizovatelem se stalo MPSV
v době, kdy Ministerstvo zdravotnictví
nepodporovalo vývoj pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění).
Nejde jenom o formální problém, týkající
www.zdravcr.cz
Box č. 3: Vývoj diskurzu a vybraných aktivit EU/EC
se gesce těchto dvou resortů. Z věcného hlediska jde především o trendy vývoje péče o chronicky nemocné s potřebou jejich koordinace v rámci systému
zdravotní péče. Systém zdravotní péče
není možné segmentovat podle aktuálních komerčních zájmů, protože tak by
snadno mohlo dojít v průběhu dalšího
vývoje k nezvladatelnému růstu potřeb
www.zdravcr.cz
zdravotní péče a sociálních služeb (nabídkou vyvolaná poptávka). Tedy zcela
k opačným důsledkům než jaké návrh
předpokládá. Ve státech, v nichž taková dezintegrace existuje, je naopak
součástí jejich politické agendy záměr
o rozvoj koordinovaného vývoje (viz
např. Konetska 2010, Rechel 2013).
Současná česká zdravotní politika klade
důraz především na poskytování služeb
již nemocným pacientům, potřebným
osobám se sníženou nesoběstačností. Nevěnuje takřka pozornost otázkám
podpory zdraví, rozvoje zdraví. Přitom
právě v této oblasti se rozhoduje kritickým způsobem o dalším vývoji zdravotního stavu obyvatelstva a o potřebě a spotřebě budoucích zdravotních
služeb. Primární podnikatelské zájmy
v oblasti zdravotnických služeb logicky
nesledují vývoj zdravotního stavu a neusilují o jeho zlepšení. Takový zájem je
charakteristický spíše pro kooperativní
sociální jednání v rámci veřejného sektoru v kontextu veřejných politik a odpovědného jednání veřejné správy. Hrozba
rostoucí potřeby péče o chronicky nemocné by tedy logicky měla být primárním východiskem české zdravotní politiky (tzn. Usilovat o kompresi nemocnosti
a snížení celkové zátěže nemocemi).
Jejím cílem by mělo být zlepšení vývoje
zdravotního stavu – nikoliv jenom komerční zájmy v oblasti zdravotnických
služeb a jejich financování.
Koordinaci v poskytování sociálních služeb a zdravotní péče na komunitní úrovni, či na úrovni jednotlivých příjemců
lze zajistit i v rámci stávajících právních
norem a jejich případných úprav, aniž
by bylo zapotřebí tvořit novou právní
úpravu ve formě zákona o dlouhodobé
péči. Naopak je zapotřebí, aby oba tyto
základní okruhy služeb zůstaly v působnosti veřejného práva včetně vazeb
na lidská práva se vztahem ke zdraví. tj.
aby byly v praxi respektovány a dodržovány vazby na lidská práva se vztahem
ke zdraví.
Právní úprava formou nového speciálního zákona o dlouhodobé péči, která sleduje primárně komerční cíle, je
v současnosti v ČR evidentně nepotřebná. Oba angažované resorty by naopak
měly věnovat větší pozornost rozvoji
ekonomických a odborných nástrojů při
sběru a zpracování dat o nákladech, výdajích, dosahovaných výsledcích a tedy
kvalitě, či řízení kvality péče a služeb
a doplnit adekvátně rutinní statistiky
také výzkumem. Základní otázkou přitom je charakter hospodaření (neziskovost), demokratická kontrola. Jde tedy
o to, zdali má být české zdravotnictví
řízeno penězi, spoléhat se, že kvalita
bude rozvíjena cestou konkurence nebo
věnovat pozornost modernizaci, standardizaci a kvalitě v rámci systémů veřejných služeb, které mají dostatečnou
19
Graf č. 1. Podíl veřejných a celkových výdajů
kontrolu nad dalším vývojem v souladu
s lidskými právy.
Dynamiku budoucího vývoje veřejného
sektoru není možné zamrazit na stávající úrovni financování. Její vývoj
se logicky a z hlediska principů spravedlnosti musí odehrávat v kontextu
s budoucím ekonomickým vývojem
(růstem). Produkt ekonomického růstu
není možné v rámci smíšené ekonomiky alokovat pouze do soukromého
sektoru, jak realizuje současná vláda
a jak vyplývá z jejího diskurzu o veřejných financích. Takovému limitujícímu
předpokladu nelze podřizovat další
vývoj veřejného sektoru, neboť by šlo
o reálně neudržitelnou a sociálně nepřijatelnou variantu
Uvedený případ formování zdravotně-sociální politiky v oblasti dlouhodobé
péče vykazuje bohužel řadu obecných
trendů, jež jsou uplatňovány současně
také v ostatních součástech zdravotnic-
20
kého systému bez ohledu na jejich sociální důsledky.
Závěry
Proces stárnutí v Evropě (demografická transice) je výzvou pro modernizační změny v rámci dlouhodobé péče,
v samotném zdravotnickém systému
a ve funkcích sociálního státu. Demografické predikce dlouhodobého vývoje
vedou snadno ke zjednodušeným návrhům v oblasti politiky dlouhodobé péče
ve formě tržně orientovaných reforem.
Český politický diskurz v této oblasti
postrádá dostupnou poznatkovou podporu a komplexní strukturaci problémů,
zvažující větší okruh souvisejících faktorů a také možností politiky dlouhodobé
péče. V českém diskurzu naopak převažují dlouhodobě úzké podnikatelské ziskově orientované zájmy při současném
existujícím poznatkovém deficitu veřejné správy, jejíž role spočívá v integraci
zájmových střetů především ve vztahu
k veřejným zájmům a s nimi spojeným
potřebám a hodnotám v kontextu lidských práv a svobody rozvoje při ústavně vymezené rovnosti práv občanů.
Příčiny poznatkových deficitů v procesu
tvorby a realizace politiky dlouhodobé
péče v ČR spočívají v přehlížení a tlumení kulturního/poznatkového vývoje
a rozvoje vlastního nezávislého výzkumu. Politika dlouhodobé péče přitom
nespočívá pouze v rozvoji individuálně
poskytovaných zdravotních a sociálních
služeb, ale zejména v prevenci a podpoře zdraví, lepších vlastních možnostech
a informovanosti občanů při kontrole
determinant zdraví a nemoci, v příležitostech aktivního stáří.
Sourhn
Politika dlouhodobé péče o starší věkové skupiny chronicky nemocných a nesoběstačných osob je poměrně často
www.zdravcr.cz
Graf č. 1. Podíl veřejných a celkových výdajů
na LTC z HDP v zemích OECD (2008)
ve zjednodušených modelech dávána
do souvislosti s budoucími hrozbami pro
veřejný sektor a veřejné finance. Navrhovaným „nezbytným“ řešením jsou pak
obvykle změny v organizaci a financování dlouhodobé péče v rámci tržně orientovaných reforem, ovšem se zásadními
důsledky vzniku nerovností v dostupnosti
a ve zdraví, nekoordinovaným procesem poskytování služeb, v nichž dochází
k výrazné asymetrii mezi příjemci a poskytovateli služeb. Předmětem práce je tržně
orientovaný přístup případu věcného návrhu zákona o dlouhodobé péči v ČR v roce
2011, porovnávaný s rozdílným vývojem
diskurzu této oblasti v EU/EC-OECD-WHO
a také od vývoje poznání/výzkumu. Cílem
práce je kritická reflexe příčin tak odlišného
zjednodušujícího vývoje v ČR s využitím
metody diskurzivní analýzy.
Článek vznikl za finanční podpory projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice, médiích ve výzvách doby“
www.zdravcr.cz
Literatura
Stávající stav a predikce vývoje veřejných a soukromých
výdajů na dlouhodobou péči (období 2008 a 2050)
Brinkerhoff, D.W. (2004) Accountability and health
systems: toward conceptual clarity and policy relevance. Health Policy and Planning 2004, 16(6):
371-379
Burns, L.R., Bradley, E.H., Weiner, B.J. Shortell and
Kaluzny´s Health Care Management. Organization
Design and Behavior. Delmar Cengage Learning 2012
Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making Health Policy.
Open University Press, England 2005
Cutler, D.M. The reduction in disability among the
elderly. In: PNAS, 2001. 98(12): 6546-6547
Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče
v České republice. Ministerstvo práce a sociálních
věcí, 2010. http://www.mpsv.cz/files/clanky/9597/
dlouhodoba_pece_CR.pdf.
Edwards, N., Wyatt, S. McKee, M. Configuring the
hospital for the 21st century. Policy brief no. 5,
Epping-Jordan, J.E. et al. Improving the quality of
health care for chronic conditions. In: Quality Saf.
Health Care, 2004. 13:299-305
European Commission. 2009 Ageing report: economic and budgetary projections for the EU-27
Member States (2008–2060). http://ec.europa.
eu/economy_finance/publications/publication14992_en.pdf
Fischer, F. Reframing Public Policy. Discursive Politics and Deliberative Practices. Oxford University
Press, Oxford 2003
Glied, S:, Smith, P. (edit.) The Oxford Handbook of
Health Economics. Oxford University Press, Oxford
2011
Gooijer, Wan de Trends in EU health care system.
Springer 2007
Gravelle, H., Rees, R. Microeconomics. Pearson
Education, New York 2004
Háva, P., Tušková, E., Muller, L. Význam kvalitativních metod ve výzkum zdravotní politiky. Zdravotnictví ČR 2011, 4(XIV): 2-10
Háva, P., Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se
vztahem ke zdraví. Zdravotnictví v ČR 2011, XIV(2.3., 4): 20-27, 20-26
11
Health 2020 http://www.euro.who.int/en/what-we-do/event/first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/health-2020
Health Care Reform in Central and Eastern Europe: Setting the Stage for Discussion. Stockholm
Network Research Team, 2008. http://www.stockholmnetwork.org/downloads/publications/CEE_
Discussion_Paper.pdf
HEALTHY AGEING. A challenge for Europe. The
Swedish National Institute of Public Health R
2006:29. http://eurohealthnet.eu/
Hurst, J. Effective Ways to Realise Policy Reforms
in Health Systems. OECD Health Working Papers
No. 51, OECD, Paris 2010
21
Jabůrková, M. (2007) Od paragrafů k lidem. Analýza situace v oblasti sociálních služeb po přijetí nového zákona o sociálních službách. SKOK - spolek
oborové konference nestátních neziskových organizací působících v sociální a zdravotně sociální
oblasti červenec 2007
Knoepfel, P., Larrue, C., Varone, F., Hill, M. Public
Policy Analysis. The Policy Press, Bristol 2007
McKee, M.: Winners And Loosers: The Consequences of Transition For Health. In Health Systems In Transition – Learning From Experience.
WHO, 2004. < http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0007/98395/E83108.pdf
Konetska, R.T., Werner, R.M. Applying Market-Based Reforms To Long-Term Cre. Health Affairs
2010, 29(1): 74-80
Lafortune, G. and G. Balestat (2007), “Trends in
Severe Disability among Elderly People: Assessing
the Evidence in 12 OECD Countries and the Future
Implications”, OECD Health Working Papers,
No. 26, OECD, Paris.
OECD (2010a) Joumard, I., Hoeller, P., Andre, Ch.,
Nick, Ch. Health Care Systems Efficiency and Policy Settings. OECD, Paris
Peck, E. (edit.) Organisational Development in Healthcare. Approaches, innovations, achievements.
Radclife Publishing Ltd, Abingdon UK, 2005
Ranade, W. Markets and health Care, A Comparative Analysis. Longman, London 1998
Rechel, B. et al. Ageing in the EU. Lancet
2013(9874): 1312-1322
Singh, D. (2008) How can chronic disease management programmes operate across care
settings and providers. World Health Organisation
2008 and World Health Organisation
on behalf of the European Observatory on Health
Systems nad Policies 2008.
Singh, D., Hamm, Ch. (2006) Improving care for
people with long-term conditions. A
review of UK and international frameworks. Univerzity of Birmingham HSMC, NHS,
Institute for Inovation and improvement.
22
Smith, P.C., Mossialos, E., Paanicolas, I., Leatherman, S. Performance measurement for health
system improvement. Experiences, challenges
and prospects. Cambridge University Press, Cambridge 2009
Social Health Insurance. Sustainable health financing, universal coverage and social health
instance. Report by the Secretariat, WHO, 2005.
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/
A58_20-en.pdf
Thomson, S., Foubister, T., Mossialos, E. Financing Health Care in the European Union. Challenges and policy responses. WHO 2009 on behalf
of the European Observatory on Health Systems
and Policies.
Thorpe, K.E. and D.H. Howard (2006), “The Rise
in Spending among Medicare Beneficiaries: The
Role of Chronic Disease Prevalence and Changes
in Treatment Intensity”, Health Affairs, 22 August
Věcný návrh zákona o dlouhodobé péči, únor
2012, MPSV http://www.apsscr.cz/intranet/dokumenty/read.php?70,442
Wagner, E.H. The role of patient care team in chronic disease management, In: BMJ, vol 320. 2000.
pp. 569-572.
Wagner, E.H. Chronic disease care. Insights from
managed care in the United States will help the
NHS. In: BMJ, 2004. 328: 177-178.
Wagner, E.H. et al. Improving Chronic Illness Care:
Translating Evidence Into Action. In: Health Affairs,
2001. 20(6): 64-78.
Wagner, E.H. Improving Primary Care for Patients
With Chronic Illness. In: BMJ, 2001. 323:945-946.
Walt, G. Health Policy. An Introduction to process,
and power. People, governments and international
agencies – who drives policy and how it is made.
Zde Books, London and New Jersey 1994-2004
www.zdravcr.cz

Reforma zdravotnictví v Nizozemsku

Transkript

Podobné dokumenty

Celé číslo 2/2012 v pdf - zdravotnictví v české republice

Celé číslo 1/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Sborník - Exopetvet

Ekonomický potenciál existujících systémů eHealth v ČR

III. Mezinárodní konference Kvalita a její