Ekonomický potenciál existujících systémů eHealth v ČR

Transkript

EKONOMICKÝ POTENCIÁL
EXISTUJÍCÍCH SYSTÉMŮ eHEALTH V ČR
Disertační práce
MUDr. Jan Bruthans
Školitel: Doc. Ing. Miroslav Ševčík, CSc.
Praha, červenec 2013
Abstrakt
Práce se věnuje aktuálnímu tématu využití výpočetní techniky ve zdravotnictví
(eHealth). Základním cílem práce je analýza existujících národních systémů eHealth v ČR,
vyčíslení nákladů na zavedení těchto systémů, kvantifikace jejich maximálního možného
přínosu a vyhodnocení jejich skutečného aktuálního přínosu. Ze tří existujících národních
systémů se práce zabývá dvěma – systémem eRecept a ePACS. Původně uvažovaný třetí
systém IZIP nebylo možné hodnotit, neboť relevantní informace nejsou k dispozici. V oblasti
nákladů se práce zabývá nejen obecně zveřejňovanými náklady, ale hodnotí také náklady
dalších dotčených subjektů (výrobců informačních systémů, zdravotnických zařízení, atd).
Jako první v ČR tato práce kvantifikuje přínosy existujících systémů eHealth, na rozdíl od
zahraničních prací pak tato práce klade velký důraz právě na náklady dalších dotčených
subjektů. Součástí práce je rovněž zhodnocení úspěšnosti systémů eHealth v ČR včetně
předpokládaných důvodů tohoto stavu. Práce přináší rovněž celou řadu doporučení pro
zadavatele těchto systémů, aby budoucí systémy eHealth byly ekonomičtější a úspěšnější –
tato doporučení vycházejí převážně z analýzy vývoje existujících národních systémů eHealth.
Pro dosažení cíle práce (komplexní zhodnocení celkových nákladů, maximálního
možného přínosu a reálného přínosu jednotlivých systémů eHealth) je použita deskriptivní
metoda a SWOT analýza, extrapolace a abstrakce, komparativní a faktoriální analýza.
Klíčová slova
eHealth; ICT; Telehealth; ePreskripce; PACS; zdraví; ekonomika zdraví; zdravotnictví;
JEL klasifikace
H51, I18, I19, Y80
Abstract
The purpose of this dissertation is to explore the contemporary area of information
technologies employed in health care (eHealth). Focusing on the systems already employed in
the Czech Republic, it aims to analyse them, to quantify expenditures of their introduction and
maximum benefits derived from these, as well as to evaluate their real current profit. Out of
the three existing national systems, this dissertation concentrates on the two only (eRecept,
ePACS), as it became impossible to evaluate the third – IZIP system due to scarcity of the
relevant information available. In the field of expenditures not only generally published
numbers are taken into consideration, but this dissertation also evaluates the expenditures of
other subjects involved (IT systems producers, health care providers, etc.). As the first
dissertation in the Czech Republic it quantifies benefits derived from the existing eHealth
systems and unlike foreign theses it greatly emphasizes just the expenditures of other subjects
involved. Included in this dissertation is also the evaluation of achievements of the eHealth
systems in the Czech Republic complete with supposed grounds for this situation. This
dissertation also recommends courses of action for contractors of these systems to ensure
future basis for more economical and successful eHealth systems. These recommendations are
mainly based on analysis of development of the existing national eHealth systems.
For the complex evaluation of the costs, maximum of possible and real benefit of the
individual eHealth systems the research approach adopted in this dissertation includes
descriptive method and SWOT analysis, extrapolation and abstraction, comparative and factor
analysis.
Key words
eHealth; ICT; Telehealth; ePrescription; PACS; health; economy of health; health-care;
JEL Classification
H51, I18, I19, Y80
Rád bych poděkoval všem, kteří svou pomocí přispěli ke zpracování této disertační
práce. Děkuji tak za cenné rady Doc. Ševčíkovi, svému školiteli. Důležité informace o vzniku
a fungování jednotlivých systémů mi poskytli Mgr. Veselý ze SÚKL a Ing. Labounek z ICZ.
Vyčíslení nákladů na eRecept by nebylo možné bez přispění Ing. Víta z firmy Farmis a k
vyčíslení nákladů na ePACS napomohli Prof. Daneš, Mgr. Hána a pan Strnad z 1.LF UK a
Všeobecné fakultní nemocnice. Extrapolační postup při stanovení přínosů ePACS vznikl po
konsultaci s Ing. Andrlíkem z firmy Concur. Cenných připomínek k celé práci se mi dostalo
od mého kolegy MUDr. Svítka. V neposlední řadě bych rád poděkoval své rodině za podporu
během celé doby mého doktorandského studia.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem disertační práci s názvem „Ekonomický potenciál existujících
systémů eHealth v ČR“ vypracoval(a) samostatně, pouze na základě uvedených pramenů a
literatury.
V Praze dne ……………..
Podpis
Seznam použitých zkratek
ADR
Adverse Drug Reaction – Nežádoucí reakce vzniklá s souvislosti s podáním
léčiva
CÚER
Centrální úložiště elektronických receptů
CN
Komunikační uzel (koncová komponenta ePACS)
CS
Centrální směrovač (centrální komponenta ePACS)
CT
Computerized Tomography – Výpočetní tomografie
ČR
Česká republika
DICOM
datový standard pro sdílení obrazových dat
EHR
Electronic Health Record – Elektronické záznamy použitelné v rámci různých
zdravotnických organizací
EMR
Electronic Medical Record – Elektronické záznamy použitelné v rámci jedné
zdravotnické organizace
EU
Evropská unie
ICT
Information and Communication Technology – Použití a sdílení zdravotních
dat
IZIP
Systém internetových zdravotních knížek
JŘBU
Jednací řízení bez uveřejnění
MRI
Magnetic Resonance Imaging
NIS
Nemocniční informační systém
PACS
Picture Archieving and Communication System
PC
Personal Computer – osobní počítač. Termín v současnosti používaný pro
označení libovolného počítače pro běžné užití (stolní počítač, notebook, atd).
PET
Pozitronová emisní tomografie
PHR
Patient Health Record – Elektronické záznamy, se kterými disponuje pacient
-6-
QALY
Quality-adjusted life year
QCA
Kvalifikovaný osobní certifikát
RTG
Rentgenové vyšetření (nativní, prostý rentgenový snímek)
USG
Ultrasonografie
ÚOOÚ
Úřad na ochranu osobních údajů
SÚKL
Státní ústav pro kontrolu léčiv
VSL
Value of statistical life – Statistická cena života
WHO
World Health Organization – Světová zdravotnická organizace
-7-
Úvod
Výpočetní technika pronikla v posledních dvaceti letech takřka do všech oborů lidské
činnosti a celou řadu z nich zásadním způsobem změnila. Přinesla nové postupy, řadu činností
zrychlila, zjednodušila i zlevnila.
Rovněž ve zdravotnictví můžeme být svědky masivního využívání výpočetní techniky,
od obyčejných PC v takřka každé ambulanci, přes rozsáhlá datová úložiště až po náročné
zobrazovací (počítačová tomografie, magnetická rezonance) či dokonce léčebné (Lexellův
gamanůž) metody. Avšak zatímco na lokální úrovni (ordinace praktického lékaře, nemocnice)
se technika využívá, v oblasti propojení jednotlivých lokací (například dvou různých
nemocnic) zatím k velkému postupu nedošlo. Zcela běžné je přenášení lékařských zpráv či
výsledků laboratorních testů ve vytištěné podobě, zatímco elektronické záznamy nelze v
podstatě sdílet. Tudíž není možné získat v urgentní situaci aktuální zdravotní data pacienta,
který se léčí v jiném zdravotnickém zařízení. Absurdnost této situace nejlépe vysvětlí
srovnání třeba s finančním sektorem. Bonitu klienta a jeho rodiny (včetně kompletního
vyčíslení jeho závazků ve všech bankovních ústavech v ČR) může získat libovolná bankovní
instituce během pár sekund, naopak k získání úplného přehledu o zdravotním stavu pacienta
by (teoreticky) bylo potřeba získat přehled vykázané péče od příslušné pojišťovny a následně
oslovit všechna zdravotnická zařízení, která nějakou péči na pacienta vykázala.
V současnosti se tak velmi skloňovaným termínem stává pojem eHealth, který v
širokém slova smyslu označuje jakékoliv použití výpočetní techniky ve zdravotnictví, v užším
smyslu se ale používá spíše pro globální využití počítačových technologií. Zavádění systémů
eHealth tak logicky může zlepšit kvalitu zdravotních služeb, nicméně častým argumentem při
plánování takovýchto systémů je také předpokládané snížení nákladů na zdravotní služby.
Při bližším hodnocení plánovaných či již existujících systémů eHealth se však ukazuje,
že minimálně v kontextu ČR je zcela nemožné najít studii, která by potvrdila hospodářský
přínos příslušného systému. Zdá se dokonce, že v případě soukromých společností
nabízejících takovéto systémy jsou publikovaná tvrzení o ekonomických přínosech
motivována hlavně snahou tento produkt uplatnit na trhu, zatímco v případě orgánů státní
správy (naprostá většina těchto systémů je (ko)financována z veřejných rozpočtů) je
jednoznačným motivem snaha odůvodnit zavedení systému eHealth za každou cenu. Již
-8-
vůbec pak nemůžeme očekávat, že by existovala jednotná hodnotící metodika systémů
eHealth ať na národní, či dokonce mezinárodní úrovni.
Česká republika není v tomto ohledu výjimkou. Doposud není dostupná jakákoliv
studie, která by se zabývala ekonomickým přínosem připravovaných či již realizovaných
systémů eHealth. A je skutečností, že i přes masivní politickou i finanční podporu ze strany
veřejného sektoru naprostá většina zaváděných eHealth technologií doposud nenaplnila ani
předpoklady na zlepšení kvality zdravotních služeb, natož aby nějakým způsobem snížila
náklady na zdravotní služby.
Tématem této práce je charakteristika současných národních systémů eHealth a jejich
ekonomický význam pro celé hospodářství.
Úvodní kapitola teoretické části pojednává o definici zdraví, problematice a specifikách
zdravotnictví a je zmíněna problematika zájmových skupin (stakeholders) ve zdravotnictví.
Dále je rozebrána aktuální problematika řízení systémů ve zdravotnictví.
Druhá kapitola přináší základní informace o výdajích na zdravotnictví v ČR.
V následující kapitole je stručně popsána problematika využití výpočetní techniky ve
zdravotnictví, definován samotný termín eHealth s omezením na národní systémy (práce
cíleně není zaměřena na omezené použití výpočetní techniky na úrovni jednotlivých
zdravotnických zařízení) a rozebrány možnosti různých přístupů ke stanovení přínosů
systémů eHealth.
Analytická část práce začíná čtvrtou kapitolou, ve které jsou popsány existující systémy
eHealth (eRecept a ePACS - dále jen řešené projekty), které se v ČR do současné doby
podařilo realizovat. Do tohoto přehledu není zahrnut systém IZIP, o kterém nebylo možné
zjistit dostatek relevantních informací pro tuto práci.
V páté kapitole jsou vyčísleny náklady na oba řešené projekty, přičemž kromě veřejně
dostupných údajů (informace od ministerstev, zdravotních pojišťoven, atd) je využito také
existujících pracovních materiálů z příslušných úřadů. Jsou rovněž vyčísleny i náklady, které
vznikly vznikly dalším zájmovým skupinám ve zdravotnictví (například nutnost upravit
stávající výpočetní systémy).
V následující kapitole jsou stanoveny přínosy, které jednotlivé řešené projekty mohly
poskytnout, pokud by se je podařilo rozvinout v plánovaném rozsahu. Při nedostupnosti
relevantních údajů (ne vždy byly přínosy při začátku řešeného projektu exaktně vyjádřeny) je
-9-
využito extrapolace přínosů lokálních projektů v rámci ČR a autorovy analýzy
předpokládaných přínosů (s přihlédnutím k realizovaným zahraničním projektům).
V předposlední kapitole jsou analyzovány přínosy, které jednotlivé řešené projekty ve
skutečnosti poskytnuly. Jsou tedy nižší, než přínosy stanovené v předcházející kapitole.
V závěrečné kapitole jsou porovnány jednotlivé řešené projekty a hledány společné
znaky, které určují, zda-li bude projekt úspěšný. Součástí kapitoly jsou také doporučení pro
budoucí zadavatele takovýchto projektů, jak zvýšit pravděpodobnost vzniku ekonomicky
opodstatněného a celkově úspěšného projektu.
Základním cílem práce je komplexně zhodnotit celkové náklady a reálné přínosy
jednotlivých realizovaných systémů eHealth v rámci ČR a dále stanovit, jaké přínosy
mohly jednotlivé systémy eHealth mít, pokud by se je podařilo realizovat v původně
navrženém rozsahu.
Na základně získaných poznatků je pak cílem zhodnotit, proč byly některé
projekty úspěšné a jiné nikoliv a sestavit doporučení pro budoucí zadavatele obdobných
projektů.
Pro dosažení tohoto cíle jsou definovány tyto dílčí cíle:
C1: Vyčíslit náklady na jednotlivé v ČR realizované projekty eHealth
C2: Vyčíslit dosažitelné přínosy jednotlivých v ČR realizovaných projektů eHealth
C3: Vyčíslit dosažené přínosy jednotlivých v ČR realizovaných projektů eHealth
Pro dosažení těchto cílů byly definovány tyto dílčí hypotézy:
H1: Náklady na jednotlivé v ČR realizované projekty eHealth značně překročily
předpokládané náklady
H2: Ani při dosažení všech reálných přínosů by v ČR realizované projekty eHealth
nebyly s ohledem na vynaložené náklady ekonomicky opodstatněné
H3: v ČR realizované projekty eHealth nedosáhly přínosů, které byly při jejich zavádění
předpokládány
V rámci práce jsou použity tyto metody:
–
deskriptivní metoda a SWOT analýza (pro popis jednotlivých systémů)
- 10 -
–
extrapolace a abstrakce pro vyčíslení nákladů a přínosů
–
komparativní a faktoriální analýza pro srovnání jednotlivých systémů a vyvození
závěrů.
Ve své práci jsem se snažil využít nejen znalosti získané doktorským studiem na
Národohospodářské fakultě VŠE, ale také více než desetileté klinické zkušenosti lékaře a
rovněž i své předchozí studium informatiky na Matematicko-fyzikální fakultě UK.
- 11 -
Teoretická část
1. Zdraví, zdravotnictví a jeho specifika
Zdraví je jeden z nejdůležitějších statků člověka. Je tedy přirozeným a zcela
pochopitelným zájmem každého jednotlivce udržet si ho v dobrém stavu po co nejdelší dobu.
Na podkladě tohoto zájmu se péče o zdraví rozvíjela již od starověku až vyústila v moderní
zdravotnictví v současné podobě. Postupně se s narůstajícími poznatky z mnoha vědních
oborů rozvinula péče o zdraví do obrovského komplexu více či méně specializovaných
profesí. S přibývajícími možnostmi se zdravotnictví jako celek rozvíjí neustále a současně se
zvyšuje i zásadním způsobem kvalita péče o zdraví. Významnou roli v tomto procesu hraje i
zapojování výpočetní techniky.
V rozvinutých zemích patří zdravotní péče mezi jedno z nejdůležitějších ekonomických
odvětví. Na rozdíl od ostatních důležitých odvětví však nese sebou jistá specifika, která budou
představena v této kapitole.
1.1. Definice zdraví
Z laického hlediska je většinou zdraví chápáno jako absence nemoci, tedy stav, kdy si
jedinec nestěžuje na nějaké konkrétní onemocnění nebo obtíže. Takové negativní vymezení je
však zcela nedostatečné a nese sebou celou řadu otázek. Například – jaký stupeň obtíží již
vnímáme jako nemoc?
Existuje pochopitelně celá řada definic s opačným, pozitivistickým přístupem.
Nejznámější je definice přijatá již roku 1948 Světovou zdravotnickou organizací (WHO). V
rámci této definice je zdraví vymezeno jakožto „stav úplné tělesné, duševní a sociální
pohody, nejen nepřítomnost nemoci nebo vady“.1
Další definice upozorňují ovšem na skutečnost, že chápání zdraví musí být odlišné jak
dle věku jedince, tak podle vnějších podmínek, a částečně i podle zodpovědnosti jednotlivce.
To je vyjádřeno v definici zdraví jakožto „dynamický stav blahobytu, charakterizovaný
1
WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as Adopted by the International Health
Conference. 22. července 1946.
- 12 -
fyzickým a duševním potenciálem, který splní nároky kladené na život a to přiměřeně věku,
kultuře a osobní zodpovědnosti“2.
V současné společnosti se také stále více uvažuje o zdraví jako o základním právu
jednotlivce. To reflektuje například definice zdraví jakožto „stav blahobytu, bez onemocnění
či nemohoucnosti a zároveň základní a univerzální lidské právo“3.
Ze všech výše uvedených definic je jasné, že pojem zdraví je chápán velmi individuálně
i v širším kontextu. Dva jednotlivci mohou na první pohled stejný stav hodnotit zcela odlišně
(roli hraje značné množství faktorů jako jsou věk, společnost, vzdělání atd.). Rovněž tak
pacient s chronickým omezením (od civilizační choroby až po postižení, které pacienta
upoutalo na invalidní vozík) může mít pocit dostatečného zdraví, pokud bude žít spokojený a
plnohodnotný život, ve kterém se jeho omezení chorobou či postižení nebude projevovat, či
bude nějakým způsobem kompenzováno.
1.2. Determinanty zdraví
Zdraví není samozřejmě neměnný stav. V průběhu života dochází k jeho proměnám a s
určitým odstupem je ho možné chápat jako jakýsi rovnovážný stav v rámci biologického
systému, který lidský organismus vlastně představuje. Jednotlivé faktory, kterými je možné
tento systém charakterizovat, se nazývají determinanty zdraví a mohou být jak pozitivní, tak i
negativní. Pro laika může být překvapující zjištění, že okolí, zvyklosti a životní styl
jednotlivce mají na zdraví mnohem větší dopad, než úroveň zdravotnických služeb tomuto
jednotlivci dostupných - různí autoři udávají vliv zdravotních služeb na zdraví v rozsahu
pouhých 10 a 20% procent.
Podle WHO patří mezi determinanty zdraví tyto skupiny4:
•
2
sociální a ekonomické prostředí
Bircher J. Towards a Dynamic Definition of Health and Disease. Medicine, Health Care, and Philosophy 8,
no. 3 (2005): 335–341. doi:10.1007/s11019-005-0538-y.
3
Saracci, R. The World Health Organisation Needs to Reconsider Its Definition of Health. BMJ 314, no. 7091
(10. května 1997): 1409–1409. doi:10.1136/bmj.314.7091.1409.
4
WHO, The Determinants of Health. [online] Otevřeno: 3. září 2012.
http://www.who.int/hia/evidence/doh/en/.
- 13 -
•
fyzické prostředí
•
individuální charakteristika a chování jednotlivce
Federálního ministerstvo zdravotnictví USA (U.S. Department of Health and Human
Services) klade důraz na funkční hledisko a rozlišuje determinanty takto5:
•
tvorba politiky
•
sociální faktory
•
fyzické faktory
•
zdravotní služby
•
individuální chování
•
biologie a genetika
Je zjevné, že některé z výše uvedených determinant jsou vůlí jednotlivce či zásahem
zdravotnictví zcela neovlivnitelné (genetický základ, pohlaví), na naprostou většinu
determinant je však možné působit.
Aktivita politické reprezentace je jednou ze stěžejních determinant – například v USA
přispělo zpřísnění dopravních předpisů a povinné vybavení vozidel zádržnými prvky ke
snížení počtu úmrtí na silnicích, a to nejen v přepočtu na počet ujetých mil, ale i v absolutních
hodnotách6.
Mezi důležité sociální faktory patří příjem a sociální status (osoby s vyšším příjmem a
vyšším sociálním statusem jsou v průměru zdravější), vzdělání (opět, osoby s vyšším
vzděláním jsou v průměru zdravější, což samozřejmě často koreluje i s příjmem a sociálním
statusem), zaměstnanost a sociální podmínky (nezaměstnaní jsou méně zdraví, důležitý není
pouhý fakt zaměstnanosti, ale také spokojenost a možnost seberealizace v pracovním
procesu), stejně jako sociální začlenění (osoby žijící samostatně a bez sociálních vazeb jsou
méně zdravé).
5
Determinants of Health - Healthy People 2020. [online] Otevřeno: 3. září 2012.
http://www.healthypeople.gov/2020/about/DOHAbout.aspx.
6
Achievements in Public Health, 1900-1999 Motor-Vehicle Safety: A 20th Century Public Health
Achievement [online] Otevřeno: 4. září 2012.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4818a1.htm.
- 14 -
Z podstatných fyzických faktorů je třeba zmínit přírodní prostředí, ubytování, pracovní
a výukové prostředí, negativně působí expozice toxickým látkám a fyzické bariéry (obzvláště
pro osoby s omezeními pohybu).
Zdravotní služby ovlivňují zdraví nejen svojí kvalitou, ale také mírou svojí dostupnosti.
Ta může být limitována nejen svou neexistencí či finanční složkou (osoby bez zdravotního
pojištění vyhledají zdravotní pomoc v průměru později než osoby pojištěné 7), ale také
geograficky či dokonce jazykovou bariérou.
Individuální chování vychází ze všech předchozích faktorů a je tím, co zdraví
jednotlivce podstatně ovlivní. Patří sem jednoznačně stravovací návyky (včetně užívání
návykových látek), životní styl (pohyb, způsob relaxace, hygiena) i zdánlivě nepodstatný
pocit spokojeného prožívání života.
Biologie a genetika jsou odpovědné za některé neovlivnitelné faktory (věk, pohlaví,
vrozené vývojové vady), u celé řady dalších onemocnění však pouze zvyšují riziko jejich
propuknutí (například takový životní styl, který by u jedince bez zvýšeného rizika
kardiovaskulárního onemocnění ještě neměl dopad, ale v přítomnosti rizikových faktorů již
způsobí propuknutí onemocnění).
Zatímco nemoc, tedy absenci zdraví, je možné popsat většinou dosti exaktně, skutečná
příčina tohoto stavu se může skrývat výrazně hlouběji – to je možné ukázat na zcela banálním
příkladu:
7
–
Proč je Petr v nemocnici?
–
Má těžkou infekci nohy.
–
Ale proč má infekci?
–
Říznul se do ní a rána se zanítila.
–
Ale proč se říznul?
–
Hrál si na šrotišti vedle domu kde bydlí a spadl na ostrý kus železa.
–
Ale proč si hrál na šrotišti?
AHRQ: 2008 National Healthcare Disparities and Quality Reports. [online] Otevřeno: 4. září 2012.
http://www.ahrq.gov/qual/qrdr08.htm.
- 15 -
–
Protože čtvrť, kde bydlí, není příliš udržovaná. Nejsou tam dětská hřiště a celá řada
dětí si tam takhle hraje.
–
Ale proč nebydlí někde jinde?
–
Protože jeho rodiče si nemohou dovolit lepší bydlení.
–
Ale proč si nemohou dovolit lepší bydlení?
–
Protože otec je nezaměstnaný.
–
Ale proč je jeho otec nezaměstnaný?
–
Protože má pouze základní vzdělání, minimální praxi a nemůže nalézt stálou práci.
–
Ale proč...
I když je tento příběh upraven z kanadského originálu8, jistě nebude činit problém nalézt
paralely i v reáliích ČR.
1.3. Zasazení zdravotnictví do základních ekonomických směrů
V rámci této kapitoly se zamyslím nad ekonomickým vnímáním zdraví a zdravotnictví v
průběhu rozvoje ekonomie jako vědy. V průběhu poznávání ekonomických myšlenek se
posuzování zdraví a zdravotnictví zásadním způsobem vyvíjelo – takováto změna pohledu je
inspirací i do budoucnosti.
Významné ekonomické myšlenky je možné nalézt již v dílech řeckých filosofů (Platón,
Aristoteles), tyto myšlenky pak byly rozvíjeny i středověkými učenci (T. Akvinský, N.
Oresme). Jednalo se však spíše o myšlenky zasazené do všeobecného pohledu na správnost
chování člověka, specificky byla pozornost věnována otázce lichvy a otázce tzv. spravedlivé
ceny.
Za skutečné zakladatele ekonomie jsou považováni až merkantilisté koncem 16. století.
Od morálních úvah se myšlení posouvá k praktickým aspektům – budování obchodu a
8
Government of Canada, Public Health Agency of Canada. What Determines Health? - Population Health Public Health Agency of Canada, 25. listopad 2001. http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/indexeng.php.
- 16 -
budování státu, přičemž jako primární není bráno štěstí jednotlivce či lidu, ale síla a význam
státu. Doktrína obchodní bilance byla postavena na představě, že důležitost a moc státu je
odvozena od získání drahých kovů – vývozem či dolováním. Šlo tedy o to, co nejvíce snížit
domácí spotřebu a maximum produkce uplatnit v zahraničí. Je zřejmé, že v rámci takovéhoto
pohledu bylo vnímání redukováno na výrobce a na spotřebitele. V rámci takovéto filozofie
nemělo ještě zdraví zdaleka své místo.
Ještě A. Smith ve svém Pojednání o podstatě a původu bohatství národů dělí práci na
produktivní (výroba zboží) a neproduktivní (služby – zdravotnictví je jistě třeba za jednu ze
služeb považovat). Podle takovéhoto pohledu neproduktivní práce snižuje růstový potenciál
země, neboť není schopna tvořit nic do zásoby (služby jsou okamžitě spotřebovány). Je
zjevné, že (na rozdíl od mnoha nadčasových postřehů A. Smithe) tyto teze nejsou zrcadleny v
realitě a byly postupně překonány.
Teprve F. Bastiat jednoznačně odmítá dělení na produktivní a neproduktivní práci,
klade důraz na dobrovolnost a symetričnost obchodních vztahů a ve svém nejznámějším textu
Co je vidět a co není vidět vyzdvihuje nejen uskutečněná jednání, ale také neuskutečněná „neviditelné dopady“. V tom lze spatřovat zajímavou paralelu se zdravotnictvím, v rámci
kterého je celá řada dopadů skrytých.
Zajímavý vhled je možné nalézt v populační teorii T. Malthuse. Ten se zabýval
problematikou populačního růstu a považoval jeho omezení nedostatkem, nemocemi a hladem
za přirozené a regulující. Žádným způsobem však neakcentoval možnosti ovlivnění
zdravotního stavu populace, řešení spatřoval spíše ve snižování růstu populace z rozhodnutí
jednotlivců (moral restraint). Jistou analogii je také možné nalézt v práci D. Ricarda, který
dává do souvislosti úroveň mzdy (respektive její vztah k existenčnímu minimu) a růst (či
pokles) populace jako takové.
Mnohem větší (i když explicitně nevyjádřený) zájem na zdraví tak měli spíše
kameralisté v 18. a 19. století. V rámci tohoto učení byl kladen důraz na populační růst. Za
obecné blaho měl být odpovědný osvícený panovník, který o své poddané pečoval
prostřednictvím dobře organizované státní správy. Je pravdou, že v reáliích tehdejších
českých zemí již skutečně existovala vcelku rozvinutá síť péče o zdraví. Direktivní řízení
- 17 -
zdravotnictví (směrem k vytyčeným cílům) je také vlastní některým zdravotnickým systémům
(viz další kapitoly).
Pro hlubší vhled do problematiky viz hlavní zdroj 9 z kterého jsem čerpal při tvorbě
tohoto přehledu.
Současná ekonomie pochopitelně přičítá zdravotnictví významnou úlohu. Medicína jak
taková je řazena mezi základní vědy vědeckotechnologické revoluce.
1.4. Specifika zdravotnického trhu, ekonomika zdraví
I v případě zemí s tržním zdravotnictvím je trh zdravotnických služeb považován za trh
specifický, zatížený celou řadou tržních selhání. Tato skutečnost platí nejen v rozvinutých
zemích, ale dokonce i ve velmi zaostalých rozvojových zemích. Není tak možné najít
prostředí, ve kterém by byl trh zdravotnických služeb analogický jiným ekonomickým
odvětvím.
Specifika, kterými se trh zdravotnických služeb značně odlišuje, byla již zevrubně
popsána v 60. letech minulého století10. Je nutné zdůraznit odlišnou povahu poptávky, stejně
jako
nejistotu
výsledného
produktu.
Velmi
odlišný
je
také
samotný
aspekt
konkurenceschopnosti zdravotních trhů11. Nejdůležitější je ovšem poznatek, že žádné z
konkrétních specifik není pro trh zdravotnických služeb unikátní. Jedinečnost zdravotních
služeb je však právě v tom, že se zde všechna vyjmenovaná specifika uplatňují najednou12.
Vzhledem k rozsahu práce si v návaznosti na předcházející odstavec dovoluji uvést
pouze základní přehled odlišností, který vychází z výše uvedené literatury.
První odlišností je povaha poptávky, která je v případě zdravotních služeb závislá na
momentální přítomnosti nemoci, respektive obtíží, a je tedy nestálá. V danou chvíli má ovšem
většinou akutní povahu – při její nedostupnosti může být výsledkem závažné postižení nebo
9
Holman R. Dějiny ekonomického myšlení. Praha: C.H. Beck, 2005. ISBN 8071793809.
10
Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. 1963. Bulletin of the World Health
Organization 82, no. 2 (únor 2004): 141–149.
11
Stiglitz JE, Schneider O, Jelínek T. Ekonomie veřejného sektoru. Praha: Grada, 1997. ISBN 8071694541.
12
Malý I. Problém optimální alokace zdroju ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita, 1998. ISBN
8021020067.
- 18 -
smrt. Mimo okamžik nemoci poptávka s výjimkou preventivních programů neexistuje (i
samotné preventivní programy jsou často podpořeny až existující nemocí). Na rozdíl od
jiných trhů není často u zdravotních služeb k dispozici náhradní řešení.
Standardní ekonomický subjekt má za cíl maximalizovat svůj zisk. Ovšem průměrný
pacient není obvykle schopen posoudit nutnost a přínosnost konkrétního typu péče – vztah
lékař-pacient je zatížen mnohonásobně větší informační asymetrií, než standardní vztah
prodejce-kupující. Očekávané chování lékaře by se tak dle obecného veřejného mínění
nemělo blížit chování standardního ekonomického subjektu a veřejnost většinou reaguje na
případné excesy (ve snaze maximalizovat zisk) velmi negativně.
Vzhledem k povaze zdraví si pacient nikdy nemůže být jist úspěchem – tato situace je
nazývána nejistotou výsledného produktu. Každý pacient je jedinečný, a proto je jedinečná
i každá konkrétní situace poruchy jeho zdraví (nemoci). V závislosti na dosažené úrovni
medicínského poznání a rovněž konkrétní úrovni poskytované zdravotní péče zdaleka
nemusíme dosáhnout úspěšného výsledku (vyléčení) v každém případě. Opět se projevuje
značná informační asymetrie jak ze strany informací o konkrétním onemocnění, tak i z
důvodu nemožnosti přenášet závěry o výsledku péče mezi pacienty (postup úspěšný v jednom
případě nemusí být zdaleka vhodný či dostatečný v případě jiném, třebaže na první pohled se
jeví základní diagnóza stejná). Z dlouhodobého hlediska se jeví, že pacient subjektivně
zhodnotí spíše snahu věnovat mu péči, ale zpravidla nedokáže kvalifikovaně posoudit úroveň
či kvalitu poskytované péče, respektive léčby (proto je komunikativní, i když méně schopný
lékař často hodnocen pacienty mnohem lépe, než špičkový odborník s nevhodným chováním).
V podmínkách nabídky se zdravotní trh velmi odlišuje od dokonale konkurenčního
prostředí. Zásadní překážkou je úzká regulace při přidělování oprávnění k výkonu činnosti a
doba vzdělávání nových odborníků - studium lékaře zabere i se specializovaným
postgraduálním vzděláním více než deset let a produktivní doba lékaře je tak kratší než v
jiných oborech13. Státní orgány se regulací snaží zajistit dostatečnou odbornost pracovníků, a
tak garantovat určitou standardní kvalitu péče. Rovněž se projevuje nabídkou indukovaná
poptávka, kdy při dostatku zdrojů na straně jedné a informační asymetrii na straně druhé
13
Landorová A, Večeř J. Národní hospodářství. Praha: Vysoká škola aplikovaného práva, 2006. ISBN
9788086775128.
- 19 -
pacient využívá další péči, aniž by o tom sám rozhodl (a někdy i v situaci, kdy o jejím přínosu
není v žádném případě přesvědčen).
I pokud bych některá z výše uvedených specifik rozporoval, či hledal analogie na
ostatních trzích, musím konstatovat, že unikátnost zdravotnického trhu spočívá v hlavním
statku (ať již ho bereme jako soukromý či veřejný) – ve zdraví. V žádném jiném oboru
nezpůsobí neprovedená transakce takovou fatální a již neodstranitelnou škodu, jako odmítnutá
zdravotní péče.
A proto, ať již pro výše uvedenou neodvratitelnost případné škody, tak i pro uvedená
tržní selhání a dále pro morální a politický aspekt, je poskytování zdravotní péče často
vnímáno jako hlavní oblast veřejného zájmu.
1.5. Hodnota života
Základním cílem zdravotnictví je udržení života či vylepšení zdraví. Logicky se tak
soudobá ekonomie snaží hodnotu života (případně zdraví) vyjádřit a proto považuji za nutné
zmínit toto téma i v rámci mé práce.
Prostý ekonomický pohled se ovšem střetává s celou řadou etických otázek. Na jednu
stranu přeci není vhodné poměřovat život nějakou finanční částkou a každý život je z hlediska
humanistické tradice třeba brát jako stejně hodnotný. Na druhou stranu z čistě ekonomického
pohledu (například v situaci, kdy nějaká nákladná léčebná metoda může život udržet) jistě
nemůže mít život do té doby zcela zdravého a ekonomicky aktivního člověka stejnou hodnotu
jako třeba těžce nemocný devadesátiletý pacient. A ovšem pokud je možné odlišit cenu života
například podle věku či prognózy pacienta, je možné připustit i představu, že cena života se
bude odlišovat podle regionu (země či kontinentu), který zkoumáme.
Aby se ekonomie zdraví vyhnula většině etických otázek, zabývá se v obecné rovině
pouze jakousi průměrnou cenou života – Value of statistical life (VSL). V literatuře14 je možné
nalézt tři zákládní způsoby stanovení VSL. V případě studií lidského kapitálu (Human
capital) je hodnocen příjem jedince před vznikem onemocnění, v případě podmíněného
14
Hirth RA, Chernew ME, Miller E, Fendrick AM, Weissert WG. Willingness to pay for a quality-adjusted life
year: in search of a standard. Medical decision making: an international journal of the Society for Medical
Decision Making 20, no. 3 (září 2000): 332–342.
- 20 -
ocenění (Contigent valuation / Willingness to pay) je hodnoceno subjektivní ohodnocení
nemoci pacientem a v případě zjevných preferencí (Revealed preference) je srovnáván rozdíl
mezi platy v rizikových a nerizikových zaměstnáních (přičemž se má za to, že zvýšený plat v
rizikových zaměstnáních je právě kompenzací rizik). Výše uvedené tři přístupy ovšem vedou
ke značně odlišným výsledkům – VSL tak byla stanovena v rámci některých studií na 100.000
$, v rámci jiných ovšem až na 25 milionů $15. I při použití stejného typu výpočtu se pak VSL
řádově odlišuje podle regionu (v USA je více než stokrát vyšší než v Jihoafrické republice)16.
Takto stanovenou cenu života je možné použít například při vyčíslování nákladů na
úmrtí osob v produktivním věku (choroby spojené s kouřením, automobilové nehody,
následky zločinnosti, atd). VSL je však úmyslně vyjádřeno jako cena za život, ne cena za rok
života, nehodí se tak pro jiné scénáře než rozhodování život-smrt.
Zdravotnický zákrok nemá ovšem vždy za cíl zachránit život, ve většině případů
„jenom“ zlepší zdraví. Případně zákrok zachraňuje život, ovšem ne u osoby v produktivním
věku, ale například u starého pacienta s celou řadou dalších chorob (v krajním případě pak
drahý zákrok prodlužuje život dlouhodobě bezvědomé osoby odkázané na nepřetržitou
lékařskou péči).
U hodnocení výsledků případného zdravotnického zákroku je tak třeba vzít do úvahy
nejen předpokládanou délku života pacienta, ale také jeho kvalitu. K tomu slouží tzv. QALY
– Quality-adjusted life year. QALY je tedy teoretický počet „zdravých“ roků života a je
výsledkem součinu předpokládaných let života a poměru zdraví (kdy 1 je zdravý jedinec a 0
je mrtvý jedinec). Pro příklad – pokud teoretická metoda prodlouží život pacienta o 10 let,
avšak jejím následkem bude pacient ochrnutý na dolní končetiny (poměr zdraví 0,5), pak ve
skutečnosti metoda odpovídá pouze 5 QALY. Značný problém je ovšem právě ve stanovování
jednotlivých poměrů použitých v QALY17, neboť zdravotní stav je vždy vnímán velmi
individuálně a tento pocit není možné žádným způsobem objektivizovat.
15
Mrozek JR, Taylor LO. What Determines the Value of Life? a Meta-analysis. Journal of Policy Analysis and
Management 21, no. 2 (2002): 253–270. doi:10.1002/pam.10026.
16
Souček Z. Firma 21. století: (předstihneme nejlepší!!!). Praha: Professional Publishing, 2005. ISBN
8086419886.
17
Brouwer W, van Exel J, Baker R, Donaldson C. The New Myth: The Social Value of the QALY.
PharmacoEconomics 26, no. 1 (2008): 1–4.
- 21 -
QALY je možné a legitimní použít při srovnávání výsledků léčebných metod. Mnohem
kontroverznější však již bude využití QALY při rozhodnutí, zda léčit konkrétního pacienta
(například v situaci, kdy preexistující stav pacienta bude mít po operaci za následek další
snížení poměru zdraví). A ještě mnohem více etických otázek vyvstává v situaci, kdy bude
posuzován náklad na 1 QALY (tedy cena léčebné metody dělená počtem QALY) v poměru k
VSL či dokonce k poměru VSL a předpokládanému dožití18.
Je pravdou, že veřejnost i lékaři chápou zbytečnost až nesmyslnost léčebného zákroku v
některých situacích (viz příklad s osobou dlouhodobě v bezvědomí). Na druhou stranu
veřejnost i ošetřující lékaři povětšinou prudce odmítají omezení léčby v situaci, kdy by sice
mohla pomoci, ale dle ekonomických ukazatelů (například QALY/VSL) je zde značný
nepoměr. Obava z nadměrného indikování nové léčebné metody tak může vést plátce
(zdravotní pojišťovnu) až k situaci, kdy odmítne takovouto metodu hradit pro jakéhokoliv
pacienta.
1.6. Typologie zdravotnických systémů
Zdravotnictví je většinou definováno jako „soubor opatření, postupů a zařízení tvořících systém organizace zdravotní péče.“ Existuje celá řada různých typologický systémů, jak
je možné jednotlivé zdravotnické systémy rozdělit. V rámci této práce volím základní přístup,
kdy jsou zdravotnické systémy děleny na systémy tržní a systémy solidární. Považuji za nutné
zmínit základní typologii jednotlivých systémů, neboť ekonomika zdravotnictví i celá řada
procesů se v jednotlivých systémech značně odlišují. Popisované systémy jsou přehledně
znázorněny ve schématu 1.6.
V průběhu doby ovšem dochází spíše ke konvergenci jednotlivých systémů. Zatímco v
rámci solidárních systémů dochází k omezování péče (zavádění regulačních poplatků, rušení
bezplatné zubní péče, restriktivní léková politika, restrikce zvláště nákladné péče, atd.), v
rámci tržního systému dochází naopak ke vzniku solidárních prvků a k důrazu na
dosažitelnost péče pro všechny socioekonomické skupiny.
18
Harris, J. QALYfying the Value of Life. Journal of Medical Ethics 13, no. 3 (září 1987): 117–123.
- 22 -
Schéma 1.6. - Typologie zdravotnických systémů
(zdroj: vlastní zpracování)
Tato konvergence je vyvolaná problémem postihujícím všechny zdravotnické systémy
bez výjimek – zásadním a dlouhodobě neudržitelným zvyšováním ceny péče, byť kvalita a
možnosti péče se výrazně zlepšují. Dalším rizikem všech vyspělých zemí je populační vývoj,
při kterém stoupající procento obyvatel v důchodovém věku bude využívat nejen sociální, ale
i zdravotní systém ve stále větší míře (mezi zdravotníky se vypráví nepříliš shovívavý
aforismus, že „moderní zdravotnictví udrží člověka déle naživu, aby mohl být déle a více
nemocný“).
1.6.1. Tržní model zdravotní péče
Tržní model zdravotní péče je prvním vyvinutým systémem, který v jeho původní formě
nemůžeme v současnosti nalézt ani v nejméně rozvinutých zemích světa. V rámci tohoto
systému původně existuje zcela volná konkurence poskytovatelů zdravotní péče, případně i
poskytovatelů pojištění.
Všechny subjekty se snaží tak jako na volném trhu maximalizovat svůj zisk, regulační
zásahy se neuplatňují, platby jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče probíhají na základě
výkonového systému (platba za provedený úkon) a to buď přímo od příjemce péče, případně
(při původní formě tržního systému spíše teoreticky) od poskytovatele pojištění.
Vzhledem ke specifikům zdravotní péče, jak byly představeny v kapitole 1.4., však i v
rozvojových zemích dochází ke vzestupu regulace ze strany orgánů státní politiky
(předepsané vzdělání lékaře, uznávání diplomů a kvalifikace, povolení na zřízení zdravotního
zařízení a minimální požadavky na tato zařízení). Zároveň se i v takových zemích objevují
- 23 -
sociální prvky, kdy například nemajetnému je odpuštěna část plateb či zdravotní péči
financují církve či nadace (nezřídka z rozvinutých zemí).
Jedinou rozvinutou zemí, ve které do současnosti přetrvává nějaká forma tržního
modelu, jsou Spojené státy americké. Zdravotní pojištění je postaveno na dobrovolné bázi,
kdy pacient nemusí být pojištěn a naopak ve většině států USA doposud není povinností
pojistitele umožnit pojištění každého pacienta.
Především díky tržnímu modelu je možné v USA zavádět ve zdravotnictví celou řadu
inovací a obecně naprostá většina nových postupů a léčiv v medicíně byla vyvinuta a
zavedena nejdříve v USA. Na druhou stranu se jedná o zdravotnictví naprosto nejnákladnější
– v současnosti již náklady přesahují 16% hrubého národního produktu 19, průměrné ceny léčiv
jsou v USA vyšší o 10-30% než na světových trzích 20 a počet nepojištěných osob dosahuje
cca 16% populace (nicméně cca jedna desetina nepojištěných zůstává nepojištěna po dobu
kratší jednoho roku a u necelé desetiny dalších se jedná o nelegální imigranty) 21.
Sociální prvky jsou realizovány programy Medicaid (základní péče pro chudé a matky)
a Medicare (osoby starší 65 let a osoby s konečným stádiem selhání ledvin), stejně jako
doplňkovými programy, jsou jsou SCHIP (State Children`s Health Insurance Program –
program zaměřený na péči o děti) nebo speciální programy pro válečné vysloužilce (Veterans
Health Administration)22. I když jsou tyto sociální programy zaměřené pouze na některé
skupiny pacientů, a i když je z veřejných prostředků hrazeno pouhých 46% výdajů na
zdravotnictví (zdaleká nejméně v rámci OECD), jsou veřejné výdaje na zdravotnictví
přepočtené na jednoho obyvatele vyšší, než ve většině států OECD.
Již ve třicátých a později v padesátých letech dvacátého století existovala snaha o
zavedení nějaké formy povinného a zároveň dostupného zdravotního pojištění, v obou těchto
případech však nebyly tyto snahy (pro opozici výrobců léčiv, lékařů, ale i veřejnosti) úspěšné.
19
Information on Cost-effectiveness: An Essential Product of a National Comparative Effectiveness Program.
Annals of Internal Medicine 148, no. 12 (17. června 2008): 956–961.
20
Danzon PM, Furukawa MF. International Prices and Availability of Pharmaceuticals in 2005. Health Affairs
(Project Hope) 27, no. 1 (únor 2008): 221–233. doi:10.1377/hlthaff.27.1.221.
21
Carey D, Bradley H, Lenain P. Health Care Reform in the United States - Papers - OECD iLibrary, 6. února
2009. http://www.oecd-ilibrary.org/economics/health-care-reform-in-the-united-states_227104360465.
22
Oliver A. The Veterans Health Administration: An American Success Story? The Milbank Quarterly 85, no.
1 (2007): 5–35. doi:10.1111/j.1468-0009.2007.00475.x.
- 24 -
V šedesátých letech byly zavedeny již zmíněné programy Medicaid a Medicare. I mezi
laickou veřejností je dostatečně známa snaha současného amerického prezidenta Obamy
uzákonit povinné zdravotní pojištění pro celou populaci – sám prezident je velmi aktivním
propagátorem této myšlenky23.
I přes nedávné rozhodnutí Federálního soudu USA, který shledal požadavek na povinné
zdravotní pojištění jako legitimní, však není zatím tento systém v činnosti. Kritici navíc
upozorňují, že celá tato reforma je postavena pouze na zvýšených nákladech na zdravotnictví
z veřejných prostředků, aniž by jakýmkoliv způsobem ovlivňovala vysoké a dále rostoucí
náklady na zdravotnictví. Existuje tak oprávněná pochybnost, zda je vůbec taková reforma v
jakékoli podobě proveditelná a udržitelná24.
Extrapolace současných trendů ukazují, že v roce 2017 by náklady na zdravotní péči v
USA mohly dosahovat až 19,5% hrubého národního produktu 25, v roce 2035 již 31% a v roce
2082 dokonce 49%26. To je samozřejmě zcela neudržitelné i pro tak bohatou ekonomiku, jako
je USA a ukazuje to, že v budoucnu bude nutné tento trend nějakým způsobem zásadně
ovlivnit.
23
Obama, Barack. “Why We Need Health Care Reform.” The New York Times, [online] 16. srpna 2009,
http://www.nytimes.com/2009/08/16/opinion/16obama.html.
24
Oberlander J. Great Expectations--the Obama Administration and Health Care Reform. The New England
Journal of Medicine 360, no. 4 (22. ledna, 2009): 321–323. doi:10.1056/NEJMp0809584.
25
Keehan S, Sisko A, Truffer C, Smith S, Cowan C, Poisal J, Clemens MK. Health Spending Projections
Through 2017: The Baby-boom Generation Is Coming to Medicare. Health Affairs (Project Hope) 27, no. 2
(duben 2008): w145–155. doi:10.1377/hlthaff.27.2.w145.
26
US Congress Office, United States Congressional Budget. The Long-term Outlook for Health Care Spending.
Congress of the U.S., Congressional Budget Office, 2007.
- 25 -
1.6.2. Pojišťovenský model – Bismarckův
Pojišťovenský model je nejstarší z existujících solidárních systémů. Označení
Bismarckův odkazuje na zemi jeho vzniku – Německo – v roce 1883, kdy bylo zavedeno
povinné pojištění pro osoby pracující v průmyslu. Toto pojištění zakládalo právo nejen na
bezplatnou zdravotní péči a léčiva, ale také platby v nemoci a pozůstalostní platby. Již tehdy
byla výše příspěvků odvozena od hrubého příjmu, nikoliv od pojistného rizika. Systematicky
pojednaný zákon z roku 1914 platil v Německu bez zásadních změn až do roku 1989. 27
Různé druhy pojišťovenských systémů se uplatnily také například v Rakousku, zemích
Beneluxu, Švýcarsku a po roce 1989 i České a Slovenské republice. Jednotlivé systémy se v
různých zemích poměrně dost odlišují.
Mezi základní společné znaky patří dohled a regulace ze strany státu, stát také stanovuje
například výši pojistného (která se odvozuje od příjmu jednotlivce a má tak charakter
zdravotní daně). Dohled nad výběrem pojistného a rozdělováním prostředků, stejně tak i
kontrola efektivity zdravotnických zařízení, případně i rozhodování o síti zdravotnických
zařízení je už ovšem svěřeno nevládním organizacím – zdravotním pojišťovnám. Ty fungují
většinou na neziskové bázi, s pevně stanoveným procentem svého rozpočtu, které mohou
využít pro svou činnost.
I když je na jednu stranu základní myšlenkou systému solidarita občanů, měl by na
druhou stranu tento systém umožňovat konkurenci jak na straně poskytovatelů péče
(svobodný výběr zdravotnického zařízení), tak i na straně plátců (svobodný výběr
pojišťovny).
A zatímco výběr poskytovatelů péče je většinou obsažen, zdravotní pojišťovny mívají
větší a větší problém se odlišit. V minulosti totiž docházelo ke snaze pojišťoven zaujmout
hlavně nízkonákladové pojištěnce (tzv. „Cream-skimming“)28, tedy maximalizovat svůj
příjem při snížení nákladů optimalizací svého pojišťovenského kmene. Ve snaze zabránit
tomuto úsilí přistoupil stát ke stanovení jednotné výše pojistného a následně i omezením
rozdílů v nabízených službách, v současné době navíc i přerozdělováním prostředků až do
27
Deutsche Sozialversicherung. A [online] Otevřeno: 7. září 2012.
http://www.deutsche-sozialversicherung.de/de/krankenversicherung/geschichte.html.
28
Zweifel P. Health Economics Worldwide. Springer, 1992. ISBN 0792312198.
- 26 -
stoprocentní výše. Vinou takovýchto opatření ovšem ztratila sama idea několika různých
pojišťoven smysl.
Kromě odlišného přístupu k přerozdělování se pojišťovenské systémy v jednotlivých
zemích odlišují také možným omezením povinnosti se pojistit a dále řešením osob bez
ekonomické činnosti. Pro vysokopříjmové skupiny nemusí být povinnost pojištění nařízena
(tzv. „Opt-out“), to ovšem vede ke snaze takovýchto jednotlivců se do veřejného systému opět
zapojit, pokud to pro něj začne být výhodnější.29 V některých systémech je platba za osoby
bez ekonomické aktivity součástí platby jejich rodinných příslušníků, v jiných je v takovém
případě plátcem pojištění stát.
Pojišťovenský model je méně finančně náročný než tržní model, ale dražší než modely
národních zdravotních služeb. Na druhou stranu poskytuje tento systém možnost volby, což
modely národních zdravotních služeb již příliš neumožňují.
1.6.3. Model národních zdravotních služeb – Beveridgeův
Model národní zdravotní služby je postaven na principu financování zdravotní péče
přímo ze státního rozpočtu prostřednictvím daní, v rámci tohoto systému tak neexistuje žádné
zdravotní pojištění a nárok jednotlivce na zdravotní péči je odvozen od jeho občanství,
trvalého pobytu či pracovního poměru v konkrétním kterém státě.
Systém je nazýván také podle Lorda Beveridge, britského ekonoma, který v roce 1942
publikoval zprávu, v níž identifikoval potřebu bezplatného všeobecného zdravotnictví jako
jednu ze třech nejdůležitějších komponent fungujícího sociálního státu 30. Na základě této
zprávy byl v roce 1948 spuštěn na světě první zdravotnický bezplatný systém, jehož jediným
kvalifikačním kritériem bylo pouze občanství Velké Británie31.
29
Schneider M. Structure and Experience of German Opt-out System of Statutory Health Insurance (GKV).
The World Bank Group, březen 2003. [online]
http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/German_Opt-Out_eng.pdf.
30
Abel-Smith B. The Beveridge Report: Its Origins and Outcomes. International Social Security Review 45,
no. 1–2 (1992): 5–16. doi:10.1111/j.1468-246X.1992.tb00900.x.
31
BBC. The NHS: ‘One of the Greatest Achievements in History’. BBC, 1. července 1998, Special report.
[online] http://news.bbc.co.uk/2/hi/events/nhs_at_50/special_report/123511.stm.
- 27 -
Na rozdíl od Bismarckova modelu je v Beveridgeově modelu potlačena možnost
svobodného výběru lékaře. Důležitým prvkem je rodinný lékař (odpovídá u nás běžným
funkcím praktického lékaře a zároveň praktického pediatra), který po posouzení stavu posílá
pacienta k příslušnému specialistovi. Mluvíme o tzv. „Gatekeepingu“ 32, kdy role rodinného
lékaře spočívá i v regulaci zatížení celého zdravotního systému.
Systém umožňuje i soukromé pojištění, ať již doplňkové pouze pro nadstandardní péči,
tak i pojištění pokrývající celé spektrum péče mimo systém národních služeb. Naprostá
většina pacientů však využívá národní zdravotní službu.
Národní zdravotní služba se dobře uplatňuje v situaci, v níž je jednoznačně možné
stanovit priority péče – boj proti infekcím, s podvýživou, omezeně i s civilizačními
chorobami. Ovšem v důsledku rozpočtového plánování a potírání konkurence jednotlivých
subjektů zaostávají tyto systémy v inovacích a nejsou tak rychle schopny reagovat na aktuální
změny zdravotních potřeb obyvatel.
Navzdory skutečnosti, že model národní zdravotní služby sebou nese nižší finanční
nároky, nevyhýbá se ani těmto zemím nedostatek finančních prostředků ve zdravotnictví a
setrvalý vzestup nákladů na zdravotnictví
1.6.4. Model národních zdravotních služeb - Semaškův
Extrémní formou Beveridgeova systému je Semaškův model, systém zavedený ve
dvacátých letech v Sovětském svazu a pojmenovaný podle prvního sovětského komisaře pro
ochranu zdraví, Prof. Semaška33.
Na rozdíl od Beveridgeova modelu nepřipouští tento systém jakoukoliv konkurenci,
všichni zdravotníci jsou státními zaměstnanci a všechna zdravotnická zařízení jsou státem
vlastněná. Proti Beveridgeově modelu je ještě mnohem silnější rigidita systému a neschopnost
jeho spontánní úpravy podle aktuálních potřeb.
Zdravotnictví tak sice bylo poskytováno bezplatně, ale úroveň zdravotních služeb měla
v porovnání s ostatními systémy postupně degresivní charakter (srovnatelných výsledků bylo
32
Von Eiff W. Gatekeeping in Health Care. International Hospital Benchmarking Forum no. 3 (2003): 1–2.
33
Semaško NA. Výbor z díla Zkušenosti z budování socialistického zdravotnictví. SZdN, 1957.
- 28 -
dosahováno při boji s infekcemi, ale například řešení civilizačních chorob již bylo zcela mimo
schopnosti tohoto systému), to vše doprovázeno přebujelou byrokracií. Zdravotnictví bylo
považováno přes deklarovanou důležitost za neproduktivní odvětví, což se odrazilo na jeho
nízké ekonomické produktivitě (v socialistických státech byly akcentovány produkční
ukazatele, ale už nikoliv například ukazatele zdraví populace).
1.7. Veřejná ekonomie a zdravotní politika
Specifika zdravotnického trhu (viz kapitola 1.4.) jednoznačně ukazují, proč je soukromé
pojištění zdravotních rizik nevhodné jakožto základní a univerzální řešení zdravotní politiky.
Mezi základní nevýhody tak patří34:
–
nepojistitelnost či podpojištěnost jedince při existence určitých zdravotních rizik
–
snaha o dosažení zisku pojišťovny vede k vyvádění prostředků ze zdravotního systému
–
pojišťovna je motivována bonitou klientů, ne snahou o jejich zdravotní stav
–
snaha bonitních klientů nesdílet stejnou pojistnou skupinu s nebonitními klienty
Na rozdíl od jiných aplikací soukromého pojištění (například systém bonus/malus u
pojištění automobilu) nepůsobí také pojištění zdravotních rizik příliš „výchovně“, neboť
jedinec má pouze omezenou schopnost modifikovat své chování a přitom imperativ k účasti v
pojištění je absolutní.
Tudíž, není-li možné aplikovat princip soukromého pojištění, je racionální aplikovat
postupy veřejné ekonomie. V průběhu vývoje teorie veřejných financí se postupně měnil
názor na to, co vše je vhodné zahrnout do veřejných výdajů – obecně je však možné říci, že
všeobecně spíše rostla ochota zahrnovat do této kategorie větší množství statků a služeb.
Současné Samuelsovo pojetí veřejných statků je sice již půl století staré, nicméně i v současné
době více než aktuální35. Soudobá česká literatura36 pak nově otevírá téma dobrovolnosti
přispívání na veřejný statek a upozorňuje na fakt, že praxe bývá v přímém rozporu s
34
Culyer,AJ, Handbook of health economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. ISBN 44822909.
35
Medveď J, Nemec J. Verejné Financie. Sprint dva, 2011. ISBN 9788089393466.
36
Spalek J. Veřejné statky: Teorie a experiment. Praha: C.H. Beck, 2011. ISBN 8074003531.
- 29 -
myšlenkou, že černé pasažérství je skutečnou volbou většiny členů společnosti (viz
dobrovolné zapojení do charitativních projektů).
Veřejné zdravotní pojištění není postaveno na principu individuálního rizika, ale sdílí
souhrnné riziko celé populace. Ideálně tedy prostředky získané v příslušném roce ve veřejném
zdravotním pojištění pokrývají právě toto souhrnné riziko (vyjádřené jako náklady na
zdravotní péči na populaci za dané období). V rámci takovéhoto přístupu je akcentována
solidárnost systému – je aplikována solidárnost vysokopříjmových s nízkopříjmovými.
Veřejná ekonomie se v rámci zdravotní politiky uplatňuje i v dalších případech,
například v rámci povinných očkovacích programů či léčby infekčních onemocnění.
Z paralely nákladovosti jednotlivých systémů (tržní > Bismarckův > Beveridgeův),
které koreluje s procentem soukromých zdrojů ve zdravotnictví (nejvyšší právě u tržního
systému) je možné dovodit37 přínos veřejné ekonomie pro objektivizaci nákladů ve
zdravotnictví.
1.8. Historický vývoj zdravotnictví v rámci ČR
I když se Praha může pyšnit jednou z nejstarších lékařských fakult na světě, založenou
již v roce 1348, první regulaci výkonu lékařského povolání je možné doložit teprve z období
tereziánských reforem (1752), kdy již jsou stanoveny požadavky na vzdělání pracovníků ve
zdravotnictví.
V roce 1888 vzniká v Rakousko-Uhersku systém zdravotního pojištění po vzoru
Německého Bismarckova modelu. Tento systém byl později s úpravami převzat i v rámci
ČSR za první republiky, byl ovšem od svého začátku určen pouze pro námezdní pracovníky.
V té době existovalo v ČSR přes 300 zdravotních pojišťoven 38. Již tehdy se o úhradu
pojistného dělil zaměstnanec a zaměstnavatel, oba přispívali 3% hrubé mzdy. Státní
zaměstnanci měli péči bezplatnou a v lepší kvalitě (v rámci systému existovala III, II a I. třída
kvality a rozsahu).39
37
Mertl J. Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice. Teoretické a praktické aspekty
veřejných financí (Sborník konference 12.4.2008).
38
Gladkij I. Management ve zdravotnictví. Computer Press, 2003. ISBN 8072269968.
39
Vurm V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Triton, 2007. ISBN 8072549979.
- 30 -
K zásadním změnám dochází jednak v roce 1948, kdy bylo sjednoceno nemocenské a
důchodové pojištění (zákon 99/1949 Sb.) a kdy mimo jiné došlo ke znárodnění lázní,
nemocnic i celého zdravotnického průmyslu. Konečně v roce 1951 pak došlo (zákonem
102/1951 Sb. a 103/1951 Sb.) k faktickému zavedení Semaškova modelu. Zdravotní péče je
nově koncipována jako „bezplatná“, je tedy financována pouze z daní bez přímé úhrady. Silná
role státu v rámci tohoto systému se realizuje prostřednictvím krajských ústavů národního
zdraví (KÚNZ) a jim podřízených okresních ústavů národního zdraví (OÚNZ). V rámci
tohoto systému byla výrazně akcentována spádovost (možnost svobodné volby lékaře byla
velmi limitována) a centralizace. Zatímco v poválečných letech tento systém ještě dostačoval
(a ostatně navazoval na velmi vyspělou předválečnou tradici), v průběhu sedmdesátých a
osmdesátých let začalo docházet k výrazném zaostávání za vyspělými zeměmi, přičemž
prudce rostla morbidita a mortalita vyvolaná civilizačními chorobami.
Po roce 1989 bylo zřejmé, že dosavadní zdravotnický systém již nevyhovuje ani
aktuálním potřebám, ani vcelku liberálnímu nastavení většinové společnosti v té době. Zřejmě
vzhledem k pozitivním zkušenostem z předválečné doby byl opětovně zvolen Bismarckův
systém – nejprve vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna (zákon 551/1991 Sb.) a
následujícího roku i zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny (zákon 280/1992 Sb.).
Také v oblasti dělby úhrady pojištění navazují zákony na předválečné Československo – o
úhradu se opět dělí zaměstnavatel a zaměstnanec, ovšem disproporcionálně v poměru 2:1
(celkově pak 13,5% z hrubé mzdy). V případě osob samostatně výdělečně činných činí
pojistné 13,5%, počítaných ovšem z ½ zisku (pojistné samotné je tedy 6,75%) a v případě
ztráty musí osoba i tak hradit minimální zdravotní pojištění. Pojištění na rozdíl od
předválečného modelu zahrnuje všechny osoby s trvalým pobytem v ČR (stejně tak jako
osoby zde ekonomické činné) s tím, že za děti, důchodce, osoby v evidenci úřadu práce,
osoby ve výkonu trestu, atd. hradí pojistné stát (tzv. „Státní pojištěnci“) a to ve výrazně nižší
výši, než jako odvádějí ekonomicky činné osoby (například v roce 2012 činil příspěvek státu
723 Kč měsíčně, což činí pouze necelých 10% z minimální mzdy 8000 Kč).
Po roce 1989 došlo k privatizaci ambulantní sféry (praktičtí lékaři, specialisté) a
lékáren. K podobným změnám postupně docházelo i v případě poliklinik a rovněž většiny
nemocnic (menší zařízení přecházela na obce, bývalá krajská zařízení na kraje – v řadě
případů pak došlo k dalším prodejům do soukromého vlastnictví). V přímém vlivu státu tak
- 31 -
zůstaly v podstatě pouze fakultní nemocnice a další přímo státem řízené ústavy. Úhrady jiné
než neodkladné péče jsou vázány na platnou smlouvu konkrétního zdravotnického zařízení s
příslušnou zdravotní pojišťovnou. Toto opatření však limituje spíše příchod nových menších
subjektů na zdravotnický trh, zatímco například existující nemocniční zařízení se o svou
existenci v tomto směru bát příliš nemusí (když v minulosti některá zdravotní pojišťovna
vypověděla smlouvu, ochotně se pacientům nabízely jiné zdravotní pojišťovny a pacienti
přecházeli k nim, což vedlo původní pojišťovnu k přehodnocení svého postupu).
V průběhu devadesátých let docházelo k postupnému prohlubování dluhu jednotlivých
zdravotnických zařízení (například většina fakultních nemocnic byla opakovaně sanována
státním rozpočtem, krajská zdravotní zařízení si často nesla svůj dluh až k případné
privatizaci). V počátcích systému existovalo „pouze“ 50% přerozdělení prostředků na péči
mezi jednotlivými pojišťovnami. Vzhledem k již výše zmíněnému „cream-skimmingu“, jako
ovšem i vzhledem k větší ekonomické zdatnosti jednotlivých pojišťoven tak docházelo k
horšímu hospodaření, které se projevilo opakovaně u Všeobecné zdravotní pojišťovny a také
u některých zaměstnaneckých a oborových pojišťoven (z celkového maximálního počtu 27 v
roce 1995 existuje po sérii spojení v současnosti nově pouze 7). Úpravami zákonů tak
postupně přerozdělení rostlo – od 60% vybraných prostředků (do konce roku 2004) až po
100% vybraných prostředků (od roku 2007), spolu s tím se výrazněji zkomplikoval i celý
mechanismus, podle kterého je přerozdělování stanoveno40. Podle některých informací ovšem
takto nastavené přerozdělení ve skutečnosti nechrání pojišťovnu před výrazně nemocnějšími
pojištěnci, ale může spíše zakrývat její neefektivitu a neopodstatněné plýtvání 41. Je zjevné, že
bez tohoto nástroje jsou zcela legitimní otázky, které zpochybňují potřebu několika
zdravotních pojišťoven a upozorňují na zřejmou nákladnost současného řešení a neexistenci
faktických přínosů.
40
Všeobecná zdravotní pojišťovna české republiky. Přerozdělování pojistného. [online] Otevřeno: 19. září
2012. http://www.vzp.cz/platci/informace/povinnosti-platcu-metodika/stat/prerozdelovani-pojistneho.
41
Gajdáček J. Kdo opravdu vydělává na přerozdělování peněz veřejného zdravotního pojištění. [online] 14.
března 2011. http://www.tribune.cz/clanek/21756.
- 32 -
1.9. Úhradové systémy ve zdravotnictví v ČR po roce 1989
Od roku 1992 byla zdravotní péče v podstatě výlučně hrazena výkonovým systémem –
vznikl seznam výkonů s bodovými hodnotami, které měly odrážet mzdové, materiálové i
režijní náklady. Výkonový systém je systémem retrospektivní (tzv. ex post), kdy úhrada
následuje podle vykázané péče. Bohužel, v rámci tvorby bodových sazebníků došlo k různým
deformacím – ohodnocení přidělené jednotlivým výkonům bylo z velké části ovlivněno
schopností (či neschopností) zástupců jednotlivých lékařských oborů. Jedině tak je možné
vysvětlit, že v následujících letech existovaly obory „lukrativní“, kdy se péče vyplácela
(například intervenční kardiologie, třebaže vysoce pozitivní bilance provozovatelů byla dále
ještě vylepšována například opakovanou resterilizací původně jednorázových katetrů) a na
druhé straně obory „nelukrativní“, u nichž bodové ohodnocení nepokrývalo ani náklady na
použité materiály.
Ještě větším problémem se ukázala přirozená tendence jednotlivých provozovatelů
zvyšovat na maximální možnou úroveň objem poskytnutých služeb. Navzdory skutečnosti, že
seznam bodových ohodnocení byl od počátku kalkulován na výši 1 bod = 1 Kč, reagovaly
jednotlivé zdravotní pojišťovny postupným poklesem ceny bodu a to až pod cenu 1 bod =
0,50 Kč.
V roce 1997 byly popsané problémy řešeny změnou úhradových mechanismů. Pro
praktické lékaře byl zaveden systém kapitačních plateb, kombinovaný v případě některých
úkonů s výkonovou platbou. Praktický lékař tak obdrží za každého pacienta ve svém registru
určitou platbu (odstupňovanou dle věku a stavu pacienta, ale také například dle rozsahu
ordinačních služeb lékaře). Takovýto systém je prospektivní (tzv. ex ante) a na rozdíl od
retrospektivních systémů nepředstavuje riziko dodatečných nákladů pro plátce zdravotní péče.
Pro praktické lékaře ve stomatologii byl zaveden ceník výkonů a materiálů – výkonový
systém byl tedy změněn v tom smyslu, že již nejsou jednotlivé úkony a materiály ohodnoceny
v bodech, ale přímo v peněžních částkách. I přes to však až do současnosti postupně klesá
nejen rozsah péče hrazené ve stomatologii z veřejného zdravotního pojištění, ale také vůbec
ochota jednotlivých stomatologů se do veřejného zdravotního pojištění vůbec zapojit (celá
řada stomatologů již v současnosti žádnou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nemá a pacient
hradí celou výši péče).
- 33 -
V oblasti ambulantních specialistů byl ponechán výkonový systém, ovšem se
zastropováním výše úhrad podle předcházejících let.
K největším změnám docházelo nadále u zdravotní péče hrazené nemocničním
zařízením. Systém byl nejdříve postaven na maximální výši úhrady za kalendářní rok a to
podle objemu vykázané péče v daném kalendářním roce. Problémem ovšem bylo ponechání
referenčních úhrad z předcházejících let, kdy logicky nejvyšších úhrad dosahovala zařízení
nadhodnocující své výkony. Později byl systém ještě modifikován doplněním parametrů
hodnotících počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátní rodná čísla – v rámci tohoto
systému je každý jedinec započítán v daném kalendářním roce právě jednou, ať již byl ošetřen
jednou či vícekrát).
Již od roku 2001 se začalo uvažovat o systému úhrad za diagnostickou skupiny
(Diagnosis related group – DRG), tzv. systém „Case-mix“. Jedná se o systém úhrady na
základě konkrétní hlavní diagnózy (respektive skupiny diagnóz, které jsou si podobné
klinicky a ekonomicky) a doplňujících údajů o zdravotním stavu (vedlejší diagnózy, kritické
výkony, věk, způsob ukončení hospitalizace, porodní váha u novorozence), kdy v případě
stejné diagnostické skupiny a stejného zdravotního stavu u dvou různých pacientů obdrží
zařízení vždy stejnou platbu bez ohledu na výši reálných nákladů v konkrétním případě. Ve
světě se používají různé systémy DRG, v ČR byl zvolen systém IR DRG. Základní
myšlenkou systému DRG je přenést na poskytovatele zdravotní péče odpovědnost za výsledek
(úhrada je za celou hospitalizaci až do propuštění ze zdravotnického zařízení) a neplatit za
proces (poskytovateli se vyplatí pacienta vyléčit rychle a ekonomicky, prodloužení či zdražení
léčby jde pouze k tíži poskytovatele). Bohužel i systémy DRG jsou zatížené možností
nevhodného ovlivnění ze strany poskytovatele péče, kdy tento důsledně stanovuje jednotlivé
doplňkové parametry tak, aby mu systém poskytl co největší zisk (tzv. upcoding)42 43 44.
V současné době je hospitalizační péče hrazena kombinací předchozích metod – cca
40% akutní hospitalizační péče je hrazeno systémem DRG, cca 10% balíčkovou cenou
42
Ryan A. Hospital-based Pay-for-performance in the United States. Health Economics 18, no. 10 (2009):
1109–1113. doi:10.1002/hec.1532.
43
Hafsteinsdottir EJG, Siciliani L. DRG Prospective Payment Systems: Refine or Not Refine? Health
Economics 19, no. 10 (říjen 2010): 1226–1239. doi:10.1002/hec.1547.
44
Zeeuw J, Baberg HT. DRG Und Kodierung: Hotelkosten. Medizinische Klinik 102, no. 10 (říjen 2007): 858–
858. doi:10.1007/s00063-007-1105-5.
- 34 -
(stanovení ceny za konkrétní případ hospitalizace – např. ortopedické výkony), zbylá část je
pak hrazena paušálně podle referenčních úhrad z předchozích let.
1.10. Zájmové skupiny ve zdravotnictví
Jak již bylo uvedeno v předchozích kapitolách, na rozdíl od mnoha jiných odvětví si v
rámci zdravotnického systému v současné době již dávno nelze vystačit s klasickým vztahem
„poskytovatel služby(= příjemce finančního plnění) – příjemce služby (= poskytovatel
finančního plnění). Charakter a vzrůstající finanční náročnost zdravotních služeb vedl ke
vzniku jednotlivých typů zdravotních systémů (viz kapitola 1.6). V každém z těchto systému
je dominantní část financování nepřímá. S výjimkou relativně banálních laciných výkonů (a i
tyto jsou v ČR značně citlivou politickou záležitostí, viz například debata o platbě za
amalgámovou plombu) se tak plátcem stává buď zdravotní pojišťovna (v tržním či
Bismarckově systému), případně stát (Beveridgeův systém). Služby mohou být hrazeny jak
fixní částkou (ex ante), či na základě vykázaných výkonů (ex post), jak bylo nastíněno v
předchozí kapitole. Poskytovatel služby pak tuto službu poskytne jejímu příjemci, pacientovi.
Příjemce služby tedy není přímo jejím plátcem a v terapeutickém procesu pak vlastně
ani objednatelem (o aktuálně poskytnuté péči rozhoduje lékař, z povahy věci si pacient
nemůže vynutit určitý postup - může si pouze vybrat z více variant či nezvolit žádnou variantu
a výkon zcela odmítnout). Příjemce služby si sice může ve většině případů v rámci svobodné
volby zdravotnického zařízení vybrat poskytovatele služby (a tedy příjemce platby), ale
rozhodně neovlivní, zda a v jaké výši bude tato služba uhrazena. Jeho jedinou teoretickou
možností, jak toto ovlivnit, je jeho výběr zdravotní pojišťovny, což ovšem v současnosti při
stoprocentním přerozdělování nedává smysl.
Ve skutečnosti je ještě tento „trojúhelníkový model“ plátce-příjemce-poskytovatel hrubě
zjednodušený. V reálném světě totiž mezi plátce (a přeneseně ovšem i příjemce služby)
spadají například i všechny orgány zdravotní politiky. Všechny skupiny, mající v tomto
procesu své místo či svůj zájem, jsou nazývány „stakeholdery“.
Problematika jednotlivých zájmových skupin je velmi důležitá pro pochopení
financování zdravotnictví a často dosti specifického chování jednotlivých stakeholderů, které
z makroekonomického hlediska nebývá žádným způsobem racionální.
- 35 -
Zájmy jednotlivých stakeholderů se totiž mohou diametrálně lišit. Na jednu stranu
pacient, který nemá žádný důvod se chovat ekonomicky (v rámci informační asymetrie často
ani netuší, jaký postup by byl nejefektivnější či nejlacinější a navíc dle existujícího morálního
hazardu „má již předplaceno“ - jakkoliv drahá péče pro něj nebude mít v současném systému
ani v budoucnu žádné ekonomické důsledky). Pacient tak pochopitelně chce být léčen za
použití co nejlepších a nejrychlejších metod.
Naopak plátce, zdravotní pojišťovna, by měl být motivován ekonomicky. Ovšem
vzhledem k faktu, že zdravotní a sociální pojištění je v ČR nezávislé, může plátce preferovat
třeba delší hospitalizaci, avšak terapeuticky lacinější postup. Teoreticky vzato, mohl by plátce
v extrémním případě klást pouze důraz na co nejnižší cenu, bez ohledu na existenci účinnější
metody léčby (ve skutečnosti jsou ovšem zdravotní pojišťovny v ČR pod značným tlakem a v
případě jakéhokoliv mediálního zájmu velmi pružně mění své podmínky a umožňují přístup k
účinnější alternativě)
Poskytovatel služby, zdravotnické zařízení, se zase může snažit o maximální příjem od
plátce. Přesně k této situaci došlo na začátku devadesátých let po naběhnutí výkonového
systému, kdy byli poskytovatelé plně financováni podle objemu vykázané péče. Výsledkem
byl akutní nedostatek finančních zdrojů pojišťoven, pokles ceny bodu a změna financování. I
v současnosti (systém referenčních úhrad) bude ovšem zdravotnické zařízení preferovat
stabilní příjem a stabilní objem péče – postup ke snížení objemu péče tedy nemusí být v
zájmu poskytovatele.
Z údajů uvedených v předchozích odstavcích si můžeme odvodit, že v důsledku specifik
nepřímého financování přinášejí fungující elektronické systémy ve zdravotnictví často
ekonomický přínos úplně jinému stakeholderovi, než tomu, který nese náklady takového
systému (podle některých studií může až 89% přínosu obdržet jiný stakeholder než plátce. 45
Například pacient jistě rád využije vzdálenou konzultaci s lékařem, ušetří tak cestovní
náklady i svůj čas, případně se mu dostane rady mnohem rychleji. Ovšem aktuálně neexistuje
způsob, jak takovouto konzultaci vykázat – zdravotnickému zařízení tak plátce neuhradí ani
náklady spojené se zavedením takovéhoto systému, ani personální a technologické náklady
spojené s jeho provozem. A k tomu ještě zdravotnické zařízení přijde o možnost vykázat
45
Middleton B. Achieving U.S. Health Information Technology Adoption: The Need For A Third Hand. Health
Affairs 24, no. 5 (září 1, 2005): 1269–1272. doi:10.1377/hlthaff.24.5.1269.
- 36 -
například návštěvu pacienta. Takže v tomto konkrétním případě náklady nese v plné výši
poskytovatel, avšak ekonomický přínos si rozdělí plátce a příjemce služby.
Podobná situace nastává při snaze omezit duplicitní péči (opakované laboratorní či
obrazové vyšetření, atd.), což sice povede k nižšímu zatížení pacienta, ale u poskytovatelů
způsobí ekonomické problémy – proto se poskytovatelé mohou zavedení takového systému
bránit.46
V kapitole 3 bude podrobněji probrána problematika elektronizace zdravotnictví,
nicméně tématicky bude vhodnější zde nastínit přístup k elektronizaci zdravotnictví u
jednotlivých stakeholderů – pacientů, zdravotnického personálu, zřizovatelů zdravotnických
zařízení, lékáren a ministerstva zdravotnictví. Motivační a demotivační faktory jsou přehledně
shrnuty v tabulce 1.10 (v příloze), která je zpracována podle pracovního materiálu
ministerstva zdravotnictví47.
1.11. Řízení systémů ve zdravotnictví
Management je vědní obor, zabývající se řízením v organizacích. Bývá považován za
vědní disciplínu, ovšem neposkytuje nezvratná fakta. Management se opírá o další vědní
disciplíny (ekonomika, matematika, kybernetika, sociologie, psychologie, atd).
Jedna z mnoha definic managementu je tato – Management je možné chápat jako
proces koordinování činností skupiny pracovníků, realizovaný jednotlivcem nebo skupinou za
účel dosažení určitých výsledků, které nelze dosáhnout individuální prací48.
V rámci řízení organizace je třeba postihnout všechny aspekty a vrstvy řízení. Na jedné
straně je tedy nutné formulovat misi a vizi organizace, strategie a soustavu cílů a postupů.
Takto stanovený směr je ovšem rovněž důležité patřičně předat dovnitř organizace a získat
pro ně zaměstnance. Dalším důležitým momentem je nastavení samotných standardů chování,
46
Korn P. Record-sharing Stalls: Cash, Privacy Issues Halt Effort to Electronically Link Patient Information.
10. srpna 2007. [online] http://www.portlandtribune.com/news/story.php?story_id=118670243207447600.
47
Ješuta M, Tajtl M. RESTART - Analýza: 10 Let Českého eHealthu, duben 2012.
48
Donnelly, JH, Gibson JL, Ivancevich JM, Dolanský V, Koubek J. Management. Praha: Grada, 1997. ISBN
8071694223.
- 37 -
hodnocení, odměňování a setrvalá kontrola těchto mezí. Neméně důležitá je i každodenní
personální práce v rámci organizace49.
Vedení může být realizováno třemi různými styly – autokratickým, demokratickým či
systémem laissez-faire. V prvém případě činí veškerá rozhodnutí vedoucí, ve druhém jsou
záležitosti konzultovány s podřízenými a tudíž tito mohou do jisté míry ovlivnit rozhodovací
proces. Ve třetím případě je skupině poskytnuta velká míra samostatnosti a vedoucí na
skupinu příliš nedohlíží. Většina pracovníků by logicky dala přednost vedení demokratickým
stylem, ovšem ve zdravotnictví je obecně velmi hluboko zažitý princip seniority a tak se do
značné míry uplatňuje spíše autokratický styl50.
V průběhu posledních desetiletí docházelo ke vzniku úzkých specializací – v současné
době většina zaměstnanců vykonává ve zdravotnickém zařízení úzce vymezenou činnost a to
obvykle vždy na jednom konkrétním místě. Řízení zdravotnických zařízení se tak stává více
hierarchizovaným51.
49
Lukášová R. Organizační kultura a její změna. Praha: Grada, 2010. ISBN 8024706482.
50
Grohar-Murray, Ellen M, DiCroce H. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. Praha: Grada,
2003. ISBN 9788024732565
51
Škrla P, Škrlová M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003. ISBN 8071728411.
- 38 -
2. Výdaje na zdravotnictví v ČR
Jak jsem již konstatoval v rámci typologie zdravotnických systémů (kapitola 1.6.),
problémem každého zdravotnického systému je nejen absolutní výše, ale hlavně postupný růst
nákladů na tento systém. Nejinak je tomu také v ČR (viz rovněž kapitoly 1.8. a 1.9.).
2.1. Výdaje na zdravotnictví v ČR v kontextu zemí OECD
Celkové výdaje na zdravotnictví jsou pro porovnatelnost udávány jako procento
hrubého domácího produktu. Rozdílnost tohoto údaje v různých zemích nemusí vypovídat nic
o úrovni zdravotní péče v příslušné zemi. Ani porovnání zastoupení materiálových a
mzdových nákladů (po standardizaci na příslušnou cenovou hladinu) není o nic více
vypovídající. Pro stanovení úrovně zdravotní péče tak slouží spíše kritéria jako je kojenecká a
mateřská úmrtnost, na rozdíl třeba od pravděpodobnost dožití, které je již mnohem více
ovlivněno dalšími sociálními determinantami zdraví.
Výše celkových výdajů na zdravotnictví jako procento hrubého produktu v rámci
jednotlivých vybraných zemí OECD za rok 2010 (nejnovější dostupné údaje – s výjimkou
Japonska a Lucemburska s údaji za rok 2009 a Turecka za rok 2008) je znázorněna v grafu
2.1.
Jak je z tohoto grafu patrné, zdravotnictví v ČR patří ve srovnání s ostatními zeměmi
OECD mezi zdravotnictví s nízkými náklady a to přesto, že v ČR existuje pojišťovenský
(Bismarckův) systém, který je obecně vnímán jako dražší (viz kapitola 1.6.).
- 39 -
Graf 2.1. – Podíl celkových výdajů na zdravotnictví / HDP
(zdroj: ÚZIS)
2.2. Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR
Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v ČR od roku 1995 ukazuje tabulka 2.2a, ve
které jsou vyjádřeny nominální hodnoty celkových výdajů na zdravotnictví, nominální HDP a
vztah mezi těmito hodnotami. Graf 2.2. zachycuje vývoj poměru výdajů na zdravotnictví a
hodnoty HDP.
- 40 -
Tab. 2.2a – Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR, vztah k HDP
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Výdaje na zdravotnictví
(nominální hodnota, mld. Kč)
100,7
110,7
118,8
129,8
134,9
141,9
161,3
178,9
195,2
206,8
218,7
226,8
241,9
264,6
291,6
289,0
288,6
HDP
1 533,7
1 761,6
1 884,9
2 061,6
2 149,0
2 269,7
2 448,6
2 567,5
2 688,1
2 929,2
3 116,1
3 352,6
3 662,6
3 848,4
3 759,0
3 799,5
3 841,4
(zdroj: ČSÚ, ÚZIS, vlastní zpracování)
Graf 2.2. – Vývoj celkových nominálních výdajů na zdravotictví v ČR
- 41 -
% výdajů z HDP
6,57%
6,28%
6,30%
6,30%
6,28%
6,25%
6,59%
6,97%
7,26%
7,06%
7,02%
6,76%
6,60%
6,88%
7,76%
7,61%
7,51%
Jak je patrné z tabulky i grafu, mezi roky 1995 a 2011 došlo v ČR absolutně k
zásadnímu vzestupu celkových nominálních výdajů na zdravotnictví, ovšem tento vzestup do
značné míry korespondoval s vzestupem nominálního HDP. V procentuálnímu vyjádření k
HDP došlo mezi roku 1995 a 2011 k vzestupu o cca 1%.
Tento vzestup není ovšem pravidelný, v grafu je možné pozorovat zákmit jednak od
roku 2000, jednak od roku 2009. Považoval jsem tedy za vhodné znázornit v tabulce i
meziroční tempo růstu výše uvedených veličin – viz tabulka 2.2b. Jak je z uvedených údajů
patrné, nominální výdaje na zdravotnictví rostly setrvale až do roku 2009. Zajímavé je, že růst
nákladů na zdravotnictví překonával růst HDP pouze v prvé polovině tohoto desetiletí a
následně v roce 2009. Meziroční růst nákladů o více než 12% v roce 2009 si dávám do
souvislosti poklesem HDP v tomto roce, kdy nastavené procesy ve zdravotnictví nebylo
možné tak rychle přizpůsobit změněné situaci. V letech 2010 a 2011 dochází k meziročnímu
poklesu poměru nákladů na zdravotnictví k HDP, jedná se však o pokles dosti mírný.
Tab. 2.2b – Meziroční tempo růstu výdajů na zdravotnictví a růstu HDP
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Růst nominálních výdajů na
zdravotnictví (%)
9,93%
7,32%
9,26%
3,93%
5,19%
13,67%
10,91%
9,11%
5,94%
5,75%
3,70%
6,66%
9,38%
10,20%
-0,89%
-0,14%
Růst nominálního HDP (%)
14,86%
7,00%
9,37%
4,24%
5,62%
7,88%
4,86%
4,70%
8,97%
6,38%
7,59%
9,25%
5,07%
-2,32%
1,08%
1,10%
Růst poměru výdajů na zdravotnictví
ku HDP (%)
-4,29%
0,30%
-0,11%
-0,30%
-0,40%
5,37%
5,78%
4,22%
-2,78%
-0,59%
-3,61%
-2,37%
4,10%
12,83%
-1,95%
-1,23%
Při znalosti reálií zdravotnictví v ČR nepovažuji za pravděpodobné, že by zmíněný
poměr nákladů na zdravotnictví k HDP v budoucnu klesal. Za velký úspěch úsporných
opatření bych považoval, pokud by se ho v budoucnu dařilo udržet beze změny.
- 42 -
2.3. Veřejné výdaje na zdravotnictví v ČR
Z hlediska veřejných financí je mnohem důležitější posuzovat nikoliv celkové, ale
veřejné výdaje na zdravotnictví. Tabulka 2.3. a graf 2.3a tak zobrazují ve stejném formátu
jako v předchozí kapitole poměr veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR (v nominální
hodnotě) k nominálnímu HDP. Jak vyplývá nejen z grafu, průběh změn veřejných výdajů
odpovídá průběhu změn celkových výdajů.
Tab. 2.3. – Veřejné výdaje na zdravotnictví v ČR, vztah k HDP
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Veřejné výdaje na zdravotnictví
93,3
102,4
109,0
119,3
123,5
129,6
145,2
162,3
175,6
184,8
191,4
194,3
203,1
218,7
243,7
243,2
242,4
HDP
1 533,7
1 761,6
1 884,9
2 061,6
2 149,0
2 269,7
2 448,6
2 567,5
2 688,1
2 929,2
3 116,1
3 352,6
3 662,6
3 848,4
3 759,0
3 799,5
3 841,4
(zdroj: ČSÚ, ÚZIS, vlastní zpracování)
- 43 -
% výdajů z HDP
6,08%
5,81%
5,78%
5,79%
5,75%
5,71%
5,93%
6,32%
6,53%
6,31%
6,14%
5,80%
5,55%
5,68%
6,48%
6,40%
6,31%
Graf 2.3a – Vývoj veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR (nominální hodnota)
Zajímavé je však také porovnání podílu veřejných výdajů na celkových výdajích na
zdravotnictví v ČR – údaje jsou vyneseny v grafu 2.2b. Jak je patrné, byl postupnou
liberalizací zdravotního trhu nastartován jednoznačný trend, kdy se postupně snižovalo
zastoupení veřejných výdajů. Nejvíce je to patrné mezi roky 2007 a 2008, kdy byly zavedeny
příslušné poplatky za ošetření a hospitalizaci. V následujících letech však dochází k
opětovnému růstu veřejných výdajů – tuto situaci si vysvětluji jednak přizpůsobením pacientů
systému (například při vhodně napsaném doporučení není pak ošetření nutné hradit), dále
změnami v systému spoluúčastí (vyloučení povinnosti spoluúčasti u dětských pacientů) a
možná též složitou ekonomickou situací (předpokládám, že zvýšení zastoupení veřejných
výdajů jde částečně na vrub úsporám pacientů v dobrovolných výdajích, jako jsou třeba
nadstandardní pokoje.
- 44 -
Graf 2.3b – Zastoupení veřejných výdajů na zdravotnictví na celkových výdajích na
zdravotnictví v ČR
- 45 -
3. eHealth
Jak už jsem konstatoval v úvodu této práce, zjednodušeně je možné jakékoliv použití
výpočetní techniky ve zdravotnictví shrnout pod pojem „eHealth“. Taková definice je sice
jednoduchá, ale poněkud nepřesná. Výpočetní technika nepředstavuje sama o sobě cíl, ale
měla by být spíše prostředkem k dosažení cílů. Zjevně by se tedy pod termín eHealth nemělo
zahrnovat využití počítačů k čistě nezdravotnickým účelům (prohlížení Facebooku
zdravotnickým personálem během noční služby zřejmě ke kvalitě ani efektivitě zdravotní
péče nijak nepřispěje). Rovněž v úvodu zmíněné komplexní zobrazovací (počítačová
tomografie, magnetická rezonance) či terapeutické (Lexellův gamanůž) zařízení většinou pod
eHealth nezařazujeme (výpočetní technika je jejich integrální součástí, ovšem samotná funkce
přístroje je jednoznačně daná a s výpočetní technikou tak úplně nesouvisí).
3.1. ICT a další aplikace v rámci eHealth
Většinou jsou tak pod pojem eHealth zahrnuty spíše takové aplikace a postupy, které
mají souvislost se zdravotními daty, jejich ukládáním a hlavně s možností jejich sdílení. Aby
byl zdůrazněn tento aspekt, používá se termín Information and Communication Technology
(zkráceně ICT).52
Zcela nejjednodušší formou aplikace ICT je elektronická správa pacientských údajů v
rámci jednotlivé ordinace praktického lékaře. Takové řešení nahradí dřívější papírové
kartotéky, údaje jsou uloženy ve formě nějaké databáze a využívají se právě jen v jedné
ordinaci a u jednoho lékaře. Proti původní papírové podobě roste možnost využití zdravotních
údajů, objevuje se automatizace (program může například upozorňovat na termíny očkování
či připravit seznam pacientů, kterým se blíží termín pravidelné prohlídky) a data jsou snadno
zálohovatelná. Samozřejmostí je dnes propojení s účtovacími systémy, kdy vykázané výkony
jsou rovnou připraveny do hlášenek příslušné zdravotní pojišťovny. Nevýhodou ovšem může
být mnohem snazší zcizitelnost a zneužitelnost zdravotních údajů (na rozdíl od rozměrné
kartotéky se data všech pacientů dají odnést na jednom či několika datových nosičích, nehledě
k tomu, že úroveň zabezpečení příslušného počítače nebude zřejmě příliš velká).
Databázový systém v rámci jednoho počítače je snadné rozšířit tak, aby byly získané
údaje využitelné v rámci celé organizace. Již dnes existují sítě ordinací praktických lékařů,
52
OECD. Health ICT: Indicators for International Comparisons of Health ICT Adoption and Use, 2008.
- 46 -
které nabízejí dlouhé ordinační hodiny, za cenu toho, že pacienta neošetřuje vždy stejný lékař.
Počítačový systém tedy zajistí kontinuitu péče, přičemž libovolný ošetřující lékař má vždy
plný přehled o předchozí terapii.
Pro rozsáhlé zdravotnické zařízení, jakým je nemocnice, je pak sdílení zdravotních
informací ještě daleko důležitější. Nepřekvapí tedy, že v naprosté většině nemocnic je dnes již
k dispozici počítačová síť s instalovaným nemocničním informačním systémem (NIS). V
rámci takového systému pak nesdílíme pouze údaje o probíhající péči, ale též výsledky
laboratorních vyšetření, případně též výsledky zobrazovacích metod (a to nejen popis, ale i
obrazová data). Dostupná jsou nejen aktuální data, ale i ta starší (předchozí hospitalizace a
ambulantní návštěvy v rámci nemocnice, atd.). Většina NIS zároveň nějakým způsobem
zjednodušuje a zefektivňuje i výkaznictví a komunikaci s plátci péče – zdravotními
pojišťovnami. Obzvláště v situaci, kdy je péče velmi rozsáhlá a dynamická (například
jednotka intenzivní péče, resuscitační oddělení, atd.), se přímo nabízí přejít pouze na
elektronickou dokumentaci. Veškeré údaje jsou zadávány do nejrůznějších počítačových
systémů (PC, tablety, Handheld-PC, atd). Aktuální legislativa 53 už takovouto možnost
připouští, avšak v praxi se s tím zatím nelze příliš setkat a k elektronické dokumentaci je stále
paralelně vedena i papírová – k praktickému zavedení by bylo nutné důsledně používat
zaručený elektronický podpis, zabezpečit data proti zneužití i ztrátě, investovat do
specializovaných záznamových zařízení, vyškolit zdravotnický personál, atd.
Všechna předchozí užití výpočetní techniky můžeme shrnout do kategorie EMR –
Electronic Medical Record. Jedná se o takový elektronický záznam informace, který může být
užíván (spravován, modifikován, atd) v rámci jedné organizace – geograficky většinou jedna
budova, jeden areál, atd.
Mnohem širší použití než EMR může skýtat EHR – Electronic Health Record. EHR je
takový elektronický záznam informací, který může být užit v rámci většího počtu organizací.
Údaje o pacientově zdravotním stavu (prodělaná onemocnění, operace, užívané léky,
výsledky předchozích vyšetření, alergie) jsou tak dostupné v libovolném zdravotnickém
zařízení, které je zapojeno do systému EHR. Takže i v zařízení, kam pacient přichází poprvé
(zejména u akutní péče) jsou k dispozici údaje o předchozím zdravotním stavu a léčbě.
Všechny tyto údaje je tedy možné sdílet bez nutnosti papírového či datového nosiče, většinou
navíc v reálném čase. Pro zavedení EHR je nutná mimo jiné datová standardizace. Bylo by
53
Zákon o Zdravotních Službách
- 47 -
ovšem chybné si celý systém představovat jako mamutí datové úložiště, neboť většina
podobných ve světě využívaných systémů se skládá z adresačního centra (pouze to je tedy
centrální komponenta) a rozhraní v jednotlivých zdravotnických zařízení. Při použití se pak
aplikace dotáže adresačního centra a je odkázána přímo na datové úložiště v konkrétním
zdravotnickém zařízení (informace jsou čerpány z NIS a předávány přes příslušné rozhraní –
není tedy nutné standardizovat NIS, ale jen výše zmíněná rozhraní). Bohužel, i přes
dlouhodobé sliby a plány Ministerstva zdravotnictví ČR 54 není v tuto chvíli v ČR nasazen
žádný EHR systém. Takovémuto systému se snad blíží systémy geograficky rozsáhlejších sítí
zdravotních zařízení (krajské nemocnice v jednotlivých krajích, sítě praktických lékařů, atd.)
Data uložená v systémech EMR či EHR zůstávají v majetku zdravotnického zařízení,
která je vytvořilo (pacientovi je ovšem samozřejmě v souladu s příslušnou legislativní
úpravou dovoleno do zdravotnické dokumentace nahlížet). Jinou filozofií se řídí systémy
PHR – Patient Health Record. V tomto případě se jedná o standardizovaný elektronický
záznam, který může být buď uložený v datovém úložišti (a dostupný typicky přes
zabezpečené spojení přes internet), nebo může být takový záznam uložen na datovém nosiči
(karta, flash disk), který má pacient u sebe. Vlastníkem těchto dat je sám pacient, pouze on
také aktivně rozhoduje, zda, komu a kdy příslušné záznamy zpřístupní. Vkladatelem těchto
dat do systému může být poskytovatel zdravotní péče (zdravotnické zařízení) – preferovaná
varianta, která zajistí pravdivost a úplnost vkládaných dat. Příslušná data může ale vkládat i
pacient samotný – v případě komplexních údajů ovšem hrozí menší spolehlivost. Tyto
systémy nejsou přínosné pouze pro zdravotníky (efektivně mohou suplovat EHR), ale i pro
pacienty – informace jsou snáze dostupné a uživatel je o svém
zdravotním stavu lépe
informován a je na něm tak více zainteresován (sleduje a pravidelně vkládá například svou
hmotnost, krevní tlak či hladiny cukru). Rovněž je mezi pacienty menší obava ze
zneužitelnosti takovýchto systémů než v případě systémů EHR. Typickým zástupcem
takového systému je systém IZIP55.
Při vhodném technickém i organizačním zabezpečení je možné využívat záznamy v
rámci EHR či PHR i v urgentních situacích. Lékař záchranné služby či urgentního příjmu tak
může získat jinak nedostupná zdravotní data (pacient v bezvědomí, jazyková a sociální
54
Schlanger J. Zavedení eHealth v ČR – neveřejný dokument 2011.
55
Oficiální stránky IZIP, a.s. [online] Otevřeno: 17. května 2012. www.izip.cz.
- 48 -
bariéra, nesvéprávný pacient, atd). Existují i další, dnes spíše teoretické možnosti užití
takovýchto záznamů, například v oblasti výzkumu či zdravotní politiky.
Další součástí eHealth je tzv. „Telehealth“, pod které zahrnujeme použití
komunikačních technologií pro přenášení zdravotních údajů z jednoho místa na druhé 56.
Telehealth se do jisté míry překrývá s ICT, ale spektrum přenášených informací může být
použito k mnohem širšímu účelu, než jen třeba k využití informací z předchozí hospitalizace v
místě současného ošetření.
Přenesené informace jsou na straně příjemce vyhodnoceny a odeslány zpět k pacientovi.
Může se tak efektivně řešit současný (a v budoucnu spíše se ještě zhoršující) problém
nedostatku specializovaného zdravotnického personálu. V reálném čase lze prostřednictvím
této technologie konzultovat příslušného specialistu, aniž by bylo nutné pacienta fyzicky
dopravit do jeho ordinace. Krom urgentních situací je takové řešení vhodné také například v
domovech pro seniory, v nápravněvýchovných zařízeních (zde je akcentována i otázka
zvýšené bezpečnosti a značné finanční úspory pro zajištění těchto transportů) či v geograficky
vzdálenějších lokalitách. Stejným způsobem je možné také vyhodnocovat například výsledky
zobrazovacích vyšetření. Ceny technologií totiž postupně klesají a výpočetní tomografie se
tak stává rentabilní i pro menší zdravotnické zařízení. Ovšem vysoce kvalifikovaný
specialista-radiolog by patrně nebyl dostatečně vytížený, aby se vyplatil danému zařízení na
celý úvazek, natožpak při zajištění nepřetržitého provozu.
Pro telehealth je nutné zajistit dostatečně výkonné datové spojení pro simultánní přenos
obrazu, zvuku, případně i rozsáhlých obrazových výsledků zobrazovacích vyšetření. Určitým
předstupněm je „off-line Telehealth“, kdy odborník vyhodnocuje dodaná data nikoli
okamžitě, ale v rámci hodin či dnů. To klade samozřejmě výrazně nižší nároky na čas
odborníka i na kvalitu datového spojení, ale možnosti tohoto typu telehealth jsou velmi
omezené. V rámci ČR se v současné době nepoužívá v rutinním provozu žádná rozvinutá
forma telehealth, běžné jsou pouze klasické konzultace po telefonu (často ovšem stejně
končící žádostí o přeložení pacienta).
Jiným příkladem systémů pro přenášení zdravotnických informací jsou systémy
elektronické preskripce. Pacient již neobdrží tištěný recept, který odnáší do lékárny, ale
56
Pan E, Cusack, Hook J, Vincent A, Kaelber DC, Bates DW, Middleton B. The Value of Provider-to-provider
Telehealth. Telemedicine Journal and E-health: The Official Journal of the American Telemedicine
Association 14, no. 5 (červen 2008): 446–453. doi:10.1089/tmj.2008.0017.
- 49 -
informace o vystaveném receptu je uložena do úložiště a z něho je následovně vyzvednuta
lékárnou (oproti předloženému identifikátoru). Takový systém může zabránit falšování
receptů, udržet přehled o všech předepsaných léčivech pacientovi a rovněž zabránit
případným záměnám léčiv.
Každé dělení eHealth bude samozřejmě do jisté míry umělé a vždy je možné najít
systémy, které spadají do několika kategorií. Například systém ePACS (kterého se mimo jiné
týká tato práce) je možné zařadit jak pod ICT, tak pod telehealth. Pod eHealth také spadají
ostatní možnosti použití výpočetní techniky, jako je elektronická identifikace pojištěnce či
registry zdravotních dat, případně další využití, které se může blížit i spíše různým
nezdravotnickým aplikacím (elektronického účtování, skladové hospodářství, atd).
3.2. Národní systémy eHealth jako téma této disertační práce
Vzhledem k tomu, že problematika eHealth je sama o sobě dosti široké, je tato práce
zaměřena pouze na národníí systémy eHealth. Bude se jednat o takové systémy, u kterých
bylo zamýšleno unifikované nasazení v rámci celé ČR a u nichž se dá předpokládat globální
dopad.
K takovému zúžení posuzovaných systémů eHealth mne vedlo několik důležitých
momentů:
- Počet různých v ČR používaných systémů eHealth (ambulantní systémy, nemocniční
informační systémy, lékárenské systémy, prohlížeče obrazových dat, atd) dosahuje několika
stovek, nebylo by tedy možné všechny pojednat v dostatečném rozsahu. Naopak národní
systémy jsou v podstatě pouze tři (blíže viz kapitola 4)
- Jednotlivé systémy eHealth se vzájemně dosti liší svou velikostí, počtem zapojených
uživatelů, složitostí i výkonem, bylo by je tedy obtížné mezi sebou srovnat. Národní systémy
předpokládají zapojení velkého množství uživatelů, musí se jednat o komplexní systémy. Je
tedy možné je porovnávat mezi sebou i přes to, že je každý zaměřen na trochu jiné spektrum
působnosti.
- Informace o národních systémech jsou snadněji dostupnější, je možné využít zákona
106/99 Sb. (O svobodném přístupu k informacím) a veřejnoprávní instituce mají povinnost
informace poskytnout.
- 50 -
- Financování národních systémů bylo vždy alespoň z části realizováno z veřejných
prostředků. Posouzení efektivity těchto systémů se jeví mnohem důležitější, než posuzování
investice soukromých subjektů.
3.3. Hodnocení systémů eHealth
Provoz zdravotnického zařízení se v některých aspektech příliš neliší například od
provozu hotelu či továrny. Proto stejně jako v těchto provozech pomůže výpočetní technika
při skladovém hospodářství, při účetnictví či při výkaznictví. Peněžní přínosy takových
opatření jsou dobře stanovitelné a na celé řadě aplikací z průmyslu již dobře prověřené.
Zdravotnictví má však celou řadu specifik - operuje s pojmy jako je zdraví, komfort,
bezpečí pacienta. Například pro účely životního pojištění nebo pro účely soudních sporů je
sice možné vyčíslit hodnotu zdraví, lidského života, či náklady na řešení případných
komplikací, jak ale převést tyto spíše arbitrární údaje do oblasti hodnocení přínosu eHealth?
Dostáváme se totiž do úplně opačné situace. Místo vyčíslení již proběhlé újmy je totiž potřeba
zhodnotit jaké újmě bylo zabráněno. Vzhledem k mnoha faktorům ovlivňujícím rozhodování
příslušných institucí, nelze ani konkrétní újmu jednoznačně kvantifikovat v jedné a stále
stejné částce. Navíc při způsobené újmě existuje viník (plátce) a poškozený (příjemce platby).
Kdo ale uhradí provozovateli újmu, ke které vlastně nedošlo? A ještě k tomu ji nedokážeme
přesně kvantifikovat.
Nicméně alespoň některé z hmotných přínosů je možné vyčíslit poměrně snadno.
Vezměme například systém, který si klade za cíl zamezit opakovaným laboratorním
vyšetřením – hmotný přínos takového systému získáme důkladnou analýzou počtu a nákladů
na zbytečná laboratorních vyšetření. Ovšem zdaleka ne všechna data jsou tak dobře dostupná
a snadno analyzovatelná. V takovém případě budou ale i výsledky analýz odpovídat kvalitě
podkladových dat. Je-li nutné určitá východiska či údaje odhadnout, děje se tak
prostřednictvím konzultací se skupinou odborníků (takzvaná Advisory Board). Používaná je
například metoda „modified Delphi“, kdy každý z odborníků odhadne požadovaný údaj a
anonymně sdílí tento údaj s ostatními. Ti pak mají možnost svůj vlastní odhad upravit či
ponechat nezměněný. Výsledky jsou pak zprůměrovány, eventuálně je užita střední hodnota57.
57
Linstone HA, Turoff M. The Delphi Method: Techniques and Applications. Technometrics 18, no. 3 (2002):
363. doi:10.2307/1268751.
- 51 -
V okamžiku, kdy hmotné přínosy dopadají na celou řadu stakeholderů, může být už
jejich plné zhodnocení mnohem obtížnější. Například pokud lze očekávat při užití modernější
metody dřívější návrat pacienta do pracovního procesu, je nutné uvažovat jak úsporu za
hospitalizaci, tak zvýšený příjem pacienta (dávka v nemoci vs. plat/mzda), zvýšený příjem
zdravotní pojišťovny a státu při platbách zdravotního a sociálního pojištění (tyto platby jsou
vázány na plat/mzdu a v nemoci je tak občan nehradí), atd. Obdobně složitě bude i vyčíslení
například úsporu cestovného pacienta a zefektivnění provozu zdravotnického zařízení. Často
opět nezbývá než celou řadu údajů odhadnout.
Ještě složitější bude uvažovat a hodnotit i nehmotné přínosy. Je přirozenou snahou je
opět kvantifikovat v peněžních hodnotách, tedy například časovou úsporu pacienta je možné
vyjádřit průměrnou mzdou, který by jinak pacient pobíral. Není-li to možné, uchylují se autoři
poměrně často k použití metody „Willingness to pay“. Při této metodě stakeholders sami
určují, jak moc si cení konkrétního nehmotného přínosu (například zkrácení čekání, snížení
nutnosti cestovat za vyšetřením, snadnější dostupnosti údajů o jejich zdravotním stavu,
zmenšení počtu nutných vyšetření, zvýšení komfortu, atd). Cíleně je zjišťováno, na jakou
finanční částku tento přínos oceňují a kolik by byli ochotni za dotyčný přínos zaplatit. Je
ovšem logické, že v reálu bude získaná hodnota poněkud (či značně) nadhodnocena, neboť
mezi deklarovanou ochotou zaplatit a skutečnou připraveností zaplatit je velký rozdíl. Z
vlastní zkušenosti pak autor zažil při použití této metody i situaci, kdy ostatní zdravotníci
odmítali na výzkumu participovat, neboť považovali za neetické vzbuzovat v pacientech
pocit, že je nutné za určitou metodu připlácet (byť celý výzkum probíhal v přísně teoretické
rovině bez praktické aplikace).
Při hodnocení systémů eHealth se buď provádí pouze zhodnocení hmotných přínosů,
nebo se v rámci komplexního hodnocení uvažují i nehmotné přínosy – jak je naznačeno ve
schématu 3.3.
- 52 -
Schéma 3.3. - Přínosy eHealth
3.3.1. Proč ekonomicky hodnotit eHealth
Zavádění výpočetní techniky do zdravotnictví se stalo určitou „módou“ a možná i
„modlou.“ Deklarovat podporu eHealth neopoměl v posledních letech žádný z ministrů
zdravotnictví. Opakovaně se i ze stran řady odborníků objevuje tvrzení, že zavedení
takovýchto systémů zdravotní péči zcela automaticky vylepší, ale i zlevní. Příslušní
dodavatelé těchto systémů cítí příležitost uplatnit své produkty na trhu a tak tento názor
hlasitě podporují.
Ekonomicky uvažující odborník by se však měl držet ověřitelných faktů. eHealth
systémy by tak neměly být zaváděny jen proto, že „je to moderní“, ale proto, že od nich
očekáváme řešení konkrétního problému či konkrétní přínos. Podobně probíhalo i zavádění
výpočetní techniky v jiných odvětvích (například v bankovnictví). Jedinou odlišností při
zavádění ve zdravotnictví může být větší důraz na jiné než hmotné přínosy.
Vzhledem k již nastíněnému mnoharozměrnému systému (kdy plátce a příjemce přínosu
nebývá identický) se většinou v privátní sféře nenajde nikdo, kdo by takový systém chtěl
zavést. Velká většina rozsáhlejších systémů eHealth by z tohoto důvodu nebyla (minimálně
při jejich zavádění, často ani při provozu) ufinancovatelná bez použití prostředků z veřejných
rozpočtů.
Avšak místo toho, aby tyto prostředky uhradily nikým nehrazené (avšak velmi dobře
kvantifikované) externality, je spíše použití veřejných prostředků bráno jako důvod proč se
- 53 -
vůbec exaktním hodnocením přínosů nezabývat, či proč tyto přínosy uvádět pouze v obecné a
deklarativní rovině.
Podrobné hodnocení by sice mohlo omezit množství zaváděných eHealth systémů,
jednalo by se však o takové, u kterých se stejně přínos nedaří prokázat. V konečném důsledku
by tak výsledkem nebylo menší množství fungujících systémů, ale jen úspora veřejných
prostředků.
3.3.2. Hodnocení pomocí vnějších ukazatelů
Nejjednodušším postupem je omezit hodnocení pouze na vnější ukazatele výskytu
počítačových technologií ve zdravotnictví. Mezi takovéto ukazatele patří například procento
vybavenosti jednotlivých pracovišť počítači či druhem internetového připojení – tedy kolik
procent ordinací praktických lékařů má počítač, kolik je připojeno přes komutovanou
analogovou linku, kolik přes ADSL, atd.
Takováto analýza však nemůže žádným způsobem zkoumat a hodnotit, k čemu
zdravotník příslušné technologii využívá – slouží pouze jako kartotéka, jsou přes ně sdílena
nějaká zdravotní data či je připojení k internetu používáno pouze ke čtení zpráv?
I samo OECD ve svých zprávách58 vysoce hodnotí výzkumné zprávy ÚZIS59, které se
ale skutečně zabývají pouhou vybaveností technologiemi. A i když údaje z těchto zpráv
neposkytují takřka žádnou představu o eHealth, v ostatních zemích EU většinou neexistují ani
takovéto výzkumy, a už vůbec ne komplexnější.
Jak vidno, vnější ukazatele nejsou a ani nemohou být pro hodnocení dostatečné a
rozhodně nemají žádnou vypovídací schopnost o přínosech eHealth. Takovéto ukazatele
pouze naznačují potenciál k možnosti užít systémy eHealth.
3.3.3. Hodnocení omezené na hmotné přínosy
Jak už jsem naznačil, často je jediným snadno obhajitelným přístupem omezit
hodnocení přínosu systému eHealth na „pouhý“ hmotný přínos. V některých hraničních
situacích může sice zanedbání ostatních přínosů vést k celkově negativnímu výsledku
58
OECD. Health ICT: Indicators for International Comparisons of Health ICT Adoption and Use, 2008.
59
ČSÚ. Informační Technologie Ve Zdravotnictví. [online] Otevřeno: 18. května 2012.
http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/informacni_technologie_ve_zdravotnictvi2011.
- 54 -
hodnocení příslušného systému eHealth, nicméně v literatuře je již možné nalézt dostatek
aplikací, které takto prokázaly svou užitečnost.
V současné době již můžeme nalézt existující retrospektivní studie, které prokazují
existující přínosy. Například systémy EHR dokáží ušetřit až 20% laboratorních vyšetření 60 a
ušetřily při nasazení na území celých USA až milióny dolarů ročně61.
Další možností je snaha analyzovat komplikace provázející zdravotní péči (alergické
reakce, interakce léčivých prostředků, dávkování neodpovídající zdravotnímu stavu, špatné
předávání informací) a vyčíslit zvýšené náklady, které takováto chyba systému přinese. 62
Bude-li navržen eHealth systém, který dokáže těmto chybám zabránit, bude jeho ekonomický
přínos roven nákladům na tyto chyby.
V rámci prospektivních studií existují již i velmi rozsáhlé práce, které se například snaží
vypočítat úsporu při použití systémů telehealth63. Takové práce už jsou ale silně závislé na
odhadech celé řady proměnných veličin (Jak častý bývá transport? Kolik procent transportů je
zbytečných? Dají uživatelé přednost eHealth technologii, nebo se budou chtít spoléhat na
klasické možnosti? Jak se takto situace bude vyvíjet v dalších letech? Atd.). Proto i při použití
konzervativích odhadů jsou takové studie zatížené poměrně vysokým rizikem selhání.
Ekonomická úspora může být také dosažena úsporou či zrychlením pracovní činnosti
zaměstnanců poskytovatele zdravotní péče. Někteří autoři64 tak popsali možnou úsporu při
elektronickém vypisování receptů (e-prescribing), to se však nepodařilo dokázat v obdobných
60
Tierney, WM, McDonald CJ, Martin DK, Rogers MP. Computerized Display of Past Test Results. Effect on
Outpatient Testing. Annals of Internal Medicine 107, no. 4 (říjen 1987): 569–574.
61
Brailer D, Augostinos N, Evans L, Karp S. Moving Toward Electronic Health Information Exchange: Interim
Report on the Santa Barbara County Data Exchange. California HealthCare Foundation, 2003.
http://www.chcf.org/~/media/MEDIA%20LIBRARY%20Files/PDF/S/PDF%20SBCCDEInterimReport.pdf.
62
Audit Commission for Local Authorities in England and Wales. A spoonful of sugar : medicines management
in NHS hospitals. Audit Commission for Local Authorities in England and Wales, 2001.
63
Pan E, Cusack, Hook J, Vincent A, Kaelber DC, Bates DW, Middleton B. The Value of Provider-to-provider
Telehealth. Telemedicine Journal and E-health: The Official Journal of the American Telemedicine
Association 14, no. 5 (červen 2008): 446–453. doi:10.1089/tmj.2008.0017.
64
Schade CP, Sullivan FM, Lusignan S, Madeley J. e-Prescribing, Efficiency, Quality: Lessons from the
Computerization of UK Family Practice. Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA
13, no. 5 (2006): 470–475. doi:10.1197/jamia.M2041.
- 55 -
aplikacích v jiných zemích (vzhledem k tomu, že důvody zavedení e-prescibingu budou spíše
v oblasti bezpečnosti a komfortu, zatím hmotné přínosy jsou až druhotného rázu)65.
Takřka každá firma, nabízející zavedení nějakého eHealth systému, argumentuje již
dosaženými úsporami v rámci předchozích aplikací takovéhoto systému (například v jiných
zemích, atd). Nicméně se mi i přes komunikaci s celou řadou firem nepodařilo získat žádná
relevantní data, která by tato tvrzení podporovala. Firmy na tyto žádosti nereagují, případně se
odvolávají na „přílišnou komplexitu“ či na obchodní tajemství. Za těchto okolností se
proklamované úspory jeví spíše marketingovým tvrzením, majícím přesvědčit zákazníka o
koupi příslušného systému.
3.3.4. Komplexní hodnocení
Komplexní zhodnocení hmotných i nehmotných přínosů je pochopitelně ještě mnohem
složitější, než hodnocení pouhého ekonomického přínosu. Problémem je i skutečnost, že
doposud neexistuje jednotně uznávaná metodika takovéhoto hodnocení66. Je velmi složité
zpracovat metodiku tak, aby jednotlivé nehmotné přínosy byly vhodným způsobem oceněny.
Velmi složitá může být i pouhá snaha o stanovení všech nehmotných přínosů per se. Celkový
počet existujících studií je nízký a většinou pochází z anglosaského prostředí. Z tohoto
důvodu je interpretace výsledků v jiném prostředí rovněž nejistá67.
Z osobní zkušenosti je nutné uvést i situaci, kdy sice hodnotitel disponuje
propracovanou metodikou, avšak ani na přímý dotaz ji není ochoten zveřejnit – celá situace je
ještě pikantnější v okamžiku, kdy si ten samý hodnotitel ve své práci stěžuje na nemožnost
65
Hollingworth W, Devine EB, Hansen RN, Lawless N, Comstock BA, Wilson-Norton JA, Tharp KL, Sullivan
SD. The Impact of E-prescribing on Prescriber and Staff Time in Ambulatory Care Clinics: a Time Motion
Study. Journal of the American Medical Informatics Association: JAMIA 14, no. 6 (prosinec 2007): 722–
730. doi:10.1197/jamia.M2377.
66
Schöffski O, Graf Von Der Schulenburg JM. Deutsche Empfehlungen zur gesundheitsokonomischen
Evaluation – Dritte und aktualisierte Fassung des Hannoveraner Konsens. Gesundheitsökonomische
Evaluationen, 285–290. Gabler Wissenschaftsverlage, 2008.
67
Greiner W, Schöffski O, Graf Schulenburg JM. Die Übertragbarkeit Internationaler Ergebnisse Auf
Nationale Fragestellungen. Gesundheitsökonomische Evaluationen, edited by Oliver Schöffski and J.
-Matthias Graf Schulenburg, 491–508. Springer Berlin Heidelberg, 2007.
- 56 -
porovnat svou metodiku s jinými, protože tyto nejsou dostatečně dokumentovány a
zveřejňovány68.
Zřejmě nejkomplexnější doposud publikovanou studií je studie E-Health Is Worth It69 ,
popisující a hodnotící celkem deset projektů eHealth na území EU. U každého z těchto
projektů jsou hodnoceny předpokládané náklady a přínosy, druhé jmenované jak v oblasti
ekonomické, tak i v oblasti nehmotných přínosů. Přínos této studie je však značně devalvován
sice obšírně popsanou, ale poměrně nejasnou metodikou, z níž jasně nevyplývá, jakým
konkrétním způsobem byly stanovovány jednotlivé nehmotné přínosy.
3.4. Použité hodnocení eHealth v rámci této disertační práce
Stanovování přínosů v rámci této práce bude důsledně omezeno na hmotné přínosy
uživatelů těchto systémů (typicky tedy zdravotnických zařízení, lékáren, pojišťoven, atd).
Nebudou tak zkoumány ostatní přínosy zavedených systémů těmto uživatelům (například
komfort práce, spokojenost zaměstnanců, atd). Dále nebudou zkoumány ani hmotné, ani
nehmotné přínosy ostatním stakeholderům (například úspora času pacientů, zvýšení jejich
komfortu). Pokud takovýto přínos ostatním stakeholderům bude zmíněn, pak pouze v
souvislosti se základním přínosem uživatelů eHealth (například zabránění lékových
komplikací je jistě pro pacienta přínosné, ovšem v rámci této práce je oceněn pouze náklad,
který by jinak zdravotnické zařízení musel na léčbu těchto komplikací vydat).
I když se může z výše uvedeného popisu zdát, že takto navržené hodnocení je velmi
zjednodušující a omezující, není tomu tak. Jak jsem již konstatoval, pro komplexní přístup
neexistuje jednotná a používaná metodika, bylo by tedy dosti obtížné (i v rámci rozsahu této
práce) takovouto metodiku stanovit a obhájit. Ještě mnohem větší problém představuje riziko
nadhodnocení jednotlivých výsledků, neboť celou řadu parametrů by bylo nutné odhadnout
(není možné je získat jiným způsobem). Pro komplexní přístup by bylo nutné stanovovat
například cenu života (obdobně jako například u studií hodnotících skutečnou cenu užití
tabákových výrobků) – tuto problematiku jsem diskutoval v rámci kapitoly 1.5.
68
Dobrev A, Jones T, Kerstig A, Artmann J, Stroetmann KA, Stroetmann VN. Report on Methodology for
Evaluating the Socioeconomic Impact of Interoperable EHR and ePrescribing Systems, 2008.
69
Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. eHealth Is Worth It: The Economic Benefits of
Implemented eHealth Solutions at Ten European Sites, 2006.
- 57 -
Hodnocení pouze hmotných přínosů v této práci sebou nese další výhodu. Použité
hodnocení totiž zajistí značně konzervativní pojetí přínosů, dosažené výsledky tak budou
spíše podhodnocené, než nadhodnocené. Vzhledem k tomu, že uživatelé těchto systémů jsou
minimálně z části také plátci za tyto systémy, omezí se použitým hodnocením případné
externality – při pozitivním výsledku bude pro plátce systému zjevné, že z ekonomického
hlediska má systém pro něj smysl. Při zahrnutí externalit by sice celkový výsledek mohl být
pozitivní, ale pro samotného plátce by tomu tak zjevně nebylo.
Jak vyplývá z předchozího – věrohodnost hodnocení neroste lineárně s komplexností
hodnocení, ale naopak od určitého bodu (pro zjednodušení ho nazvu „přechodový“) bude
naopak klesat. Při použití příliš širokého hodnocení se může věrohodnost blížit až limitně
nule. Vzhledem k dosavadním znalostem v oblasti hodnocení eHealth jsem usoudil, že
přechodový bod bude situován mezi hodnocení hmotných a nehmotných přínosů uživatelů –
jak je znázorněno ve schématu 3.4a.
Schéma 3.4a – Použité hodnocení eHealth
- 58 -
V rámci hodnocení nákladů na jednotlivé systémy se lze setkat s podobným problémem.
Samozřejmě není možné hodnotit zcela všechny náklady, které vzniknou v souvislosti se
zavedením nových systémů – obtížně se budou hodnotit například náklady na (dočasně)
zhoršenou produktivitu práce či čas zaměstnanců strávený osvojováním si systému. Rovněž
není někdy možné vyjádřit všechny související náklady, například na obnovu počítačového
vybavení (může být složité rozhodnout, zda-li obnova souvisí se zaváděním systému či by
probíhala i bez něj).
Na druhou stranou by bylo hrubou chybou se spolehnout pouze na ty náklady, které
oficiálně deklaruje zadavatel systému – je přirozenou tendencí takovéto náklady
podhodnocovat. Analýzou je třeba zjistit, které další finančně vyjádřitelné náklady ještě
zadavateli/plátci systému vznikly. Další důležitou skupinou jsou náklady, které vznikly
dalším subjektům, přímo postiženým zavedením systému. Může se totiž stát, že uživatel
například dostane zákonnou a jasně doloženou povinnost přizpůsobit svoje technologie
novému systému (jako například výrobci informačních systémů v případě eReceptu).
Takovýto náklad sice uživateli nikdo nekompenzuje (a ani ho oficiálně nikdo nedeklaruje),
ovšem pro získání uceleného a pravdivého obrazu o skutečných nákladech na zavedení
systému je třeba i tento aspekt zahrnout, jak znázorňuje schéma 3.4b.
Schéma 3.4b – Hodnocené náklady eHealth
- 59 -
Analytická část
Metody použité v analytické části práce
Kapitola 4 popisuje jednotlivé systémy eHealth. Proto jsou v rámci této kapitoly použity
převážně empirické metody. Dominantní je zde deskriptivní metoda. Údaje byly získány
jednak studiem dostupných informací o systémech (www stránky, záznamy tiskových
konferencí a prezentace z těchto konferencí), dále pak řízenými rozhovory se zástupci
jednotlivých organizací a v neposlední řadě také písemnými dotazy podle zákona O
svobodném přístupu k informacím.
V závěru kapitoly je užita také SWOT analýza. Jedná se o metodu, pomocí které se
identifikují silné a slabé stránky, dále pak příležitosti a hrozby pro projekt. Při tom platí, že
silné a slabé stránky patří mezi interní faktory, zatímco ostatní faktory jsou externí. SWOT
analýza není vhodná jen pro marketingové účely, ale s výhodou se dá použít také při analýze a
tvorbě politik (policy analysis).
Kapitola 5 identifikuje a vyčísluje náklady na jednotlivé systémy. Informace o
systémech jsou podrobeny analýze, tedy procesu myšlenkového rozčlenění celku na části a
dále jsou pak v rámci abstrakce (odlišení podstatných charakteristik od nepodstatných)
identifikovány relevantní náklady. Získané údaje jsou extrapolovány (syntetický přístup) na
životní cyklus projektu.
Kapitoly 6 a 7 stanovují potenciální a reálné přínosy systémů eHealth. I v těchto
kapitolách je užita převážně analýza, abstrakce a extrapolace.
V diskusi v kapitole 8 jsou oba systémy srovnávány pomocí komparativní a
faktoriální analýzy (tedy srovnávání vlastností dvou různých jevů či systémů).
- 60 -
4. Minulost a současnost eHealth v ČR
Na úrovni jednotlivých zdravotních zařízení dochází k postupnému vybavování se
výpočetní technikou, která odráží postupné narůstání potřeb v této oblasti, stejně jako
zvyšující se kvalifikaci zdravotníků (naprostá většina dnes již zvládá uživatelskou obsluhu
PC). Kromě samotných počítačů byly postupně zavedeny také sítě, datová úložiště, atd. Na
trhu působí několik velkých firem dodávajících NIS i další obdobná řešení, část
zdravotnických zařízení se vydala cestou budování vlastních týmů a vlastních informačních
technologií (z velkých nemocnic například Nemocnice Na Homolce). Nesměle probíhají také
první pokusy s (pouze) elektronickým vedením zdravotní dokumentace, ne vždy ovšem s
praktickými výsledky (například velký projekt ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze byl
ukončen ještě v návrhové fázi pro celou řadu technických i organizačních obtíží 70). Všechny
takovéto projekty i prosté postupné budování systémů probíhá z iniciativy jednotlivých
zařízení, bez finanční spoluúčasti či zájmu zdravotních pojišťoven nebo orgánů zdravotní
politiky.
Naopak v oblasti národních systémů je ze strany Ministerstva Zdravotnictví ČR již
dlouhá léta vyjadřován značný zájem a podpora těmto systémům. Vždy je zdůrazňována
modernost takových systémů, pozitivní zkušenosti a srovnávání se zahraničím, zkvalitňování
péče a zvyšování bezpečnosti pacientů, atd. Většina těchto programů je podporována i ze
strukturálních fondů EU.
I přes to však v současnosti nejsou příliš patrné výsledky těchto aktivit. U některých
systémů není zřejmá jejich reálná použitelnost (např. národní datový standard), jiné se ani
nikdy nepodařilo uvést v praxi (portál pro elektronickou komunikaci).
Mezi realizované a alespoň částečně použitelné je tak možné v rámci ČR až do
současnosti zahrnout pouze tři národní systémy eHealth.
Systém pacientských zdravotních knížek IZIP se rozvíjel od devadesátých let minulého
století – samotná Všeobecná zdravotní pojišťovna do něj mezi roky 2001 a 2011 investovala
1.975.076.000,- Kč71. Další stovky milionů byly poskytnuty soukromými subjekty, ovšem
bližší informace jsou nedostupné. Samotný projekt IZIP však nikdy nenaplnil očekávání
70
Bruthans J. Zavedení Elektronického Dekursu - Teorie a Praxe (Semestrální Práce v Rámci Předmětu
SA903), 2010.
71
Všeobecná zdravotní pojišťovna. Poskytnuté Informace Podle Zákona 106/99 Sb. - VZP 15. srpna 2012..
- 61 -
svých tvůrců ani VZP, přibyly neprůhledné majetkové vazby a změny vlastnické struktury. V
tuto chvíli je sice ještě systém IZIP funkční, ale další fungování či dokonce rozvoj jsou již
velmi nepravděpodobné. Z hlediska využití veřejných prostředků i rozvoje eHealth v ČR se
jedná spíše o odstrašující příklad než o možnost hodnou následování.
Rovněž systém elektronického předepisování léčiv eRecept si již stihl vybudovat
poměrně nechvalnou pověst -
ať již schopností Státního ústavu pro kontrolu léčiv
proinvestovat desítky milionů korun během jednoho měsíce, tak i zásahem Úřadu pro ochranu
osobních údajů (ÚOOÚ), kterým bylo nařízeno zlikvidovat nahromaděná data a celý systém
musel doznat zásadních změn. Navíc i přes proinvestované prostředky je i v současné době
naprostá většina receptů realizována klasickou papírovou formou a velká část lékařů i lékáren
systém vůbec nepoužívá.
Naopak stranou mediálního zájmu leží systém na sdílení obrazových dat ePACS, který
umožňuje během několika minut přeposlat obrazový záznam do kteréhokoliv připojeného
zdravotnického zařízení v rámci ČR. Tento systém se doposud úspěšně rozvíjí, v praxi se
používá a z těchto důvodů můžeme konstatovat, že se jedná zřejmě o jediný doposud úspěšný
národní systém eHealth v ČR.
Původním záměrem této práce bylo popsat všechny tři národní systémy a rovněž u
každého z nich kvantifikovat náklady a přínosy. Pro pochopení každého systému bylo nutné
proniknout do jeho historie – popsat postupný vývoj, posoudit měnící se záměry jednotlivých
aktérů, atd. Pro kvantifikování nákladů bylo nutné získat přehled o finančních tocích a také o
úkolech, které museli splnit jednotliví účastníci. Pro kvantifikování přínosů pak bylo nutné
získat úplný přehled o fungování systémů a o případných poskytovaných plněních směrem k
jednotlivým účastníkům.
Zatímco v případě eReceptu bylo možné využit jednak publikovaných materiálů
Státního ústavu pro kontrolu léčiv a jednak dotazů dle zákona 106/99 Sb. (O svobodném
přístupu k informacím), v případě ePACSu většinu provozních dat velmi vstřícně poskytli
pracovníci firmy ICZ. Bohužel, v případě IZIPu nejsou náklady na systém (ani vydané
prostředky) nijak veřejně dokumentovány a rovněž dotazy dle zákona 106/99 Sb. nebyly
zodpovězeny, neboť IZIP a.s. se dle své mluvčí nepovažuje za povinný subjekt dle zákona
(přes to, že velká část prostředků na IZIP plynula od Veřejné zdravotní pojišťovny, která
sama o sobě pod zákon 106/99 Sb. spadá). Požadované informace by tak teoreticky bylo
- 62 -
možné získat snad jedině správní žalobou, což je postup časově a finančně velmi náročný, s
nejistým výsledkem.
Proto se práce omezuje na studium systémů eRecept a ePACS, zatímco systém IZIP již
předmětem této práce není.
4.1. eRecept
Projekt eRecept spadá mezi systémy elektronické preskripce – v literatuře se stejné
systémy objevují také pod označením elektronický recept, ePreskripce, v originále pak
ePrescribing či eRx. Každý z těchto systémů je zaváděn s představou, že nahradí systém
klasických (papírových) receptů, odstraní základní nevýhody klasického receptu a nabídne
celou řadu dalších funkcí. Na začátek bude vysvětleno použití klasického receptu.
4.1.1. Papírové recepty
Systém papírových receptů se vyvíjel po celá staletí. Zpočátku sloužil pouze jako
komunikační médium – lékař jeho prostřednictvím sděloval lékárníkovi, jaký přípravek
připravit (ještě ve dvacátém století nebyly lékárny pouhými výdejnami léčiv, ale celou řadu
jich samy připravovaly) a v jakém množství vydat. Zároveň sloužil recept jako sdělení
pacientovi, jak přípravek užívat. S postupným rozšiřováním lékových skupin (antibiotika,
cytostatika), se změnou nazírání společnosti na návykové látky (opiáty) a s celkově
zvyšujícím se paternalistickým přístupem došlo k tomu, že vydávání velké části léčiv se stalo
na recept vázané a bez něj nemohlo a do dnes nemůže být vydáno. S rozvojem zdravotních
systémů a nepřímých plateb se pak recept zároveň stal účtovacím dokladem pro plátce
zdravotní péče – vystavitel receptu garantuje plátci, že léčivo je správně indikováno a bude
použito pro léčbu konkrétního existujícího onemocnění (ideálně pro pacienta, kterému bylo
předepsáno).
Přesná podoba papírového receptu se v průběhu doby postupně měnila (obr. 4.1.1.),
základní zásady však přetrvaly. V hlavičce dokumentu vyplní lékař osobní údaje pacienta –
jméno, trvalé bydliště, identifikátor (většinou rodné číslo) a označení zdravotní pojišťovny.
Následuje klíčové slovo „Rx“ - zkratka pro „Recipe“, tedy latinsky „vezmi“. Pro úplnost –
- 63 -
existuje i druhé vysvětlení, kdy se má za to, že Rx bylo přejato z astrologického označení pro
antického boha Jupitera, jehož jméno bylo v Římě na recept umísťováno s nadějí na boží
pomoc při úzdravě. Lékař dále vyplňuje údaje s tradičními začátky řádků D (datur/dej),
M(misce/smíchej), S(signe/označ). To vychází právě z dob, kdy lékárník většinu léčiv
připravoval z jednotlivých ingrediencí podle rozpisu lékaře. V současné době se ovšem řádek
D omezuje na označení preparátu, jeho síly a formy podání, v řádku M se uvádí množství
vydaných balení (v klasické formě M. Orig. No I (unam) či M. Orig. No II (duas) případně
M. Orig No III. (tres), výjimečně se možné takto zapsat i počet tablet, tedy třeba M. Orig. Tbl
No XX (viginti) pro dvacet tablet) a konečně v řádku S se pak sděluje jak má lékárník popsat
krabičku – tedy S. 1-0-1 značí, že lékárník má označit podávání jedné tablety ráno a jedné
večer, existují ovšem i specifické zápisy, třeba S. Ad Us. Med., kdy lékař dává najevo, že
preparát píše pro sebe a tudíž zůstává v rukou odborníka a jakékoliv rady lékárníka nejsou
potřeba. Na jeden blanket je možné předepsat dva různé přípravky, každý (za normálních
okolností) v počtu maximálně tří kusů. S rozvojem spoluúčasti pacientu přibyly i kolonky na
označení částečně hrazených a nehrazených léčiv. Integrální součástí papírového receptu je i
podpis, čitelné celé jméno lékaře a dále IČZ (identifikační číslo zdravotnického zařízení) a
razítko zdravotnického zařízení.
Takto vyplněný recept (rukou, spíše výjimečně na stroji či v počítači, u často
předepisovaných léků občas i razítkem) obdrží pacient (kopie receptu pak zůstává ve
zdravotnickém zařízení), odevzdá ho v lékárně a obdrží předepsané léčivo. Původně byly
originály receptů odesílány příslušné zdravotní pojišťovně k účtování, následně se ovšem
přešlo na elektronický styk, kdy lékárna převedla údaje do elektronické podoby (tak zvané
„K-dávky“) a papírové blankety skladovala pro případnou kontrolu. Problém nastal v
okamžiku, kdy byl vydán pouze jeden ze dvou na blanketu předepsaných přípravků, či
dokonce jen část balení (lékárna například zbylé neměla na skladě). V tu chvíli bylo nutné
zhotovit opis receptu a pacientovi ho vydat pro další použití. Celý oběh receptu je shrnut ve
schématu 4.1.1.
- 64 -
Schéma 4.1.1. – Oběh papírového receptu (včetně varianty vydání opisu receptu)
Takto nastavený systém receptů má sice výhodu dlouholeté tradice a značné
jednoduchosti, ovšem tyto výhody jsou vyváženy celou řadou podstatných nevýhod. Recept je
velmi snadno zneužitelný. Prázdné blankety nikdy nebyly regulované (či dokonce považované
například za ceniny), opatření si razítka, jeho zfalšování či dokonce získání již orazítkovaného
blanketu je rovněž možné (část lékařů si například bloček předem orazítkovala a v případě
ztráty již byly podstatné náležitosti receptu vyplněné). Další velmi podstatnou nevýhodou je
značná zaměnitelnost a tudíž chybovost (většina lékařů nepíše čitelně a i velmi odlišná léčiva
mají často velmi podobný název). Se zavedením preskripčních limitů (kdy u zdravotnického
zařízení zdravotní pojišťovna reguluje, kolik a jakých látek může být v rámci jednoho
účetního období předepsáno) takový systém neumožňuje nijak kontrolovat, zda-li lékař již
limity nepřekračuje. Rovněž pro vyúčtování zdravotní pojišťovně musí příslušná lékárna
převést údaje na receptu do elektronické podoby. Další nevýhodou je navázání informace na
papírový dokument – při jeho ztrátě či poškození již není možné s informací dále pracovat,
každý recept musí také pacient fyzicky u svého lékaře vyzvednout (třebaže samotné lékařské
vyšetření nemusí být vůbec nutné).
Trochu stranou zájmu veřejnosti zůstávají opiátové recepty, přezdívané podle vzhledu
též „recepty s modrým pruhem“. Jak název napovídá, opiátové přípravky je možné předepsat
pouze na tyto speciální recepty, které podléhají složitějšímu režimu (mimo jiné je za
normálních okolností potřeba podpisu dvou různých lékařů), aby se zabránilo snadnému
- 65 -
zneužití. Základní princip papírového nosiče a informace zcela vázané na papírový dokument
však zůstává.
Zcela specifickou kategorií jsou pak nouzové recepty. Ani někteří lékárníci netuší, že
lékař může v nouzové situaci (o tom, zda-li se jedná o nouzovou situaci, rozhoduje samotný
lékař) vydat recept na jakémkoliv papírovém nosiči, stačí když uvede informační údaje o
pacientovi, svoje jméno a označení zdravotnického zařízení. Takový recept má velmi krátkou
platnost a není na něj možné předepsat opiátové prostředky. Jak se ovšem autor této práce
několikrát přesvědčil, povědomost o nouzovém receptu je velmi nízká i mezi lékárníky a
někdy je nutné velmi důrazně trvat na požadavku vydání léčiva.
4.1.2. Elektronizace receptů
Vzhledem k tomu, že papírové recepty bylo z důvodu zneužitelnosti a z důvodu
sledování preskripčních limitů nutné evidovat i na straně předepisujícího lékaře, celá řada
informačních systémů praktických lékařů již v devadesátých letech umožňovala vytištění
receptu na počítačové tiskárně. Výsledkem byl čitelný dokument, následně opatřený nutnými
razítky a podpisem, zatímco data o předepsaném léčivu byly automaticky uložena v
informačním systému lékaře. Následně koncem devadesátých let se s rozvojem NIS dostala
tato funkcionalita i do větších zdravotnických zařízení. Vzhledem k neschopnosti některých
výrobců NIS pak některé nemocnice přistoupily i k tvorbě vlastních („in-house“) systémů,
které kromě archivace údajů, předvyplňování a kontrole údajů o pacientovi, hlídání
preskripčních limitů a preskripčních omezení (některá léčiva smí předepisovat jen lékař určité
specializace, jinak může pojišťovna vymáhat úhradu z rozpočtu zdravotnického zařízení)
umožňovaly také propojení s databází léčiv, či dokonce základní sledování případných
interakcí (nežádoucího působení) různých najednou předepsaných léčiv). Všechny takové
systémy však byly omezeny pouze na jedno zdravotnické zařízení, výsledný recept (i přes
vyplnění počítačovým tiskem) se ze zákonného ani faktického hlediska nijak od klasické
formy nelišil. Na začátku tohoto tisíciletí byla funkce elektronického receptu přislíbena i v
rámci systému IZIP, ale až do současnosti se jí nepodařilo realizovat.
- 66 -
První elektronický přenos receptu se uskutečnil již v roce 1983 ve Švédsku mezi
ordinací a blízkou lékárnou72. Následovalo několik pilotních studií, na které navázala koncem
devadesátých letech (švédská) národní strategie elektronického receptu. Výsledkem bylo
použití elektronických receptů v 70% všech vydaných receptů v září 2008 73. Pokud se v
současnosti švédský pacient prokáže platným průkazem totožnosti, je mu vydán připravený
recept bez nutnosti jakéhokoliv dalšího identifikátoru. Systém také umožňuje automatické
vytvoření opakovaného receptu (bez nutnosti návštěvy lékaře) a pacient si také může
zkontrolovat svá předepsaná léčiva na internetu, po zadání bezpečnostního kódu. Dle
aktuálního průzkumu většina švédských lékařů – uživatelů považuje systém elektronických
receptů za lepší a bezpečnější, přičemž nejoptimističtější jsou v tomto tvrzení ti nejaktivnější
uživatelé74. K největšímu rozkvětu elektronických receptů dochází jednak ve Skandinávských
zemích, jednak v jednotlivých regionech v rámci USA. Nicméně i v těchto zemích není
akceptace takovýchto systémů jednoznačná a odborná veřejnost analyzuje důvody případného
nesouhlasu a snaží se je vyřešit75.
4.1.3. Zavedení centrálního úložiště v ČR
Jak už bylo uvedeno výše, v rámci systému IZIP byla od začátku uvažována i
komponenta elektronických receptů. Ta se však nikdy nedostala ani do stádia pilotního
testování. První záměr globální elektronické preskripce tak můžeme vystopovat v roce 2004,
v rámci Státní informační a komunikační politiky76. Prvním reálným krokem byla až vyhláška
72
Nilsson SL Ockander JD, Astrand B. A Computer in the Physician’s Consultancy. MEDINFO 83
Proceedings, 1983:1185–1186. IFIP-IMIA, North Holland Pub.co, 1983.
73
The Swedish Drug Therapy Handbook (Swedish: Elektronisk Recepthantering), [online]
http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Lkemedelsboken/Elektronisk
%20recepthantering.pdf.
74
Hellström L, Waern K, Montelius E, Åstrand B, Rydberg T, Petersson G. Physicians’ Attitudes Towards
ePrescribing – Evaluation of a Swedish Full-scale Implementation. BMC Medical Informatics and Decision
Making 9, no. 1 (2009): 37. doi:10.1186/1472-6947-9-37.
75
Boonstra A., Boddy D, Fischbacher M. The limited acceptance of an electronic prescription system by
general practitioners: reasons and practical implications. New Technology Work and Employment 19, no. 2
(červenec 2004): 128–144. doi:10.1111/j.0268-1072.2004.00132.x.
76
Státní Informační a Komunikační Politika e-Česko. [online] http://knihovnam.nkp.cz/docs/SIKP_def.pdf.
- 67 -
č. 301/2006 Sb., která v ČR poprvé zavedla legislativní možnost vytvoření elektronického
receptu a to buď mezinemocničního (při nutnosti použití zaručeného elektronického podpisu),
nebo v rámci jednoho zdravotnického zařízení (kde zaručený elektronický podpis není
požadován). V obou těchto situacích je ovšem vyžadován explicitní souhlas nemocné osoby
(tedy pacienta).
Z různých důvodů však ani tato vyhláška nedošla svého naplnění (zrušena vyhláškou č.
54/2008 Sb.). Tou dobou se již elektronické recepty vyvíjely poněkud jiným směrem.
Zákonem č. 378/2007 Sb. je Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nařízeno zřídit do
jednoho roku a následně vést centrální datové úložiště pro sběr a a zpracování elektronicky
předepisovaných přípravků (zkráceně centrální úložiště elektronických receptů – CÚER).
Tento zákon dále staví na stejnou úroveň klasickou papírovou formu receptu a elektronickou
(a zároveň definuje povinnou registraci a evidenci elektronické formy přes CÚER). Účinnost
zákona byla stanovena k 31.12.2007.
Pro pochopení širších souvislostí je nutné zmínit ještě dva další momenty. Zákon
378/2007 Sb. mimo jiné ukládá lékárnám vést evidenci a poskytovat SÚKLu údaje o
vydaných léčivých přípravcích, přičemž konkrétní rozsah a způsob hlášení je ponechán právě
na rozhodnutí SÚKLu. V tomtéž zákonu se také objevuje nová kategorie léčivých přípravků –
léčivý přípravek s omezením. V roce 2009 byla právě do této kategorie zákonem 141/2009 Sb.
přeřazena léčiva obsahující efedrin a pseudoefedrin.
Na základě projektového záměru jsou pak SÚKLem v průběhu roku 2008 vypisována
výběrová řízení VZ10/2008 (Software centrálního úložiště), VZ11/2008 (Dodávka softwaru
pro sběr dat od subjektů vydávajících léčivé přípravky) a VZ 12/2008 (Systém zabezpečení a
sběru dat a implementace PKI). Kromě neuvěřitelně krátký lhůt na podání nabídek i
odevzdání hotového díla je jistě zajímavá i skutečnost, že předmětem všech těchto řízení (s
drobnou výjimkou části řízení VZ12/2008) je pouze software, zatímco hardware (cloud
serverů) je již z předcházející doby v majetku a správě SÚKLu. Termíny vypsání, rozhodnutí
i lhůta na odevzdání jednotlivých děl jsou přehledně vyznačeny v tabulce (tab 3.1.3 v příloze).
Vzhledem k takto krátkým lhůtám asi nikoho nepřekvapí, že v rámci VZ11/2008 i
VZ12/2008 se přihlásil vždy pouze jediný zájemce. V rámci VZ10/2008 byli sice zájemci
dva, ovšem IZIP a.s. Byl vyloučen pro nesplnění zadávacích kritérií a tudíž i zde se
- 68 -
„vybíralo“ z jediného zájemce. Formálně bylo CÚER zřízeno k 31.12.2008, ovšem lékárny se
v tuto chvíli připojovat nemohly – SÚKL tak zřejmě nesplnil zákonnou povinnost faktického
zřízení CÚER k výše zmíněnému datu.
4.1.4. Počátky a problémy provozu centrálního úložiště
I když v současné době je CÚER představováno především jako prostředek pro provoz
elektronických receptů, ve skutečnosti bylo hned zpočátku použito zcela odlišně. SÚKL
využil možnost mu danou v rámci zákona 378/2007 Sb. a svým předpisem LEK-13 verze 1
(platnost od 11.3.2009)
uložil lékárnám povinnost poskytovat informace o vydávaných
léčivech (včetně přípravků s omezením) pouze elektronickou cestou do CÚER. A i když
SÚKL poskytl technické vybavení pro zabezpečené připojení (router CISCO 871), v podstatě
tak uložil každé lékárně povinnost funkčního internetového připojení, stejně tak zatížil
jednotlivé výrobce lékárenského softwaru nutností vytvořit klientskou část komunikačního
softwaru.
Šíře povinně poskytovaných údajů v rámci LEK-13 verze 1 a následně verze 2
(20.10.2009) byla široce kritizována Grémiem majitelů lékáren, Českou lékárnickou
komorou, Českou lékařskou komorou i Svazem pacientů ČR. Na základně několika podnětů
pak ÚOOÚ zahájil dne 9.12.2009 správní řízení pro podezření ze spáchání správního deliktu a
svým rozhodnutím ze dne 10.2.201077 uložil SÚKLu pokutu ve výši 2.300.000 Kč. V rámci
dalších odvolacích procedur byla pokuta 6.2.2012 snížena na 2.000.000 Kč78.
Nicméně i přes podaná odvolání reagoval SÚKL na výtky již v rámci roku 2009 a zadal
několik jednacích řízení bez uveřejnění (JŘBU), v rámci kterých dodavatelé příslušných částí
softwaru pro CÚER prováděly modifikace pro zvýšení bezpečnosti dat, jakožto i pro omezení
množství skladovaných údajů.
I když v roce 2009 nebyl ještě elektronický recept v rámci ČR provozován, samotný
CÚER si získal velmi negativní mediální obraz a tak trochu předznamenal i složité a
77
Rozhodnutí Úřadu pro ochranu osobních údajů ze dne 10.2.2010 č.j..: SPR-6781/09-74,
http://www.uoou.cz/files/noindex/SR09-6781.pdf.
78
Rozhodnutí Úřadu pro ochranu osobních údajů ze dne 6. 2. 2012, č.j.: SPR- 6781/09-81,
http://www.uoou.cz/files/noindex/SR09-6781-2.pdf.
- 69 -
zdlouhavé zavádění elektronických receptů v následujícím období. SÚKL se snaží tvrdit, že
povinnosti ukládané v rámci LEK-13 nemají souvislost s elektronickým receptem. Autor této
práce se však domnívá, že z hlediska provozního, ekonomického i legislativního jsou
povinnosti dané v LEK-13 jenom přípravou či doplňkem elektronických receptů – pokud by
neexistoval záměr zavedení elektronických receptů, nebyly by ani tyto povinnosti ukládány.
Proto je nutné i všechny náklady na provádění povinností podle LEK-13 považovat za
náklady v souvislosti se zaváděním a provozováním elektronických receptů.
4.1.5. eRecept – konečně?
I když samotné CÚER mělo být spuštěno do konce roku 2008, systém elektronických
receptů (nazvaný eRecept) se rozvíjel následně dosti dlouho.
Jako první zveřejnil SÚKL v červnu 2009 informaci o „elektronickém
lékovém
záznamu pacienta“79. Tento záznam by měl obsahovat detailní informace ke každé jednotlivé
předepsané položce na receptu, velký důraz je v tiskové zprávě kladen na bezpečnost
informací. Následně je pak o dva měsíce později představen demonstrační provoz takovéhoto
systému. Systém byl však vzápětí stažen pro výtky ÚOOÚ k CÚER (viz výše).
Teprve koncem května 2011 představuje SÚKL samotný systém eReceptů80. Na začátku
slibuje funkce pro lékaře a lékárníky, další funkce a širší zapojení většího množství
zdravotnických zařízení slibuje zprovoznit během léta 2011.
Tyto plány se však nedařilo splnit. Jako základní problém se ukázala neochota
distributorů informačních systémů zavést tuto komponentu do informačních systémů
jednotlivých nemocnic. Ještě větším problémem bylo odmítnutí elektronických receptů ze
stran zdravotních pojišťoven, které odmítaly proplácet recepty v „bezpapírové“ formě. Přes
velké sliby a představy SÚKLu o rychlém rozvoji bylo k 5.10.2011 předepsáno jen asi 5900
elektronických receptů a do systému se zapojilo jen 40 lékařů a 37 lékáren.81
79
SÚKL. Tisková zpráva ze dne 17.6.2009
80
81
Apatykář. Elektronický recept - horký závěr roku? [online] http://e-lekarenstvi.apatykar.info/clanek-1807/.
- 70 -
I v následujícím období se systém rozvíjel velmi pomalu. K 9.3. 2012 bylo eRecept
schopno přijmout 288 lékáren82 (tedy asi každá desátá), ovšem pouze 88 lékařů vůbec nějaký
elektronický recept alespoň jednou napsalo a 44 lékáren nějaký takový elektronický recept
přijalo a vydalo léčivo83. K 14.5. 2012 pak SÚKL uvádí možnost přijímání receptů v 372
lékárnách.
I nadále nabízí eRecept pouze základní funkce – lékař může lék předepsat a lékárna
vydat. Navíc se podařilo vyřešit problém akceptace elektronických receptů ze strany
zdravotních pojišťoven, pacient tedy nemusí obdržet papírovou formu, ale stačí pokud má k
dispozici číselný identifikátor receptu. Rozšířené funkce (slibované již v roce 2009 - jako je
přehled veškeré medikace jednotlivého pacienta, možnost samotného pacienta do takového
seznamu nahlédnout, hlídání preskripčních limitů či dokonce upozornění na lékové interakce)
doposud nejsou zavedeny ani v pilotním provozu.
Je tedy zjevné, že se eRecept rozvíjí navzdory velkým plánům jen velmi pomalu a
váhavě. Aktuálně jeho používání nepřináší nepřináší lékařům či lékárníkům ani příliš velké
zvýšení komfortu, ani časovou či ekonomickou úsporu.
4.1.6. SWOT analýza zavedení elektronických receptů v ČR
Na základě předchozích kapitol a při znalosti zdravotnického prostředí jsem zpracoval
SWOT analýzu zavedení elektronických receptů v ČR.
Jako vnitřní byly zvoleny ty faktory, které jednoznačně souvisejí se zdravotnickými
zařízeními, jako vnější potom ty ostatní.
Silnou stránkou jednoznačně podporující zavedení elektronických receptů v ČR je
existující rozvinuté zdravotnictví. Je zjevné, že zavádět takovýto systém má smysl a je možné
pouze v situaci, kdy jsou překonány elementární problémy (nedostupnost péče, nestejná
kvalita, atd). Další silnou stránkou je již existující vybavenost zdravotnictví výpočetní
technikou, s čímž souvisí i ochota a schopnost pracovníků s výpočetní technikou pracovat.
82
Apatykář. 288 českých lékáren je schopno realizovat e-recepty. [online] http://www.apatykar.info/kratkezpravy-2522/.
83
Čabanová A. Elektronický recept bude povinný. 2. března 2012 [online] http://www.tribune.cz/clanek/25903elektronicky-recept-bude-povinny.
- 71 -
Používání nových technologií (například zobrazovací metody) vede k tomu, že i technologie
elektronických receptů by mohla být bez větších problémů akceptována. Zdravotničtí
pracovníci jsou považováni za vzdělané a rovněž jejich motivace je všeobecně hodnocena
jako vysoká – tím je zajištěno, že systém elektronických receptů by byli ochotni přijmout.
Slabou stránkou je jistě neschopnost a neochota používat výpočetní technologie, kterou
je možné pozorovat především u starších zdravotníků. V rámci zdravotnictví v ČR je také
možné pozorovat odpor ke zveřejňování léčebných postupů konkrétního zdravotníka (v
obavě, že takovýto postup bude jiným lékařem či třeba pojišťovnou zpochybněn) – i v rámci
jedné nemocnice tak například internista vidí postup léčby na svém oddělení, ale již nemůže
nahlédnout do karty pacienta na chirurgii. Mezi zdravotnickou veřejností panuje velká skepse
z eHealth projektů, vyvolaná jak dosavadním průběhem rozvoje systému eRecept, tak
předcházejícími zkušenostmi se systémem IZIP. Vzhledem k aktuální ekonomické situaci také
není možné očekávat ochotu managementů jednotlivých zdravotnických zařízení financovat
takovéto projekty, i pro možný přínos těchto projektů jiným subjektům.
Silnou stránkou vnějšího prostředí je rozvinutá oblast výpočetní techniky v rámci ČR,
vyvinutí a zprovoznění takového systému je zvládne celá řada firem. Již existující
elektronická komunikace se zdravotními pojišťovnami (K-dávky) jsou nezbytnou podmínkou,
aby i elektronický recept byl uznáván pojišťovnami na místo klasické varianty. V rámci ČR
můžeme pozorovat politickou vůli k elektronizaci zdravotnictví – rovněž programové priority
EU směřují stejným směrem. Z fondů EU existuje jednoznačná možnost spolufinancování.
Existující farmakologické poznatky jsou důležité, aby systém elektronických receptů měl
nejen funkci přenášení dat, ale aby mohl výrazně zlepšit celý proces (například kontrola
vzájemného působení více najednou předepsaných léčiv).
Mezi slabé stránky vnějšího prostředí patří značná konzervativnost veřejnosti, kdy
pacient se každé nové metody obává, hledá na ní nevýhody a chce zůstat u původní verze, na
kterou je zvyklý. Velkým problémem je také koncepce ochrany osobních údajů. Není zcela
jasné (jistě i vinou ÚOOÚ), zda spíše bránit nepovolaným osobám v přístupu k informacím či
zda by nebylo lepší spíše případný nepovolený přístup sankcionovat. I přes politickou
podporu je koncepce eHealth v ČR i nadále neujasněná, k čemuž přispívají i nejasné (či spíše
doposud nevyčíslené) přínosy eHealth. Vzhledem k dosavadním realizovaným projektům
eHealth (hlavně IZIP) také panuje obecně negativní pohled na eHealth projekty, které se staly
- 72 -
spíše synonymem pro nejasné použití veřejných prostředků. To vše za situace, kdy je
prostředí veřejných zakázek v ČR všeobecně vnímáno jako velmi korupční.
Výsledky SWOT analýzy jsou vyjádřeny ve schématu 4.1.6.
Schéma 4.1.6. – SWOT analýza zavedení elektronických receptů v ČR
4.2. ePACS
ePACS je jedním ze dvou v ČR používaných systémů pro elektronickou výměnu
výsledků zobrazovacích vyšetření. I přes (nebo právě pro) minimální mediální zájem se
systém ePACS dynamicky rozvíjí, přináší rychlejší a jednodušší možnost získat výsledky již
provedených vyšetření pacienta.
- 73 -
Nejprve budou krátce popsána zobrazovací vyšetření, následně rozebrána možnost
digitalizace, představen systém ePACS i druhý používaný systém pro elektronickou výměnu –
ReDiMed.
4.2.1. Zobrazovací metody ve zdravotnictví
Zobrazovací metody patří spolu s laboratorními metodami mezi základní diagnostické
postupy současné medicíny. I když jistě není možné snižovat důležitost manuálních
vyšetřovacích postupů (pohled, poslech, poklep, atd.) a odběru anamnézy (pohovor s
pacientem o jeho obtížích, celkovém zdravotním stavu, atd.), teprve zavedení zobrazovacích
metod změnilo celou řadu oborů lékařství a výrazným způsobem rozšířilo nejen diagnostické,
ale i terapeutické možnosti.
Pod samotným označením zobrazovací metody se skrývá celá řada různých postupů,
postavených na několika různých fyzikálních principech.
Objevení „paprsků X“ Konrádem Röntgenem na konci 19. století přineslo mohutný
rozvoj využití rentgenových paprsků ve zdravotnictví. Klasický rentgenový paprsek je
směrován ze zářiče přes vyšetřovanou oblast a zachytáván na druhé straně na filmovou
kazetu. Záření je totiž v různých tkáních v rozdílné míře absorbováno – hustou kostí prochází
minimálně, naopak měkkými tkáněmi velmi dobře. Samotný vyvolaný filmový záznam
zobrazuje ovšem tuto skutečnost inverzně, tedy tkáň s dobrou absorpcí záření je světlá, tkáň
bez absorpce tmavá – záznam je vlastně negativem. Na rozdíl od klasické fotografie není
třeba z negativu vytvářet pozitiv – z hlediska zobrazení se jedná pouze o zvyklost a opačné
zobrazení by žádnou jinou či pohodlnější informaci nepřineslo.
Takové jednoduché rentgenové vyšetření (RTG) je i v současnosti široce používáno pro
zobrazení kostních struktur, kloubů či pro jednoduché vyšetření plic a srdce nebo trávicího
traktu. Při použití kontrastních látek je pak možné RTG vyšetření používat i pro zobrazení
dutých orgánů (zobrazení střev, ledvin, cév, atd). Z konkrétního vyšetření existuje vždy jediný
záznam – originální filmový negativ. Je možné vytvořit kopii takovéhoto snímku (příslušnou
filmovou technikou), ovšem při neexistenci jiných alternativ bylo spíše zvykem zapůjčit
příslušný snímek, nebo pacienta podrobit novému vyšetření.
- 74 -
Nemožnost přesně zachytit složitější struktury lidského těla (rentgenový snímek je totiž
pouhým sumárním zobrazením z celého průchodu rentgenových paprsků mezi zářičem a
filmovou kazetou) a nedostatečná absorpce v měkkých tkáních vedly k vývoji výpočetní
tomografie (CT). V rámci této metody je provedeno velké množství rentgenových snímků z
různých úhlů (zářič i elektronický detektor rotují kolem pacienta) a počítačově je pak složen
výsledný obraz v podobě příčných či podélných řezů, případně rekonstruován do 3D obrazu.
První vyšetření CT byla jen dosti hrubá a trvala i desítky minut, dnešní spirální CT umožní
vyšetřit celé tělo pacienta během desítek sekund.
CT se tak používá i v situacích, kdy je potřebné rychlé přehledové vyšetření (například
při příjmu na traumatologii po úrazovém ději), umožňuje také s dostatečnou přesností zobrazit
vnitřní orgány či mozek. I CT je možné provádět s kontrastní látkou, která dále zpřehlední
zobrazovanou
strukturu,
případně
znázorní
potřebné
detaily
(například
přítomnost/nepřítomnost krevního zásobení). CT záznam je primárně vždy elektronický, dříve
bylo zvykem vytvářet z vybraných snímků souhrnný záznam na rentgenový film
připomínající klasické RTG snímky.
Ze zcela jiného principu vychází magnetická rezonance (MRI). Pacient je umístěn ve
velmi silném magnetickém poli a za pomocí dalšího magnetického pole jsou měřeny
magnetické momenty vodíkových jader v těle pacienta. Nejlépe jsou tak znázorněny tkáně s
velkým obsahem vody – samotný princip této zobrazovací metody je velmi složitý a jeho
bližší popis by daleko přesahoval zaměření této práce. MRI zařízení jsou na pořízení i provoz
mnohem dražší, než CT (například jen náklady na havarijní odstavení silného magnetického
pole činí cca 1 milion Kč za vypuštěné chladící médium), samotné vyšetření je také i v
současnosti dosti dlouhé – cca 20 minut až 1 hodina a postihuje vždy (na rozdíl od CT) malý
region těla (mozek, krk, jeden kloub, atd).
MRI má ovšem nezastupitelnou úlohu při
složitých a velmi podrobných vyšetřeních určitých tkání, například mozku nebo kloubů.
Výsledný záznam je primárně vždy elektronický.
Velmi pohotovým a ekonomicky dostupným je použití ultrazvukových vyšetření
(USG). Zde se neužívá rentgenového, ale ultrasonografického paprsku, který je následně
detekován vysílající sondou. Metoda nevystavuje pacienta radiační zátěži (jako RTG či CT) a
je finančně relativně dobře dostupná (vcelku kvalitní ultrasonografické přístroje je možné
pořídit za několik set tisíc korun, nákladem na samotný provoz je v podstatě pouze amortizace
- 75 -
sond a cena ultrasonografického gelu). USG se v současné době používá pro nepřebernou
řadu různých vyšetření (srdce, cévy, trávicí trakt, vyloučení zánětu, krvácení, mimoděložního
těhotenství, atd), stejně tak i jako zobrazovací metoda při intervenčních zákrocích (zavádění
žilních či epidurálních katetrů, sondování močových cest, atd). Zobrazené informace jsou k
dispozici na obrazovce přístroje a mění se každým okamžikem, podle toho, jak je sonda
přiložena či kam je směrována. Výstupem takovéhoto vyšetření je za normálních okolností jen
textový popis situace, výjimečně pak několik vytištěných (či elektronických) snímků. Zatímco
při RTG, CT či MRI stačí k obsluze radiologický asistent (vyhodnocení může provést lékař
později či při elektronickém přenosu dat sice ihned, ale i geograficky značně vzdálený
odborník), ultrasonograf musí příslušný odborník obsluhovat osobně a zobrazené údaje dosti
závisí na erudici pracovníka.
Existují i další méně využívané (ovšem pro některé účely nezastupitelné) metody, jako
například pozitronová emisní tomografie (PET), kdy záření emitují látky vpravené do těla
pacienta. Výsledek takovéhoto vyšetření připomíná RTG, případně i CT (ve variantě PETCT) a takřka vždy je tento výsledek primárně v elektronické podobě. Popis dalších
minoritních zobrazovacích metod přesahuje rámec stručné charakteristiky za účelem
přehledu.
4.2.2. Digitalizace zobrazovacích metod
Před masivním rozvojem výpočetní techniky se v medicíně používalo převážně RTG
vyšetření, jehož výsledkem vyšetření byl již zmíněný negativ na filmovém snímku.
Příslušenstvím každého rentgenu tak kromě zářiče, vyšetřovacího místa a filmové kazety
musela být i příslušná laboratoř, ve které byl snímek vyvolán. V průběhu desítek let se vžil
neměnný postup, při kterém byly hotové snímky dodávány od rentgenologů již s popisem
příslušným specialistům a po jejich rozhodnutí pak takovéto snímky končily v archivech
nemocnic.
Rovněž při zavádění CT a MRI byl v prvé řadě volen stejný postup. I přes elektronické
zpracování obrazové informace byl finální výstup realizován na filmový snímek – počítačové
paměti byly velmi drahé a nebylo únosné ponechávat snímky dlouhodobě v elektronické
- 76 -
podobě, nehledě k tomu, že jednotlivá zařízení od různých výrobců byla vzájemně
nekompatibilní a nebylo možné číst výsledek z jednoho zařízení na jiném.
Právě nekompatibilita jednotlivých zařízení vedla výrobce ke snaze zavést jednotný
standard, který by umožnil jednotné čtení a zpracování obrazových informací (aby bylo
například možné zařízení mezi sebou propojit či zřídit prohlížecí stanici, která by mohla
zpracovávat výsledky z různých zařízení). Přes standardy ACR/NEMA 300 na začátku a
ACR/NEMA V2.0 na konci osmdesátých let se dospělo v roce 1993 až ke standardu DICOM
(Digital Imageing and Communications in Medicine). Ten je od té doby dále vyvíjen,
aktuálně se uvádí použití verze 3.0. Standard je (přes drobné implementační odlišnosti)
akceptován takřka všemi světovými výrobci zobrazovací techniky. Je ovšem nutné zdůraznit,
že DICOM je datovým a technickým standardem, nikoliv uceleným nástrojem pro správu
výsledků provedených vyšetření84.
Pro skutečné zpracování výsledků je třeba příslušné architektury, obecně nazývané
PACS (Picture Archieving and Communication System). Tento softwarový nástroj (dostupný
od celé řady různých výrobců, existují i omezené bezplatné verze) nabízí ucelenou možnost
zpracování dat – od přeposlání například z CT přístroje na úložiště (databázový server),
načtení na diagnostické stanici, popsání obrazových dat, přístup k těmto datům odkudkoliv z
lokální sítě, provázání s dalšími nemocničními systémy, atd. Každý PACS také umožňuje
načíst data z vnějšího zdroje – například donesená na CD či na flash disku.
V okamžiku, kdy výsledky CT, MRI či PET mohou být pomocí systému PACS
archivované v elektronické podobě a velmi komfortně k nim může být přistupováno z různých
míst, nabízí se otázka, proč stejně nezpracovat také výsledky RTG. Na rozdíl od CT či MRI je
sice výsledkem RTG obvykle pouze jeden snímek, ale počet provedených RTG vyšetření
řádově překračuje počet ostatních, dražších zobrazovacích vyšetření. Nejjednodušší cestou k
využití výhod PACSu je tzv. nepřímá digitalizace – klasický RTG snímek je pomocí
speciálního skeneru převeden do elektronické podoby (originál pak může být skartován) a
nadále se s ním pracuje jako s kterýmkoliv jiným elektronickým záznamem. Ještě modernější
je použití přímé digitalizace, kdy místo kazety s filmem je použit plochý detektor RTG záření,
84
DICOM Homepage. [online] Otevřeno: 16. srpna 2012. http://medical.nema.org/standard.html.
- 77 -
který přímo do PACSu dodává výsledek vyšetření. Přímá digitalizace umožňuje výrazně
zvýšit produktivitu a zlepšit péči o pacienta85, ovšem vzhledem k ceně se rozvíjí jen postupně.
V průběhu zavádění výpočetní techniky se v podstatě ve všech nemocnicích v ČR
objevil NIS a s rozvojem zobrazovacích zařízení (masivní vzrůst počtu CT, zásadní navýšení
počtu MRI, PET, atd) se ve velké míře objevil i systém PACS. Takové investice hradily
nemocnice buď ze svých prostředků, nebo z prostředků svých zřizovatelů.
Příslušný systém PACS sice značně zkvalitnil práci v daném nemocničním zařízení, ale
výměna obrazových výsledků mezi jednotlivými zařízeními (nemocnicemi, ambulantními
specialisty, atd) zůstala obtížnější. Výsledek ve formátu DICOM bylo nutné vypálit na CD či
uložit na flash-disk a poslat sanitním vozem k cílovému odběrateli. Pokud se nejednalo o
urgentní situaci, byl datový nosič předán přímo pacientovi, který ho osobně dopravil. Bylo
tedy možné si výsledek vyšetření prohlídnut kdekoliv, ovšem samotný transport zůstával
složitý a někdy i finančně náročný. Nelze ani opomenout možnost ztráty datového nosiče a
eventuálního zneužití osobních dat pacienta.
Rozdíl mezi klasickým postupem a využitím elektronizace je znázorněn ve schématu
4.2.2.
85
Computed / Digital Radiography PACS. [online] Otevřeno: 16. srpna 2012.
http://www.e-radiography.net/cr/cr.htm.
- 78 -
Schéma 4.2.2. – Pracovní postup při využití výsledků zobrazovacích vyšetření
4.2.3. Rozvoj systému ePACS
Pilotní projekt propojení jednotlivých PACSových systémů se zrodil jako soukromá
iniciativa firmy ICZ, dodavatele celé řady výpočetních systémů včetně PACSových
(UniPACS). Po navázání spolupráce s VZP a Ministerstvem zdravotnictví vzniká v roce 2008
projekt nazvaný Metropolitní PACS. Tento systém propojuje několik velkých pražských
nemocnic – Všeobecnou fakultní nemocnici (VFN), Fakultní nemocnici na Bulovce (FNB),
Fakultní Thomayerovu nemocnici (FTN) a Ústřední vojenskou nemocnici (ÚVN).
Ve VFN vzniká na vyhrazeném serveru centrální směrovač (CS) a ve všech ostatních
zařízeních je pak nainstalován komunikační uzel (CN). Lékař v odesílajícím pracovišti vybere
příslušnou obrazovou informaci a ze seznamu příjemců zvolí konkrétní přijímající pracoviště.
Data pak automaticky pokračují z místního PACSu přes místní CN do CS ve VFN a z něj do
- 79 -
příjemcova CN a dále do příjemcova PACSu. Během několika minut (v závislosti na rychlosti
spojení) je tak kopie dat u příjemce. Data jsou během přenosu zabezpečena šifrováním a
nejsou nikde duplikována – CS tedy slouží pouze jako směrovač a data na něm nezůstávají.
Celý tento princip je nejen velmi bezpečný, ale také poměrně nenáročný na hardwarové
prostředky – pro CS slouží obyčejný síťový server, nejsou potřebné dodatečné diskové
kapacity (příjemcův PACS sám o sobě už diskové kapacity obsahuje).
Po odzkoušení systému mezi pražskými nemocnicemi přichází ICZ s myšlenkou
rozvinout tento systém v rámci ČR. Základní princip komunikačního uzlu u každého
provozovatele a centrálního uzlu ve VFN zůstává nezměněn. Pro co nesnazší rozšíření
systému ePACS je stanoven Koncept dostupnosti – připojení jednoho provozovatele by
nemělo stát více, než 100 tisíc Kč. Také je kladen důraz na spádovost zařízení – v prvé řadě
byla snaha připojit bývalé krajské nemocnice, teprve posléze ty lokální, které obvykle
využívají výsledků zobrazovacích vyšetření pořízených ve svých konziliárních zařízeních.
V průběhu let 2009 až 2011 dochází k postupnému rozvoji systému ePACS, k němuž
jsou nejdříve připojeny brněnské nemocnice (navázáno na Brněnský metropolitní PACS) a
později i celá řada dalších v rámci ČR – vztaženo k pilotnímu provozu v roce 2008 je počet
přenesených vyšetření (přenesený dokument je v rámci PACS označován jako PACS studie) v
roce 2011 skoro patnáctinásobný (viz tab. 4.2.3 – v příloze).
4.2.4. Současnost a budoucnost ePACS
Cena komunikačního uzlu AMIS*PACS CommunicationNode byla stanovena (včetně
roční podpory) na 95.000 Kč bez DPH. Jedná se o malé síťové zařízení linuxového typu (viz
obr. 4.2.4 v příloze), s minimálním nárokem na umístění i provoz. Většina provozovatelů v
dalších letech nadále využívá podpory ICZ (za částku 19.000 Kč bez DPH/rok). Funkcí tohoto
CN je pouhé přesměrování přicházející PACS studie s centrálního směrovače do PACSu
příjemce, nebo naopak přesměrování PACS studie z vnitřku sítě směrem do centrálního
směrovače.
Menší zařízení (například poliklinika, sdružení ambulantních specialistů) však nemusí
disponovat PACS archivem (jeho provoz by byl příliš nákladný a zařízení by při počtu
vyhodnocovaných snímků nebylo rentabilní). Aby ani zde nebylo nutné hodnotit a prohlížet
- 80 -
pouze dodané výsledky na CD, nabízí ICZ zařízení AMICS*PACS YellowBox, které
obsahuje kromě komunikačního uzlu i vlastní PACS archiv. Takovéto zařízení stojí 119.000
Kč bez DPH a umožňuje tedy připojení do systému ePACS i takovým provozovatelům, kteří
neprovozují vlastní PACS archiv.
Vzhledem k tomu, že výše uvedené částky mohou být překážkou pro připojení menších
provozovatelů, nabízí ICZ snížené ceny v případě připojení provozovatele s maximálně 10
ambulancemi (45.000 Kč bez DPH) či samostatné ambulance (32.000 Kč bez DPH).
Nejnověji umožňuje systém ePACS připojení i privátních ambulancí bez nutnosti být
vybaven jakýmkoliv vybavením. Tato ePACS schránka se příliš neliší od jiné emailové
schránky, umožňuje pouze příjem PACS studií a to na straně odesílatele stejným
mechanismem, jako by byly PACS studie posílány v rámci ePACSu kamkoliv jinam. Uživatel
ePACS schránky musí být vybaven pouze PC s připojením na internet a dále musí mít platný
elektronický podpis (z důvodu zabezpečení přístupu). Za samotný provoz ePACS schránky již
nic neplatí (diskový prostor o maximální velikosti 2GB je zajištěn na serveru VFN, existují i
bezplatné verze PACSových prohlížečů), nevýhodou tohoto řešení je omezený uživatelský
komfort (PACS studie je ve schránce zkomprimována, je nutné ji stáhnout na PC a
dekomprimovat) a také absence garance technické dostupnosti.
4.2.5. ReDiMed
Systém ReDiMed rozvíjí Ústav výpočetní techniky Masarykovy univerzity od roku
2007. ReDiMed je postaven na mírně odlišném principu, kdy na straně příjemce i odesílatele
je pouze software, zatímco data jsou dočasně ukládána na centrálním serveru ReDiMed
(princip tak do jisté míry odpovídá principu ePACS schránky).
Zatímco ePACS je rozšířen více v Čechách, doménou ReDiMedu je pak spíše Morava.
Oba systémy v tuto chvíli existují vedle sebe a není mezi nimi přímé propojení. Výhodou
ePACSu je nezávislé hardwarové řešení a diferencovaný přístup podle velikosti jednotlivých
uživatelů – tvůrce ePACSu, firma ICZ je komerčním subjektem. Naopak výhodou ReDiMedu
je lepší propojení s výukovými institucemi a některé na to navázané funkce (anonymizace
studií, atd) – tvůrcem ReDiMedu je výukové pracoviště.
- 81 -
4.2.6. SWOT analýza zavedení elektronizace zobrazovacích
vyšetření
Na základě předchozích kapitol jsem i pro zavedení elektronizace zobrazovacích metod
zpracoval SWOT analýzu.
Jako vnitřní byly opět zvoleny ty faktory, které jednoznačně souvisejí se
zdravotnickými zařízeními, jako vnější potom ty ostatní. Některé faktory platí jak pro
elektronické recepty, tak i pro elektronizaci zobrazovacích vyšetření.
Mezi shodné silné stránky patří rozvinuté zdravotnictví s rozsáhlým používáním
moderních technologií, stejně jako vzdělaní pracovníci ve zdravotnictví. Další silnou stránkou
jsou používané moderní zobrazovací technologie (bez kterých by digitalizace nebyla možná) a
to včetně již existujících PACS serverů (problematika elektronizace zobrazovacích vyšetření
se tak omezuje pouze na propojení těchto serverů, není nutné vytvářet samotné PACS
servery).
Slabou stránkou je v aktuální ekonomické situaci jednoznačně neochota vedení
nemocnic investovat finanční prostředky do zavádění takovýchto technologií.
Silnou stránkou vnějšího prostředí je fakt, že je již v současnosti systém ePACS, stejně
jako systém ReDimed, plně funkční. Je mnohem jednodušší rozvíjet již existující (fungující)
systém, než zavádět systém nově. Stejně jako v případě elektronických receptů je i zde možné
využít politickou vůli k elektronizaci zdravotnictví, stejně jako existuje možnost
kofinancování z EU prostředků. Jednoznačným kladem je také fungující PACS standard,
nemohou tedy nastat problémy s navzájem nekompatibilními systémy.
Slabou stránkou může být existence dvou konkurenčních systémů. Systémy nejsou
navzájem kompatibilní. V současnosti je systém ReDiMed spíše lokální a nerozvíjí se, je tedy
pravděpodobné, že systém ePACS nakonec převáží. Souběžná existence dvou rozvinutých
systémů neumožňuje bezproblémové sdílení údajů mezi zdravotnickými zařízeními. Další
slabou stránkou je i poměrně malý zájem přímo o samotný projekt elektronizace
zobrazovacích vyšetření. I sama odborná veřejnost o něm není příliš informována, ze strany
Ministerstva zdravotnictví není patrná příliš snaha tento konkrétní projekt podporovat či
rozvíjet.
- 82 -
Výsledky SWOT analýzy jsou vyjádřeny ve schématu 4.2.6.
Schéma 4.2.6. – SWOT analýza zavedení elektronizace zobrazovacích vyšetření
- 83 -
5. Vynaložené náklady na eHealth v ČR
V této kapitole se pokusím vyčíslit vynaložené náklady na jednotlivé systémy eHealth –
eRecept a ePACS. Bylo by však chybou se omezit při zkoumání nákladů na oficiálně
vynaložené prostředky. Nejen, že financování každého systému bylo vždy z různých
rozpočtových kapitol, ale často svou roli hrál i soukromý sektor, případně část nákladů nesou
i jednotliví uživatelé systému. Při rozvoji systému pak vždy existovala nutnost přizpůsobit již
existující informační systémy – takovouto činnost musel výrobce softwaru provést na své
náklady.
V rámci jakékoliv počítačového systému se naráží na problém správného zachycení
vývojových a provozních nákladů. Je zjevné, že nejvíce nákladů je na systém vynaloženo při
jeho vývoji a zavádění do praxe – a to jak v oblasti vývoje softwaru, tak v oblasti nákupu
hardwaru. Naopak samotný provoz je pak zatížen již řádově nižší částkou za provoz,
udržování a úpravu systému (obvykle jsou náklady v tomto období kryty servisními
smlouvami).
Není ovšem možné počítat s neomezenou životností počítačových systémů. Jak
hardwarové, tak softwarové komponenty postupně zastarávají – morálně i fyzicky. Deset let
starý systém je tak již třeba považovat za beznadějně zastaralý a neschopný další
modernizace. Takový systém je nutné nahradit kompletně novým systémem se zcela novými
vývojovými a provozními náklady. Proces vývoj-použití-nahrazení systému je často nazýván
„životním cyklem systému.“
Systém eRecept i ePACS jsou sice v provozu, nicméně v obou případech se zatím spíše
rozvíjejí a určitě doposud nedosáhly ustáleného stavu. Náklady na ně by tedy sice bylo možné
vyčíslit k určitému datu, ovšem takovéto vyčíslení by bylo zatížené chybami (viz předchozí
odstavce). Extrapolace k celému životnímu cyklu bude tedy mnohem přesnější. V obou
případech byl (i pro možnost srovnání) zvolen právě desetiletý životní cyklus.
5.1. eRecept
Převážná většina prostředků byla do eReceptu vložena na počátku, v současné době už
probíhají úhrady jen za provoz. Zvýšené náklady by mohly v budoucnu vzniknout při
- 84 -
zavádění dalších funkcí systému, ovšem při aktuální situaci využití eReceptů to asi není
možné příliš očekávat. Proto budou na desetiletý životní cyklus extrapolovány pouze již
existující náklady na provoz.
Při stanovení vynaložených nákladů na zavedení systému eRecept je třeba zvážit
několik základních kategorií. Jednak jsou to prostředky, které samotný SÚKL uvádí. Dále je
nutné připočíst prostředky, které SÚKL vynaložil na jiné projekty, které však mají s
eReceptem úzkou vazbu. Další kategorií jsou prostředky, které museli vynaložit jednotliví
výrobci informačních systémů lékáren a systémů pro lékaře, aby funkce eReceptu do svých
systémů implementovali. A konečně poslední kategorií jsou náklady na uživatele – každý
uživatel musí být držitelem elektronického podpisu.
5.1.1. Oficiálně uváděné náklady na eRecept
Nejsnáze dostupnými údaji jsou oficiálně uváděné náklady na centrální úložiště a na
elektronický sběr údajů dle LEK-13. SÚKL na svých stránkách 86 uvádí v poslední době vždy
rozpis čerpání od počátku projektu do konce příslušného měsíce, stejně jako měsíční náklady
na provoz.
SÚKL důsledně ve svých tiskových zprávách stanovuje náklady na eRecept pouze
jakožto náklady vynaložené na samotné pořízení a provoz CÚER. Jak jsem ale ukázal při
popisu CÚER a eReceptu, jedná se pouze o účelové tvrzení. Proto budou v tomto textu
uvažovány nejen oficiálně uváděné náklady na CÚER, ale budou započítány také náklady na
pořízení a provoz systémů vyžadovaných pro hlášení podle LEK-13.
Největší část vydávaných prostředků byla určena výběrovými řízeními VZ10/2008 až
VZ12/2008. V prvém případě se jedná o software centrálního úložiště, v druhém případě o
software pro sběr dat a ve třetím pak o systém pro certifikaci a autentifikaci při sběru dat.
Součástí posledně zmíněného výběrového řízení jsou také routery CISCO potřebné pro
fyzické připojení jednotlivých lékáren do CÚER. Každé z těchto řízení obsahuje nejen
86
SÚKL. Čerpání nákladů na zřízení a provozcentrálního úložiště a na sběr dat od subjektů vydávajících léčivé
přípravky, 2. července 2012. [online] http://www.sukl.cz/lekarny/cerpani-nakladu-na-zrizeni-a-provozcentralniho-uloziste-a-17.
- 85 -
prostředky na pořízení systému, ale také následně servisní prostředky, vyplácené jako měsíční
platba za údržbu systému.
Vzhledem k negativní reakci ÚOOÚ bylo nutné všechny systémy upravit – proto byla
ke všem třem výběrovým řízením vypsána jednací řízení bez uveřejnění (JŘBU) a dále pak
výběrové řízení VZ07/2010, následované dalším JŘBU (06/11). Je překvapující, že JŘBU k
VZ12/2008, stejně tak VZ07/2010 obsahují také servisní prostředky. Takže i zde jsou
vypláceny měsíční platby na údržbu systému (to do značné míry popírá argument SÚKLu, že
se jedná pouze o reakci na výtky ÚOOÚ).
Posledním oficiálně uváděným výběrovým řízením je ZMR24/2009 (výběrové řízení
malého rozsahu), v rámci kterého došlo k rozšíření diskových kapacit serverů.
Náklady se skládají jednak z jednorázových (samostatně na CÚER a LEK-13) a dále z
pravidelných měsíčních (opět samostatně na CÚER a LEK-13), kterou jsou extrapolovány za
celou dobu desetiletého životního cyklu. V grafu 5.1.1. jsou znázorněny všechny tyto čtyři
skupiny nákladů – největší část nákladů připadá na zřízení CÚER.
Graf 5.1.1. – Celkové oficiální náklady na CÚER a LEK-13
(v Kč za životní cyklus projektu)
(zdroj: SÚKL, vlastní zpracování)
Náklady v jednotlivých skupinách se skládají z položek, které jsou uvedeny v tabulkách
v příloze. Jednorázové náklady oficiálně uváděné na CÚER jsou přehledně zobrazeny v
- 86 -
tabulce 5.1.1a (všechny tabulky v této kapitole – viz příloha), jednorázové náklady oficiálně
uváděné jen pro LEK-13 pak v tabulce 5.1.1b.
Pro extrapolaci měsíčních nákladů na desetiletý životní cyklus je uplatněn předpoklad,
že přestože jsou aktuální servisní smlouvy uzavřeny na kratší dobu (jeden, tři, pět let), jistě
bude nutné po jejich uplynutí uzavřít servisní smlouvu novou. Zároveň vzhledem k zažité
praxi (nejen) ve státní správě není možné očekávat, že by nová servisní smlouva obsahovala
nižší finanční plnění, než původní právní vztah. V případě JŘBU k VZ12/2008 a VZ07/2010,
které byly vyhlášeny později (vyhlášení výsledků 22.10.2009, respektive 4.6.2010) je
provedena extrapolace do konce základního životního cyklu, tedy 112, respektive 102 měsíců.
Měsíční a celkové extrapolované náklady oficiálně uváděné na CÚER jsou přehledně
zobrazeny v tabulce 5.1.1c, pro LEK-13 pak v tabulce 5.1.1d.
Jak vyplývá z grafu 5.1.1. a z tabulky 5.1.1e, v rámci životního cyklu je možné při
započtení všech výše uvedený nákladů očekávat celkové náklady 216.056.147,- Kč.
5.1.2. Další náklady SÚKLu
Po pečlivém prostudování zadávacích podkladů k výše zmíněným výběrovým řízením
se však ukázalo, že systémy pořízené v rámci těchto oficiálně uváděných řízení nemohou
pokrýt provoz CÚER v plném rozsahu. Především se jedná o celé hardwarové zařízení s
příslušnou softwarovou nadstavbou (cluster serverů, respektive virtuální server na tomto
zařízení běžící), stejně jako další obslužná a simulační zařízení.
Proto jsem se obrátil na tiskové oddělení SÚKLu s žádostí o vysvětlení, které další
systémy jsou pro běh CÚER potřebné. Vzhledem k nepříliš vstřícné reakci SÚKL bylo nutné
provést hlubší studium všech výběrových řízení prováděných SÚKLem mezi lety 2006 a
2012. Po pročtení zadávací dokumentace k jednotlivým řízením jsem vybral taková řízení,
která by se mohla CÚER týkat a v rámci zákona o svobodném přístupu k informacím jsem se
obrátil na SÚKL s žádostí o vyjádření, které systémy pořízené v rámci těchto výběrových
řízení jsou používány i pro CÚER (případně z kolika procent jejich provozu).
Primárně jsem se snažil zjistit informace o provozovaném hardwarovém zařízení.
SÚKL nejdříve ochotně sdělil, že se jedná o cluster serverů s virtuálním prostředím VMWare,
- 87 -
přesné provozní informace však odmítl sdělit s odkazem na
bezpečnost. Zpočátku mi
zástupce SÚKLu telefonicky tvrdil, že hardware nebyl součástí výběrových řízení pro CÚER.
Nicméně po opakovaných žádostech o sdělení výběrového řízení na základě kterého byl tento
hardware pořízen mi bylo nakonec písemně sděleno, že celý hardware byl pořízen v rámci
VZ12/2008.
Tato skutečnost se zřejmě nezakládá na pravdě, vzhledem k tomu, že v technických
informacích k VZ12/2008 není specifikována poptávka po hardware, naopak je v nich
zmíněno, že hardware je již majetkem zadavatele. V tuto chvíli tedy není možné vyčíslit
náklady, které SÚKL vynaložil na pořízení serverů a sama neochota SÚKLu informaci
poskytnout a následně poskytnutí zjevně mylné informace jistě nepřinášejí SÚKLu
hodnověrnost.
Informace SÚKLu ohledně ostatních výběrových řízení nebyla příliš detailní, nicméně u
některých řízení souhlasně potvrdil, že se týkají i CÚER, nebyl však již schopen specifikovat,
z jaké části. U těchto řízení jsem tedy odhadl jejich využitelnost v rámci CÚER na 25%. V
případě záložního zdroje energie (kde je aktuálně smlouva pouze na 5 let) očekávám v rámci
životního cyklu projektu celkem dvojnásobný náklad.
V tabulce (tab. 5.1.2) jsou přehledně shrnuta jednotlivá výběrová řízení, jejich náplň a
očekávaná využitelnost pro CÚER. Všechna tato řízení byla koncipována jako jednorázová,
bez dalších měsíčních úhrad.
Tab. 5.1.2. - Výběrová řízení související s CÚER
řízení
VZ18/2009
ZMR1/2009
ZMR7/2009
ZMR5/2009
ZMR11/2009
VZ4/2011
celkem
popis
záložní zdroj elektrické energie (na 5 let)
rozšíření testovacích prostředí
Porad. a konzult. služby v souvislosti s CÚER
zajištění vysoké dostupnosti elektronických syst.
zálohování testovacího a vývojového prostředí
přidělení rozsahu veřejných IP adres
index
Zaplaceno [Kč] podíl pro CÚER ceny
25,00%
1 773 775
25,00%
2 366 811
100,00%
2 237 200
25,00%
2 125 328
25,00%
2 350 771
3 157 785
25,00%
započitatelný
náklad [Kč]
2
886 888
1
591 703
1
2 237 200
1
531 332
1
587 693
789 446
1
5 624 261
Jak tedy vyplývá z tabulky, je možné v rámci životního cyklu očekávat další
náklady SÚKLu ve výši 5.624.261,- Kč. Při tom ovšem není započítáno samotné pořízení
hlavního serveru CÚER, neboť tento údaj ani přes opakovanou snahu nepodařilo zjistit.
- 88 -
5.1.3. Náklady výrobců informačních systémů
Jak již bylo popsáno při představování eReceptu, ve skutečnosti tento systém obsahuje
pouze datový sklad a rozhraní. Koncovou obsluhu (zobrazování, vkládání údajů, editace,
interakce s uživatelem) musí vykonávat příslušný informační systém (informační systém
praktického lékaře, nemocniční informační systém, lékárenský systém, atd).
V současné době je každá lékárna vybavena informačním systémem a připojením na
internet (hlášení podle LEK-13 se jinou cestou předat nedá, ovšem před tímto požadavkem
SÚKLu existovaly lékárny bez připojení), ovšem u praktických lékařů to zatím zcela neplatí.
Náklady na koupi a provozování samotného informačního systému budou v této práci
zanedbány (budeme předpokládat, že si ho každý uživatel dříve či později pořídí). Mohlo by
se tedy zdát, že zavedení eReceptu nebude zatíženo jakýmikoliv náklady v této oblasti.
Ve skutečnosti však bylo (a u některých výrobců ještě bude) nutné upravit každý
používaný informační systém, aby tuto funkcionalitu umožňoval. Vzhledem ke standardnímu
modelu provozování informačních systému ve zdravotnictví (uživatel zakoupí jednorázově
licenci a následně platí servisní podporu, ev. uživatel platí ročně licenční poplatky) si tak
výrobce nemůže započítat náklady na vývoj do svých cen a veškeré úpravy tak jdou
jednoznačně k nákladu výrobce. To samozřejmě platí i pro těch několik zdravotnických
zařízení, která si do dnešní doby udržují vlastnoručně vyvinutý informační systém.
Spíše pro dokreslení situace uvádím informace, které vyplynuly z rozhovorů se
servisními pracovníky výrobců informačních systémů. Opakovaně uváděli stížnosti na velmi
nepřesné technické informace ze strany SÚKLu, často prý byli nuceni postupovat metodou
pokus-omyl. Celou situaci názorně dokresluje skutečnost, že se jednotlivé firmy údajně ani
nebránily vzájemné spolupráci a neformální výměně „zaručených postupů“.
V ČR se používají pouze čtyři lékárenské informační systémy (Farmis, Lekis, Mediox,
Medico), ovšem v oblasti ostatních informačních systémů je situace mnohem nepřehlednější.
Poslední dostupná data tak pocházejí z roku 2005 87 a vyplývá z nich, že produkcí
informačních systémů pro praktické lékaře, ambulantní specialisty, zubaře a nemocniční
zařízení se věnuje cca 33 firem v rámci ČR – nejsou tedy uvažována proprietární řešení a
87
INFOMED. Dodavatelé Zdravotnických Informačních Systémů. INFOMED - nezávislý server o
zdravotnické informatice, 30. června 2005. [online] http://www.infomed.cz/ps/article.php?arid=25.
- 89 -
rovněž je zanedbán fakt, že některé firmy dodávají různé z těchto systémů (takže minimálně
některé firmy byly nucené vykonávat alespoň část prací duplicitně). Celkem tedy existuje 37
subjektů, které byly v reakci na zavedení systému eRecept nuceny upravit ve své režii své
produkty.
Díky velké vstřícnosti firmy FaRMIS, s.r.o. a jejích zaměstnanců mi byla poskytnuta
podrobná rozvaha, jaké náklady pro firmu vyplynuly ze zavádění eReceptu. Při tom bylo
zdůrazněno, že dále uveřejněný odhad je spíše podhodnocený a že zřejmě neobsahuje úplně
všechny položky, které je třeba zohlednit. V rámci údajů je kalkulováno s režijní cenou
programátora 1000 Kč/h a s režijní cenou servisního technika 450 Kč/h.
Jak vyplývá z grafu 5.1.3., vyčíslené náklady se skládají jednak z nákladů na splnění
požadavků kladených LEK-13, dále požadavků na spojení s CÚER, ovšem největší částí
celkových nákladů vyplývá z nutnosti sledovat průběžné změny v komunikačním rozhraní a z
nutnosti poskytovat technickou podporu.
Graf 5.1.3. – Celkové náklady firmy FaRMIS
(zdroj: FaRMIS)
- 90 -
Náklady v souvislosti s LEK-13 zahrnují celou vývojovou fázi, tedy počínaje
prostudováním dokumentace, programováním příslušných komponent, testováním v terénu až
po školení techniků pro instalaci routerů. Podrobné údaje jsou uvedeny v přílohách - v tabulce
5.1.3a. Celkový náklad na tuto fázi činí pro FaRMIS, s.r.o. celkem 702.160,- Kč.
Požadavky vyplývající z propojení s CÚER byly implementovány následně. Opět
náklady zahrnují celou vývojovou fázi, v tomto případě včetně problematiky elektronického
podpisu a školení s touto problematikou související. Podrobné jsou opět uvedeny v příloze, v
tabulce 5.1.3b, celkový náklad na tuto fázi činí 646.220,- Kč.
Jak vyplývá již z grafu, největší položkou jsou měsíční náklady na sledování
průběžných změn v komunikačním rozhraní a na poskytování technické podpory. FaRMIS
přitom zdůrazňuje, že v případě zapojení většího množství lékáren mohou tyto náklady dále
vzrůstat. Měsíční náklady jsou vyčísleny na 49.000,- Kč – je nutné si však uvědomit, že
minimálně takovouto částku bude FaRMIS nucen vynakládat každý měsíc, po celou
desetiletou dobu životního cyklu systému.
Celkové náklady pro FaRMIS, jakožto jednoho z dodavatelů informačních systémů, činí
tedy 7.228.300,- Kč za desetiletý životní cyklus. V rámci ČR je uvažováno celkem 37
dodavatelů. Vzhledem ke konkurenčnímu prostředí a tudíž vzhledem ke srovnatelnému
postavení jednotlivých firem lze předpokládat, že ani náklady ostatních dodavatelů nebudou
od takové částky příliš odlišné (dodavatel s výrazně dražším provozem by nebyl
konkurenceschopný, výrazně lacinější dodavatel by dokázal snížit koncovou cenu a získat
dominantní podíl na trhu).
Na základě předchozí úvahy je tedy možné extrapolovat náklady na zavedení
systému eRecepty na všechny dodavatele výrobců informačních systémů v ČR a je
možné konstatovat, že celkové náklady dodavatelů dosáhnou částky 267.450.060,- Kč za
desetiletý životní cyklus systému.
5.1.4. Náklady na elektronické podpisy
SÚKL opakovaně tvrdí, že pro jednotlivého uživatele nevznikají v souvislosti s
použitím eReceptu žádné náklady. V této práci nejsou uvažovány náklady na pořízení a
- 91 -
provoz výpočetní techniky u lékaře/lékárníka (ani hardware, ani příslušný informační systém),
- očekávám, že by ho uživatel stejně provozoval (i když v současnosti ještě například ne
každý praktický lékař disponuje ve své ordinaci PC). Ovšem každý jednotlivý uživatel
potřebuje pro svou práci v systému eRecept vlastní elektronický podpis (QCA –
kvalifikovaný osobní certifikát). Ten je vydáván příslušnou certifikační agenturou (do
současné doby zde existují pouze tři – Post signum, První certifikační agentura a eIdentity) –
cena za tento certifikát se mezi jednotlivými agenturami příliš neliší – viz graf 5.1.4.
Graf 5.1.4. – Cena kvalifikovaného osobního certifikátu
(v Kč za 1 ks kvalifikovaného osobního certifikátu)
(zdroj: ceníky certifikačních agentur)
Elektronický podpis je vydáván vždy na rok, poplatek za prodloužení je roven
původnímu poplatku. Aktuální ceny všech třech agentur jsou uvedeny v tabulce 5.1.4a
(všechny tabulky v této kapitole – viz příloha), kromě průměrné ceny je uvedena také
odhadnutá slevová cena jakožto 66% průměrné ceny. Tato slevová cena je uvažována z
důvodů větších poptávaných objemů certifikátů (například pro desítky až stovky lékařů jedné
nemocnice). Skutečnou cenu při velkém poptávaném objemy agentury samozřejmě
nezveřejní, nicméně 66% bylo zvoleno jakožto kvalifikovaný odhad (zveřejněné storno
- 92 -
poplatky se pohybují kolem 40%, uvažovaných 26% považuji za adekvátní zisk v případě
velkého objemu zakázky).
I když v počátečním období závádění elektronického podpisu byla cena QCA cca 700
Kč/rok a po příchodu Post signum došlo přechodně dokonce ke snížení ceny až na 190
Kč/rok, v tuto chvíli se již ceny všech třech agentur v podstatě vyrovnaly a v posledních
letech se nemění. I vzhledem k dosti obtížné certifikaci případné další agentury tak není
možné očekávat snížení cen v budoucnosti a lze očekávat, že se během celého životního cyklu
eReceptu nezmění.
Podle posledních údajů88 pracovalo k 31.12.2010 v ČR v oboru veřejné lékárenství 5810
farmaceutů, v oboru nemocničního lékárenství pak 174. Zbylé kategorie (např. klinická
farmacie, farmaceutická technologie) jsou málo obsazené a nepředpokládám, že by takto
pracující farmaceuti používali systém eReceptů. Podle stejného zdroje pracovalo ke stejnému
datu v ČR v rámci lékařských oborů celkem 37661 lékařů. Zde uvažuji všechny specializace,
protože naprostá většina lékařů i v současné době (alespoň občas) recepty předepisuje. Ke
stejnému datu pracovalo v ČR také 7263 zubařů (včetně specializací ortodoncie a
maxilofaciální chirurgie).
Pro účely této práce se předpokládá, že počet lékařů, zubařů i farmaceutů bude během
životního cyklu eReceptu stabilní (i když, vzhledem k trendu předcházejících let je možné
očekávat spíše postupné zvyšování, minimálně u lékařů a farmaceutů). Tabulka 5.1.4b
zachycuje v rámci jednotlivých profesních skupin roční i celkové náklady na zřízení
elektronického podpisu pro všechny pracovníky, kteří by ho měli mít. Přitom jsou prosté
náklady (při použití odhadnuté slevové ceny) a jsou zanedbány eventuální časovou či dokonce
dopravní náročnost pro pořízení příslušného certifikátu.
I při takto konzervativním postupu je však z tabulky jasně patrné, že náklady na
vybavení všech zainteresovaných pracovníků elektrickým certifikátem dosahují během
životního cyklu částky 152.876.724,- Kč.
88
ÚZIS. Lékaři, Zubní Lékaři a Farmaceuti 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2011.
- 93 -
5.1.5. Celkové náklady na eRecept
V rámci předchozích čtyřech kapitol byly postupně vyčísleny náklady na eRecept –
náklady uváděné SÚKLem (včetně nákladů na LEK-13, které se ale SÚKL snaží pominout),
náklady dalších souvisejících systémů provozovaných SÚKLem, náklady jednotlivých
dodavatelů informačních systémů a konečně náklady jednotlivých uživatelů na pořízení a
obnovování elektronického certifikátu.
V rámci celého vyčíslení bylo postupováno dosti konzervativně, některé předpokládané
náklady (například na vybavení výpočetní technikou u těch lékařů, kteří ji zatím
nepotřebovali) nebyly zahrnuty. Rovněž se nepodařilo vyčíslit náklady na pořízení a provoz
serverů SÚKL, proto ani tato položka není kalkulována.
Náklady na systém eRecepty dosáhnou při jeho používání během desetiletého
životního cyklu tohoto systému celkové částky 642.007.192,- Kč – z největší části se na
této částce podílí náklady dodavatelů informačních systémů a oficiální náklady SÚKLu
(viz graf 5.1.5. a tabulka 5.1.5. v příloze).
Graf 5.1.5. – Celkové náklady na eRecept
- 94 -
5.2. ePACS
Systém ePACS se svým aktuálním stavem i provozem od eReceptu zásadně odlišuje.
Přes ePACS již probíhá podstatná výměna obrazových informací, zatímco eRecept se zatím
ke svému účelu příliš nepoužívá. Kritické masy uživatelů (počet uživatelů, který je třeba aby
byl systém upotřebitelný) se tedy již u ePACSu podařilo dosáhnout, zatímco u eReceptu ne.
Rovněž struktura nákladů na ePACS se od struktury nákladů na eRecept odlišuje – fixní
náklady na ePACS (startovací náklady, tedy náklady nezávislé na počtu uživatelů) jsou
výrazně nižší, zatímco podstatná část nákladů totiž přímo závisí na počtu uživatelů.
Vzhledem ke struktuře nákladů a vzhledem k tomu, že již v současné době je ePACS
funkčním systémem, jsou náklady uvažovány ve dvou hraničních variantách – náklady na
maximální rozsah provozu (náklady budou extrapolovány na všechna zařízení, která by se do
systému mohla připojit – též „maximální náklady“) a náklady na současný rozsah provozu
(tedy na zařízení, která jsou již v současné době do systému připojena – též „minimální
náklady“). Podobně jako u eReceptu se budou i zde náklady vztahovat na celý životní cyklus
projektu.
Obě varianty jsou včetně vyčíslení (podrobněji vysvětlených v následujících
podkapitolách) přehledně znázorněny ve schématu 5.2.
Schéma 5.2. – Náklady na ePACS - varianty
- 95 -
5.2.1. Fixní náklady (náklady nezávislé na počtu uživatelů)
Jak bylo uvedeno při představení ePACSu v kapitole 4.2.3., na počátku projektu nebyla
politická objednávka či aktivita státní organizace, ale soukromá podnikatelská aktivita firmy
ICZ. Ta v rámci své působnosti v oblasti systémů PACS navrhla, vyvinula a otestovala
systém, který umožnil jednotlivé PACS systémy (i konkurenční) propojit. Teprve hotový
projekt byl představen Ministerstvu zdravotnictví a teprve následně došlo k uhrazení
vývojových prostředků pro ICZ.
Ze strany firmy ICZ se tak nejedná o vynucený náklad, jako v případě softwarových
firem donucených aktualizovat své produkty pro eRecept (viz. Kapitola 5.1.3.). Firma ICZ
vyvíjela systém na svůj náklad a své podnikatelské riziko – lze se domnívat, že uhrazení
těchto vývojových nákladů (kromě primární úhrady, viz dále) očekává jednak z prodeje svých
ostatních systémů (synergický efekt), jednak z prodeje komunikačních uzlů a v neposlední
řadě také z poskytování placené podpory (tvz. support) při používání systému ePACS. Proto
není nutné náklady na vývoj samostatně vyčíslovat – budou součástí ostatních nákladů na
ePACS, případná ztráta by šla dobrovolně na vrub firmy ICZ.
Primárním fixním nákladem je 24.000.000,- Kč, hrazených VFN za servery, příslušný
software a disková pole. Z této částky bylo ze státního rozpočtu uhrazeno celkem
16.800.000,- Kč jakožto investiční akce 235V111000504 (Pořízení, obnova a provozování
ICT fakultních nemocnic). Vyhrazený server (respektive dvojice vzájemně zastupitelných
serverů) je využit jako Centrálního směrovač, diskové pole potom nově i pro ePACS
schránku.
Průběžným nákladem je pak provoz Centrálního směrovače (včetně ePACS schránek) –
ten je zajišťován servisní smlouvou mezi ICZ a VFN, přičemž měsíční úhrada za tuto činnost
je stanovena na 30.000 Kč bez DPH – tyto prostředky hradí ze svých zdrojů VFN.
Náklady na technický provoz serverů a diskového pole (základní servisní zásahy,
spotřeba energie, podílový náklad na serverhosting) je možné pro jejich nevýznamnost
zanedbat – existovaly by v (takřka) nezměněné výši i v situaci, pokud by VFN tento systém
neprovozovala.
- 96 -
Při započtení fixního nákladu 24.000.000,- Kč a vztažení nákladů na servisní
smlouvu na celý desetiletý životní cyklus a započtení daně z přidané hodnoty tak
dosahují celkové fixní náklady na systém ePACS částky 28.320.000,- Kč – viz graf 5.2.1.
Graf 5.2.1. – Fixní náklady ePACS
5.2.2. Maximální náklady na provoz ePACS
V rámci této kapitoly jsou vyčísleny náklady na provoz ePACS v situaci, kdyby v něm
byla zaregistrovaná a využívala ho veškerá příslušná zdravotnická zařízení v ČR. Podle
aktuálních údajů89 o existujících zdravotních zařízení jsou vybrána taková, která by mohla
(byť třeba jen občas) využít výměny obrazových dat. Podrobný přehled poskytuje tabulka
5.2.2a (všechny tabulky v této kapitole – viz příloha). Jsou tam kromě fakultních a ostatních
akutních nemocnic uvedeny například i nemocnice následné péče, léčebny pro dlouhodobě
nemocné či lázně – ve všech těchto zařízeních je možné předpokládat práci s výsledky
zobrazovacích vyšetřeních. Obdobně jsou v této tabulce uvedena i sdružená ambulantní
zařízení, lékaři specialisté a například gynekologové. Naopak, pominuty jsou například
psychiatrické léčebny či praktičtí lékaři, od nichž se hodnocení obrazové dokumentace
očekávat rozhodně nedá.
89
ÚZIS, Síť zdravotnickýchz ařízení 2010 [online] Otevřeno: 21. srpna 2012. http://www.uzis.cz/publikace/sitzdravotnickych-zarizeni-2010.
- 97 -
ICZ umožňuje (jak bylo popsáno v kapitole 4.2.4) nejen pořízení základního
komunikačního uzlu, ale také uzlu sdruženého s PACS serverem. Pro malá pracoviště pak
nabízí slevu. Proto je v tabulce 5.2.2b (na základě materiálů ÚZIS90) analyzován průměrný
počet lékařů ve sdružených ambulantních zařízeních a ve zdravotnických střediscích. Z
dosažených hodnot je možné usoudit, že u 1/3 sdružených ambulantních zařízení bude počet
ambulancí překračovat 10, zatímco u 2/3 a u všech zdravotnických středisek bude naopak
počet ambulancí nižší.
Na základě předchozích dvou tabulek je tedy stanoveno, kolik kterých zařízení pro
ePACS by bylo celkem v ČR použito. Současně je uplatněn předpoklad, že fakultní
nemocnice (s výjimkou Všeobecné fakultní nemocnice, jejíž náklady jsou již obsažené v
rámci fixních nákladů vyčíslených v kapitole 5.2.1), ostatní akutní nemocnice a stejně tak i
nemocnice následné péče budou vybaveny vlastním PACS systémem a proto v nich bude
použit AMIS*PACS CommunicationNode, ostatní léčebny a ústavy, stejně tak i lázně a 1/3
sdružených ambulantních zařízení budou vybaveny systémem AMIS*PACS YellowBox,
neboť v současnosti zřejmě nedisponují vlastním PACS systémem. Ostatní sdružená
ambulantní zařízení a zdravotnická střediska budou vybavena systémem AMIS*PACS se
sníženou úhradou do 10 ambulancí. Konečně samostatné ordinace stomatologů, gynekologů,
jakož i ostatních lékařů specialistů budou používat pouze PACS schránku vzhledem k tomu,
že potřebují obrazová data pouze přijímat, sami ale do systému data normálně neodesílají.
Typ použitého zařízení podle typu zdravotnického zařízení je znázorněn ve schématu 5.2.2.
Počty jednotlivých použitých zařízení v ČR jsou uvedeny v tab. 5.2.2c.
90
ÚZIS. Lékaři, Zubní Lékaři a Farmaceuti 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2011.
- 98 -
Schéma 5.2.2. – Rozhodovací algoritmus- použitá zařízení v rámci ePACS
V následující tabulce (5.2.2d) jsou vyčísleny pořizovací náklady na jednotlivé způsoby
připojení, přičemž roční náklad za další roky je v případě systémů AMIS*PACS tvořen cenou
technické podpory od firmy ICZ (i v současnosti přes 80% uživatelů má smlouvu na
technickou podporu), zatímco v případě PACS schránky je nákladem pouze každoroční
pořízení elektronického podpisu (průměrná cena elektronického podpisu byla rozebrána pro
účely eReceptu v kapitole 5.1.4.)
Na základě předchozích dvou tabulek jsou v tabulce 5.2.2e vyčísleny za celý životní
cyklus náklady podle použitých zařízení ePACS, včetně celkové ceny ve výši 256.408.040,Kč. Tyto náklady jsou také vyneseny v grafu 5.2.2.
- 99 -
Graf 5.2.2. – Náklady podle typů použitých zařízení
Při započtení fixních nákladů ve výši 28.320.000,- Kč je tedy možné konstatovat, že
celkové náklady na systém ePACS, pokud by byl v rámci ČR smysluplně nasazen ve
všech zařízeních k tomu určených, dosáhnou částky 284.728.040,- Kč za celý desetiletý
životní cyklus systému.
5.2.3. Minimální náklady na provoz ePACS
Zatímco v předchozí kapitole byly vyčísleny maximálně možné náklady na provoz
systému ePACS, v rámci této kapitoly bude uplatněn předpoklad, že po celou dobu životního
cyklu již budou systém ePACS používat pouze ta zařízení, která jsou k němu aktuálně
připojena. V rámci těchto připojení nebyla ještě k dispozici ePACS schránka a tak i ta
zařízení, kterým by stačilo pouze data přijímat, jsou vybavena plnohodnotným systémem.
Systém ePACS obsahuje na svých stránkách úplný seznam jednotlivých uživatelů 91,
včetně charakteristiky typu zařízení a odpovědné osoby za toto zařízení. Z tohoto seznamu
byla vyloučena zahraniční a dále pak výzkumná nezdravotnická zařízení. Všechna ostatní
připojená zdravotnická zařízení (celkem 193) jsou uvedena v tabulce 5.2.3a (všechny tabulky
91
ICZ.
ePACS
-
Seznam
připojených
zařízení.
[online]
Otevřeno:
http://www.epacs.cz/faces/pages/hcu-list.xhtml;jsessionid=jwxlluhmunbm.
- 100 -
29.
srpna
2012.
v této kapitole – viz příloha) Podle uvedené charakteristiky zařízení byl každému přidělen typ
– nemocnice, ambulantní pracoviště či ambulance a dále pak předpokládaný systém ePACS,
které dotyčné zařízení vzhledem ke svému typu bude nejpravděpodobněji používat.
Nemocnice a velká ambulantní pracoviště (typicky označená jako polikliniky) tak
budou používat systém AMIS*PACS CommunicationNode, ostatní ambulantní pracoviště pak
AMIS*PACS do 10 ambulancí a samotné ambulance potom AMIS*PACS do 1 ambulance.
Typy zařízení ePACS jsou přehledně znázorněny ve schématu 5.2.3. Všeobecná fakultní
nemocnice nemá obdobně jako v kapitole 5.2.2. přiřazen žádný z výše uvedených systémů,
protože již používá Centrální směrovač.
Schéma 5.2.3. – Rozhodovací algoritmus – použitá zařízení v rámci ePACS
Součet jednotlivých potřebných systémů je přehledně uveden v tabulce 5.2.3b,
jednoznačně se ukazuje aktuální použití těchto systémů hlavně u velkých provozovatelů
(zásadní převaha základního plnohodnotného systému AMIS*PACS CommunicationNode).
V rámci tabulky 5.2.3c jsou velmi obdobně jako v předcházející kapitole vyjádřeny
náklady na jednotlivé systémy jakožto pořizovací a následně pro druhý a další rok použití.
- 101 -
Předpokládá se tedy, že si jednotliví provozovatelé hradí technickou podporu, jejíž cena se již
pro jednotlivé typy systému neliší.
Konečně tabulka 5.2.3d ukazuje náklady na jednotlivé typy ePACS systému vždy za
celé jednotlivé typy a v závěru pak také součet těchto nákladů ve výši 58.648.920,- Kč. Tyto
náklady jsou také přehledně znázorněny v grafu 5.2.3.
Graf 5.2.3. – Náklady podle typu použitých zařízení
Při započtení fixních nákladů ve výši 28.320.000,- Kč (které se mezi maximální a
minimální variantou nijak neliší) tedy mohu konstatovat, že celkové náklady na již
existující systém ePACS, pokud by se tento v rámci ČR již nijak nerozvíjel a
nerozšiřoval, dosáhnou částky 86.968.920,- Kč za celý desetiletý životní cyklus systému.
- 102 -
6. Potenciální přínosy jednotlivých systémů eHealth
V rámci této kapitoly budou uvažovány potenciální přínosy, které jednotlivé systémy
mohly přinést, pokud by splnily všechny naděje a sliby svých tvůrců. Vychází se tedy buď ze
slibovaných funkcí systému (např. při jejich představování v propagačních materiálech), nebo
z aktuálních funkcí (s tím, že je uplatněn předpoklad, že by se systém používal plošně).
Na druhou stranu se rozhodně není možné spolehnout na údaje prezentované
výrobcem/zadavatelem systému. Proto jsou původní údaje podrobeny kritické analýze, ve
snaze o transparentní stanovení potenciálních přínosů. Stejně jako v kapitole 5. je pak celý
přínos extrapolován na celé desetileté období životního cyklu.
6.1. eRecept
Ze stran SÚKLu existuje značná snaha produkt představit v pozitivním světle. To je
pozitivní z hlediska získávání informací, ovšem na druhou stranu takovéto údaje zřejmě příliš
neobstojí při podrobnějším hodnocení.
Postupně budou jednak očekávané přínosy, jak je prezentuje SÚKL, dále se pak
pokusím (na základě prezentovaných skutečností SÚKLem i na základě vlastních analýz)
očekávané přínosy vyčíslit. Rovněž je potřeba zdůraznit fakt, že doposud eRecept nabízí jen
základní funkce – většina slibovaných nadstavbových vlastností není v provozu (a SÚKL
neinformuje o žádných termínech, kdy by se tak případně mělo stát).
6.1.1. Přínosy dle SÚKLu
Od počátku provozu CÚER prezentuje SÚKL široké možnosti eReceptu. Kromě popisu
základní funkce (předepsání receptu lékařem, vydání léčiva a zpracování receptu lékárníkem)
slibuje SÚKL pacientovi, že bude mít možnost nahlédnout do svého lékového záznamu
(všechny předepsané recepty, vydaná léčiva, atd). SÚKL zmiňuje pro tento účel využívání
přístupových bodů státní správy CzechPoint. Do tohoto záznamu bude mít přístup i lékař
(který bude moci zkontrolovat interakce mezi jednotlivými léčivy včetně toho, zda-li si je
pacient vůbec vyzvedl). Na druhou stranu je v materiálech zdůrazňován fakt, že pacient musí
- 103 -
dát komukoliv souhlas, aby do jeho záznamu mohl nahlédnout. Tento očividný paradox však
není nikde vysvětlen. Mezi dalšími funkcemi je zmiňováno kromě sledování preskripčních
limitů také hlídání dávkových rozmezí a možnost si vyzvednout opakovaný recept „na dálku“,
tedy bez návštěvy lékaře.
V oblasti základní funkce (předepsání receptu, vydání léčiva) zdůrazňuje SÚKL
nemožnost vyplnit recept nesprávně nebo neúplně, zmiňuje usnadnění práce lékaře i
lékárníka, zvyšování bezpečnosti pacienta a zvýšení efektivity zdravotnictví. V bližším popise
pak na druhou stranu uvádí stejnou časovou náročnost pro lékaře (takže ne menší), snížení
náročnosti pro lékárníka a zdůrazňuje možnost kontroly pacienta nad svými záznamy.
Úspory předpokládá SÚKL při omezení počtu padělaných receptů, při racionálnějším
chování pacienta (bude zřejmé, jakou zásobu léčiv ještě pacient má, bude moci v systému
vidět, kolik jeho léčba stojí) a při zabránění možných komplikací po interakcích mezi léčivy,
dále pak SÚKL uvádí elektronizaci vykazování receptu (není nutné vyplňovat K-dávku a tuto
posílat). Stejně tak SÚKL zmiňuje i možnou kontrolu preskripčních limitů u konkrétního
lékaře. Dále si klade systém za cíl úsporu při snížení objemu předepisovaných přípravků,
protože podle materiálů není 25% vydaných léčivých přípravků vůbec použito.
Je zvláštní, že jediným číselným údajem ve všech dostupných prezentačních
materiálech SÚKLu jsou čísla 25% nepoužitých léčivých přípravků a údajných 450 tisíc
padělaných receptů ročně. Žádné další číselné údaje nejsou uváděny. Přímými dotazy na
SÚKL jsem navíc zjistil, že žádná studie ekonomického přínosu či dokonce studie
proveditelnosti nebyla při přípravě projektu provedena.
6.1.2. Reálné zhodnocení přínosů
V rámci této kapitoly bude uplatněn předpoklad, že eRecept má všechny slibované
funkce (ke zhodnocení skutečných přínosů vzhledem k existujícím funkcím přikročím
později, v rámci kapitoly 7.1). Přesto však, jak bude ukázáno dále, není možné zahrnout
vzhledem ke konstrukci eReceptů všechny přínosy,jak se je snaží SÚKL prezentovat.
Základním problémem je fakt, že systém eRecepty úplně postrádá komponentu na
straně uživatele. Jedná se tedy jen o datové úložiště s rozhraním pro výměnu dat s softwarem
- 104 -
uživatele. Proto celou řadu funkcí, které SÚKL slibuje, musí realizovat software uživatele a to
bez jakékoliv návaznosti na eRecept. Takové funkce samozřejmě není možné do možných
přínosů zahrnout (uživatel si je může pořídit i bez systému eRecept a naopak uživatel může
používat systém eRecept bez toho, aby musel (či vůbec mohl) používat takovéto funkce).
Hned zpočátku je tak nutné vyloučit sledování preskripčních limitů a rovněž i hlídání
dávkových rozmezí. Pro další analýzu ponechám možnost hlídání vzájemných interakcí mezi
léčivy, i když implementace takovéhoto systému by byla (vzhledem k záměru SÚKLu
podmínit vstup do systému pacientovým souhlasem) velmi obtížná.
Dále je nutné se důkladně zamyslet nad tvrzením, že 25% vyzvednutých léčiv není
nikdy použito. I kdyby tomu tak bylo, neexistuje žádný systém (snad kromě očipování
jednotlivých krabiček a domácích čteček), který by takovému plýtvání zabránil. Z praktického
hlediska faktické praxe je také pro lékaře obtížné odmítnout vypsání receptu v situaci, kdy by
podle jeho názoru pacient ještě měl mít dostatečnou zásobu léčiv doma (a nějaký systém by to
i potvrdil) – pacient se jistě může hájit tvrzením, že lék ztratil, atd. Stejně tak není možné
spatřovat jako dostatečně průkazné tvrzení, že by alespoň část pacientů modifikovala své
chování v situaci, kdy by byla informována o ceně léčby (a nejen ceně svých doplatků). Již v
současné době je na každé krabičce léku uvedena plná cena – v literatuře se mi nepodařilo
nalézt jedinou zmínku o tom, že by takovéto značení změnilo chování pacientů (na rozdíl od
zavedení doplatků, kdy k podstatnému snížení spotřeby skutečně došlo)92.
Jako další je nutné rozporovat tvrzení o výhodnosti opakovaně předepisovaných
receptů, přičemž by se pacient nemusel dostavovat k lékaři na kontrolu. I v současné době je
totiž možné vypsat recept až na dobu 3 měsíců a po této době je (i u chronických pacientů)
kontrola přinejmenším vhodná (takřka žádné onemocnění není stacionární a bez vývoje).
Opakovaným receptem by tak lékař (na svoji zodpovědnost) potvrzoval stav pacienta, aniž by
se o něm ovšem mohl jakýmkoliv způsobem přesvědčit. Odbourání papírové formy je jistě
pro pacienta přínosné, bylo by ovšem odvážné vyzdvihovat elektronickou formu s tím, že
pacient může papírový recept ztratit. Stejně tak (a možná i častěji) totiž může ztratit mobilní
telefon či notýsek, ve kterém má unikátní identifikátor receptu poznamenán.
V následujících podkapitolách se tedy zaměřím na ostatní přínosy, které SÚKL uvádí.
Zvážím jednak zkrácení práce při vydávání léku pro lékárníka, dále pak ocením snížení
92
Jak fungují poplatky? [online] Otevřeno: 25. ledna 2013. http://www.tribune.cz/clanek/11794.
- 105 -
komplikací při zabránění vzájemných interakcí či při nečitelném receptu a konečně proberu
situaci kolem falšovaných receptů.
6.1.3. Přínos při práci lékárníka
Vzhledem k tomu, že ani SÚKL nezdůrazňuje možnou úsporu práce lékaře (vypsání
elektronického receptu nebude rychlejší vzhledem k poměrně snadné činnosti i v papírové
podobě a malému množství vypisovaných údajů – navíc celá řada současných systémů umí
vypsat a vytisknout recept i v současné době), zvážím nyní na možnou úsporu při práci
lékárníka.
Vzhledem k povinnosti hlásit vydaná léčiva podle LEK-13 a rovněž pro účtování musí
lékárník v tuto chvíli při obdržení receptu zadat do počítače číslo pojištěnce (většinou se jedná
o rodné číslo) a dále pak číslo pojišťovny (třímístný kód). Samotné vydané léčivo označí
čtečkou čárového kódu a doplní počet vydaných kusů (jedno číslo). Složitější situace nastává
při neúplném vydání receptu (jedna položka ze dvou či snížené množství položky) – pokud se
není pacient ochoten dostavit následující den, musí mu lékárník vystavit opis receptu. Hlášení
podle LEK-13 a účtování přes K-dávku probíhá v lékárnických systémech automaticky, bez
dalšího zásahu lékárníka.
V eReceptu zadává lékárník pouze číslo receptu – buď čtečkou, nebo fyzickým zadáním
32místného či 25místného identifikátoru, dále rovněž musí doplnit počet vydaných kusů.
Složitější je rovněž vystavování opisu receptu, velkým problémem je pak situace, kdy některý
údaj je na receptu špatně (například dávkování). Lékárník nemá legální možnost údaj opravit
(jako například v papírové podobě), ale musí se spojit s lékařem, neboť ten je za recept
odpovědný. Komunikace s CÚER i účtování pro zdravotní pojišťovnu probíhá dále
automaticky.
Z výše uvedeného je zjevné, že použití eReceptů lékárníkovi v oblasti pracovního
vytížení příliš práci neusnadňuje. Nemusí sice zadávat číslo pojištěnce a jeho pojišťovnu, ale
pokud obdrží pouze kód receptu (přičemž ona „bezpapírovost“ je SÚKLem opakovaně
zdůrazňována jako přednost), musí v reálu zadávat mnohem větší množství znaků, než v
případě klasické formy. Případná nutná komunikace s lékařem (a to vůbec nerozporuji
možnost dosažení lékaře v jakoukoliv dobu) rovněž způsobí značnou časovou ztrátu.
- 106 -
Lze se tedy domnívat, že eventuální přínosy pro lékárníka jsou při použití eReceptu
vyvážené některými negativy a určitě není možné předpokládat jakoukoliv časovou úsporu.
I při neexistenci příslušných studií (tzv. workflow studie) v českých podmínkách
tak předpokládám, že pro práci lékárníka by měl fungující systém eRecept nulový
ekonomický přínos.
6.1.4. Zabránění vzájemným interakcím
V rámci rozšiřování terapeutických možností dochází k postupnému navyšování počtu
léčiv, které pacienti najednou užívají. V podstatě každý lék může mít nějaký nežádoucí efekt
a tyto efekty se mohou navzájem zásadním způsobem potencovat. S rostoucím počtem léčiv,
ale také lékových forem (většinu léčiv vyrábí vždy několik výrobců, takže je možné nalézt
obdobný produkt pod různými názvy) se stalo zcela nemožné, aby předepisující lékař obsáhl
všechny možné účinky a interakce všech léčiv, které jeho pacient v tu chvíli užívá. A to už
vůbec nezmiňuji fakt, že dávkování celé řady léků by v ideálním případě mělo být
přizpůsobeno nejen zároveň dalším užívaným lékům a ideální hmotnosti pacienta, ale také
jeho tělesným funkcím (např. aktuální funkce ledvin) a v blízké budoucnosti například i
určitým genetický faktorům.
A dokonce i v případě, že je pacientovi předepsán správný lék a ve správné dávce, stále
ještě může dojít při ručním vypsání receptu k poškození pacienta. Nečitelný rukopis většiny
lékařů je nejen terčem celé řady vtipů, ale může být i zdrojem osudného omylu, kdy je vydán
jiný lék či je pacient špatně lékárníkem poučen o užívané dávce.
V literatuře je možné nalézt celou řadu důkazů o tom, že špatně předepsané léky
(respektive reakce pacienta na ně – tzv. Adverse drug reaction (ADR)) mohou zásadním
způsobem poškodit pacienta a zvýšit náklady na zdravotní péči. Studie provedená na interním
oddělení v SRN prokázala, že důvodem každé dvacáté hospitalizace je právě ADR 93. Již v
roce 1996 zemřelo v USA ročně následkem ADR 7000 pacientů, přičemž trend úmrtí byl
93
Dormann HA Neubert M, Criegee-Rieck, Egger T, Radespiel-Tröger M, Azaz-Livshits T, Levy M, Brune K,
Hahn EG. Readmissions and Adverse Drug Reactions in Internal Medicine: The Economic Impact. Journal of
Internal Medicine 255, no. 6 (červen 2004): 653–663. doi:10.1111/j.1365-2796.2004.01326.x.
- 107 -
výrazně vzestupný94. Podle aktuální britské studie obsahuje skoro 9% papírové zdravotní
dokumentace v nemocnicích omyly v předepsaných léčivech, které by mohly vést k ADR 95,
obdobná švýcarská studie nalezla 3,5% omylů ve zdravotní dokumentaci96. Použití
elektronických systémů snižuje ADR, někdy ovšem při zavádění elektronických systémů
může dojít na přechodnou dobu dokonce ke zvýšení chybovosti97.
Většina uveřejněných prací však nerozlišuje mezi ADR ve zdravotnickém zařízení a
mimo něj, respektive zabývá se spíše chybami v rámci zdravotnických zařízení. Nepodařilo se
mi tak nalézt ani jednu studii, která by se zabývala důsledně ADR ve spojitosti s
předepisováním receptů – je tedy nutné se pokusit kvantifikovat množství ADR a náklady na
ně v této práci.
Podle přehledové studie porovnávající četnost výskytu ADR při použití papírových a
elektronických systémů98 bylo ze zde analyzovaných studií (viz tab. 6.1.4a – všechny tabulky
v této kapitole – viz příloha) stanoveno průměrné relativní riziko 0,60 (průměr a medián jsou
takřka shodné) – vzhledem k multifaktoriálním příčinám ADR logicky není možné očekávat
snížení relativního rizika až do blízkosti 0.
Při použití elektronického systému místo
papírového tedy budu očekávat pouze 60% ADR, tudíž elektronický systém zabrání 40%
komplikací papírového systému.
Takovýto údaj však nerozlišuje ADR ve zdravotnickém zařízení od ADR mimo něj (a
tedy typicky ve spojitosti s receptem). Na základě informací o výkonech v lékárenské péči 99 je
94
Ferner R, Anton C. Increase in US Medication-error Deaths. The Lancet 351, no. 9116 (květen 1998): 1655–
1656. doi:10.1016/S0140-6736(05)77709-6.
95
An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to their medical
education - EQUIP study. [online] Otevřeno: 26. července 2012.
http://www.gmc-uk.org/about/research/research_commissioned_4.asp.
96
Hartel MJ, Staub LP, Roeder C, Eggli S. High incidence of medication documentation errors in a Swiss
university hospital due to the handwritten prescription process. Bmc Health Services Research 11 (srpen 18,
2011). doi:10.1186/1472-6963-11-199.
97
Giurdanella P, Di Denia P. Does the electronic prescription reduce drugs errors? Comparison between
electronic and manual prescription. Assistenza Infermieristica E Ricerca 26, no. 2 (červen 2007): 92–98.
98
Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The Effect of Electronic Prescribing on Medication
Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review. Journal of the American Medical Informatics
Association 15, no. 5 (25. červen, 2008): 585–600. doi:10.1197/jamia.M2667.
- 108 -
možné usuzovat, že 77% léčiv je vydáno mimo zdravotnická zařízení (viz tab. 6.1.4b). Z výše
uvedeného tedy dovozuji, že 77% ADR bude mít spojitost s léčivy vydanými na recept.
Zatímco studie zachycující četnost ADR jsou časté, většina se jich zabývá pouze
stanovením procentuálního výskytu a nikoli kvantifikací skutečného finančního dopadu,
případně finanční dopad stanovuje pouze na úzké skupině léčiv. Je nutné proto vyjít z britské
studie100, která stanovila zdravotnické náklady na ADR na 500 milionů liber ročně (2001). Při
hrubém domácím produktu (HDP) Velké Británie 987.735 milionů liber (2001) 101
a
nákladech na zdravotnictví ve výši 7,2% HDP v roce 2001 102, v absolutních číslech tedy
71.117 milionů liber, je možné tyto zdravotnické náklady na ADR vyjádřit ve výši 0,70%
nákladů na zdravotnictví Velké Británie.
Nyní výsledky aplikuji na české zdravotnictví, přičemž budu předpokládat stejnou
četnost a nákladnost ADR. Náklady na zdravotnictví v ČR činily v roce 2009 297.504 milionů
Kč, elektronický systém by jen na zdravotnických nákladech mohl ušetřit přes 644 milionů
Kč. Pro výpočet úspory během desetiletého životního cyklu elektronického systému jsem
náklady na zdravotnictví v ČR extrapoloval až do roku 2018, přičemž jsem počítal s 5,7%
růstem reálných nákladů (číslo vychází z vývoje mezi lety 2000 a 2009) 103. Celkové náklady
na zdravotnictví v ČR mezi lety 2009 až 2018 tak odhaduji na 3.866.532 milionů Kč, možné
úspory zavedením systému elektronických receptů tak během příslušných deseti let mohou
dosáhnout přes 8 miliard Kč – všechny údaje jsou přehledně shrnuty v tabulce 6.1.4c.
Výše popsaný výpočet sice může být nadhodnocen, na druhou stranu jsou uvažovány
pouze náklady na zdravotní péči a nejsou oceňovány další aspekty (sociální oblast, ušlá mzda
99
ÚZIS. Lékárenská péče v roce 2011. [online] Otevřeno: 27. července 2012.
http://www.uzis.cz/rychle-informace/lekarenska-pece-roce-2011.
100
Audit Commission for Local Authorities in England and Wales. A spoonful of sugar : medicines management
in NHS hospitals. Audit Commission for Local Authorities in England and Wales, 2001.
101
National Accounts of OECD Countries 2003, Volume I, Main Aggregates - Statistics - OECD iLibrary.
[online] Otevřeno: 27. července 2012. http://www.oecd-ilibrary.org/economics/national-accounts-of-oecdcountries-2003-volume-i-main-aggregates_na_vol_1-2003-en-fr.
102
OECD. Health at a Glance 2001 - Statistics - OECD iLibrary. [online] Otevřeno: 27. července 2012.
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2001_health_glance-2001-en.
103
OECD. Health at a Glance 2011 - Statistics - OECD iLibrary. [online] Otevřeno: 27. července 2012.
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312.
- 109 -
pacienta, cena života v případě úmrtí ve spojitosti s ADR – širší hodnocení již jednoznačně
přesahuje rozsah této práce).
Konstatuji tedy, že funkční systém elektronických receptů by mohl během svého
desetiletého životního cyklu ušetřit 8.367 milionů Kč, které by za tu dobu byly při
neexistenci elektronického systému vynaloženy na léčbu komplikací vzniklých ve
spojitosti s předepsanými léky.
6.1.5. Zabránění falšování receptů
SÚKL opakovaně zdůrazňuje využití eReceptu jako prostředku pro zabránění falšování
receptů a neoprávněného vydávání léčiv. Pokud v současnosti obdrží lékárna papírový recept
s falešným (či také jen chybným) číslem pojištěnce nebo identifikačním číslem
zdravotnického lékaře a pokud tuto chybu neodhalí, je tato chyba zjištěna ve zdravotní
pojišťovně, která tento recept odmítne proplatit a náklady tak jdou k tíži příslušné lékárny.
Pokud jsou ovšem tyto údaje správné (tedy pojištěnec existuje a je skutečně pojištěncem
příslušné pojišťovny), pak je recept uhrazen. V tom případě by bylo možné podvod odhalit,
jen pokud by se pacient u své zdravotní pojišťovny zajímal co mu bylo předepsáno a nalezl v
záznamech nesoulad.
SÚKL se odvolává na studie prof. Solicha a dále pak operuje tvrzení, že je ročně
paděláno až 450 tisíc receptů. Bližší informace (či přímo studie samotné) odmítá SÚKL sdělit
s tím, že studie je duševním majetkem prof. Solicha a že informace o padělaných receptech
pocházejí z Grémia majitelů lékáren.
Prof. Solicha se mi podařilo kontaktovat, pan profesor je již dlouhá léta v penzi (na
Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové nyní působí jeho syn stejného jména, ovšem ten
se zabývá analytickou chemií). V osobním rozhovoru mi bylo sděleno, že se touto
problematikou zabýval cca před dvaceti lety a že si nevybavuje, že by v posledních letech byl
nějak v této oblasti činný. Z grémia majitelů lékáren mi bylo sděleno, že nejsou povinným
subjektem a nemusí tudíž poskytovat žádné informace ani o své činnosti, ani o svých
zjištěních.
- 110 -
Je tedy nutné konstatovat, že argumenty SÚKLu se nepodařilo žádným způsobem
verifikovat. Celá situace tedy působí dojmem, že ani SÚKL samotný nemá zájem svá tvrzení
podpořit (je ovšem otázkou, zda má vůbec k disposici jakákoliv relevantní fakta, která by tato
tvrzení podpořit mohla). Pokud by skutečně existoval tak velký problém s padělanými
recepty, dopadal by buď na jednotlivé lékárny (kterým by pojišťovny masivně vracely
neuznané a neproplacené recepty), nebo na pojišťovny (které by ve velkém množství
proplácely falešné recepty).
S velkou pravděpodobností je možné předpokládat, že žádná lékárna si ve svém
podnikání při maržích nastavených v tomto odvětví nemůže dovolit velké množství vrácených
receptů. Pokud by tedy takový problém skutečně existoval, vedlo by to nepochybně k aktivitě
jednotlivých výrobců lékárenských softwarů (pojišťovny ostatně už dnes umožňují lékárnám
připojení do svých registrů pro automatickou kontrolu, zda je příslušný pojištěnec skutečně
aktuálně pojištěn u dané pojišťovny) a takový recept by byl odmítnut rovnou při příjmu v
lékárně. Pokud by naopak pojišťovna byla nucena ve velkém měřítku proplácet značné
množství podezřelých receptů, její vnitřní kontrolní mechanismus pojišťovny by takovouto
skutečnost dříve či později odhalil a opět by došlo buď na opatření na vstupu do pojišťovny,
případně i na příslušná trestní oznámení na původce podezřelé ze spáchání podvodu. Ani z
hlediska všeobecného povědomí či monitorace denního tisku jsem nedošel k zjištění, že by
problém s falšováním receptů byl příliš rozšířen.
Vzhledem k tomu, že není možné kvantifikovat závažnost problému falšování
receptů v ČR a také vzhledem k tomu, že se tento problém nejeví jako závažný, nemohl
by ani fungující systém eRecept přispět k jeho řešení. Případné přínosy eReceptu v této
oblasti tak budou zcela zanedbatelné až nulové.
6.1.6. Celkový možný přínos systému eRecept
V rámci hodnocení možného přínosu systému eRecept jsem postupně probral všechny
přínosy, které uvádí SÚKL či které považuji za potenciálně možné. Kritické zhodnocení
jednotlivých přínosů je ovšem ovlivněno velmi nedostatečnými výzkumy v jednotlivých
oblastech a potom také naprosto nulovými podklady SÚKLu k tvrzením, která publikuje při
představování systému eRecept.
- 111 -
Musím tedy konstatovat, že ze všech udávaných potenciálních přínosů se mi jako
skutečně možný přínos jeví zabránění možných interakcí mezi léčivy, případně
zabránění vydání chybného léčiva. Pokud by ovšem bylo možné tohoto cíle dosáhnout,
pak by funkční systém elektronických receptů mohl během desetiletého životního cyklu
ušetřit 8.367 milionů Kč.
6.2. ePACS
Systém ePACS už je v současnosti v příslušných zdravotnických zařízeních používán,
ovšem zdaleka ne všechna zařízení tento systém mají zatím k dispozici. Proto je při
stanovování možných přínosů nutné nejprve odhadnout, jak moc by byl systém využíván v
případě zapojení všech zdravotnických zařízení.
V dalších podkapitolách pak budou uvažovány úspory v oblasti datových nosičů,
transportních nákladů na převoz těchto nosičů a dále na úspory při zabránění zbytečným
duplikovaným vyšetřením. Jak už bylo konstatováno v kapitole 3.4, nebudou uvažovány
přínosy ostatním stakeholderům, tedy například nebude kalkulován ušlý čas pacienta při
zbytečně duplikovaném vyšetření nebo další radiační zátěž (nebo jiné potenciální poškození)
u některých vyšetření, která byl de facto zbytečně nucen podstoupit.
6.2.1. Odhad počtu přenesených dat při plném zapojení
V rámci kapitoly 5.2.3 byly analyzovány počty a typy zdravotnických zařízení, která
jsou aktuálně do systému ePACS připojena – tato zařízení jsou uvedena v tabulce 5.2.3a. Dále
byla v kapitole 5.2.2 analyzována zdravotnická zařízení, která by mohla využít potenciálně
ePACS – tato zařízení jsou uvedena v tabulce 5.2.2a.
Tyto informace jsou zpracovány v tabulce 6.2.1a (všechny tabulky v této kapitole – viz
příloha), přičemž pod označením nemocnice se míní nemocnice fakultní, ostatní a nemocnice
následné péče. Pod označením ambulantní pracoviště budou uvažována nejen zdravotnická
střediska a sdružená ambulantní zařízení, ale také léčebny pro dlouhodobě nemocné,
rehabilitační ústavy a lázně. Konečně pod označením ambulance pak budou samostatné
ordinace stomatologů, gynekologů, jakožto i ostatních lékařů specialistů. Takové rozdělení
- 112 -
bylo zvoleno z důvodů očekávaného vytížení systémů v jednotlivých typech zařízení (datová
výměna zdravotnického zařízení typu lázně se bude jistě blížit spíše ambulantnímu pracovišti
než nemocnici, atd).
Ve spolupráci s firmou ICZ se podařilo získat data o počtu uskutečněných datových
přenosů (terminologicky v ePACSu nazývaných „studie“) mezi jednotlivými konkrétními
zařízeními v roce 2011. Každému zařízení byl přiděleni jeho typ (podle zásad uvedených v
předchozích odstavci) a výsledky jsou shrnuty v tabulce 6.2.1b. Při tom je nutné upozornit na
fakt, přenosy jsou vždy jednosměrné, proto jsou v matici pro dvojice stejných zařízení
(například nemocnice->ambulantní pracoviště a ambulantní pracoviště->nemocnice) různé
údaje.
Pro další výpočet je dále třeba počet přenosových kanálů, tedy kombinatorikou
zjištěnou možnost spojení mezi existujícími zařízeními – v případě dvou odlišných typů je
hodnotou součin počtu těchto dvou zařízení, v případě stejného typu (například nemocnice>nemocnice) je hodnotou součin počtu zařízení a počtu zařízení sníženého o 1. Počet
existujících přenosových kanálů je znázorněn v tabulce 6.2.1c.
Analogickým výpočtem získám možný počet přenosových kanálů při zapojení všech
existujících zdravotnických zařízení – pouze místo připojených zařízeních uvažuji celkově
existující zařízení – výsledky jsou znázorněny v tabulce 6.2.1d .
Aktuální počet zaslaných obrazových dat (studií) připadající na jeden kanál konkrétního
typu je uveden v tabulce 6.2.1e (jedná se vždy o podíl příslušných údajů v matici tabulek
6.2.1b a 6.2.1c) a konečně tabulka 6.2.1f udává odhadovaný počet obrazových dat podle
příslušného typu přenosového kanálu v situaci, kdy by byla zapojena všechna zdravotnická
zařízení v ČR (jedná se vždy o součin příslušných údajů v matici tabulek 6.2.1d a 6.2.1e).
Celý matematický postup je podrobně vysvětlen ve schématu 6.2.1.
- 113 -
Schéma 6.2.1. – Výpočet odhadovaného množství přenesených dat
- 114 -
(zdroj: vlastní zpracování po konsultaci s Ing. Andrlíkem)
Jak je možné si povšimnout v tabulce 6.2.1b, existuje pouze minimum přenosů, ve
kterých figuruje jako odesílatel ambulance. Je to logické vzhledem k tomu, že ambulance
vzhledem ke svému vybavení bude původcem zobrazovacího vyšetření jen v malém počtu
případů. Rovněž to potvrzuje předpoklad, že u ambulancí se dá v budoucnosti očekávat spíše
vybavení PACS schránkou (bez možnosti odesílání dat). Proto je v tabulce 6.2.1g uveden
nejen počet všech očekávaných obrazových zpráv za rok (získáno jako součet všech údajů v
tabulce 6.2.1f), ale rovněž počet očekávaných obrazových zpráv, kdy odesílatelem je
nemocnice nebo ambulantní pracoviště (ale ne ambulance).
- 115 -
6.2.2. Úspory v oblasti datových nosičů
Dokud byly RTG záznamy ukládány ve filmové podobě, bylo jejich zapůjčování na jiná
pracoviště velmi obtížné – bylo nutné najít v archivu příslušnou obálku s filmem, tuto
pacientovi vydat proti podpisu a následně požadovat její vrácení do archivu (záznam zůstává
v majetku pořizovatele, není majetkem pacienta). To vedlo k tomu, že se běžně vydávala
pouze kopie popisu snímku.
V okamžiku rozvoje kompatibilních PACS systémů bylo možné i bez větších problémů
vydat plnohodnotnou elektronickou kopii záznamu. Vzhledem k objemu dat se tak od počátku
dělo vypálením na jednorázový CD-R disk, výjimečně i zkopírováním na USB Flash disk. A i
když by teoreticky mohlo zdravotní zařízení požadovat manipulační poplatek za každý
vypálený disk, je zvykem za první požadavek na každý záznam nepožadovat úhradu
(vzhledem k zákonnému právu pacienta na nahlížení do dokumentace a na její opis), další
požadavek je pak většinou vázán na úhradu přiměřených nákladů, běžně stanovovaných jako
10Kč vč. DPH za 1 CD disk.
Je tedy zřejmé, že náklady na poskytnutí PACS záznamů jdou k tíži příslušnému
zdravotnickému zařízení. A i když by bylo možné najít na trhu i podstatně nižší cenu za 1
CD-R než zmíněných 10Kč, bylo by zase nutné připočítat náklady na obsluhu, amortizaci
vypalovacích zařízení, administrativní náklady, atd. Proto je možné považovat zmíněných 10
Kč jako odpovídající vyjádření nákladů, které zdravotnickému zařízení v souvislosti s
vypálením a vydáním 1 CD vznikají.
V současné době zařízení, která nevyužívají ePACS, vypalují na žádosti pacientů i
ošetřujících lékařů informace na CD disky. Informace o počtu vypálených disků není nikde
dostupná (ani na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení, ani celkově). Proto jsem vyšel
z úvahy, že počty vydaných disků by měly odpovídat současnému využití ePACS v těch
zařízeních, která ho již využívají (je jistě logické, že mezi dvěma zařízeními s ePACSem již
nikdo klasické formy vypalovaných disků využívat nebude). A i když by bylo možné
zvažovat, zda se dnes přenosu dat pomocí CD disků nevyužívá méně než kdyby zařízení mělo
ePACS (a že tedy současné náklady na vypalované disky by mohly být nižší), je možné
naopak (s tím jak roste informovanost lékařů i tlak pacientů na lepší léčbu, nárok na druhý
názor, atd) očekávat postupný vzrůst žádostí o poskytnutí výsledků, ať již v elektronické, či
- 116 -
vypalované podobě. Domnívám se tedy, že počet vypálených disků je možné odvodit od
předpokládaného využití ePACSu, pokud by tento systém byl používán ve všech příslušných
zdravotnických zařízeních.
Pokud nyní vyjdu z rozvahy na konci předcházející kapitoly a vyloučím ePACS přenosy
ve směru od ambulancí, odhadl jsem počet uskutečněných ePACS přenosů na 9.758.560 ročně
(opět viz tabulka 6.2.1g). To při zmíněné ceně 10 Kč za 1 vypálené CD odpovídá ročním
nákladům zdravotnických zařízení 97.585.600,- Kč.
V rámci desetiletého životního cyklu systému ePACS tak při jeho důsledném
využití a zapojení všech příslušných zdravotnických pracovišť v ČR je možné očekávat
celkovou úsporu za nevypálené CD-disky ve výši 975.856.000,- Kč.
6.2.3. Úspory v oblasti transportních nákladů
Výsledky zobrazovacích vyšetření se pochopitelně nevyužívají pouze při plánované
další péči, ale také v případech neodkladné potřeby. Ať již jde o srovnání staršího a novějšího
nálezu, nebo při dalším posuzování případu v jiném (specializovanějším) zdravotnickém
zařízení. Pacient zůstává v původní nemocnici a jeho stav je konzultován se specialistou.
Teprve po jeho rozhodnutí je případně pacient převezen, operován v původním zařízení, atd.
Vzhledem k objemu dat a nutnosti jejich zabezpečení se tak nikdy nevžila varianta
přenosu obrazových údajů emailem, prostřednictvím datového úložiště, atd. Před existencí
ePACS tedy bylo nutné vypálit obrazovou dokumentaci na CD. V neodkladných případech
ovšem nezbylo než vyslat dopravní sanitku na místo určení (opět, pro bezpečnost a nutnost
rychlého doručení se nikdy nepoužívaly kurýrní služby, ale přímo vozidla sanitní služby).
Podobně jako v případě počtu vypálených CD, ani v případě počtu skutečně
přepravovaných CD sanitní službou neexistují žádné hodnověrné údaje. Vyšel jsem proto z
konzultací s radiologickými odborníky ve Všeobecné fakultní nemocnici, kteří odhadli počet
takto přepravovaných CD (před začátkem použití ePACSu) na cca 1% vypálených CD. Cena
za 1 transport CD sanitním vozem byla v počátcích systému ePACS odhadnuta na 2000,- Kč
za jeden transport.
- 117 -
Je ovšem zřejmé, že odhadované 1% se nebude týkat všech přenesených záznamů, ale
pouze těch mezi dvěma nemocnicemi. Jen ty totiž mohu považovat za potenciálně urgentní a
tedy za takové, které není možné nechat přenášet samotným pacientem.
V rámci kapitoly 5.2.1 byl odhadnut počet uskutečněných ePACS přenosů při zapojení
všech nemocnic na 271.145 ročně. To při uvažovaném 1% urgentních transportů CD disků a
očekávané ceně 2000 Kč za jeden transport znamená roční náklady zdravotnických zařízeních
a jejich dopravních zdravotních služeb na 5.422.900 Kč ročně.
V rámci desetiletého životního cyklu systému ePACS tak při zapojení všech
nemocnic a jeho důsledném využívání je možné očekávat celkovou úsporu na
transportních nákladech až 54.229.000,- Kč.
6.2.4. Úspory za zbytečně opakovaná zobrazovací vyšetření
Potenciálně největší úsporou při použití systému ePACS by mělo být zabránění
zbytečně opakovaným zobrazovacím vyšetřením. Tedy situaci, kdy bylo indikováno pod
různými více či méně ospravedlnitelnými záminkami vyšetření nové, namísto využití
výsledků vyšetření již provedeného v jiném zařízení. Současné kompatibilní systémy PACS
sice umožňují přenos výsledků na datových nosičích (jak bylo uvedeno ve dvou
předcházejících kapitolách), ovšem v praxi je z hlediska zdravotníků často jednodušší prostě
indikovat nové vyšetření, než se snažit získat výsledky toho původního (takováto analogie
platí i při získávání výsledků laboratorních vyšetření). Pokud by ovšem bylo původní
vyšetření snadno dosažitelné (jak nabízí ePACS), bylo by jistě snazší a mnohem rychlejší
získat tyto výsledky, než objednávat nové vyšetření a čekat na jeho výsledek.
V rámci systému ePACS není dlouhodobě sledována struktura přenášených dat. Není
tedy možné přesně určit, časovou strukturu přenášených typů výsledků zobrazovacích
vyšetření. Nicméně na tříměsíčním sledovaném vzorku (tabulka 6.2.4a - všechny tabulky v
této kapitole – viz příloha) je zjevné, že procentuální zastoupení jednotlivých metodu
vyšetření (rentgenové, CT, magnetická rezonance) zůstává stabilní, což mne opravňuje
vyslovit předpoklad, že dlouhodobé rozložení v přenášeném spektru dat je neměnné (viz
tabulka 6.2.4b a graf 6.2.4).
- 118 -
Graf 6.2.4. – Struktura přenášených dat v ePACS
(zdroj: ICZ, vlastní zpracování)
V tabulce 6.2.4c jsou uvedena typická vyšetření, která nabízí každá radiodiagnostická
klinika velkého zdravotnického zařízení (v tomto případě VFN Praha) – je uveden kód,
vyšetření, metoda (rentgenové, CT, magnetická rezonance), popis vyšetření a cena za
vyšetření. Tabulka obsahuje samozřejmě lacinější i dražší vyšetření, proto pro další výpočet
volíme mediánové hodnoty a nikoliv průměrnou cenu – oba tyto údaje pro každou metodu
jsou uvedeny v tabulce 6.2.4d. Z tabulky je jasně patrné, že prosté rentgenové vyšetření
vychází mnohem levněji než CT vyšetření a to je zase ještě poměrně levnější ve srovnání s
MRI.
Tento fakt odlišné ceny je nutné spolu s inverzní dostupností (zatímco prostý RTG
přístroj mají i polikliniky, CT přístroj mají většinou pouze větší nemocniční zařízení a přístroj
MRI je ještě mnohem méně rozšířen s čekacími dobami na plánovaná vyšetření i více než
měsíc) zohlednit v situaci, kdy lékař raději indikuje nové vyšetření, než by sháněl existující. S
mnohem větší pravděpodobností tak učiní v případě RTG snímku, naopak v případě MRI
spíše zajistí původní vyšetření.
Tuto úvahu zohledňuje tabulka 6.2.4e, kdy je očekáváno procento takto „zbytečných
vyšetření“ 20% u RTG, 10% u CT a 5% u MRI – tyto odhady byly konsultovány s
radiodiagnostickými odborníky a z jejich pohledu jsou spíše ještě podhodnocené. Pro další
- 119 -
výpočet jsou zahrnuta pouze ta vyšetření, která by byla v rámci ePACSu (tabulka 5.2.1f)
přenášena
ve
směrech
nemocnice->nemocnice,
nemocnice->ambulantní
pracoviště,
ambulantní pracoviště->nemocnice či ambulantní pracoviště->ambulantní pracoviště. Z nich
jsou pomocí údajů v tabulce 6.2.4b určeny očekávané počty vyšetření RTG, CT a MRI, ze
kterých dále příslušný počet očekávaných zbytečně duplikovaných a konečně souhrnnou cenu
za tato duplikovaná vyšetření (z tabulky 6.2.4d). Prostým součtem pravého sloupce tak
vycházejí náklady na zbytečně duplikovaná vyšetření ve výši 301.423.965,- Kč ročně. Při tom
byla zcela úmyslně nezahrnuta do posuzování méně typická vyšetření, jako je positivní emisní
spektrofotogammetrie (PET) – vzhledem k jejich vzácnosti není možné očekávat, že by se ani
v současnosti tato vyšetření zbytečně duplikovala.
V rámci desetiletého životního cyklu systému ePACS tak při zapojení všech
nemocnic a při důsledném využívání již existujících zobrazovacích vyšetření můžeme
očekávat celkovou úsporu na nákladech na taková zobrazovací vyšetření až
3.014.239.650,- Kč.
6.2.5. Celkový možný přínos systému ePACS
V rámci předchozích tří kapitol byly analyzovány možné ekonomické přínosy při
nasazení systému ePACS do všech vhodných zdravotnických zařízení v ČR. Jak už bylo
uvedeno výše, držel jsem se hodnocení jasně stanovitelných přínosů a úmyslně jsem
zanedbával přínosy třetím stranám a nepeněžní přínosy.
I při využití takto konzervativního přístupu jsem nicméně v oblasti úspory
datových nosičů, transportních nákladů na tyto datové nosiče a nákladů na zbytečně
opakovaná laboratorní vyšetření stanovil celkový možný přínos systému ePACS ve výši
4.532.385.640,- Kč za desetiletý životní cyklus systému (tabulka 6.2.5 v příloze, graf
6.2.5.).
- 120 -
Graf 6.2.5. – Celkový možný přínos systému ePACS
- 121 -
7. Reálné přínosy systémů eHealth
V předchozí kapitole byly analyzovány potenciální přínosy systémů eHealth – vycházel
jsem tedy z předpokladu, že systémy jsou 100% používané na místo klasických alternativ.
Kromě toho byly v některých situacích opomíjeny limitující vlastnosti systémů (například
nemožnost nahlédnout do ostatní medikace pacienta u eReceptu). V této kapitole již budou
vyjádřeny reálné dosažené přínosy, takže vezmu tedy do úvahy jak skutečné využití
příslušného systému, tak i jeho aktuálně existující vlastnosti.
Je zjevné, že v předchozí kapitole byly vyčísleny maximální možné přínosy, tato
kapitola se tak na zmíněné úvahy odkazuje.. Stejně jako v předchozí kapitole, i zde bude (z
důvodů dříve uvedených i pro možnost srovnání s maximálními přínosy) vyčíslen jejich
přínos za celou dobu životního cyklu systému.
7.1. eRecept
V rámci kapitoly 6.1. byly podrobně analyzovány možné přínosy systému eRecept.
Opakovaně však bylo zdůrazňováno, že celá řada slibovaných funkcí systému není v provozu
a že některé základní existující vlastnosti v podstatě vylučují dosáhnout funkcí, které SÚKL
již při uvedení systému sliboval.
I v současnosti umožňuje eRecept pouze výdej a příjem receptu, včetně odeslání
informací o přijatém receptu jednotlivým zdravotním pojišťovnám. Předpokládaná možnost
nahlédnutí pacienta do své medikace fungovala v rámci pilotního provozu jen krátkou dobu v
roce 2009, ovšem na základě výhrad ÚOOÚ byl pilotní režim zastaven a do dnešní doby
nebyl žádný podobný projekt spuštěn. SÚKL na přímý dotaz není schopen odpovědět, zda a
případně kdy bude nějaký takový systém opětovně spuštěn. Ale i kdyby takový systém
fungoval, bude limitován základním bezpečnostním omezením, protože nahlížení do
medikace pacienta je momentálně podmíněno jeho souhlasem. A i když rozumím snaze o co
nejlepší zabezpečení a velkou ochranu soukromí, pokud lékař a lékárník nebudou schopni do
systému automaticky nahlédnout, nemohou vzájemným interakcím léků zabránit. Je rovněž
iluzorní se domnívat, že pacient vždy automaticky svůj souhlas udělí.
- 122 -
7.1.1. Zabránění vzájemným interakcím
I když byla v rámci kapitoly 6.1.4. identifikována možná úsporu přesahující 8 miliard
Kč během desetiletého životního cyklu systému, vzhledem k neexistenci možnosti nahlédnout
do lékového záznamu pacienta nebude možné dosáhnout žádné úspory v této oblasti.
Zbývá tak zvážit existující komplikace spojené s manuálním vypisováním receptů. Tedy
situaci, kdy lékárník špatně přečte lékařův ručně psaný zápis, ať již v oblasti chybného názvu
přípravku, nebo v oblasti dávkování. Do současné doby však používá eRecept pouze velmi
malé množství lékařů, tedy spíše ti technicky zdatní či pro počítačové technologie zapálení. K
práci s eReceptem je třeba mít na počítači nainstalovaný informační systém, který ovšem sám
o sobě již dnes často umožňuje tisk receptu (i když jen na papírový blanket, bez možnosti
přenést tuto informaci do lékárny elektronicky). Nedá se očekávat, že by eRecept v současné
době používal nějaký lékař, který doposud počítač s informačním systémem nevlastnil a
pořídil si ho právě a jen kvůli eReceptu – i když právě pro takové lékaře by systém měl
největší přínos. Naopak je možné konstatovat, že v současné době eRecept pouze (částečně)
nahrazuje aktuální tištěnou podobu receptů elektronickou podobou. Ovšem šance, že lékárník
udělá chybu při čtení vytištěného receptu, je velmi malá. Tedy ani v této oblasti není možné
očekávat, že použití eReceptu něco změní.
Na základě výše zmíněné úvahy lze tedy konstatovat, že v současné podobě a při
současném rozšíření nemůže systém eRecept přinést žádnou úsporu v souvislosti s
možným zabráněním interakcí mezi různými léčivy, které bere pacient současně.
Zároveň je možné konstatovat, že ani v oblasti prevence chyb při použití papírového
ručně psaného receptu nepřináší systém eRecept žádnou výhodu a tedy ani žádnou
úsporu.
7.1.2. Zabránění falšování receptů
V rámci kapitoly 6.1.5. byly analyzovány možnosti, jak systém eRecept může zabránit
falšování receptů. Ani v rámci potenciálních přínosů se ovšem nepodařilo tento přínos
ohodnotit jako signifikantní. Navíc byla v této úvaze pominuta skutečnost, že eRecept je
budován jako paralelní systém, který nemá papírovou formu zcela nahradit. Pokud je možné
- 123 -
posoudit, v žádném materiálu SÚKLu není ani nastíněno, jaký by měl vypadat konečný poměr
elektronického vs. klasického receptu.
Elektronický recept samotný neodstraní situaci, kdy lékař vypíše recept bez vědomí
pacienta a sám (či přes prostředníka) ho vyzvedne. Dodatečně by takovou informaci mohl
zjistit pacient, kdyby ovšem existovala pro něho možnost do svého medikačního listu
nahlédnout. Na druhou stranu při použití elektronického receptu jistě není možné vypsat
recept na neexistujícího pacienta či přiřadit ho neexistujícímu předepisujícímu lékaři. Pokud
by se používal převážně elektronický recept, mohl by lékárník věnovat papírové podobě větší
pozornost a alespoň snížit množství přijatých padělků. Dokud však bude papírová podoba
převažovat, nemůžeme očekávat jakýkoliv přínos elektronických receptů při omezování
padělků.
Je rovněž s podivem, že se systém eReceptu zcela vyhýbá opiátovým receptům, neboť
právě v této oblasti je možné reálně falšované recepty očekávat. Příslušný přínos by tak nebyl
jen v oblasti ekonomické, ale rovněž při snižování trestní činnosti týkající se obchodování s
návykovými látkami.
Dokud tedy bude existovat paralelní možnost vypsání papírové podoby receptu, či
alespoň tato možnost nebude omezena na naprosté minimum, nemůžeme očekávat, že by
eRecept falšování jakkoliv zabránil a tudíž přínos eReceptu v této oblasti je aktuálně
nulový.
7.1.3. Celkový reálný přínos systému eRecept
Jak vyplývá z předchozího textu, minimální rozšíření eReceptu a některé jeho
základní vlastnosti vedou k tomu, že v současné době není možné hodnověrně doložit
jakýkoliv reálný přínos systému eRecept.
7.2. ePACS
Na rozdíl od eReceptu je systém ePACS v tuto chvíli vcelku široce používán, i když
spíše na úrovni větších zdravotnických zařízení. Reálné přínosy tohoto systému je tak možné
- 124 -
vyčíslit na základě aktuálně dostupných dat. Při tom je vhodné využít stejnou metodiku a
úvahy, jaké již byly použity při odhadování maximálních přínosů systému ePACS.
Aktuální počet participujících subjektů, jakožto i aktuální počty přenesených výsledků
obrazových vyšetření byly již uvedeny v tabulkách 6.2.1a, 6.2.1b. Pokud z důvodů
rozebíraných v kapitole 6.2.1 nebudu uvažovat výsledky odeslané z ambulancí, bylo v roce
2011 odesláno celkem 153.182 výsledků obrazových vyšetření.
V rámci stanovení reálných přínosů bude v této kapitole uplatněn předpoklad, že počet
participujících subjektů, jakož i využití systému ePACS zůstanou po celý životní cyklus
systému nezměněné.
7.2.1. Úspory v oblasti datových nosičů
Je zjevné, že pokud původní i nové pracoviště již v současné době využívají ePACS,
není data nutné přenášet na CD disku. Proto i v současnosti přináší ePACS úspory, avšak
pouze tomu zdravotnickému zařízení, které tato data dokáže pomocí ePACSu odeslat.
Samozřejmě jen v případě, že je přijímající pracoviště je ePACSem rovněž vybaveno.
Obdobně jako v kapitole 6.2.2. jsou uvažovány náklady na 1 disk ve výši 10 Kč vč.
DPH, rovněž tak jsou uvažovány pouze situace, kdy je odesílajícím zařízením ePACSového
záznamu nemocnice, nebo ambulantní pracoviště.
Při uvažovaných 153.182 přenesených výsledcích zobrazovacích vyšetření tak příslušná
zdravotnická zařízení ušetří náklady v roční výši 1.531.820 Kč.
V rámci desetiletého životního cyklu systému ePACS tak v současnosti zapojená
zdravotnická zařízení uspoří za nevypálené CD-disky celkem 15.318.200,- Kč.
7.2.2. Úspory v oblasti transportních nákladů
Obdobně, pokud obě zařízení v současnosti využívají systémy ePACS, není třeba v
urgentních situacích převážet datový nosič pomocí sanitního vozu – pomocí systému ePACS
se data přenesenou elektronicky během několika minut (záleží pochopitelně na rychlosti
datového spojení) a bez jakýchkoliv dalších nákladů.
- 125 -
Stejně jako v kapitole 6.2.3 vyjdu z předpokladu, že urgentní je 1% záznamů
přenesených mezi dvěma nemocnicemi a že náklady na jeden transport sanitním vozem
dosahují výše 2.000,- Kč.
Na základě této úvahy bylo v roce 2011 přeneseno systémem ePACS celkem 9.658
záznamů, které je možné považovat za urgentní a které by jinak byly převáženy sanitním
vozem. Systém ePACS tak ušetřil zapojeným zdravotnickým zařízením celkem 19.326.000,Kč.
zdravotnická zařízení uspoří za neuskutečněné transporty datových nosičů celkem
193.260.000,- Kč.
7.2.3. Úspory za zbytečně opakovaná zobrazovací vyšetření
Předpoklady z předcházejících dvou kapitol by měly platit i pro zbytečně opakovaná
zobrazovací vyšetření, opět samozřejmě pouze v situaci, kdy je ePACSem vybaveno jak
pracoviště, které záznam pořídilo, tak i pracoviště, které záznam dále využívá pro další péči.
Strukturou dat přenášených systémem ePACS se podrobně zabývá kapitola 5.2.4,
výsledná struktura je znázorněna v tabulce 6.2.4b, zatímco v tabulce 6.2.4d jsou uvedeny
mediánové ceny za jednotlivé zobrazovací metody. Obdobně jako při hodnocení maximálních
přínosů, i zde je uvažováno procento „zbytečných vyšetření“ rozdílně podle zobrazovací
metody – viz tabulka 6.2.4e a do úvahy budeme brát pouze ta vyšetření, která by byla v rámci
ePACSu (tabulka 6.2.1b) přenášena ve směrech nemocnice->nemocnice, nemocnice>ambulantní pracoviště, ambulantní pracoviště->nemocnice či ambulantní pracoviště>ambulantní pracoviště.
Rovněž ani zde nejsou zahrnuta některá méně typická vyšetření, jako je například PET.
Jak vyplývá z tabulky 7.2.3 (v příloze), při použití nastíněné metodiky (která je zcela
identická s metodikou vysvětlenou v kapitole 6.2.4) jsou uspořené náklady na zbytečně
duplikovaná vyšetření ve výši 21.495.973,- Kč ročně.
- 126 -
zdravotnická zařízení uspoří za zbytečně nevykonaná zobrazovací vyšetření celkem
214.959.730,- Kč.
7.2.4. Celkový reálný přínos systému ePACS
V rámci předchozích třech kapitol byly postupně analyzovány ekonomické přínosy,
které jednotlivým zdravotnickým zařízením (případně plátcům zdravotní péče) již v tuto
chvíli vznikají používáním systému ePACS.
I když jsem byl obdobně jako při stanovování potenciálních přínosů velmi
konzervativní a úmyslně nebyly vyčíslovány některé hůře kvantifikovatelné přínosy,
podařilo se v oblasti úspory datových nosičů, transportních nákladů na tyto datové
nosiče a nákladů na zbytečně opakovaná laboratorní vyčíslit reálný přínos již
používaného systému
ePACS ve výši 423.537.920,- Kč za desetiletý životní cyklus
systému (tabulka 7.2.4 v příloze, graf 7.2.4.).
Graf 7.2.4. – Reálný přínos systému ePACS
- 127 -
8. Diskuze
V rámci této práce byly nejdříve představeny oba národní eHealth systémy a to včetně
okolností jejich vzniku, následně byly analyzovány náklady, které bylo (či ještě bude) třeba na
tyto systémy vynaložit, dále byly vyčísleny možné přínosy těchto systémů a na závěr skutečné
přínosy systémů.
Protože se jedná o systémy fungující teprve krátce, jsou všechny ukazatele
standardizovány na životní cyklus počítačového systému – v obou případech na desetiletý
cyklus.
Nyní budu diskutovat získané údaje postupně o obou systémech a zamyslím se také nad
rozdíly, ale i společnými znaky obou těchto systémů. V závěru kapitoly pak budou uveřejněna
doporučení pro zadavatele budoucích elektronických systémů.
Vypořádání připomínek oponentů z malé obhajoby na katedře je shrnuto v příloze na
konci práce.
8.1. Porovnatelnost systémů eRecept a ePACS
V rámci obhajoby práce na katedře byla vznesena otázka, zda-li se v případě systémů
eRecept a ePACS jedná o porovnatelné systémy a zda-li je tedy vůbec účelné takovéto dva
systémy rozebírat v rámci jedné práce a vyvozovat z jejich srovnání závěry.
Hlavní námitka směřovala k faktu, že zatímco eRecept je svým charakterem spíše
systém pro elektronizaci zdravotnické administrativy, ePACS elektronizuje zdravotnické
technologie.
Na první pohled se jeví, že eRecept vyžaduje pro svou úplnou funkčnost výrazně větší
kritickou masu uživatelů než ePACS. Není ovšem možné konstatovat, že by systém bez této
masy uživatelů nemohl fungovat. Pouze by fungoval například jen v omezeném regionu (kde
by se podařilo tuto lokální masu uživatelů nashromáždit), či by fungoval omezeně.
Na druhý pohled se navíc ukazuje, že získání kritické masy uživatelů je obdobně složité
a důležité u obou systémů. Stejně jako nestačí mít eRecept nainstalovaný, ale je třeba
přesvědčit lékaře aby začali recepty vypisovat, stejně tak nestačí mít zdravotnické zařízení
- 128 -
připojené k ePACS, ale jednotliví lékaři musí začít tento systém využívat. Oba systémy se tak
sice mohou v oblasti kritické masy lišit, avšak nikoliv řádově.
Naopak u ePACS dochází k přenosu mnohem většího objemu dat. Logicky by tak
zavedení tohoto systému mělo být složitější, obzvláště v situaci, kdy dochází k propojování ne
zcela kompatibilních výpočetních systémů.
Není ovšem pravdou, že se systémy liší například v oblasti byrokratických či
legislativních pravidel. V obou případech se jedná o nakládání se zdravotními daty pacientů a
je zjevné, že oboje tato data jsou stejně dobře zneužitelná (v reálu není rozdíl mezi uniklým
receptem, který ukazuje na chorobu a mezi uniklým výsledkem zobrazovacího vyšetření,
které ukazuje na tu samou chorobu). Oba tyto systémy tak podléhají stejnému legislativnímu
rámci (vztahuje se na ně stejná právní úprava). Jedinou odlišností je specificky existující
zákon 376/2007, na základě kterého eRecept vznikl. Takovýto zákon je však spíše výhodou,
neboť upravil a vyjasnil určité sporné momenty (síla elektronického eReceptu tak byla
postavena na roveň papírové verzi, naopak elektronicky zaslaný výstup z ePACSu tuto
ochranu nemá a teoreticky by se ho přijímající lékař mohl obávat použít).
Oba systémy také spadají do gesce ÚOOÚ a je zjevné, že případné porušení zákona by
tento úřad řešil stejným přístupem (obdobně jako přistupuje i k celé řadě porušení zákona
mimo obor zdravotnictví).
Rovněž počet stakeholderů se v obou systémech příliš neliší. Základními stakeholdery
jsou vždy „vysílající“ a „přijímající“. V případě eReceptu tak lékař-lékárník, v případě
ePACSu tak lékař-lékař. Funkčnost obou systémů je navázána vždy na tyto dva stakeholdery
– oba musí být aktivními uživateli systému. V případě eReceptu je pozice „vysílajícího“ a
„přijímajícího“ jednoznačně dána (lékárník bude vždy na příjímající straně). Ovšem i v
případě ePACSu je v současné době toto rozdělení většinou dodrženo (informace jsou zatím v
praxi distribuovány ve směru malé nemocniční zařízení->velké nemocniční zařízení). Rozdíl
v „obousměrnosti“ stakeholderů v případě ePACSu se tak může objevit v budoucnu, avšak v
současnosti to neplatí a proto je možné považovat problematiku základních stakeholderů za
obdobnou.
- 129 -
Teoreticky by se mohlo zdát, že by v případě systému eRecept mohl mezi základní
stakeholdery patřit například pacient, případně zdravotní pojišťovna. Ve skutečnosti tomu tak
není.
Vzhledem k absenci nadstavbových funkcí eReceptu si v současné době pacient ani
nevšimne, že se jeho recept od klasické papírové verze odlišuje. Navíc pří zmíněné absenci
dalších funkcí neexistuje jakákoliv motivace, proč by pacient měl vyžadovat eRecept – zcela
tak schází jakýkoliv důvod, proč by pacient měl jako základní stakeholder vystupovat (jeho
role je ve skutečnosti degradována do pozice „přenašeče informace“ a to v podobě zcela
ekvivalentní klasickému receptu).
Rovněž zdravotní pojišťovny se neuplatňují nad rámec dřívějšího řešení – informace o
vydaných léčivech již v současnosti dostávají formou K-dávek, v rámci eReceptu tak
nedochází k získání žádné nové informace a tudíž opět neexistuje jakýkoliv důvod, proč by
měla pojišťovna být motivována novým systémem.
Pro zpřesnění pouze již konstatuji, že obdobná situace platí i u ePACSu, ani u něj není
možné najít žádného dalšího relevantního stakeholdera. Orgány zdravotní politiky se také ani
v jednom systému od jeho začátku dále neangažovaly, není je tedy reálně možné zahrnout
mezi stakeholdery.
8.2. eRecept
Jak vyplývá z popisu okolností vzniku eReceptu, vznikl tento systém v podstatě na
přímou politickou objednávku. SÚKLu bylo zákonem č. 378/2007 Sb. nařízeno zřídit
centrální úložiště a zabezpečit příjem elektronických receptů. Na toto nařízení se SÚKL sám
odvolává s tím, že neměl povinnost vypracovat žádnou ekonomickou studii či studii
proveditelnosti, protože „jenom konal podle zákona“ - SÚKL mi při vzájemné komunikaci
doporučil obrátit se na předkladatele příslušného zákona, kterým bylo Ministerstvo
zdravotnictví. Jeho zástupce mi ovšem sdělil, že ani na ministerstvu žádná takováto studie
nevznikla. V konečném výsledku musím tedy konstatovat, že celý systém vznikl bez
jakékoliv rozvahy o jeho potřebnosti či ekonomičnosti, jako reakce na legislativní aktivitu
výkonné a zákonodárné moci ČR.
- 130 -
Přínosy eReceptu, jak je představil SÚKL, tak zřejmě sloužily jako dodatečné
opodstatnění nákladů na tento systém. Nelze vyloučit, že celé uváděné spektrum případných
přínosů má převážně účelový charakter a patrně slouží k vysvětlení potřebnosti takovéhoto
systému (když už tuto potřebnost není možné odvodit od zmíněného zákona).
Samotná realizace systému eRecept se nese v duchu dlouhého váhání, následovaného až
(ne)pochopitelným spěchem. Zákon č. 378/2007 Sb. byl vyhlášen 31.12.2007, zákonná lhůta
pro zřízení centrálního úložiště byla tedy ke dni 31.12.2008. První z výběrových řízení však
bylo vypsáno až ke dni 22.8.2008, poslední dokonce až k 3.11.2008. Rozhodnutí proběhlo u
prvního do 23.10.2008, u posledního dokonce až k 10.12.2008, přičemž realizace všech měla
být ukončena k 20.12.2008. Za těchto okolností se vnucuje otázka, zda je skutečně pouhá
náhoda, že do takto koncipovaných řízení se až na jednou výjimkou přihlásil vždy jen jeden
účastník. Neméně pozoruhodné se jeví, jak rychle je možné vytvořit a předat dílo v souhrnné
hodnotě přesahující 100 milionů Kč. Pro úplnost je vhodné zmínit, že ani další výběrová
řízení, která SÚKL v té době pořádal (například řízení na nákup automobilů s přesně
specifikovanými parametry) nevycházela lhůtami lépe a že i v nich se často objevuje jediný
zájemce. Bez ohledu na motivy či pozadí zúčastněných stran mne takový postup příliš
neubezpečuje o dobrém hospodaření a předem vrhá stín na dosažený výsledek celého
projektu.
I v následující realizační fázi se situace nevyvíjela příliš snadno. Zastavení sběru dat po
zásahu Úřadu na ochranu osobních údajů, likvidace sebraných dat, protesty lékařů a
lékárníků, to vše vyústilo ve velmi špatný mediální obraz celého projektu. Další finanční
prostředky musely být vydány na požadované úpravy a teprve v květnu 2011 (tedy 2,5 roku
po předpokládaném termínu) je představen eRecept jako takový a dochází k připojování
prvních lékáren a lékárníků. Od té doby již uplynuly skoro další dva roky, a přesto ani v
současnosti není využití tohoto systému větší než marginální. Funkcionalita eReceptu je
minimální (jedná se v podstatě pouze o datové úložiště a většina funkcí by měla být řešena na
straně klientských softwarů), doplňkové slibované funkce nejsou v provozu a není známé, kdy
v provozu budou. Mediální obraz projektu zůstává velmi negativní, pouze občas se objeví PR
zpráva o využití systému, která ovšem nemůže zakrýt velmi pomalý vývoj a celkově
neuspokojivý stav.
- 131 -
SÚKL je na státní správu v poskytování informací o nákladech na eRecept až nezvykle
otevřený (na svých www stránkách zveřejňuje každý měsíc aktuální souhrnné náklady na
systém od počátku provozu), avšak při kritickém zhodnocení se ukazuje, že poskytované
informace nejsou v žádném případě úplné a dostatečné. Informace jsou navíc pouze k
aktuálnímu datu (ne tedy vztažené na celou životnost projektu) a rozdělené na část připadající
na centrální úložiště a na část připadající na LEK-13 (jak však bylo ukázáno v této práci, tyto
dva náklady je třeba posuzovat společně). Aktuálně SÚKL uvádí náklady na Centrální
úložiště (kam spadá eRecept) ve výši 74.213.026,- Kč, v této práci odhadnuté náklady do
konce životního cyklu projektu jsou ovšem ve výši 216.056.147,- Kč.
SÚKL také již na svých stránkách nijak nezdůrazňuje i další své náklady, které je třeba
k provozu eReceptu vztáhnout. Analýzou jednotlivých výběrových řízení SÚKLu byly tyto
další náklady vyčísleny na 5.624.261,- Kč, nebylo ovšem možné ohodnotit další náklady na
pořízení a provoz serverů (mohu jen spekulovat, proč mi byly ze strany SÚKLu v této oblasti
poskytnuty protichůdné, místy až zavádějící informace). Dle metodiky představené v této
práci by SÚKL měl uvádět náklady na pořízení a provoz eReceptu ve výši přes 220 miliónů
Kč, tedy trojnásobku částky, kterou oficiálně přiznává.
Je ovšem až příznačné, jak se státní správa snaží redukovat předpokládané náklady na
ty, které jsou placené ze státního rozpočtu. Avšak nejrůznější legislativní požadavky také
značně zatěžují soukromé subjekty – aniž by tato skutečnost byla předem zvažována, či
alespoň dodatečně konstatována. Ověřil jsem si, že tomu není jinak ani u eReceptů. Dle mé
kalkulace musí dodavatelé informačních systémů investovat během životního cyklu projektu
celkem 267.450.060,- Kč, aby bylo systém eRecept možno využít v praxi. To je částka vyšší,
než investice z veřejných rozpočtů a nikde není tato problematika zmíněna (natož
zdůrazněna).
Rovněž náklady jednotlivých uživatelů nejsou v součtu zanedbatelné. Na potřebu
pořízení a udržování elektronického podpisu pro každého uživatele bude v rámci životního
cyklu projektu nutné vynaložit částku 152.876.724,- Kč.
Je tedy zjevné, že náklady ze soukromých rozpočtů výrazně převyšují náklady z
veřejného rozpočtu. Toto zjištění je zvláště zajímavé v situaci, kdy se ministerstvo
zdravotnictví snaží vysvětlovat (dle něj relativní) neúspěch systému eRecept jeho
- 132 -
dobrovolností. Není třeba pochybovat, že bude-li skutečně zavedena do praxe povinnost
nasazení takového systému, ministerstvo rovněž nebude uvažovat o kompenzaci takto
vzniklých nákladů (a možná ani není ochotné je vyčíslit).
Celkové náklady na systém eRecept tedy výrazně přesahují 640 milionů korun, tedy
přibližně devítinásobek oficiálně zveřejňované částky. Samozřejmě, pokud nějaký subjekt
eRecept nevyužívá, nemusí (zatím) investovat do pořízení elektronického podpisu. V tu chvíli
se ale využití systému snižuje, až pod kritickou masu uživatelů. A dokonce ani v krajním
případě, pokud by systém eRecept nevyužíval nikdo, stále by bylo nutné na systém vynaložit
přes 489 milionů Kč.
Z hlediska přínosů systému eRecept se SÚKL snaží vyzdvihovat celou řadu pozitiv –
zkvalitnění a zlepšení péče, zvýšení bezpečnosti, snížení nákladů, atd. Avšak při bližším
zkoumání většina těchto tvrzení bohužel neobstojí, navíc jsem v průběhu práce zjistil, že ani
SÚKL nemá svá tvrzení jak hodnověrně doložit. Nicméně, vlastním výpočtem jsem byl
schopen kvantifikovat přínos pro zabránění komplikací spojených s interakcí a záměnou léčiv
předepisovaných na recept. Výsledná částka 8.367 milionů Kč během desetiletého životního
cyklu může vypadat na jednu stranu impozantně, ovšem z hlediska ročních nákladů na české
zdravotnictví ve výši přes 250.000 milionů Kč (tedy přes 2,5 bilionu Kč za sledované
desetileté období) se již jeví jako proporcionálně odpovídající. I při neexistenci ostatních
přínosů by tak použití eReceptu mohlo být ekonomicky velmi dobře opodstatněné a jistě by
odůvodnilo 640 milionů vynaložených na provoz systému.
Bohužel, výše uvedená částka vychází z předpokladu, že systém eRecept je funkční a
všeobecně používaný. Vzhledem k tomu, že tomu tak není (a ani vývoj v posledních měsících
nenaznačuje změnu tohoto trendu), nepodařilo se mi v současnosti prokázat jakýkoliv přínos
systému eRecept. To ovšem znamená, že celá investice, ať již ze státního rozpočtu, či
vynucená investice soukromých subjektů, byla zcela zbytečná a celý projekt musím hodnotit
jako naprosto neúspěšný.
8.3. ePACS
Jak již bylo uvedeno, systém ePACS vznikl jako projekt jedné soukromé firmy,
dodavatele příbuzných PACSových systémů. Z rozhovorů s pracovníky této firmy vyplynul
- 133 -
vcelku zajímavý motiv vzniku takovéhoto systému „projekt nebyl koncipován jako primárně
ziskový, spíše jsme chtěli zlepšit nabízené služby a poskytnout ucelené řešení našim
zákazníkům“. Pilotní projekt tak vznikal bez potřeby finančních prostředků z veřejných
zdrojů, hlavním hybatelem projektu je po celou dobu jedna soukromá firma. Podle pracovníků
této firmy nevznikla před vývojem tohoto projektu žádná ekonomická studie a to právě z
důvodů, které k jeho vývoji vedly.
Po pilotní fázi se projekt začal rozvíjet a v tuto chvíli již podstatná část velkých
nemocnic v ČR disponuje možností si předávat elektronické výsledky zobrazovacích
vyšetření. Je při tom pozoruhodné (nebo je to naopak vysvětlení?), že celý projekt se drží
stranou mediálního zájmu, není kritizován ani není spekulováno o obohacení některých
subjektů. Z hlediska reálií v ČR bych mohl až sarkasticky podotknout, že největším
pozoruhodností je, že projekt jako takový funguje a podle uživatelů dokonce funguje dobře.
Při rozvoji projektu byly využity prostředky z veřejných zdrojů – celkem 16,8 milionů
Kč ze státního rozpočtu, další prostředky do výše 24 milionů poskytla přímo Všeobecná
fakultní nemocnice – protihodnotou bylo pro nemocnici získání hardwarového vybavení
(nepodařilo se ovšem zjistit v jaké hodnotě).
Jakékoliv další náklady na provoz jsou již odvislé od počtu uživatelů. Plátci jsou tak
jednotlivá zdravotnická zařízení, přičemž ICZ rozumně nabízí několik alternativ,
odstupňovaných jak podle finanční náročnosti, tak podle potřeb provozovatelů. Tím může být
provozovatel motivován k nákupu systému, neboť mu kromě primárního účelu (předávání
výsledků zobrazovacích vyšetření) mohou být nabídnuty i další nové funkce (například
ukládání vlastních snímků) a stejně tak se může i zvýšit jeho prestiž mezi ostatními
zdravotnickými zařízeními. Nákup takového systému je dobrovolný a ani zákony, ani tlak
ministerstva nenutí provozovatele takovýto systém nakoupit a provozovat.
Náklady na provoz byly hodnoceny jednak v maximální variantě, tedy pokud by ePACS
používala všechna vhodná zdravotnická zařízení v ČR a jednak ve variantě minimální, tedy
pokud by ho po celou dobu životního cyklu používala jen ta zařízení, která ho již v
současnosti používají. Zatímco v maximální variantě celkové náklady na systém přesahují
284 milionů Kč, v minimální pak dosahují 87 milionů Kč.
- 134 -
Tomu odpovídají i přínosy systému. Maximální variantě odpovídají potenciálně
dosažitelné přínosy, které se podařilo kvantifikovat v oblastech datových nosičů a zabránění
opakovaných předoperačních vyšetření. Tyto přínosy dosahují částky 4.532 milionů Kč a v
tomto světle se jeví systém jako vysoce opodstatněný a ziskový. Ovšem ani přínosy v
minimální variantě nejsou zanedbatelné – přesahují částku 423 milionů Kč. Je tedy zjevné, že
i pokud by se systém dále rozvíjel a přitom přínosy nijak nerostly (což je ovšem velmi
nepravděpodobné), stále bude možné systém označit za přínosný a ekonomicky
opodstatnitelný.
Mohu tedy konstatovat, že finanční prostředky na systém ePACS byly vynaloženy
účelně a že tento systém je příkladem úspěšného eHealth systému.
8.4. eRecept a ePACS – srovnání
Je tedy na čase si položit otázku, proč je první ze systémů neúspěšný, zatímco druhý
nejen v praxi, ale i v ekonomické analýze svou úspěšnost potvrzuje? Jak je možné, že první
systém byl mohutně podpořen z veřejných prostředků, zřízen zákonem a přesto se zdá být
(zatím) zcela neúspěšný? Zatímco druhý systém dostal do vínku jen zanedbatelné prostředky
(minimálně v kontextu prvního systému) a přitom je úspěšný?
Základní vysvětlení je zřejmě možné nalézt v samotném přístupu aktérů. Zatímco
SÚKL pověřuje v různých výběrových řízeních soukromé firmy a během měsíce od nich
získá (dle pracovníků SÚKLu zřejmě funkční) systém eRecept, jiná soukromá firma vyvíjí na
svůj náklad a ze své iniciativy systém, kterým navazuje na již existující portfólio a kterým řeší
požadavek svých klientů. Zjevně přitom není důležité, že tato firma nebyla (alespoň dle
tvrzení svých pracovníků) motivována primárně snahou získat nový profitující produkt. A
tudíž asi pro úspěch projektu nebylo v dané chvíli důležité hodnotit ekonomickou stránku
projektu.
Ani u jednoho z projektů není primárně zdůrazňována ekonomická náročnost pro
pořizující subjekty – paradoxně je tato náročnost vyšší u ePACSu (maximálně 284 milionů)
než u eReceptu (152 milionů).
- 135 -
U eReceptu jsou jeho přínosy zdůrazňovány, i když spíše v kvalitativní než kvantitativní
rovině, u ePACSu přínosy jako takové zdůrazňovány nejsou. Při podrobném hodnocení se ale
ukazuje, že zdůrazňované přínosy u eReceptu stejně většinou neobstojí kritické analýze.
Pokud by ovšem oba systémy fungovaly optimálně, byl během životního cyklu projektu
úspěšnější eRecept – dle kalkulací v této práci by systém eRecept mohl přinést úspory až ve
výši 8,3 miliardy Kč, zatímco systém ePACS 4,5 miliard.
Avšak, jak již jsem konstatoval – systém eRecept v podstatě nefunguje, zatímco systém
ePACS se úspěšně rozvíjí. Proto i v současnosti můžeme očekávat přínos systému ePACS
minimálně ve výši 423 milionů Kč za desetiletý životní cyklus, zatímco u systému eRecept
nemůžeme v současnosti očekávat jakýkoliv přínos.
Základním rozdílem mezi projekty je samotná filozofie jejich uvedení na trh – u
eReceptu státním zásahem, u ePACSu svobodným rozhodnutím jedné firmy. Konkrétní
realizace projektu tím byla značně dotčena a výsledek tomu zřejmě odpovídá. Je ovšem
možné se také domnívat, že zatímco soukromá firma byla schopna identifikovat místo na trhu
pro určitý produkt, státní správa toho schopna nebyla a eRecept v současné (ale možná ani v
jiné) podobě by ze soukromé iniciativy v současné době nevznikl. Ve vývoji eReceptu také
sehrála značnou roli státní regulace – jmenovitě zásah Úřadu pro ochranu osobních údajů,
zatímco ePACS (nikoliv vzhledem k odlišnosti systému, ale vzhledem ke své konstrukční
filozofii, kdy data nejsou poskytnuta třetí straně a nezůstávají na centrálním úložišti) byl
takových zásahů ušetřen.
U obou systémů je možné si povšimnout, že kladou značné finanční nároky na
soukromé subjekty. Zatímco u eReceptu je však tento nárok do značné míry vynucený, u
ePACSu má každý provozovatel možnost volby, zda bude chtít systém využívat či nikoliv.
Oba systémy by mohly být ekonomicky opodstatněné, současné opodstatnění pouze ePACSu
vychází z nefunkčnosti eReceptu, ne tedy z jeho finanční nevýhodnosti.
Posledním (a rovněž dle mého názoru důležitým) rozdílem je zřejmě i subjektivní přínos
pro uživatele. Zatímco u ePACSu odpadá přenášení či znovuvytváření obrazových vyšetření
(ta původní jsou okamžitě dostupná), eRecept v současné době nenabízí příliš mnoho
uživatelského komfortu, který by uživatele motivoval systém používat.
- 136 -
8.5. Konzervativnost výpočtů
Zamyslím se nyní ještě nad postupy použitými v této práci, které byly zevrubně popsány
v kapitole 3.4. Bylo by sice možné argumentovat tím, že některé marginální přínosy byly v
práci zanedbány, případně že jsem se nepokusil kvantifikovat i peněžní (například úspora
cestovních nákladů pacienta) či nepeněžní (například nižší radiační zátěž pacienta) přínosy
ostatním stakeholderům.
Takovýto postup byl však zvolen zcela záměrně. Většina prací z oblasti eHealth má
tendenci spíše nadhodnocovat přínosy jednotlivých systémů. Snahou této práce bylo zůstat
spíše konzervativní a hodnotit pouze takové přínosy, které jsou relativně snadno doložitelné a
obhajitelné. Navíc, snaha hodnotit další možné přínosy by patrně nežádoucím způsobem
rozšířila celou práci a ta by možná ztratila svůj ucelený charakter.
Je tedy na jednu stranu možné, že při výrazně širším hodnocení by bylo možné dokázat
mnohem větší potenciální přínos obou systémů. Vzhledem k aktuální situaci se systémem
eRecept by však celkové vyznění práce zůstalo stejné.
Stejně tak, i z hlediska nákladů byly některé nákladové položky zanedbány. Opět bylo
snahou kvantifikovat pouze základní náklady, zatímco například vybavení jednotlivých lékařů
výpočetní technikou bylo považováno za nezávislý faktor.
8.6. Možné další přínosy eRecept a ePACS systémů
V reakci na připomínky z malé obhajoby nastíním další možné přínosy obou systémů.
Vycházím přitom jednak z existujících studií a také z osobních zkušeností získaných v rámci
léčebně-preventivní činnosti ve zdravotnictví.
Pokud by v budoucnosti existovalo pro eHealth standardizované hodnocení
ekonomických přínosů (alespoň v rozsahu představeném v této práci), jistě by bylo logickým
krokem připravit i metodiku komplexního hodnocení. Pro kvantifikaci celé řady z výše
nastíněných přínosů by však bylo potřebné srovnat stav původní a stav s fungujícím eHealth
systémem, neboť snaha tyto parametry odhadnout by byla zatížena celou řadou nepřesností.
- 137 -
8.6.1. Další přínosy systému eRecept
Důležitým zdrojem úspor v oblasti léčivých přípravků je možnost užití generických
preparátů. To jsou léčiva se stejnou účinnou látkou, ale vyráběná dalšími producenty až po
skončení patentové ochrany původního léčiva. Většinou jsou tedy mnohem lacinější a to při
obdobném (ideálně stejném) účinku.
Podle existující studie104 může systém elektronické preskripce zvýšit použití generik až
o 83% (systém aktivně nabízí generika místo původního přípravku – lékař totiž ani nemusí
vědět, že existuje levnější alternativa originálního léčiva). Podle další americké studie 105 může
elektronická preskripce díky zvýšeném užití generických přípravků ušetřit až 7,2% veškerých
nákladů na léčivé přípravky.
Systém elektronické preskripce by mohl také napomáhat při kontrole, jak pacient ve
skutečnosti léčiva užívá (například pokud by existovala on-line aplikace, do které by pacient
zadával skutečně užitá léčiva). Podle publikované studie106 by takovýto systém domácí
monitorace mohl ušetřit až 25% nákladů na předepsaná doma užívaná léčiva. Je ovšem
pochopitelné, že by se jednalo o poměrně značnou nadstavbu obyčejného systému
elektronické preskripce.
Kromě výše uvedených v literatuře již dokumentovaných přínosů však mohou existovat
i další možné přínosy systémů elektronické preskripce, které doposud nebyly zkoumány.
Typickým přínosem pro pacienta by mohlo být zvýšení uživatelského komfortu – lék by
mělo být možné vzdáleně předepsat. V tu chvíli by bylo možné část z těchto přínosů i
finančně vyčíslit. Jednalo by se například o úsporu cestovních nákladů pacienta, úsporu jeho
času při čekání na lékaře, stejně jako o úsporu času lékaře při opakované návštěvě pacientem
pouze za účelem získání nového receptu.
Při fungujícím systému eRecept by pacient také měl mít možnost získat přehled všech
léčiv, která aktuálně užívá. Kromě již vyčíslených přínosů při zabránění ADR (viz tato práce)
104
Coiera E. Coiera Guide to Health Informatics. [online] Otevřeno: 15.7.2013.
http://www.gobookee.net/coiera-guide-to-health-informatics/
105
Coleman M, Morrow C. Does E-Prescribing Lower Prices? [online] Otevřeno 15.7.2013
http://www.healthcare-informatics.com/article/does-e-prescribing-lower-prices.
106
Cruickshank J. Telehealth: what can the NHS learn from experience at the US Veterans Health
Administration? 2020health, 2012. ISBN 9781907635199.
- 138 -
je dalším přínosem právě zvýšení uživatelského komfortu pacienta. Tento komfort by bylo
možné vyčíslit metodou Willingness-to-Pay (se všemi nevýhodami z tohoto postupu
plynoucími).
Systém eRecept by se mohl stát také nástrojem plátců zdravotní péče, případně i
orgánů zdravotní politiky. Výrazné zvýšení dohledu nad skutečně provozovanou preskripcí by
se mohlo odrazit na dalších úsporách celého systému.
Určité použití by systém eRecept mohl mít i jako výukový nástroj v rámci
postgraduálního vzdělávání jednotlivých lékařů.
Text této kapitoly pro přehlednost shrnují v rámci tabulky 8.6.1, která obsahuje jak
existující vyčíslené přínosy, tak mnou navrhované další přínosy. Tabulka také potvrzuje můj
postřeh z konce kapitoly 8.6. - tyto přínosy nebude možné vyčíslit bez již existujícího systému
elektronické preskripce (tedy srovnáním stavu před a po zavedení takovéhoto systému).
Tab 8.6.1. – Možné další přínosy systému eRecept
Zvýšené užití generických přípravků
Monitorace užívání léčiv v domácnostech
Opakovaně předepisovaná léčiva
Přehled pacienta o užívaných léčivech
Zvýšený dohled plátců zdravotní péče
Postgraduální vzdělávání lékařů
Vyčíslené přínosy
7,2% z nákladů na léčiva
25% z nákladů na léčiva
?
?
?
?
Jak vyčíslit?
Srovnání existujícího eRx vs. standardní systém
Willingness-to-Pay
Úspory při existujícím systému eRx
Willingness-to-Pay, snížení ADR při existujícím eRx
(zdroj: vlastní zpracování, studie viz text)
8.6.2. Další přínosy systému ePACS
S výjimkou této práce zatím zřejmě neexistuje studie, která by se zabývala přínosy
systémů typu ePACS. Dosažitelné studie hodnotí přínosy systémů PACS, jako například
snížení počtu ztracených testů107. Takovéto studie jsou pro vyčíslení přínosů ePACS
bezcenné, protože systémy PACS se dají zavádět bez nutnosti nadstavby ePACS.
Pokusím se proto identifikovat další přínosy systému ePACS. Opět je v prvé řadě třeba
zhodnotit přínosy pro pacienta. Snížení počtu vyšetření může vést k úspoře času pacienta,
107
CaElliot C, Ley T, Rushworth M. What Are the Benefits of PACS for Clinicians? — NHS Connecting for
Health [online] Otevřeno: 15.7.2013
http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/pacs/learn/casestudies/clinicians.
- 139 -
včetně úspory cestovních nákladů. Existují i další identifikovatelné přínosy, například snížení
ozáření či snížení rizika vzniku alergie na kontrastní látku. Část z těchto přínosů by bylo
možné získat podrobným zkoumáním jednoznačně identifikovaných zbytečných duplicitních
vyšetření, další přínosy by se daly stanovit pouze za použití Willingness-to-Pay.
Při použití systému ePACS pro vzdálené hodnocení vyšetření by bylo možné
racionalizovat počet hodnotitelů (rentgenologů), což by přispělo k ekonomičtějšímu provozu
jednotlivých vyšetřovacích metod. Tato úspora by byla patrná nejen během rutinního provozu,
ale hlavně během ústavně-pohotovostních služeb. Například u menšího neomocničního
zařízení by v době mimo pracovní dobu zajišťoval popis lékař z fakultní nemocnice či
nasmlouvaný lékař se vzdáleným přístupem. Finanční úspora by plynula z jiného systému
úhrady za takovéto služby (úhrada za provedené vyšetření/popis vs. existující nutnost platit
mzdu za celou dobu přesčasové práce).
Teoreticky by bylo možné om1ezit i počet nově pořizovaných vyšetřovacích přístrojů,
neboť v některých případech je v současnosti jediným argumentem dovybavování nemocnic
těmito zařízeními nutnost mít dostupné výsledky.
Jak je vidět, veškeré další uvažované přínosy systému ePACS nejsou zatím podloženy
žádnou existující studií. Pro přehlednost jsou opět jednotlivé přínosy včetně možných přístupů
k jejich vyčíslení znázorněny v tabulce 8.6.2. Opět se tak potvrzuje, že tyto přínosy bude
možné vyčíslit až po skutečně masivním zavedení systému ePACS.
Tab. 8.6.2. – Možné další přínosy systému ePACS
Duplicitní vyšetření – přínos pacient
Snížení počtu zdravotníků
Snížení počtu přístrojů
Vyčíslené přínosy
?
?
?
Jak vyčíslit?
Terénní studie, Willingness-to-Pay
Zkoumání provozu rozvinutého ePACS
Zkoumání provozu rozvinutého ePACS
8.7. Zasazení práce do mezinárodního kontextu
Jak již jsem naznačil v kapitole 3.3.3, existuje ve světovém kontextu již dostatečné
množství prací hodnotících ekonomický přínos eHealth. Většinou se však jedná o izolované
aspekty (například hodnocení, jak systém ovlivní vytížení pracovníků – Workflow studies).
Nabízí se proto srovnání mé práce se dvěma šířeji pojatými studiemi.
- 140 -
Již zmíněná studie Empirica108 popisuje celkem deset již existujících a fungujících
eHealth systémů v rámci zemí EU. Jedná se o systém zdravotní karty (Spolková republika
Německo), elektronického receptu (Švédsko), telefonní asistenční systém (Rumunsko), PHR
systémy Francie, ČR), databáze pro vakcinaci (Belgie), zdravotní síť (Dánsko), skladový
systém (Spolková republika Německo), informační systém (Velká Británie) a telemedicínský
systém (Švédsko/Španělsko).
Pro každý systém je užito stejné metodiky – po obecném popisu jsou identifikovány
hlavní přínosy systému a příjemci těchto přínosů, zevšeobecněna doporučení z funkce
takového systému a jsou komplexní metodikou stanoveny přínosy systému. Bohužel, jak už
jsem konstatoval v kapitole 3.3.4, z práce samotné není příliš zřejmá metodika, pomocí které
se autorům studie podařilo dospět ke kvantifikaci uvedených přínosů. Obecně je zmíněna
snaha přiřadit každému přínosu monetární hodnotu. Tato hodnota by dle popisu v práci měla
vycházet z identifikovaného přínosu (například úspora cestovních nákladů pacienta), pokud
takovýto postup nebyl možný, je využito metody Willingness-to-pay. Jak jsem již
konstatoval, celý popis je však velmi obecný a konkrétní stanovení monetárních hodnot chybí
zcela. I přes moji skoro dvouletou snahu a četný mailový kontakt s autory práce se mi
nepodařilo získat detailnější informace, pomocí kterých bych mohl proniknout do struktury
práce a zhodnotit skutečně použité postupy.
Naopak jako klad práce Empirica je možné hodnotit, že kromě přínosů systémů se snaží
vyčíslit i náklady na jednotlivé systémy (vychází ovšem z údajů poskytnutých provozovateli
těchto systémů a zjevně tak hodnotí pouze náklady těchto provozovatelů). Součástí práce je
také porovnání nákladů a identifikovaných přínosů, včetně zhodnocení efektivity každého ze
systémů.
Novější studie byla zpracována firmou Gartner na žádost Švédska během jeho
předsednictví EU v roce 2009109. Tato studie uvažuje celkem jedenáct možných eHealth
systémů (EMR, EHR, rezervační systém, elektronické předepisování léků, přenos
108
Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. eHealth Is Worth It: The Economic Benefits of
Implemented eHealth Solutions at Ten European Sites, 2006.
109
Sommer, D. eHealth for a Healthier Europe: Opportunities for a Better Use of Healthcare Resources. Gartner
Sverige AB, 2009.
- 141 -
elektronického receptu, systém PACS, PHR, informační portál, telemedicínský systém,
systém umělé inteligence BI a identifikační systém).
U každého systému je identifikován přínos (na základě existující předchozí studie –
celkem je zmíněno 37 studií). Přínos (například snížení pobytu v nemocnici o 7%) je poté
extrapolován na známá data (v tomto případě délka pobytu v nemocnici). Tímto způsobem
jsou pak vyčísleny přínosy příslušného systému.
Na rozdíl od studie Empirica je v této studii zcela otevřená metodika, vyčíslení přínosů
je tedy jasně kontrolovatelné. Na druhou stranu je tato studie firmy Gartner postavena v
teoretické rovině – neřeší se tedy existující systémy eHealth a jejich přínos, ale je vyčíslován
hypotetický přínos systémů v případě jejich zavedení. Tento přínos pak není vyčíslován
konzistentně pro všechny státy EU, ale vždy pro ten stát, kde se podařilo získat známá data.
Studie také neobsahuje nákladovou složku, proto nemůže obsahovat ani zhodnocení
efektivity.
Metodicky tak moje práce odpovídá spíše studii firmy Gartner – i já jsem kladl důraz na
otevřenou metodiku a držel jsem se ověřitelných údajů. Navíc však moje práce obsahuje i
hodnocení nákladové složky a zhodnocení efektivity, tím je srovnatelná se studií Empirica.
8.8. Další komplikace zavádění systémů eHealth
Jak již bylo zmíněno v předchozích kapitolách a jak také vyplývá z popisu vývoje
jednotlivých systémů, je možné identifikovat celou řadu komplikací, které vznikají při
zavádění systémů eHealth do praxe.
Pominu nyní problematiku nízké politické kultury v ČR (debata na toto téma je již zcela
mimo ekonomické směrování této práce) a rovněž se není třeba příliš věnovat otázce
technologické (jedná se o technologie dostatečně zvládnuté v jiných oborech lidské činnosti –
bankovní systémy, obrazové televizní přenosy, atd.).
Zásadní je však uvážit právní otázky – jmenovitě problematiku ochrany osobních údajů.
Je si totiž nutné uvědomit, že veškeré zdravotnické systémy obsahují velké množství osobních
informací. Takovéto informace potenciálně velmi dobře možné zneužít (například v
pojišťovnictví, při hodnocení zaměstnance, při kompromitaci jednotlivce, atd.).
- 142 -
Základním právní úpravou je v této oblasti Zákon o ochraně osobních údajů (101/2000
Sb.). V příslušném zákoně stojí za zmínku hlavně dvě důležité teze.
V §5 je připuštěna možnost zpracovávat osobní údaje bez souhlasu subjektu při ochraně
jeho důležitého zájmu, ovšem tento souhlas je nutné získat dodatečně. Zákon tedy nebrání
nasazení elektronického systému například při poskytování neodkladné první pomoci, avšak
uchování těchto údajů je již vázané na souhlas pacienta (jinak údaje musí být zničeny). Z
hlediska dlouhodobého provozování systému tak bude toto ustanovení spíše provozu bránit.
Důležitější je tak §9, v rámci kterého je připuštěna možnost zpracovávat citlivé údaje i
bez souhlasu subjektu, avšak pouze v situaci, kdy je tato možnost řešena další explicitní
právní úpravou.
Vzhledem k tomu, že zákon 378/2007 Sb. (kterým byl zaveden eRecept) rozhodně
nedával zmocnění SÚKLu ke sběru osobních údajů v rozsahu, ve kterém bylo CÚER
naplňováno, jeví se mi zásah ÚOOÚ v tomto kontextu jako oprávněný.
Naopak, je možné konstatovat, že pokud by problematika ochrany osobních údajů byla
v případě systému eRecept předem zvažována (uskutečněním studie proveditelnosti), mohl by
být celý systém řešen výrazně lépe a to bez kolize s existující právní úpravou.
8.9. Doporučení pro zadavatele budoucích eHealth systémů
Je velmi pravděpodobné, že i v budoucnosti vzniknou na základě iniciativy Ministerstva
zdravotnictví další eHealth systémy. Již v současnosti se hovoří o plánu na vytvoření nového
systému PHR (příznačně nazývaného „IZIP2“) a nově byla doplněna povinnost používat
systém eRecept od roku 2015 – tedy že použití elektronického předpisu bude povinné pro
všechny aktéry ve zdravotnictví. Konkrétní rozsah této povinnosti a případné výjimky zatím
nebyly stanoveny. Stejně tak zatím nejsou známy žádné podrobnosti jak řešit některá omezení
elektronických receptů, jako například jak by bylo řešené vydávání nouzových receptů, atd
(blíže viz text této práce).
Na základě této práce a podrobné analýzy obou řešených eHealth systémů navrhuji pro
zadavatele budoucích systémů doporučení, která bude účelné při návrhu a zavádění nového
- 143 -
eHealth systému respektovat. Tato doporučení vyplývají z poznatků, které jsem získal při
tvorbě této práce.
Je tedy zcela nezbytné, aby
•
systém měl jasně definované funkce (minimální, optimální, maximální), aby systém
jako takový by měl buď zaváděl nové možnosti (jako to činí ePACS), nebo zlepšoval
stávající stav (jak by to byl mohl při správném použití činit eRecept).
•
zavedení systému bylo podloženo ekonomickou analýzou předpokládaných nákladů a
výnosů. Náklady musí být členěny na náklady z veřejných rozpočtů a na indukované
náklady, které budou nuceny vydat soukromé subjekty. V oblasti výnosů je pak nutné
hodnotit minimálně hmotné přínosy, ideální by však bylo použít komplexní hodnocení
(ovšem s dostatečnou transparentností použitých metod).
•
navrhovaný systém byl podroben dalším analýzám (proveditelnosti, SWOT, atd), aby
byla minimalizována rizika kolize s právním řádem či zvyklostmi (v případě eReceptu
by se tak bylo zabránilo konfliktu s ÚOOÚ), případně by mělo být zavedení systému
vázáno na příslušné změny v legislativě.
•
rozhodnutí, zda-li bude systém realizován, bylo přijato teprve po zhodnocení
příslušných analýz. Realizační fáze by měla být dostatečně transparentní, s dostatečně
dlouhými lhůtami na výběrové řízení, s jasně nastavenými milníky a cílovými stavy
(na základě předem definovaných funkcí systému) a s jasně stanovenými sankcemi pro
situaci, kdy cílový stav nebude odpovídat zadání.
•
již na samotném návrhu, ale tím spíše na realizaci spolupracovali budoucí uživatelé,
přičemž systém jako takový by měl být konstruován jako „vstřícný“ - tedy uživatel by
měl
být
motivován
tím,
že
„se
systémem
se
mu
bude
pracovat
lépe/rychleji/komfortněji než dříve“.
•
po úspěšném zavedení systému následovala další ekonomická analýza, která potvrdí
původní záměr a zároveň se díky takto získaným informacím v budoucnosti podaří
odhadnout úspěšnost dalších systémů ještě přesněji.
- 144 -
Naopak, na základě poznatků získaných při tvorbě této práce jednoznačně nemohu
souhlasit s opakovaně uváděným názorem Ministerstva zdravotnictví, že neúspěch eReceptu
je zapříčiněn pouze a jedině dobrovolností tohoto systému. Úspěch zcela dobrovolného
systému ePACS totiž jednoznačně popírá tento zcestný pohled. Obávám se tedy, že pokud
jedinou změnou v dosavadním přístupu Ministerstva bude stanovení povinnosti užívat
případný nový systém, můžeme očekávat stejně nevalné výsledky a stejné mrhání (nejen)
veřejnými prostředky, jako u systému eRecept.
- 145 -
Závěr
V rámci této disertační práce byly podrobně popsány dva ze tří v ČR existujících
národních eHealth systémů. Práce se zabývala systémem elektronických receptů eRecept a
systémem pro sdílení výsledků zobrazovacích vyšetření ePACS. Při tvorbě práce se ukázalo,
že pro získání informací o ekonomické stránce jednotlivých systémů bylo nutné získat celou
řadu neveřejných informací o vývoji a fungování těchto systémů. T se podařilo jenom díky
extenzivní komunikaci se zadavateli, výrobci a uživateli těchto systémů, neboť naprostá
většina údajů není běžně k dispozici a ani nikdy nebyla publikována.
To je také důvod, proč oproti původnímu záměru nakonec nebyl hodnocen systém
zdravotních knížek IZIP. Ze strany provozovatele systému IZIP totiž zjevně neexistovala
žádná snaha o součinnost a takovéto informace nebylo možné získat z žádného jiného zdroje
(například VZP sice sdělila, jak velkou částku na projekt poskytla, avšak ani VZP nezná
informaci, jak bylo následně s příslušnými finančními prostředky disponováno).
V rámci práce se pro oba dva národní eHealth systémy podařilo dosáhnout všech třech
vytyčených dílčích cílů. V prvé řadě tak byly vyčísleny náklady na výše zmíněné systémy. Při
tom se práce neomezila na oficiálně deklarované náklady (jak bývá při podobném hodnocení
v zahraničních pracích běžné), ale na základě zevrubné analýzy hodnotila jak další skutečné
náklady zadavatelů těchto systémů, tak i náklady které vynuceně vznikly dalším subjektům.
Ohodnocení dosažitelných a rovněž tak ohodnocení ve skutečnosti dosažených přínosů
obou národních eHealth systémů opět vychází z podrobné funkční analýzy a kritického
zhodnocení reálných postupů a reálné situace ve zdravotnictví v ČR.
Pro systém eRecept byla potvrzena hypotéza, že skutečné náklady na tento systém
jednoznačně výrazně přesahují předpokládané náklady (respektive ty, co jsou udávané jako
existující, neboť při tvorbě tohoto systému Ministerstvo zdravotnictví ani SÚKL žádné
předpokládané náklady předem neuváděl). Dále byla rovněž potvrzena hypotéza že skutečný
přínos tohoto systému nedosahuje očekávaných přínosů – dokonce tato práce (jako první v
ČR) dokládá, že ve skutečnosti je v současné době přínos systému eRecept nulový. Na druhou
stranu se ovšem nepotvrdila třetí hypotéza, že by i při dosažení všech možných reálných
přínosů nebyl systém ekonomicky opodstatnitelný. Toto zjištění tak mírní všeobecnou skepsi
zdravotníků, že takovéto eHealth systémy nejsou v praxi použitelné a opodstatnitelné.
- 146 -
V případě systému ePACS se částečně potvrdila pouze první hypotéza. I v tomto
případě předpokládané náklady na tento systém značně přesahují udávané náklady. Nikdo
totiž ani v rámci tohoto systému neuvažuje a nezahrnuje náklady uživatelů (které jsou nutné k
tomu, aby systém ve skutečnosti fungoval, neboť jádro systému bude bez uživatelů
nevyužitelné). Na rozdíl od systému eRecept se nepotvrdila ani druhá, tím méně pak třetí
hypotéza. Tato práce jasně dokládá, že systém ePACS je ekonomicky opodstatnitelný již v
současnosti. O to více by pak takovýto systém byl přínosný, pokud by se podařilo dosáhnout
rozšíření na všechny vhodná zdravotnická zařízení a tím by tak bylo dosaženo všech reálných
přínosů takovéhoto systému.
Z výše uvedeného je patrné, že cíl práce byl naplněn v plném rozsahu – v práci
jsou komplexně zhodnoceny náklady a přínosy obou realizovaných systémů eHealth.
Součástí práce je také zhodnocení, proč je na jedné straně systém ePACS úspěšný,
zatímco na druhé straně systém eRecept nikoliv. Základním rozdílem mezi projekty je
samotná totiž filozofie jejich uvedení na trh – u eReceptu státním zásahem, u ePACSu
svobodným rozhodnutím jedné firmy. Konkrétní realizace projektu tím byla značně dotčena a
výsledek tomu zřejmě odpovídá. Je ovšem možné se také domnívat, že zatímco soukromá
firma byla schopna identifikovat místo na trhu pro určitý produkt, státní správa toho schopna
nebyla a eRecept v současné (ale možná ani v jiné) podobě by ze soukromé iniciativy v
současné době nevznikl. Ve vývoji eReceptu také sehrála značnou roli státní regulace –
jmenovitě zásah Úřadu pro ochranu osobních údajů, zatímco ePACS byl takových zásahů
ušetřen.
Důležitou součástí práce jsou také doporučení budoucím zadavatelům obdobných
eHealth systémů. Nový eHealth systém by měl mít odpočátku jasně definované funkce a
systém musí zavádět nové možnosti, nebo zlepšovat stávající stav. Zavedení nového systému
není možné bez ekonomické analýzy předpokládaných nákladů a výnosů. Při tom je nutné
uvažovat i indukované náklady soukromých subjektů. Dále je zcela nezbytné, aby systém byl
podroben dalším analýzám (proveditelnosti, SWOT, atd), aby byla minimalizována rizika
kolize s právním řádem či zvyklostmi. Samotné rozhodnutí, zda-li bude systém realizován,
musí být přijato až po zhodnocení příslušných analýz. Realizační fáze by měla být dostatečně
transparentní, s dostatečně dlouhými lhůtami na výběrové řízení, s jasně nastavenými milníky
a cílovými stavy a s jasně stanovenými sankcemi pro situaci, kdy cílový stav nebude
- 147 -
odpovídat zadání. Již v okamžiku samotného návrhu, ale tím spíše i při realizaci musí být
umožněna spolupráce budoucích uživatelů. I po úspěšném zavedení systému je nezbytné
provést další ekonomickou analýzu, která potvrdí původní záměr a zároveň se díky takto
získaným informacím v budoucnosti podaří odhadnout úspěšnost dalších systémů ještě
přesněji.
Při přípravě této práce se podařilo identifikovat základní problém dosavadních eHealth
systémů v ČR. Žádné realizaci totiž nepředcházela analýza, která by detailně řešila budoucí
funkce systému, či vůbec reálnost takovéhoto systémů, tím méně pak ekonomickou stránku.
Pro samotné zhodnocení (bez analýz, které neexistují) bylo tedy nutné proniknout výrazně
hlouběji do samotného fungování těchto systémů a do reálií českého zdravotnictví. Tím práce
výrazně přesáhla pouze ekonomické téma a dostala se tak i do témat medicínských a
informatických.
Složitost tématu a nutná interdisciplinarita může být jeden z hlavních důvodů, proč
doposud nebyly české eHealth systémy ekonomicky hodnoceny a proč tedy do současné doby
neexistuje v české literatuře žádná obsáhlá práce, která by se zabývala náklady či přínosy
národních eHealth systémů v ČR. Ekonomické studie tohoto typu nebyly provedeny ani
Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL, zadavatel eReceptu), ani firmou ICZ, a.s.
(výrobce ePACS). Rovněž ve světovém kontextu nejsou práce na podobná témata příliš
běžné.
Základním přínosem této práce je tedy jednak kvantifikace přínosů a nákladů systémů
eHealth v ČR, na rozdíl od obdobných zahraničních prací pak jednak se zdůrazněním
indukovaných nákladů dalších subjektů a rozčlenění přínosů na skutečně dosažené a na
teoreticky dosažitelné.
Dalším přínosem této práce je také přímé srovnání dvou těchto systémů, včetně
možných postřehů pro praxi a důrazných doporučení zadavatelům takovýchto systémů. Práce
rovněž polemizuje s pohledem Ministerstva zdravotnictví, které jako hlavní problém uvádí
dobrovolnost těchto systémů, zatímco zcela pomíjí skutečné problémy, které tato práce
identifikovala.
Tato práce by zároveň měla sloužit jako přímá připomínka zadavatelům a tvůrcům
obdobných eHealth systémů, že hodnocení nákladů (včetně nákladů třetích stran) a přínosů
- 148 -
by mělo být v budoucnu neoddělitelnou součástí přípravné fáze projektu, zatímco v současné
době se tak většinou neděje ani během provozování projektu.
Domnívám se navíc, že takové hodnocení by v budoucnu přispělo k mnohem
ekonomičtějšímu vydávání veřejných prostředků na podobné projekty. Je totiž dost
pravděpodobné, že pokud by podobná studie existovala před realizací eReceptu, nebyl by v
současné podobě vůbec vytvořen. Jistě by bylo přínosné obdobnou studii vytvořit i pro systém
IZIP, možná by se tak daly analyzovat příčiny neúspěchu tohoto projektu. Na základě
zkušeností při psání této práce se však obávám, že k takovéto studii by nikdo ze
zainteresovaných subjektů nebyl ochoten poskytnout relevantní data.
Ve vývoji lidských společenství jsou zcela zásadní tzv. inovační změny. Zásadní
inovační změnou byla průmyslová revoluce a vytěsnění řemeslné výroby strojní výrobou.
Porovnání nákladů a ekonomických přínosů strojní výroby a řemeslné výroby je pouze jedním
hlediskem celkového hodnocení. I když stroje byly původně drahé, prosadily se. Kromě
ekonomických přínosů došlo také k odstranění těžké manuální práce, hromadné a přesné
výrobě a následně pak k postupnému značnému zlevnění výrobků. A i to vše i přes celou řadu
velmi negativních jevů, které průmyslová revoluce přinesla především v sociální oblasti (ať se
již jednalo o pauperizaci venkovského obyvatelstva, vznik velkoměst obklopených slumy,
dělnické nepokoje, radikalizace obyvatelstva, revoluce, atd.).
Rovněž využití výpočetní techniky je takovouto inovační změnou. Těžko si dnes lze
představit život bez výpočetní techniky, naprosto nepředstavitelné se zdá například ruční
účtování či rutinní ruční zpracovávání ekonomických analýz v rámci průmyslového podniku.
Motivem pro zavedení výpočetní techniky a elektronizace takových agend jistě nebyla v prvé
řadě snaha o úsporu finančních prostředků. Motivem byla spíše snaha o získání nových
možností při řízení podniku a snaha odstranit opakovanou, rutinní a mechanickou práci.
I když již dnes využíváme výpočetní techniku ve zdravotnictví ve velké míře, stále se
převážně omezujeme na úroveň jednoho zdravotnického zařízení. A i když si v takovémto
zařízení již asi není možné představit jeho funkci bez výpočetní techniky (mladý lékař si již
nedovede představit psát zprávu na psacím stroji či nemít možnost kontrolovat výsledky
pacienta v jednom okamžiku třeba za posledních pět let), stále je před elektronizací poslední
- 149 -
milník. Je třeba efektivně využít informace, které jsou dnes na úrovni jednotlivých zařízení
dostupné, aby byly tyto informace dostupné i na národní úrovni, či dokonce globálně.
Takovýto trend není možné zastavit, ale není ani možné jen nečinně čekat, až se sám
prosadí. Čím použitelnější a lepší budou jednotlivé elektronické systémy, tím vstřícněji bude
tento trend akceptován a prosazován. A i když ekonomický přínos je pouze jedním z přínosů
takovýchto systémů, i tato práce ukázala, že pokud rezignujeme na ekonomické hodnocení
(jak činí například Ministerstvo zdravotnictví), získáme ve výsledku nefunkční systém, který
rozhodně nepřispěje k pozitivnímu vnímání trendu globalizace zdravotnických systémů.
- 150 -
Seznam schémat a grafů v textu
Schéma 1.6. - Typologie zdravotnických systémů....................................................................23
Graf 2.1. - Podíl celkových výdajů na zdravotnictví / HDP.....................................................40
Graf 2.2.- Vývoj nominálních výdajů na zdravotnictví v ČR...................................................41
Graf 2.3a - Vývoj veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR (nominální hodnota)....................44
Graf 2.3b - Zastoupení veř. výdajů na zdravotnictví na celk. výdajích na zdravotnictví.........45
Schéma 3.3. - Přínosy eHealth..................................................................................................53
Schéma 3.4a - Použité hodnocení eHealth................................................................................58
Schéma 3.4b - Hodnocené náklady eHealth.............................................................................59
Schéma 4.1.1. - Oběh papírového receptu (včetně varianty vydání opisu receptu)..................65
Schéma 4.1.6. - SWOT analýza zavedení elektronických receptů v ČR..................................73
Schéma 4.2.2. - Pracovní postup při využití výsledků zobrazovacích vyšetření......................79
Schéma 4.2.6. - SWOT analýza zavedení elektronizace zobrazovacích vyšetření...................83
Graf 5.1.1. - Celkové oficiální náklady na CÚER a LEK-13...................................................86
Graf 5.1.3. - Celkové náklady firmy FaRMIS..........................................................................90
Graf 5.1.4. - Cena kvalifikovaného osobního certifikátu..........................................................92
Graf 5.1.5. - Celkové náklady na eRecept................................................................................94
Schéma 5.2. - Náklady na ePACS - varianty............................................................................95
Graf 5.2.1. - Fixní náklady ePACS...........................................................................................97
Schéma 5.2.2. - Rozhodovací algoritmus - použitá zařízení v rámci ePACS...........................99
Graf 5.2.2. - Náklady podle typů použitých zařízení..............................................................100
Schéma 5.2.3. - Rozhodovací algoritmus - použitá zařízení v rámci ePACS.........................101
Graf 5.2.3. - Náklady podle typu použitých zařízení..............................................................102
Schéma 6.2.1. - Výpočet odhadovaného množství přenesených dat......................................114
Graf 6.2.4. - Struktura přenášených dat v ePACS..................................................................119
Graf 6.2.5. - Celkový možný přínos systému ePACS.............................................................121
Graf 7.2.4. - Reálný přínos systému ePACS...........................................................................127
- 151 -
Obrazové a tabulkové přílohy
Obr. 4.1.1. - papírový recept
Obr. 4.2.4. - AMIS*PACS CommunicationNode
- 152 -
Tab. 1.10. - Přístup jednotlivých stakeholderů k elektronizaci zdravotnictví
Motivační faktory
vyšší kvalita péče
vyšší dostupnost péče
vyšší bezpečnost péče
vyšší kvalita péče
snížení administrativní zátěže
snížení časové zátěže
zpřehlednění ekonomických ukazatelů
finanční úspora
Stakeholder
Pacient
Zdravotnický personál
Zřizovatelé zdrav.
Lékárenská zařízení
Zdravotní pojišťovny
Ministerstvo zdravotnictví
snížení časové zátěže
finanční úspora
vyšší bezpečnost péče
vyšší spokojenost pacientů
vyšší přehled o péči
Demotivační faktory
nutnost zvládnout novou technologii
obava ze zneužití zdravotních údajů
nutnost zvládnout novou technologii
lepší přehled pacientů a pojišťoven o úrovni péče
investice do nových technologií
komplikovaná legislativa
lepší kontrola ze strany zdravotních pojišťoven
vyšší dohled regulačních orgánů
snížení byrokracie
zvýšení transparentnosti
Tab. 4.1.3. - Výběrová řízení pro CÚER – 2008
řízení
VZ10/2008
VZ11/2008
VZ12/2008
vypsání
1. jednání
2. jednání
rozhodnutí
plnění do
22.8.2008
1.10.2008
22.10.2008
23.10.2008
20.12.2008
3.10.2008
27.10.2008
4.11.2008
5.11.2008
20.12.2008
3.11.2008
10.12.2008
10.12.2008
20.12.2008
Tab. 4.2.3. - Počty přenesených studií v rámci ePACS
počet studií
2008
12 732
2009
48 376
2010
102 301
- 153 -
2011
160 132
Tab. 5.1.1a - Náklady na CÚER – oficiálně uváděné (jednorázové)
řízení
VZ10/2008
JŘBU k VZ10/2008
VZ11/2008
JŘBU k VZ11/2008
VZ12/2008
popis
SW centrálního úložiště
Realizace nápravných opatření ÚOOÚ
SW pro sběr dat
Systém zabezpečení sběru dat
Zaplaceno [Kč]
28 702 800
1 713 600
19 524 211
8 129 405
34 736 826
Tab. 5.1.1b - Náklady na CÚER – oficiálně uváděné jen pro LEK-13 (jednorázové)
řízení
JŘBU k VZ12/2008
ZMR24/2009
VZ07/2010
JŘBU06/11 k VZ07/2010
popis
Rozšíření výkonu a diskových kapacit
Zaplaceno [Kč]
4 645 189
2 387 808
18 908 220
3 599 520
Tab. 5.1.1c - Náklady na CÚER – oficiálně uváděné (měsíční)
VZ10/2008
VZ11/2008
VZ12/2008
SW centrálního úložiště – provoz
SW pro sběr dat – provoz
Systém zabezpečení sběru dat – provoz
měsíční náklad [Kč] počet měsíců Celkem [Kč]
165 278
19 833 360
120
134 659
16 159 080
120
120
194 518
23 342 160
Tab. 5.1.1d - Náklady na CÚER – oficiálně uváděné jen pro LEK-13 (měsíční)
JŘBU k VZ12/2008
VZ07/2010
Realizace nápravných opatření ÚOOÚ – provoz
Realizace nápravných opatření ÚOOÚ – provoz
měsíční náklad [Kč] počet měsíců Celkem [Kč]
208 648
23 368 576
112
102
107 896
11 005 392
Tab. 5.1.1e - Celkové oficiální náklady CÚER+LEK-13 – extrapolace na životní cyklus
všechny hodnoty v Kč
Jednorázově na CÚER
Tabulka 3.2.1a
Jednorázové na LEK-13
Tabulka 3.2.1b
Měsíční na CÚER
Tabulka 3.2.1c
Měsíční na LEK-13
Tabulka 3.2.1d
Celkem
- 154 -
92 806 842
29 540 737
59 334 600
34 373 968
216 056 147
Tab. 5.1.3a - FaRMIS – jednorázové náklady na LEK-13
Prostudování dokumentace, seznámení se s technickým řešením
Cestovní náklady, konzultace
Programování komunikační vrstvy, fronta zpráv
Programování odesílání hlášení
Testování a ladění v lékárnách
Školení techniků pro instalace routerů a konfiguraci
Celkem
48 000
102 500
160 000
216 000
120 000
55 660
702 160
Tab. 5.1.3b - FaRMIS – jednorázové náklady na připojení do CÚER
Prostudování dokumentace, seznámení se s technickým řešením
Cestovní náklady, konzultace
Programování komunikační vrstvy
Programování expedice, retaxace, fakturace
Problematika elektronického podpisu
Školení techniků pro vystavování certifikátů
Testování a ladění v lékárnách
Celkem
104 000
115 485
80 000
160 000
65 535
25 200
96 000
646 220
Tab. 5.1.3c - Celkové náklady výrobců informačních systémů
FaRMIS
Extrapolace na všechny výrobce
- 155 -
7 228 380
267 450 060
Tab. 5.1.4a – Náklady na elektronický podpis (kvalifikovaný osobní certifikát)
Certifikační agentura
Post signum (Česká pošta)
První certifikační agentura
eIdentity
průměrná cena
odhadnutá slevová cena
Cena v Kč bez DPH Cena v Kč s DPH
330
396
412,5
495
395
474
379,17
455,00
250,25
300,30
Tab. 5.1.4b - Náklady na elektronický podpis – celkem
Zařazení
farmaceuti
lékaři v rámci lékařských oborů
zubaři
Celkem
počet
5 984
37 661
7 263
Cena Kč/rok Cena Kč/10 let
1 796 995
17 969 952
11 309 598 113 095 983
2 181 079
21 810 789
152 876 724
Tab. 5.1.5. - Celkový náklady na provoz systému eRecept během životního cyklu
Náklady oficiálně udávané SÚKLem (vč. LEK-13)
216 056 147
Další náklady SÚKLu
5 624 261
Náklady jednotlivých dodavatelů informačních systémů
267 450 060
Náklady na pořízení a udržování elektronických podpisů
152 876 724
Celkem
642 007 192
- 156 -
Tab. 5.2.2a - Počet zdravotnických zařízení, která by využila ePACS
typ zařízení
fakultní nemocnice
ostatní nemocnice
nemocnice následné péče
léčebny pro dlouhodobě nemocné
léčebny respiračních nemocí
rehabilitační ústavy
dětské odborné léčebný ústavy
lázně
sdružená ambulantní zařízení
zdravotnická střediska
samost. ordinace stomatologa
samost. ordinace gynekologa
samost. ordinace lék. specialisty
počet
11
148
30
70
9
6
7
86
187
129
5 453
1 202
6 806
Tab. 5.2.2b - Rozhodovací tabulka – sdružená ambulantní zařízení, zdr.střediska
typ zařízení
sdružená ambulantní zařízení
zdravotnická střediska
počet
celk. počet lékařů
187
129
1783
324
průměrný počet lékařů
9,53
2,51
Tab. 5.2.2c - Typy použitých zařízení ePACS
AMIS*PACS CommunicationNode
AMIS*PACS YellowBox
AMIS*PACS do 10 ambulancí
PACS schránka
188
240
254
13 461
Tab. 5.2.2d - Náklady podle použitých zařízení ePACS (vč. DPH)
pořizovací
Roční (2. a další rok) celkem za životní cyklus
114 000
23 880
328 920
142 800
23 880
357 720
AMIS*PACS YellowBox
54 000
23 880
268 920
PACS schránka
300
300
3 000
Tab. 5.2.2e - Náklady podle použitých zařízení ePACS (vč. DPH) – celkem za všechna zařízení
pořizovací
roční (2. a další rok) celkem za životní cyklus
21 432 000
4 489 440
61 836 960
34 319 600
5 739 160
85 972 040
AMIS*PACS YellowBox
13 698 000
6 057 560
68 216 040
PACS schránka
4 038 300
40 383 000
Celkem
256 408 040
- 157 -
Tab. 5.2.3a - Přehled zdravotnických zařízení v ČR využívajících ePACS (k 30.6.2012)
název zdravotnického zařízení
sídlo
typ
využité zařízení ePACS
Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s
Benešov
nemocnice
CommunicationNode
Radiodiagnostika, s.r.o.
Beroun
amb. pracoviště
A*P do 10 ambulancí
Nemocnice Beroun
Beroun
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Libor Šafařík
Beroun
ambulance
A*P 1 ambulance
Ordinace pro nemoci dýchacího ústrojí s.r.o. - MUDr. Ivo Hojka
Beroun
ambulance
A*P 1 ambulance
Fakultní nemocnice Brno
Brno
nemocnice
CommunicationNode
Masarykův onkologický ústav
Brno
nemocnice
CommunicationNode
Prime Medical Technologies s.r.o.
Brno
amb. pracoviště
DC-Flipper s.r.o
Brno
amb. pracoviště
G-Medica, spol. s r.o. - pracoviště Brno
Brno
amb. pracoviště
Podhorská nemocnice a.s. - pracoviště Bruntál
Bruntál
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Břeclav, s.r.o
Břeclav
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice Břeclav
Břeclav
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Města Bystřice n. P. s.r.o
Bystřice nad Pernštejnem
amb. pracoviště
CommunicationNode
Městská nemocnice Čáslav
Čáslav
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s.
Česká Lípa
nemocnice
CommunicationNode
Medipont, s.r.o. - Poliklinika Jih
České Budějovice
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice České Budějovice
České Budějovice
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Český Krumlov
Český Krumlov
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Dačice, a.s.
Dačice
nemocnice
CommunicationNode
Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Děčín
Děčín
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. František Pazdera
Děčín
ambulance
A*P 1 ambulance
Domažlická nemocnice, a.s.
Domažlice
nemocnice
CommunicationNode
Městská nemocnice, a.s.
Dvůr Králové nad Labem
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice ve Frýdku - Místku, p.o.
Frýdek - Místek
nemocnice
CommunicationNode
Sagena s.r.o. - Lékařské centrum
Frýdek - Místek
amb. pracoviště
Nemocnice s poliklinikou Havířov
Havířov
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Havlíčkův Brod
Havlíčkův Brod
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice TGM Hodonín p.o
Hodonín
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Hořovice
Hořovice
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Moucha Vladimír
Hořovice
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Pavlis Milan
Hořovice
ambulance
A*P 1 ambulance
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Hradec Králové
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Hranice a.s.
Hranice
nemocnice
CommunicationNode
Karlovarská krajská nemocnice a.s., nemocnice v Chebu
Cheb
nemocnice
CommunicationNode
Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Chomutov
Chomutov
nemocnice
CommunicationNode
DIMED s.r.o. - pracoviště Chrudim
Chrudim
amb. pracoviště
Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.
Jablonec nad Nisou
nemocnice
CommunicationNode
Ing. Ondřej Weis - Léčebna tuberkulózy a respiračních nem.
Janov - Mirošov
léčebna
CommunicationNode
Jesenická nemocnice, spol. s r.o.
Jeseník
nemocnice
CommunicationNode
Oblastní nemocnice Jičín a.s.
Jičín
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Jihlava, p.o.
Jihlava
nemocnice
CommunicationNode
Masarykova městská nemocnice Jilemnice
Jilemnice
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Jindřichův Hradec
Jindřichův Hradec
nemocnice
CommunicationNode
Karlovarská Krajská nemocnice, a.s.
Karlovy Vary
nemocnice
CommunicationNode
Karvinská hornická nemocnice a.s.
Karviná - Nové Město
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj
Karviná-Ráj
nemocnice
CommunicationNode
- 158 -
Tab. 5.2.3a – pokračování
Oblastní nemocnice Kladno, a.s.
Kladno
nemocnice
CommunicationNode
Mammocentrum Klatovy, s.r.o.
Klatovy
amb. pracoviště
Klatovská nemocnice, a.s.
Klatovy
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Tomáš Debef
Kobylí
ambulance
A*P 1 ambulance
Balík Jan, MUDr., Ortopedická ambulance
Kolín
ambulance
A*P 1 ambulance
Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
Kolín
nemocnice
CommunicationNode
Sdružené zdravotnické zařízení Krnov p.o.
Krnov
nemocnice
CommunicationNode
Kroměřížská nemocnice a.s.
Kroměříž
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Boris Pícha
Kuřim
ambulance
A*P 1 ambulance
Nemocnice Kutná Hora s.r.o.
Kutná Hora
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Kyjov, p.o.
Kyjov
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Milosrdných bratří Letovice
Letovice
nemocnice
CommunicationNode
Krajská nemocnice Liberec
Liberec
nemocnice
CommunicationNode
RDG Poliklinika Liberec
Liberec
amb. pracoviště
CommunicationNode
MUDr. Jana Nováková s.r.o.
Liberec
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Jiří Ceé - Litnea, s.r.o.
Litoměřice
ambulance
A*P 1 ambulance
Městská nemocnice v Litoměřicích
Litoměřice
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Litomyšl
Litomyšl
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Mariánské lázně s.r.o.
Mariánské Lázně
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice s poliklinikou Mělník
Mělník
nemocnice
CommunicationNode
Městská nemocnice Městec Králové a.s.
Městec Králové
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Milevsko, spol. s r.o.
Milevsko
amb. pracoviště
CommunicationNode
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
Mladá Boleslav
nemocnice
CommunicationNode
Klinika Dr. Pírka s.r.o.
Mladá Boleslav
amb. pracoviště
CommunicationNode
Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Most
Most
nemocnice
CommunicationNode
Oblastní nemocnice Náchod a.s.
Náchod
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Nepomuk, s.r.o.
Nepomuk
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o.
Nové Město na Moravě
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Nový Jičín a.s.
Nový Jičín
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Zdeněk Mutina - Mammo ordinace
Nový Jičín
ambulance
A*P 1 ambulance
Radioterapie, a.s. - Komplexní onkologické centrum
Nový Jičín
amb. pracoviště
Nemocnice Nymburk
Nymburk
nemocnice
CommunicationNode
Fakultní nemocnice Olomouc
Olomouc
nemocnice
CommunicationNode
Vojenská nemocnice Olomouc
Olomouc
nemocnice
CommunicationNode
Mammacentrum Olomouc, s.r.o.
Olomouc
amb. pracoviště
SPEA Olomouc, s.r.o.
Olomouc
amb. pracoviště
Medihope s.r.o. - MR Olomouc
Olomouc
amb. pracoviště
G-Medica, spol. s r.o. - pracoviště Olomouc
Olomouc
amb. pracoviště
MUDr. Ilona Macháčková
Olomouc
ambulance
A*P 1 ambulance
Slezská nemocnice v Opavě
Opava
nemocnice
CommunicationNode
Slezská urologie, s.r.o.
Orlová Lutyně
amb. pracoviště
Fakultní nemocnice Ostrava
Ostrava
nemocnice
CommunicationNode
Městská nemocnice Ostrava, p.o.
Ostrava
nemocnice
CommunicationNode
Silesia Medical s.r.o.
Ostrava
amb. pracoviště
MUDr. Klára Šírová - Revmatologická ordinace
Ostrava
ambulance
A*P 1 ambulance
Mephacentrum, a.s.
Ostrava
amb. pracoviště
Vítkovická nemocnice a.s.
Ostrava
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Ostrov
Ostrov
nemocnice
CommunicationNode
- 159 -
Tab. 5.2.3a – pokračování
Pardubická krajská nemocnice a.s.
Pardubice
nemocnice
CommunicationNode
Multiscan s.r.o. - RC Pardubice
Pardubice
amb. pracoviště
Mamo diagnostické centrum Pardubice s.r.o.
Pardubice
amb. pracoviště
Nemocnice Pelhřimov p.o
Pelhřimov
nemocnice
CommunicationNode
AGUR, s.r.o.
Pelhřimov
amb. pracoviště
Nemocnice Písek a.s.
Písek
nemocnice
CommunicationNode
Fakultní nemocnice Plzeň
Plzeň
nemocnice
CommunicationNode
Městská nemocnice Plzeň, PRIVAMED, a.s.
Plzeň
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Bory s r.o.
Plzeň
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice Na Františku s poliklinikou
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Milosrdných sester sv.Karla Boromejského
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Medigap s.r.o.
Praha
amb. pracoviště
KlinNeuro s.r.o. - MUDr. Věnceslava Svobodová
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Praha
nemocnice
CommunicationNode
DC Mediscan, Praha
Praha
amb. pracoviště
Dětská ambulance - MUDr. Barbara Taušová
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Praha
nemocnice
Centrální směrovač
Ústav hematologie a krevní transfúze v Praze
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Revmatologický ústav
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice s poliklinikou Praha Italská
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Urocentrum Praha
Praha
amb. pracoviště
Nemocnice sv. Alžběty spol. s r.o.
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Thomayerova nemocnice
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Institut klinické a experimentální medicíny
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Medicon a.s. – Poliklinika Budějovická
Praha
amb. pracoviště
CommunicationNode
Lerymed spol. s r.o.
Praha
amb. pracoviště
Ústav pro péči o matku a dítě
Praha
nemocnice
CommunicationNode
ALTERNA, s.r.o - MUDr. Eva Urbanová
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
Centrum pohybové medicíny - AGROFERT HOLDING, a.s.
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Institut klinické a experimentální medicíny - Kardio
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Fakultní nemocnice v Motole
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Na Homolce
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Klinika JL
Praha
amb. pracoviště
CommunicationNode
HPC rentgeny s.r.o. - pracoviště Poliklinika Barrandov
Praha
amb. pracoviště
MUDr. Bc. Martin Horák
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Hana Malíková, Ph.D.
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Jiří Weichet, Ph.D.
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Michael Syka
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Barbora Míková
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Jan Balák
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Alena Šnajdrová
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
Prof. MUDr. Josef Vymazal DSc.
Praha
ambulance
A*P 1 ambulance
Chirurgické obory Praha s.r.o.
Praha
amb. pracoviště
Ústřední vojenská nemocnice Praha
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Ústav leteckého zdravotnictví Praha
Praha
amb. pracoviště
CommunicationNode
Klinické centrum ISCARE IVF a.s.
f rýdek – Místek
amb. pracoviště
Nemocnice Na Bulovce
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Psychiatrická léčebna Bohnice
Praha
nemocnice
CommunicationNode
- 160 -
Tab. 5.2.3a – dokončení
Centrum nukleární medicíny - pracoviště ve FN Na Bulovce
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Prosek
Praha
amb. pracoviště
CommunicationNode
RadioMed, spol. s r.o.
Praha
amb. pracoviště
Clinicum, a.s. - Nemocnice Vysočany
Praha
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Prachatice
Prachatice
nemocnice
CommunicationNode
Medihope s.r.o. - MR Prostějov
Prostějov
nemocnice
CommunicationNode
ProMedica, spol. s r.o.
Prostějov
amb. pracoviště
Nemocnice Hranice, a.s. - Mamodiagnostické centrum Přerov
Přerov
nemocnice
CommunicationNode
Oblastní nemocnice Příbram, a.s.
Příbram
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Tomáš Karas - Ortopedie
Příbram
ambulance
A*P 1 ambulance
Rokycanská nemocnice, a.s.
Rokycany
nemocnice
CommunicationNode
Podřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice n.L., s.r.o
Roudnice nad Labem
nemocnice
CommunicationNode
MUDr. Jan Brodníček, praktický a plicní lékař
Rožmitál p.Tř.
ambulance
A*P 1 ambulance
Lužická nemocnice a poliklinika, a.s.
Rumburk
nemocnice
CommunicationNode
Podhorská nemocnice a.s. - pracoviště Rýmařov
Rýmařov
nemocnice
CommunicationNode
Sonografická ordinace
Říčany
ambulance
A*P 1 ambulance
MUDr. Pavla Nykodýmová s.r.o.
Říčany
ambulance
A*P 1 ambulance
Poliklinika Sabinov n.o.
Sabinov
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice v Semilech
Semily
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Slaný
Slaný
nemocnice
CommunicationNode
Nemos Sokolov, s.r.o. - nemocnice v Sokolově
Sokolov
nemocnice
CommunicationNode
Léčebně preventivní zařízení, s.r.o.
Sokolov
nemocnice
CommunicationNode
Urologická ambulance - MUDr. Aleš Dvořák
Sokolov
ambulance
A*P 1 ambulance
Nemocnice Strakonice, a.s.
Strakonice
nemocnice
CommunicationNode
Svitavská nemocnice a.s.
Svitavy
nemocnice
CommunicationNode
Šumperská nemocnice a.s.
Šumperk
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Tábor
Tábor
nemocnice
CommunicationNode
Mgr. Michal Bílek - RTG Poliklinika Tábor
Tábor
ambulance
A*P 1 ambulance
Poliklinika Tachov
Tachov
amb. pracoviště
CommunicationNode
Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Teplice
Teplice
nemocnice
CommunicationNode
Soukromá chirugická a mammolog.ambulance
Teplice
ambulance
A*P 1 ambulance
1. Teplická chirurgická s.r.o. - MUDr. Petr Machold
Teplice
ambulance
A*P 1 ambulance
1. Teplická chirurgická s.r.o. - MUDr. Libor Novák
Teplice
ambulance
A*P 1 ambulance
Oblastní nemocnice Trutnov a.s.
Trutnov
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Třebíč, p.o.
Třebíč
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Třebíč - Lékařský dům, spol. s r.o.
Třebíč
amb. pracoviště
CommunicationNode
Nemocnice Třinec, p.o.
Třinec
nemocnice
CommunicationNode
Nemocnice Podlesí a.s.
Třinec
nemocnice
CommunicationNode
Panochova nemocnice Turnov, s.r.o.
Turnov
nemocnice
CommunicationNode
Uherskohradišťská nemocnice a.s.
Uherské Hradiště
nemocnice
CommunicationNode
Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí n/L
Ústí nad Labem
nemocnice
CommunicationNode
Ústecká poliklinika, s.r.o.
Ústí nad Labem
amb. pracoviště
CommunicationNode
Orlickoústecká nemocnice, a.s.
Ústí nad Orlicí
nemocnice
CommunicationNode
BH Nemocnice Vimperk a.s.
Vimperk
nemocnice
CommunicationNode
Česko-německá horská nemocnice Krkonoše, s.r.o.
Vrchlabí
nemocnice
CommunicationNode
Vysokomýtská nemocnice
Vysoké Mýto
nemocnice
CommunicationNode
MEDIEKOS Labor s.r.o.
Zlín
amb. pracoviště
Krajská nemocnice T. Bati, a.s.
Zlín
nemocnice
CommunicationNode
Poliklinika Žďár nad Sázavou
Žďár nad Sázavou
amb. pracoviště
CommunicationNode
- 161 -
Tab. 5.2.3b - Typy použitých zařízení ePACS
AMIS*PACS 1 ambulance
130
28
33
Tab. 5.2.3c - Náklady podle použitých zařízení ePACS (v Kč vč. DPH)
pořizovací
114 000
23 880
328 920
54 000
23 880
268 920
38 400
23 880
253 320
Tab. 5.2.3d - Náklady podle použitých zařízení ePACS (v Kč vč. DPH) – celkem za všechna zařízení
Celkem
pořizovací
14 820 000
3 104 400
42 759 600
1 512 000
668 640
7 529 760
1 267 200
788 040
8 359 560
58 648 920
- 162 -
Tab. 6.1.4a - Relativní riziko ADR (papírový vs. elektronický systém)
studie
Bates (1998)
Bates (1999)
Colpaert (2006)
Evans (1998)
Mullett (2001)
Pestotnik (1996)
průměr
medián
RR
1,09
0,51
0,16
0,27
0,87
0,70
0,60
0,61
Tab. 6.1.4b - Léčiva vydaná na recept vs. léčiva použitá ve zdravotnickém zařízení (2011) (tis. Kč)
Tržby za léčiva celkem
Tržby od ZZ
Tržby za recept
Poměr recept/celek
73 895 742
16 785 695
57 110 047
0,77
Tab. 6.1.4c - Náklady na zdravotnictví v ČR, náklady na ADR (mil. Kč)
Náklady na zdravotnictví
ADR
Úspora el. systém
Úspora e-recept
2009
Extrapolace – 10 let
297 504
3 866 532
2 083
27 066
833
10 826
644
8 367
Tab. 6.2.1a - Zdravotnická zařízení používající ePACS vs. všechna zařízení v ČR
typ zařízení
ambulance
ambulantní pracoviště
nemocnice
připojeno v současnosti celkem existující
13 461
33
46
494
113
189
- 163 -
Tab. 6.2.1b - Uskutečněné přenosy obrazových dat mezi jednotlivými typy zdravotnických zařízení (2011)
nemocnice
odesílatel
nemocnice
ambulance
příjemce
ambulantní pracoviště ambulance
96 578
15 009
29 988
8 741
31
1
1 326
1 540
1
příjemce
12 656
5 198
5 198
2 070
3 729
1 518
3 729
1 518
1 056
Tab. 6.2.1c - Počet existujících přenosových kanálů
nemocnice
odesílatel
nemocnice
ambulance
Tab. 6.2.1d - Odhad počtu přenosových kanálů při zapojení všech existujících zařízení
nemocnice
odesílatel
nemocnice
ambulance
příjemce
35 532
93 366
2 544 129
93 366
243 542
6 649 734
2 544 129
6 649 734
181 185 060
Tab. 6.2.1e - Průměrný počet obrazových dat zasílaných jedním kanálem konkrétního typu
příjemce
7,63
2,89
5,77
4,22
0,01
0,00
nemocnice
odesílatel
nemocnice
ambulance
0,36
1,01
0,00
Tab. 6.2.1f - Odhad souhrnného počtu obrazových dat dle typu kom. kanálu při zapojení všech exist. zařízení
příjemce
271 145
269 590
538 642
1 028 406
21 150
4 381
nemocnice
odesílatel
nemocnice
ambulance
Tab. 6.2.1g - Souhrnný počet obrazových zpráv (za rok)
celkem
bez ambulance jako odesílatele
9 955 667
9 758 560
- 164 -
904 670
6 746 107
171 577
Tab. 6.2.4a - Typy přenesených studií (květen-červenec 2011)
V/2011 absolutně V/2011 relativně
CT
RTG
MRI
ostatní
celkem
3713
2729
2165
2221
10828
VI/2011 absolutně VI/2011 relativně
34,29%
25,20%
19,99%
20,51%
100,00%
4834
3515
2884
2851
14084
VII/2011 absolutně VII/2011 relativně
34,32%
24,96%
20,48%
20,24%
100,00%
Tab. 6.2.4b - Typy přenesených studií – relativně
CT
RTG
MRI
ostatní
34,73%
25,31%
20,08%
19,88%
Tab. 6.2.4c - Ceník zobrazovacích vyšetření
kód vyšetření typ vyšetření
89111 RTG
89113 RTG
89115 RTG
89117 RTG
89119 RTG
89121 RTG
89123 RTG
89125 RTG
89127 RTG
89129 RTG
89131 RTG
89137 RTG
89139 RTG
89143 RTG
89145 RTG
89147 RTG
89149 RTG
89151 RTG
89153 RTG
89155 RTG
89157 RTG
89159 RTG
89161 RTG
89163 RTG
89165 RTG
89167 RTG
89169 RTG
popis vyšetření
prstů HK, DK, ruce, nohy
lebky - cílené snímky
lebky
C páteře
Th, Ls páteř
Si, sacrum
pánve, kyčle
ramene, lopatky, klíční kosti
rtg HK, DK
žeber, sterna
hrudníku
kloubů - držené snímky
kloubů - měkká technika
břicha vstoje, vleže
jícnu
žaludku a duodena
hypotonická duodenografie
pasáž trávicí trubicí
enteroklýza
irrigografie
cholangiografie
cholecystografie
T drén, žlučník sál
IVU
retrográdní pyelografie jedn.
cystografie
cystouretrografie
- 165 -
cena v Kč
167
228
176
167
203
175
138
215
242
242
193
384
281
235
464
681
809
736
1 956
1 019
617
264
475
1 131
531
502
620
4256
3081
2366
2258
11961
35,58%
25,76%
19,78%
18,88%
100,00%
Tab. 6.2.4c – dokončení
89171 RTG
89173 RTG
89179 RTG
89187 RTG
89189 RTG
89191 RTG
89192 RTG
89193 RTG
89197 RTG
89198 RTG
89199 RTG
89221 RTG
89311 RTG
89313 RTG
89325 RTG
89327 RTG
89329 RTG
89333 RTG
89335 RTG
89337 RTG
89339 RTG
89447 RTG
89451 RTG
89453 RTG
89455 RTG
89611 CT
89613 CT
89615 CT
89617 CT
89619 CT
89711 MRI
89713 MRI
89715 MRI
89717 MRI
89719 MRI
89721 MRI
89723 MRI
89725 MRI
uretrografie retrográdní
antegrádní pyelografie jedn.
mammografie, duktografie
diskografie
fistulografie
myelografie - C a Th páteř
lumbosacr. radikulografie
sialografie - jedna žláza
tomografie
skiaskopie
skiaskopie při ERCP, sály
screening mammografie
intervenční výkon rtg, ct, uz
punkce či biopsie pod rtg
drenáž abscesu
nástřik drénu
extrakce kamenů
PTC se zavedením stentu
zavedení lokalizátoru - mammo
dilatace jícnu
stereotaktická biopsie
lymfografie
splenoportografie
perkut. trans. cholangiogr.
perkut. nefrostomie jednostr.
nativ, k.l.
bez k.l. do 30 scanů
nad 30 scanů bez k.l.
s k.l.
těla s k.l. per os, per rectum
spektroskopie vybrané oblasti
mozku, končetin, kloubů
krku, hrudníku, břicha, pánve
srdce bez k.l.
vyšetření se stereotaktickým rámem
kost. svalů - zátěžová bez k.l.
ag bez k.l.
doplňující vyšetření 2
Tab. 6.2.4d - Průměrné a střední ceny zobrazovacích vyšetření
průměr
medián
1 056
RTG
517
1 700
1 429
CT
MRI
6 398
6 695
- 166 -
502
1 244
348
1 172
408
1 245
958
361
720
287
287
726
827
364
2 227
310
3 242
6 993
1 691
1 991
1 215
2 287
4 573
1 851
6 237
2 370
1 167
2 233
1 429
1 303
7 224
5 673
5 798
8 589
7 474
7 246
6 166
3 014
Tab. 6.2.4e - Očekávané počty zbytečně duplikovaných vyšetření
celkem
RTG
CT
MRI
celkem vyšetření procento zbytečně duplikovaných zbytečně duplikovaná cena za zbytečně duplikovaná [Kč]
2 107 783
301 423 965
533 405
106 681
55 100 698
20,00%
732 073
10,00%
73 207
104 613 214
423 331
5,00%
21 167
141 710 052
Tab. 6.2.5. - Celkový možný přínos systému ePACS během desetiletého životního cyklu
975 856 000
Náklady na datové nosiče
542 290 000
Transportní náklady datových nosičů
3 014 239 640
Náklady na zbytečně opakovaná vyšetření
Celkem
4 532 385 640
Tab. 7.2.3. - Zbytečně duplikovaná zobrazovací vyšetření
celkem
RTG
CT
MRI
celkem vyšetření procento zbytečně duplikovaných zbytečně duplikovaná cena za zbytečně duplikovaná [Kč]
150 316
21 495 973
20,00%
38 040
7 608
3 929 492
10,00%
52 208
5 221
7 460 464
5,00%
30 190
1 509
10 106 016
Tab. 7.2.4. - Aktuální reálný přínos systému ePACS během desetiletého životního cyklu
15 318 200
Náklady na datové nosiče
193 260 000
Transportní náklady datových nosičů
Náklady na zbytečně opakovaná vyšetření
214 959 720
Celkem
423 537 920
- 167 -
Vypořádání připomínek v rámci malé obhajoby
V rámci malé obhajoby na katedře se mi dostalo jak od oponentů, tak od členů katedry
několika podnětných připomínek a postřehů, na základě kterých jsem práci před odevzdáním
k velké obhajobě doplnil.
První z otázek oponentů se dotkla problematiky rychlého zastarávání výpočetní a
zobrazovací techniky. Právě z těchto důvodů byla při hodnocení nákladů zvolena metoda
desetiletého životního cyklu (viz kapitola 5), která reflektuje celé spektrum nákladů od
prvního vývoje, přes zavedení systému až po jeho použití do doby, než bude nutné ho nahradit
novým systémem. Tak je možné kompenzovat logickou nelinearitu vynakládání nákladů v
čase (největší nákladovost bude při zavádění systému, naopak při jeho použití je již nižší).
Podle druhu systému je pak třeba vhodně zvolit délku životního cyklu. U rychleji
zastarávajících systémů by mohl být i pětiletý (například PC, tablety, atd), v případě
robustních průmyslových systémů (například řídící systémy v elektrárnách) by mohl být
patnácti až dvacetiletý. Vzhledem k charakteru systémů eHealth (serverové systémy navázané
na uživatele) se mi jeví desetiletý životní cyklus jakožto odpovídající.
Další dotaz směřoval k právním otázkám, které komplikují zavádění systémů eHealth.
Na základě této otázky jsem doplnil kapitolu 8.8., ve kterém krátce rozebírám Zákon na
ochranu osobních údajů. Za důležitý považuji postřeh, že komplikacím ze strany ÚOOÚ bylo
možné zabránit, pokud by při návrhu eReceptu byla zpracována studie proveditelnosti.
Následující dotaz oponentky směřoval ke srovnatelnosti obou systémů. Tuto otázku
jsem zevrubně pojednal v nově doplněné kapitole 8.1. - věnoval jsem se jak problematice
kritické masy uživatelů, vypořádal jsem legislativní i byrokratickou úvahu a zvláštní
pozornost jsem věnoval otázce porovnatelnosti stakeholderů. Na základě těchto úvah
jednoznačně vyplývá, že oba systémy jsou navzájem porovnatelné a je možné je hodnotit ve
vzájemném kontextu.
Poslední z dotazů oponentky směřoval k dalším nehodnoceným přínosům systémů
eHealth. V reakci na tuto připomínku jsem doplnil kapitolu 8.6. s podkapitolami. V rámci této
části práce uvádím další možné přínosy obou systémů. Jak se však ukazuje, pro skutečné
stanovení takovýchto přínosu by bylo třeba mít nejdříve široce rozšířený a funkční systém
eHealth, na základě kterého by bylo možné srovnat stav bez systému a s tímto systémem. Ani
- 168 -
ve světové literatuře neexistují studie, které by bylo možné pro stanovení těchto přínosů
použít.
V rámci diskuse zazněl také požadavek na srovnání práce se stavem poznání, zejména v
zahraničí. Zatímco v ČR neexistuje jakákoliv práce, se kterou by se tato disertační práce dala
srovnat, v zahraniční literatuře existují dvě komplexní studie. S nimi jsem práci porovnal v
rámci nově doplněné kapitoly 8.7. Dle mého názoru kombinuje má práce výhody obou studií
(otevřená metodika na straně jedné, praktická aplikovatelnost na straně druhé) čímž obě tyto
studie překonává.
- 169 -
Použitá literatura a další zdroje
Literatura
Cruickshank J. Telehealth: what can the NHS learn from experience at the US Veterans
Health Administration? 2020health, 2012. ISBN 9781907635199.
Culyer AJ, Handbook of health economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. ISBN 44822909.
Donnelly JH, Gibson JL, Ivancevich JM, Dolanský V, Koubek J. Management. Praha: Grada,
1997. ISBN 8071694223.
Gladkij I. Management ve zdravotnictví. Computer Press, 2003. ISBN 8072269968.
Grohar-Murray, Ellen M, DiCroce H. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče.
Praha: Grada, 2003. ISBN 9788024732565
Holman R. Dějiny ekonomického myšlení. Praha: C.H. Beck, 2005. ISBN 8071793809.
Landorová A, Večeř J. Národní hospodářství. Praha: Vysoká škola aplikovaného práva, 2006.
ISBN 9788086775128.
Lukášová R. Organizační kultura a její změna. Praha: Grada, 2010. ISBN 8024706482.
Malý I. Problém optimální alokace zdroju ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita,
1998. ISBN 8021020067.
Medveď J, Nemec J. Verejné Financie. Sprint dva, 2011. ISBN 9788089393466.
Semaško NA. Výbor z díla Zkušenosti z budování socialistického zdravotnictví. SZdN, 1957.
Škrla P, Škrlová M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003. ISBN
8071728411.
Souček Z. Firma 21. století: (předstihneme nejlepší!!!). Praha: Professional Publishing, 2005.
ISBN 8086419886.
Stiglitz JE, Schneider O, Jelínek T. Ekonomie veřejného sektoru. Praha: Grada, 1997. ISBN
8071694541.
Spalek J. Veřejné statky: Teorie a experiment. Praha: C.H. Beck, 2011. ISBN 8074003531.
- 170 -
Vurm V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Triton, 2007. ISBN
8072549979.
Zweifel P. Health Economics Worldwide. Springer, 1992. ISBN 0792312198.
Články a odborné studie
Abel-Smith B. The Beveridge Report: Its Origins and Outcomes. International Social Security
Review 45, no. 1–2 (1992): 5–16. doi:10.1111/j.1468-246X.1992.tb00900.x.
Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The Effect of Electronic Prescribing
on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review. Journal of the
American Medical Informatics Association 15, no. 5 (25. červen, 2008): 585–600.
doi:10.1197/jamia.M2667.
Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. 1963. Bulletin of the
World Health Organization 82, no. 2 (únor 2004): 141–149.
Audit Commission for Local Authorities in England and Wales. A spoonful of sugar :
medicines management in NHS hospitals. Audit Commission for Local Authorities in
England and Wales, 2001.
Bircher J. Towards a Dynamic Definition of Health and Disease. Medicine, Health Care, and
Philosophy 8, no. 3 (2005): 335–341. doi:10.1007/s11019-005-0538-y.
Boonstra A., Boddy D, Fischbacher M. The limited acceptance of an electronic prescription
system by general practitioners: reasons and practical implications. New Technology
Work and Employment 19, no. 2 (červenec 2004): 128–144. doi:10.1111/j.02681072.2004.00132.x.
Brailer D, Augostinos N, Evans L, Karp S. Moving Toward Electronic Health Information
Exchange: Interim Report on the Santa Barbara County Data Exchange. California
HealthCare Foundation, 2003. http://www.chcf.org/~/media/MEDIA%20LIBRARY
%20Files/PDF/S/PDF%20SBCCDEInterimReport.pdf.
Brouwer W, van Exel J, Baker R, Donaldson C. The New Myth: The Social Value of the
QALY. PharmacoEconomics 26, no. 1 (2008): 1–4.
- 171 -
Bruthans J. Zavedení Elektronického Dekursu - Teorie a Praxe (Semestrální Práce v Rámci
Předmětu SA903), 2010.
Carey D, Bradley H, Lenain P. Health Care Reform in the United States - Papers - OECD
iLibrary, 6. února 2009. http://www.oecd-ilibrary.org/economics/health-care-reformin-the-united-states_227104360465.
Congress of the U.S., United States Congressional Budget. The Long-term Outlook for Health
Care Spending. Congress of the U.S., Congressional Budget Office, 2007.
Danzon PM, Furukawa MF. International Prices and Availability of Pharmaceuticals in 2005.
Health Affairs (Project Hope) 27, no. 1 (únor 2008): 221–233.
doi:10.1377/hlthaff.27.1.221.
Dobrev A, Jones T, Kerstig A, Artmann J, Stroetmann KA, Stroetmann VN. Report on
Methodology for Evaluating the Socioeconomic Impact of Interoperable EHR and
ePrescribing Systems, 2008.
Dormann HA Neubert M, Criegee-Rieck, Egger T, Radespiel-Tröger M, Azaz-Livshits T,
Levy M, Brune K, Hahn EG. Readmissions and Adverse Drug Reactions in Internal
Medicine: The Economic Impact. Journal of Internal Medicine 255, no. 6 (červen
2004): 653–663. doi:10.1111/j.1365-2796.2004.01326.x.
Von Eiff W. Gatekeeping in Health Care. International Hospital Benchmarking Forum no. 3
(2003): 1–2.
Ferner R, Anton C. Increase in US Medication-error Deaths. The Lancet 351, no. 9116
(květen 1998): 1655–1656. doi:10.1016/S0140-6736(05)77709-6.
Giurdanella P, Di Denia P. Does the electronic prescription reduce drugs errors? Comparison
between electronic and manual prescription. Assistenza Infermieristica E Ricerca 26,
no. 2 (červen 2007): 92–98.
Government of Canada, Public Health Agency of Canada. What Determines Health? Population Health - Public Health Agency of Canada, 25. listopad 2001.
http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-eng.php.
Greiner W, Schöffski O, Graf Schulenburg JM. Die Übertragbarkeit Internationaler
Ergebnisse Auf Nationale Fragestellungen. Gesundheitsökonomische Evaluationen,
- 172 -
edited by Oliver Schöffski and J. -Matthias Graf Schulenburg, 491–508. Springer
Berlin Heidelberg, 2007.
Harris, J. QALYfying the Value of Life. Journal of Medical Ethics 13, no. 3 (září 1987): 117–
123.
Hartel MJ, Staub LP, Roeder C, Eggli S. High incidence of medication documentation errors
in a Swiss university hospital due to the handwritten prescription process. Bmc Health
Services Research 11 (srpen 18, 2011). doi:10.1186/1472-6963-11-199.
Hafsteinsdottir EJG, Siciliani L. DRG Prospective Payment Systems: Refine or Not Refine?
Health Economics 19, no. 10 (říjen 2010): 1226–1239. doi:10.1002/hec.1547.
Hellström L, Waern K, Montelius E, Åstrand B, Rydberg T, Petersson G. Physicians’
Attitudes Towards ePrescribing – Evaluation of a Swedish Full-scale Implementation.
BMC Medical Informatics and Decision Making 9, no. 1 (2009): 37.
doi:10.1186/1472-6947-9-37.
Hirth RA, Chernew ME, Miller E, Fendrick AM, Weissert WG. Willingness to pay for a
quality-adjusted life year: in search of a standard. Medical decision making: an
international journal of the Society for Medical Decision Making 20, no. 3 (září 2000):
332–342.
Hollingworth W, Devine EB, Hansen RN, Lawless N, Comstock BA, Wilson-Norton JA,
Tharp KL, Sullivan SD. The Impact of E-prescribing on Prescriber and Staff Time in
Ambulatory Care Clinics: a Time Motion Study. Journal of the American Medical
Informatics Association: JAMIA 14, no. 6 (prosinec 2007): 722–730.
doi:10.1197/jamia.M2377.
Information on Cost-effectiveness: An Essential Product of a National Comparative
Effectiveness Program. Annals of Internal Medicine 148, no. 12 (17. června 2008):
956–961.
Ješuta M, Tajtl M. RESTART - Analýza: 10 Let Českého eHealthu, duben 2012.
Keehan S, Sisko A, Truffer C, Smith S, Cowan C, Poisal J, Clemens MK. Health Spending
Projections Through 2017: The Baby-boom Generation Is Coming to Medicare. Health
- 173 -
Affairs (Project Hope) 27, no. 2 (duben 2008): w145–155.
doi:10.1377/hlthaff.27.2.w145.
Linstone HA, Turoff M. The Delphi Method: Techniques and Applications. Technometrics
18, no. 3 (2002): 363. doi:10.2307/1268751.
Mertl J. Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní Ppolitice. Teoretické a
praktické aspekty veřejných financí (Sborník konference 12.4.2008).
Middleton B. Achieving U.S. Health Information Technology Adoption: The Need For A
Third Hand. Health Affairs 24, no. 5 (září 1, 2005): 1269–1272.
doi:10.1377/hlthaff.24.5.1269.
Mrozek JR, Taylor LO. What Determines the Value of Life? a Meta-analysis. Journal of
Policy Analysis and Management 21, no. 2 (2002): 253–270. doi:10.1002/pam.10026.
Nilsson SL Ockander JD, Astrand B. A Computer in the Physician’s Consultancy.
MEDINFO 83 Proceedings, 1983:1185–1186. IFIP-IMIA, North Holland Pub.co,
1983.
Oberlander J. Great Expectations--the Obama Administration and Health Care Reform. The
New England Journal of Medicine 360, no. 4 (22. ledna, 2009): 321–323.
doi:10.1056/NEJMp0809584.
OECD. Health ICT: Indicators for International Comparisons of Health ICT Adoption and
Use, 2008.
Oliver A. The Veterans Health Administration: An American Success Story? The Milbank
Quarterly 85, no. 1 (2007): 5–35. doi:10.1111/j.1468-0009.2007.00475.x.
Pan E, Cusack, Hook J, Vincent A, Kaelber DC, Bates DW, Middleton B. The Value of
Provider-to-provider Telehealth. Telemedicine Journal and E-health: The Official
Journal of the American Telemedicine Association 14, no. 5 (červen 2008): 446–453.
doi:10.1089/tmj.2008.0017.
Ryan A. Hospital-based Pay-for-performance in the United States. Health Economics 18, no.
10 (2009): 1109–1113. doi:10.1002/hec.1532.
Saracci, R. The World Health Organisation Needs to Reconsider Its Definition of Health.
BMJ 314, no. 7091 (10. května 1997): 1409–1409. doi:10.1136/bmj.314.7091.1409.
- 174 -
Schade CP, Sullivan FM, Lusignan S, Madeley J. e-Prescribing, Efficiency, Quality: Lessons
from the Computerization of UK Family Practice. Journal of the American Medical
Informatics Association : JAMIA 13, no. 5 (2006): 470–475.
doi:10.1197/jamia.M2041.
Schlanger J. Zavedení eHealth v ČR – neveřejný dokument 2011.
Schneider M. Structure and Experience of German Opt-out System of Statutory Health
Insurance (GKV). The World Bank Group, březen 2003.
http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/German_
Opt-Out_eng.pdf.
Schöffski O, Graf Von Der Schulenburg JM. Deutsche Empfehlungen zur
gesundheitsokonomischen Evaluation – Dritte und aktualisierte Fassung des
Hannoveraner Konsens. Gesundheitsökonomische Evaluationen, 285–290. Gabler
Wissenschaftsverlage, 2008.
Sommer, D. eHealth for a Healthier Europe: Opportunities for a Better Use of Healthcare
Resources. Gartner Sverige AB, 2009.
Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. eHealth Is Worth It: The Economic
Benefits of Implemented eHealth Solutions at Ten European Sites, 2006.
Tierney, WM, McDonald CJ, Martin DK, Rogers MP. Computerized Display of Past Test
Results. Effect on Outpatient Testing. Annals of Internal Medicine 107, no. 4 (říjen
1987): 569–574.
ÚZIS. Lékaři, Zubní Lékaři a Farmaceuti 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky,
2011.
WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as Adopted by the
International Health Conference. 22. července 1946.
Zeeuw J, Baberg HT. DRG Und Kodierung: Hotelkosten. Medizinische Klinik 102, no. 10
(říjen 2007): 858–858. doi:10.1007/s00063-007-1105-5.
- 175 -
Internetové zdroje
AHRQ. 2008 National Healthcare Disparities and Quality Reports. Otevřeno: 4. září 2012.
http://www.ahrq.gov/qual/qrdr08.htm.
Achievements in Public Health, 1900-1999 Motor-Vehicle Safety: A 20th Century Public
Health Achievement” Otevřeno: 4. září 2012.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4818a1.htm.
An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to
their medical education - EQUIP study. Otevřeno: 26. července 2012. http://www.gmcuk.org/about/research/research_commissioned_4.asp.
Apatykář. 288 českých lékáren je schopno realizovat e-recepty.
http://www.apatykar.info/kratke-zpravy-2522/.
Apatykář. Elektronický recept - horký závěr roku? http://e-lekarenstvi.apatykar.info/clanek1807/.
BBC. The NHS: ‘One of the Greatest Achievements in History’. BBC, 1. července 1998,
Special report. http://news.bbc.co.uk/2/hi/events/nhs_at_50/special_report/123511.stm
Coiera E. Coiera Guide to Health Informatics. Otevřeno: 15.7.2013.
http://www.gobookee.net/coiera-guide-to-health-informatics/
Coleman M, Morrow C. Does E-Prescribing Lower Prices? Otevřeno 15.7.2013
http://www.healthcare-informatics.com/article/does-e-prescribing-lower-prices.
Computed / Digital Radiography PACS. Otevřeno: 16. srpna 2012. http://www.eradiography.net/cr/cr.htm.
Čabanová A. Elektronický recept bude povinný. 2. března 2012
http://www.tribune.cz/clanek/25903-elektronicky-recept-bude-povinny.
Determinants of Health - Healthy People 2020. Otevřeno: 3. září 2012.
http://www.healthypeople.gov/2020/about/DOHAbout.aspx.
Deutsche Sozialversicherung. Otevřeno: 7. září 2012. http://www.deutschesozialversicherung.de/de/krankenversicherung/geschichte.html.
DICOM Homepage. Otevřeno: 16. srpna 2012. http://medical.nema.org/standard.html.
- 176 -
Elliot C, Ley T, Rushworth M. What Are the Benefits of PACS for Clinicians? — NHS
Connecting for Health Otevřeno: 15.7.2013
http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/pacs/learn/casestudies/clinicians.
Gajdáček J. Kdo opravdu vydělává na přerozdělování peněz veřejného zdravotního
pojištění.14. března 2011. http://www.tribune.cz/clanek/21756.
ICZ. ePACS - Seznam připojených zařízení. Otevřeno: 29. srpna 2012.
http://www.epacs.cz/faces/pages/hcu-list.xhtml;jsessionid=jwxlluhmunbm.
INFOMED. Dodavatelé Zdravotnických Informačních Systémů. INFOMED - nezávislý
server o zdravotnické informatice, 30. června 2005.
http://www.infomed.cz/ps/article.php?arid=25.
IZIP. Oficiální stránky IZIP, a.s. Otevřeno: 17. května 2012. www.izip.cz.
Jak fungují poplatky? Otevřeno: 25. ledna 2013. http://www.tribune.cz/clanek/11794.
Korn P. Record-sharing Stalls: Cash, Privacy Issues Halt Effort to Electronically Link Patient
Information. 10. srpna 2007.
http://www.portlandtribune.com/news/story.php?story_id=118670243207447600.
Obama, Barack. “Why We Need Health Care Reform.” The New York Times, 16. srpna 2009,
http://www.nytimes.com/2009/08/16/opinion/16obama.html.
OECD. Health at a Glance 2001 - Statistics - OECD iLibrary. Otevřeno: 27. července 2012.
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance2001_health_glance-2001-en.
OECD. Health at a Glance 2011 - Statistics - OECD iLibrary. Otevřeno: 27. července 2012.
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-aglance_19991312.
OECD. National Accounts of OECD Countries 2003, Volume I, Main Aggregates - Statistics
- OECD iLibrary. Otevřeno: 27. července 2012. http://www.oecdilibrary.org/economics/national-accounts-of-oecd-countries-2003-volume-i-mainaggregates_na_vol_1-2003-en-fr.
- 177 -
Státní Informační a Komunikační Politika e-Česko.
http://knihovnam.nkp.cz/docs/SIKP_def.pdf.
SÚKL. Čerpání Nákladů Na Zřízení a Provoz Centrálního Úložiště a Na Sběr Dat Od
Subjektů Vydávajících Léčivé Přípravky, 2. července 2012.
http://www.sukl.cz/lekarny/cerpani-nakladu-na-zrizeni-a-provoz-centralniho-ulozistea-17.
The Swedish Drug Therapy Handbook (Swedish: Elektronisk Recepthantering),
http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci
%20Lkemedelsboken/Elektronisk%20recepthantering.pdf.
ÚOOÚ. Rozhodnutí Úřadu pro ochranu osobních údajů ze dne 10.2.2010 č.j..: SPR-6781/0974, http://www.uoou.cz/files/noindex/SR09-6781.pdf.
ÚOOÚ. Rozhodnutí Úřadu pro ochranu osobních údajů ze dne 6. 2. 2012, č.j.: SPR- 6781/0981, http://www.uoou.cz/files/noindex/SR09-6781-2.pdf.
ÚZIS. Informační technologie ve zdravotnictví. Otevřeno: 18. května 2012.
http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/informacni_technologie_ve_zdravotnictvi2011.
ÚZIS. Lékárenská péče v roce 2011. Otevřeno: 27. července 2012. http://www.uzis.cz/rychleinformace/lekarenska-pece-roce-2011.
ÚZIS. Síť zdravotnických zařízení 2010 Otevřeno: 21. srpna 2012.
http://www.uzis.cz/publikace/sit-zdravotnickych-zarizeni-2010.VZP. Přerozdělování
pojistného. Otevřeno: 19. září 2012. http://www.vzp.cz/platci/informace/povinnostiplatcu-metodika/stat/prerozdelovani-pojistneho.
WHO, The Determinants of Health. Otevřeno: 3. září 2012.
http://www.who.int/hia/evidence/doh/en/.
Další zdroje
VZP. Poskytnuté Informace Podle Zákona 106/99 Sb. 15. srpna 2012.
- 178 -
Zákon o ochraně osobních údajů
Zákon o zdravotních službách
- 179 -
Obsah
Abstrakt.......................................................................................................................................2
Klíčová slova...............................................................................................................................2
JEL klasifikace............................................................................................................................2
Abstract.......................................................................................................................................3
Key words...................................................................................................................................3
JEL Classification.......................................................................................................................3
Seznam použitých zkratek...........................................................................................................6
Úvod............................................................................................................................................8
Teoretická část..........................................................................................................................12
1. Zdraví, zdravotnictví a jeho specifika...................................................................................12
1.1. Definice zdraví...................................................................................................................12
1.2. Determinanty zdraví...........................................................................................................13
1.3. Zasazení zdravotnictví do základních ekonomických směrů.............................................16
1.4. Specifika zdravotnického trhu, ekonomika zdraví.............................................................18
1.5. Hodnota života...................................................................................................................20
1.6. Typologie zdravotnických systémů....................................................................................22
1.6.1. Tržní model zdravotní péče.............................................................................................23
1.6.2. Pojišťovenský model – Bismarckův...............................................................................26
1.6.3. Model národních zdravotních služeb – Beveridgeův......................................................27
1.6.4. Model národních zdravotních služeb - Semaškův..........................................................28
1.7. Veřejná ekonomie a zdravotní politika..............................................................................29
1.8. Historický vývoj zdravotnictví v rámci ČR.......................................................................30
1.9. Úhradové systémy ve zdravotnictví v ČR po roce 1989....................................................33
1.10. Zájmové skupiny ve zdravotnictví...................................................................................35
1.11. Řízení systémů ve zdravotnictví......................................................................................37
2. Výdaje na zdravotnictví v ČR...............................................................................................39
2.1. Výdaje na zdravotnictví v ČR v kontextu zemí OECD.....................................................39
2.2. Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR...............................................................................40
2.3. Veřejné výdaje na zdravotnictví v ČR...............................................................................43
3. eHealth..................................................................................................................................46
- 180 -
3.1. ICT a další aplikace v rámci eHealth.................................................................................46
3.2. Národní systémy eHealth jako téma této disertační práce.................................................50
3.3. Hodnocení systémů eHealth...............................................................................................51
3.3.1. Proč ekonomicky hodnotit eHealth.................................................................................53
3.3.2. Hodnocení pomocí vnějších ukazatelů............................................................................54
3.3.3. Hodnocení omezené na hmotné přínosy.........................................................................54
3.3.4. Komplexní hodnocení.....................................................................................................56
3.4. Použité hodnocení eHealth v rámci této disertační práce..................................................57
Analytická část..........................................................................................................................60
Metody použité v analytické části práce...................................................................................60
4. Minulost a současnost eHealth v ČR....................................................................................61
4.1. eRecept...............................................................................................................................63
4.1.1. Papírové recepty..............................................................................................................63
4.1.2. Elektronizace receptů......................................................................................................66
4.1.3. Zavedení centrálního úložiště v ČR................................................................................67
4.1.4. Počátky a problémy provozu centrálního úložiště..........................................................69
4.1.5. eRecept – konečně?.........................................................................................................70
4.1.6. SWOT analýza zavedení elektronických receptů v ČR..................................................71
4.2. ePACS................................................................................................................................73
4.2.1. Zobrazovací metody ve zdravotnictví.............................................................................74
4.2.2. Digitalizace zobrazovacích metod..................................................................................76
4.2.3. Rozvoj systému ePACS..................................................................................................79
4.2.4. Současnost a budoucnost ePACS....................................................................................80
4.2.5. ReDiMed.........................................................................................................................81
4.2.6. SWOT analýza zavedení elektronizace zobrazovacích vyšetření...................................82
5. Vynaložené náklady na eHealth v ČR.................................................................................84
5.1. eRecept...............................................................................................................................84
5.1.1. Oficiálně uváděné náklady na eRecept...........................................................................85
5.1.2. Další náklady SÚKLu.....................................................................................................87
5.1.3. Náklady výrobců informačních systémů.........................................................................89
5.1.4. Náklady na elektronické podpisy....................................................................................91
5.1.5. Celkové náklady na eRecept...........................................................................................94
- 181 -
5.2. ePACS................................................................................................................................95
5.2.1. Fixní náklady (náklady nezávislé na počtu uživatelů)....................................................96
5.2.2. Maximální náklady na provoz ePACS............................................................................97
5.2.3. Minimální náklady na provoz ePACS..........................................................................100
6. Potenciální přínosy jednotlivých systémů eHealth.............................................................103
6.1. eRecept.............................................................................................................................103
6.1.1. Přínosy dle SÚKLu.......................................................................................................103
6.1.2. Reálné zhodnocení přínosů...........................................................................................104
6.1.3. Přínos při práci lékárníka..............................................................................................106
6.1.4. Zabránění vzájemným interakcím.................................................................................107
6.1.5. Zabránění falšování receptů..........................................................................................110
6.1.6. Celkový možný přínos systému eRecept......................................................................111
6.2. ePACS..............................................................................................................................112
6.2.1. Odhad počtu přenesených dat při plném zapojení........................................................112
6.2.2. Úspory v oblasti datových nosičů.................................................................................116
6.2.3. Úspory v oblasti transportních nákladů........................................................................117
6.2.4. Úspory za zbytečně opakovaná zobrazovací vyšetření.................................................118
6.2.5. Celkový možný přínos systému ePACS.......................................................................120
7. Reálné přínosy systémů eHealth.........................................................................................122
7.1. eRecept.............................................................................................................................122
7.1.1. Zabránění vzájemným interakcím.................................................................................123
7.1.2. Zabránění falšování receptů..........................................................................................123
7.1.3. Celkový reálný přínos systému eRecept.......................................................................124
7.2. ePACS..............................................................................................................................124
7.2.1. Úspory v oblasti datových nosičů.................................................................................125
7.2.2. Úspory v oblasti transportních nákladů........................................................................125
7.2.3. Úspory za zbytečně opakovaná zobrazovací vyšetření.................................................126
7.2.4. Celkový reálný přínos systému ePACS........................................................................127
8. Diskuze................................................................................................................................128
8.1. Porovnatelnost systémů eRecept a ePACS......................................................................128
8.2. eRecept.............................................................................................................................130
8.3. ePACS..............................................................................................................................133
- 182 -
8.4. eRecept a ePACS – srovnání...........................................................................................135
8.5. Konzervativnost výpočtů.................................................................................................137
8.6. Možné další přínosy eRecept a ePACS systémů .............................................................137
8.6.1. Další přínosy systému eRecept.....................................................................................138
8.6.2. Další přínosy systému ePACS......................................................................................139
8.7. Zasazení práce do mezinárodního kontextu.....................................................................140
8.8. Další komplikace zavádění systémů eHealth...................................................................142
8.9. Doporučení pro zadavatele budoucích eHealth systémů.................................................143
Závěr.......................................................................................................................................146
Seznam schémat a grafů v textu..............................................................................................151
Obrazové a tabulkové přílohy.................................................................................................152
Vypořádání připomínek v rámci malé obhajoby.....................................................................168
Použitá literatura a další zdroje...............................................................................................170
Literatura.................................................................................................................................170
Články a odborné studie..........................................................................................................171
Internetové zdroje...................................................................................................................176
Další zdroje.............................................................................................................................178
Obsah......................................................................................................................................180
- 183 -

Ekonomický potenciál existujících systémů eHealth v ČR

Transkript

Podobné dokumenty

srpen 2012 - Novoměstský kurýr

hodnota a cena informací v cestovním ruchu

Reforma zdravotnictví v Nizozemsku

stáhněte si pdf verzi ekonomie zdravotnictví 1/2015

Celé číslo 2/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice

JAK LÉKAŘI ŠETŘIT ČAS Aleš Daniel, Martin Zeman

Kvalitativní monitorování a prognózování trhu práce

casopis nepomucko - mail

1/2013 - Hnutí Pro život ČR

Určení kompatibility doporučení: porovnání klinických

Informace o konopí pro lékaře

Zde - PHARMANEWS

PharmDr. Zdeněk Blahuta, SÚKL - E-preskripce, lékové interakce a