VÝROČNÍ ZPRÁVA

VÝROČNÍ ZPRÁVA
Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod
2014
OBSAH
Úvodní slovo ředitele
Hospodaření ÚZPLN v roce 2014
Základní informace o působnosti ÚZPLN
Letecké nehody na území ČR
Šetření zahraničních leteckých nehod
Incidenty
Plnění dlouhodobých úkolů
Komunikace s veřejností
Mezinárodní spolupráce a další činnosti
Grafická úprava: Studio FTG
Texty: ÚZPLN
Foto: ÚZPLN; Studio FTG
1
2
2
4
9
10
12
12
13
Vážené dámy, vážení pánové,
tak jako každý rok Vás tato výroční zpráva seznamuje s výsledky
práce Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod za
uplynulý rok 2014.
V tomto roce byla naše práce rovněž hodnocena komisí Nejvyššího
kontrolního úřadu České republiky. Se závěry této kontroly, která
nevykázala žádné závažné nedostatky, byla seznámena i široká
veřejnost.
V průběhu celého roku jsme pokračovali v plnění úkolů vyplývajících z Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010.
Byla podepsána aktualizovaná dohoda mezi naší organizací
a Úřadem civilního letectví a obnoveny další dohody po změnách
ve vedení některých dalších organizací.
K již dříve uzavřené Dohodě s Nejvyšším státním zastupitelstvím
ČR se uskutečnila přednáška na shromáždění soudců a státních zástupců, týkající se problematiky šetření leteckých nehod
v souvislosti s legislativou EU, posílení prevence a bezpečnosti
s následnou odbornou diskuzí.
Hlavním úkolem loňského roku bylo udržet svojí činností a svým
vlivem bezpečnost civilního letectví i nadále na solidní úrovni.
Tomu odpovídá i počet zahynulých osob v loňském roce. Rovněž
je velmi významným úspěchem, že nedošlo k letecké nehodě ve
velké obchodní letecké dopravě.
V rámci mezinárodní spolupráce jsme organizovali v loňském
roce pravidelné trojstranné pracovní setkání se zástupci organizací
Slovenské republiky a Polské republiky. Pravidelně se zúčastňuje-
me zasedání vedení organizací, zabývajících se šetřením leteckých
nehod ENCASIA. Velmi užitečné jsou kurzy, školení a praktická
cvičení, která jsou plně dotována touto organizací. V loňském
roce byla organizována tři taková zaměstnání – v Anglii, Francii
a workshop ve Švýcarsku.
Podrobnější představu o práci a aktivitách ÚZPLN a bezpečnosti
letového provozu si můžete utvořit z obsahu této výroční zprávy.
Všem přeji úspěšný a bezpečný rok v civilním letectví v roce 2015.
Pavel Štrůbl, ředitel
1
HOSPODAŘENÍ ÚZPLN V ROCE 2014
V roce 2014 hospodařil Ústav s rozpočtovými prostředky členěnými do níže uvedených ukazatelů. Na rozvoj a obnovu materiálně
technické základny v rámci systému programového financování
bylo vyčleněno celkem 1 205 tis. Kč. Tyto prostředky byly určeny
na obměnu výpočetní techniky a obnovu dopravních prostředků. V průběhu roku byla realizována pouze obměna výpočetní
techniky, a to nákup notebooků a serveru. V případě investiční
akce obměny dopravního prostředku proběhlo výběrové řízení
a s vítěznou firmou byla uzavřena kupní smlouva s plněním
v březnu 2015. Výše uvedené projekty byly soutěženy jako veřejné
zakázky malého rozsahu (VZMR) výběrem nejvýhodnějších
nabídek (s nejnižší cenou při splnění všech parametrů dle zadávací
dokumentace).
Ústav plnil úkoly stanovené platnou legislativou s jedenácti
pracovníky. Stále trvá nízký poměr mezi počty administrativních/
organizačních pracovníků a specialisty-inspektory. Ten činí 1:10,
a to při neustálém růstu administrativní zátěže nesouvisející
s vlastní odbornou činností Ústavu.
Ústav hospodařil s dlouhodobým hmotným majetkem v celkové
hodnotě 16 125 tis. Kč a s dlouhodobým nehmotným majetkem
v částce 213 tis. Kč (stav k 31. 12. 2014). Veškerý majetek byl plně
využíván k činnosti Ústavu. Ústav eviduje pohledávky v celkové
výši 133 tis. Kč. Celková suma závazků v době splatnosti k 31. 12.
2014 činila 828 tis. Kč.
Údaje o rozpočtu příjmů a výdajů (v tis. Kč)
Ukazatel
Rozpočet
schválený
konečný
Skutečnost
Příjmy celkem
0
0
35
Výdaje celkem
13 587
14 473
12 252
13 587
14 473
12 252
4 559
4 586
4 586
4 512
4 586
4 586
46
0
0
Povinné pojistné placené zaměstnavatelem
1 550
1 559
1 559
Převod fondu kulturních a sociálních potřeb
45
46
46
1 205
1 414
205
1 205
1 414
205
13
13
11
V tom:
Ostatní výdaje spojené s dopravní politikou státu
Z toho průřezové ukazatele:
Platy zaměstnanců a ostatní platby za provedenou práci
V tom:
Platy zaměstnanců
Ostatní platby za provedenou práci
Výdaje na financování programů reprodukce majetku
V tom:
Kapitálové (investiční) výdaje
Počet zaměstnanců
ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŮSOBNOSTI ÚZPLN
V roce 2014 ÚZPLN v rámci plnění svých zákonných povinností
zajišťoval shromažďování a analyzování informací o leteckých
nehodách a vážných incidentech za účelem vypracování závěrů,
včetně určení příčiny či příčin nebo faktorů, které k nim přispívají, a případně vypracování bezpečnostního doporučení k jejich
předcházení. V případě letecké nehody či vážného incidentu je
základem povinný systém podávání hlášení událostí podle nařízení
Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010, o šetření a pre-
2
venci nehod a incidentů v civilním letectví. Pro jejich ohlášení je
zřízena nonstop telefonní linka. Hlášení je možné zaslat i v elektronické podobě na adresu ÚZPLN.
Z dosavadních zkušeností v civilním letectví vyplývá, že události
hodnocené jako incidenty (související s provozem, technickými
podmínkami a údržbou letadel, případně týkající se letových navigačních služeb a zařízení, anebo související s letišti a pozemními
službami) v mnoha případech poukazují na existenci skutečného
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
nebo potenciálního bezpečnostního rizika pro letectví. Informace
z přijatých hlášení o událostech ÚZPLN uchovává, po odstranění
všech osobních dat, ve vnitrostátní databázi Evropského koordinačního centra pro systémy hlášení leteckých událostí (ECCAIRS).
Veškerá hlášení událostí slouží výhradně pro předcházení
nehodám a incidentům, nikoli k určování viny a odpovědnosti. Po
analýze informací o události se ÚZPLN soustředí na nejzávažnější
letecké nehody a vážné incidenty a zabezpečuje výjezd inspektorů přímo na místo události. Ze zákona vyplývající nezávislost
je klíčovou podmínkou, která ÚZPLN zaručuje, že při šetření
nehod a vážných incidentů není ovlivňován jinými stranami nebo
subjekty, jejichž zájmy nebo poslání by mohly mít vliv na jeho
objektivnost.
ÚZPLN se i v roce 2014 soustředil na šetření nejzávažnějších
leteckých nehod se smrtelným zraněním a vážných incidentů.
Ústav vytvořil celkem 22 vlastních komisí. Pro komise byl klíčový
nezávislý postup, koordinovaný s úkony policejních orgánů. V souladu s požadavky stanovenými relevantními předpisy komise na
místě letecké nehody vykonávaly zajištění důkazů, shromážďovaly
a analyzovaly informace a určily příčiny.
Další oblastí, které ÚZPLN věnoval značnou pozornost, bylo šetření ostatních leteckých nehod určenými inspektory. Ti vyjížděli na
místo události podle potřeby tak, aby zajistili přiměřenou ochranu
důkazů, shromáždění informací a bezpečnou úschovu letadla, jeho
obsahu a trosek pro účely šetření.
ÚZPLN se v roce 2014 rovněž zabýval šetřením příčin incidentů
s ohledem na případné využití závěrů k předcházení leteckým nehodám. Mimo jiné tak plnil úkol analyzovat hlášení událostí, které
ohrožují nebo mohou ohrozit bezpečnost letectví a vést databázi
ECCAIRS tak, aby byly systémově zajištěny potřeby orgánů v civilním letectví z hlediska jejich působnosti při dohledu a přijímání
vhodných nápravných a preventivních opatření.
Srovnání celkového počtu oznámených události v civilním letectví
Rok
Celkový počet událostí
oznámených ÚZPLN
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
540
557
634
683
ÚZPLN se rovněž v průběhu roku 2014 v resortním připomínkovém řízení vyjadřoval k návrhu novely zákona o civilním letectví
a návrhům prováděcích předpisů, souvisejících s právní úpravou
hlášení událostí v civilním letectví, jejich analýzy a navazujících
opatření. Stejně jako v předchozím roce se ÚZPLN aktivně zabý-
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
623
763
687
765
687
641
695
732
val úkoly pracovní skupiny pro vypracování postupů vyžadování
a poskytování pomoci v rámci Evropské sítě orgánů pro šetření
v civilním letectví zřízené Nařízením Evropského parlamentu
a Rady č. 996/2010 o šetření a prevenci nehod a incidentů v civilním letectví.
3
LETECKÉ NEHODY NA ÚZEMÍ ČESKÉ REPUBLIKY
Základním měřítkem pro hodnocení úrovně provozní bezpečnosti
v civilním letectví je dlouhodobý stav ve vývoji nehodovosti.
V roce 2014 ÚZPLN zastupující Českou republiku jako Stát provozovatele, Stát projekce a Stát výroby přijal v souladu se standardy
ICAO celkem 100 hlášení o leteckých nehodách. Meziročně došlo
k mírnému nárůstu počtu nejzávažnějších událostí.
Celkový počet leteckých nehod na území České republiky v roce
2014 činil 66, zatímco v roce předchozím to bylo 63 nehod.
V prvních třech měsících roku 2014 byl ohlášen malý počet nehod.
Téměř polovina z celkového počtu - celkem 30 leteckých nehod se
stala během druhého čtvrtletí roku 2014. V průběhu letní letové sezóny se stalo 22 nehod. Pro provozní bezpečnost civilního letectví
je významné, že žádná z nich se netýkala letadel provozovaných
v obchodní letecké dopravě. Všechny uvedené letecké nehody
nastaly v provozu letadel s maximální vzletovou hmotností do
2 250 kg.
ÚZPLN v průběhu roku 2014 ukončil šetření příčin a vydal
celkem 32 závěrečných zpráv. Při určení podoby zprávy o šetření
nehody či vážného incidentu zohlednil zejména okolnosti a závažnost následků nehody nebo incidentu a poučení, které lze vyvodit
pro účely jejich předcházení a zlepšení bezpečnosti. V několika
případech se jednalo o zprávy týkající se šetření, které nebylo
kvůli náročnosti možné ukončit v roce 2013.
Na základě svých závěrů vydal Ústav v průběhu roku 2014 celkem
16 bezpečnostních doporučení, která předal Úřadu pro civilní
Dlouhodobý vývoj počtu leteckých nehod letadel s hmotností
nad 2 250 kg na území České republiky v letech 2005–2014
v porovnání s vývojem počtu registrovaných pohybů v jejím
vzdušném prostoru
Počet pohybů
740 000
Počet nehod a zahynulých osob
Počet pohybů ve vzdušném prostoru ČR
10
720 000
9
700 000
8
680 000
7
660 000
640 000
620 000
Počet zahynulých osob
(MTOM > 2 250 kg)
Počet fatálních nehod
(MTOM > 2 250 kg)
6
Počet nehod
(MTOM > 2 250 kg)
4
5
600 000
3
580 000
2
560 000
1
540 000
0
2006
2008
2010
2012
2014
2005
2007
2009
2011
2013
4
letectví a zahraničním orgánům, provozovatelům letadel, Letecké
amatérské asociaci, Aeroklubu ČR a dalším dotčeným osobám.
Vybrané případy leteckých nehod jsou uvedeny v následujícím
přehledu.
LETECKÉ NEHODY LETADEL S MTOM NAD 5 700 KG
Považujeme za významný úspěch, že stejně jako v předešlých
letech, i při zvýšení zájmu o využití českého vzdušného prostoru v roce 2014, pokračoval příznivý trend a v České republice
nedošlo v provozu letadel s hmotností vyšší než 5 700 kg k žádné
letecké nehodě.
LETECKÉ NEHODY LETADEL S MTOM NAD 2 250 KG A MÉNĚ
NEŽ 5700 KG
V provozu letadel této kategorie se na území České republiky
nestala žádná letecká nehoda.
LETECKÉ NEHODY LETADEL S MTOM 2 250 KG A MÉNĚ
V roce 2014 ÚZPLN obdržel v souvislosti s provozem letadel
s hmotností 2 250 kg a menší, používaných pro letecké práce,
rekreační a sportovní létání, hlášení o 66 leteckých nehodách na
území České republiky s následujícím rozdělením.
V provozu letounů, vrtulníků, kluzáků a balónů se z uvedeného
počtu stalo 33 leteckých nehod. V provozu všech kategorií sportovního létajícího zařízení (vyjma sportovního padáku) se na území
ČR stalo celkem 31 leteckých nehod. Novou kategorií jsou letecké
nehody bezpilotních letadel. V roce 2014 byly jejich provozovateli
hlášeny 2 letecké nehody. Kromě toho se v parašutistickém provozu stalo 26 parašutistických nehod.
Při celkem dvou leteckých nehodách v provozu letounů, vrtulníků,
kluzáků a balónů zahynuly dvě osoby. Vyšší byl počet nehod se
smrtelnými následky v provozu sportovních létajících zařízení, kde
při 6 nehodách zahynulo 8 osob. V parašutistickém provozu byl
počet nehod se smrtelnými následky nižší. Stala se jedna fatální
parašutistická nehoda, přičemž další se smrtelným zraněním se
sice stala na území Polska, ale v bezprostřední blízkosti státní
hranice s ČR.
Závěrečné zprávy jsou zveřejněny způsobem umožňujícím dálkový
přístup na webových stránkách ÚZPLN. Ve zvláště závažných
případech rozsah analyzování shromážděných informací a provádění expertíz poškozených částí letadel vyžadoval delší dobu ke
stanovení závěrů pro účely prevence budoucích nehod.
V roce 2014, stejně jako v předcházejících letech, lze za nejčastější
příčinu leteckých nehod letadel používaných pro letecké práce,
rekreační a sportovní létání, považovat kategorii označovanou
v rámci společné taxonomie ICAO jako ztráta kontroly nad letadlem v důsledku řetězce pilotních chyb a nedodržení příslušných
pravidel.
PŘEHLED NEHOD SE SMRTELNÝMI NÁSLEDKY
• Dne 19. 7. 2014 se stala nehoda letounu Z 526F při pořádání
letecké akrobatické soutěže Kroměřížský pohár 2014. Pilot
letounu, při provádění tajné akrobatické sestavy v kategorii
„Sportsman“, nezvládl pilotáž výkrutu v horní fázi normálního
přemetu a letoun přešel do obrácené (zádové) vývrtky. Pilot
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
Počet nehod na území ČR, nehod se smrtelnými následky a počet zahynulých osob – všechna letadla s maximální
vzletovou hmotností do 2 250 kg
Nehody celkem
Nehody se
smrtelným zraněním
Počet obětí
Letadla zapsaná v leteckém rejstříku
35
2
2
Letouny
15
2
2
Vrtulníky
3
0
0
Kluzáky
15
0
0
Balóny
0
0
0
Bezpilotní letadla
2
0
0
Sportovní létající zařízení
31
6
8
Ultralehké letouny
20
4
6
Ultralehké vrtulníky a vírníky
1
0
0
Ultralehké kluzáky
1
0
0
Padákové kluzáky
7
1
1
Motorové padákové kluzáky
2
1
1
Závěsné kluzáky
0
0
0
Motorové závěsné kluzáky
0
0
0
Celkem letadla do hmotnosti 2 250 kg
66
8
10
Sportovní a tandemové padáky
25
1
1
Celkem všechny nehody na území ČR
91
9
11
+12 %
0%
+22 %
Kategorie letadla
Změna (%) 2014 oproti předchozímu roku
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
5
Procentní podíl nehod se smrtelnými následky podle
kategorie letadla – nehody všech letadel s hmotností do
2 250 kg provozovaných ve všeobecném letectví na území
České republiky 2012–2014
20 %
32 %
4%
24 %
4%
8%
4% 4%
Kategorie (počet smrtelných nehod)
Letouny (5)
Vrtulníky (1)
ULL (6)
ULH (1)
6
PK (1)
MPK (2)
MZK (1)
Para (8)
vývrtku nevybral. Letoun narazil pod strmým úhlem v poloze
na zádech na travnatou plochu pozemku v blízkosti letiště.
Pilot zemřel na následky zranění. Příčinou byl chybný postup
vybírání vývrtky, do které letoun přešel po chybě při provádění
akrobatického manévru. Důvody chybného postupu vybírání
vývrtky nemohly být na základě dostupných informací určeny,
avšak přispět k nim pravděpodobně mohl omyl v určení
charakteru vývrtky nebo stres.
• Dne 23. 8. 2014 došlo k letecké nehodě letounu RV-7. Pilot letěl
podle pravidel pro let za viditelnosti z letiště Fürstenzell (Německo), po trati částečně přes území České republiky, s plánovaným
přistáním na letišti Welzow (Německo). Stanoviště ATS ztratilo
radarovou informaci o letu v blízkosti státní hranice České
republiky, cca 7 km jižně od Modravy. Záchranné a koordinační
středisko zahájilo pátrání v prostoru předpokládané trati letu nad
územím ČR. Trosky letounu byly nalezeny v průběhu pátrací akce
v blízkosti státní hranice, kde letoun narazil do kmenů stromů
na vrcholu hory Špičník. Pilot utrpěl smrtelné zranění. Veškeré
důkazy potvrzují, že pravděpodobnou příčinou bylo vlétnutí do
podmínek, kdy let nemohl pokračovat za stálé viditelnosti země,
a došlo k řízenému letu do terénu.
PŘEHLED LETECKÝCH NEHOD V PROVOZU SLZ SE SMRTELNÝMI
NÁSLEDKY
• Dne 13. 3. 2014 došlo k letecké nehodě motorového padákového kluzáku. Pilot prováděl místní let z plochy používané pro
lety MPK 1 km jihozápadně od obce Petrovice. Po vzletu stoupal
do výšky cca 30–50 m a pokračoval severním kurzem. Po pěti
minutách letu došlo z nezjištěných příčin při motorovém režimu
k nárazu do nadzemních vodičů velmi vysokého napětí 400 kV. Po
kontaktu nosné plochy s vodiči došlo k jejímu poškození a následnému pádu na zem. Pilot zahynul.
• Dne 1. 5. 2014 došlo k letecké nehodě padákového kluzáku
MAGUS XC-21 u obce Velký Javorník. Pilotka krátce po startu, ve
fázi odletu od svahu, vyklouzla z postroje. Po marné snaze udržet
se rukama za popruhy následoval pád na zem. Pilotka utrpěla
smrtelné zranění.
• Dne 6. 6. 2014 došlo k letecké nehodě ultralehkého letounu P 92
Echo při provádění aerovleku kluzáku LS 3 z letiště Křižanov. Pilot
vlečného letounu stoupal v přímém směru osy dráhy. Ve výšce
cca 30–40 m nad zemí, náhle začal klopit příď k zemi. Následkem
toho se kluzák dostal nad vlečný letoun. Než se pilot kluzáku
stačil vypnout, vlečné lano se přetrhlo. Pilot vlečného letounu před
nárazem do země neaktivoval záchranný systém. Letoun narazil
do země na obilném poli a vzňal se. Nárazem a požárem byl zcela
zničen. Pilot utrpěl smrtelné zranění.
• Dne 26. 6. 2014 se stala letecká nehoda ultralehkého letounu
WT-9 Dynamic u obce Kondrač. Dvoučlenná posádka, pilot a jeden cestující, plánovala let z letiště Slaný přes České Budějovice
do chorvatské Puly, spolu s druhým UL letounem ve skupině.
Po vzletu z Českých Budějovic letěl UL letoun, který později
havaroval, ve skupině jako druhý a po cca 20 minutách letu došlo
k jeho pádu. Záchranný padákový systém UL letounu byl sice aktivován, ale podle svědků ve velmi malé výšce, proto nebyl účinný.
Nárazem byl UL letoun zcela zničen. Oba členové posádky byli
smrtelně zraněni. Příčina této události je stále předmětem šetření,
které doposud potvrdilo následující fakta:
– motor byl zcela funkční, palivo bylo v pořádku a na systému
řízení UL letounu nebyly nalezeny žádné závady,
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
– hmotnost UL letounu v době události byla významně nadlimitní.
• Dne 15. 8. 2014 došlo k letecké nehodě ultralehkého letounu
VL-3-50 Sprint s dvěma osobami na palubě, pravděpodobně
v důsledku pádu letounu v členitém terénu s několika trasami
nadzemního vedení vysokého napětí. Pádu předcházela déletrvající
stresová situace osob na palubě, která nesouvisela se zdravotním
stavem pilota ani cestujícího. Vzhledem k malé výšce, nebylo
v možnostech pilota pád vybrat. Pilot i druhá osoba na palubě
zahynuli. Příčinu letecké nehody se komisi nepodařilo jednoznačně objasnit.
• Dne 23. 8. 2014 se stala nehoda ultralehkého letounu HI-MAX.
Pilot v průběhu letu těsně nad vrcholky stromů zachytil letounem
o vodiče nadzemního vedení 22 kV. Následoval strmý pád a výbuch po dopadu letounu na pole v katastru obce Racková. Pilot
při dopadu na zem podlehl následkům zranění. Letoun byl zničen.
Příčinou bylo nesprávné rozhodnutí pilota uskutečnit let v malé
výšce nad terénem a následný střet s vodiči vysokého napětí.
PARAŠUTISTICKÝ PROVOZ
• Dne 26. 4. 2014 se stala parašutistická nehoda na letišti Příbram.
Parašutista provedl seskok z výšky 4000 m nad zemí. Po volném
pádu ve výšce cca 1 080 m nad zemí otevřel hlavní padák. Na
otevřeném hlavním padáku klesal do výšky cca 820 m nad zemí.
Zde parašutista hlavní padák odhodil. Vzniklou situaci neřešil okamžitým otevřením záložního padáku. Padal ve stabilizované prsní
poloze. Parašutista při nárazu do země utrpěl smrtelná zranění.
Příčinou bylo neprovedení aktivace záložního padáku ručním uvolňovačem po odhození hlavního padáku. Spolupůsobící příčinou
bylo neotevření záložního padáku zcela funkčním zabezpečovacím
přístrojem, který se aktivoval ve výšce 230–260 m nad zemí. Došlo
k úplnému přeseknutí uzavírací šňůrky záložního padáku. Pravděpodobně z důvodu nesprávně použité délky uzavírací šňůrky nebo
Přehled počtu nehod se smrtelnými následky a počet zahynulých osob
Kategorie letadla (MTOM)
Počet nehod se smrtelnými následky
2012
2013
2014
Počet zahynulých osob
2012
2013
2014
Nad 5 700 kg
0
0
0
0
0
0
Od 2 251 do 5 700 kg
1
0
0
2
0
0
2 250 kg a méně
3
1
2
5
1
2
Celkový počet
4
1
2
7
1
2
ULL
1
1
4
2
1
6
ULK
0
0
0
0
0
0
ULH a UV
0
1
0
0
1
0
PK, MPK, ZK a MZK
0
2
2
0
2
2
Celkový počet
1
4
6
2
4
8
Parašutistický sport
3
4
1
3
4
1
Celkem všech nehod
8
9
9
12
9
11
Kategorie SLZ
ULL
ULH
ULV
ultralehký letoun
ultralehký vrtulník
ultralehký vírník
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
ULK
PK
MPK
ultralehké kluzáky
padákový kluzák
motorový padákový kluzák
ZK
MZK
SLZ
závěsný kluzák
motorový závěsný kluzák
sportovní létající zařízení
7
možné chybné instalace výtažného padáčku do obalového dílce,
případně kombinací obou skutečností, nedošlo k otevření chlopní
záložního padáku.
• Další fatální parašutistická nehoda se stala dne 28. 8. 2014 na
severním, polském úbočí Sněžky. Parašutista, „basejumper“ vybavený kombinézou VAMPIRE 4, plánoval pro účely reklamní akce
seskok z motorového závěsného kluzáku z výšky 500 m nad vrcholem Sněžky s následným průletem 3–5 m nad terénním zlomem
pod vrcholem hory rychlostí 180–200 km/h. Poté zamýšlel přistát
na padáku v Obřím dole. Pilot MZK odstartoval z letiště Vrchlabí
s parašutistou na palubě a provedl jeho výsadek v prostoru Sněž-
ky. Po několikasekundovém letu parašutista dopadl na kamennou
suť 150 m severně pod vrchol Sněžky (na polské území) a utrpěl
smrtelná zranění.
Celkový přehled o leteckých nehodách
na území ČR (v období 2012–2014)
Bezpilotní letadla (UA)
Letadla zapsaná v leteckém rejstříku (vyjma
sportovních létajících zařízení)
Kategorie letadla
(MTOM)
Letouny
Počet leteckých nehod
2012
2013
2014
LETECKÉ NEHODY BEZ SMRTELNÝCH NÁSLEDKŮ
V roce 2014 byl nejčastější příčinou těchto leteckých nehod lidský
faktor. V provozu letounů se jich z celkového počtu 15 nehod stalo
13 v důsledku nezvládnutí pilotáže, zejména v průběhu vzletu
nebo přistání, a kvůli podcenění základních pravidel bezpečnosti
letu. Pouze 2 letecké nehody letounů souvisely s technickou
poruchou.
Kategorie UA
dle účelu použití
Počet leteckých nehod
2012
2013
2014
Rekreačně sportovní
0
0
0
Výdělečné
0
0
2
Celkový počet nehod UA
0
0
2
10
13
15
Nad 5 700 kg
1
0
0
Od 2 251 do 5 700 kg
1
0
0
2 250 kg a méně
8
13
15
1
1
3
ULL
10
16
20
Nad 5 700 kg
0
0
0
ULK
0
0
1
Od 2 251 do 5 700 kg
0
0
0
ULH a ULV
1
3
1
2 250 kg a méně
1
1
3
PK, MPK, ZK a MZK
16
20
9
Kluzáky vč. motorových
11
10
15
Celkový počet nehod SLZ
27
39
31
Balóny a vzducholodě
2
0
0
Celkový počet nehod
24
24
33
Parašutistické nehody
celkem
22
18
25
Vrtulníky
8
Sportovní létající zařízení (SLZ)
Kategorie SLZ
Počet leteckých nehod
2012
2013
2014
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
V případě nehody L 200D se jednalo o poruchu motoru a nedostatečný výkon druhého motoru, který posádka musela řešit postupem pro nouzové přistání do terénu. Nehodu PA28R způsobila
porucha podvozku.
V provozu vrtulníků bylo příčinou nehody R 44 Raven I nezvládnutí pilotáže v režimu cvičné autorotace a při nehodě R 44
Raven II nezvládnutí pilotáže při nouzovém přistání. V případě
nehody vrtulníku R 22 provozní porucha hnacích řemenů v systému pohonu hlavního rotoru negativně ovlivnila otáčky hlavního
rotoru nejen při přechodu vrtulníku do autorotace, ale především
ve fázi přistání v režimu autorotace.
V kategorii kluzáků pak z celkového počtu 11 nehod v 8 případech
příčiny souvisely s chybami při přistání kluzáků, především do
terénu po přerušení termického letu.
Při letecké nehodě bezpilotního letadla byla příčinou porucha
v komunikaci mezi řídicí jednotkou UAV a regulátorem motoru,
zastavení jednoho motoru a následující pád. Druhá nehoda byla
rovněž způsobena technickou poruchou.
V provozu sportovních létajících zařízení lze charakterizovat příčiny leteckých nehod ultralehkých letounů zejména jako nezvládnutí
techniky pilotáže při přistání a při nouzovém přistání v důsledku
ztráty výkonu pohonné jednotky. V provozu padákových kluzáků
a motorových padákových kluzáků se v uplynulém roce jednalo
zejména o nezvládnutí pilotáže při vzletu a při létání v nevyhovujících meteorologických podmínkách, kdy dochází vlivem
silného větru, nebo v kombinaci silného větru a termických poryvů
k deformacím nosné plochy.
Značné úsilí Ústav věnoval zajištění odborných technických
expertiz, které souvisely s šetřením příčin nehod nebo vážných
incidentů. V technické oblasti spolupracoval ÚZPLN zejména
se specializovanými pracovišti VZLÚ, a. s., Aircraft Industries, a. s,
GE Czech, a. s, SCS, a. s., Kriminalistickým ústavem Policie ČR
a Ústavem soudního lékařství ÚVN, ale i dalšími, např. servisními
středisky pro motory Rotax a Lycoming nebo menšími výrobci
letadel a motorů. V únoru r. 2014 se ve spolupráci s ÚCL a LOM
Praha, s. p., uskutečnil seminář zaměřený na provozní spolehlivost
motorů řady M 137/337. Seminář byl přínosný pro efektivní řešení
problémů v provozní spolehlivosti motorů a získání podkladů pro
přijímání nápravných opatření ze strany výrobce.
V průběhu roku 2014 navázal ÚZPLN na aktivity při využití
pověřených právnických osob. V rámci této spolupráce inspektoři
ÚZPLN využili 9 organizací k šetření příčin a dílčí pomoc při
celkem 38 případech událostí. V těchto případech inspektoři v průběhu šetření zajišťovali pomoc a dozor.
ŠETŘENÍ ZAHRANIČNÍCH LETECKÝCH NEHOD
V roce 2014 se v zahraničí stalo celkem 5 leteckých nehod letadel
registrovaných v České republice, z toho jednoho letadla provozovaného v obchodní letecké dopravě.
Na šetření příčin zahraničních leteckých nehod se ÚZPLN podílel
prostřednictvím zplnomocněných představitelů, zajištěním expertiz
a součinnosti s výrobci letecké techniky. Šetření příčin jedné
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
nehody převzal přímo ÚZPLN. Kromě toho se Ústav v roce 2014
také podílel poskytnutím informací k šetření příčin dalších
29 zahraničních leteckých nehod, souvisejících zejména s provozem letadel L-410, několika typů ultralehkých letadel, leteckých
motorů, agregátů a komponentů letadlových systémů českých
výrobců.
9
INCIDENTY
Incidenty jsou v celkovém počtu hlášených událostí nejpočetnější
kategorie. Jsou to události jiné než letecká nehoda, spojené s provozem letadla, které ovlivňují nebo by mohly ovlivnit bezpečnost
provozu. Klasifikace závisí na závažnosti následků na provozní
bezpečnost. Incident, jehož okolnosti naznačují vysokou pravděpodobnost letecké nehody, je označován v souladu se standardy
ICAO a předpisem EU, jako vážný incident.
VÁŽNÉ INCIDENTY LETADEL S MTOM NAD 2 250 KG
V roce 2014 bylo v rámci povinného systému hlášení událostí v civilním letectví klasifikováno jako vážný incident 8 událostí, z toho
ve 4 případech se týkaly letadel provozovaných v obchodní letecké
dopravě a registrovaných v České republice. Na území ČR se stal
jeden vážný incident, ostatní byly oznámeny ze zahraničí. ÚZPLN
se zabýval šetřením příčin a vypracování závěrů dvou vážných
incidentů. Kromě toho se ÚZPLN zabýval shromažďováním a analýzou informací u některých méně závažných incidentů, aby z nich
vyvodil bezpečnostní poučení k prevenci leteckých nehod.
• Dne 13. 5. 2014 se stal vážný incident, když v TMA Praha došlo
ke snížení minima radarového rozstupu mezi dvěma letouny ATR 72
přilétávajícími na letiště Praha-Ruzyně. Příčinou snížení předepsaného minima rozstupu bylo chybně vydané letové povolení příslušným
řídícím letového provozu, jehož následkem obě letadla ATR 72 sklesala a udržovala shodnou letovou hladinu ve stejném vyčkávacím
obrazci nad bodem RATEV.
• ÚZPLN rovněž šetřil příčiny vážného incidentu letounu Airbus
A319, který se stal dne 19. 9. 2014. Při letu po trati ve FL 370 ve
vzdušném prostoru Bulharska došlo ke ztrátě přetlaku. Příčinou
bylo samovolné otevření jednoho nebo obou bezpečnostních ventilů systému přetlakování kabiny v důsledku zamrznutí jejich řídicí
jednotky. Posádka bezpečně přistála na náhradním letišti.
• Tři vážné incidenty letadel provozovaných v obchodní letecké dopravě
a registrovaných v České republice šetří zahraniční orgány v součinnosti s ÚZPLN a tuzemskými dopravci.
VÁŽNÉ INCIDENTY V PROVOZU LETADEL S MTOM DO 2 250 KG
V roce 2014 se v provozu všech v leteckém rejstříku registrovaných
letounů, vrtulníků a kluzáků této hmotnostní kategorie a SLZ
(s výjimkou sportovních padáků) nestal na území České republiky
žádný vážný incident.
VÁŽNÉ INCIDENTY V PARAŠUTISTICKÉM PROVOZU
V parašutistickém provozu došlo k celkem 88 událostem, které
jsou z hlediska závažnosti klasifikovány jako vážný incident.
INCIDENTY V ROCE 2014
Celkem bylo přijato 322 hlášení o incidentech. Některá se týkala
více různých kategorií letadel nebo jen pozemních systémů
ATM. V provozu letounů bylo hlášeno 262 incidentů. V provozu
vrtulníků, kluzáků a balónů bylo hlášeno 34 incidentů. V provozu
sportovních létajících zařízení bylo hlášeno celkem 23 událostí
z hlediska závažnosti hodnocených jako incident. Počet hlášených
incidentů se v roce 2014 meziročně snížil o cca 19 %.
INCIDENTY SOUVISEJÍCÍ S BEZPEČNOSTÍ VE VZTAHU K ATM
Rok 2014 lze hodnotit z hlediska událostí souvisejících s bezpečností ve vztahu k ATM jako úspěšný. ÚZPLN spolupracoval se
specializovaným útvarem bezpečnosti ŘLP ČR, s. p., při analyzování závažnosti a příčin událostí souvisejících s bezpečností. V roce
2014 nedošlo k žádné letecké nehodě s přímým nebo nepřímým
vlivem ATM.
Celkem 6 událostí bylo klasifikováno závažností „Velký incident“
(Major Incident – třetí stupeň v pětibodové stupnici závažnosti
v souladu s klasifikací EUROCONTROL).
Ve dvou případech se jednalo o snížení minim rozstupů. Příčinou
snížení minima rozstupu letadel, která se dne 6. 1. 2014 míjela na
trati, bylo pochybení řídícího letového provozu. Rovněž příčinou
snížení požadovaného rozstupu letadel při přiblížení na přistání
na letiště Brno Tuřany dne 24. 10. 2014 bylo pochybení řídícího
letového provozu.
Ve čtyřech případech se jednalo o narušení omezeného prostoru,
z toho dvě události se staly v provozu obchodní letecké dopravy
v důsledku chyby řídícího letového provozu. V jednom případě se
jednalo o chybu pilota balónu a v jednom případě o chybu pilota
ultralehkého letounu.
Příčiny ostatních hlášených událostí s nižší mírou závažnosti
souvisejících s bezpečností ve vztahu k ATM spočívaly nejčastěji
v nedodržení předpisů ATM a nesprávném postupu ze strany
pilotů nebo řídících letového provozu.
10
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
Přehled počtu incidentů v roce 2014
Kategorie letadla
Celkový počet
všech incidentů
Počet vážných
incidentů
Počet
incidentů
Letouny
Nad 5 700 kg
168
5
163
Od 2 251 do 5 700 kg
25
0
25
Do 2 250 kg
77
3
74
Nad 5 700 kg
4
0
4
Od 2 251 do 5 700 kg
1
0
1
10
0
10
16
0
16
Balóny a vzducholodě
3
0
3
Bezpilotní letadla
0
0
0
314
8
296
20
0
20
Ultralehké vrtulníky a vírníky
2
0
2
Ultralehké kluzáky
0
0
0
Padákové kluzáky
0
0
0
Motorové padákové kluzáky
0
0
0
Závěsné kluzáky
0
0
0
Motorové závěsné kluzáky
1
0
1
Celkem sportovní létající zařízení
23
0
23
327
8
319
88
88
0
Vrtulníky
Do 2 250 kg
Kluzáky vč. motorizovaných
Celkem letadla zapsaná v rejstříku
Sportovní létající zařízení
Ultralehké letouny
Celkem všechny incidenty
Sportovní a tandemové padáky
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
11
PLNĚNÍ DLOUHODOBÝCH ÚKOLŮ
V oblasti spolupráce se složkami IZS se ÚZPLN aktivně podílel na
přípravě a průběhu cvičení orgánů krizového řízení Jihomoravského kraje, zaměřeného na řešení krizové situace v souvislosti s leteckou nehodou velkého letadla. Závěry ze cvičení budou využity
k dalšímu zkvalitnění součinnosti se složkami IZS a orgány policie
na místě letecké nehody. Dalším příkladem spolupráce je rovněž
účast na součinnostním cvičení Armády České republiky na téma
letecké nehody v obytné zástavbě, které se konalo v Náměšti nad
Oslavou.
V průběhu roku 2014 ÚZPLN vyhodnotil činnost právnických
osob v souladu se zákonem č. 49/1997 Sb., o civilním letectví,
pověřených odborným zjišťováním příčin leteckých nehod a vydal
nová pověření právnickým osobám. Aktualizovaný seznam a rozsah pověření je zveřejněn na internetových stránkách.
Ústav se aktivně podílel na přípravě prováděcího předpisu
k nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 376/2014 o hlášení
událostí v civilním letectví, analýze těchto hlášení a navazujících
opatřeních.
Kromě toho se ÚZPLN podílel na činnosti pracovní skupiny pro
koordinaci opatření Lokálního plánu implementace Single Sky
(LSSIP 2014) a úkolech pracovní skupiny k problematice Runway
Safety.
V roce 2014 pokračovala také spolupráce s ostatními partnerskými
organizacemi v civilním letectví při koordinaci postupu složek
státní správy vůči cíleným směřováním oslňujících světelných
zdrojů – laserů na letící letadla.
ÚZPLN zajišťoval zpracování souhrnné zprávy za rok 2014 pro
Evropskou organizaci pro bezpečnost letového provozu EUROCONTROL. Zpráva zajišťuje data k analýze příčin událostí při
poskytování letových provozních služeb v evropském měřítku a je
podkladem pro hodnocení Výkonnostního plánu ČR v souladu
s legislativou „Jednotného evropského nebe“.
ÚZPLN se aktivně podílel na pravidelném semináři specialistů
služby kriminální policie a vyšetřování Policie ČR zaměřená
na šetření leteckých nehod. ÚZPLN rovněž zajišťoval odborné
přednášky pro konferenci Ústavu leteckého zdravotnictví Praha
a v rámci školení lékařů AMO zaměřené na spolupráci specialistů
soudního lékařství a inspektorů ÚZPLN při šetření leteckých
nehod s fatálními následky.
KOMUNIKACE S VEŘEJNOSTÍ
Komunikace s veřejností byla v roce 2014 zaměřena na aktivní
a pravidelné informování letecké veřejnosti. ÚZPLN provedl
celkem čtyři čtvrtletní porady k bezpečnosti letů. Prostřednictvím
internetových stránek www.uzpln.cz zveřejnil materiály z porad
formou prezentací a průběžně informoval o událostech. Způsobem
umožňujícím dálkový přístup zveřejňoval rovněž informace o ukončeném šetření a notifikaci zahraničních nehod letadel české výroby.
12
ÚZPLN prezentoval poznatky o bezpečnosti na odborném semináři k výměně zkušeností a názorů mezi zástupci všeobecného letectví, výcvikových organizací pracovníků ŘLP ČR, s. p., Ministerstva
dopravy a Úřadu pro civilní letectví.
V oblasti spolupráce s vysokými školami ÚZPLN prezentoval
zkušenosti v rámci mezinárodní konference o provozní bezpečnosti
na Žilinské univerzitě. ÚZPLN rovněž zajišťoval odborné před-
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
nášky na Univerzitě obrany Brno, spolupráci se studenty v rámci
studijních oborů Vysoké školy obchodní v Praze a pro zvýšení
bezpečnosti v oblasti vrtulníkového létání v rámci všeobecného
letectví.
V oblasti poskytování informací podle zákona 106/1999 Sb.,
o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů,
se na ÚZPLN neobrátil žádný tazatel. Webové stránky představují
pro potřeby odborné veřejnosti významný zdroj informací o aktuální situaci v oblasti bezpečnosti.
Pro odbornou veřejnost je rovněž důležitá garance ochrany údajů
osoby dobrovolně podávající hlášení. Přístup k datům, ze kterých
jsou odstraněny osobní údaje, je v databázi omezen pouze na určité osoby. Parašutistickému provozu je určeno elektronické hlášení
o události zajišťující rovněž předání hlášení ÚCL.
Tradičně byly významnou součástí komunikace s leteckou veřejností přednášky inspektorů ÚZPLN na odborných seminářích
a kurzech pilotů a techniků aeroklubů a LAA ČR. Důraz byl
kladen na spolupráci s Úřadem pro civilní letectví a Leteckou
amatérskou asociací ČR v rámci projektu bezpečnostní kampaně
„Doletíš“, která nabízí ucelenou formou prostor pro prevenci
a rovněž i pro sdílení zkušeností z chyb v minulosti.
MEZINÁRODNÍ SPOLUPRÁCE A DALŠÍ ČINNOSTI
ÚZPLN organizoval pracovní jednání k vzájemné spolupráci se
slovenským a polským orgánem pro šetření leteckých nehod.
Předmětem této spolupráce bylo zdokonalení vzájemné pomoci
a výměny informací z konkrétních případů událostí letadel české
výroby.
Zástupce ÚZPLN se aktivně zúčastnil kurzu organizovaného
v rámci pracovního programu Evropské sítě orgánů pro šetření
v civilním letectví, zaměřených na zvládnutí velké letecké nehody.
Taktéž významná byla účast tří inspektorů na Workshopu ECAC/
ACC k šetření leteckých nehod v nehostinném prostředí a za
mimořádně složitých podmínek.
ÚZPLN spolupracoval s orgány pro šetření jiných zemí především
v případech dožádání, která nejčastěji zasílají zahraniční orgány
při leteckých nehodách, kdy Česká republika byla Státem výroby
letadla nebo pohonné jednotky. Ústav úspěšně spolupracoval
s 11 partnerskými organizacemi, například z Finska, Chorvatska,
Švýcarska, Portugalska a USA. Naopak bez kladné odezvy byla
VÝROČNÍ ZPRÁVA ÚZPLN 2014
trvající snaha ÚZPLN ve věci vydání závěrečné zprávy rakouského
orgánu pro šetření k nehodě kluzáku L13 Blaník v roce 2010.
V rámci zapojení do aktivit orgánů mezinárodní spolupráce se
Ústav v roce 2014 aktivně podílel na zastupování ČR v následujících organizacích:
• Evropská síť orgánů pro šetření v civilním letectví – řídicí výbor
zřízený nařízením Evropského parlamentu a Rady č. 996/2010
o šetření a prevenci nehod a incidentů v civilním letectví,
• Evropská pracovní skupina orgánů pro šetření příčin leteckých
nehod evropské konference civilního letectví ACC/ECAC,
• pracovní skupina pro koordinaci hlášení událostí souvisejících
s bezpečností ve vztahu k ATM v rámci Evropské organizace pro
bezpečnost letového provozu EUROCONTROL,
• síť analytiků bezpečnosti letectví v rámci Evropské agentury pro
bezpečnost NoA/EASA, jejímž cílem je zejména analýza informací obsažených v centrální databázi.
13
ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD
Beranových 130
199 01 Praha 99-Letňany
Tel.: +420-266 199 231
Fax: +420-266 199 234
e-mail: [email protected]
www.uzpln.cz
ANNUAL REPORT
Air Accidents Investigation Institute of the Czech Republic
2014
CONTENTS
Director’s Opening Statement
Financial Resources Management in AAII in 2014
AAII´s Sphere of Action
Accidents within the Czech Republic
Investigation of Foreign Accidents
Incidents
Fulfillment of Long-term Tasks
Public Relations
International Co-operation and Other Activities
Design: Studio FTG
Text: ÚZPLN
Photo: ÚZPLN; Studio FTG
1
2
2
4
9
10
12
12
13
Ladies and Gentlemen,
Like each year, this Annual Report provides you with the results
of the AAII’s work for the past year 2014.
In this year, our work was also evaluated by a committee of the
Supreme Audit Office of the Czech Republic. The results of this
audit that did not show any major defects were communicated
also to the general public.
In the course of the year, we continued to fulfill tasks resulting
from the Regulation (EU) No. 996/2010 of the European
Parliament and of the Council. We also signed an amended
agreement with the Civil Aviation Authority and renewed other
agreements following changes in the management of some other
organizations.
A lecture was held at a meeting of judges and state prosecutors
of the Czech Republic regarding investigations of accidents in
relation to the EU legislation, strengthening or prevention and
safety followed by a subsequent professional debate.
The main task of the last year was to keep by its activities and
through its influence safety of civil aviation at a sound level also
for the future. This corresponds also to the number of fatalities in
the last year. Also, it is very a significant achievement that there
was no accident to aircraft in major commercial aviation.
In the field of international cooperation, last year we organized
a regular trilateral working meeting with representatives of
organizations from the Slovak Republic and Polish Republic. We
regularly participate in meetings of ENCASIA, an organization
associating directors of similar investigation authorities, involved
in the investigation of air accidents. Courses, trainings, and
practical trainings that are very useful are fully subsidized by this
organization. Last year, three such activities were organized – in
England, France and a workshop in Switzerland.
By reading this annual report, you can get a better idea of the
work and activities of AAII and air traffic safety.
I wish you all a successful and safe year in civil aviation in 2015.
Pavel Štrůbl, Director
1
FINANCIAL RESOURCES MANAGEMENT IN AAII IN 2014
In 2014, the Institute managed budgetary resources classified
according to the indicators as shown below. A total of CZK
1,205 thousand was allocated for the upgrade and renewal of the
infrastructure within the framework of funding program system.
These funds were used for the replacement of computers and
renewal of vehicles. In the course of the year, only computers
specifically notebooks and a server were purchased. A tender was
held with regard to an investment activity, which was an exchange
of a vehicle and a purchase contract was made with the winning
company with performance in March 2015. The above projects
were tendered as small-scale public tenders by the selection of
most advantageous bids (bids with the lowest price upon meeting
of all parameters according to the tender documentation).
The Institute fulfilled the tasks specified by the applicable
legislation with eleven employees. The low ratio between the
number of administrative/organizational staff and specialistsinspectors has been kept. It is 1:10, while the administrative
burden not related to the professional activities of the Institute
keeps increasing.
The Institute managed tangible fixed assets totaling CZK 16, 125
thousand, and intangible fixed assets in the amount of CZK 213
thousand (balance as of Dec. 31, 2014). All assets were used in
their full extent for the operation of the Institute. The Institute
registers CZK 133 thousand in receivables. As of December 31,
2014, total non-overdue payables amounted to CZK 828 thousand.
Revenue and expenditure budget data (in thousand CZK)
Indicator
Total revenue
Total expenditure
Budget
Approved
Amended
Actual Value
0
0
35
13 587
14 473
12 252
13 587
14 473
12 252
4 559
4 586
4 586
4 512
4 586
4 586
46
0
0
1 550
1 559
1 559
45
46
46
1 205
1 414
205
1 205
1 414
205
13
13
11
Included in the above:
Other expenditures related to the government transport policy
Out of which cross-sectional indicators:
Employee compensation and other payments for work done
Included in the above:
Salaries
Other payments for work done
Statutory insurance premiums paid by employer
Transfer to the Fund for Social and Cultural Requirements
Asset reproduction program costs
Included in the above:
Capital (investment) expenditure
Number of employees
AAII´S SPHERE OF ACTION
In 2014, within the meeting of its statutory obligations, AAII
ensured collecting and analyzing of information of accidents and
serious incidents with the purpose to draw conclusions including
the determination of the cause or factors that contribute to them,
and if need be, to develop safety recommendations for their
prevention. In case of an accident or serious incident the basis is
an obligatory system of reporting of accidents according to the
Regulation (EU) No 996/2010 of the European Parliament and of
2
the Council on the investigation and prevention of accidents and
incidents in civil aviation. A 24-hour phone line has been set up
to receive notification of accidents. A notification may be also sent
electronically to the address of AAII.
It follows from the existing experience in civil aviation that
occurrences evaluated as incidents (related to the operation,
technical conditions, maintenance of aircrafts or related to the
air navigation services and ground services) show in many cases
ANNUAL REPORT AAII 2014
the existence of real or potential safety risk to aviation. AAII
maintains information from received reports after removal of all
personal data, in a domestic database system of the European
Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems
(ECCAIRS). All reports of occurrences serve exclusively for the
prevention of accidents and incidents not to determine blame or
liability. After the information on occurrence is analyzed, AAII
focuses on the most serious accidents and serious incidents and
ensures the arrival of the inspectors to the scene of the accident.
The independence stipulated by law is a key condition that
guarantees to AAII that its investigation of accidents and serious
incidents will not be influenced by other parties or entities, whose
interests or missions could affect its objectivity.
Also in 2014, the most important task of AAII was the investigation
of extremely serious accidents with fatalities and serious
accidents. The Institute appointed in total 22 own commissions.
A matter of priority for the commissions was an independent
procedure coordinated with tasks of the police authorities. In
compliance with the applicable legal regulations, at the scene of
the accident the commissions performed securing of evidence,
collected and analyzed information and determined causes.
Another area AAII paid significant attention to was the
investigation of other accidents by designated inspectors. They
were arriving to the scene of an accident depending on the
measures necessary to reasonably protect the evidence, collect
information, and maintain safe custody of the aircraft, its contents
and wreckage for the purpose of investigation.
In 2014, AAII also investigated causes of incidents concluded that
such information could be useful for the prevention of accidents.
Among other things the Institute thus performed the task of
analyzing reports of occurrences that threaten or may threaten
aviation safety and the task of maintaining the ECCAIRS
database so that the needs of relevant civil aviation authorities
within the system in terms of their competencies in supervising
and adopting appropriate corrective and preventive measures are
ensured.
Statistics of the overall number of reported occurrences in civil aviation
Year
Total number of occurrences reported to AAII
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
540
557
634
683
During 2014, AAII expressed, within the framework of
departmental amendment procedure, its opinion on draft
legislation and draft implementing regulations related to the
legislation of reporting of occurrences in civil aviation, their
analyses and follow-up measures.
The Institute took an active part in the working group involved
ANNUAL REPORT AAII 2014
623
763
687
765
687
641
695
732
in the development of procedures for requesting and providing
assistance within the European Network of Civil Aviation Safety
Investigation Authorities set up by the Regulation (EU) No
996/2010 of the European Parliament and of the Council on the
investigation and prevention of accidents and incidents in civil
aviation.
3
ACCIDENTS WITHIN THE CZECH REPUBLIC
The basic criterion for assessing the level of safety in civil aviation
is the long-term accident rate trend. In 2014, AAII representing the
Czech Republic as the State of the Operator, State of Design and
State of Manufacture received in total 100 reports on accidents in
accordance with the ICAO standards. On the year-to year- basis,
there was a slight increase in the number of the most serious
occurrences.
The total number of accidents within the Czech Republic in 2014
was 66, while in the previous year there were 63 accidents.
In the first three months of 2014, a small number or accidents
were reported. Almost one half of the total number – altogether
30 accidents occurred during the second quarter of 2014. In the
course of the summer flying season, 22 accidents occurred. It is
significant for safety of civil aviation that none of these accidents
related to aircrafts operated in commercial air traffic. All the
mentioned accidents occurred in operation of aircrafts with
MTOM 2 250 kg or less.
In the course of 2014, AAII completed investigation of causes
and issued in total 32 final reports. In determining the form of
the report on investigation of an accident or a serious incident,
it took into account namely the circumstances and seriousness
of the accident or incident consequences and the lesson that may
be derived for the purpose of prevention and enhanced safety.
In several cases, these were reports related to investigation that
due to complexity were impossible to complete in 2013.
During the course of 2014, based on its conclusions, the Institute
issued in total 16 safety recommendations that were handed
over to the Civil Aviation Authority and foreign civil aviation
authorities, aircraft operators, Light Aircraft Association, Aero
Club of the Czech Republic, and to other entities involved.
Examples of accidents are given in the summary that follows.
ACCIDENTS TO AIRCRAFT WITH MTOM OVER 5 700 KG
As in previous years, we consider a significant achievement that
despite increased interest in the utilization of the airspace of the
Czech Republic, the positive trend continued in 2014 and no
accident to aircraft with MTOM over 5 700 kg occurred.
ACCIDENTS TO AIRCRAFT WITH MTOM OVER 2 250 KG BUT
LESS THAN 5700 KG
In the operation of aircraft in this category, no accident occurred in
the territory of the Czech Republic.
ACCIDENTS TO AIRCRAFT WITH MTOM OF 2 250 KG OR LESS
4
In 2014, AAII received reports on 66 accidents in the Czech
Republic related to aircraft with maximum take-off mass of
2 250 kg or less, used for aerial work and recreational and sport
flying with the following categorization.
Out of the above number, 33 accidents occurred in the operation of
aircrafts, helicopters, gliders, and balloons. Regarding all categories
of sport flying equipment (except for sport parachutes), 31 aircraft
accidents occurred in the territory of the Czech Republic. A new
category is an aircraft accident to unmanned aircrafts. In 2014,
their operators reported 2 aircraft accidents. Apart from this, there
were 26 skydiving accidents in parachuting.
During two accidents related to aircrafts, helicopters, gliders, and
balloons 2 persons were killed. The number of fatal accidents was
higher related to sport flying equipment where 8 people were
killed in 6 accidents. In parachuting, the number of fatal accidents
was lower. There was one fatal accident in parachuting when
another fatal accident occurred in the territory of Poland, however,
very close to the state border of the Czech Republic.
The final reports have been published on the website of AAII in
a way allowing for distant access. In particularly serious cases,
the scope of analyzing the collected information and performing
expert examinations of the damaged parts of the aircrafts required
a longer time to determine the conclusions for the prevention of
future accidents.
The most common causes of aircraft accident in 2014 to airplanes
used for aerial work and recreational and sport flying can be
classified, as in the previous years, in the categories defined
according to the ICAO classification as Loss of Control In-Flight
due to a string of pilot errors, and a failure to comply with
applicable rules.
600 000
3
SUMMARY OF FATAL ACCIDENTS
580 000
2
560 000
1
Long-term trend in the number of accidents to aircraft with
maximum take-off mass exceeding 2 250 kg and fatal accidents
in this aircraft category within the Czech Republic compared to
the number of flights in its air space
No. of flights
740 000
No. of accidents and fatalities
No. of flights in the airspace of the Czech Republic
10
720 000
9
700 000
8
680 000
7
660 000
No. of fatal accidents
(MTOM > 2 250 kg)
No. of fatal accidents
(MTOM > 2 250 kg)
640 000
620 000
No. of accidents
(MTOM > 2 250 kg)
540 000
6
5
0
2006
2008
2010
2012
2014
2005
2007
2009
2011
2013
4
• On July 19, 2014, a Z 526F had an accident during an aerobatic
championship Kroměřížský pohár 2014. While carrying out an
unknown programme in the category “Sportsman” the pilot did
not manage the maneuver of the aileron roll in the upper stage
of the normal looping and the aircraft got into a reverse (back)
spin. The pilot did not manage to recover. The aircraft crashed at
a steep angle in the position on its back into a grassy area close to
the airfield. The pilot succumbed to his injuries. The cause of the
ANNUAL REPORT AAII 2014
Number of Accidents within the Czech Republic, Number of Fatal Accidents and Number of the Dead – All Aircrafts
with MTOM 2 250 kg and less
Category of Aircrafts
Total Accidents
Fatal Accidents
Number of the Dead
Aircraft registered in the Aircraft Register
35
2
2
Aircrafts
15
2
2
Helicopters
3
0
0
Gliders
15
0
0
Balloons
0
0
0
Unmanned aircrafts
2
0
0
Sport Flying Equipment
31
6
8
UL Aircrafts
20
4
6
UL Helicopters and UL Gyroplanes
1
0
0
UL Gliders
1
0
0
Para Gliders
7
1
1
Motorized Para Gliders
2
1
1
Hang Gliders
0
0
0
Motorized Hang Gliders
0
0
0
Total aircraft 2250 kg and less
66
8
10
Sport and tandem skydiving
25
1
1
Total all accidents within the territory
of the Czech Republic
91
9
11
+12%
0%
+22%
Change (%) 2014 compared to previous year
ANNUAL REPORT AAII 2014
5
Share in percentage of fatal accidents according to the
aircraft category – accidents to all aircrafts with MTOM
2 250 kg and less operated in general aviation within the
territory of the Czech Republic 2012–2014
20%
32%
4%
24%
4%
8%
4% 4%
Category (Number of fatal accidents)
Aircrafts (5)
Helicopters (1)
ULA (6)
ULH (1)
6
PG (1)
MPG (2)
MPG (1)
Parachuting (8)
accident was a faulty procedure of recovering from the spin into
which the aircraft fell after an error in performing of an aerobatic
maneuver. The reasons for the faulty procedure of recovering from
the spin could not have been determined based on the available
information; however, a mistake in determining the character of
the spin or stress could have contributed to this.
• On August 23, 2014, a RV-7 had an accident. The pilot was
flying according to the visual flight rules from the Fürstenzell
(Germany) airport along the route partially across the territory
of the Czech Republic with a planned landing at the Welzow
(Germany) airport. An ATS Station lost the radar information
on the flight close to the state border of the Czech Republic
approximately 7 km south of Modrava. The Rescue and
Coordination Centre started searching in the area of the
anticipated route of the flight above the territory of the Czech
Republic. Wreckage of the aircraft was found during a search
operation close to the state border where the aircraft hit trunks
of trees on the top of the Špičník mountain. The pilot suffered
fatal injury. All evidence confirms that the probable cause was
the flying into conditions under which the flight could not
continue with permanent visibility of the earth and a controlled
flight into terrain occurred.
SUMMARY OF FATAL ACCIDENTS IN THE OPERATION OF SPORT
FLYING EQUIPMENT
• On March 13, 2014, a powered paraglider had an accident.
The pilot was carrying out a local flight from an area used for
flights of MPG 1 km southwest of the village of Petrovice. After
the takeoff, it rose to the height of approximately 30–50 m and
continued in the Northern direction. After five minutes of flight,
when the engine was operating, the powered paraglider crashed
to the overhead conductors of very high voltage of 400 kV. After
the contact of the supporting surface with the conductors, it was
damaged and subsequent fell to the ground. The pilot died.
• On May 1, 2014, a MAGUS XC-21 paraglider had an accident
near the village of Velký Javorník. Shortly after the takeoff, in the
stage of departure from the slope the female pilot slipped out of
the harness. After her efforts to hold the harness with her hands
failed, she fell to the ground. The female pilot suffered fatal injury.
• On June 6, 2014, a P 92 Echo ultra light aircraft had an accident
while carrying out of aero towing of LS 3 glider from the Křižanov
airfield. The pilot of the towing aircraft was rising straight in
the direction of the axis of the runway. Suddenly at a height of
approximately 30-40 m above the ground, he started to lower the
nose to the ground. Subsequently, the glider got above the towing
aircraft. Before the pilot of the glider managed to release, the trail
rope tore. The pilot of the towing aircraft did not activate a rescue
system before the crash into the ground. The aircraft crashed into
a cornfield and caught fire. It was totally damaged by the crash
and fire. The pilot suffered fatal injuries.
• On June 26, 2014, a WT-9 Dynamic ultralight aircraft had an
accident near the village of Kondrač. A crew of two men, one pilot,
and one passenger planned a flight from the Slaný airfield via
České Budějovice to the Croatian Pula, in a group together with
another ultralight aircraft. After the takeoff from České Budějovice
the ultralight aircraft that later suffered the accident was flying as
the second one in the group and after approximately 20 minutes the
aircraft fell to the ground. Although the rescue parachute system
of the ultralight aircraft was activated, this occurred in a very low
altitude and therefore it was not efficient. The ultralight aircraft was
totally destroyed by the crash. Both members of the crew suffered
ANNUAL REPORT AAII 2014
fatal injuries. The cause of this accident has been still under
investigation, which, so far, has confirmed the following facts:
– The engine was fully functional, fuel was all right, no defects
were identified on the flight management system of the UL
aircraft,
– At the time of the accident, the weight of the ultralight aircraft
was significantly exceeding the limit.
• On August 15, 2014, a VL-3-50 Sprint ultralight aircraft with
two persons on board had an accident probably due to the fall of
the aircraft in the broken terrain with several routes of the above
ground lines of high voltage. The fall was preceded by a lengthy
stressful situation of the persons on board that did not have
relation to the health condition of the pilot or the passenger. Due
to the low altitude, the pilot could not recover from the fall. Both
the pilot and the second person on board died. The commission
was not able to explain definitely the cause of the accident.
• On August 23, 2014 a HI-MAX ultralight aircraft had an
accident. In the course of a flight closely above the tops of trees,
the pilot touched a conductor of the above ground 22kV line with
his plane. A steep fall followed and an explosion after the aircraft
fell into a field in the cadaster of the Racková municipality. Upon
the fall on the ground, the pilot succumbed to his injuries. The
aircraft was damaged. The cause was the erroneous decision of the
pilot to carry out the flight in a low altitude above the terrain and
a subsequent crash with the high voltage lines.
PARACHUTING
• On April 26, 2014, a parachuting accident occurred at the
Příbram airfield. A parachutist made a jump from a height of
4000 m above the ground. Following a free fall, he opened the
main parachute at an altitude of approximately 1 080 m above
the ground. He descended to the height of approximately 820 m
above the ground on the open main parachute. At this height,
Number of Fatal Accidents and Number of the Dead
Aircraft Category
(MTOM)
Number of Fatal Accidents
2012
2013
2014
Number of the Dead
2012
2013
2014
Over 5 700 kg
0
0
0
0
0
0
From 2 251 to 5 700 kg
1
0
0
2
0
0
2 250 kg and less
3
1
2
5
1
2
Total
4
1
2
7
1
2
ULA
1
1
4
2
1
6
ULG
0
0
0
0
0
0
ULH and ULGP
0
1
0
0
1
0
PG, MPG, HG and MHG
0
2
2
0
2
2
Total
1
4
6
2
4
8
Parachuting
3
4
1
3
4
1
Total all Accidents
8
9
9
12
9
11
SFE Category
ULA
ULH
ULG
UL Aircrafts
UL Helicopters
UL Gliders
ANNUAL REPORT AAII 2014
ULGP
HG
MHG
UL Gyroplanes
Hang Gliders
Motorized Hang Gliders
PG
MPG
SFD
Para Gliders
Motorized Para Gliders
Sport Flying Device
7
the parachutist threw away the main parachute. He did not solve
the situation by immediate opening of the reserve parachute.
He was falling down in a stabilized breast position. In the crash,
the parachutist suffered lethal injuries. The cause was a failure
to activate the reserve parachute with a hand releaser after the
throwing away of the main parachute. A jointly affecting cause
was a failure to open the reserve parachute with a fully functional
safety device, which was activated at a height of 230–260 m above
the ground. There was a complete cut of the closing cord of the
reserve parachute. Probably due to the incorrect length of the cord
or a possibly faulty installation of the pilot chute into the packing
part or a combination of these two factors, the flaps of the reserve
parachute did not open.
• Another fatal parachuting accident occurred on August 28,
2014 on the northern, Polish slope of Sněžka. A “basejumper”
parachutist equipped with a VAMPIRE 4 overall was planning
an advertising jump from a motorized para glider from the height
of 500 m under the top of Sněžka with the subsequent 3–5 m
flight past a terrain break under the top of the mountain with
the speed of 180–200 km/h. Subsequently, he intended to land
with the use of a parachute in Obří důl. The pilot of an MPG
started from the Vrchlabí airfield with the parachutist on board
and carried out his dropping in the area of Sněžka. After a flight
lasting several seconds, the parachutist fell down on brash 150 m
north off the top of Sněžka (on the Polish territory) and suffered
fatal injuries.
Summary of Accidents within the Czech
Republic (for the period 2012–2014)
Unmanned Aircrafts (UA)
Aircrafts registered in the Aircraft Register (with the
exception of SFE)
Category of Aircraft
(MTOM)
Aircrafts
Number of Accidents
2012
2013
2014
Sport and recreation
0
0
0
Commercial
0
0
2
Total Accidents of UA
0
0
2
10
13
15
Over 5 700 kg
1
0
0
From 2 251 to 5 700 kg
1
0
0
2 250 kg and less
8
13
15
1
1
3
ULA
10
16
20
Over 5 700 kg
0
0
0
ULG
0
0
1
From 2 251 to 5 700 kg
0
0
0
ULH and ULGP
1
3
1
2 250 kg and less
1
1
3
PG, MPG, HG and MHG
16
20
9
11
10
15
Total Accidents of SFE
27
39
31
2
0
0
24
24
33
Parachuting Accidents
Total
22
18
25
Helicopters
Gliders incl. motorized ones
Balloons and airships
Total Accidents
8
Number of Accidents
2012
2013
2014
Category of UA
according to the purpose
Sport Flying Equipment (SFE)
Category of SFE
Number of Accidents
2012
2013
2014
ANNUAL REPORT AAII 2014
ACCIDENTS WITH NO FATALITIES
In 2014, human error was the most frequent cause of these
accidents. Out of the total number of 15 accidents in the category
of aircrafts, 13 accidents were caused by faulty piloting namely
during the takeoffs or landings and due to the underestimation
of the basic flight safety rules. Only two accidents of aircrafts
were caused by a technical failure. In case of an L 200D accident
this was an engine failure and insufficient engine power the crew
had to solve by a procedure of emergency landing to terrain. An
accident to a PA28R was caused by a landing gear breakdown.
In the category of helicopters, the cause of the accident of an
R 44 Raven I was incorrect flying in the practice autorotation
and the cause of an accident of an R 44 Raven II was incorrect
flying practice in emergency landing. During the accident of an
R 22 helicopter an operational malfunction of the drive belt in the
drive system of the main rotor affected adversely revolutions of
the main rotor not only upon the transition of the helicopter into
autorotation but namely in the stage of landing in autorotation.
In the category of gliders, out of the total number of 11 accidents,
8 were related to errors in landing of the gliders namely to terrain
after the interruption of thermal flight.
An accident of an unmanned aircraft was caused by a breakdown
in communication between the control unit and engine regulator,
the stopping of one engine and a subsequent fall. The second
accident was also caused by a technical failure.
In the category of sport flying equipment, we may characterize
the causes of accidents to ultralight aircraft mainly as faulty flying
during landing and during emergency landing due to the loss
of power of the drive unit. In the category of para gliders, the
causes in the past year ware mainly faulty flying during takeoff
and during flying in inconvenient meteorological conditions when
deformations occur of the carrying surface due to the strong wind
or a combination of strong wind and thermic gusts.
Considerable effort is devoted to ensuring technical expert
examinations, which were related to the investigation of causes of
fatal accidents or serious incidents. In the area of expert activities,
the Institute in particular co-operated with specialized workplaces
of VZLÚ, a. s., Aircraft Industries, a. s, GE Czech, a. s, SCS, a. s.,
Institute of Criminology of the Police of the Czech Republic and
the Forensic Medicine Institute of the Central Military Hospital
and others e.g. service centers for Rotax and Lycoming engines
or smaller producers of aircrafts and engines. In February 2014,
a seminar was held in cooperation with the Civil Aviation
Authority of the Czech Republic and LOM Praha, s. p. focused on
operational reliability of engines series M 137/337. The seminar
was beneficial for efficient solving of problems in the operational
reliability of engines and obtaining of documents for adopting of
corrective measures by the producer.
In the course of 2014, AAII continued with activities in utilization
of authorized legal entities. Within this cooperation, inspectors
of AAII used 9 organizations for investigation of causes and
partial assistance in total 38 cases of occurrences. In these cases,
the inspectors ensured assistance and supervision during the
investigation.
INVESTIGATION OF FOREIGN ACCIDENTS
In 2014, in total 5 accidents occurred to aircrafts registered in the
Czech Republic, out of this one aircraft operated in the commercial
air traffic. AAII participated through accredited representatives,
by providing expert opinions and assistance with producers of
aircrafts. AAII directly assumed the investigation of the cause of
ANNUAL REPORT AAII 2014
one accident. Apart from this, in 2014 the Institute also participated
by providing information in investigation of causes of other 29
foreign accidents related namely to the operation of an aircraft
L-410, several types of ultralight aircrafts, aero engines, aggregates
and components of the aircraft systems of Czech manufacturers.
9
INCIDENTS
In the total number of reported occurrences, incidents form the
largest category. These are occurrences different from aviation
accidents that are related to the aircraft operation, which affect
or may affect the safety of operation. The classification depends
on the severity of consequences for the operational safety. An
incident, the circumstances of which indicate a high probability of
an accident, is classified in accordance with the ICAO standards
and EU regulation a serious incident.
SERIOUS INCIDENTS TO AIRCRAFT WITH MTOM OVER 2 250 KG
In 2014, 8 occurrences were classified as a serious incident within
the framework of mandatory occurrence reporting, out of this 4
cases were related to aircrafts operated in commercial aviation and
registered in the Czech Republic. One serious incident occurred
within the territory of the Czech Republic, others were reported
from abroad. AAII conducted investigation of causes and preparation of conclusions of two serious incidents. Apart from this, AAII
collected and analyzed information in some less serious incidents
to draw safety information for prevention of aviation accidents.
• On 13 May 2014, a serious incident occurred when the minimum
radar separation was reduced between two ATR 72 aircrafts flying in
the Praha-Ruzyně airport. The cause for the reducing of the prescribed
minimum separation was a faulty issued air traffic control clearance
by the relevant traffic controller, the consequence of which was that
both ATR 72 aircrafts were descending and maintained an identical
flight level in the same holding side above the RATEV point.
• AAII also investigated causes of a serious incident of an Airbus
A319 aircraft, which occurred on September 19, 2014. While flying
along the route in FL 370 in the airspace of Bulgaria overpressure
was lost. The cause was a spontaneous opening of one or both
safety valves of the cabin overpressure system due to the freezing
over of their control unit. The crew safely landed at an alternative
airport.
• Three serious incidents to aircrafts operated in commercial aviation
and registered in the Czech Republic are under investigation by foreign
authorities in cooperation with AAII and domestic carriers.
SERIOUS INCIDENTS IN OPERATION TO AIRCRAFT WITH MTOM
UNDER 2 250 KG
In 2014, no serious incident occurred within the territory of the
Czech Republic to the category of aircrafts, helicopters, and gliders
and SFE (with the exception of sport parachuting) of this MTOM
registered in the Czech Republic.
SERIOUS INCIDENTS IN PARACHUTING
In total 88 occurrences that were classified as serious incidents in
terms of severity occurred in parachuting.
INCIDENTS IN 2014
In total 322 incidents were reported. Some were related to
more categories of aircraft or only ground ATM systems. In the
category of aircrafts, 262 incidents were reported. In the category
of helicopters, gliders and balloons 34 incidents were reported.
In the category of sport flying equipment in total 23 occurrences
that were classified as incidents in terms of severity occurred in
parachuting. On a year-on-year basis, there was a reduction in the
number of reported incidents by approximately 19 %.
INCIDENTS RELATED TO ATM SAFETY
The year 2014 can be considered a successful one in terms of
occurrences related to ATM safety. AAII cooperated with a
specialized department of safety of ANS CR in analyzing severity
and causes of occurrences related to safety. In 2014, there was no
accident with direct or indirect influence of ATM.
In total 6 occurrences were classified in terms of severity a “Major
Incident” – scoring three on a five-point severity scale in accordance with the EUROCONTROL classification).
In two cases it was the reduction of separation minimum. The
cause of the reduction of separation minimum of aircrafts, which
were passing each other on the track, was the failure of an air
controller. Also the cause of the reduction of separation minimum
of aircrafts during landing at the Brno Tuřany airport that occurred
on October 24, 2014 was a failure of an air controller.
In four cases, it was interference of restricted area, out of which
two occurrences were in commercial aviation due to a failure of an
air controller. In one case, the cause was a failure of a balloon pilot
and the last cause was a failure of an ultralight aircraft pilot.
The causes of other reported incidents with lower severity levels
related to ATM safety mostly rested in non-compliance with ATM
safety regulations and incorrect procedures performed by pilots or
air traffic controllers.
10
ANNUAL REPORT AAII 2014
Summary of Incidents in 2014
Category of Aircraft
Total Number
of all Incidents
Number of Serious
Incidents
Number
of Incidents
Aircrafts
Over 5 700 kg
168
5
163
From 2 251 to 5 700 kg
25
0
25
2 250 kg and less
77
3
74
Over 5 700 kg
4
0
4
From 2 251 to 5 700 kg
1
0
1
10
0
10
16
0
16
Balloons and Airships
3
0
3
Unmanned Aircrafts
0
0
0
314
8
296
20
0
20
Ultralight Helicopters and Gyroplanes
2
0
2
UL Gliders
0
0
0
Para Gliders
0
0
0
Motorized Para Gliders
0
0
0
Hang Gliders
0
0
0
Motorized Hang Gliders
1
0
1
Total Sport Flying Equipment
23
0
23
327
8
319
88
88
0
Helicopters
2 250 kg and less
Gliders including Motorized Gliders
Total Aircrafts Registered in the Register
Sport Flying Equipment
UL Aircrafts
Total all Incidents
Sport and Tandem Parachuting
ANNUAL REPORT AAII 2014
11
FULFILLMENT OF LONG-TERM TASKS
Within the area of cooperation with elements of the Integrated
Rescue System, AAII actively participated in the preparation and
course of training of the bodies of the emergency management
of the South Moravian Region focused on the managing of
a crisis situation in relation to an aviation accident of a big
aircraft. Conclusions of the exercise will be applied for further
improvement of cooperation with the elements of the IRS and
Police bodies at the scene of an accident. Another example of
cooperation is the participation in a joint exercise of the Army of
the Czech Republic the theme of which was an aviation accident in
a residential area that was held in Náměšť nad Oslavou.
During 2014, AAII evaluated the performance of legal entities
in accordance with Act No. 49/1997 Coll., on Civil Aviation,
authorized to investigate the causes of accidents, and granted new
authorizations to legal entities. Their updated list and the scope of
their authorizations are published on the website.
The Institute was also actively involved in the preparation of an
implementing regulation to the Regulation (EU) No 376/2014 of
the European Parliament and of the Council on the reporting,
analysis and follow-up of occurrences in civil aviation.
Apart from this, AAII also participated in the activities of
a working group for coordination of measures of the Local Single
Sky Implementation Document (LSSIP 2014) and in tasks of the
working group on the issue of Runway Safety.
In 2014, collaboration continued with other partner organizations
involved in civil aviation in coordinating of procedure of the state
administration bodies against the intentional directing of dazzling
light sources (lasers) at flying airplanes.
AAII provided the development of the annual summary 2014
report for the European Organisation for the Safety of Air
Navigation (EUROCONTROL). The report provides data for
analyzing causes of occurrences in the provision of air traffic
service on the European scale and is the basis for evaluation of the
Performance Plan of the Czech Republic in compliance with the
“Single European Sky” legislation.
AAII actively participated in a regular seminar of specialists of
the Criminal Police Service and Investigation of the Police of the
Czech Republic focused on investigation of accidents. AAII also
arranged professional lectures for the conference of the Institute
of Aviation Medicine, Prague and within the training of AMO
doctors focused on the cooperation of forensic medicine specialists
and AAII inspectors in investigation of fatal accidents.
PUBLIC RELATIONS
Public relations in 2014 were focused on active and regular
informing the general flying public. AAII organized a total of four
quarterly meetings of flight safety. On its website www.uzpln.cz,
the Institute published materials from the meetings in the form
of presentations and informed about occurrences on a continuous
basis. It also published information on closed investigations
and notifications of accidents of Czech-made aircraft abroad in
a manner enabling remote access.
12
AAII presented its findings on aviation safety at a technical
aviation seminar intended to exchange experience and opinions
among representatives of general aviation, training organizations
of ANS CR, Ministry of Transportation and the Civil Aviation
Authority.
In the area of cooperation with universities, AAII presented its
experience at an international conference on operational safety at
the Žilina University. AAII also organized professional lectures at
ANNUAL REPORT AAII 2014
the University of Defense, Brno, cooperation with students within
the framework of the study programs of the University of Business
in Prague and cooperation for the improvement of safety in the
category of helicopter flying within general aviation.
No applicant contacted the Institute in the area of providing
information under Act No. 106/1999 Coll., on Free Access to
Information, as amended. The Institute’s website is an important
source of information about the current safety situation for the
needs of interested professionals.
The data protection guarantee for the voluntarily reporting
person is also important for professional public. Access to data
in the database, from which all personal information is removed,
is restricted to authorized persons only. Skydivers may use an
electronic reporting form for notification of accident and incidents,
which is also transmitted to CAA.
As usual, an essential part of communication with the flying public
were lectures given by AAII’s inspectors at specialized seminars
and at courses for pilots and engineers from flying clubs and LAA
CR. Emphasis was placed on cooperation with the Civil Aviation
Authority and Light Aircraft Association of the Czech Republic
within the project of the safety campaign “Doletíš” [“And you
will land safely”], which provides a place for prevention in an
integrated manner, as well as for sharing experiences from past
mistakes.
INTERNATIONAL CO-OPERATION AND OTHER ACTIVITIES
AAII organized working meetings focused on cooperation with the
Slovak and Polish authorities for investigation of accidents. The
subject matter of this cooperation was the improving of mutual
assistance and exchange of information from concrete cases of
occurrences in aircrafts of Czech manufacture.
An AAII representative took an active part in a course organized
within the framework of the European Network of Civil Aviation
Safety Investigation work programme focusing on major accidents.
Another fact of importance was the participation of three
inspectors in an ECAC/ACC Workshop focused on investigation
of accidents in hostile environment under extraordinary complex
conditions.
AAII cooperated with investigation authorities from other
countries namely in cases of requests that are most often sent
by foreign authorities in case of accidents in which the Czech
Republic was the State of the aircraft manufacture or the drive unit
manufacture. The Institute cooperated successfully with 11 partner
organizations e.g. from Finland, Croatia, Switzerland, Portugal and
USA. Contrarily, continuous efforts of AAII regarding the issuing
of a final report by the Austrian authority from investigation of
ANNUAL REPORT AAII 2014
an L13 Blaník glider accident in 2010 remained without a positive
reaction.
Within the framework of participation in the activities of the
institutions of international co-operation in 2014 the Institute
actively participated in representation of the Czech Republic in the
following organizations:
• European Network of Civil Aviation Safety Investigation
Authorities, steering committee established by the Regulation
(EU) No. 996/2010 of the European Parliament and of the
Council on the investigation and prevention of accidents and
incidents in civil aviation,
• European Working Group of Accident Investigation Authorities
of ACC/ECAC,
• European Working Group for Co-ordination of
Reporting of ATM-Related Safety Occurrences within the
European Organization for the Safety of Air Navigation,
EUROCONTROL,
• Network of Aviation Safety Analysts within the framework of
NoA/ EASA, which in particular focuses analysis of information
contained in the central database.
13
AIR ACCIDENTS INVESTIGATION INSTITUTE OF THE CZECH REPUBLIC
Beranových 130
199 01 Praha 99-Letňany
Czech Republic
Tel.: +420-266 199 231
Fax: +420-266 199 234
e-mail: [email protected]
www.uzpln.cz