docsomatoformní poruchy a jejich léčba somatoformní poruchy klinické
download 
Stížnost Transkript
somatoformní poruchy a jejich léčba somatoformní poruchy klinické
SOUVISLOST MEZI AFEKTIVNÍM A TĚLESNÝM PROŽÍVÁNÍM • Každodenní zkušenost - radost, úzkost, vztek, smutek i vyčerpání mají tělesné dimenze SOMATOFORMNÍ PORUCHY A JEJICH LÉČBA • Vnímání tělesných pochodů může ovlivňovat psychické rozpoložení a afektivní stavy jsou schopny ovládat tělesné funkce • Vnímání tělesných symptomů má podstatnou signální funkci zvláště při vnímání zátěže, přepínání a vyčerpání • Interakční aspekt - pomoc, náklonnost a pozornost, úleva, ochrana a podpora se zvýrazňují přítomností tělesných potíží Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta University Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií 1 SOMATOFORMNÍ PORUCHY • stížnosti na tělesné příznaky nebo obavy z vážné nemoci bez organické příčiny vysoká prevalence • chybí metodicky vyhovující studie u farmak • vysoká komorbidita (deprese, úzkostné poruchy, • poruchy osobnosti) terapeutická doporučení: • • • 2 SOMATOFORMNÍ PORUCHY zkušenosti kliniků, kazuistiky nálezy ze studii s afektivními a úzkostnými poruchami první volba - psychoterapie kontrolované studie - kognitivně behaviorální terapie somatizační porucha hypochondrická porucha somatoformní vegetativní dysfunkce přetrvávající somatoformní bolestivá porucha chronický únavový syndrom Benkert a Hippius 2000 KLINICKÉ RYSY • • • • • DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA strach (přesvědčení) z rozvoje vážné nemoci interpretace tělesných senzací jako známek vážného onemocnění přesvědčení trvá přes ujišťování lékařů a negativní výsledky objektivních vyšetření příznaky nejsou pod vědomou kontrolou pacienta nemá bludnou intenzitu a není součástí jiné poruchy g vyloučit tělesné onemocnění (systémová onemocnění, endokrinní poruchy, malignity, myastenia gravis etc.) g psychické poruchy - porucha s bludy - schizofrenie - melancholie - úzkostné poruchy - OCD - demence - organické psychické poruchy 6 KOMORBIDITA SOMATOFORMNÍCH PORUCH 50 – 90% má další komorbidní poruchu • PRŮBĚH SOMATOFORMNÍCH PORUCH g chronický (letitý až celoživotní) g fluktuující s relapsy a remisemi (epizody trvají měsíce až léta) Nejčastěji - depresivní porucha, panická porucha, OCD, g 50% se zlepší / 50 % chronický fluktuující průběh, jen 20% dosáhne plné trvalé remise, mezi 10-20 % chronický GAD, dysmorfofobie nebo o anankastická, hraniční, progredující průběh histrionská nebo narcistická porucha osobnosti g mezi epizodami mohou být období bez příznaků g zhoršení v obdobích psychosociálního stresu g narušení vztahů s blízkými, pracovní schopnosti a životního stylu g abnormální spotřeba zdravotní péče 8 EPIDEMIOLOGIE OTÁZKY??? celoživotní prevalence 3 - 14 % 6 - měsíční prevalence 4 - 6 % až 15% pacientů v somatické lékařské péči (neurologie až 40%) začátek nejčastěji mezi 20. - 40. rokem, ale možný kdykoliv ženy a muži - postižení stejně časté u HP, ostatní častější u žen 3-20x 10-20% zdravé populace mívá občasné obavy o zdraví (45 % neurotických pacientů), Jaké jsou typické rysy hypochondrické poruchy? Čím se nejčastěji projevuje? Jaké jsou typické problémy v léčbě těchto pacientů? Jaké mívají problémy v práci, rodině, v dalších vztazích a volném čase? Kellner a spol. 1987 někdy v životě mívá nadměrné obavy o zdraví téměř každý člověk Jaké jsou léčebné možnosti u těchto pacientů? 9 Současný stav léčby hypochondrické poruchy 10 STRACH O ZDRAVÍ • dostatek důkazů pro účinnost KBT a Úzkost a strach vyplývající z persistujících obav o zdraví psychoedukačních intervencí (hladina 1) • důkazy pro to, že účinnost KBT není dána • Klinická diagnóza: „hypochondrie“ je termín nespecifickými faktory (hladina 2) špatně snášený pacienty a nadúživaný profesionály. • důkazy pro to, že Behavioural Stress Management (komponovaná léčby s elementy KBT) je účinný (hladina 2) – “Nejsem hypochondr!“ – “Nevymýšlím si svoje potíže, já je mám!“ • důkazy pro účinnost SRI (hladina 2) 11 HYPOCHONDRICKÁ PORUCHA CHARAKTERISTIKA KLINICKÉ RYSY strach (přesvědčení) z rozvoje vážné nemoci • • Hippokrates – nadměrné zabývání se tělesnými funkcemi interpretace tělesných senzací jako známek vážného onemocnění • • hlavním příznakem je strach z toho, že postižený trpí závažnou chorobou přesvědčení trvá přes ujišťování lékařů a negativní výsledky objektivních vyšetření • • chybná interpretace signálů z různých orgánových systémů • trvání nejméně 6 měsíců přes opakovaná vyšetření a ujištění lékařů příznaky nejsou pod vědomou kontrolou pacienta • nemá bludnou intenzitu a není součástí jiné poruchy • 13 Prevalence hypochondrické poruchy Cross national study in primary care (Gureje, Ustun and Simon, 1997) Ambulantní zařízení primární zdravotní péče na 15 místech ve 14 zemích Pacienti skrínování s použitím GHQ 12; ve druhém kroku užit CIDI. • ICD-10 Hypochondrická porucha: 0.8% • Při nižším prahu„ Hypochondrie“ 2.2% • Vyšší komorbidita: Depresivní poruchy a GAD • Značně vyšší použití zdravotní péče 15 PSYCHODYNAMICKÝ POHLED 14 EPIDEMIOLOGIE NADMĚRNÝCH OBAV O ZDRAVÍ celoživotní prevalence 3 - 14 % až 15% pacientů v somatické lékařské péči (neurologie až 40%) začátek nejčastěji mezi 20. - 40. rokem, ale možný kdykoliv ženy a muži - postižení stejně časté u 10-20% zdravé populace mívá občasné obavy o zdraví každoročně (45 % neurotických pacientů), Kellner a spol. 1987 někdy v životě mívá nadměrné obavy o zdraví téměř každý člověk 16 AMPLIFIKAČNÍ HYPOTÉZA • intenzivní zabývání se sebou samým vyplývá z narušených objektních vztahů v primární rodině jde o ego obranné mechanismy - obraně proti pocitům viny frustrace a zlost patří minulým ztrátám, odmítání nebo zklamání transformace nevědomých a nepřijatelných konfliktů (agresivní a hostilní přání, sexuální touhy) jsou transformována do somatických obav přes popření a potlačení alexithymická osobnost: osobnost: neschopnost vnímat a rozumět vlastním emocím, které jsou proto transformovány do tělesných příznaků 17 pacienti amplifikují normální senzorické fenomény a přisuzují jim patologické významy (peristaltika je interpretována jako nemoc jater Barsky a Klerman 1983, Barsky et al. 1995 diskriminace v čití však není větší než u kontrol 18 TEORIE SOCIÁLNÍ KOMUNIKACE Využití tělesných příznaků k manipulaci a kontrole ve vztazích komunikační charakter: vybízení k pomoci a pak její odmítnutí jako neúčinné řešení intrapsychického konfliktu: neschopnost TEORIE UČENÍ gKognitivní schéma - být zdráv znamená nemít příznaky ⇒ mít jakýkoliv nezvyklý tělesný pocit = nemoc gPacient se naučí roli nemocného a ta je posilována: g komunikací (potřeba přijetí a gratifikace) g zabezpečováním a ujišťováním jiné adaptace na požadavky okolí a vývoje. g vyhýbavých chováním g zaměřenou pozorností Gabbard, 1999 g katastrofickým kognitivním stylem 19 KOGNITIVNÍ ZDROJE ÚZKOSTI 20 HYPOCHONDRICKÁ ÚZKOST ↑ katastrofizace ceny, ↑ přesvědčení o hrůzy a dalších pravděpodobnosti X důsledků nemoci nemoci • tělesné příznaky pacient považuje za nebezpečnější, než ve skutečnosti jsou ÚZKOST= • důsledky nemoci za hrozivější • svoji schopnost bránit se nemoci za nižší ↓ sebedůvěry ve vlastní schopnost zvládat nemoc ↓ důvěry v pomoc zvenčí (faktory záchrany) + • způsoby léčby či schopnost lékařů podceňuje Salkovskis 1997 21 PŘÍKLAD DŮLEŽITOSTI KOGNITIVNÍCH FAKTORŮ U OBAV O ZDRAVÍ OBAVY = O ZDRAVÍ Je téměř jisté, že mám rakovinu Nemohu s tím nic dělat, jsem bezmocná x + Bude to strašný konec…, moje děti budou sirotci bez matky… Lékaři nebudou schopni zjistit moji rakovinu ani mě pořádně léčit 22 UDRŽOVACÍ MECHANISMUS Spouštěč: (Informace, událost, nemoc, myšlenka) POCIT OHROŽENÍ Interpretace tělesných pocitů jako příznaků vážné tělesné nemoci OBAVY Zvýšené sledování tělesných projevů Zvýšené sledování pociťovaných změn a odchylek v tělesných pocitech a funkcích 23 Fyziologická aktivace Kontrolování a hledání ujištění zabezpečování MODERNÍ HISTORIE PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY V DĚTSTVÍ • Smrt je chápána jako protiklad života • • • • • • Smrt je často odmítána a neakceptována • Lidé popírají skutečnost vlastní smrti • 25 antecedenty: životní události (ztráty, nemoc…) Selektivní pozornost somatickým příznakům myšlenky „Jsem nemocný!“ emoce strach, úzkost Tělesné příznaky konsekvence: sociální, vztahové, pracovní • Ujišťování říká pacientovi, co s ním NENÍ špatné. kognitivní vyhýbání • Pacient je však nastaven hledat chování kontrolování ujišťování vyhýbání Praško, 1999 • Pacient se cítí zodpovědný za všechny • • • 28 Co nepomáhá lidem trpícím obavami o zdraví Obavy o zdraví a odpovědnost • problém, není spokojen, když se nic nenajde, ale naopak je uspokojen tím, že problém JE a bude se řešit. Praško, 1999 27 problémy, které se objeví Profesionál se cítí odpovědný za svůj obor Pacient cítí odpovědnost za konzultaci Obojí vede k podrážděnosti, obranám a hostilitě Je možné se chovat empaticky i k hostilitě, kterou vám pacient vyjadřuje 26 Problém ujišťování Stresová reakce se somatickými příznaky spouštěče • Separace v raném dětství Týrání, sexuální zneužívání v dětství Rozmazlování Strach z nemoci u rodičů (o sebe nebo dítě) Člen rodiny s chronickým nebo závažným onemocněním Smrt blízkého v dětství nedostatečně ošetřena Negativní životní události • “Sekundární zisky” • “Somatizace” • “Alexithymie” • “Dejte se dohromady, vzchopte se“ • Iatrogeneze 29 30 SALKOVSKISŮV MODEL OBAV O ZDRAVÍ Jak může fungovat psychoterapie? • Obavy o zdraví se objevují, protože postižený věří, že situace je nebezpečnější, než ve skutečnosti je. OBAVY = O ZDRAVÍ ↑ pravděpodobnost x ↑ cena důsledků ↓ zvládání + +↓ pomoc zvenčí Dobrý terapeut pomáhá pacientům nalézt alternativní, méně ohrožující vysvětlení jejich problémů. 31 Úzkost a ohrožení 32 Postoje: příklady Obavy o zdraví: Změny v těle vždy znamenají, že něco je špatně. Pokud nebudu mít obavy o své zdraví, stane se něco špatného. • Detailní testy jsou jediným způsobem, jak opravdu vyloučit nemoc. Pokud mě lékař posílá na vyšetření, má také strach, že se něco vážného děje. Můžu mít Matka umírala X rakovinu hrozným způsobem ___________________________ Zhroutím se Rodina mi nebude z toho. schopna pomoci. Nebudu schopna Lékaři mě svoji nic dělat než léčbou úplně zničí naříkat a trpět. + 33 34 Přetrvávání obav o zdraví: “bludná kytice” události, podněty a situace pozornost pro informace o zdraví X cena (pravděpodobnost zvládání + záchrana zabezpečovací chování ( úzkost negativní interpretace Tělesné reakce 35 úzkost a strach Mám pokročilou rakovinu prohlíží se a kontroluje hledá ujištění Cítí se slabý a nemocný 36 Předchozí zkušenost s nemoci a medicínskými faktory pozornost informacím o nemocích Kritická (precipitující) událost/i hledání ujištění Rigidní nebo negativní postoje na zdraví a nemoc události, podněty a situace Hrůza ( ( úzkost negativní interpretace pravděpodobnost X cena ------------------------------zvládání + záchrana Vyhýbání se pohybu některým jídlům nemocnicím a nemocným lidem tělesné reakce zabezpečovací chování pocity slabosti “mám pokročilou rakovinu” 37 TERAPIE HYPOCHONDRICKÉ PORUCHY prohlížení krku v zrcadle měření teploty prohledávání úst jazykem polykání Ruminace o bolesti, dětech sirotcích, eventuální maceše a dalších důsledcích 38 Cíle terapie • Zmírnění příznaků tak, aby probíhaly v únosné míře pro pacienta a umožnily mu pracovat a hodnotněji prožívat svůj život. obtížná relativně malá úspěšnost psychofarmak relativně malá úspěšnost psychodynamické psychoterapie několik studií KBT: efektivita kolísá mezi 40-60 % vyléčených, dalších 20% zlepšených ale 20-40% bez zlepšení • Plné odstranění příznaků je maximalistický cíl a podaří se jen u části nemocných se somatoformní poruchou. Vhodnější je proto od počátku mluvit spíše o zmírnění než o odstranění příznaků. 39 Pro terapii vyvstávají 3 důležité úkoly: pomoci pacientovi aby pochopil, že jeho potíže jsou psychického (stresového) původu 40 Motivace pro léčbu – základní je pacientův pocit, že terapeut mu rozumí Nejdříve musí terapeut pacientovi doopravdy porozumět a jasně mu to dát najevo pomoci mu snížit nebo odstranit jednotlivé příznaky podpořit ho při adaptivním řešení životních problémů, které s poruchou souvisejí 41 42 PRVNÍ KONTAKT PSYCHOTERAPIE k psychoterapii nepřichází většinou z vlastního popudu g Navázání kontaktu a motivace – opatrnost, citlivost, pochopení, vstřícnost, trpělivost (s detailním popisem všech příznaků, výsledků vyšetření) g Zpracování pojetí nemoci, představy o zdraví a podpora při řešení problémů cílem je získání důvěry ke spolupráci – poslouchat celý příběh (i se stížnostmi a hněvem na lékaře) pozorně prohlédnout nálezy, které přinesl g Kontextualizace a vypracování pozitivní životní – přijmout, že nedůvěřuje – validizovat jeho pocity utrpení vyhnout se polemikám o příčinách příznaků - obává se, že je podezříván ze simulace nebo vymýšlení si příznaků perspektivy pacient často chce věřit, že alespoň jeho psychická a sociální situace je intaktní zpřístupnit pacientovi verbální přístup k emocionálním stavům a reflektovat subjektivní g Specifické léčebné metody pozice 43 informace, vysvětlení, rady, ZPRACOVÁNÍ POJETÍ NEMOCI, PŘEDSTAVY O ZDRAVÍ A PODPORA PŘI ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ MOTIVACE citlivá anamnéza, ozřejmění životopisných, zvláště sociálně zatěžujících souvislostí představy o zdraví, nemoci a chování souvislost mezi životními událostmi a počátkem podporujícího zdraví symptomů rozšíření modelu nemoci i zdraví neinterpertovat, ale na souvislosti jemně upozorňovat význam subjektivních faktorů, stresu a jeho informace a vysvětlení poruchy jako alternativy ke zvládání koncepci pacienta, nikoliv jako jediné pravdy přechod z šetřícího režimu na aktivní zvládání nabídka časově omezené intervence konsensus o dalších diagnostických vyšetřeních 45 46 SPECIFICKÉ LÉČEBNÉ METODY KONTEXT A PERSPEKTIVA g příznaků a psychosociální vlivy Psychodynamické přístupy: vztah mezi formativními zkušenostmi, nynější psychosociální situací, přenos – cílem je překonání pocitů studu a podpora schopnosti mluvit o vnitřních subjektivních stavech, vzorce reakce a spouštěče zpřístupnit nové verbální a prožitkové kvality řešení psychosociálních problémů perspektivy do budoucna g Kognitivně behaviorální přístupy: změna představ o zdraví a nemoci (kognitivní restrukturalizace), expozice a zábrana vyhýbání a zabezpečování – cílem je realistické hodnocení a aktivní zvládání psychosociálního stresu 47 48 Assessment: základní elementy Kognitivně behaviorální terapie Podrobné detailní vyšetření, prostor pro podrobný popis potíží, frustrací a vyjádření pochopení edukace, alternativní pojetí příznaků expozice, zábrana vyhýbavému a a zabezpečovacímu chování kognitivní rekonstrukce interoceptivní expozice expozice v imaginaci - nejhorší scénář expozice „in vivo“ rozvoj „plného prožívání“ plánování příjemných aktivit řešení problémů v životě 49 Spouštěče obav o zdraví Tělesné příznaky, slovo nemoc, zdraví v mediích, sanitka, pokusy o učení, sport, hru na počítači, spory rodičů, nevyspání Tělesné příznaky Bolest hlavy, bolest páteře, únava, nespavost, rozmazané vidění, „Mám nádor na mozku“ kognice automatické myšlenky „Budu strašně trpět, umřu“ postoje ke zdraví a nemoci „Lepší by bylo nežít” „Mít tělesný příznak znamená nemoc“, „Když si nebudu stále všímat, jak se cítím, mohu náhle onemocnět a zemřít“. Emoce Strach, úzkost, bezmoc, vztek na sebe i lékaře, depersonalizace a derealizace chování: performační zabezpečovací, kontrolující, ujišťování vyhýbavé nebo únikové Naříká si, leží v posteli Hledá ulevnou polohu hlavy, kontroluje paměť, měří si teplotu, ujišťuje se u lékařů, žádá další vyšetření, analgetika, hypnotika Přestal se pohybovat, stýkat s vrstevníky, uniká do spánku, vymlouvá se, racionalizuje úniky 51 Assessment: identifikace specifické události kognitivní schemata) • Emoce • Chování: – performační – zabezpečovací, kontrolující, ujišťování – vyhýbavé nebo únikové • Modulatory • Životní důsledky – – – práce rodina a vztahy volný čas • Historie a kontext rozvoje poruchy 50 Modulatory krátkodobé zlepšení po ujištění autoritou, při odvedení pozornosti (na chvílí „zapomenu“) zhoršení při konfliktu v rodině, při pokusu o výkon tělesný i psychický, Interpersonální faktory Rodiče mu věnují pozornost, shánějí vyšetření, cestují za lékaři, platí alternativní léčbu, šetří ho, bratr si ho „nedobírá“. Občas otec „vybouchne“ a vyčte mu, že se „zašívá“ životní důsledky škola rodina a vztahy volný čas Přerušil ročník, bojí se do školy vrátit-obavy ze selhání, je celé dny sám doma, kde nic nedělá Rodiče se přestali hádat, je v centru pozornosti Zanechal koníčky (fotbal, stolní tenis) z obav ze zhoršení příznaků Izolace od přátel Kontext rozvoje poruchy Hádky mezi rodiči Výrazné zhoršení prospěchu a strach z reakce otce Rozchod s dívkou po ročním platonickém vztahu Formativní vlivy Nadměrná úzkost o zdraví u matky Protrahovaný porod – dále větší starost matky Nadměrná péče v dětství, zejména v době 52 nemoci Assessment: řízené objevování Řízené objevování je hlavní metodou: cílem je pochopit bludný kruh obav o zdraví • Identifikovat nedávnou a relativně dobře zapamatovanou epizodu. • Situaci a čas upřesnit: kde a kdy se to stalo? Co klient dělal právě před tím? • Jaké byly první známky nepohody? Postupně projít celou situaci a osobní reakci na ní. • “Emoce řídí” Zpomalit pokud je to rychlé. • Spouštěče obav o zdraví • Kognice (automatické myšlenky, kognitivní omyly, Používejte sekvence otázek, např: – “Když jste zjistíte, že vám mravenčí prsty, co nejhoršího to pro vás znamená?“ [+ nakolik tomu věříte] – “Když si řeknete, že je to roztroušená skleróza, jak to na vás působí? [jak to změní vaše emoce a náladu.....co pak uděláte......čemu věnujete pozornost.......jak to zkoušíte zvládnout?.....] – “Co si teď o tom říkáte?”; “O tom, co se s vámi děje v tom čase, když si říkáte, že máte roztroušenou sklerózu?” 53 54 BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ Spouštěč: Metakognice: Zpozorování tlaku v levé části hrudníku Automatická myšlenka: To může být rakovina Pozitivní: když to zanedbám, zemřu Negativní: když se budu tolik bát a na to myslet, ještě to zhorším Kognitivní vyhýbání Emoce: Chování: Úzkost, strach, bezmoc Fyziologická reakce: Přerývání dechu a potíže dodechnout Zvýšení srdeční frekvence Pocity na zvracení Napětí svalstva hrudníku Pozorování dechu Prohlížení se v zrcadle Vyhýbání se TV a rubrikám o zdraví, rozhovorům o smrti Návštěvy lékařů Vyhýbání se tělesné námaze Udržovací faktory: Zaměření pozornosti, zvýšený arousal, vyhýbavé a zabezpečovací chování, 55 katastrofické myšlenky a kognitivní vyhýbání Edukace - 1 KBT kognitivní rekonstrukce • edukace (rozhovor, příručka) • alternativní vysvětlení fenoménů • Sokratický rozhovor • záznam automatických myšlenek a racionální reakce • testování metakognicí • testování kognitivních schémat 56 Edukace - 2 Lékař: •Pokud jsem dobře rozuměl, říkáte si, že to musí být nějaká neurologická nemoc, která vede k té únavě a pálení v nohách. A zatím lékaři nezjistili, co to je. Je to tak? Pacientka: •Ano, je to tak. Dokonce mi na neurologii řekli, že to může být od nervů. Takový mladý doktor…ani mě pořádně nevyšetřil. Lékař: •Ano…A tato obava, že je to vážná neurologická nemoc vás rozrušuje a jste z toho napjatá a úzkostná. Přestala jste kvůli tomu dále hledat práci a žijete z úspor. Taky si říkáte, že takto nemocná nemá cenu hledat nového partnera? Rozuměl jsem vašemu vyprávění dobře? Pacientka: •Ano, někdy jsem tak unavená, že vůbec nevylezu z postele. Tak bych pracovat nemohla. A taky si neumím představit, že by někdo se mnou byl. Kdo má zájem se starat o mrzáka…..!? Lékař: •Zdá se, že máte obavy, jak to všechno dopadne.. Pacientka: •Kdo by neměl… když ani doktoři neví pořádně, co mi je…. Lékař: •Vaším obavám velmi rozumím. Většina lidí má obavy z příznaků, které si neumí vysvětlit. Vás strach o zdraví je vyvolán pocity slabosti a únavy ve svalech, jejich pálením, taky jste zhubla, protože vám nechutná jídlo a máte divné pocity sevření kolem žaludku. Podle toho všeho soudíte, že musíte být vážně nemocná. Máte ještě něco jiného, co vás o tom přesvědčuje? 57 Edukace - 3 Pacientka: •No, to bylo těžké období. Rozváděla jsem se. Měla jsem na něj strašnej vztek a tak jsem ho vyhodila z bytu. Tak jsem se snažila otěhotnět, chodila jsem na cvičení i na profoukávání, přesto jsem potratila a pak jsem zjistila, že si hajzl jeden, našel milenku. Lékař: •Hm, tak to jste opravdu neměla lehké. Chápu, že jste byla ve velkém stresu. Pacientka: •Ano, a všechno jsem to vydržela. Vystěhovala jsem ho, přesto, že mi střídavě vyhrožoval a střídavě mě prosil. Ale já bych mu to nikdy nedokázala odpustit. I když jsem ho měla ráda. Lékař: •Ano, to tak bývá, lidé se v tom největším stresu mobilizují, a když situací vyřeší, pak se teprve hroutí. Často je to spojeno s chřipkami nebo angínami. Pacientka: •Ano prodělala jsem dvě chřipky za sebou. Ale jak mi vysvětlíte, že od té doby mám tu únavu a pálení.? Vždyť je to už 3 roky. A tím rozchodem se už netrápím. Jsem ráda, že je pryč…. Lékař: •Popravdě řečeno, některé mechanismy, jak to všechno funguje ještě nevíme. To, co však víme je, že v období stresu se častěji objevují nejrůznější tělesná onemocnění ale také se objeví celá řada tělesných příznaků, které jako tělesné onemocnění vypadají, ale ve skutečnosti neznamenají žádné poškození orgánů, jsou ale 59 nepříjemnou tělesnou reakci na prožívaný stres. Pacientka: •Ano, často mi je taky na zvracení a musím často chodit čúrat. Četla jsem že lidé s roztroušenou sklerózou mají problémy s močením… Lékař: •Ano, takže tohle vede k tomu, že myslíte na nejhorší, že máte roztroušenou sklerózu…. Pacientka: •Ano, to je hrozné. Jedna příbuzná od bývalého manžela to měla. Vypadalo to strašně… Lékař: •Taky jste mi říkala, že ty potíže začaly před třemi roky poté, co jste prodělala podruhé za sebou chřipku… je to tak? Pacientka: •Ano, to jsem doma ležela, měla jsem horečky, všechno mě bolelo a nemohla jsem se vůbec pořádně hýbat. A pak se to zopakovalo za měsíc. Od té doby už nejsem dobrá. Že by ten virus udělal takovou reakci organismu, víte jakou… jako při alergii a teď to pokračuje dále. Lékař: •Vidím, že ty obavy vedly k tomu, že jste si o tom také něco četla nebo jinak pátrala. Ale já se chci zeptat ještě na něco jiného. Předtím, než jste dostala ty chřipky, dělo se něco nepříjemného nebo stresujícího ve vašem životě. 58 Edukace - 4 Lékař: •Někdy tyto příznaky vypadají stejné, jako tělesná nemoc, kterou člověk překonal, i když nemoc samotná už odezněla. Velmi podobně se zdá to mohlo proběhnout u vás. Pacientka: •Ale co když je to „ereska“? Lékař: •Chápu, že z toho máte obavy, když jste viděla příbuznou bývalého manžela. Ale vaše nálezy proto nesvědčí. Spíš zkusíme uvažovat o jiných možnostech, které by mohly vaše nepříjemné příznaky vysvětlit. •Myslíte, že by to mohla být jiná nemoc? Pacientka: Lékař: •Ano, myslím si, že to je onemocnění, které patří mezi typické poruchy, navazující na závažný stres v životě. Říká se ji somatizační porucha. Soma znamená tělo. Somatizační porucha se projevuje tělesnými příznaky, mezi které patří například bolesti břicha, hlavy, pocity na zvracení, svalová slabost a pálení, někdy i bolesti ve svalech, problémy s močením, někdy i gynekologický výtok. . Těch příznaků může být celá řada a u každého se mohou vyskytnou trochu jiné. Důležité je, že se objeví po závažném stresu, někdy vypadají, jako pokračování nemoci, kterou člověk zrovna prodělal a v tělesném vyšetření ani v laboratorních nálezech se nenajdou známky tělesné nemoci. Většina lidi trpící somatizační poruchou nevěří, že nejsou tělesně nemocní. Proto často obcházejí různé odborníky a jsou paradoxně zklamání, že se nikde nic nenašlo. Je to však pochopitelné, 60 protože chtějí něco, co by jejich trápení dokázalo vysvětlit. Edukace - 5 Edukace - 6 Pacientka: •To myslíte, že jsem jako blázen… že si to vymýšlím…? Lékař: •To by mě ani nenapadlo. Somatizační porucha nemá s blázněním nic společného. Vy přeci myslíte a projevujete se jako ostatní lidé. A vůbec by mě nenapadlo, že byste si to vymýšlela. Naopak jsem přesvědčen, že to pro vás musí být velké trápení. Pacientka: •Tomu nerozumím. Nejsem blázen a přitom mám příznaky, pro které není žáden nález. To přece nejde! Jak mohou ty příznaky vzniknout. Přece si je nesugeruji! Lékař: •Nikoliv, věřím, že svoje příznaky velmi nepříjemně prožíváte. O tom vůbec nepochybuji. Naše tělo, když prožívá stres, reaguje celou řadou tělesných příznaků. Vzpomeňte si na situace, když jste se něčeho bála. Cítíte pak, jak vám buší srdce, zpotíte se, před zkouškou má člověk často průjem, sevře se mu hrdlo apod. Je to způsobeno aktivaci vegetativního nervového systému. To je systém, který řídí v organismu automatické funkce, jako je srdeční frekvence, hloubka a rychlost dechu, trávení, distribuuje krev do různých části těla podle potřeby. Při náhlém stresu je aktivován zejména sympatikus: z nadledvinek dochází k výdeji adrenalinu, který připraví organismus na boj nebo útěk. Sympatikus reaguje na náš pocit nebezpečí. Je jedno zda se bojíme rozezleného zvířete, 61 nebo zda máme obavy z vážné nemoci. Lékař: Pacientka: •Typickými projevy zvýšeného napětí sympatiku jsou bušení srdce, mravenčení v kůži, zejména na rukou, pocení, zrychlení dechu, sevření žaludku, napětí ve svalech a tíha ve svalech a další reakce. Tělo je připraveno na to, aby utíkalo nebo bojovalo. Psychika je zostřena na vnímání všeho, co s nebezpečím souvisí. Tato reakce je proto, co nebezpečí odezní, nahrazena zvýšeným tonem parasympatiku. Aktivace sympatiku se vypne. Svaly v tuto chvíli, naopak ochabnou a podpoří se trávení, tělo má chuť odpočívat. Při dlouhodobém stresu dochází k narušení koordinace těchto reakcí. Zároveň je zapnut sympatikus i parasympatikus. Svaly jsou napjaté a naplněné krví a vzápětí ochablé a unavené. Dostavuje se mravenčení v kůži, objevují se střídavé potíže v žaludku a ve střevech, nucení na močení a další reakce, které jste tak velmi dobře popsala. Tyto nezvykle pocity v těle mohou člověka dále děsit, protože neví o co jde. Má obavy, že se musí jednat o vážnou tělesnou nemoc. To udržuje stres v chodu, i když vnější důvod stresu jižznamená, dávno pominul. tedy že když mám strach z nemoci, to samo vyvolává •To tyto příznaky? Ale já jsem dostala strach z nemoci až potom, co se objevily tyto příznaky. Ne dříve…. 62 Edukace - 7 •Ano, máte pravdu. Jak jste mi říkala, poprvé se tyto příznaky objevily v době, kdy jste se rozcházela se svým bývalým manželem a opakovaně jste zažila chřipku s teplotami a bolestmi svalů. Stres a chřipka zároveň asi tyto příznaky nastartovali. Stres patřil rozchodu a to je pochopitelné. Později se však stresorem staly samotné příznaky, kterých jste se začala obávat. Vy žijete z obavách z vážné nemoci, to v organismu vyvolává stresovou reakci a ta vyvolává příznaky, kterých se pak obáváte. Navíc jste se později začala vyhýbat pohybu. To během několika měsíců vede k tomu, že naše svalstvo zeslábne a pak i nenáročný pohyb se stane námahou a vede k nadměrné únavě. Myslím, že se vás to také může týkat. Lékař: Pacientka: •To máte pravdu, nejsem moc trénovaná. Ale když jsem se hýbala, všechno mě bolelo. Lékař: •Ano, právě jsme si vysvětlili proč tomu tak je. Rozumíte tomu? Pacientka: •Ano, myslím si že rozumím. Lékař: •Tak mi teď zkuste říci vlastními slovy, jak tomu rozumíte. Pak si řekneme ještě více o tom, jak se dají takové příznaky odstranit. KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace myšlenka emoce chování rekonstrukce akce Slabší proud moče při toaletě. Budu mít retenci. Zase mám Proud moče se mění i z jiných důvodů – kolik jsem pil a kolik vypotil. Často se obávám zánětu i když vyšetření jsou negativní. nebudu si měřit teplotu, nebudu volat lékaři zánět napětí zlost měření teploty volání lékaři 63 Pomoci pacientovi přestat se ujišťovat? 64 POSTUPNÁ EXPOZICE TĚLESNÉMU CVIČENÍ • zhodnocení: jak fungovalo ujišťování na počátku, jak dlouho, na jak dlouho dochází po ujištění k úlevě nyní, co si sám o ujišťování myslí, jaké má ujišťování důsledky 1.expozice jako behaviorální experiment Činnost zvyšujeme jen velmi postupně • identifikace postojů k ujišťování a pohovorům s lékaři Nezaměňujeme, ale přidáváme - lépe přidat další aktivity než měnit jednu za druhou Vystříháme před nárazovým přetažením Důraz na malé, dosažitelné cíle Sokratovský dialog o smyslu ujišťování Odměna experiment – čas bez ujišťování 65 66 KBT - expoziční léčba a experimenty KBT - expozice v imaginaci nejhoršímu scénáři • expozice v imaginaci, domácí cvičení • kognitivní vyhýbání neumožňuje přirozenou desenzibilizaci • nejhorší scénář, závěť, parte • vysvětlení smyslu expozice a jejího průběhu • pohřební řeč, kterou by chtěl slyšet nad • „katastrofického scénáře“ • induktivní otázky – Co nejhoršího se může stát? • zkoumání katastrofických představ: hrobem – nejhorší průběh nemoci včetně umírání a představ o posmrtném expozice nemocnicím, filmům, hřbitovům, – nejhorší představy o chování okolí a zdravotního personálu stavu kremacím, pohřbům, četbě o nemocech apod. – nejhorší důsledky interpersonální zkoumání a posílení představ o zvládání „nejhoršího scénáře“ 67 i či lá jí í ří 68 k JAK PRACOVAT S JÁDROVÝM STRACHEM Automatické myšlenky • „Socratické dotazování“ a „padající šíp“ pomáhají klientovi identifikovat vyhýbavé strategie (v kognicích, emocích a chování) a zabezpečovací chování (kontrolování, vyšetření, ujišťování atd.) Strach ze smrti nebo umírání demonstrovat na „růžovém slonu“ paradoxní efekt potlačování myšlenek edukovat o důsledcích vyhýbavého a zabezpečovacícho chování Kognitivní vyhýbání 69 Kognitivní rekonstrukce strachu o zdraví KOGNITIVNÍ VYHÝBÁNÍ Strach z umírání a smrti udržuje a zvětšuje strach z utrpení, umírání a smrti Kognitivní vyhýbání znemožňuje vytvoření strategií pro zvládání těchto situací Imaginace vlastní nemoci, umírání, momentu smrti (a posmrtného života) 71 JAK ZACHÁZET S KOGNITIVNÍM VYHÝBÁNÍM JAK ZACHÁZET S KOGNITIVNÍM VYHÝBÁNÍM II • Edukace o bludném kruhu strachu z Práce s katastrofickými představami: nejhorší průběh nemoci • • • • nemoci či smrti Vysvětlení smyslu expozice Popis průběhu expozice Induktivní otázky směřující k podrobnému zmapování katastrofických představ Podání instrukcí k napsání vlastního scénáře chování zdravotníku, rodiny • nejhorší interpersonální důsledky • umírání • moment smrti • po smrti 73 JAK ZACHÁZET S KOGNITIVNÍM VYHÝBÁNÍM III s pacientem procházíme nejhorší představy 74 ČASTÁ TÉMATA bolest • otázky na nejlepší způsoby zvládání proces psaní - facilitace důrazu na detaily • s textem pracujeme v imaginaci chování okolí • izolace a osamělost důsledky pro rodinu • umírání ztráty • smrt neznámo 75 OTÁZKY – KATASTROFICKÝ SCÉNÁŘ 76 PROPRACOVÁNÍ JÁDROVÉHO STRACHU Říkal jste, že se obáváte rakoviny? DOMÁCÍ CVIČENÍ Můžete mi o tom říci více? Čeho se nejvíce obáváte? Příprava scénáře pro expozici Jakých důsledků se obáváte nejvíc? – scénář prohlubuje formulaci mentálních obrazů jádrového strachu (nemoci a umírání) Co je na tom nejhorší?..... Bolest? Izolace? Bezmoc? Denní expozice obávaným představám • Co myslíte, jak dlouho to potrvá? A co se stane pak ? Jakou máte představu smrti? – čtení Máte obavy z procesu umírání? – poslech nahraného scénáře Čeho se obáváte nejvíce? – malování nejhoršího scénáře, parte Co si představujete, že budete prožívat v momentu smrti? Návštěvy hřbitovů Co budou dělat vaší blízcí, lékaři…? Pokud by k tomu došlo, co byste dělal? 77 - Hledání hrobů se stejně starými lidmi 78 Taky představa, co se stane s mým tělem …. Kazuistika Jana 35letá zdravotní sestra, vdaná, 2 děti. Za prvé: patologie …moje chladné tělo leží v lednici z cedulkou přivázanou na palci u nohy s mým jménem. Co bude po smrti. Myslím, že nic. Neuvidím už nikdy své děti, nebudu je moci obejmout, už nikdy nebudu součásti tohoto světa. … Zřízenec nešetrně hodí moje tělo na pitevní stůl a začne pitva. Lidé budou dál chodit po ulicích a já tam nebudu. Zmizím… To mě děsí. Nejdříve dlouhý řez břichem.. Patolog vyndá moje vnitřnosti a zkontroluje je… vloží je zpátky a zašije mi břicho…. To je nechutná představa. 79 Katastrofický scénář-dialog-1 Budou nakládat s mým tělem jako s kusem masa. Pak moje hlava: rozříznou kůži a pak lebku pilkou: rozřežou můj mozek na pláty…pak ho vloží zpátky, přiklepnou lebku a zašijí kůži… A pak vezmou další tělo. Co bude dále? Moje tělo bude hnít v hrobě, červi ho budou požívat a bude hnusně páchnout…. Ale pravděpodobně už o tom nebudu vědět. Po smrti asi není nic, ani moje pocity. 81 Katastrofický scénář-dialog-2 T: 80 Hmm..nejhorší by bylo to čekání....Co by se mohlo během toho čekání přihodit? P: Asi…asi bych dostal léky, proti bolesti…nebo na uklidnění… T: Ano, pravděpodobně byste dostal něco na uklidnění. Co by na té operaci bylo nejtěžší? P: No že bych umřel… T: Hmm…jak si to představujete..čeho se nejvíce na tom bojíte? P: No přece každý se bojí smrti… že bych tam byl sám, bez lidí…že bych neměl tělo..jenom duši.. mohl bych vidět všechny, otce, matku, bratra…a nemohl bych jim říct, že jsem tam… T: Rozumím, neměl byste s nimi kontakt...Proč je to pro vás tak špatné? P: No že jsem sám, bez lidí.. T: Hmm... A jaký je to pocit? P: Smutek, bezmoc…a strach.. T: Ano, rozumím.. a strach z čeho? P: Nevím… z někoho.. z někoho zlého… T: Z koho? Myslíte si, že tam bude někdo cizí..? P: Možná.. ale asi ne.. spíše z té samoty, ta osamělost, to je nejhorší představa. 83 Terap: Petře, můžeme si zkusit promluvit o vašich představách o tom, co by se dělo, kdyby vám lékař sdělil, že opravdu mate rakovinu? Jak byste to prožíval? Petr: Dobře… ale já si to neumím ani představit. To by bylo hrozné, to by byl konec… raději na to ani nechci myslet. T: Chápu…přesto rád bych věděl, co si myslíte, že by mohla být vaše první reakce? P: Asi bych začal brečet…utíkal bych domů…nevím. T: Hmm…co by bylo na té situaci nejhorší? P: Asi, že bych měl pocity viny, že jsem si tu nemoc zavinil tím, jak jsem na ní pořád myslel. T: Rozumím, v případě, že bychom přijali to, že si člověk může zavinit nemoc tím, že na ní myslí… co by na tom bylo nejhorší.. jak si to představujete? P: Viděl jsem film o dětech na hematologii v televizi. Ty děti na obrazovce jen tak ležely.. bez kontaktu s ostatními…. T: Ano…představa ležet a být bez kontaktu s druhými, to je to nejhorší, co vás napadá? P: Ne, nejhorší by bylo…to čekání na operaci, to by bylo nejhorší. 82 Katastrofický scénář-dialog-3 T: P: Nejhorší je tedy ta samota… Doufám, že něco je, něco po smrti…možná bych tam potkal dědečka..a další z rodiny, co už umřeli…. T: Jaké by to bylo? P: Možná hezké… ani jsem se s ním nestihl rozloučit (dlouze pláče)… T: A co by bylo dále? Potkal byste tam dědečka, a další blízké… a potom.. P: No po letech by zemřeli i ti živí… tam bychom se potkali všichni…ale nevím, tomu už nerozumím…to nemůžu nijak kontrolovat.. T: Myslíte, že to musíte kontrolovat? P: Ne, vlastně nemusím…(uvolněně) T: Z toho, co jsme si řekli, mám dojem, že máte větší strach z osamělosti, než ze smrti. P: Na tom něco je… Další rozhovor je veden o tom, jak se pacient cítí závislý na otci a jak zároveň touží být už nezávislý a má obavu, aby tím rodiče neztratil. Jakmile propracuje silné negativní emoce spojené s fantazii, dochází k výrazné úlevě a uvolňuje se pole pro pozitivní emoční zážitky. Na další sezení pacient vždy přináší psaný koncept toho, co jsme s ním v sezení prodiskutovali. Na počátku každého sezením pak čteme text, který přinesl a pacient si vše 84 představuje. Prevence relapsu Diskutovat ideu „zhoršení“ spíše než „relapsu“ Projděte, co se klient v léčbě naučil a jaké situace zvládal, které z nich se objeví v budoucnosti Zdůraznit i eventuální pozitiva zhoršení – možnost dovednosti propracovat – signál, že je potřebné něco změnit v životním stylu • Krabička poslední záchrany (plán pro případ zhoršení) Anticipace problémů v budoucnosti Zdůraznění budování pozitivních věcí: sociální síť, příjemné aktivity, zdravý životní styl 85
Podobné dokumenty
program kniha abstrakt - Institute of Experimental Botany AS CR
dávno před tím než pro ni bylo přijato toto jméno, protože počítačové analýzy nukleotidových posloupností
celých genomů byly prováděny již v osmdesátých letech minulého století. Jediným podstatným ...
z Deprese jako ztráta, pokles nebo chybění posílení
Roztroušená skleróza
Již od 19. století můžeme zaznamenat zmínky o rodinách, kde se RS vyskytla častěji
než jednou, do roku 1950 to bylo asi 85 takových rodin. Jak lze vyčíst z rodokmenů, RS se
nedědí podle mendelovský...
ve formátu pdf - Liga otevřených mužů
věku. Potíže s močením patří sice do trochu jiné oblasti, často ovlivňují pohlavní funkce,
protože močová trubice končící na vrcholu žaludu je místem spojení močových a pohlavních
orgánů.
Dospělý m...
Mám RS - RS Kompas
zhoršení pohyblivosti, paměti, zvýšení únavy a ztrátu kondice, ev. práceschopnosti. V současnosti se stává postupně dostupnou i léčba tabletami, která však není vhodná pro každého.
Když tyto léky „...
Posttraumaticka stres porucha_cl_Prasko
rozpomínání na trauma. Naopak pacienti s PTSP jsou často nesprávně vedení pod
hlavičkou jiné psychické poruchy. To vede k nesprávné léčbě a chronifikaci. Klinik
by měl o možnosti PTSP uvažovat vždy...
