docVademecum zdraví Podzim 2009
download 
Stížnost Transkript
Vademecum zdraví Podzim 2009
I VÁM MÒÎE ZACHRÁNIT ÎIVOT VâASNÁ DIAGNÓZA RAKOVINY TLUSTÉHO ST¤EVA A KONEâNÍKU V âeské republice onemocní rakovinou tlustého stfieva a koneãníku více neÏ 8 000 osob a 5 000 jich zemfie. BohuÏel toto onemocnûní b˘vá ãasto diagnostikováno pozdû. Nûco dÛleÏitého v péãi o své zdraví zanedbáváme – prevenci. VyuÏijte proto bezplatn˘ test, kter˘ jsme pro Vás pfiipravili. Díky úsilí Nadace Dagmar a Václava Havlov˘ch VIZE 97 máte vy‰etfiení plnû hrazeno zdravotními poji‰Èovnami. Îádejte preventivní test u svého praktického lékafie dfiíve, neÏ bude pozdû. NECHTE SI UDùLAT TEST A ÎIJTE ZDRAVùJI Pfiispûjte na své zdraví: 8517100043/7910 Dûkujeme Vám. Nadace Dagmar a Václava Havlov˘ch VIZE 97 Vor‰ilská 10, 110 00 Praha 1 tel.: (+420) 234 097 811 fax: (+420) 234 097 812 www.vize.cz, e-mail: [email protected] Va‰e, Dagmar Havlová Editorial Vážení čtenáři, podzimní číslo Vademeca zdraví věnujeme chřipce a nachlazení. Epidemie chřipky se každoročně opakuje, a tak je na místě se této problematice věnovat podrobněji. Zaměřili jsme se hlavně na tak trochu nestandardní podmínky, tedy léčbu těhotných žen a dětí. Oba typy pacientů vyžadují zvláštní zacházení a pozorný výběr vhodných medikamentů. Je proto vždy lepší konzultovat léčbu s odborníkem a nespoléhat se jen na zkušenosti ostatních. S podzimem – úbytkem světla, tepla a energie – přichází u citlivějších jedinců i deprese. O jejích projevech u pacientů trpících chronickou nemocí vás informuje další článek odborníka. Pálí vás občas oči bez znatelné příčiny? Pohybujete se v prašném prostředí nebo nosíte kontaktní čočky? Pak můžete trpět syndromem suchého oka, nepříjemným onemocněním, které se dá ale jednoduše a efektivně léčit. Ve velmi zajímavém článku vám lékařka odhalí řadu kožních příznaků, které souvisí s různými onemocněními vnitřních orgánů. V rubrice Příběh vám představíme „nemoc géniů“ tzv. Tourettův syndrom, kterým patrně trpěl i W. A. Mozart. O tom, že i muži mají svůj „přechod“ tedy andropauzu, se příliš nemluví. Jaká úskalí je v tomto období života čekají, si můžete přečíst v našem časopise. Přesvědčíme vás o tom, že test okultního krvácení je velmi efektivním způsobem prevence. Je jednoduchý, bezbolestný a může zachraňovat životy. Česká republika je bohužel trvale první v Evropě ve výskytu karcinomu tlustého střeva a konečníku, proto bychom neměli prevenci opomíjet. A konečně: v rubrice Instituce se představí Kojenecký ústav v Krči, druhý domov mnoha opuštěných dětí. Příjemné čtení vám přeje redakce 3 2009-podzim.indd 3 18.9.2009 12:30:24 Ani v době těhotenství se ženskému organizmu nevyhýbají běžná onemocnění jako je nachlazení nebo chřipka. Léčba v tomto stavu není tak jednoduchá. Budoucí matka musí brát ohled na plod. Proto je dobré vědět, které léčivé látky jeho vývoj neohrozí a vždy konzultovat léčbu s odborníkem. Artróza a artritida jsou zcela odlišná postižení poškozující klouby. Svými projevy se ale výrazně prolínají a v konečném důsledku se projevují shodně. Při obou postižení bolí klouby. 22 12 26 Přechod s sebou přináší kromě potíží i nové a příjemné zážitky, na čemž se shodují obě pohlaví. U některých mužů je to údajně intenzivnější prožitek a větší potěšení ze sexuálních aktivit. Stáří tedy rozhodně neznamená jen nové starosti. 4 2009-podzim.indd 4 18.9.2009 12:30:31 Obsah 36 8 Pozorujete únavu očí, pálení nebo tlak? Jste přecitlivělí na světlo nebo vám oči bezdůvodně slzí? Tyto obtíže může mít na svědomí tzv. sicca syndrom nebo také syndrom suchého oka. 44 Světová zdravotnická organizace pod pojmem „Environmental health“, který lze do českého jazyka přeložit jako „zdraví a životní prostředí“, rozumí veškeré fyzikální, chemické a biologické faktory, které na člověka působí zvenčí a další související faktory, které ovlivňují jeho chování. Virus chřipky – věrný přítel lidstva 11 Jak si pomoci od virů vyvolávajících chřipku 12 Chřipka a nachlazení v těhotenství 14 Zánět dutin 16 Chřipka versus nachlazení u dětí 18 Chronická bolest a deprese 22 Rozdíl mezi artrózou a artritidou 25 Gynekologické záněty 26 Andropauza – klimakterium mužů 28 Instituce: Kojenecký ústav 31 Poruchy srážlivosti krve 32 Peptický vřed 35 Řebříček obecný 36 Syndrom suchého oka 38 Kožní projevy při vnitřních onemocnění 42 Test na okultní krvácení 43 Asistovaná reprodukce 44 Naše zdraví a životní prostředí 47 Anti-aging – nový obor medicíny 48 Příběh: Tiky se snažím ovládnout 5 2009-podzim.indd 5 18.9.2009 12:30:36 2009-podzim.indd 6 18.9.2009 12:30:39 NADCHÁZÍ CHŘIPKOVÉ OBDOBÍ NEJVÍCE OHROŽENÉ SKUPINY: • Děti a mladiství • Těhotné ženy • Lidé nad 50 let • Nemocní chronickým chorobami • Senioři v sociálních zařízeních ... a všichni, kteří přicházejí do styku s lidmi z rizikových skupin Foto čísla 2009-podzim.indd 7 18.9.2009 12:30:44 CHŘIPKA VIRUS CHŘIPKY V irus chřipky se letos opět stal miláčkem médií. Po ptačí chřipce a hromadném vybíjení drůbeže se objevila chřipka prasečí, resp. mexická. Světová zdravotnická organizace tak v červnu tohoto roku byla po čtyřiceti letech nucena vyhlásit novou chřipkovou pandemii. Znamená to, že počet nemocných přerostl do takové míry, že výskyt onemocnění je celosvětový. Kromě subsaharské Afriky a několika málo zemí střední Asie byla tato nemoc zaznamenána všude. Bohužel se vyskytly i smrtelné případy. Virus chřipky je silný nepřítel a v lidské historii už napáchal nemalé škody. V období nejsmrtonos- 8 2009-podzim.indd 8 nější pandemie chřipky, v letech 1918–1920, měl na svědomí miliony životů. Této chřipce se pak mylně začalo říkat španělská, a to i přesto, že její původ není dodnes znám. První případ byl údajně zaregistrován v USA u mladého vojáka. Řádění španělské chřipky pak zasáhlo v největší míře právě starý kontinent a Španělsko mělo údajně nejvíce obětí. Teprve nedávno virologové odhalili příčinu tak ničivého účinku španělské chřipky. Identifikovali skupinu genů, která propůjčovala viru schopnost množit se v plicích, a tak smrtelně zasáhnout lidský organizmus. Současná pandemie není ani zdaleka tak ničivá. Virus tzv. prasečí chřip- ky se podle lékařů zatím, alespoň na území České republiky, chová mírně. Někteří odborníci se obávali zmutování viru prasečí chřipky (A/H1N1) s virem chřipky ptačí (A/H5N1), které by mohlo přinést další komplikace. Vir je ale naštěstí stabilní a nemutuje. Infektologové se domnívají, že zásadní ve výskytu a vývoji tohoto onemocnění bude nastávající zima. Počet lidí s oslabeným organizmem se bude vlivem počasí zvyšovat a chřipkový vir bude mít větší šanci se uchytit. Proto, ať už bojujete proti běžnému chřipkovému viru nebo viru chřipky prasečí, neměli byste opomíjet prevenci – očkování a zdravý životní styl. Téma čísla 18.9.2009 12:30:53 – VĚRNÝ PŘÍTEL LIDSTVA Od nepaměti pronásledují lidské pokolení různé epidemie. Morové rány a jiná infekční onemocnění mařily v průběhu historie milióny životů. Vzhledem k úrovni tehdejší medicíny a způsobu života se tomu ani nelze divit. století, ale data se u jednotlivých zdrojů rozchází. V té době se během několika měsíců vir rozšířil z Asie do Afriky a Evropy a zasáhl desítky tisíc lidí. Za posledních dvě stě let jsou naštěstí už lékařské záznamy konkrétnější. V 19. století prožilo lidstvo minimálně čtyři Epidemie a pandemie Châipka není jen b³žné nachlazení. Št³pená vakcína proti châipce NECHTE SE O,KOVAT. Informujte se u svého lékaâe. Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Před použitím si, prosím, pečlivě přečtěte Příbalovou informaci. Vakcína proti chřipce je hrazena rizikovým skupinám do aktuálně schválené výše úhrady. O případném příspěvku se informujte u své zdravotní pojišťovny. sanofi pasteur odd. vakcín sanofi-aventis, s.r.o., tel.: 233 086 111, fax: 233 086 222, e-mail.: [email protected], www.sanofipasteur.cz INZERCE Chřipka nebo také influenza je virové onemocnění, které se rozděluje do tří základních typů. Typ A infikuje savce (tedy i člověka) a ptáky, typ B pouze člověka a typ C člověka a prasata. Historie chřipkového viru je stará jako lidstvo samo. Už slavný lékař starověku, Hippokrates, popsal chřipkovou epidemii v roce 412 př. n. l. Dnes se můžeme jen dohadovat, jak asi vypadala tehdejší léčba a jak vážný byl průběh nemoci. Jisté ale je, že chřipkový vir se objevuje mezi lidmi pravidelně a jeho epidemie (i pandemie) mají zpravidla podobné intervaly. Vznik chřipkových pandemií je spojen se změnou genetické informace ve viru tzv. anti-genním shiftem. Ten Téma čísla 2009-podzim.indd 9 ©2009CZSP VINZPAC.08.36 probíhá pravidelně přibližně jednou za 35–40 let. Epidemie je charakterizována jako náhlý výskyt viru v populaci a na rozdíl od pandemie se vyskytuje jen v určité lokaci. Pandemie pak plošně zasahuje většinu světa. První celosvětová pandemie chřipky byla popsána v 16. Chřipkový virus se přenáší kontaktem z člověka na člověka. Přenos ze zvířete na člověka je přitom výjimečný a dosud není přesně známo, v jakém případě se může z takového viru vyvinout pandemie. Prapůvodním původcem chřipkového viru jsou pravděpodobně stěhovaví vodní ptáci. Z jejich viru pochází i vir lidský. V současné době je známo několik set chřipkových virů a to nejen ptačích, prasečích a lidských. Svůj chřipkový vir mají i hlodavci, skot, tuleni nebo velryby. pandemie, a to ve 30., 40., 80., a 90.letech. Nejničivější byla pandemie tzv. ruské chřipky z konce osmdesátých let, která se šířila z území dnešního Uzbekistánu a skončila velmi smutnou bilancí. Zemřelo při ní na jeden milion lidí. Španělská chřipka Začátek 20.století byl poznamenám nejen 1.světovou válkou, ale i zdrcující pandemií tzv. španělské chřipky, která za dva roky (1918–1920) postihla stovky milionů lidí. Počet jejích obětí byl paradoxně vyšší než počet obětí války. Vše začalo na jaře roku 1918, kdy se mezi mladými americkými vojáky objevil neobvykle silný a nakažlivý virus. Mnoho z nich právě mířilo přes oceán na bojiště, a tak se vir dostal do Evropy. V jednotlivých zemích pak postihl 15–50 % populace, úmrtnost byla odhadována na 2,5–5 % nakažených, což je velmi vysoké číslo. Španělská chřipka byla výjimečná nejen svou silou, ale i věkovým profilem svých obětí. Virus si nejčastěji vybírá oslabené jedince, děti a staré lidi. Zde ale zabíjel s neobvyklou razancí i dospělé ve věku 20–40 let, kteří zpravidla bývají vůči chřipkovým virům nejvíce odolní. Když pandemie konečně odezněla, označovali španělskou chřip- 9 18.9.2009 12:30:56 ku za důsledek poválečné bídy. Obyvatelstvo válčících mocností často trpělo podvýživou a nedostatkem vitaminů. Tato domněnka však byla mylná, protože virus zasáhl stejně ničivě i země, které se konfliktu přímo neúčastnily. Nejvíce obětí mělo právě Španělsko, odtud pojmenování „španělská chřipka“. 40 milionů obětí Současné výzkumy ukazují, že za vysokou úmrtnost při pandemii španělské chřipky mohl tzv. efekt „cytokinové bouře“, který vyvolal přehnanou reakci imunitního systému a tím zhoršil příznaky a zvýšil morbiditu. Virus této chřipky měl navíc schopnost aktivně napadat plíce. Zatímco běžný vir se usazuje většinou v horních cestách dýchacích a nezpůsobuje tak nemocnému smrtelné komplikace, tento vir napadal dolní cesty. Způsoboval pneumonii často doprovázenou krvácením, otoky plic nebo druhotný zánět plic bakteriálního původu. Většina obětí tedy zemřela na zápal plic způsobený touto infekcí. Podle odhadů zemřelo v době pandemie na španělskou chřipku 10 2009-podzim.indd 10 na 40 milionů lidí, některé zdroje však uvádějí i vyšší čísla. Skupinu genů, která propůjčovala tomuto typu viru jeho smrtící vlastnosti, odhalili vědci teprve nedávno. Původ viru je ale stále obestřen tajemstvím. Infektologové se domnívají, že původní lokalitou vzniku mohl být dálný východ, oblast Číny nebo Indie. V těchto destinacích často žijí lidé v těsném kontaktu se zvířaty. Lidské a zvířecí viry chřipky tak mají lepší podmínky k mutaci. Vlivem první světové války navíc docházelo k masové migraci a přesunům vojsk z asijské oblasti zpět do USA a Evropy. S vojsky tak putoval po světě i ničící vir. Další pandemie 20. století Minulé století nezůstalo v počtu pandemií pozadu. Kromě pandemie španělské chřipky řádila v letech 1957–1958 chřipka asijská. Poprvé se objevila v Číně a z ní se rychle rozšířila do celého světa. Nejčastěji zasaženou skupinou byli mladí dospělí. Asijská chřipka oběhla svět ve dvou vlnách a zanechala za sebou téměř dva miliony mrtvých. O deset let později prokázal svou sílu vir tzv. hongkongské chřipky. Pandemie ze šedesátých let byla ale nejmírnější, vyžádala si 700 tisíc obětí. Důvodem bylo pravděpodobně to, že populace měla ještě dostatek protilátek v důsledku předchozí pandemie. Pro lidstvo se stala riziková i tzv. ptačí chřipka nebo také ptačí mor. Poprvé byla popsána už v roce 1878 v Itálii. Její vir je dnes rozšířen po celém světě. Epidemie této chřipky, které se však projevily pouze u zvířat, byly zaznamenány v 80. letech v Irsku a USA a v 90. letech pak v Mexiku a mnoha zemích Asie. To mělo za následek nucené hromadné vybíjení drůbeže. Od roku 2003 se virus začal opět projevovat na evropském kontinentu a objevily se i lidské oběti. V roce 2005 Světová zdravotnická organizace varovala světové vlády před možným vznikem pandemie, ta ale dosud nenastala. V březnu 2006 se objevil první případ uhynulého ptáka i v České republice. Prasečí chřipka Chřipkové viry prasat jsou známy už dlouhá léta a napadají převážně prasata. Naproti tomu tzv. prasečí nebo také mexická chřipka (A/H1N1) byla zaznamenána teprve na jaře letošního roku. Jedná se o respirační onemocnění způsobené zmutovaným chřipkovým virem. Tento vir obsahuje geny lidské, ptačí a prasečí chřipky. Jde o velmi ojedinělou kombinaci a bohužel je smrtelná i pro člověka. Byly potvrzeny nejen případy přenosu viru ze zvířete na člověka, ale i přímo mezi lidmi. Nejohroženější skupinou jsou jedinci mezi 25–45 lety. V této skupině bylo zaznamenáno nejvíce smrtelných případů, což je samo o sobě podle odborníků varovný signál. V červenci vyhlásila Světová zdravotnická organizace šestý nejvyšší stupeň ohrožení – pandemii. Příznaky se příliš neliší od běžné chřipky, patří mezi ně teplota nad 39 °C, kašel, bolesti hlavy a svalů, zánět v krku, rýma, slabost a únava. Inkubační doba onemocnění je 1–8 dní. Virus se přenáší kapénkovou infekcí, přenos potravou, tedy pojídáním vepřového masa, nebyl prokázán. Navíc tepelná úprava masa vir zničí. Podle lékařů může druhá vlna pandemie přijít s nastupujícím podzimem. (iso) Téma čísla 18.9.2009 12:31:04 Jak si pomoci od virů vyvolávajících chřipku P o celý život jsme obklopeni velkým množstvím neviditelných mikroorganizmů – bakterií, parazitů a virů. Řada z nich je přitom pro naše zdraví více či méně nebezpečná. Za to, že v tomto nehostinném prostředí žijeme většinou zcela bez problémů, vděčíme především svému imunitnímu systému. Přesto nás však čas od času tito nepřátelé z mikrosvěta dokážou i vážně ohrozit. Problém slabé imunity Riziko napadení chřipkovými viry je větší u lidí s oslabenou imunitou. Stejná situace nastává, když imunita není plně vyvinuta, jako je tomu u dětí. Nebo také v případě, kdy je vyčerpána, ve stáří či u dlouhodobě nemocných. Usnadněnou cestu k napadení však mají viry také v případě, že je imunita oslabena například v důsledku stresu, nadměrné fyzické či psychické námahy, nesprávné životosprávy nebo kouření. Je tedy nutné oslabenou imunitu posilovat. Očkování jako ochrana Očkováním se rozvíjí schopnost naší imunity bránit se proti konkrétnímu původci virového onemocnění. Odborníci to nazývají posilování specifické imunity. Očkování ovšem musí proběhnout v dostatečném předstihu předtím, než má vir možnost napadnout naše tělo. Když se posléze vir, proti kterému jsme byli očkováni, dostane do organizmu, náš imunitní systém jej rozpozná a sám se s ním vypořádá. Neexistují ale očkovací vakcíny na všechno. Chřipku vyvolávají desítky různých virů. V současné době je k dispozici jen vakcína proti virovému kmeni nejrozšířenějšího druhu takzvané sezónní chřipky. S každou novou změnou vlastností viru je třeba vyvinout a vyrobit i novou účinnou vakcínu, což stojí nemalé finanční prostředky a trvá to poměrně dlouhou dobu. Ani potom však nebývá dostatečný počet těchto vakcín pro všechny. Například u nejnovějšího typu, takzvané prasečí chřipky, má být vakcína k dispozici až na přelomu listopadu a prosince a dostane ji jen asi čtvrtina obyvatel ČR. Odborníci proto doporučují dát se už předem očkovat alespoň proti běžné sezónní chřipce. S každým onemocněním se totiž imunita oslabuje a zasažení virem prasečí chřipky tak může být daleko vážnější. Antivirotika Při onemocnění můžeme užívat protivirové léky. Protivirové léky, tzv. antivirotika, působí přímo proti virům tím, že brání jejich dalšímu rozmnožování v organizmu. Proti novým druhům chřipky jsou nejznámějšími léky Tamiflu a Relenza. Z uvedeného ovšem vyplývá, že má smysl je začít užívat až v okamžiku, kdy chřipku dostaneme a kdy se ještě virus v našem těle příliš nerozšířil. Antivirotika většinou působí proti širšímu okruhu příbuzných virů než očkování proti jednomu konkrétnímu kmeni. A protože jde o drahé léky, lékárny nemají k dispozici lék pro všechny. Důležité je vědět, že jejich použití má i svá rizika, se kterými je vhodné se včas seznámit. Posilování imunity Posilování oslabené imunity by mělo probíhat dlouhodobě a pravidelně. Je na místě pečovat o imunitu včas, tj. před propuknutím chřipkové nákazy. Měli bychom přiměřeně sportovat a otužovat se. Dále zvýšit přísun vitaminů, nejlépe v podobě čerstvé zeleniny a ovoce. Příznivě působí také probiotické přípravky obsahující laktobacily a další mikroorganizmy. „Tajným“ tipem jsou také enzymy. Některé enzymy v našem těle totiž pomáhají zajišťovat rovnováhu a fungování imunity. Podáváním příslušných enzymů zvenčí (nejznámější je lék Wobenzym) účinně podpoříme svůj obranný systém. Základem všeho je zkrátka co nejlepší vyzbrojení naší imunity, abychom chřipku pokud možno vůbec nedostali. A když už virus tělo napadne, dodané enzymy organizmus posilují a pomáhají mu v boji s nemocí. (jih) Inzerce Podpořte imunitu proti chřipce a nachlazení Při oslabené imunitě hrozí, že snáze dostaneme např. chřipku, která je vyvolána viry, anebo angínu, jejíž původcem jsou bakterie. Enzymy řídí fungování imunity Velký význam v našem těle mají proteolytické enzymy, které pomáhají zajišťovat rovnováhu a fungování imunitního systému. Při problémech s imunitou je namístě podpořit náš obranný systém podáváním obdobných enzymů zvenčí. Zabývá se tím speciální oblast medicíny – systémová enzymoterapie. Nejznámějším a nejpoužívanějším lékem je zde Wobenzym. Podpůrná léčba při chřipce a angíně Wobenzym® může pomoci i Vám posiluje oslabenou imunitu snižuje nemocnost Více na www.wobenzym.cz 2009-podzim.indd 11 Wobenzym působí proti zánětům a podporuje oslabenou imunitu, proto by ho měli lidé, které chřipka, angína nebo jiné záněty dýchacích cest ohrožují nejvíce, začít užívat už v období zvýšeného výskytu nemoci. Jestliže jsme chřipku nebo jiné virové onemocnění už dostali, Wobenzym ho posílením imunity pomáhá rychleji zvládnout, a zkracuje tak dobu léčby. Navíc pomáhá zabránit dalším komplikacím. Aby se nemoc neopakovala I když už jsme z nejhoršího venku, tedy v období rekonvalescence, Wobenzym posiluje stále ještě oslabenou imunitu a je tak účinnou obranou proti případnému opakování nemoci a jejímu přechodu do chronického stavu. Wobenzym je tradičním lékem z přírodních zdrojů pro vnitřní užití. Pečlivě pročtěte příbalovou informaci. konzultace na tel.: 267 750 003, MUCOS PHARMA CZ, s.r.o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice 18.9.2009 12:31:09 Chřipka & Ani v době těhotenství se ženskému organizmu nevyhýbají běžná onemocnění jako je nachlazení nebo chřipka. Léčba v tomto stavu není tak jednoduchá. Budoucí matka musí brát ohled na plod. Proto je dobré vědět, které léčivé látky jeho vývoj neohrozí a vždy konzultovat léčbu s odborníkem. Chřipka je virové onemocnění, které se přenáší kapénkovou infekcí a má velice krátkou inkubační dobu. Obvykle se první příznaky dostaví do několika hodin, vzácně do několika dní. Mezi její hlavní příznaky patří zvýšená teplota, rýma, kašel, bolesti hlavy, svalů a kloubů. Kašel Jde vlastně o obranný mechanizmus, který udržuje volné dýchací cesty. Samotný kašel nemá na plod vliv, ale pokud přetrvává dlouhodobě, může organizmus ženy celkově vyčerpat. 12 2009-podzim.indd 12 Kašel může být suchý dráždivý nebo vlhký s vykašláváním hlenu. Podle typu kašle se rozdělují léky na antitusika, která kašel tlumí, a expektorancia, která rozpouští hlen a usnadňují jeho vykašlávání. Nadměrné tlumení kašle je ale nežádoucí, protože by se mohl hlen hromadit v dýchacích cestách a způsobit zánět průdušek a plic. V prvním trimestru by měla žena užívat pouze léky na přírodní bázi. Ve druhém a třetím trimestru se mohou užívat pouze některé léky proti kašli. Patří mezi ně například běžně dostupný přípravek obsahující kombinaci antitusika butamirátu a expektorancia guaifenesinu. Při závažnějších projevech kašle a silném zahlenění je pro ženu relativně bezpečné užívat přípravky obsahující acetylcystein. Kodein by se v těhotenství neměl užívat vůbec. Bylinné směsi a čaje proti kašli z jitrocele, mateřídoušky či lípy lze užívat jen po poradě s lékařem či lékárníkem, protože ne všechny směsi jsou v těhotenství vhodné. Rýma Rýma je zánět nosní sliznice. Pokud je zánět způsoben viry, neexistuje proti ní účinný lék. Pomoci mohou kapky a spreje, které sníží prokrvení sliznice a umožní snadnější dýchání. Mezi běžně užívané preparáty s tímto účinkem patří léky obsahující sympatomimetika. Komplikací rýmy bývá zánět vedlejších nosních dutin či středního ucha. V těchto případech je na místě léčba antibiotiky. V těhotenství se při léčbě rýmy dává přednost spreji před kapkami a tabletami. Léky by neměly být užívány déle než 1 týden, aby nepoškodily nosní sliznici a nedošlo ke krvácení z nosu. Mělo by být také pečlivě dodržováno jejich dávkování. Další bezpečnou alternativou léčby rýmy představují spreje z mořské vody, z vincentky či masti obsahující silice. Teplota Teplota je obranná imunitní reakce organizmu při infekci. Pokud je vyšší než 38 °C může být pro plod nebezpečná, a to zvláště v prvním trimestru těhotenství. Rozhodně by se zvýšená teplota v těhotenství neměla podceňovat a je vhodné pokaždé vyhledat pomoc lékaře. Běžně užívané léky obsahující účinnou látku paracetamol jsou naprosto bezpečné po celou délku těhotenství. Léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik s účinnou látkou ibuprofen a kyselinou acetylsalycilovou by se neměly užívat v posledním trimestru gravidity, protože mohou způsobit předčasný uzávěr tepenné dučeje v srdci plodu. Výhodou léků z této skupiny je, že kromě snížení tělesné teploty působí i proti bolesti a zánětu. Kombinované léky proti rýmě, kašli a teplotě se v těhotenství nedoporučují. Bolest v krku Bolest v krku bývá častým příznakem při nachlazení, angíně nebo zánětu horních cest dýchacích. Pokud bolest v krku trvá déle než 5 dnů nebo se vyskytne obtížné a namáhavé dýchání či polykání, měla by žena vyhledat lékaře. Pokud je přítomná bakteriální infekce, je nutné zahájit léčbu antibiotiky. Ale ne všechna antibiotika jsou v těhotenství bezpečná. Mezi antibiotika užívaná v těhoten- Téma čísla 18.9.2009 13:23:12 nachlazení v těhotenství ství patří například antibiotika penicilinové řady a některé cefalotiny. Z běžně dostupných léků proti bolesti v krku je v těhotenství bezpečný například lék obsahující chlorhexidin. Při silnějších bolestech je možné užívat inhalační sprej s obsahem antibiotika fusifunginu. Těhotné ženy by se měly vyhýbat lékům obsahující lokální anestetikum. Nevhodné je také Kutvirtovo kloktadlo a přípravky obsahující jód, které mohou ovlivnit štítnou žlázu jak u matky tak i plodu. Z kloktadel lze užívat tinkturu z heřmánku či salinické kloktadlo. Kloktadlo ze šalvěje se v těhotenství užívat nesmí, protože může působit škodlivě na plod. Vhodné je i pití vlažného čaje s medem. Nachlazení versus chřipka Při pouhém nachlazení nehrozí ženě ani plodu žádné nebezpečí. Naproti tomu virus chřipky představuje pro plod určité riziko. V některých případech může způsobit poškození orgánů plodu nebo dokonce nitroděložní odumření plodu. Nejrizikovější je první trimestr těhotenství, kdy se orgány teprve vyvíjejí. Obecně je při infekci důležitý klid na lůžku, dostatečný příjem tekutin, až dvojnásobné množství než obvykle, a vi- taminů. Nevhodné je kombinovat multivitaminy užívané při nachlazení s těhotenskými vitaminy, protože může dojít k předávkování a poškození plodu. Lépe je konzumovat vitaminy ve formě ovoce a zeleniny. Při jakémkoli zhoršení stavu by měla těhotná žena vyhledat lékaře, aby se předešlo případným komplikacím. Rozhodně se nevyplácí v tomto stavu chřipku „přecházet“. Očkování a prevence Očkování proti chřipce se v těhotenství nedoporučuje. Očkovat by se žena měla nechat před otěhotněním. Jelikož virus chřipky podléhá změnám, nemusí být vždy vakcína 100% účinná. Pokud je ale žena očkována a onemocní jiným typem chřipky, bývají příznaky mírnější. Kromě očkování je důležitá i prevence. Žena by se měla v období zvýšeného výskytu chřipky vyvarovat pobytu v přeplněných prostorech. Dále by se neměla nadměrně namáhat, protože námaha snižuje obranyschopnost organizmu. MUDr. Radka Gregorová Téma čísla 2009-podzim.indd 13 13 18.9.2009 12:31:12 Zánět dutin Zánět vedlejších dutin nosních se nazývá sinusitida. Typicky se projevuje bolestí hlavy, pocitem ucpaného nosu a zvýšenou teplotou. Co jste možná netušili Vedlejší dutiny nosní, paranasální dutiny, jsou prostory v lebce. Nacházejí se za tvářemi a obočím: v čelní kosti, v horní čelisti, v čichové kosti a v kosti klínové. Jsou vyplněny vzduchem, jejich vnitřní prostor vystýlá sliznice. Dutiny slouží k „odlehčení“ kostí lebky a umožňují rezonanci hlasu. Všechny komunikují krátkými průduchy s nosní dutinou. O přítomnosti vzdušných dutin v lidské lebce věděli již starověcí anatomové. Přisuzovali jim rozličné funkce. Dutiny byly považovány za zásobárnu mazu umožňujícího pohyb očí nebo jakési „smetiště“ pro 14 2009-podzim.indd 14 ukládání zlých duchů z mozku. Přesný anatomický popis vedlejších dutin nosních a jejich fyziologických funkcí pochází ze 70. let 19. století od rakouského lékaře Emila Zuckerkandla. Jak vzniká Nejčastější příčinou vzniku zánětu nosních dutin je překážka v jejich vývodech do dutiny nosní. Následkem nezávažné virové infekce (rýmy) nebo působením alergenů dochází ke zduření sliznice. Malé množství tekutiny a hlenu běžně tvořené slizničními buňkami nemůže dostatečně odtékat a hromadí se v dutinách. Vznikají dobré podmínky pro množení všudypřítomných bakterií. Při oslabení přirozené ochrany může dojít k jejich uchycení na sliznici a rozvoji zánětu. Drážděné buňky začínají tvořit zvýšené množství hlenu, stoupající tlak v ucpaných dutinách vyvolává bolest. Důvodem zúžení vývodů z nosních dutin a opakovaných zánětů mohou být i nosní polypy, úraz nebo vrozená odchylka v anatomickém uspořádání nosu. Jak se projevuje Nejčastěji dochází k postižení čelních a čelistních dutin. Nejnápadnějším projevem jejich zánětu je bolest. Bývá obvykle tupá a vychází z oblasti horní čelisti, tváří nebo čela. Oblasti nad dutinami mohou být zvýšeně citlivé na poklep nebo i pouhý dotyk. Obtíže jsou nejvýraznější ráno, v průběhu dne se mohou postupně zlepšovat. Zhoršují se naopak při náhlých změnách polohy a tlaku, například vleže nebo při kašli. Dalším průvodním příznakem je ucpaný nos. Nemocní přitom mohou smrkat žluté nebo nazelenalé hleny. Se zánětem nosní sliznice souvisí i porucha čichu a chuťového vnímání. V některých případech se přidává ztížené dýchání a kašel. Organizmus reaguje na přítomnost zánětu zvýšením tělesné teploty. Téma čísla 18.9.2009 12:31:16 Jak se potvrdí Prvním krokem při diagnostice zánětu nosních dutin je lékařské vyšetření. Lékař se vyptá na počátek a charakter obtíží a na doprovodné příznaky. Pohmatem a poklepem zhodnotí citlivost obličeje nad dutinami. Následuje podrobnější vyšetření nosu – rhinoskopie. Základním vyšetřením při podezření na sinusitidu je rentgen vedlejších dutin nosních. Lékař na snímcích hodnotí vzdušnost dutin nebo jejich případné naplnění. Dokonalejší zobrazení dutin a anatomického uspořádání lebky může v případě potřeby poskytnout počítačová tomografie (CT). Orientačně může lékař zhodnotit vzdušnost dutin pomocí tzv. diafanoskopie. Je to vyšetření, při kterém zavede do úst speciální světlo a v zatemnělé místnosti si všímá jeho prosvítání přes tváře. K celkovému vyšetření zdravotního stavu patří odběr krve a její biochemické a hematologické vyšetření. O původci onemocnění vypoví mikrobiologické vyšetření výtěru z nosu. Jak se léčí Původcem sinusitidy jsou nejčastěji bakterie ze skupin streptokoků a hemofily. Účinným prostředkem k jejich vymýcení jsou antibiotika. Léky předepsané lékařem byste měli užívat alespoň 10 dní. Nos uvolní nosní kapky a léky snižující otok sliznice. Bolest hlavy zmírní analgetika. K podpůrným metodám patří speciální koupele paží nebo dolních končetin v teplé vodě. Cílem léčby je kromě vymýcení bakterií a zklidnění zánětu i uvolnění nosních dutin. Za situace, kdy se nedaří zbavit je nahromaděného hnisu, rozhoduje lékař o provedení punkce a odsátí hlenu pomocí speciální jehly. Komplikovaná sinusitida si v nejtěžších případech vyžádá chirurgické řešení. Co dál Sinusitidy mohou probíhat jako akutní nebo chronické. Akutní onemocnění obvykle netrvá déle než tři týdny. Při odpovídající léčbě se naprostá většina nemocných zánětu zcela zbaví. Chronická forma má mírnější, ale zato dlouhodobější projevy. Trvá několik měsíců. Při nepříznivém průběhu způsobuje trvalé změny na nosní sliznici. Vyžaduje dlouhodobou léčbu a sledování na specializovaném pracovišti (otorhinolaryngologii). Zánět nosních dutin hrozí rozvojem řady závažných komplikací. Patří k nim hrozivě vyhlížející zánět očnice nebo životu nebezpečná meningitida, encefalitida nebo mozkový absces. Zvláště u malých dětí může být sinusitida komplikována zánětem průdušek (tzv. sinobronchiální syndrom). Jak se tomu všemu vyhnout Účinná rada, jak se vyhnout sinusitidě, neexistuje. V případě počínající virové infekce zkuste včas zahájit podpůrnou léčbu zaměřenou na uvolnění nosu. Zabráníte tím hromadění hlenu a znesnadníte množení bakterií. Zvyšte příjem vitaminů a tekutin. V případě, že nemůžete zajistit příjem vitaminů potravou, obstarejte si některý z multivitaminových přípravků. Kromě vitaminu C by měl obsahovat i zinek a selen. V chladném počasí se teple oblékejte. Na podzim a v zimě nezapomínejte na čepici, šálu a rukavice. Na druhou stranu může být účinné i otužování. Nemusíte hned vyrazit v plavkách k zamrzlé řece. Začněte třeba tím, že budete při sprchování střídat teplou a studenou vodu. Myjte si často ruce, používejte jen své vlastní ručníky a pomůcky denní hygieny. Při opakovaných sinusitidách způsobených anatomickými odchylkami nosní dutiny nebo polypy je vhodné uvažovat o provedení korekčního chirurgického zákroku. O vhodnosti jeho provedení a dalších možnostech léčby sinusitidy se poraďte se svým lékařem. zdroj: www.uLekare.cz INZERCE Objevte Physiomer ® • • • • • Nosní sprej 100% mořská voda Pro dospělé a děti od 2 týdnů Přírodní produkt bez nežádoucích účinků* Klinicky prokázaný účinek** zdravotnický prostředek 100% mořská voda Vám umožní lehce dýchat při rýmě a nachlazení www.physiomer.cz * Nežádoucí účinky nebyly doposud zaznamenány. ** Poster číslo 1183 a 301, ARS 2007 COSM: San Diego-USA. 26. – 29. duben 2007. 2009-podzim.indd 15 Telčská 1, 140 00 Praha 4 / www.promed.cz 18.9.2009 12:31:19 T ak jako to bývá pravidelně každý rok, právě začíná období zvýšené nemocnosti. V ordinaci se již nyní setkávám s dotazy rodičů, jak se vlastně chřipka pozná, jaké má příznaky, jak se léčí, co mají rodiče dělat, aby jejich děti neonemocněly. Velice často lidé zaměňují příznaky jiných virových onemocnění s klasickou chřipkou typu A či B. Chřipky se vyskytují ve zvýšené míře od ledna do konce února či počátku března. Onemocnění, jejichž zvýšený výskyt bývá v listopadu a prosinci jsou virová onemocnění podobná chřipce (může jít také o chřipku typu C), ale příznaky se výrazně liší. Jak poznáme chřipku? Zdrojem nákazy u chřipky je člověk (v současné době je otázka přenosu i od zvířat), přenos se děje kapénkovou nákazou od nemocného k vnímavému jedinci. Vstupní branou infekce jsou dýchací cesty. Virus se vylučuje mluvením, kýcháním a kašláním. Inkubační doba je krátká, od nakažení 18–72 hodin. Jde o vysoce nakažlivou nemoc. Příznaky kla- Chřipka VERSUS sické chřipky bývají – vysoká teplota (38–40 °C), intenzivní bolesti hlavy, bolestivý pohyb očí, bolesti svalů, bolesti kloubů. Bývá přítomna i zimnice a třesavka. Nemoc přichází náhle za plného zdraví. Dalším příznakem je výrazná únava, vyčerpanost. Mohou se vyskytnout i zažívací potíže jako je nechutenství a nevolnost. Na počátku nemoci není přítomna rýma. Kašel je suchý – bez vykašlávání, dráždivý, záchvatovitý, pacienta často bolí 16 2009-podzim.indd 16 na prsou. Teplota se u nekomplikované chřipky vyskytuje čtyři až pět dní. U mírné chřipky celkové příznaky ustoupí do 4 až 5 dnů, ostatní příznaky většinou do týdne. Nápadná únava může přetrvávat i měsíc. U dětí se v případě mírné chřipky doporučuje neuspěchat návrat do dětského kolektivu. Dvoutýdenní pobyt doma s řádnou rekonvalescencí je šancí vyhnout se komplikacím. Pokud pacient nedostatečně vyleží chřipku či má nějaké základní onemocnění (astma, cukrovku apod.), může dojít ke komplikacím. Ty se dělí na virové, jako jsou záněty srdečního svalu, osrdečníku, záněty mozkových blan a mozku, záněty plic, u dětí časté záněty středouší a záněty dutin. Mohou být i nervové komplikace s velice pestrým klinickým obrazem. Dochází také k bakteriálním komplikacím, které již vyžadují cílenou antibiotickou léčbu, například zápaly plic a pohrudnice (velmi často jde o pneumokokové infekce. Zde je možné uvažovat o preventivním očkování jednou z několika typů pneumokokových vakcín). Dochází ke zhoršení základního onemocnění. Léčba Terapie nekomplikované chřipky vyžaduje přísný klid na lůžku, což vzhledem k bolestivosti svalů většinou nebývá problém. Dále jsou součástí terapie léky na teplotu a fyzikální metody vedoucí ke snížení ho- Téma čísla 18.9.2009 12:31:20 a to dle tolerance. Pokud má dítě mramorovanou kůži na těle nebo chladné promodralé končetiny či vyrážku, nesmíme snižovat teplotu pomocí vody. Z léků používáme takzvané antipyretika – léky na snižování teploty. U malých dětí používáme čípky a sirupy dle tolerance dítěte. Tablety se užívají od 3 let věku. V žádném případě se nedoporučuje kombinovat léky na teplotu! Další dávku léků na teplotu podáváme nejdříve po 4 hodinách! Mezi další pravidla léčby patří nepřetápět v místnosti, často větrat a obléci dítě do vhodného oblečení. Malé děti, především ve věku do 3 let, mohou při prudkém vzestupu teplot dostat záchvat tzv. febrilních křečí. Proto je nutné měřit teplotu po 2–4 hodinách a to i v noci. Pitný režim a další terapie Velmi důležitou součástí terapie je pitný režim. Do tohoto režimu zařazujeme rehydratační roztoky, které jsou k dostání v lékárnách. Lze je použít u všech věkových kategorií. U batolat a starších dětí dále podáváme čaje a minerálky, a to bez bublinek, maximálně opět nabídnou v lékárnách v dostatečném sortimentu. Prevence Na otázku, co mohu udělat již nyní pro to, aby moje dítě neonemocnělo, je důležitá prevence. Myslím, že se zde zúročí dosavadní péče rodičů o děti. Velký vliv na nemocnost a obranyschopnost má to, zda dítě sportuje, jakou má životosprávu a jestli je otužováno. Velkou roli hraje také to, zda rodiče kouří, protože negativní vliv má i tzv. pasivní kouření. V období chřipek se také vyhýbejte pobytu v uzavřených prostorách, například v autobusech, obchodech, přeplněných čekárnách u lékařů, obchodech, omezte návštěvy známých. Doma často větrejte a nepřetápějte. Dospělí členové rodiny (rodiče, prarodiče) by jednoznačně měli popřemýšlet o očkování proti chřipce. Toto očkování je možné aplikovat i u dětí již od 6 měsíců věku. Rodiče, kteří mají zájem své dítě nechat naočkovat, by během září měli kontaktovat pediatra a domluvit se na dalším postupu. Existují pacienti, kteří mají prokázanou alergii na vaječný bílek a u těch je třeba vybrat jiný typ S nachlazení u dě dětí tí rečky. Při teplotě do 38 °C tělesnou teplotu neovlivňujeme, při teplotě nad 38,5 °C vždy ano! Používáme například zábaly, tj. dítě zabalíme do osušky namočené ve vlažné vodě asi 25 °C teplé a ponecháme jej v zábalu 10–15 minut. Namočená osuška by měla zakrývat hrudník a břicho dítěte, končetiny necháme volné. Dítě ničím nepřikrýváme! Zábal můžeme opakovat i 3x během dvou hodin. Teplota v místnosti by měla být 24 °C. Dítě také můžeme omývat houbou ve vaničce, kterou naplníme vodou o teplotě 29–32 °C do výšky 3–5 cm. Pomocí houby omýváme trup a končetiny. Teplota místnosti má být opět kolem 24 °C. Délka omývání by měla být tak dlouhá, dokud nedosáhneme požadovaného snížení teploty (většinou omývání trvá 10–40 minut v závislosti na komfortu dítěte). Je-li přítomen svalový třes či má-li dítě husí kůži, omývání ukončíme. Sprchování se doporučuje u starších dětí Téma čísla 2009-podzim.indd 17 jemně perlivé. Podáváme léky na zklidnění kašle, v lékárnách nabízejí dostatečný sortiment. Ovšem nesmíme si myslet, že po jednodenním podávání léků na kašel a teplotu bude dítě v pořádku. Lze dítěti aplikovat navíc vitamin C nebo zinek. Je dokázáno, že zinek hraje důležitou roli v posilování obranyschopnosti a v boji s virózami. Při vysokých teplotách trpí často děti nechutenstvím. Zde je možnost vybrat si z nabídky nutričních doplňků, které vám vakcíny. Toto očkování samozřejmě nechrání proti ptačí ani prasečí chřipce. Pokud dojde k pandemii chřipky, je nutné sledovat doporučení lékařů a hygieniků a řídit se podle nich. Možná nám doposud přišlo úsměvné, když jsme viděli cizince s rouškami na ústech, ale pokud by skutečně došlo k pandemii, tak je to jedna s velmi účinných forem obrany před přenosem této nákazy. MUDr. Jana Smejkalová 17 18.9.2009 12:31:26 Bolest a deprese jdou často ruku v ruce. Navzájem se ovlivňují a pacienta dostávají do začarovaného kruhu. Pomoci mu může jen odborník, který nepřehlíží jejich příznaky a snaží se zvolit léčbu s ohledem na oba původce bolesti, té fyzické i té duševní. Chronická bolest K čemu je bolest Bolest jako taková je užitečná informace, která varuje živý organizmus před poškozením těla. Podává informace o lokalizaci možného poškození a vyvolává reakce k odvrácení tohoto nebezpečí. To však platí pouze v případě bolesti akutní, která netrvá déle než tři měsíce. Pokud trvání bolesti přesáhne tuto dobu, mluvíme o chronické bolesti, a ta se již sama stává nemocí. Akutní bolest je provázena různými vegetativními 18 2009-podzim.indd 18 reakcemi jako jsou například zvýšený krevní tlak, zrychlený tep srdce, pocení a podobně. Na chronickou bolest již tělo reaguje změnami chování: například podrážděním, nespavostí, sociální izolací. Tak jako akutní bolest je provázena úzkostí, tak je chronická bolest často provázena depresí. Deprese a její příznaky Onemocnění s charakteristickými znaky deprese bylo popsáno již ve starověkém Egyptě. V moderní evropské medicíně byl zprvu používán častěji pojem melancholie. Pojem „deprese“ začal prosazovat Adolf Meyer (1866–1950) z anglického sousloví „pressed down“. Deprese se projevuje více než dva týdny trvajícími příznaky (viz tabulka). Často se také vyskytuje jako samostatné onemocnění. Někdy doprovází jiné, zejména somatické (tělesné) poruchy. Samostatnou kapitolou v medicíně je například deprese u onkologicky nemocných pacientů, po infarktu myokardu, u pacientů trpících obezitou, astmatem, roztroušenou sklerózou apod. Slepice nebo vejce? Mnoho vědců si stále láme hlavu s řešením otázky, co bylo dříve. Existují řady důkazů pro tvrzení, že deprese může být následkem některých chronických onemocnění. Stejně tak, pokud se na problém podíváme z opačné strany, nacházíme mnoho případů, kdy deprese zhoršuje průběh chronické- Diagnóza 18.9.2009 12:31:31 ho onemocnění. Může být jeho spouštěčem jako je tomu u ataky – zhoršení u roztroušené sklerózy. Nebo dokonce i jednou z příčin chronického onemocnění. Spekuluje se například o depresi jakožto rizikovém faktoru kardiovaskulárních chorob. Chronická onemocnění bývají často provázená zhoršením kvality života (snížením pohyblivosti a soběstačnosti). Zvláštní kapitolou je pak chronická bolest doprovázející tato onemocnění. nápadně často pozorována právě u pacientů trpících depresí, panickou poruchou, úzkostí nebo posttraumatickou stresovou poruchou. Mezi léky doporučovanými k léčbě fibromyalgie patří kromě neopiodních analgetik, N-methyl-D-asparate antagonistů, gabapentinu atd. právě antidepresiva. Jejich podávání u této nemoci vede nejen k podstatnému snížení depresivity pacientů a zlepšení kvality jejich života ve smyslu odlehčení od „chronického smutku“, ale i ke snížení bolesti jako takové. Ukazuje to například metaanalýza publikovaná letos v časopise Journal of the American Medical Association analyzující 18 studií, které celkem zahrnuly 1427 účastníků. Pomoc od chronické bolesti Jedním z onemocnění, které provázejí chronické bolesti, je revmatoidní artritida. Společný výskyt revmatoidní artritidy a deprese je již známou a prokázanou skutečností. Několik studií se pokusilo zjistit, zda farmakologická léčba deprese nebo psychologická intervence povedou ke snížení bolesti, zlepšení soběstačnosti a kvality života pacientů s artritidou. Výsledky studie publikované v roce 2003, do které bylo zařazeno 1801 osob starších 60 let s diagnostikovanou depresí, potvrzují že ano. Studie Onkologická onemocnění Uvedené příklady chronické bolesti patří mezi tzv. nenádorovou bolest. Bolestivé stavy provázející onkologická onemocnění jsou také často spojené s depresí. Mimoto existuje řada studií dokazujících vztah deprese a onkologického onemocnění jako takového. Vzniká tedy jakýsi trojúhelník: nemoc – bolest – deprese, kde je každá A DEPRESE prokázala, že během 12 měsíců dochází u skupiny v závislosti na redukci depresivních symptomů ke statisticky významnému snížení intenzity bolesti, ke zvýšení kvality života a ke zlepšení celkového zdravotního stavu. Na fibromyalgii s antidepresivy Jako další „bolestivé“ onemocnění můžeme uvést fibromyalgii, která se projevuje zejména svalovou bolestí a únavou. Fibromyalgie bývá Diagnóza 2009-podzim.indd 19 Příznaky deprese smutek po převážnou většinu dne snížení zájmu o většinu denních aktivit nespavost nebo naopak přílišná spavost psychomotorická retardace změny chutě k jídlu neúmyslný úbytek nebo přírůstek hmotnosti únava nebo ztráta energie po většinu dne pocit bezcennosti, marnosti nebo viny problémy s koncentrací a snížená schopnost myslet a rozhodovat se myšlenky na smrt nebo sebevražedné tendence složka propojená se zbývajícími dvěmi. Tento trojúhelník, či spíše uzavřený bludný kruh – „circulus vitiosus“, je třeba řešit tak, že budeme léčit nejlépe všechny jeho tři složky. Ovlivněním jedné z jeho složek můžeme pravděpodobně příznivě ovlivnit i složky zbývající. Vzájemné ovlivňování Obecně se dá říci, že bolest je záležitostí jak centrálního, tak periferního nervového systému. Důležitým prostředníkem 19 18.9.2009 12:31:34 Víte, že... Stárnutí by se mohlo zpomalit V ětšina lidí se stáří obává. Podle vědců se již rýsuje možnost, jak zpomalit proces stárnutí. Při výzkumných pokusech dokázali prodloužit život myší o celých 38 %. Za vším stojí látka sirolimus vytvářená bakterií Streptomyces hygroskopicus, která byla objevena v půdě na ostrově Rapa Nui před čtyřiceti lety. Dnes se využívá při léčbě osob po transplantaci orgánů. Jeho účinek spočívá v potlačení imunity. Navíc je tato látka využívána i v oblasti kardiologie, kde se podává lidem se zúženými cévami v srdci. Výzkumníci ze tří amerických center v Texasu, Maine a Michiganu nyní prokázali využití této látky i při zpomalení procesu stárnutí. Sirolimus nasadili u myší, které byly svým stářím srovnatelné s věkem 60 let u člověka a u nichž byla vytvořena co nejvěrnější nápodoba genetické rozličnosti a náchylosti k chorobám jako u lidí. Výsledek byl neočekávaný. Látka těmto zvířatům prodloužila život o 28 až 38 %. Vědci naznačili, že by tato látka mohla být účinná i proti rakovině. Tuto hypotézu však musí podpořit další výzkum. (mš) 20 2009-podzim.indd 20 mezi míchou a vyššími mozkovými centry je mozkový kmen. Pro jeho funkci jsou velmi důležité neurotransmitery – přenašeče, což jsou molekuly, které „chemicky“ zprostředkovávají přenos informace v nervovém systému. Těmi jsou především serotonin a noradrenalin. Oba tyto přenašeče hrají klíčovou roli ve vzniku a průběhu deprese. Jejich ovlivnění léky, například tricyklickými antidepresivy a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, je jedním ze základů současné farmakologické léčby deprese. A právě ta antidepresiva, která zvyšují množství serotoninu a noradrenalinu v nervové tkáni, jsou účinná i v léčbě chronické bolesti. Další příčiny Otázkou je, zda za depresí, která je vyvolána chronickou bolestí, stojí pouze vnímání této bolesti. Existuje mnoho důkazů, že zde existuje mnohem složitější vztah na hormonálním základě (zvýšená sekrece hormonu kortizolu) nebo dokonce i role imunitního systému. Chronický zánětlivý stav doprovázející některé nemoci se může přímo podílet na depresi na úrovni tzv. zánětlivých molekul. V této souvislosti se hovoří zejména o roli interleukinu 6, jehož zvýšená hladina je často považována za ukazatel zánětu. Psychosomatická medicína V lékařství existuje samostatný obor, který se zabývá spojením psychických a somatických onemocnění – psychosomatická medicína. Lékař psychosomatické medicíny by měl nahlížet na pacientovy potíže z obou stran, tzn. měl by být schopen zhodnotit, jakou roli v jeho nemoci hrají tělesné a jakou roli psychické problémy. Měl by být také schopen navrhnout léčbu tak, aby v optimálním poměru ovlivňovala obě tyto složky. Pokud pacient udává chronický smutek jako doprovod svojí bolesti, neměl by být tento problém přehlížen jako logický důsledek nemoci. Je třeba pamatovat na to, že deprese je nemoc a pacientovi by se mělo dostat odpovídající odborné péče. Léčbou deprese, ať již léky nebo psychoterapií, je možné zvýšit kvalitu života pacienta a snížit bolest. Můžeme tím předejít předepisování silnějších analgetik, která mají často další nežádoucí účinky. Je také možné zlepšit samotný průběh nemoci i celkový zdravotní stav pacienta. MUDr. Zdeněk Hess, Ph. D. Diagnóza 18.9.2009 12:31:38 2009-podzim.indd 21 18.9.2009 12:31:46 Rozdíl mezi artrózou Obtížné bolesti kloubů Prakticky největší množství pacientů, kteří navštíví ortopedickou ambulanci, si stěžuje na bolest kloubů. Zda se jedná o artrózu či artritidu nelze zjistit bez odborného vyšetření. Bolesti kloubů jsou v současné době celosvětový problém, který trápí nejen samotné pacienty, ale je noční můrou i z hlediska finanční zátěže na zdravotnictví. Co tyto obtíže způsobuje? Ve většině případů přispějí ke vzniku a zhoršování svých obtíží sami pacienti. Jaká je příčina? Hlavní příčina artrózy spočívá v nadměrném přetěžování a následném opotřebování kloubních ploch, které jsou nuceny po celý život přenášet obrovský tlak. Při nadměrném přetížení dochází k postupnému opotřebení chrupavek, které tvoří kloubní plochu. Při překročení určité meze opotřebení dochází k celkovému podráždění celého kloubu. Naproti tomu artritida je zánětlivé onemocnění, které se zvýšenou zátěží a opotřebením kloubů nemá nic společného. Může být způsobena bakteriemi či revmatickým onemocněním. Příznaky Příznaky artrózy i artritidy jsou více či méně společné. Projevují se bolestí, zduřením kloubů, otokem, zarudnutím, výpotkem v kloubu, v případě artritidy může být přítomna i teplota. První pomoc Při prvním nástupu bolestí kloubů lze sáhnout po běžně dostupných lécích, které tlumí bolest a působí proti záně- 22 2009-podzim.indd 22 Diagnóza 18.9.2009 12:31:47 a artritidou Artróza a artritida jsou zcela odlišná postižení poškozující klouby. Svými projevy se ale výrazně prolínají a v konečném důsledku se projevují shodně. Při obou postižení bolí klouby. U lékaře Lékař provede vyšetření postiženého kloubu. Většinou klinické vyšetření doplní o rentgenové snímky. V případě vyslovení podezření na přítomnost zánětu kloubu, tj. na artritidu, se provede odběr krve na laboratorní vyšetření. Je možné, že budete absolvovat vyšetření u několika lékařů, konkrétně ortopeda či revmatologa. Pokud dojde ke zjištění artrózy, lékař určí stupeň postižení, od kterého se dále bude odvíjet způsob léčby. V prvních stadiích, pokud není kloubní plocha zcela zničena, je možné podávat preparáty, které chrupavku chrání, umožňují její obnovení a snižují stupeň dalšího opotřebení. Léčba Lze brát léky proti bolesti a proti zánětu. Obtíže je možné zmírnit aplikací protizánětlivých preparátů injekčně přímo do kloubu, i když tato léčba skýtá určitá rizika. Pokud dojde poškození kloubu do těžšího stadia, je dnes k dispozici řada operačních řešení, například transplantace chrupavky z nepoškozeného místa na místo poškozené nebo částečná či kompletní náhrada kloubu. Jedná se však o operace náročné na technické provedení, tyto výkony obnášejí i značné riziko pro pacienta. Proto je dobré těmto zákrokům předejít a o své tělo, potažmo klouby, pečovat. V případě artritidy přichází v úvahu aplikace různých léčiv, ať již na bázi protizánětlivé či antibiotické. Opět záleží, jaký faktor artritidu způsobil. Náhrada kloubů V současné době je laickou veřejností hojně diskutována náhrada velkých kloubů, jedná se o dobře známé endoprotézy kyčlí a kolen. Ne všechna postižení kloubu vyžadují přímo implantaci umělého kloubu. Lékař by měl vzít v úvahu všechny možné způsoby vhodné terapie a implantaci umělého kyčelního kloubu indikovat jako poslední řešení. Měl by se snažit odsunout operaci na co možná nejpozdější dobu. V úvahu připadá zmenšení obtíží pomocí holí. Protizánětlivé medikamenty a analgetika mohou rovněž do určité míry snížit bolest a zánětlivé projevy degenerativního procesu na únosnou míru. INZERCE tu, takzvaných nesteroidních antiflogisticích. Pokud bolest po jednorázovém užití těchto léků neustupuje, je v každém případě vhodné navštívit ambulanci lékaře. Diagnóza 2009-podzim.indd 23 18.9.2009 12:31:55 Operace jako řešení U postižení kloubu artrózou těžkého stupně, která nejsou zvládnutelná neoperační cestou, je nutno přistoupit k léčbě operační. Rozhodnutí o podstoupení této operace by mělo vzejít ze spolupráce pacienta, jeho rodiny a lékaře. Je velmi důležité dobře pochopit princip operace a nutná další opatření a také režim, které následují po operaci. Měli byste podstoupit důkladné předoperační vyšetření vaším obvodním lékařem, popřípadě internistou. Předoperační vyšetření je naprosto nutné, aby potvrdilo, že jste schopni podstoupit tuto náročnou operaci bez komplikací. Výhodou je tzv. autotransfúze, kdy pacient daruje krev „sám sobě“. Odběr jedné dávky se provádí jedenkrát týdně, 3–5 týdnů před operací. Během těchto týdnů si vaše tělo samo doplní tuto odebranou krev. V případě nutnosti krevního převodu během operace dostáváte svoji vlastní krev. Je tak odstraněno riziko nežádoucí reakce na krev cizího dárce. 24 2009-podzim.indd 24 Typy kloubních náhrad Existují dva základní typy náhrad – cementované kloubní náhrady a necementované kloubní náhrady. Oba krevních sraženin v hlubokých žilách končetin. Obávanou komplikací je infekce v oblasti endoprotézy. Vykloubení endoprotézy je rovněž často vídanou komplikací. Nebezpečné je ta- dbání zánětu může dojít k úplné destrukci kloubu. Proto je nejlepší na nic nečekat a v případě bolestí v kloubech rovnou navštívit odborníka. Co můžete sami? Jak již bylo výše uvedeno, lze jednorázově užít léky, které působí proti bolesti a zánětu. Lepší je však ovlivnit samotný vznik obtíží. V případě artrózy je dobré držet svoji tělesnou hmotnost v rozumných mezích a své klouby nepřetěžovat nepřiměřeně velkou zátěží. Vznik artritidy ovlivníte jen těžko. Dědičnost typy protéz se široce užívají. O použití jednotlivého typu implantátu rozhoduje věk, životní styl a zkušenosti operatéra s jednotlivými typy implantátů. V důsledku jakékoliv operace se mohou vyskytnout pooperační komplikace. Nejčastější z nich jsou zánět žil či takzvaná trombóza, tj. vznik ké uvolnění jedné, popř. obou komponent endoprotézy. Ať již v důsledku infekční komplikace či jejím opotřebení. Co neovlivníte? Probíhající zánět kloubu v žádném případě sami ovlivnit nemůžete, je nutné, aby vás diagnostikoval lékař. Při zane- Obrovské riziko předčasného rozvoje artrózy je u vrozených vad v oblasti kyčelního kloubu, takzvaného vrozeného vykloubení kyčlí. Vrozená dysplazie kyčlí zapříčiňuje předčasný vznik artrózy téměř ve 100 % případů. Artritida na základě revmatického postižení kloubů má rovněž souvislost s dědičností. Riziko postižení kloubů je také velmi vysoké u obézních pacientů. zdroj: www.uLekare.cz Diagnóza 18.9.2009 12:31:56 Gynekologické ZÁNĚTY Jak vznikají Většinou u žen dochází k výskytu zánětů v oblasti dělohy – endometritida a myometritida a vaječníků – adnexitida, v menší míře se zánětlivé procesy týkají pohlavních cest jako takzvané vaginální mykózy a trichomonádní infekce. Příčinami děložních zánětů mohou být jak nitroděložní tělíska využívaná mnoha ženami, tak i přestup infekce z pohlavních cest, převážně z pochvy. Dochází ale také k ohrožení infekcí z dalších okolních orgánů, například ze zaníceného apendixu. Do skupiny gynekologických zánětů bychom však mohli nepřímo zařadit i například vaginální mykózy, které jsou způsobené kvasinkami, stejně tak i trichomonádní infekce. Gynekologické infekce se tak stávají poslední dobou poměrně hojně se vyskytujícím typem onemocnění u mnoha fertilních žen. Podstatnou roli jejich vzniku hraje u žen nejen osobní hygiena a prevence, ale i partner a sexuální chování. Diagnóza 2009-podzim.indd 25 Záněty vaječníků Adnexitida a salpingitida jsou záněty děložních přívěsků – vaječníků, které často bývají spojeny se salpingitidou, tedy zánětem vejcovodu. Zdrojem tohoto typu zánětu bývá přestupná infekce z dělohy, která napadá vejcovod i vaječník současně. Jiným zdrojem může být zánět šířící se z okolních orgánů (například apendixu) jako jeden z dalších přestupných infekcí. Akutní zánět vzniká náhle, projevuje se bolestí břicha a podbřišku, nucením k močení. Dalšími příznaky zánětu jsou horečka (až 39 °C), únava, schvácenost apod. Léčba adnexitidy a salpingitidy vyžaduje mnohdy nasazení účinné antibiotické léčby a přísný klid na lůžku. Zpravidla je u nemocné nutné zahájit léčbu v nemocnici pod dohledem odborníků. Záněty dělohy Endometritida a myometritida jsou záněty děložní sliznice. Zdrojem zánětu bývají často nitroděložní tělíska, jindy je jako zdroj označen přestup infekce z pochvy. Neléčená endometrióza často postihne samotnou stěnu dělohy a projeví se později jako myometritida. Nejčastějšími příčinami těchto zánětů bývají bakterie, převážně gonokoky a chlamydie, nezřídka i anaerobní mikroorganizmy, dále pak se jedná o streptokoky a stafylokoky. Endometritida se často projevuje jako porucha menstruace spojená s celkovými příznaky jako jsou teplota, bolesti břicha, slabost a hnisavý výtok z pochvy. Léčba těchto typů zánětu je zdlouhavá a často vyžaduje nasazení účinných antibiotik a léčení v nemocničním zařízení. Kvasinkové infekce Vaginální mykózy a trichomonády jsou záněty způsobené převážně kvasinkami (plísněmi), které postihují především vaginu. K zánětu dochází jen tehdy, pokud dojde k nadměrnému pomnožení kvasinek v pochvě v důsledku například předchozí léčby antibiotiky, dále pak u osob predisponovaných (např. osoby trpící diabetem) nebo v těhotenství. Jistě každá žena se již za svůj život setkala s vaginální mykózou. Mykózy se projevují jako výtok z pohlavních cest tvarohovitého vzhledu, lehce zapáchající, může se objevit i výrazné svědění. Léčba vaginálních mykóz je nejjednodušší z léčby všech gynekologických zánětů. Účinná léčba spočívá v nasazení takzvaných antimykotik – čípků, které se zavádějí do pochvy zpravidla jedenkrát denně. Pohlavní infekce Jinou příčinou vaginálního zánětu mohou být například trichomonády. Jedná se o parazita trichomonas vaginalis, který se přenáší výhradně cestou pohlavního styku. Parazit ulpívá na vaginální sliznici a z ní i ve velké míře profituje. Projevy této infekce bývají pestré a zahrnují jak pálení, tak svědění a navíc také bolestivý pohlavní styk. Často je možné pozorovat i výrazně zpěněný výtok z pochvy. Léčba vyžaduje celkové podávání chemoterapeutik. Trichomonádové infekce se tak v současné době stávají nejpřenosnější pohlavní infekcí v oblasti pohlavních cest u žen. Michal Šebek INZERCE G ynekologické záněty patří asi k nejčastějším obtížím, s nimiž ženy navštěvují své ošetřující lékaře – gynekology. Stávají se tak akutním problémem, který často sužuje ženy a dívky ve věku od 17 do 35 let a patří mezi jednu z možných příčin neplodnosti nebo dlouhodobě trvajících zdravotních obtíží. Nejčastějšími původci gynekologických zánětů jsou převážně bakterie, například chlamydie, gonokoky a jiné další patogeny. Záněty postihují samotnou dělohu, ale zánětlivým procesem mohou být zasaženy například i vaječníky. 25 18.9.2009 12:31:59 I muži mají své období přechodu, období změn psychiky, sexuální aktivity a hladiny pohlavních hormonů v těle. Stejně jako pro ženy i pro muže znamená toto období nejednu životní komplikaci. ANDROPAUZA klimakterium mužů P řechod s sebou přináší kromě potíží i nové a příjemné zážitky, na čemž se shodují obě pohlaví. U některých mužů je to údajně intenzivnější prožitek a větší potěšení ze sexuálních aktivit. Stáří tedy rozhodně neznamená jen nové starosti. Kdy přichází Menopauza, tedy ženské klimakterium, je lékařům známa 26 2009-podzim.indd 26 už dlouhá léta. Naproti tomu andropauza byla údajně poprvé odborníky popsána až téměř v polovině 20. století. Teprve moderní způsoby diagnostiky pak umožnily její podrobnější zkoumání. Odborně je andropauza nazývána „částečný androgenový deficit u stárnoucích mužů“. Jde o soubor příznaků, které jsou způsobeny poklesem tvorby mužských pohlavních hormonů, zejména testosteronu. U žen se v pře- chodu zastaví tvorba pohlavních hormonů zcela, u mužů se postupně omezuje. K prvnímu ubývání tvorby testosteronu dochází už po 30. roce věku. Jeho hladina ale klesá velmi pozvolna a příznaky nedostatku se obvykle projevují až mezi 50.–55. rokem života. Projevy andropauzy jsou individuální a hladina testosteronu se u jednotlivých mužů liší. Její symptomy si navíc uvědomuje jen část mužů, ostatní své problémy přičítají jiným příčinám. Příznaky V některých aspektech se mužský přechod podobá tomu ženskému. Muž bývá podrážděný a mívá neurotické stavy či deprese. Časté jsou problémy se spánkem, snížená chuť na sex a stav vyčerpání. Mezi další příznaky patří u mužů nadměrné pocení, vypadávání vlasů a suchá pokožka. Do- Poradna 18.9.2009 12:32:02 chází také ke ztrátě svalové hmoty, v některých případech až o 25 %. Nastávají problémy s váhou, protože se zvětšuje podíl tukové tkáně v těle. Dochází ke zvyšování rizika onemocněním osteoporózou, diabetem nebo ke vzniku cévních onemocnění. Pro muže velmi nepříjemným příznakem, který má často vliv i na psychický stav, jsou problémy s erekcí. Kromě spontánního ochabnutí erekce může dojít k zeslabení prožitku samotného orgasmu. Dosažení erekce je často náročnější a vyžaduje delší stimulaci penisu, úhel ztopoření se zmenšuje, erekce není tak pevná a objem ejakulátu je menší. Prodlužuje se i čas, za který muž dosáhne orgasmu. Většina starších mužů ale ve srovnávacích studiích potvrdila, že pociťují větší potěšení ze sexu než v mládí. Krize středního věku Zda andropauza souvisí s tzv. krizí středního věku není přesně známo a názory se různí. Navíc, stanovit diagnózu andropauzy není jednoduché. Mnoho mužů si odmítá problémy připustit nebo o nich veřejně mluvit, a to zejména o těch, které se týkají jejich sexuální aktivity. Někteří lékaři jim k tomu nijak nepomáhají, přisuzují jejich obtíže jiným onemocněním nebo stáří. Krize středního věku nastupuje dříve než subjektivní problémy spojené s nedostatkem testosteronu. Zpravidla se tak děje po čtyřicítce. V té době muži započínají nové období svého života, jejich ženy čeká menopauza a děti dospívají. Potíže spojené s pře- Poradna 2009-podzim.indd 27 chodem přicházejí většinou až za dalších deset let, i když někteří muži udávají podobné příznaky již dříve. Většinou jde o komplikace spojené se špatným životním stylem, kouřením a nedostatkem pohybu. U jedinců postižených chro- nickým onemocněním či jinak handicapovaných se projevy andropauzy objevují dříve. Jak pomoci od příznaků Přechod je u žen sledován gynekology. U mužů je tato problematika rozdělena mezi několik oborů, řeší ji sexuologové, psychologové, internisté, urologové a další. Existuje i moderní metoda stanovující hladinu pohlavních hormonů, díky které se snadno zjistí jejich nedostatek. Stejně jako u žen je jednou z léčebných metod tzv. hormonální substituční terapie, tedy dodávání chybějícího hormonu pomocí tobolek. Je prokázáno, že léčba má pozitivní vliv na zlepšení nálady a fyzických obtíží. Subjektivní zlepšení pociťují muži již po 3–6 týdnech po podání hormonu. Substituční terapie testosteronem ale není vhodná pro každého. Vyloučeni jsou onkologičtí pacienti s rakovinou prostaty a prsu (u mužů). Nevhodná je také při cévních onemocněních, edémech, nemocech jater a ledvin nebo diabetu. Testosteron navíc při zpětném podávání blokuje tvorbu spermií. Na stejném principu funguje například hormonální antikoncepce u žen. Proto není tato terapie doporučována u mužů, kteří chtějí zplodit další potomky. Léčba musí být navíc doplněna o zdravou životosprávu. Je nutné přestat kouřit, omezit tuky ve stravě, sportovat a obohatit jídelníček o selen, vápník a draslík. (iso) 27 18.9.2009 12:32:05 Kojenecký ústav – Dětské centrum při Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze – poskytuje miminkům a opuštěným dětem azyl už dlouhé desítky let. Má velmi zajímavou minulost ale i přítomnost. J edním z nejslavněších miminek ústavu byl i Vendelín Čtvrtek, nalezený před dvěma lety v kontejneru. O měsíc později již putoval do nové milující adoptivní rodiny. Centrum sídlí v krásné a historicky cenné budově kousek od Krčského lesa. Původně šlo o soukromé sanatorium MUDr. Jana Šimsy pro nervově choré, později pozemky i s budovami odkoupil stát, aby zde za iniciace Spolku Československé ochrany matek a dětí založil útulek. Tak vznikl v listopadu roku 1922 první kojenecký ústav v Československu. Velkolepý projekt V jeho čele stál MUDr. Quido Mann, který měl na starosti 28 sedm pavilonů v areálu o rozloze pěti hektarů. V ústavu bylo umístěno až 90 dětí a bylo zde i 45 míst pro rodičky. Samozřejmostí byla bezplatná lůžka vyčleněná pro opuštěné kojící matky. Ostatní maminky se zde učily jak správně pečovat o své ratolesti. Kojenecký ústav ovšem nebyl jen útulkem pro opuštěné děti, ale i ozdravovnou pro děti s TBC. V jiném pavilonu sídlila mateřská škola, internát pro sestry a dětská poradna. Ústav měl i vlastní laboratoř pro různé druhy vyšetření, RTG, přístroj pro světloléčbu a elektroléčbu, operační sál, mléčnou kuchyni a další potřebné zázemí. Chirurgové zde prováděli mnoho specializovaných zákroků např. plastiky srůstu prstů, operace pupeční kýly, operace rozštěpů rtů, čelisti a patra apod. Škola sester Rok po vzniku ústavu zahájila činnost Škola péče o matku a dítě, která školila zdravotní sestry v oboru. Studium zpočátku probíhalo jeden rok, později byly zavedeny půlroční kurzy. Navštěvovaly je ženy od 18 do 45 let, které předtím absolvovaly měšťanskou školu. Za třicet let působení prošlo školou na dva tisíce kvalifikovaných sester. V 50. letech 20. století se z rozvinutého zařízení stal kojenecký ústav. Nemocnic s pediatrickými odděleními bylo už dostatek, a tak se Krč začala specializovat pouze na péči o děti v kojeneckém a batolecím věku, které opustili jejich rodiče. Později se služby rozšířily i o péči o postižené děti, dnes je jich v ústavu kolem 10–15 %. Většinou se jedná o klienty s kombinovaným postižením, tj. psychickým i fyzickým handicapem. Další vývoj Kojenecký ústav má kapacitu až 140 dětí a 11 lůžek pro kojící matky nebo osoby, kterým bude svěřena péče o děti. V převážné většině případů přijímá Krč děti a maminky s trvalým pobytem na území Prahy, v krajním případech ale lze udělat výjimku. Je to jediné zařízení v Praze, které se specializuje na péči o děti od novorozeneckého věku. Zaměstnanci se snaží, aby pobyt dětí byl jen dočasný a co nejkratší. Jde na- KOJENECKÝ 2009-podzim.indd 28 Instituce 18.9.2009 12:32:07 Ředitelka Kojeneckého ústavu a Dětského centra MUDr. Jaroslava Lukešová příklad o pomoc rodinám, které se ocitly v sociální tísni nebo o respitní péči, tedy pomoc osobám, které dlouhodobě pečují o těžce handicapovaného pacienta. Bohužel existují situace, kdy se pobyt kojence prodlouží, například v případě týrání dítěte nebo pokud je jeho rodič ve výkonu trestu. Péče o matky Ústav poskytuje azyl i kojícím a gravidním matkám, které nemohou nadále setrvávat ve svém domově. Důvody jsou různé: násilnický partner a akutní ohrožení z jeho strany, špatná sociální situace nebo rozhodnutí utajit těhotenství a porod před rodinou. Pobyt těchto žen je ale vždy krátkodobý, protože kapacity ústa- Instituce 2009-podzim.indd 29 vu slouží především dětem. Pomoc zde najdou i nezletilé gravidní a kojící matky a dívky z diagnostických ústavů a dětských domovů, které nemají odpovídající a přátelské zázemí pro péči o své miminko. V Krči probíhají i výchovné pobyty pro nezkušené matky, které si zde osvojují a cvičí péči o děti. Podobné kurzy fungují i pro rodiče těžce handicapovaných dětí, adoptivní rodiče a pěstouny. Na žádost orgánů sociálně právní ochrany a dalších institucí zde poskytují pomoc a radu i matkám s psychiatrickou diagnózou a také ženám, které byly závislé na drogách. Zázemí O pohodlí dětí se stará na jedno sto zaměstnanců. V převážné většině jde o dětské sestry. Mezi další odborný personál patří pediatři, psycholožky, dietní a rehabilitační sestry, pomocný zdravotnický a technický personál a také sociální pracovnice. Mléčná kuchyně v areálu dodává kojeneckou a batolecí stravu i do nedaleké Fakultní Thomayerovy nemocnice. Už osm let je v rámci centra provozován i domov Radost pro děti od 1 roku do 3 let. Jeho kapacita je 14 osob a jsou zde umísťovány děti, které z různých důvodů nemají naději na brzký návrat domů nebo na umístění do náhradní rodiny. Ústav také spolupracuje s občanským sdružením Střep, které se soustřeďuje na pomoc dětem z disfunkčních rodin, a také se sdružením Sanarim, ÚSTAV 29 18.9.2009 12:32:12 to se specializuje na matky při odvykací léčbě. Děti mají k dispozici i hipoterapii s koňmi, která probíhá ve spolupráci s akreditovaným centrem v Praze 8. Zaměstnanci navíc v roce 1994 založili nadační fond Dětský úsměv. Nyní probíhá transformace ústavu na Dětské centrum. To je provozováno jako zařízení rodinného typu, aby děti lépe vnímaly vztahy a principy společenského soužití. Každá sestra má na starosti maximálně pět dětí různého věku, které dobře zná. Jejich soužití jim poskytuje vědomí identity v rodině. Potřeby dětí Ročně do kojeneckého ústavu v Krči přichází 150–180 dětí a na 50 matek v nouzi. Většina dětí je přijímána na základě předběžného opatření vydaného soudem a i jejich další osud je na soudním rozhodnutí značně závislý. „Jsou to děti, které neměly nebo opakovaně nemají to štěstí vyrůstat v rodině nebo jejich rodina opakovaně selhává, a to i po návratu dítěte domů. Jsou zde však i děti milované a chtěné, které přišly na svět s určitou mírou rizika či handicapu a musejí se s tímto osudem vyrovnat,“ říká ředitelka Kojeneckého ústavu a Dětského centra MUDr. Jaroslava Lukešová a dodává: „Střetávají se zde světy chtěných a nechtěných dětí, utajovaných těhotenství, životních tajemství. A také opakovaně zraňované děti jejich vlastními rodiči.“ I přes takto složitou situaci svých klientů má Dětské centrum velmi dobré výsledky. Ročně se k adopci podaří předat okolo 60–80 dětí. Větší podíl mají mezinárodní adopce. Moderní doba ale s sebou přináší nové zkušenosti a problémy. Často se objevují opuštěné děti bezdomovců, děti běženců a cizinců nebo děti poznamenané drogovou anamnézou své matky. Naneštěstí jsou mnohem častější i případy dětí nakažených přenosnými 30 2009-podzim.indd 30 pohlavními chorobami jako je HIV nebo syfilis. Problematika adopce V Praze každoročně požádá o adopci přes sto žadatelů, z čehož většinu tvoří manželské páry. Číslo se pravidelně zvyšuje. Žadatelé podstupují psychické a zdravotní testy a teprve poté jsou zařazeni do evidence vhodných osvojitelů nebo pěstounů. Součástí procesu je i pohovor. Rodiče musí dítěti poskytnout harmonické a stabilní prostředí. Osvojování dětí je stále běh na dlouhou trať, adopce se mohou protáhnout na dlouhé měsíce až roky. „Některé děti by mohly do nových rodin odejít dříve, ale záleží na rychlosti rozhodnutí soudů, ne na nás,“ říká MUDr. Lukešová. Navíc náročnější žadatelé mohou díky svým požadavkům čekat i dva roky. Nejžádanější jsou samozřejmě děti zdravé mající dobrou sociální anamnézu. Na 80 % rodičů chce adoptovat dítě v co nejmladším věku, ideálně do 1 roku. Čeští náhradní rodiče jsou ale stále velmi konzervativní. Pouze třetině z nich by nevadilo adoptovat dítě asijských nebo afroamerických rodičů. Největší problém je pak s adopcí romských dětí nebo miminek částečně romského původu a také dětí handicapovaných. Za pětadvacet let provozu současného centra byly ale vráceny do ústavní péče jen tři děti, což je velký úspěch. Nutno dodat, že na vině byli především adoptivní rodiče, kteří péči o dítě nezvládali nebo jej vrátili na nátlak rodiny. Zaměstnanci však ve svém blahodárném úsilí nepolevují. „Všichni by měli dostat šanci prožít své dětství a dospívání kvalitně. Proto se snažíme, aby ono počáteční slůvko ne, bylo co nejrychleji a natrvalo nahrazeno slůvkem ano“, dodává Jaroslava Lukešová. Irena Soukupová Instituce 18.9.2009 12:32:20 Poruchy srážlivosti krve K rev má pro organizmus podstatnou funkci. Distribuuje kyslík a důležité látky, obsahuje leukocyty (bílé krvinky), které chrání tělo před infekcemi. Dospělému člověku jí v žilách koluje až 6 litrů. Už ztráta krve blížící se jednomu litru je smrtelně nebezpečná. Není divu, že poruchy srážlivosti patří mezi velmi závažná onemocnění. Ať už se jedná například o hemofilii, tedy chorobnou krvácivost nebo trombofilii, zvýšenou srážlivost krve. Můžeme je také zařadit mezi nemoci, které nepřímo ovlivnily celé novodobé lidské dějiny. Jedním ze slavným nemocných trpících hemofilií byl například syn ruského cara Mikuláše II. – Alexej. Jediný mužský následník trůnu se nakonec koruny nedožil. Jeho život i životy všech členů nejbližší rodiny ukončily kulky bolševických revolucionářů. mozom od obou z rodičů, což je velmi vzácné. Nemocný plod ženského pohlaví navíc umírá ještě v matčině lůně. Proto je hemofilie výlučně onemocněním mužů. Postižený chromozom má poruchu některé z bílkovin koagulační (srážecí) kaskády. To zapříčiňuje, že mechanizmus srážení krve nefunguje Role dědičnosti Jak hemofilie tak trombofilie mají původ v dědičných dispozicích. Trombofilií mohou onemocnět muži i ženy. Hemofilie je vázána na defekt v chromozomu X, proto jsou tímto onemocněním daleko více ohroženi muži. Zdědí-li totiž syn po matce narušený chromozom X, zákonitě onemocní. Muži totiž disponují chromozomy XY (mají tedy ve dvojici jen jeden chromozom X). Dcera může chyby defektního chromozomu napravovat tím druhým (ženy mají ve dvojici dva chromozomy X). Aby dcera onemocněla hemofilií, musela by zdědit defektní chro- tak, jak má. Při úniku krve z těla se neutvoří sraženina (trombus), která by jejímu odtékání zamezila. Nemocný tak, i skrze malé zranění, může ztratit velké množství krve, což způsobí jeho smrt. Projevy Typický příznakem hemofilie je extrémně dlouhé krvácení i z relativně malých poranění nebo po vpichu jehlou, časté je krvácení z nosu. Hemofilikům se také tvoří hojně modřiny a krvácí i z trávicího traktu (krev ve stolici a v moči). Velmi závažným příznakem je i krvácení do kloubů a krvácení do mozku, které může vyústit v cévní mozkovou příhodu. Naproti tomu trombofilie, tedy zvýšená srážlivost krve, se projevuje vznikem trombózy. Přirozeně zvýšenou srážlivost krve mají například ženy v těhotenství a při porodu. Vzniká také důsledkem kouření, užívání hormonální léčby, obezity, při dálkových letech a roste i s věkem. Trombóza (žilní a tepenná) je vznik sraženiny uvnitř krevního řečiště. Dochází tak k nebezpečí ucpání žíly nebo tepny a tím i ohrožení cévní mozkovou příhodou. Sraženina může také doputovat do plic a způsobit plicní embólii. Nemocní trombofilií trpí opakovaným výskytem žilního tromboembolizmu, a to i v mladém věku (už do 35–45 let). Ženy pak mohou prodělávat opakované spontánní potraty nebo předčasně porodit. (red) INZERCE Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí. Provází je téměř vždy rozvoj tromboembolie, tedy stavu zvýšené srážlivosti a hustoty krve a snížené schopnosti sraženiny rozpouštět. V nejméně očekávaném okamžiku může uvolněná sraženina čili trombus ucpat některou důležitou cévu a zapříčinit náhlou smrt nebo závažné a trvalé poškození organismu. I když je totální kolaps krevního oběhu charakteristický pro vyšší věk, stále častěji se vyskytuje i u osob středního věku. Tromboembolickou příhodou jsou především ohroženi lidé se zvýšeným krevním tlakem a cholesterolem, se záněty žil a počínající aterosklerózou, diabetici a silní kuřáci. Díky objevu japonských vědců dnes ale máme k dispozici potravinový enzym nattokinázu, který riziko vzniku náhlé tromboembolické příhody významně omezuje. Dokáže totiž současně ředit krev, účinně rozpouštět rizikové krevní sraženiny, snižovat zvýšený krevní tlak i zvýšenou hladinu cholesterolu a tuků v krvi. S užíváním nattokinázy ve formě doplňku stravy nejsou spojena žádná zdravotní rizika, pouze osoby užívající trvale léky na srdečně cévní onemocnění se o užívání musejí předem poradit s lékařem. Doplněk stravy Natto 1000 obsahuje množství nattokinázy potřebné k optimalizaci charakteristik krve a krevního oběhu. k?êêz5êtêBêy N a t t o 10 0 0 – m é n ě o b a v o z d r a v í Podrobné informace k přípravku Natto 1000 na: www.bwy.cz 2009-podzim.indd 31 18.9.2009 12:32:27 Žaludeční vředy jsou v dnešní době poměrně častým problémem. Trpí jimi 5–10 % obyvatelstva, a to není málo. Prožíváte často stresové situace, chybně se stravujete, nadužíváte léky, které mohou poškodit žaludeční sliznici? 32 2009-podzim.indd 32 Peptický vřed Pak patříte do rizikové skupiny lidí, kteří mají nakročeno k tomuto onemocnění. Diagnóza 18.9.2009 12:32:28 Již před více než 150 lety popsal tuto nemoc jako první tehdy věhlasný lékař Cruveilhier. Uvedl, že příčiny peptického vředu jsou zahaleny hlubokou temnotou. Od té doby prodělaly názory na původ této nemoci složitý vývoj. Klíčový byl poznatek Australanů J. Warrena a B. Marschalla, kteří jako první v roce 1983 popsali Helicobacter pylori. Je to bakterie, která vyvolává zánět žaludeční sliznice. A tak jako datel klove jen do nemocných stromů, tak i k natrávení žaludeční sliznice kyselinou chlorovodíkovou dochází právě v místě zánětu. Proto byla vytvořena tato rovnice: pH + Helicobacter pylori = peptický vřed (zvýšená kyselost s bakterií způsobí vřed). Hodně nebezpečný bacil Helicobacter pylori je opravdu velmi zvláštní bakterie. Je názorným příkladem adaptace živého organizmu na extrémní životní podmínky. Vždyť v žaludku je velmi kyselé prostředí (pH až 1). Přesto je infekce touto bakterií nejrozšířenější lidskou infekcí. Udává se, že v rozvojových zemích je jí postiženo až 90 % populace. V zemích vyspělých přibývá pozitivity s věkem. V naší populaci jsou protilátky proti Helicobacter pylori přítomny u téměř 70 % obyvatel. Je zajímavé, že zdaleka ne všichni infikovaní onemocní peptickým vředem. Jedním z možných vysvětlení je existence zvláštních agresivních kmenů, které vředy vyvolávají. Byl také zjištěn vyšší výskyt vředů u pacientů s krevní skupinou 0. Další příčiny Ačkoliv je Helicobacter pylori příčinou hlavní, není však příčinou jedinou. Důležitý je také vliv různých léků, například kyseliny acetylsalicylové nebo nesteroidních antirevmatik. Tyto léky mění chemickou Diagnóza 2009-podzim.indd 33 skladbu žaludečního hlenu, který chrání sliznici před působením kyseliny chlorovodíkové. Dalším důvodem vzniku vředu je škodlivé působení obsahu dvanáctníku na žaludeční sliznici při tzv. duodenogastrickém refluxu. To je stav, při kterém se vrací obsah dvanáctníku do žaludku. Prokázaný, i když zatím nejasný, je škodlivý vliv kouření. Poslední, ale velmi důležitou příčinou vzniku peptického vředu, je stres. Když se stresujeme, dochází k poruše prokrvení žaludeční sliznice a výsledkem je opět vřed. Jak se vřed projevuje? Peptický vřed dvanáctníku postihuje nejčastěji muže mezi 20. a 40. rokem. Výskyt žaludečního vředu bývá u mužů i žen stejný. Příznačná pro tuto nemoc je bolest ve střední břišní čáře nebo vpravo od ní vyskytující se nejčastěji před jídlem nalačno a také 2 a více hodin po jídle. Může dokonce nemocného i vzbudit v noci ze spánku. Tato bolest ustupuje zpravidla po požití stravy a po lécích. Bolest se může šířit až pod pravý žeberní oblouk. Pacienti pak k lékaři přichází s údajnými žlučníkovými obtížemi. Mezi další příznaky patří pálení žáhy, říhání, zácpa nebo zvracení. Chuť bývá zachována a strach z bolestivého hladu může vést k přejídání a následné nadváze. Někteří nemocní naopak ze strachu z bolesti nejedí a hubnou. Známkou aktivity této nemoci je spavost a únava. Diagnostika Kromě klasických obtíží, které by měly každého lékaře navést na správnou diagnózu, by mělo být podkladem pro určení diagnózy zejména endoskopické vyšetření. Toto vyšetření dnes téměř vytlačilo dříve hojně používané rentgenové vyšetření. Při endoskopii se také odebírá bioptický vzorek žaludeční sliznice, ve kterém se prokazuje Helicobacter pylori. INZERCE Hlavní příčiny vzniku 33 18.9.2009 12:32:33 Možné komplikace Přestože jsou peptické vředy ve většině případů onemocnění dobře léčitelné, existují i případy, ve kterých vzniknou komplikace. Tou nejčastější je krvácení ze vředu. Může k němu dojít dokonce i po požití malého množství ulcerogenních léčiv. Další vážnou komplikací je proniknutí vředu žaludku do jiného orgánu. Ještě vážnější je protržení žaludeční stěny v případě, že vřed stěnou proniká příliš rychle. Léčba těchto dvou komplikací je vždy chirurgická. Léčba Důležitý pro léčbu žaludečních vředů je dostatečný tělesný i duševní klid. Dostatek 34 2009-podzim.indd 34 spánku působí přímo blahodárně. Zásadní je rovněž dieta. Nevhodná je konzumace pochutin, které stimulují sekreci žaludečních šťáv. Proto je lepší omezit pití kávy, koly a silného čaje. Vyhýbejte se i jídlům, které jsou připravované na přepalovaných tucích, pozor na hranolky, řízky, karbanátky atd. Určitě byste také neměli kouřit. Činí-li vám to výrazné potíže, snažte se alespoň omezit kouření na minimum. Je totiž prokázáno, že u kuřáků se vředy hojí hůře než u nekuřáků. Vyvarujte se užívání tzv. ulcerogenních léků. Patří mezi ně léky s kyselinou acetylsalicylovou, nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy a reserpin. Jak už bylo napsáno výše, peptický vřed je ve většině přípa- dů způsoben vlivem kyseliny chlorovodíkové na žaludeční sliznici a infekcí Helicobacterem pylori. Proto i léčba musí pokrýt obě tyto příčiny. Mezi léky, které snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku, patří antagonisté H2 - receptorů a inhibitory protonové pumpy. Ty se užívají v kombinaci s antibiotiky. Chirurgická léčba Poslední variantou je operace. V dnešní době se chirurgicky léčí hlavně komplikace peptického vředu. Tzv. resekční operace je odstranění té části žaludku, která nejvíce produkuje kyselinu chlorovodíkovou. Ze stejného důvodu se provádí operace s názvem superselektivní vagotomie. Při ní se endoskopickou metodou přerušují nervová vlákna, která zásobují žaludek a řídí tvorbu žaludečních šťáv. Jaká je prognóza? Ve většině případů jsou peptické vředy léky a správným dietním režimem dobře ovlivnitelné. Obtíže bývají snesitelné a mnohdy ustávají po několika týdnech i bez léčby. Asi u 10 % nemocných však tělo na léčbu nereaguje. U této části pacientů se mohou objevit i život ohrožující komplikace. Proto, máte-li obtíže výše popsané, je vhodné se nechat vyšetřit lékařem, který vám určí adekvátní léčbu. zdroj: www.uLekare.cz Diagnóza 18.9.2009 12:32:34 Řebříček obecný Čeleď: Hvězdnicovité – Asteraceae Lidové názvy: žebříček, cigánský žebř, husí ocásek, mačačinec, krvavník, husí jazejček, tisíclistník, kočičí ocas, zajčí chléb, krupička, žebráček, všekoření Sbíraná droga: květ – Flos millefolii, nať – Herba millefolii Původ a výskyt: Vytrvalá bylina rostoucí v Evropě, v severní Asii a v Severní Americe. U nás je hojná na mezích, polích, lukách, u cest, na rumištích atd. Čas a způsob sběru: Sbírá se květ nebo nať od června do září. Jako květ se odstřihuje nebo odřezává květenství bez osních částí. Jako nať se sbírají kvetoucí vršky do délky asi 25 cm. Lodyhy nesmějí být zdřevnatělé a silnější než 5 mm. Květ se suší ve stínu v dobře větraných místnostech, v načechrané vrstvě 3–5 cm. Při sušení umělým teplem nesmí teplota překročit 35 °C. Nať se suší za stejných podmínek. Při nedostatku místa ji lze sušit v malých, na provazech volně zavěšených otýpkách. Nedosušená nať snadno plesniví. Květ sesychá v poměru 6:1, kvetoucí nať 5:1. Droga se skladuje v papírových pytlích. Nejdůležitější obsahové látky: Droga obsahuje 0,2–0,5 % silice, flavonoidy, hořčiny, třísloviny a fytogonadotropní hormony. Silice obsahuje chamazulen, sabinen, tujon, cineol, kafr, karyofylen, borneol a pineny. Praktické využití: Vnitřně se používá formou nálevu při žlučníkových potížích, poruchách látkové výměny, revmatizmu, dně, menstruačních a klimakterických potížích. Působí protizánětlivě, proti křečím a jako „krev čistící“ prostředek. Staví vnitřní krvácení a užívá se jako kloktadlo při zánětech dutiny ústní. Ovlivňuje krvetvorbu, zlepšuje prokrvení věnčitých tepen a tonizuje cévy. Nedoporučuje se užívat vysoké dávky a podávat jej dlouhodobě, neboť se dostavují bolesti hlavy a omámení. Během léčby je zakázáno podávání alkoholu a černé kávy. Řebříček je součástí několika čajových směsí. Nemalé je jeho využití v léčebné kosmetice při zánětlivých chorobách kůže, kterou čistí, zabraňuje rozšiřování pórů a snižuje vylučování mazu. Řebříčkový extrakt se přidává do zubních past, ústních vod a do některých přípravků vlasové kosmetiky. Nálev z natě je vynikajícím prostředkem na mastné vlasy a při nadměrné tvorbě lupů. Sedací koupel se užívá při zánětu vaječníků. Přírodní řebřičková šťáva obsahuje draslík, vápník, chlór, síru, organické kyseliny, silici a další. Má tonizující vliv na cévní systém, snižuje krevní tlak, zastavuje krvácení a chrání před kornatěním tepen. Užívá se při žaludečním kataru, při žaludečních a střevních potížích. Zmírňuje bolesti ledvin a močového měchýře, působí diureticky. Při bolestech jater a žlučníku ji lze kombinovat s přírodní pampeliškovou šťávou. z knihy Příroda léčí vydané nakladatelstvím Granit Achillea millefolium Zelená lékár na 2009-podzim.indd 35 35 18.9.2009 12:32:37 Syndrom suchého oka P ozorujete únavu očí, pálení nebo tlak? Jste přecitlivělí na světlo nebo vám oči bezdůvodně slzí? Tyto obtíže může mít na svědomí tzv. sicca syndrom nebo také syndrom suchého oka. Jde o jedno z nejčastějších onemocnění, se kterým se oční lékaři ve svých ordinacích setkávají. Trpí jím zhruba každý pátý pacient. Zpočátku je toto onemocnění vnímáno jen jako pocit diskomfortu, může ale časem vyústit v závažné onemocnění, jehož krajním důsledkem je i slepota. Dobrou zprávou 36 2009-podzim.indd 36 je, že se dá poměrně snadno a účinně léčit. Jak jej poznáme? Syndrom suchého oka je projev suchého zánětu rohovky a spojivky. Souvislý slzný film, který pokrývá povrch oka, je nedostačující a nechrání ho před okolními vlivy. Oko se stává citlivějším. Nejčastějšími příznaky jsou subjektivní pocity pálení, tlaku v očích, únavy očí, fotofobie, pocit cizího tělesa (například smítka nebo prachu v oku), pocit přilnutí víčka k oku a podobně. Postižený může pociťovat také nepříjemný pocit nebo dokonce bolest při aplikaci očních kapek a zhoršení vidění k večeru i během dne. Může být také přecitlivělý na pobyt v klimatizované či zakouřené místnosti. Paradoxem je, že příznakem bývá i nadměrné slzení očí, hlavně při větrném počasí. Slzný film je totiž nekvalitní, což vede k jeho předčasnému úniku mimo oko. Následné dráždění osychajícího povrchu oka pak způsobuje další produkci slz. Extrémním vyústěním neléčeného syndromu suchého oka je postupná ztráta průhlednosti rohovky, zhoršení vidění a slepota. Slzný film Povrch rohovky a spojivky pokrývá v tenké vrstvě souvislý slzný film, který je tvořen třemi vrstvami. Vnější lipidová vrstva se tvoří ve žlázkách víčkových okrajů. Jejím úkolem je zvyšování povrchového napětí slzného filmu a omezování jeho odpařování. Prostřední – vodná vrstva – vzniká sekrecí slzné žlázy. Zajišťuje zvlhčování a obsahuje také důležité látky (například minerály a proteiny). Vnitřní mukózní vrstva vzniká v pohárkových buňkách spojivky a zajišťuje přilnavost filmu k povrchu oka. Samotný Diagnóza 18.9.2009 12:32:40 o biomikroskopické vyšetření přední části oka pomocí štěrbinové lampy. Tento přístroj lékaři umožňuje detailní průzkum jednotlivých očních tkání. V některých případech aplikuje do oka červené nebo zelené barvivo, které pomáhá odhalit defekty spojivky a rohovky. Dalším druhem testu tvorby slz je test pomocí jemných proužků filtračního papíru, který se na krátkou dobu vsune do oka. Oba testy jsou zcela bezbolestné. Lékař musí na základě výsledků testů a dotazů stanovit vhodnou léčbu. Zpravidla jde o aplikaci umělých slz, buďto ve formě očních kapek nebo očního gelu. Ty v oku obnovují slzný film a nedochází tak k nežádoucím změnám. Doplňkem léčby bývá i hygiena očních víček. Možná je také chirurgická léčba, při té se do oka aplikují různé druhy „zátek“, které dočasně nebo trvale zablokují odtok slz. film pak zajišťuje ještě několik velice důležitých funkcí, zvlhčuje oko a zabezpečuje jeho klouzavost. Film navíc tvoří hladký optický povrch, přes který se oko dívá, a tím zajišťuje vznik ostrého obrazu uvnitř oka. Obsahuje antibakteriální látky, omývá oko a také se podílí na přísunu živin pro rohovku. Aby slzný film plnil správně svou funkci, musí být jeho složení kompletní. Další vlivy Syndrom suchého oka je často doprovázen i jinými obtížemi, které nemají s očima nic společného. Významný je psychický stav pacienta, který ovlivňuje psychosomatické aspekty vzniku onemocnění. Důležitou roli hraje také životní prostředí. U některých jedinců může zvýšené odpařování slzného filmu způsobit suchý vzduch v klimatizovaných místnostech nebo dým z cigaret. Průzkumy ukazují, že stejně škodlivá pro naše oči je i každodenní práce na počítači, při které často dlouhé hodiny sledujeme svítící obrazovku. Negativní vliv na tvorbu slz má i užívání některých léků, například antidepresiv, antihistaminik nebo dlouhodobé užívání vazokonstrikčních očních kapek. Predispozici k onemocnění mají také jedinci s diabetem, sníženou funkcí štítné žlázy, s kožními chorobami nebo revmatem. Syndrom suchého oka se může objevit i po prodělání cévní mozkové příhody (mrtvice), vlivem hormonálních změn v přechodu nebo v pokročilém věku. Způsobují ho i některé patologické změny povrchu rohovky a poruchy postavení víček, která film na oku mrkáním neustále udržují. Jak zmírnit obtíže Pokud se svými problémy zavítáte do ordinace očního lékaře, čeká vás nejprve řada otázek, kterými lékař zjistí vaše subjektivní potíže. Poté lékař provede odborné vyšetření. Jde Diagnóza 2009-podzim.indd 37 INZERCE U lékaře Kromě aplikování léčby může postižený zmírnit své problémy dalšími opatřeními v běžném životě. Je nutné vyhýbat se negativním vlivům okolního prostředí jako je suchý vzduch z klimatizace a prach. Pacient by neměl kouřit a konzumovat alkoholické nápoje, protože alkohol dehydratuje organizmus. Měl by dodržovat pitný režim a vyvarovat se přímému proudění vzduchu do očí (například při jízdě na kole by měl používat ochranné brýle). Důležitý je pravidelný pobyt na čerstvém vzduchu a větrání (hlavně v průběhu topné sezóny, kdy je vzduch vysušen). Řešením může být i instalace zvlhčovačů vzduchu. Při práci s počítačem pak očím více prospívá pohled na obrazovku shora, protože tato poloha víček je pro zvlhčování oka příznivější. V neposlední řadě je nutné docházet na pravidelné kontroly k očnímu lékaři. (iso) 37 18.9.2009 12:32:42 Kožní projevy při vnitřních onemocnění K ůže odděluje a chrání vnitřní prostředí organizmu od zevních vlivů. Kromě ochrany před fyzikálními (teplem, chladem, UV zářením) a chemickými faktory se podílí na regulaci teploty těla, tvorbě vitaminu D a zabraňuje ztrátám tělních tekutin. Prostřednictvím receptorů umožňuje vnímání tepla, chladu, tlaku a vibrací. Důležité jsou i vlastnosti kůže z hlediska imunity. Kůže se skládá ze 3 základních částí. Je tvořena pokožkou, vazivovou vrstvou kůže a podkožím. Kožní projevy, které vznikají 38 2009-podzim.indd 38 Kůže je orgán pokrývající lidské tělo. Má mnoho funkcí a svojí rozlohou (1,5–2 m2) je největším orgánem lidského těla. v souvislosti s jiným onemocněním organizmu, se nazývají dermadromy. Změny na kůži mohou být prvním projevem interního či onkologického onemocnění. Některé dermadromy jsou specifické pro určitou chorobu a stanovení diagnózy je snadné. Častější bývá výskyt nespe- cifických kožních příznaků, stejné projevy se mohou vyskytovat u různých chorob (např. svědění kůže, kopřivka, žlutý kolorit kůže, pásový opar, ekzémy). Vzhledem k rozsáhlému tématu jsou v článku popsány nejčastější interní choroby, u kterých se mohou vyskytnout kožní změny. Metabolické poruchy Mezi nejčastější metabolické poruchy patří diabetes mellitus (DM) – cukrovka a hyperlipidémie – zvýšená hladina tuků v krvi. Kožní komplikace při cukrovce postihují v průběhu života 25–50 % diabetických pacientů. Můžeme je dělit na projevy, které souvisejí se zvýšenou hladinou cukru v krvi (hyperglykémií), a které po úpravě hodnot glykémie mizí. Patří mezi ně například svědění kůže, kožní infekce. Existují také projevy vznikající na podkladě postižení cév Diagnóza 18.9.2009 12:32:46 a nervů, které nejsou závislé na glykémii, například necrobiosis lipoidica, diabetická dermopatie, granuloma annulare – názvy jsou vysvětleny v následujícím textu. Některé projevy mohou vznikat v důsledku léčby onemocnění, například alergické kožní projevy. Mezi nespecifické projevy patří svědění kůže neboli pruritus. Přesný mechanizmus svědění nepostižené kůže v důsledku metabolické poruchy není znám. Vedle zvýšené hodnoty glykémie se může uplatňovat postižení nervů. Neuropatie mohou způsobovat sníženou funkci potních a mazových žláz vedoucí k nedostatečnému promaštění a hydrataci kůže. Nejčastější je svědění lokalizováno v oblasti kožních záhybů, mezi lopatkami, v zevním zvukovodu, na šíji nebo ve kštici. Svědění kůže může být vyvoláno mnoha faktory, kromě metabolických poruch se vyskytuje při onemocnění ledvin, trávicího traktu, nádorových onemocnění, při infekci nebo po požití léků, ale i v těhotenství. a plísňové infekce. Kvasinkové infekce postihují nejčastěji kožní záhyby, místa vlhké zapářky (v tříslech, pod prsy, v oblasti hýždí). Vznikají zde poměrně ohraničená růžová až červená silně svědivá ložiska se zvýrazněným lemem, v okolí jsou často drobné pupínky Diabetes mellitus Přítomnost chronicky opakujících se infekcí s nedostatečnou reakcí na léčbu může upozornit na zatím nediagnostikovaný diabetes. Na zvýšené incidenci se podílí snížená obranyschopnost organizmu, vlivy cévního postižení a neuropatie. Pacient s postižením nervů nevnímá drobná poranění bolestivě, vzhledem k poruše čití je neošetří, a tak vzniká brána vstupu pro baktérie, vhodné prostředí pro pomnožení různých mikrobů a jejich rozšíření do organizmu. Cévní změny – ischémie – vedou ke snížení přívodů živin ke kůži, ale i protilátek a imunitních buněk. Mezi nejčastější kožní infekce u diabetiků patří kvasinkové nebo bělavé puchýřky, kůže může být na pohmat mokrá. Častým projevem plísňového onemocnění je postižení nehtové ploténky prstů dolních končetin. Nehet je drolivý, zažloutlý, ztluštělý. V meziprstí způsobuje plíseň olupování kůže až praskliny, které umožňují vstup baktériím a vznik infekčního onemocnění např. erysipelu („růže“). Růže je provázena vysokou horečkou, třesavkou, zimnicí, zvětšením lymfatických uzlin a vznikem ohraničeného zarudnutí a otokem nejčastěji dolní končetiny. Diagnóza 2009-podzim.indd 39 nebolestivé, ostře ohraničené, světle hnědé vkleslé plošky nepravidelného tvaru. Velikost projevů je 5–10 mm. Dalším možným projevem je granuloma annulare, které vzniká nejčastěji na dorsech rukou a nohou nebo nad klouby. Ložiska jsou charakterizováná typem je tvorba xantelezmat. Na horních a dolních víčkách se tvoří drobné žlutavé, tuhé uzlíky. Náhlý výsev mnohočetných žlutých papul na ramenou a hýždích může signalizovat poruchu hodnot hladiny krevního cukru nebo tuků. Při poruše metabolizmu červeného krevního barviva hemoglobinu se hromadí meziprodukty (tzv. porfyriny) v kůži. Způsobují zvýšenou citlivost kůže na UV záření, tvoří se puchýře a vředy, které se často špatně hojí. Obočí může být srostlé a kolem očí i na spáncích bývá patrné zvýšené ochlupení. V oblasti ušních boltců, v obličeji a na hřbetech rukou vznikají četné pigmentové skvrny, které mohou být až hnědočerné. Endokrinní onemocnění Mezi nejčastější endokrinologická onemocnění (onemocnění žláz s vnitřní sekrecí) patří porucha funkce štítné žlázy. Kožní změny jsou často prvním projevem onemocnění a při správné léčbě mizí. Zvýšená produkce hormonů štítné žlázy Další komplikace u diabetiků Až u 50 % diabetiků se na přední straně bérců tvoří tvorbou prstencovitě (anulárně) uspořádaných papul, okraje navalité a bez subjektivních příznaků. Necrobiosis lipoidica je chronické onemocnění charakterizované tvorbou dobře ohraničeného sytě červeného či hnědočerveného ložiska s lehce vyvýšeným okrajem. Střed projevu je atrofický, voskového vzhledu s prosvítající cévní kresbou a nažloutlou barvou. Vyskytuje se na přední straně bérců. Tyto projevy mohou vést k následné diagnóze diabetu. Jiné poruchy metabolizmu První známkou v poruše metabolizmu tukových látek mohou být depozita lipidů v kůži a podkoží. Nejběžnějším tj. hypertyreóza se může projevovat zarudnutím neboli erytémem dlaní, obličeje, zvýšeným pocením rukou a nohou. Vlasy jsou řídké s vypadáváním, nehty jsou rýhované, štěpí se, může být přítomen otok očních víček a exoftalmus. Počet nově vzniklých případů nemoci snížené funkce štítné žlázy je poměrně vysoký. Vyskytuje se u 4–7 % starších žen, u mužů je incidence nižší. Při hypotyreóze je kůže chladná, bledá, suchá, vrásčitá, někdy nažloutlá a v oblasti drsná až plechová. Vlasy jsou hrubé, řídké, nekvalitní. Ochlupení v podpaží i na genitálu může chybět. Bývá přítomen otok obličeje, rukou a očních víček. Jazyk je velký, někdy s otisky zubů. 39 18.9.2009 12:32:48 Cushingův syndrom Cushingův syndrom vzniká na podkladě zvýšené produkce hormonů kůry nadledvin. Může být vyvolán nádorovým nebo systémovým onemocněním, ale také při dlouhodobé celkové léčbě kortikosteroidy. Jedním z hlavních příznaků je změna ukládání tělesného tuku. Nejvíce se ukládá v oblasti trupu (břicho, záda) a v obličeji. Nemocní lidé mají kulatý obličej, končetiny bývají tenčí, méně tuku se ukládá do oblasti hýždí. Kůže je tenká, atrofická, se sklonem k tvorbě modřin. Na břiše a na bocích vznikají fialové trhlinky v kůži – strie. Někdy může být přítomno zvýšené ochlupení a nadměrná tvorba pigmentových skvrn. Téměř vždy je přítomna výrazná únava. Kvasinková infekce Zvýšené pocení rukou Cévní onemocnění Kožní projevy vznikající při postižení cév mohou být vyvolány různými faktory. Nejčastěji infekcí, potravinami, léky, ale i systémovým a nádorovým onemocněním. Zánětlivá onemocnění cév – vaskulitidy se projevují dle typu velikosti postižené cévy, na kterém závisí i lokalizace kožních změn. Tvoří se červené skvrny, kopřivkové pupeny, puchýře s následnou tvorbou vředů, lividní erytémy ve tvaru větví nebo blesku, bolestivé a hmatné uzle. Při postižení cév v oblasti prstů vzniká chladem vyvolaná záchvatovitá bolestivost nebo porucha citlivosti, zbělení prstů s následným zčervenáním. Tyto příznaky se označují Raynaudův fenomén. Pokud potíže trvají dlouho, kůže na prstech je hladká, napjatá, mohou se na ní tvořit drobné vřídky. Necrobiosis lipidoica 40 2009-podzim.indd 40 Onemocnění ledvin Při postižení ledvin jsou kožní změny nespecifické. Kůže je bledá, suchá, drsná, šupinatá. Svědění a změny na nehtech jsou časté. Nádorová onemocnění Vaskulitida Onemocnění trávicího traktu Kožní projevy při postižení trávicího traktu jsou časté u zánětlivého onemocnění trávicího traktu například při Crohnově nemoci, ulcerózní kolitidě atd., ale i u nádorových a systémových onemocnění například u celiakie. Zánětlivé střevní onemocnění postihující různé úseky střeva se mohou projevovat na kůži tvorbou píštělí v oblasti konečníku nebo vývodů, vaskulitidou, tvorbou tuhých červených uzlů na končetinách a tvorbou vředů. Celiakie je onemocnění způsobující poruchu střevního vstřebávání. Jedná se o nesnášenlivost lepku neboli glutenu v potravě. U celiakie se často vyskytují chronické silně svědivé projevy. Tvoří se puchýřky na začervenalé spodině nebo na ekzémových ložiscích. Nejčastější lokalizace je na předloktí, loktech, na ramenou, v oblasti lopatek a v sakrální oblasti. Při porušení bezlepkové diety dochází ke zhoršení. Choroby jater a žlučníku bývají provázeny nespecifickými příznaky – svěděním, kopřivkou, žlutou barvou kůže. U dlouhotrvajících stavů se tvoří mnohočetné rozšířené žilky na kůži i sliznicích, na trupu může být patrna ztráta ochlupení. Možné změny kůže u nádorových onemocnění Projevy vznikající v souvislosti s nádorovým onemocněním, vzdálené od nádoru se označují jako paraneoplastické projevy. Tyto změny mohou upozornit na vznik onkologického onemocnění. Břišní maligní nádory se mohou na kůži projevovat například náhlým výsevem bradavičnatých výrůstků, častým zánětem žil, růstem jemných vlasů na uších, nose, krku, trupu nebo končetinách, kůže může být na různých místech šedočerná, drsná a ztluštělá. Ostře ohrani- Diagnóza 18.9.2009 12:32:53 čená nesvědící červená ložiska se šupinatým okrajem měnící svou lokalizaci mohou být přítomny u nádorového onemocnění např. prsu, prostaty, dělohy, žaludku, plic. Nehojící se oděrky a puchýře na zánětlivé spodině bez tendence ke zhojení při léčbě, náhlý vznik suché olupující se kůže mohou být signálem onemocnění krve a lymfatického systému. Sem patří také náhlý vznik silného svědění a zarudnutí kůže celého těla tzv. erytrodermie. Na nádorové onemocnění může také upozornit vznik rozsáhlého pásového oparu, který je velmi bolestivý a infekční. Na kůži se tvoří červené pupeny s následnou tvorbou puchýřků, které praskají a zasychají ve strupy. Po onemocnění může přetrvávat bolestivost v místě původního oparu. Imunologicky podmíněné choroby Imunologicky podmíněné choroby zahrnují řadu onemocnění, které jsou charakterizované postižením pojiva, cév a tvorbou autoprotilátek. Autoprotilátky jsou protilátky proti vlastním buňkám lidského organizmu. Dermatomyositida Nápadný červenofialový otok víček v obličeji, tvorba červených plochých papul nad klouby rukou, nad koleny a lokty, smutný výraz tváře se sníženou mimikou je typický pro dermatomyositidu (DM). Jde o získané chronické zánětlivé onemocnění příčně pruhovaných svalů projevující se symetrickou svalovou slabostí končetin (hlavně při česání, kladení předmětů do výšky, chůzi do schodů atd.) a kožními změnami. Vyvolávající příčinou onemocnění může být infekce, stres, léky nebo výskyt nádorového onemocnění (zhoubný nádor prsu, vaječníků a střev). Po odstranění tumoru projevy onemocnění Diagnóza 2009-podzim.indd 41 mizí, při vytvoření vzdálených nádorových ložisek (metastáz) se mohou opět vyskytnout. Sklerodermie Vznik bolestivého otoku kloubů rukou a zápěstí s následným tuhnutím kůže s nemožností narovnat prsty je projevem tzv. sklerodermie, která vzniká v důsledku poškození vaziva. Typické jsou výrazné vrásky kolem zmenšených úst. Postiženy mohou být svaly i vnitřní orgány. Ložiska se mohou vyskytovat kdekoliv na těle, a to v různém počtu. Jsou ohraničená, růžová s postupným tuhnutím kůže v centru a změnou barvy se zvýrazněným lemem. Kůže je lesklá, nedá se zřasit. Tyto projevy mohou vznikat také při onemocnění Lymskou boreliózou. Lupus erythematodes Růžová nebo fialová ložiska, mírně vystouplá lokalizovaná v obličeji, na tvářích, která mají „motýlovitý“ tvar; dále v dekoltu, ve dlaních i ploskách, mohou být projevem závažného celkového onemocnění Lupus erythematodes. Typickým projevem je fialové zbarvení konečků prstů rukou. Kožní projevy mohou být vyvolány působením slunce, UV zářením. Postiženy mohou být všechny tkáně a orgány vlivem poruchy cévních struktur a pojivové tkáně. Celkové příznaky jsou časté. V závislosti na závažnosti postižení je přítomna únava, schvácenost, horečka, bolesti kloubů, dechové potíže, bolesti břicha. Kožní změny jsou přítomny u 80% nemocných. Kůže je označována jako zrcadlo lidského organizmu. Nové projevy vznikající na kůži mohou signalizovat závažná onemocnění. Proto je nutné věnovat všem kožním změnám pozornost. Včasná diagnostika, léčba vnitřního onemocnění a spolupráce pacienta s lékařem je velmi důležitá. MUDr. Lucie Růžičková Jarešová Všeobecná zdravotní pojišťovna umí hradit INDIVIDUÁLNÍ LÉČBU Každého z nás může postihnout onemocnění, jehož léčba je zdlouhavá a velmi nákladná, ať už jde o onkologické nemoci, nemoci srdce nebo krve. Může se stát i to, že onemocníme vzácnou nemocí, na kterou současná medicína zatím hledá účinnou léčbu. V těchto případech se mohou účty za léčbu snadno vyšplhat do řádů milionů korun. Je vůbec šance, že tuto péči vaše zdravotní pojišťovna proplatí? Všeobecná zdravotní pojišťovna jako první zdravotní pojišťovna v ČR podnikla již v roce 2006 klíčové kroky, díky kterým je nákladná léčba nejtěžších onemocnění v České republice dostupná potřebným. VZP začala totiž s odbornými společnostmi zastupujícími jednotlivé lékařské obory (například revmatologii, onkologii, hematoonkologii, neurologii a další) uzavírat individuální dohody, které úhradu nákladné péče pro definované skupiny pacientů a definované diagnózy garantují. Tyto smlouvy zároveň umožňují sledovat úspěšnost hrazené léčby a zabraňují tomu, aby nemocnice přidělené peníze používaly k jiným účelům. Dohody zajišťují, že pacienti dostanou právě takovou léčbu, kterou potřebují, a to za cenu odpovídající individuálním nákladům a kvalitě léčení. Zde je pouze několik čísel pro představu, kolik za léčení svých pojištěnců VZP platí. A kolik vlastně léčba pacientů zdravotní pojišťovnu stojí? preventivní prohlídka u praktického lékaře 417 Kč přirozený vaginální porod 12 000 Kč, péče o novorozence cca 6 000 Kč, avšak za porod císařským řezem je to zhruba dvakrát tolik operace slepého střeva 23 000 Kč operace kolenního kloubu cca 100 000 Kč jednodenní pobyt na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) cca 22 000 až 30 000 Kč, a to bez speciálních léků Závažnější onemocnění jsou samozřejmě výrazně dražší Léčba rakoviny děložního čípku stojí od 120 000 do 220 000 Kč. Přesná cena léčby záleží na diagnóze, věku pacientky, průběhu nemoci a dalších faktorech. Léčba leukémie přijde na jeden milion korun ročně, ale podle druhu nemoci a léčby se může lišit až v řádu milionů. Roční náklady biologické léčby revmatoidní artritidy jsou téměř půl milionu korun na jednoho pacienta. VZP uhradí ročně za biologickou léčbu revmatických onemocnění až čtvrt miliardy korun. V případě roztroušené sklerózy platí VZP za léčbu téměř 3 tisíc pacientů 900 milionů korun ročně. Mezi pacienty jsou i děti školního věku a mladí lidé. Díky současné úrovni zdravotní péče může velká část těchto pacientů žít normální život a pracovat. Řada žen se díky úspěšné léčbě stala i matkami. Ti, kteří jsou v částečném nebo plném invalidním důchodu, jsou pak většinou téměř nebo zcela soběstační. Léčba vzácných onemocnění je ještě nákladnější V současnosti je známo sedm tisíc diagnóz těchto chorob, z nichž zhruba 80 % je genetického původu. Uvádí se, že vzácnými onemocněními trpí asi 30 milionů obyvatel Evropské unie. Většina lékařů se v běžné praxi se vzácnými chorobami nesetká, respektive při stanovování diagnóz na ně takřka ani nepomyslí. Je tedy charakteristické, že značné části pacientů (odhady hovoří o padesáti procentech) se odpovídající terapeutické péče dostává až ve vyšším stadiu choroby. O to vyšší jsou pak náklady na léčbu: Léčba akromegalie, tedy nemoci způsobené nadprodukcí růstového hormonu, stojí ročně VZP jeden milion korun za každého pacienta. U chronické obstrukční plicní nemoci, jejíž příčinou je vrozený deficit alfa-1-antitrypsinu, který je nutno nahradit, je tato částka takřka dvojnásobná. VZP má vypracován systém úhrady pro specifická onemocnění, která vyžadují zvláštní přístup. Základním atributem tohoto systému je, že financování jde za konkrétním pacientem. Do tohoto programu patří jak léčba vzácných chorob, tak péče poskytovaná specializovanými centry u vybraných onemocnění. Tato péče stála VZP v roce 2008 cca 4 miliardy Kč. Zdravotní pojišťovny, v čele s VZP, odborné společnosti i Ministerstvo zdravotnictví podnikají takové kroky, aby byla moderní léčba drahých onemocnění vyžadujících individuální přístup a specializovanou léčbu dostupná všem pojištěncům. Důležitým aspektem je také to, že nákladná péče je u nás hrazena ze základního fondu zdravotního pojištění a (na rozdíl od některých jiných států) není plánován vznik zvláštních fondů pro tento účel. PR www.vzp.cz 18.9.2009 12:32:59 TEST na okultní krvácení M aligních nádorů všeobecně stále přibývá. Nádory tlustého střeva a konečníku se mezi nimi vyjímají především proto, že ČR zaujímá nehezké světové prvenství ve výskytu tohoto typu nádoru. Proto se mu v naší republice věnuje značná pozornost. Možnost prevence a následná terapie časných stadií dává jedinečnou možnost snížit výskyt onemocnění i snížit úmrtnost na tento typ nádoru. Za výrazné spolupráce pacientů, lékařů a vědeckých pracovníků by mohlo dokonce v budoucnosti dojít i k jeho vymýcení. Vliv dědičnosti se u tohoto nádoru prokazuje stejně tak jako u jiných lokalizací karcinomů. Nemalou měrou se však na propuknutí tohoto onemocnění podílí nezdravý způsob života, přílišná konzumace červeného masa a uzenin, nevhodný způsob úpravy potravin, přepálené tuky, grilování, tučná jídla všeobecně, větší množství alkoholu (hlavně piva), malá fyzická aktivita, kouření apod. Větší tendenci k onemocnění mají též obézní lidé. 42 2009-podzim.indd 42 Polypy to začíná Většina nádorů kolorekta se vyvíjí z nezhoubného adenomu – z polypu tlustého střeva. Cesta ke zvratu v maligní nádor je však dlouhá, trvá l0–l5 let. Smyslem preventivních testů a opatření je nalézt tyto polypy v tlustém střevě a odstranit je. Křehké polypy totiž intermitentně krvácejí do dutiny tlustého střeva a ve stolici lze tak detekovat stopy krve. To dokáže specifický test. Pokud test vykáže přítomnost krve v testovaném vzorku, je pacient odeslán ke gastroenterologovi ke kolonoskopickému vyšetření. Při tomto vyšetření lze též odstranit přítomné polypy a tím se vlastně zbavit potencionálního předstupně zhoubného nádoru. Screeningový program Již 9 let probíhá preventivní screeningový program nádorů tlustého střeva. Je určen pro bezpříznakové jedince od 50 let věku a je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Test na okultní krvácení obdrží každý zájemce u svého praktického lékaře, nově i ženy u svého gynekologa, zpravidla v rámci preventivní prohlídky. Od 50 do 54 let se test provádí jednou ročně. V 55 letech se každý jedinec může rozhodnout, zda bude v testování pokračovat, a to v intervalech jednou za 2 roky nebo podstoupí přímo kolonoskopické vyšetření. V případě, že je toto endoskopické vyšetření střeva negativní, opakuje se opět až za 10 let a jedinec nemusí po tuto dobu podstupovat testování testem na okultní krvácení. Odmítavost pacientů Když jsem výše uvedla nutnou spolupráci lékařů a pacientů, nepokládejme to za frázi. Z vlastní zkušenosti a 40-ti leté lékařské praxe vím, že preventivních prohlídek a preventivních vyšetření všeobecně se účastní stále stejní pacienti, kteří pochopili a jsou si vědomi, že jsou za své zdraví odpovědní. Těm ostatním jakoby na jejich zdraví nezáleželo. Pět procent pacientů, kterým je v ordinaci test na okultní krvácení praktickým lékařem nabízen, dokonce test odmítne. Asi 15 % pacientů si sice test odnese domů, ale ke zhodnocení do ordinace ho již zpět nepřinesou. Je zajímavé, že cca 10 % testovaných osob odmítne kolonoskopické vyšetření poté, co byl zjištěn pozitivní test na okultní krvácení. To již lze pokládat za trestuhodný hazard s vlastním zdravím. Prevence na prvním místě Použití testů na okultní krvácení je bezbolestné a velmi jednoduché. Váš lékař pak vzorek zpětně vyhodnocuje a informuje vás o vašem stavu. Jedinci se zvýšeným rizikem onemocnění nádorem tlustého střeva – příslušníci rodin, kde se již nádor tohoto typu vyskytl nebo jedinci s určitými typy chronického onemocněním tlustého střeva – by měli podléhat pravidelným dispenzárním prohlídkám u gastroenterologa a v pravidelných intervalech by měli podstupovat kolonoskopické vyšetření tlustého střeva. Návod na účinnou prevenci je jednoduchý – podstupujte pravidelné preventivní vyšetření na okultní krvácení u svého praktického lékaře či gynekologa. MUDr. Dobroslava Vokrojová Prevence 18.9.2009 12:32:59 Asistovaná reprodukce S chopnost počít, donosit a porodit dítě je ženě dána od přírody. Ne každá žena ale dítě skutečně mít může. Existují různé překážky, pro které k oplodnění nedojde, ale také různé metody, jak ženě k dítěti dopomoci. Jednou z nich je asistovaná reprodukce. Asistovaná reprodukce může vyřešit problémy neplodného páru s početím dítěte. Rozumí se jí takové postupy a metody, při kterých dochází k manipulaci se zárodečnými buňkami a embryi, včetně jejich uchovávání, a to za účelem léčby neplodnosti ženy nebo muže. Těmito postupy a metodami jsou: odběr zárodečných buněk, umělé oplodnění ženy, a to: - oplození vajíčka spermií mimo tělo ženy, - přenos embrya do pohlavních orgánů ženy nebo - zavedení zárodečných buněk do pohlavních orgánů ženy. Kdo může umělé oplodnění podstoupit a za jakých podmínek, určuje Zákon 227/2006 Sb. O výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů. INZERCE První privátní chirurgické centrum, spol. s r. o. Sanatorium SANUS Hradec Králové Plastická chirurgie, gynekologie, asistovaná reprodukce, urologie. tel. 495 757 111 e-mail: [email protected] www.sanushk.cz Poradna 2009-podzim.indd 43 V České republice lze umělé oplodnění provést při splnění těchto podmínek: Žena je v plodném věku a asistované reprodukci nebrání její zdravotní stav. Ten posoudí lékař, který tuto asistovanou reprodukci provádí. Na základně písemné žádosti ženy a muže (partnerského nebo manželského páru), kteří tuto léčbu chtějí společně podstoupit, jestliže je ze zdravotních důvodů málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, nebo jestliže existuje prokazatelné riziko přenosu geneticky podmíněných vad. Písemná žádost musí obsahovat i souhlas muže s oplozením ženy a tento souhlas je vyžadován před každým dalším zákrokem asistované reprodukce. Žádost nesmí být starší 24 měsíců. Cena výkonu Zdravotní pojišťovny hradí v souladu s ustanovením § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., O veřejném zdravotním pojištění, tři pokusy o umělé oplodnění ženám ve věku 18–39 let při oboustranné neprůchodnosti vejcovodů, od 22–39 let pak v ostatních případech. Je-li žena starší nebo pokud ani jeden ze tří pokusů neskončil těhotenstvím, mohou být zahájeny další pokusy. Ty si ale již hradí žena, resp. pár sám. Náklady na další cyklus pokusů o umělé oplodnění mohou dosáhnout až osmdesáti tisíc korun. www.uLekare.cz 43 18.9.2009 12:33:01 Naše zdraví a životní prostředí Vyspělé a rozvojové země V celosvětovém kontextu WHO se odhaduje, že přibližně jedna čtvrtina globální zátěže nemocemi a více než jedna třetina v dětském věku je zapříčiněna faktory životního prostředí, které můžeme ovlivnit. V čele seznamu těchto nemocí, co do počtu ohrožených obyvatel, jsou průjmová onemocnění, různé formy bezděčně vzniklých (tedy neúmyslně způsobených) úrazů a malárie. Tato životním prostředím „zpro- 44 2009-podzim.indd 44 středkovaná“ zátěž nemocemi je mnohem vyšší v rozvojových zemích, a to i přesto, že v případě některých chronických neinfekčních onemocnění, jakými jsou kardiovaskulární onemocnění či rakovina, je zátěž (propočtena na jednoho obyvatele) vyšší ve vyspělých zemích. Podle dostupných údajů na negativní důsledky životního prostředí umírají nejčastěji děti, a to přibližně 4 milióny ročně. Úmrtnost nemluvňat související s životním prostředím je v rozvojových zemích dokonce dvanáctkrát vyšší než v zemích vyspělých. Podle WHO nižší míra úmrtnosti ve vyspělých zemích plně odráží to, čeho lze dosáhnout podporou zdravějšího životního prostředí. Průjem, úrazy a malárie Z globálního pohledu k nemocem, které způsobují absolutně nejvyšší zátěž, patří průjmová onemocnění, infekce dolních cest dýchacích, různé formy neúmyslně vzniklých úrazů a malárie. Podle odhadů lze 94 % průjmových onemocnění přičíst na vrub faktorům životního prostředí a spojit je s rizikovými faktory, jakými je závadná pitná voda a nízká úroveň hygieny. Infekce dolních cest dýchacích jsou následně spojovány se znečištěným ovzduším v obydlích, které je velmi často způsobeno pálením tuhých paliv a pravděpodobně také pasivním kouřením a samozřejmě i znečištěním prostředí venkovního. Ve vyspělých zemích se faktorům život- Prevence 18.9.2009 12:33:05 Světová zdravotnická organizace (WHO) pod pojmem „Environmental health“, který lze do českého jazyka přeložit jako „zdraví a životní prostředí“, rozumí veškeré fyzikální, chemické a biologické faktory, které na jednotlivce působí zvenčí, a veškeré další související faktory, které ovlivňují jeho chování. Zahrnuje hodnocení a dozor nad těmi faktory životního prostředí, které mohou potenciálně ovlivnit zdraví. Zaměřuje se na prevenci onemocnění a na podporu zdraví prospěšného prostředí. Tato definice nezahrnuje chování, které se nevztahuje k životnímu prostředí a chování podmíněné společenským a kulturním prostředím a genetiku. ního prostředí připisuje 20 % z těchto onemocnění, v rozvojových až 42 %. Mezi záměrně nezpůsobené úrazy WHO zahrnuje zejména úrazy spojené s riziky zaměstnání, ozářením a průmyslovými haváriemi; podle odhadů WHO 44 % takovéto úrazy lze přičíst faktorům životního prostředí. V případě malárie je životnímu prostředí, které lze ovlivnit, připisováno 42 % onemocnění. Jmenovány jsou spojené s odpovědnou využitelností půdy, odlesňováním, využíváním vodních zdrojů Prevence 2009-podzim.indd 45 a výstavbou obydlí – zejména pak kvalitou jejich kanalizace. Znečištění ovzduší Jako další významné faktory životního prostředí, které ovlivňují zdraví lidí je zmiňována nevyhovující infrastruktura pro pěší a cyklistickou dopravu, která podle odhadů přispívá až 40 % k dopravním nehodám. Asi 42 % chronické obstrukční choroby plicní, to je postupného snižování funkce plic, je připisováno takovým rizikům životního prostředí, jakými jsou vystavení prachu a chemickému znečištění v pracovním prostředí, pálení tuhých paliv v domácnostech, ale i dalším formám znečištění ovzduší uvnitř i vně staveb včetně znečištění ovzduší z dopravy a kouře vznikajícího při kouření cigaret. Podle WHO ve vyspělých zemích může zdravější životní prostředí významně snížit incidenci onemocnění rakovinou, kardiovaskulárními onemocněními, astmatem, onemocněními dolních cest dýchacích, onemocněními svalové a kosterní soustavy, otravami a utonutí. Podle statistických údajů, které jsou zcela volně přístupné veřejnosti na internetových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (www.uzis.cz) na tato onemocnění umírají v České republice více než tři čtvrtiny lidí. Z velké části jsou tato onemocnění způsobena nezdravým životním stylem, zejména pak nesprávnou a energeticky nepřiměřenou výživou v kombinaci 45 18.9.2009 12:33:09 s jak z hlediska spektra sledovaných faktorů životního prostředí a chemických látek, tak i způsobu zpracování výsledků a jejich prezentace. nedostatečným množstvím pohybové aktivity. Monitoring v ČR Máte-li však zájem zjistit si, jak jsme na tom v České republice s kvalitou životního prostředí ve vztahu ke zdraví, máme u nás k dispozici jedinečný informační zdroj. Tímto zdrojem je Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí, jehož souhrnné zprávy jsou každoročně publikovány, a to i na internetových stránkách Státního zdravotního ústavu. Zásady monitorování vztahů zdravotního stavu obyvatelstva a faktorů životního prostředí a životních a pracovních podmínek se stanovují podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění Ministerstva zdravotnictví, které také řídí jejich realizaci. Uvedený systém monitorování představuje ucelený systém sběru údajů o sta- 46 2009-podzim.indd 46 Co všechno je sledováno vu složek životního prostředí, jejich následného zpracování a zhodnocení možného vlivu na zdravotní stav české populace. Systém je v rutinním provozu od roku 1994 a představuje tak velmi hodnotný zdroj informací pro již poměrně dlouhý časový interval. Zároveň je však i systémem otevřeným, který se průběžně vyvíjí, a to Informace získané v rámci tohoto systému jsou využívány například při hodnocení vlivů posuzovaných činností, staveb a navrhovaných projektů na zdraví v rámci procesu hodnocení dopadů na zdraví tak zvané HIA (Health Impact Assessment) a hodnocení vlivu na životní prostředí tak zvané EIA (Environmental Impact Assessment). Výsledky dále slouží i jako podklad pro rozhodování v oblasti kontroly a řízení zdravotních rizik pro orgány státní správy, orgány ochrany veřejného zdraví (například krajské hygienické stanice), ale i jako informace pro spolupracující resorty a pracoviště, a to pro odbornou i širší veřejnost. Hlavním záměrem systému je sledovat a hodnotit časové řady vybraných ukazatelů kvality složek životního prostředí a zdravotního stavu populace, hodnotit výši expozice obyvatel vůči škodlivinám z prostředí a odhadnout vyplývající zdravotní dopady a rizika. Výsledky představují svou komplexností informační zdroj také pro ostatní země. Podávají svědectví o úrovni zdravotního stavu naší populace a o rizicích pocházejících ze znečištění životního prostředí v České republice. Systém je rozvržen do několika podsystémů, a to pro sledování zdravotních důsledků a rizik znečištění ovzduší, znečištění pitné vody, znečištění hlukem, sledování zdravotních důsledků zátěže lidského organizmu cizorodými látkami z potravinových řetězců a tak dále. Sledována je také expozice lidského organizmu vůči toxickým látkám ze zevního prostředí, tak zvaný biologický monitoring apod. Sekce ochrany a podpory veřejného zdraví Ministerstva zdravotnictví ČR Prevence 18.9.2009 12:33:13 ANTI-AGING – nový obor medicíny S větová populace stárne. Lidé se dožívají vyššího věku než v dřívějších letech a dětí se rodí méně. Průměrná délka života se razantním způsobem prodlužuje. Zatímco v první třetině 20. století se průměrný věk pohyboval kolem 60 let, v současné době jsme již na 72 letech u mužů a 78 letech u žen. Prognóza dalšího vývoje předpovídá, že v roce 2020 bude průměrná délka života 85 let. Zdálo by se, že je to veskrze pozitivní informace. Ale jsme na tak dlouhý život dostatečně připraveni? Nemoci stáří Nejčastěji se zdravotní problémy způsobené opotřebením organizmu a špatným zdravotním stylem začínají projevovat mezi čtyřicátým a padesátým rokem věku. Pokud začnete kouřit ve dvaceti letech, máte velkou pravděpodobnost, že za dvě až tři desetiletí se u vás projeví vliv kouření vážným onemocněním. Po šedesátce se přidávají typické nemoci stáří – cukrovka, osteoporóza, kardiovaskulární choroby a další. Po sedmdesátce pak hrozí ztráta sluchu nebo špatná paměť. Taková onemocnění zásadně ovlivňují kvalitu života a vyžadují pomoc odborníka i okolí. Navíc se ve vyčerpaném organizmu krátko- dobé nemoci často mění na chronické, přidávají se problémy psychiky apod. Prodloužení délky života je tedy dobrou zprávou hlavně v případě, jste-li od mládí pozorní ke svému tělu a řídíte se pravidly prevence. Zdravě se stravujete, máte dostatek pohybu, dodržujete pitný režim, chráníte se před škodlivými vlivy slunce a omezujete zlozvyky jako je konzumace kávy, alkoholu nebo cigaret. Co je anti-aging Anti-aging medicína se soustředí na prevenci a pomoc od problémů a dysfunkcí způsobených pokročilým věkem. Nejde ovšem o tzv. estetickou medicínu. Anti-aging se snaží hlavně o zlepšení stavu uvnitř organizmu. Stav vnitřních orgánů nemusí odpovídat našemu věku. Třicetiletý muž, který zneužívá léky či jiné drogy, může mít játra jako padesátník a podobně. Tzv. biologický věk je tedy stěžejní. Anti-aging přitom není obor pouze pro seniory. Se správnou péčí pod dohledem odborníka je dobré začít už kolem pětadvacátého roku věku a každé dva roky docházet na konzultace. Terapie anti-agingu je postavena na individuálním přístupu ke každému pacientovi. Snaží se zpomalit stárnutí na úrovni orgánů, tkání a celého or- ganizmu. Lékař sestavuje dietu na míru, aby odpovídala nárokům pacientova těla. U lékaře Anti-aging pracuje se třemi základními teoriemi stárnutí. První je volně radikálová teorie – volné radikály se vytvářejí vlivem vnějším příčin, například UV zářením, a vlivem okolního prostředí. Další je teorie AGE, ta je založena na glykosylaci, tedy vazbě krevního cukru (glukózy) s bílkovinami, což má za následek stárnutí. Třetí je teorie neuroendokrinní vycházející z postupného ubývání estrogenu v průběhu života. Jeho dodávání může stav zlepšit. Pokud se rozhodnete vyhledat pomoc odborníka na anti-aging, čeká vás vyplnění podrobného dotazníku a absolvování základního vyšetření. Při něm lékař zjišťuje stav vaší imunity, genetické předpoklady, alergie a provádí krevní testy. Další vyšetření se pak soustředí na stanovení hladiny hormonů v těle, kontrolu vnitřních orgánů apod. Důležité je stanovení dynamiky stárnutí. V nabídce bývá i analýza vlasů, genetické vyšetření apod. Celkově může vyšetření trvat i několik dní. Jeho cena se v ČR pohybuje v řádech tisíců až desetitisíců korun. (iso) INZERCE 1/ Rýhy na čele 2/ Vrásky v koutcích očí 3/ Oteklé oči s kruhy pod očima 4/ Vrásky u rtů 5/ Vrásky mezi obočím 6/ Tmavé kruhy pod očima 7/ Vrásky kolem úst 8/ Povislá linie čelistí 2009-podzim.indd 47 Salón krásy a zdravi Miracle Janáčkovo nábř. 7, Praha 5, Tel.: 257 317 326, Mob.: 724 363 738, www.salonmiracle.cz 18.9.2009 12:33:18 Tiky se snažím ovládnout T ourettův syndrom je vrozené neurologicko-psychiatrické onemocnění způsobené vrozeným postižením hlubokých částí mozku, takzvaných bazálních ganglií. Onemocněním, které se projevuje výraznými tiky, jako např. mrkáním, škubáním hlavou či končetinami, ale i hekáním, mručením nebo třeba chrochtáním, trpěl podle všeho i W. A. Mozart. O tom, jak se žije s nemocí, která je v podstatě nevyléčitelná, ví své i devatenáctiletý Šimon Rada z Prahy. Důvodem byla dědičnost Nemoc se u Šimona Rady začala projevovat okolo pátého roku života. Tehdy sice jen velmi mírně, přesto se dalo očekávat, 48 2009-podzim.indd 48 že v krátké době propukne v plné intenzitě. Tourettovým syndromem totiž trpí i Šimonův otec a dědičný přenos nemoci z otce na syna je prakticky stoprocentní. Ostatně, oba Šimonovi bratři jsou postiženi úplně stejně. S nástupem na základní školu propukla nemoc naplno. „Problémy jsem začal mít zhruba od začátku druhé třídy. Do té doby jsem měl poměrně slabé tiky, ale od druhé třídy se nemoc projevovala tak, že jsem si například rozkousal dáseň nebo jsem se bouchal do břicha a nedovedl jsem to ovládnout,“ vzpomíná Šimon Rada. Nepochopení ve škole Takové počínání nezůstalo utajeno Šimonovým spolužákům. Jejich chování trápilo Příběh 18.9.2009 12:33:20 v té době Šimona snad ještě více, než nemoc sama. „Děti se mi posmívaly, protože jsem sebou škubal, takže jsem se vždycky těšil, až konečně přijdu domů. Tehdy jsem si opravdu říkal, proč zrovna já, proč jsem se musel narodit s takovouto nemocí zrovna já.“ Že děti dokáží být velice kruté, je věc známá. Horší však je, když takto nemocný mladý člověk nenajde pochopení ani u dospělých. A přesně to se Šimonovi stalo na střední škole. „Studoval jsem dopravní průmyslovku, která mě bavila. Bohužel jsem měl matikářku, které vadilo, že sebou o hodinách občas škubnu. Říkala, že takového blázna ve třídě nechce a ani třídní s ní nehnul. Nakonec mě nechala propadnout, a tak jsem kvůli ní ze školy odešel,“ říká Šimon Rada. Způsob, jakým se okolí chová k lidem s Tourettovým syndromem, nemocné včetně Šimona samého, výrazně poznamená. „Vypěstujete si jistou odtažitost k lidem,“ poznamenává. Člověk musí vytrvat Přesto není Šimon Rada žádný škarohlíd. S přibývajícími léty se naučil s nemocí žít a postupně se ji naučil i ovládat. Pomohla mu i nová škola. Připravuje se na dráhu uměleckého truhláře a věří, že v tomto oboru bude jednou podnikat. A právě aktivita a s ní spojené soustředění na pracovní činnost je podle něj nejlepším lékem na jeho nemoc. „Nejdůležitější je naučit se soustředit. Jakmile se na něco soustředíte, tak tik vymizí. Takže když se hodně soustředíte, tak tiky nemáte. Mně se to daří díky aktivitě. Musím zkrátka pořád něco dělat, něčím se zabavit,“ vysvětluje Šimon, ale hned dodává, že to v žádném případě neznamená, že by měl od tiků na dobro pokoj. „To nutkání máte pořád. Ale je to o vůli. I teď mám nutkání udělat nějaký tik, ale lze to ovládnout.“ Jde to i bez léků Dnes je devatenáctiletý Šimon Rada mladý sebevědomý muž, který se se svou nemocí vnitřně vyrovnal. Rozhodl se také přestat užívat antidepresiva, která se pacientům s Tourettovým syndromem předepisují na zklidnění. „Člověk je pak takový skleslý, unavený, bez zájmu,“ vysvětluje a dodává: „Není to o prášcích. Člověk s tím musí srůst, pochopit to a ovládat vůlí. Po vysazení prášků se můj stav sice na první tři, čtyři měsíce zhoršil, takže jsem měl více tiků, ale říkal jsem si, že to zvládnu. A skutečně, po pěti měsících se to výrazně zlepšilo a dnes se už cítím dobře,“ uzavírá Šimon Rada. Jiří Prinz Příběh 2009-podzim.indd 49 49 18.9.2009 12:33:28 Hlavní téma zimního čísla: Vydavatel: Granit, s.r.o., Číslo: Podzim 2009, vychází čtvrtletně Redakce: Jiří Prinz, Dis, Bc. Irena Soukupová Jazyková redakce: Mgr.Tereza Bláhová www.vademecum-zdravi.cz e-mail: [email protected] inzerce: [email protected] Správná životospráva Vademecum zdraví OBJEDNÁVKA Pokud se Vám časopis Vademecum zdraví líbí a chtěli byste ho dostávat pravidelně, máte možnost si ho objednat. Jestliže máte přístup k internetu, nejjednodušší způsob je navštívit www.vademecum-zdravi.cz a vyplnit objednávku. Když přístup k internetu nemáte, vyplňte objednávku (i okopírovanou) a zašlete poštou na adresu: Granit, s.r.o., Vademecum zdraví, Novorossijská 16, 100 00 Praha 10 Časopis bude dodáván od nejbližšího vydaného čísla. Objednávám si závazně roční předplatné časopisu Vademecum zdraví (4 čísla) za manipulační poplatek 120 Kč. Příjmení (firma): Jméno: Ulice, č. p.: PSČ: Město: Telefon: E-mail: Datum: Redakční rada: Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně PharmDr. Jan Horáček, člen představenstva České lékárnické komory MUDr. Milan Kudyn, 1. místopředseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost MUDr. Jiří Pekárek, prezident České stomatologické komory MUDr. Zdenka Poláková, předsedkyně OS České lékařské komory Praha 10 Prof. MUDr. Eva Topinková, přednostka Geriatrické kliniky 1. LF a VFN v Praze Fotografie: Markéta Bursíková, Photos, archiv autorů a institucí Příspěvky: Materiály přijímáme pouze v elektronické formě. Vydavatel si vyhrazuje právo na úpravu textu i obrázků. O umístění reklam a propagačních materiálů rozhoduje vydavatel. Evidenční číslo: MK E 16125 ISSN 1802-3959 Distribuce: Časopis je distribuován zdarma. Zasílání jednotlivých časopisů poštou je možné na základě roční objednávky (4 čísla). Upozornění: Upozorňujeme, že všechny příspěvky jsou chráněny autorským zákonem a jejich další použití, jakož i jejich částí, je podmíněno písemným souhlasem vydavatele. Texty i reklamy mají výhradně informativní charakter, v žádném případě nenahrazují vyšetření a stanovení diagnózy či léčebného postupu odborným lékařem. Užívání léků a přípravků musí být vždy konzultováno s příslušným odborným lékařem. Za případné škody způsobené nedodržením tohoto doporučení nenese vydavatel žádnou odpovědnost. Vydavatel neodpovídá za obsah inzerce a reklamy. © Vademecum zdraví 2009 Odborná spolupráce: Světová zdravotnická organizace v České republice – WHO Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR – ÚZIS ČR Česká televize 50 2009-podzim.indd 50 18.9.2009 12:33:39 /BEBŘOÓGPOE 5SBOTQMBOUBDF äJWPUNJWSÈUJMBUSBOTQMBOUBDFKBUFS 5SBOTQMBOUBDFPSHÈOVNƉäF[BDISÈOJUäJWPUWTJUVBDÓDILEZKJOÈMÏŘFCOÈNPäOPTU OFFYJTUVKFÁTQŞÝOPTUUSBOTQMBOUBDFTFWZKBEżVKFKBLPQSBWEŞQPEPCOPTUQżFäJUÓ +FEOPMFUÏQżFäJUÓVQBDJFOUƉQPUSBOTQMBOUBDJKBUFSKFTSEDFQP USBOTQMBOUBDJQMJDQżJCMJäOŞQPUSBOTQMBOUBDJMFEWJOZBä%FTFUJMFUÏ QżFäÓWÈOÓKFOFKMFQÝÓVQBDJFOUƉQPUSBOTQMBOUBDJKBUFSWQSƉNŞSVQżFTBIVKF ,WBMJUBäJWPUBQżÓKFNDƉPSHÈOƉCâWÈWFMNJQPEPCOÈKBLPV[ESBWâDIMJEÓŘBTUP NPIPVQPLSBŘPWBUWQSÈDJWSPEJOOÏNäJWPUŞWŘFUOŞSPEJŘPWTUWÓWFTQPSUPWOÓDI BLUJWJUÈDIEPLPODFWŘFUOŞWSDIPMPWÏIPTQPSUV+FEOÈTFUFEZPNJNPżÈEOŞ ÞTQŞÝOÏMÏŘFCOÏNFUPEZTWFMLPVOBEŞOÓOBEMPVIPEPCâBWFMNJQżÓ[OJWâQSƉCŞI 5SBOTQMBOUBDFPSHÈOƉOFKTPVNZTMJUFMOÏCF[EÈSDƉ;EFKFMJNJUBDFTPVŘBTOÏ USBOTQMBOUBŘOÓNFEJDÓOZUPKFISBOJDFLUFSÈTFWFMNJQSBDOŞQPTPVWÈ5PKF EƉWPEQSPŘQBDJFOUJŘBTUPWFMNJEMPVIPŘFLBKÓOBWIPEOâPSHÈOBQSPŘTFNOP[Ó USBOTQMBOUBDFOFEPäJKÓ%ÈSDFNPSHÈOVNƉäFCâU[FNżFMâŘMPWŞLNƉäFKÓNCâUBMF JŘMPWŞLäJKÓDÓLUFSâKFPEIPEMÈOQPNPDJy äFOBNJEBSPWBMBMFEWJOV OFQPTÓMFKUFPSHÈOZEPOFCF /ÈIMÏOFŘFLBOÏÞNSUÓKFQSPQP[ƉTUBMÏWFMLâNUSBVNBUFNQżJLUFSÏNKFO NÈMPLEPKFTDIPQFOLMJEOŞSP[WBäPWBUBEPLPODFNZTMFUJOBKJOÏ/ÈIMÏ ÞNSUÓŘMPWŞLBCâWÈQSPSPEJOVLBUBTUSPGPVLEZKFUŞäLÏOBKÓUÞUŞDIV OBUPäTNZTMUBLPWÏVEÈMPTUJ/JDNÏOŞPSHÈOZ[FNżFMÏIPNPIPV[BDISÈOJU OŞLPMJLKJOâDIäJWPUƉ/FTPVIMBTTEBSPWÈOÓNPSHÈOƉNƉäFUFOUPMJETLâ BLUTPMJEBSJUZ[OFNPäOJU0ENÓUOVUÓEÈSDPWTUWÓLUFSÏIPNPIPVQP[ƉTUBMÓ EPEBUFŘOŞMJUPWBUTFKJäOFEÈOBQSBWJUy /FQPTÓMFKUF PSHÈOZ EP OFCF [BDISÈOÓUF äJWPU XXXJLFNUSBOTQMBOUBDFD[
Podobné dokumenty
Příjemné čtení Vám přeje
redakce
stáhnout z našeho webu - Centrum pasivního domu
„Nákladově optimální úrovní požadavků se rozumí stanovené požadavky na ENB nebo jejich stavebních a technických prvků, která vede k nejnižším nákladům na investice v oblasti užití energií, na údržb...
zde - Symposium o nových směrech výroby a hodnocení potravin
Výzkumný ústav včelařský, s.r.o., Dol
Med je čistě přírodní produkt, který včely medonosné získávají z nektaru či medovice. Jedná
se o potravinu složenou převážně z jednoduchých cukrů (fruktózy a g...
05 NEWS NEWSLETTER 05 Pravidelné informace ze světa SOLO
CZMP BCTPMVUOŞ OFPŘFLÈWBOÏ [USBUJMB KTFN żFŘ
EÓLZ UPNV
KBLÏ EƉTMFELZ NÈ LPODFQU QSP [VCOÓ
MÏLBżTUWÓ
t v1BO 1FUFSTFO OÈN PEIBMJM OBÝF TUFSFPUZQJDLÏ
NZÝMFOÓBQSÈDJ
Vademecum zdraví Podzim 2006
Kolorektální karcinom
Na čtvrtém místě žebříčku se z hlediska četnosti umístil kolorektální karcinom s 9,5 %.
V podstatě se jedná o dva nádory. V některých přehledech se uvádějí odděleně: jako
karc...
Č ÍS LO - 2 - so bo ta - 2 8 . 8 . 2 0 0 4
nefunguje s texty tak, jako když to uděláme akusticky. Pak, zdá se, jsme našli
nějakou jinou cestu.
Vybíral sis lidi do kapely podle podobného hudebního názoru,
Namísto politiky trošinku genetiky…
sperma... myslím, že se tomu říká “biologické stopy“. Čím je odebraná tkáň či stopa starší, tím hůře se z
toho bude DNA dostávat. Vysycháním se totiž láme a pak už s ní nejde dále pracovat. Přesto ...
Chronická lymfocytární leukemie (CLL)
tato brožura vznikla proto, abychom pacientům podali podrobné informace o jejich
onemocnění, jehož léčba doznala v posledních letech významných změn a úspěchů. Tím,
že máme nyní v rukou více účinný...
