Praxe ve sportu založená na evidenci

Česká kinantropologie, 2007, č. 2. s. 5-11
Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově?
Anglický překlad: Evidence-based praxis in sports and physical education?
J. Hendl, FTVS UK
Potřebují sport a tělesná výchova nové paradigma? Myslím si, že ano! Obě tyto oblasti
potřebují nové vize a impulzy, které by daly směr dění na universitách kinantropologického
zaměření, sjednotily snahy pedagogů a ukázaly možnosti nových vztahů mezi výzkumem a
praxí, mezi světem akademiků a sportovními profesionály (na problémy tohoto vztahu
upozorňuje Haník 2007). V důsledku takových změn by studenti získali větší motivaci pro své
studium, měli by větší zájem o dění v kinantropologické vědě a lépe by pochopili, proč mají
číst vědecké články a dokonce si osvojovat i metody vědecké práce. Chci v krátkosti
představit jedno novější paradigma. Není neznámé, ale na fakultách kinantropologického
zaměření se o něm podle mých zkušeností zatím moc nediskutuje. Je to snad proto, že mezi
sebou soupeří více kandidátů na paradigma oboru a na „praxi založenou na empirickém
důkazu“ se v důsledku tohoto soupeření pozapomnělo?
V příspěvku chci upozornit na základní myšlenky EBP. Začnu tam, kde celé hnutí vlastně
vzniklo, v medicíně. Od ní postupně převzaly a pro svoje účely transformovaly postupy a
ideje pracovníci v sociální oblasti, v pedagogice, v tělesné výchově a sportu a fyzioterapii.
Každá nová oblast aplikací EBP přináší nové problémy, zkušenosti a poznatky, které mají
zpětně vliv na zavedené obory nebo ovlivňují vznikající aplikace.
Medicína založená na důkazu (EBM)
Hnutí usilující o rychlý přenos nových vědeckých poznatků do praxe vzniklo v 90.letech
v USA, Kanadě a Anglii a nese název Medicína založená na důkazu (EBM, Evidence-based
Medicine ). EBM je definována jako „integrace nejlepší evidence s klinickou zkušeností a
hodnotami pacienta“ (Sackett et al 2000) v procesu péče o pacienta.
Vymezme pojmy použité v této definici.
Nejlepší evidence: označuje nejlepší klinicky relevantní vědecké a lékařské poznatky
medicínského výzkumu, zohledňující specifické faktory pacienta, které lze uplatnit při volbě
1
validních diagnostických procedur, prognostických markerů, bezpečné a účinné terapie,
rehabilitace a preventivních strategií.
Klinická zkušenost: odkazuje ke schopnosti lékařů využívat jejich zkušenosti v rychlém
rozhodování při péči o pacienta a zohledňování individuálního kontextu pacienta, jeho osobní
hodnoty a očekávání.
Hodnoty pacienta: uvažuje osobní zájmy, očekávání a preference každého pacienta, které se
projevují v průběhu setkání s lékařem.
EBM využívá poznatky a metody klinické epidemiologie, biostatistiky, metodologie výzkumu
a informatiky. Důvodem vzniku pro toto hnutí bylo ohromné množství informací, které se
v medicíně využívá (vychází ročně přes 30 000 lékařských časopisů a 15000 nových
lékařských knih) a skutečnost, že mnoho využívaných postupů nebylo podrobeno odpovídající
validizaci. Třetím faktorem jsou rostoucí finanční náklady na lékařskou péči a volání po
kontrole nákladů. Čtvrtý faktor je veřejnost, která je vzdělanější a vyžaduje nejlepší diagnózu
a terapii. Problematice se věnuje šest speciálních časopisů, například v roce 2000 bylo
publikována na toto téma 1500 článků.
EBM dává přednost před intuicí, dobrým pocitem, nesystematickým pozorováním, názory
expertů a fyziologickými teoriemi kritickému hodnocení dostupných výsledků vědeckého
výzkumu. Kritici toho přístupu jej nazývají někdy „Medicína podle kuchařky“. Nemají
pravdu. Lékaři dává EBM plná volnost k aplikaci dostupné evidence tak, jak to vyžaduje
situace a potřeby pacienta. Závěry sledování a výsledků při léčbě pacientů na základě
paradigmatu EBM potvrzují zlepšenou kvalitu péče (Sackett et al. 2000).
Myšlenky hnutí EBM krystalizovaly v 90.letech v prostředí Cochranova seskupení, které bylo
založeno v Oxfordu a pojmenované podle významného anglického klinického epidemiologa
Archie Cochrana. Cochran podporoval snahy o zlepšení kvality přehledů vědecké literatury o
klinickém výzkumu a poukazoval na slabiny v této oblasti. Cílem hnutí je pomáhat lékařům
při rozhodování v péči o pacienty přípravou a diseminací systematických přehledů (Hendl
2007, www.cochrane.org). Toto seskupení se časem stalo částí hnutí EBM. V tabulce 1
podáváme stručné definice relevantních pojmů.
Tab. 1 Definice systematického přehledu, meta-analýzy a narativního přehledu (Petticrew
2006, s. 19)
•
Systematický přehled: Přehled, který usiluje vyčerpávajícím způsobem identifikovat,
vyhodnotit a syntetizovat relevantní studie na dané téma. Systematické přehledy se
často používají s cílem testovat jednu nebo i více vybraných hypotéz.
2
•
Meta-analýza: Přehled, který používá specifické statistické techniky pro syntézu
výsledků několika studií do jednoho kvantitativního odhadu (např. velikosti účinku).
•
Narativní přehled: Proces syntézy primárních studií a zkoumání heterogenity
popisnou cestou a ne statisticky.
Ve stejnou dobu skupina odborníků na McMaster Medical School v Kanadě vyvinula
strategii, kterou nazvali „medicína založená na důkazu“ (evidence-based medicine). Její
hlavní představitel David Sackett se později přesunul do Oxfordu, kde se stal ředitelem
významného Centra pro medicínu založenou na důkazu.
Uveďme základní kroky postupu EBM při podpoře a evaluaci intervencí, diagnostických
testů, prognostických závěrů a přípravě klinických doporučení. Doporučená procedura má 5
kroků:
1. Formulujte řešitelnou otázku k danému tématu
2. Hledejte nejlepší evidenci k zodpovězení této otázky.
3. Kriticky vyhodnoťte evidenci, její validitu, aplikovatelnost a důsledky.
4. Integrujte vyhodnocenou evidenci s vlastní klinickou zkušeností, individuálními
potřebami a hodnotami pacienta.
5. Vyhodnoťte efektivitu a adekvátnost předchozích kroků, proveďte případné
modifikace s ohledem na budoucí rozhodování.
Informace o užitečnosti procedur se získávají vyhodnocením primárních zpráv o klinickém
výzkumu. Při vyhodnocení se klade jednotlivým studiím nestejná váha, kterou určuje design
provedeného výzkumu. Uvádím stupně validity evidence a jim odpovídající plán výzkumu,
jak se uplatňují v EBM (tab. 1):
Stupeň evidence
Popis výzkumných plánů v kategorii
Stupeň A
Meta-analýzy randomizovaných klinických
pokusů. Jednotlivé rozsáhlé randomizované
pokusy.
Stupeň B
Systematické přehledy kohortových studií.
Jednotlivé kohortové studie.
Systematické přehledy studií případů a
kontrol, jednotlivé studie případů a kontrol
3
Stupeň C
Studie skupiny případů.
Kohortové studie nízké kvality a jednotlivé
případy
Stupeň D
Názory expertů bez explicitní kritické
evaluace.
Evidence vycházející pouze z fyziologie a
teoretického výzkumu
Tabulka 1 Hodnocení evidence podle užitého plánu výzkumu v EBM
Toto hodnocení i uvažované výzkumné plány se s časem modifikují.
Na základě kritických přehledů vědecké evidence vznikají tzv. klinické návody, které
vymezují doporučené klinické postupy pro přesně vymezenou oblast klinického rozhodování.
V těchto návodech musí být kromě postupu vymezena relevance, stupeň validity (podle tab.
1) a nároky na kvalifikaci. Existují databanky těchto doporučení (např. viz
ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti ) a kritéria pro hodnocení jejich kvality.
Uveďme, že hnutí EBM časem rozšířilo celý koncept využívání nejlepší evidence na
pracovníky ve všech oblastech péče zdraví (ne pouze na lékaře) v multidisciplinárních
týmech. Při podpoře EBM hrají důležitou roli tyto faktory:
•
Spolupráce s praktiky.
•
Vysoká kvalita výzkumu (viz tab. 1).
•
Opakování výzkumu.
•
Prezentace výsledků tak, aby e bylo možné podrobit meta-analýze.
•
Výzkum má ústit do klinických návodů.
•
Důležitá hraje efektivní a široká diseminace výsledků a návodů.
•
Příprava systematických souhrnů výzkumu.
Využívání myšlenek a postupů EBM v organizacích naráží na četné obtíže. Organizace ještě
více než jednotlivci se brání změně. EBM se stává částí práce zdravotnické organizace,
jestliže existuje u vedení přesvědčení o užitečnost této strategie. Pak je pravděpodobné, že se
realizují i investice, které s uplatňováním EBM souvisejí, tedy např. zakoupení příslušných
bibliografických databází.
Praxe založená na důkazu v sociálních vědách
4
V oblasti sociálních věd se prosadily myšlenky EBM později, ale neméně intenzivně.
Považují se za alternativu k „praxi založenou na autoritě“ (nebo ideologii) a také za opozici
k praxi opírající se pouze na expertíze a zkušenosti praktiků. Toto nové paradigma přijalo
označení EBP, což znamená Praxe založená na evidenci nebo Politika založená na evidenci.
Howard et al. 2003) vymezili EBP pro sociální oblast takto:
„Praxe založená na evidenci je důsledné a rozvážné používání aktuálně nejlepší praxe
v rozhodování o intervencích na všech úrovních systému. Důsledně znamená, že evidence se
uplatňuje konsistentně a neustále se získávají informace o nových možnostech. Rozvážně zde
znamená dosahování rovnováhy mezi potřebami klientů, jejich preferencemi a životními
okolnostmi při konfrontaci s doporučením expertů a vědců, který byl odvozen pomocí
výzkumu.“
Mezi nejznámější organizace šířícími myšlenky EBP patří americká Campbell Collaboration
pojmenovaná po významném metodologovi J.P. Campbellovi (viz také anglické ESRC UK
Centrum pro politiku a praxi založenou na evidenci [www.evidencenetwork.org]). Toto
seskupení přejalo zásady Cochranovy skupiny a podobně jako ona se zajímá především o
výsledky a validizace intervencí. Podporuje provádění systematických přehledů (viz např.
Petticrew 2006), jejich obnovu a diseminaci v oblastech sociálních, pedagogických a
kriminologických. Primárně se soustřeďuje na randomizované terénní pokusy, ale má také
zájem o výsledky nerandomizovaných terénních pokusů.
Oblast pozornosti zahrnují evaluace nových intervencí a programů v předškolní výchově, na
základních a středních školách, v oblasti mentálního zdraví a zneužívání drog, sociálních služeb.
Uživatelé výsledků této organizace jsou lidé, kteří potřebují kvalitní informace ve své práci. Jde
tedy o výzkumníky, praktiky, politiky, učitele a jejich studenty a jedince z veřejnosti, kteří chtějí
znát informace o efektivitě inovativních programů a projektů
Zdůrazněme, že to jsou také politici, kteří se začínají zajímat o rozhodování na základě
empirického důkazu. Pro politiky znamená systematický přehled cenný a spolehlivý zdroj
informací a poznatků. Obecně lze říci, že v souvislosti s problematikou intervencí v sociální
oblasti se doporučuje provést systematický přehled v situacích:
•
jestliže nepanuje shoda o účinnosti určitého politického přístupu a pokud existuje výzkum
na dané téma,
•
v prvních stadiích politického procsu, kdy se požaduje evidence o uvažované intervenci,
•
jestliže existuje výzkum o předmětu, avšak zásadní otázky zůstávají nezodpovězeny – jde
o otázky intervencí, prevence, diagnostiky, etiologie nebo otázky lidské zkušenosti.
5
•
jestliže je zapotřebí získat přehledn o dané oblasti, aby bylo možné zaměřit další snahy,
•
jestliže je zapotřebí získat přesný obraz provedeného výzkumu a užitých metodologiíí,
aby bylo možné podporovat a usměrnit vývoj nových metodologií. (viz
www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/).
Praxe založená na důkazu v pedagogice
Také pedagogické vědy a praxe se inspirovaly paradigmatem EBM a úspěchy, kterých se
dosáhlo používáním randomizovaných klinických pokusů a systematických přehledů
k zlepšení terapeutických a diagnostických procedur. Nový federální zákon v USA o
používání vědeckých postupů v pedagogice No Child Left Behind Act (NCLB 2001) - lze
ho pojímat jako politickou intervenci - však znamená skutečně zásadní průlom při uplatňování
principů EBP v pedagogickém výzkumu, protože vyzývá k uplatňování vědeckých postupů
při ověřovaní pedagogických intervencí a zároveň požaduje, že při výuce se mají používat
pouze takto ověřené postupy (nejlépe pomocí randomizovaných terénních pokusů a
ověřitelných kvantitativních měr účinnosti). V této souvislosti se však často cituje zpráva
Národní výzkumné rady (Shavelson, Town 2002), v které se konstatuje, že v pedagogice
existují různé vědecké otázky, vyžadující také rozličné metodologické přístupy. Zpráva
vymezuje šest základních principů, které mají řídit každé vědecké zkoumání, včetně
pedagogického:
1. Vyslovte významnou otázku, kterou je možné zodpovědět empiricky.
2. Propojte výzkum s relevantní teorií nebo konceptuálním schématem.
3. Použijte metody, které umožní přímé zkoumání položené otázky.
4. Závěry musí být odvoditelné z pozorování na základě koherentního a explicitního
řetězce logického uvažování.
5. Opakujte a zobecňujte získané poznatky pomocí dalších studií.
6. Seznamujte se získanými poznatky širokou odbornou veřejnost.
Jiné organizace a agentury naopak zdůrazňují v duchu nového zákona pouze otázky efektivity
výuky a za „zlatý standard“ o její existenci považují jedině randomizované terénní studie
(např. What works clearinghouse, WWC, w-w-c.org/about.html). Na tomto základě také
podporují vytváření systematických přehledů. V Anglii se podobnými aktivitami zabývá
Pedagogický institut Londýnské univerzitě. Zveřejňuje nejnovější systematické přehledy o
pedagogických intervencích na stránkách (eppi.i6e.ac.uk/EPPIWeb/
home.aspx?page=/reel/intro.htm)
6
Zpráva Shavelsona a Towna (2002) uvádí, že při zkoumání pedagogických intervencí se
kladou tři základní výzkumné otázky:
Co se děje? (popisný výzkum), Co je příčinou (výzkum příčin a následků) a Jaké se uplatňují
mechanismy a procesy? (proč a jak se to děje). Každá z těchto otázek vyžaduje jinou
metodologii. V úvahu připadají experimentální, korelační a kvalitativní výzkum a výzkum
pomocí případových studií (Odom et al. 2005). Právě pomocí těchto metodologií získáváme
důkazy o tom, co v edukaci funguje (Davies, 1999). Upozorňuje však také, že získání
poznatků stojí na počátku obtížné cesty jejich převodu do praxe. Zmiňuje, že infrastruktura
znalostí dostupných učitelům je mnohem méně vyvinutá než u lékařů. Zdůvodňuje to tím, že
v medicíně mají znalosti kumulativní charakter, kdežto v pedagogice tomu tak není.
Vyslovuje podezření, že výzkum pomocí randomizovaných terénních studií nepřispívá
podstatně k poznatkům, které by obohacovaly metody výuky (srov. Clegg, 2005). Také se
upozorňuje na mnoho problémů při striktním převodu myšlenek a postupů EBM do EBP ve
vzdělávání.
Praxe a politika založená na důkazu v sportu a tělesné výchově
Již z názvu EBP je patrné, že tomuto hnutí jde v prvé řadě o rychlý převod smysluplných
výsledků vědeckého výzkumu do praxe. Je odpovědí na rychlý rozvoj vědy, ale také na
rozšiřující se mezeru mezi akademickým výzkumem a praxí. Uplatňování myšlenek EBP je
podle mého názoru odlišné ve sportu a tělesné výchově.
V tělesné výchově reagují lidé na změny v celém edukačním systému. Stejně tak jako v USA
a dalších zemích světa probíhá také u nás reforma školství včetně změn obsahu a forem
výuky jednotlivých předmětů. V rámci současných reforem se zdůrazňuje zvýšená
odpovědnost (accountability) a do systému se proto zavádějí standardy, podle kterých se
posuzuje úspěšnost pedagogického procesu. V této atmosféře nabývá na důležitosti požadavek
empiricky zdůvodněných a ověřených pedagogických postupů (Hendl, Vindušková 2004).
Podívejme se na další oblasti. Je celkem pochopitelné, že největší rozšíření má zatím EBP ve
sportovní medicíně. Ve všech odborných časopisech s tímto zaměřením se objevují články o
EBM a EBP a také se věnuje pozornost systematických přehledům (v databázi
SPORTDISCUSS existuje 300 záznamů se slovy EVIDENCE-BASED v názvu práce, 265
záznamů se slovy SYSTEMATIC REVIEW v názvu práce a 90 záznamů jestliže přidáme
mezi klíčová slova pojem SPORT, jestliže nahradíme slova SYSTEMATIC ANALYSIS za
META-ANALYSIS dostaneme tyto počty 297 a 123).
7
V ostatních odborných časopisech kinesiologického a kinantropologického zaměření se
objevují také četné systematické přehledy.Zmiňme však některé práce, které EBP explicitně
tematizují. D. Knudson (2005) rozebírá uplatnění EBP v kinesiologii v souvislosti se
špatným přenosem myšlenek vědy do praxe. Dospívá k přesvědčení, že aby kinesiologie byla
uznávaným oborem je nutné zvýšit akademické uznání aplikovanému výzkumu, snažit se o
propojení různých oblastí věd o sportu a tělesné výchově a podporovat interdisciplinární
výzkum a vytvářet a zpřístupňovat profesionálům a široké veřejnosti systematické přehledy
o jednotlivých problémových oblastech.
Faulkner a spolupracovníci (2006) poukazují na okolnost, že výzkumníci v kinantropologii
jsou stále více tlačení k tomu, aby přesvědčili, že jejich práce má vliv na politiku a
profesionální praxi. Zmiňují potíže při uplatňování striktního modelu EBM založeném na
randomizovaných klinických studiích a navrhují vlastní model „Lepší praxe“, který by více
odpovídal zvláštnostem oboru (viz také Hagger 2006).
Kritiku dosavadní trenérské praxe z pozic EBP formuluje Rushall (2003). Rozlišuje mezi
trenérstvím založeném na víře (BBC, Belief based coaching) a trenérstvím založeném na
empirické evidenci (EBC). BBC je tradiční formou trenérství, kdy se míchá osobní zkušenost
s některými vyselektovanými poznatky sportovních věd. Shromážděné znalosti jsou
subjektivní, nestrukturované a nekontrolovatelné a zatížené systematickým zkreslením. BBC
také zahrnuje pseudo-vědecké přístupy, které se pouze vydávají za vědecké. Takové znalosti
tvoří uzavřený systém, který jen stěží podléhá změně. EBC vychází z vědecky ověřených
poznatků. Co je jednou zařazené mezi ověřené poznatky má vysoce prediktivní hodnotu při
úsilí o dosažení maximálního výkonu. Takové poznatky mají však poměrně fragmentární
charakter. Málokdy je nalezneme zabudované do nějakého edukačního schématu, což
představuje slabinu tohoto přístupu. Organizace vědeckých poznatků v EBC však představuje
otevřený systém, v kterém jsou poznatky neustále obnovovány a doplňovány.
Smith a Bird (2004) přinášejí do celé diskuse velmi důležitý postřeh. Nestačí podle nich
pouze podporovat EBP jako praxi založeno na evidenci. Jde jim o politiku založenou na
evidenci. Prokazují, že jestliže se mají uplatnit myšlenky EBP v souvislosti s propagováním
pohybových aktivit je nutné se prosazovat i v politice na státní i komunální úrovni, aby se tak
připravila půda pro praxi založenou na evidenci.
Závěr
Praxe a politika založené na vědecké evidenci je faktorem, který může ovlivnit význam a
zaměření kinantropologického výzkumu. Myšlenky celého hnutí se prosazují na všech
8
úrovních jednotlivých subsystémů nejenom ve zdravotnictví ale i v dalších oblastech
sociálního života, včetně sportu a tělesné výchovy. EBP jako paradigma je pro vědu a
vzdělávání zajímavé tím, že usiluje o pronikání poznatků do praxe získaných pomocí
vědeckých metod. Vědecké postupy a znalosti příslušných metodologií se musí tedy stát
nedílnou součástí každého vzdělávacího programu. Ne však pouze jako zvláštní předmět.
Skutečnost, že EBP se opírá o vědecké poznatky a výzkum by se měla projevit jako
pedagogická zásada v celém vysokoškolském vzdělávání.
Literatura
CLEGG, S. (2005) Evidence-based practice in educational research: a critical realist critique
of systematic review. British Journal of Sociology of Education, 26, č. 3, s. 415–428.
DAVIES, P. (1999) What is evidence-based education? British Journal of Educational
Studies, 47, č.2, s.108-121.
DAVIES, G., BORUCH, R. (2001) The Campbell Collaboration. British Medical Journal,
323, s. 294-295.
ELBOURNE, D. et al. (2001) EPPI Centre reviews will aim to disseminate systematic
reviews in education. British Medical Journal, 323, s. 1252.
FAULKNER, G. et al. (2006) Exercise science and the development of evidence-based
practise: A „better practise“ framework. Europ. J. Sport Science, 6, č. 2, s.117-126.
GRAHAM, G. (2003) Evidence-based physical education. Naspe News 2.
HAGGER, M.S. (2006) Meta-analysis in sport and exercise research: review, recent
developments, and recommendations. Europ. J. Sport Science, 6, č. 2, s.103-115.
HANÍK, Z (2007) MS 2006 ve volejbalu dvojí optikou. Česká kinantropologie, 11, č. 1, 1325.
HENDL, J., VINDUŠKOVÁ, J. (2004) Standardy pro tělesnou výchovu na amerických
školách. Česká kinantropologie, 8, č. 2, 33-48.
HENDL, J. (2007) Role přehledu ve vědě. Česká kinantropologie, 11, č. 1, 5-9.
HOWARD, M.O. et al. (2003) Teaching Evidence-Based Practice: Toward a New Paradigm
for Social Work Education. Research on Social Work Practice, 13, č. 2, s. 234-259.
KNUDSON, D. (2005) Evidence-based practise in kinesiology: The theory to practise gap
revisited. Physical Educator. 62, č. 4. s. 212-214.
NCLB (2001) No child left behind: Executive Summary
(www.ed.gov/nclb/overview/intro/execsumm.html, staženo 20.7.2007)
9
OAKLEY, A. (2002) Social science and evidence-base ev everythink: The case of education.
Educational review. 56, s. 277-286.
ODOM, S.L. et al. (2005) Research in special education. Exceptional Children, 71, č. 2 137148.
PETTICREW, M. (2006) Systematic reviews in the social scineces: a practical guide. Oxford
: Blackwell Publ.
SACKETT D.L. et al. (2000) Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM.
London : Churchill Livingstone.
SMITH, A., BIRD, S. (2004) From evidence to policy: reflections on emergong themes in
health-enhancing physical activity. J. Sports Sciences, 22, s. 791-799.
RUSHALL, B.S. (2003) Coaching development and the second law of thermodynamics (or
belief-based versus evidence-based coaching development) (wwwrohan.sdsu.edu/dept/coachsci/csa/thermo/thermo.htm, staženo 20.7.2007)
Doc. RNDr. Jan Hendl, CSc.
10