Prehled bežných dentálních problému u kocek by DT

Dentální problémy u koček
Veterinární lékaø § roèník 4 § 2006 § Èíslo 4
Přehled běžných dentálních
problémů u koček
An Overview of Common Feline Dental Problems
D. T. Carmichael
The Animal Medical Center, New York, New York, USA
SOUHRN
Většinu dentálních problémů kočkovitých šelem lze roztřídit do čtyř skupin: periodontální onemocnění, odontoklastická resorpční
léze, odlomená část zubu (obnažená zubní dřeň) a gingivitida/stomatitida. Pro účely plánování léčby lze všechny problémy rozdělit
do dvou kategorií: stav, který si nevyžaduje extrakci, a stavy, kdy je extrakci záhodno doporučit.
Článek byl převzat s laskavým svolením vydavatele.
Carmichael, D.T. An Overview of Common Feline Dental Problems. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal
Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0709.1100.
Překlad: Mgr. Hana Smělá
Summary
The vast majority of feline dental problems can be grouped into four categories: periodontal disease, feline odontoclastic resorptive
lesions, fractured teeth (with pulp exposure), and feline gingivitis/stomatitis syndrome. For treatment planning purposes, we can
subdivide these problems into two categories: conditions that can be treated without extraction and conditions where extraction
is indicated.
Reproduced with kind permission of the publisher.
Carmichael, D.T. An Overview of Common Feline Dental Problems. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal
Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0709.1100.
Přehled dentálních problémů u šelem kočkovitých
Úlohou veterinářů a specialistů v oboru zdravotní péče
o zvířata je zlepšit celkovou kvalitu života domácích zvířat
– zmírnit bolest a celkovou nepohodu. Jako zvířecí stomatologové k tomu máme nepřeberné množství možností.
Alespoň 50 % koček starších pěti let trpí vážným dentálním
onemocněním a je tedy jisté, že zažívají skutečnou nepohodu, některé nesporně i velké bolesti. Dobře provést svou
práci pro veterináře znamená úspěšně tyto bolestivé stavy
vyléčit. A udělat svou práci ještě lépe než dobře, znamená
těmto stavům předcházet.
Naprostá většina dentálních problémů koček může
být zařazena do čtyř kategorií: periodontální onemocnění,
odontoklastická resorpční léze, ulomený zub s obnaženou
pulpou a syndrom gingivitidy/stomatitidy. Z pohledu
plánování léčby rozeznáváme dvě možné varianty: situaci,
kdy se lze vyhnout extrakci zubu, a situaci, kdy je extrakce
naopak indikována.
Prevence periodontálního onemocnění u koček
Problém, kterému předcházet umíme, je periodontální
onemocnění. Pro účely diagnózy a léčby je možné tento
stále postupující proces rozdělit do dvou fází. Ve většině
případů jej lze odhalit při běžné prohlídce ústní dutiny
bez anestézie. Je-li jednou diagnóza stanovena, můžeme
přistoupit k doporučení vhodné léčby. Upozornit bychom
chtěli na to, že toto vše lze zvládnout během běžné prohlídky v ordinaci.
Periodontium doslovně znamená „okolí zubů“ (což
trefně vystihuje český termín ozubice) a označuje soubor
tkání, jež připevňují zuby k čelistem. K těmto strukturám
patří dáseň – gingiva, alveolární kost, cement (pokrývající
kořen zubu) a periodontální vazivo. Periodontální onemocnění je nejčastější chorobou, s níž se v praxi setkáváme
– postihuje 85 % koček starších šesti let (Wiggs a Lobprise
1997). Pokud není neléčeno, může přivodit bolest v ústní
181
Dentální problémy u koček
dutině, vznik abscesu, osteomyelitidu, ztrátu zubu či
dokonce systémové onemocnění v důsledku anorexie
a bakteriémie.
Avšak většině případů pokročilého periodontálního
onemocnění u kočkovitých šelem lze předcházet díky
programu časného odhalení a vhodné léčby.
Fáze 1 – raná gingivitida. Pro periodontální onemocnění ve fázi 1 jsou charakteristické nejranější příznaky,
které lze pozorovat – slabé nakupení zubního plaku
a mírná hyperémie okrajů dásní (marginální gingiva).
U koček se může objevit rovněž juvenilní forma ataku
gingivitidy (Williams a Aller 1978). Zejména čistokrevné
kočky s různou úrovní gingivální hyperémie a různým
stupněm halitózy se často do ordinace dostávají již ve
věku 6–8 měsíců.
Léčba rané gingivitidy probíhá doma. Majitelé jsou
nabádáni k tomu, aby svému zvířeti poskytovali pravidelnou (denní!) péči a znesnadnili tak hromadění zubního
plaku na zubech. Důležité je poučit je o tom, jak vlastně
správná domácí péče o chrup zvířete vypadá a jak mohou
poznat postupující onemocnění, jež bude vyžadovat
odborný zásah lékaře. Klienti, kteří svým domácím
zvířatům čistí zuby pravidelně, slyší na doporučovanou
léčbu nejvíce.
Fáze 2 – rozvinutá gingivitida – Plak a/nebo tvorba
zubního kamene, hyperémie a otoky okrajů dásní, to
jsou příznaky charakteristické pro druhou fázi. Jemné
vyšetření gingiválního sulku spolu s periodontálním
vyšetřením může vyvolat krvácení. Pokud zaznamenáte
příznaky gingiválního otoku, hyperémie či krvácení již
při jemném doteku, je nejvyšší čas doporučit důkladné
vyčistění zubní dutiny v narkóze. Na rozdíl od pokročilejších stadií je peridontální onemocnění ve fázi 2 stále ještě
možné zvrátit, a proto je tedy tak důležité, aby profylaxe
proběhla již v této době. Také rozvinutá gingivitida se
může v případě juvenilní formy objevit již velmi brzy, ve
stáří 6–8 měsíců.
Úplná periodontální profylaxe zahrnuje odstranění zubního kamene a plaku z povrchu korunek zubů
(supragingivální obroušení), odstranění plaku a zubního
kamene z části zubu pod úrovní dásně (subgingivální
kyretáž), leštění zubů a zaznamenání anomálních stavů
do lékařské zprávy. Profylaxi lze provést pouze ve stavu
celkové anestézie. U pacienta s dentálními problémy je
indikována intubace tracheální kanylou s balónkovou
manžetou a následná inhalační anestezie. Anestetika
aplikovaná nitrožilně totiž sama o sobě nepřivodí dostatečně silné uvolnění čelistí, jaké je potřebné k provedení
důkladné profylaxe. Manžeta tracheální kanyly chrání
dolní dýchací cesty před kontaminací výměšky a zbytky
potravy či poškozenou tkání z ústní dutiny. Vynikající
pomůckou k ochraně kanyly při provádění dentální
profylaxe je gumová hadička nebo kousek větší kanyly.
Práce s lepicí páskou nebo gázou je nešikovná a doporučit ji nelze.
Veterinář provádějící dentální profylaxi by se měl
chránit vhodným oděvem (měl by nosit masku na obličej
a chránit si oči). Daleko důležitější ovšem je, aby lékař
celý proces profylaxe dobře znal. Pokud by tomu tak
nebylo a zákrok by byl proveden nesprávně, mohlo by
dojít k rychlé progresi periodontálního onemocnění nebo
k poranění pacienta.
184
Veterinární lékaø § roèník 4 § 2006 § Èíslo 4
Po dokončení profylaxe bychom měli přistoupit
k vyplnění zubní karty, do níž zaznačíme všechny stavy
vybočující z normálu. Chybějící zuby, nadměrně hluboké
váčky, odhalení místa rozvidlení zubů, ulomené zuby
a gingivální recese, toto vše zastupuje jen několik patologických stavů, které je třeba do zubní tabulky zapsat.
S její pomocí zaměříme zároveň svou pozornost na oblasti
vyžadující aplikaci pokročilejších způsobů léčby nebo na
oblasti jež by bylo vhodné zrentgenovat. Léčba pak může
být provedena později.
Zanedbaná prevence: pokročilé periodontální onemocněn
Jakmile jednou periodontální onemocnění postoupí
do pokročilejších stadií, je plán léčby zaměřen spíše
na regulaci poškození než-li na samotnou prevenci.
U koček toto stadium může postupovat tak rychle, až
se jediným možným způsobem oprávněné léčby stane
extrakce zubu. Je-li naším cílem zub zachovat, je nezbytné
přistoupit k agresivní léčbě v kombinaci s každodenní
domácí péčí.
Fáze 3 – Raná periodontitida. Když periodontální onemocnění pokročí do třetí fáze, začínají odumírat hlubší
periodontální struktury. Z klinického hlediska je možné
zaznamenat silný zánět dásní. Zubní choboty, obzvláště
ty na palatální straně, mohou být však vidět pouze při
důkladnější prohlídce ústní dutiny v narkóze. Tato třetí
fáze je obvykle nezvratná a cílem léčby se pak stává jen
regulace poškození, jakož i prevence lokálního rozšíření
této nemoci.
Léčbu zahajuje periodontální profylaxe. Dalšími
léčebnými kroky mohou být redukce chobotu, upravení
tvaru kosti nebo zubu (odontoplastika nebo osteoplastika) a hloubkové odstranění nečistot či mrtvé tkáně
z chobotů (otevřená kyretáž). Intraorální radiografie
pomáhá zdokumentovat patologické stavy a naplánovat
následnou léčbu.
Fáze 4 – Rozvinutá periodontitida. Periodontální
onemocnění ve čtvrté fázi charakterizují hluboké periodontální choboty (větší než 5 mm), gingivální recese, ztráta
alveolární kosti (někdy je odhaleno rozvidlení kořene
zubu) a krvávení. Léčba si po chovateli žádá, aby důsledně
dodržoval program domácí péče a často se svým zvířetem
navštěvoval ordinaci. Při plánování periodontálního
zákroku je velmi důležité vyžádat si od majitele příslib, že
se bude svému zvířeti doma věnovat. Pokud to však není
možné, pak často není jiného zbytí, než zub vytrhnout.
Mezi možnosti záchrany zubu ve fázi 4 patří následující
postupy: gingivektomie, kostní implantáty, řízená tkáňová
regenerace a periodontální dlahy/výztuže.
Fáze 5 – Periodontitida v konečném stadiu. Řešením konečného stadia periodontálního onemocnění je
extrakce. Zuby takto těžce nemocné nemohou nadále
zvířeti sloužit při žvýkání a fungují v ústech pouze jako
jakési „třísky“, které jsou vstupní branou pro další infekci. Vlastníci zvířat se budou často ptát: „A jak bude můj
miláček jíst bez všech těch zubů?“ Odpověď by měla znít:
„Než s takovými, tak to lépe bez nich.“ Před provedením
extrakce si vždy vyžádejte souhlas chovatelů/majitelů. Ti
jsou často šokováni, jak velký počet zubů musí být v případech takto pokročilého periodontálního onemocnění
Veterinární lékaø § roèník 4 § 2006 § Èíslo 4
vytržen, ale stejně tak jsou poté překvapeni, že i přes tolik
extrakcí jsou na tom jejich kočky o mnoho lépe.
Kývající se zuby by se měly vytrhnout. Stejně tak jsou
kandidáty na extrakci ty zuby, u nichž rentgen prokázal
kostní ztrátu přes 75 %. U zubů s mírnou formou onemocnění (projevy mohou zahrnovat příznaky jako gingivální
recese či odhalení místa, kde se zuby rozvidlují) je nezbytné
jednat případ od případu. V léčbě musíme pamatovat na
to, zda je majitel schopen či ochoten starat se chrup zvířete. Vytrhnout zub při léčbě periodontálního onemocnění
u kočkovitých šelem znamená vytrhnout zub celý. V dásni
nikdy neponechávejte kousky ulomeného kořene. I malá
špička kořene je zdrojem stálé bolesti a infekce. Předcházet tomu při extrakci můžeme nejlépe tak, že zub trháme
opatrně a s přesností. Čas, který tomu věnujeme bude
jistě kratší než čas, který bychom ztratili při následném
vyjímání ulomených kořenů. Zuby s jedním kořenem
(řezáky, druhé premoláry a horní stoličky) mohou být
vytrženy „pouhým“ nadzvednutím/vytažením. Naopak
zuby s více kořeny by měly být před trháním rozlámány
a jednotlivé části se svými kořeny poté vytaženy. Ke špičákům by se mělo přistupovat chirurgicky, a to tak, že se
vytvoří mukoperiosteální lalok a odstraní část lícní kosti.
Pokud jsou místa po vytržených zubech sešita, snižuje se
míra pooperačního krvácení a pacient se rychleji uzdravuje. Šicí materiál by měl být dostatečně tenký (4/0 nebo
5/0) a vstřebatelný.
Ulomený zub a obnažená zubní dřeň
Ulomený nebo uštípnutý zub je u koček následkem
traumatu nebo neopatrného žvýkání. Rozpoznatelným
znakem tohoto stavu je porušení struktury korunky.
Jakmile je jednou zub ulomen, je zubní dřeň vystavena
nebezpečnému působení prostředí v ústní dutině. Při
prohlídce poznáme obnaženou zubní dřeň podle růžové
(živá dřeň) nebo černé barvy (odumřelá dřeň) a kdykoliv
tak učiníme, musíme začít jednat. Dny, kdy jsme si říkali
„počkáme a uvidíme“, jsou rázem minulostí. Obnažená
zubní dřeň je pro zvíře bolestivým stavem a může přivodit
vážné infekce (DeBowes 1991). V podstatě zde existují tři
způsoby léčby a ty všechny bychom je měli zvažovat, kdykoliv se s tímto problémem setkáváme. První možností je
neudělat nic, což je řešení dosti ubohé. Bolavý zub zůstává
v ústech a stává se potenciálním zdrojem infekce. Druhou
volbou je extrakce zubu; ta splní cíl předejít jak bolesti, tak
infekci (pokud ovšem nezůstanou v dásni žádné úlomky
kořene). A třetí možností je zub zachránit – pokud se na
rentgenu ukáže, že zub lze ještě léčit, pak jej vyplníme
(provedeme čištění kanálků). Čerstvě ulomený zub je
v zubařské praxi jedním z mála akutních případů, kdy
čas hraje zásadní roli. Pokud reagujeme zavčas (u velmi
mladých zvířat až do dvou týdnů, avšak pouze do 48 hodin
u dospělých) a zubní dřeň přímo překryjeme, může být
zub zachráněn.
V zubní péči kočkovitých šelem je před endodontickou
léčbou velmi důležité udělat rentgenový snímek. Diagnóza
zubů, u nichž lze pozorovat resorpční lézi nebo jiné patologické stavy, je daleko méně nadějná.
Odontoklastická resorpční léze u koček
Odontoklastické resorpční léze (feline odontoclastic
resorptive lesion – FORL), často označované jako léze
krčku, cervikální eroze nebo zubní kaz, jsou běžnou
chorobou koček. Celosvětové studie prokázaly, že jejich
Dentální problémy u koček
výskyt je vyšší než 50 %! Při prohlídce ústní dutiny jsou
tyto léze obvykle spojeny s intenzivním, velmi zarudlým
zánětem na okraji dásně. Při prohlídce lze FORL léze
odhalit také tak, že na podezřelých místech jemně třeme
měkkým koncem dřevěného tampónu. Stimulace má za
následek silnou reakci, zvíře začne jektat čelistmi. Odontoklastická resorpční léze je velmi bolestivá. Její klinické
příznaky zahrnují anorexii, slintání a malátnost. Léze
nejsou považovány za infekční stav, ale zuby napadené
FORL mohou být zaníceny sekundárně.
Etiopatogeneze FORL nebyla dosud patřičně objasněna. Z histologického hlediska je pro lézi příznačná zvýšená
aktivita odontoklastů, obrovských buněk normálně aktivních při resorpci kořenů mléčných zubů. V současnosti
neexistují žádné zprávy o úspěšnosti prevence těchto
lézí. Do této doby bylo u FORL rozlišeno 5 kategorií.
Léze třídy 1 zahrnuje pouhá obroušení či narušení zubní
skloviny. Do třídy 2 jsou řazeny léze, které ze zubní skloviny zasahují až do dentinu. Léze třídy 3 postupují až na
zubní dřeň a do třídy 4 a 5 se řadí různé stupně poškození zubní korunky. Tyto léze často doprovázejí interní
a externí resorpce kořene a je nutné zdokumentovat je
rentgenovým snímkem.
Otázka možnosti léčby FORL je sporná. Hlavní problém spočívá v tom, že ve většině případů se to nezdaří
(Lyon 1992). Po zvážení takových chatrných výsledků zastává pak autor tohoto příspěvku názor, že zuby zasažené
FORL (třída 2 nebo vyšší) by měly být vytrženy.
U zubů s pokročilou formou FORL byla jako jeden ze
způsobů „extrakce“ popsána amputace korunky (DuPont
1995). Při tomto zákroku je odstraněna zubní korunka,
přičemž vstřebávající se kořeny jsou záměrně ponechány
na svém místě. Dříve než se však pro tento postup rozhodneme, musíme se přesvědčit o tom, že zvíře netrpí současně periodontálním onemocněním. Pokud by tomu tak
bylo či pokud by kočka trpěla gingivitidou/stomatitidou,
nikdy bychom o amputaci neměli ani uvažovat. V těchto
případech je nutné vytáhnout z dásně zub celý.
Gingivitida/Stomatitida
Zubním onemocněním, které nám v klinické praxi
kočkovitých šelem nejčastěji způsobuje pocit té největší
frustrace, je pravděpodobně gingivitida /stomatitida
(feline gingivitis/stomatitis syndrome – FGS). U koček se
projevuje částečnou nebo naprostou anorexií, slintáním,
halitózou a bolestí v ústní dutině. Při prohlídce můžeme
odhalit různé příznaky gingivitidy, stomatitidy, palatitidy,
laryngitidy a faryngitidy. Pokud je nutné nelézt příčinu
tohoto syndromu, je nezbytné provést kompletní diagnostické laboratorní vyšetření.
Diagnostické laboratorní vyšetření začíná kompletní
prohlídkou, hematologií a biochemií krve, serologií a jinými příbuznými testy vyhotovenými podle potřeby. Poté by
mělo být přikročeno k dentální profylaxi. Všechny zuby,
u nichž lze pozorovat odontoklastické resorpční léze,
jakož i všechny zuby s periodontálním onemocněním
v konečném stadiu, by měly být vytrženy. Stejně tak by
měly být z dásně odstraněny všechny koncové hroty nebo
úlomky kořenů. Nikdy v těchto případech neponechávejte
úlomky hrotů kořene v dásni; nezbytné je využít rentgenový snímek zubů. Dodatečně by měla být provedena rovněž
biopsie. Vzorky z dásně a zasažených oblastí v hltanu by
měly být předány na histopatologii k imunofluorescenčnímu vyšetření (za účelem vyloučení pemfigu).
185
Dentální problémy u koček
Výsledky biopsie často podávají důkaz o lymfocytárně-plazmocytární stomatitidě (LPS). Nejedná se však
o diagnózu, ale o typický histologický obraz, s jakým
se setkáme, kdykoliv kočky trpí chronickým zánětem.
Výsledky histopatologie, které omohou ovlivnit naši léčbu,
zahrnují eosinofilní granulom, autoimunitní onemocnění
nebo neoplasii.
Po dentální profylaxi je nutné si od majitele vyžádat
souhlas s tím, že se svému domácímu zvířeti bude každý
den věnovat a poskytovat mu doma pravidelnou péči.
U většiny případů FGS se předpokládá, že jsou následkem
neadekvátní reakce imunitního systému ústní dutiny na
bakterie zubního plaku. V některých případech udržíme
stav pod kontrolou jednoduše tím, že udržujeme ústní
dutinu zvířete čistou. Program domácí péče může zahrnovat denní čistění zubů, aplikaci chlorhexidinu (lokálně)
dvakrát až třikrát denně a chronickou terapii antibiotiky.
Za dobrou volbu antibiotik lze označit klindimycin, metronidazol nebo tetracyklin.
Pokud nejsou výsledky biopsie specifické nejedná se
o (LPS) a domácí péče není možná, pak lze možné mezi
způsoby léčby zařadit farmaka nebo chirurgický zákrok.
Do této doby bylo v léčbě využito mnoho léků a to s různou mírou úspěšnosti. Nejefektivnější léčebnou látkou se
zdá být methylprednisolon acetat (Depo Medrol) podávaný v dávce 20 mg na každé 3–4 týdny. Při této terapii
Veterinární lékaø § roèník 4 § 2006 § Èíslo 4
je však nutné počítat s možností výskytu řady vedlejších
účinků včetně diabetes mellitus.
Jako účinná se při léčbě ukázala extrake všech zubů
za špičáky (Harvey a Emily 1993). Jedná se o velmi namáhavý proces, který může být úspěšný pouze tehdy, když
v dásni neponecháme žádné úlomky kořenů. Bez rentgenu
a vysokorychlostních vrtaček je to velmi obtížné, ne-li
dokonce nemožné.
Jako příslib do budoucnosti se jeví léčba FGS laserem.
I tak je stále potřeba považovat tento způsob za experimentální, jelikož do dnešní doby nebyly publikovány
žádné studie, které by jej patřičně zdokumentovaly. Velký
úspěch léčby laserem se ovšem traduje v ústním podání.
FGS je frustrující nemocí. Lymfocytárně-plasmocytární gingivitida není diagnózou. Nikdy v dásni koček
nezapomeňte odstranit všechny koncové hroty kořenů.
Extrakce všech zubů by se sice měla omezit pouze na případy, kdy není domácí péče chtěná či možná, ale obvykle
ji korunuje úspěch.
Carmichael D.T., DVM FAVD Dipl AVDC
Westbury, NY, USA
Překlad: Mgr. Hana Smělá
Do rekakce došlo: .................
K publikaci přijato: .......................
Literatura
DeBowes L. Systemic effects of oral disease. In: Proceedings of the
Vet Dental Forum 1991; 101.
DuPont G. Crown amputation with intentional root retention
for advanced feline resorptive lesions: a clinical study. J Vet Dent
12(1):9-13, 1995.
Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis
1993: 153.
186
Lyon K. Subgingival odontoclastic resorptive lesions: classification,
treatment, and results in 58 cats. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 22:1417-32, 1992.
Wiggs RB, Lobprise HB. Domestic feline oral and dental disease. In:
Wiggs RB, Lobprise HB (eds). Veterinary Dentistry Principles and
Practice. Lippencott-Raven, Philadelphia 1997; 485.
Williams C, Aller S. Gingivitis/stomatitis in cats. Vet Clin North Am
Small Anim Pract 22:1361-83, 1978.