HAK a HST

A teď pojďme hovořit
o sexu!
Aneb vše, co byste chtěli vědět a
bojíte se zeptat…
Hormonální antikoncepce
(kontracepce, HAK)


jedna z nejspolehlivějších neinvazivních antikoncepčních metod
míra spolehlivosti kontracepce – Pearl index – počet selhání na
100 žen za rok
Srovnávací tabulka nejčastějších metod prevence početí při optimálním užití:
Antikoncepční metoda
nechráněný pohlavní styk
kondom
kombinovaná hormonální kontracepce
čistě progestinová kontracepce - minipills
postkoitální progestinová kontracepce
depotní progestinová i.m. injekce
subkutánní progestinové implantáty
nitroděložní hormonální systém s prog.
♀ sterilizace
♂ sterilizace
% ♀, které otěhotní během 1. roku užívání
metody (typické uživatelky)
85
14
0,1 – 0,2
0,2 – 0,5
0,5 (do 12 hodin) – 4 (61.-72.hodin)
0,01
0,02
0,02
0 – 0,5
0 – 0,15
Základní rozdělení
hormonálních kontraceptiv:
1.
2.
3.
Kombinovaná HAK: různé poměry
estrogenní a progestinové složky v různých
lékových formách (tbl, vag ins, inj, drm emp)
Čistě progestinová HAK: různá množství
různých gestagenů v různých lékových
formách (tbl, depotní inj, drm imp)
Nitroděložní hormonální systémy: různá
množství progestinu ve formě
nitroděložního tělíska (iut ins)
Mýty/fakta o HAK I.:
1.
2.
3.
4.
5.
Antikoncepce způsobuje větší výskyt nádorů
u žen… ANO/NE
Po HAK se tloustne… ANO/NE
Antikoncepce způsobuje dnes často viděnou
neplodnost… ANO/NE
Nemít „pravou“ menstruaci je nepřirozené a
škodlivé… ANO/NE
Antikoncepci je třeba vysadit ½ roku před
plánovaným otěhotněním…ANO/NE
Mýty/fakta o HAK II.:
6.
7.
8.
9.
10.
Čím méně estrogenu, tím lépe…ANO/NE
Riziko výskytu TEN je u užívání HAK pouze
z důvodu estrogenní složky… ANO/NE
Antikoncepce snižuje libido… ANO/NE
Je třeba pravidelně střídat antikoncepční
preparáty… ANO/NE
HAK zvyšuje riziko výběru špatného
partnera… ANO/NE
1a. kombinovaná perorální
hormonální antikoncepce (COC)
princip:
 kombinované p.o. podávání estrogenu a gestagenu
 estrogeny – ethinylestradiol (15 - 50μg v jedné tbl),
estradiol valerát (Qlaira)
 progestiny – 3. generace, zodpovědné za specifické
vlastnosti (viz dále)
MÚ:
 Estrogen - blok ovulace v důsledku útlumu produkce
hypofyzárních gonadotropinů vlivem neg. zpětné vazby
 Progestin - ↓propustnost cervikálního hlenu pro spermie
a navozuje změny endometria, které brání nidaci
vajíčka+negativní zpětnovazebná blokáda
Příznivé účinky COC






ovlivnění fertility
ovlivnění menstruace – zmírnění délky, intenzity, zmírnění
některých potíží premenstruačního syndromu, nadměrného
krvácení a endometriózy
stálé hladiny pohlavních hormonů - ↓ výskyt mastopatií, ↓
rizika výskytu malignit vaječníků, dělohy a dále též
kolorektálního karcinomu
účinky antiandrogenizační - ↓ výskytu akné, hirsutismu,
alopecie
příznivý vliv na průchodnost vejcovodů
účinky metabolické – změna profilu sérových lipidů (rizikové
progestiny, estrogeny působí na lipidový metabolismus
příznivě), závisí na preparátu, vnímavosti ♀
Nežádoucí účinky COC







účinky hematologické - ↑ cirkulujících koagulačních faktorů VII,
VIII, IX, X, ↓ antitrombin III – riziko HŽT je ↑↑↑ u kuřaček, DM, ♀
starších 35 let, ženy s genetickou predispozicí pro trombofilie
deprese (vzácně)
zhoršení migrény
napětí v prsou
↑ kožní pigmentace (chloasma) – velmi vzácně
poruchy jaterních funkcí - cholestáza
váhový přírůstek ze vzniku edémů
KI, IT
KI


relativní – kouření u ♀ starších 35 let, vrozené koagulopatie, léčená
hypertenze, srpkovitá anemie, DM bez orgánových komplikací...
absolutní – podání muži, anamnéza hluboké žilní trombózy n. plicní
embolie, aktivní onemocnění jater, tumor jater, ICHS, neléčená
hypertenze, DM s orgánovými komplikacemi, kojení, těhotenství,
hormonálně dependentní nádory, migrény s aurou
IT


indukcí aktivity jaterních enzymů - ↑ eliminace estrogenu i progestinu
(rifampicin, griseofulvin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin, primidon)
narušením reabsorpce v enterohepatálním oběhu (ampicilin, amoxicilin,
TC, širokospektré cefalosporiny)
LF

tablety (užití denně), náplasti (výměna 1x týdně), vaginální kroužky
(výměna 1x za 3 týdny)
Způsob užívání






21 dní v cyklu poté 7 dní pauza
24 dní v cyklu poté 4 dny pauza (některé přípravky s
↓↓↓ dávky estrogenu)
22 dní v cyklu poté 6 dní pauza
28 dní v kuse (7 tablet placeba)
ve stejnou denní dobu (přípravky s ↓↓↓ dávky
estrogenu)
vynechání tablety – kritické je období prvních 7 dní
po 7denní pauze – může dojít k ovulaci
Běžné související problémy
Vynechání dávky
 do 12 hodin – vzít a nechat být
 nad 12 hodin – vzít, ale nezdvojovat s další dávkou,
použít kondom
Přechodné GIT obtíže – dojde-li do 3 hodin po podání
dávky k vomitu, užít kondom
Změna preparátu – po dokončení cyklu 7 dní pauza a
8. den nový preparát
Typy krvácení u HAK
Krvácení z průniku – jedná se o krvácení
v době, kdy se berou pilulky; výskyt takového
krvácení znamená, že je třeba zvýšit dávku
estrogenu nebo progestinu
Pseudomenstruační krvácení – nastává
normálně v pauzách mezi cykly
Třídění kombinované HAK:
Dle KONSTRUKCE
Dle DÁVKY ETHINYLESTRADIOLU (EE)
Dle PROGESTINU
Třídění dle KONSTRUKCE

monofázová – stejná dávka obou hormonů po celou dobu
cyklu (Diane, Jeanine)





trend k modifikaci HFI (hormone free interval) – zkrácení nebo
úplná eliminace
dvoufázová – estrogen konstantní, dávka gestagenu 1. a 2.
týden stejná, 3. týden se ↑ (Gracial)
kombifázová – po 7 dnech užívání se ↑ dávka gestagenu a
↓ dávka estrogenu
třífázová – dávka estrogenu se většinou mění – nejvyšší ve
2.týdnu – n. je konstantní, dávka gestagenu se ↑ každý
týden n. je nejvyšší ve 2.týdnu (Triquilar, Pramino)
superdynamická – obě komponenty se dynamicky mění v
dávce pro každý den
Třídění dle DÁVKY EE




vysokodávkové (35 - 50μg EE/den) – např. Diane35. Chloe, Vreya
nízkodávkové (30 – 35μg EE/den) – např.
Minisyston, Femoden
s velmi nízkou dávkou (15 - 20μg EE/den) – např.
Mirelle, Mercilon
Obecně se starším ženám doporučují preparáty s
nižší dávkou EE a mladším dívkám s vyšší, ale
vždy je nutno posoudit individuální klinickou
situaci
Třídění dle PROGESTINU I.:
Deriváty 19-nortestosteronu (estrany, gonany)
 estrany




norethisteron – zachování anabolicko – androgenní aktivity
lynestrenol – prodrug → norethisteron
norethynodrel
gonany

levonorgestrel – výraznější gestagenní účinek, patrná androgenní a
anabolický efekt, téměř 100% biologická dostupnost

norgestimat (prodrug levonorgestrelu)– příznivější vliv na poměr
HDL/LDL cholesterol
desogestrel – prodrug → 3-ketodesogestrel
gestoden - téměř 100% biologická dostupnost


Deriváty 17α-progesteronu (zvýrazněný antiandrogenní účinek)



cyproteron-acetát – nejsilnější antiandrogenní efekt – výrazný inhibiční
účinek na funkci mazových žláz, téměř 100% biologická dostupnost
chlormanidon-acetát
medroxyprogesteron-acetát
C: Třídění dle PROGESTINU II.:
Deriváty 17α-spironolaktonu

drospirenon – antimineralokortikoidní efekt - ↑ vylučování Na,
antiandrogenní účinek, indikace u premenstruálního syndromu
Deriváty 19-norprogesteronu (norpregnany)

dienogest – antiandrogenní účinky

nomegestrol-acetát – příznivý metabolický profil a antiproliferativní účinky
Riziko žilního tromboembolismu
(VTE) u progestinové složky
• Riziko VTE je nejnižší u CHC obsahujících některý
z následujících progestagenů: levonorgestrel, norgestimát,
norethisteron. Předpokládáný výskyt VTE u žen užívajících
tento typ CHC je 5-7 případů VTE ročně na 10 000 žen.
• Mírně vyšší riziko VTE je u přípravků obsahujících
progestageny etonogestrel nebo norelgestromin.
Předpokládaný výskyt je 6-12 případů VTE ročně na 10 000
žen.
• Nejvyšší riziko VTE je také u přípravků obsahujících
progestageny cyproteron-acetát, gestoden, desogestrel,
drospirenon. Předpokládaný výskyt VTE u těchto přípravků je
9-12 případů ročně na 10 000 žen.
Upozornění EMA a SÚKL, 10/2013
1b. Kombinovaná dermální
hormonální antikoncepce
Evra drm emp.– norelgestromin 6 mg +
ethinylestradiol 0,6 mg
 Pro žena od 18-45let věku
 Výměna náplasti každých 7 dní
 Aplikace na hýždě, záda, břicho, paže (ne na
prsa)
1c. Kombinovaná injekční
hormonální antikoncepce (CIC)



kombinace 25mg medroxyprogesteron-acetát + 5mg
estradiol cypionát
v ČR neregistrovná
Injekce každý měsíc
1d. Kombinovaná vaginální
hormonální antikoncepce (RING)
Nuvaring vag ins – etonogestrel 11,7mg, ethinylestradiol
2,7 mg
 1 kroužek uvolňuje LČ 3 týdny
 tampony nemají vliv na vaginální resorpci
 minimalizace nežádoucího působení estrogenů
2. Čistě progestinová
kontraceptiva (POP)
Princip:

podávání nízké dávky progesteronu (desogestrelu 75 μg, levonorgestrelu 3037μg či norethisteronu 350 μg, etynodiol-diacetát 500 μg ) („minipilulky“)
preventivně bez přerušení nebo podání vysoké dávky progestinu do 72 hodin
po nechráněném pohl. styku (levonorgestrel)
MÚ:

narušení funkce endometria pro nidaci vajíčka, snížení motility dělohy a
vejcovodu

zahušťují cervikální hlen – brání průniku spermií

CAVE!!! nutno dodržet přesnost a pravidelnost užívání +/- 3 hodiny
Indikace:

výhodné pro ♀, u nichž podávání estrogenu není žádoucí (silné kuřačky nad 35
let věku, DM, starší ♀ s hypertenzí, pacientky s nádory prsu i v anamnéze, kojící
ženy, ženy s anamnézou vazomotorické migrény)
NÚ:

časté poruchy menstruačního cyklu

výrazně menší, ale také riziko HŽT
KI:

gravidita, progestin-dependentní nádory
Lékové formy
Perorální přípravky s nízkou dávkou (POP): mini-pills – užívají se denně
nepřetržitě, přísně pravidelně, i třeba k oddálení menstruace, indikovány i
při kojení
 Norethisteron (Norethisteron-Zentiva)
 Desogestrel (Cerazette, Azalia, Lamya)
Perorální přípravky s vysokou dávkou: postkoitální antikoncepce
 Levonorgestrel (Postinor-2 0,75mg po 12 hod, Escapelle 1,5 mg
jednorázově)
Depotní progestinová inj. kontraceptiva- anovulační cyklus se
zajištěnou kontracepcí - 3 měsíce, vhodné i v obí laktace
 Medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera 150 mg i.m inj + další s.c.
preparát 105 mg) – aplikace kdykoliv během prvních 5 dní cyklu
NÚ – dlouhé obnovení fertility, benigní tumory prsu, vzácně poruchy
zraku
 Norethisteron enantát – v ČR neregistrován
Subkutánní implantáty (SCIC) - nosič ve tvaru kapsle, aktuálně nejsou!!!
 Levonorgestrel (Norplant) - 75 mg zapouzdřeno ve 2-6 silastikových
tobolkách, výměna 1x za 5 let
 Etonogestrel (Implanon) – 68 mg v jednom rezervoáru, výměna 1x za 3
3. Hormonální nitroděložní
systémy (IUS)
Levonorgestrel (Mirena) – 25 mg levonorgestrelu,
denně se uvolní 20 μg, výměna 1x za 5 let





princip: zabránění nidace oplodněného vajíčka
(nepovažuje se za abortivní metodu – intercepce
předchází nidaci)
většinou pro ženy, které už rodily
výhody: vysoká spolehlivost metody, minimum
kontraindikací, slabé menstruační krvácení (20% žen
vůbec nekrvácí)
nevýhody: nepravidelný menstr. cyklus během prvních tří
měsíců po zavedení
KI: vrozené děl. vady, velké myomy, gest. dep. nádory
Rakapitulace fakt a mýtů…
Nefarmakologické metody AK

metoda nehormonální


zavedení cytotoxického intrauterinního tělíska
s obsahem Cu, nutno zavést 5 dní po
nechráněném pohlavním styku, zabíjí blastocystu
metoda mechanická

ambulantní odsátí endometria, do několika minut
se dostaví menstruace
Hormonální substituční terapie
(HRT)
(HRT – hormone replacement therapy)
= ženské pohl. hormony nebo jejich kombinace
používané ke zmírnění nežádoucích projevů
plynoucích z deficitu estrogenů běhěm
menopauzy či jiných zásazích

Pojmy

klimakterium – období předcházející menopauze charakterizované
endokrinními, somatickými i přechodnými psychologickými projevy (ř.
klimakter – stupínek u žebříku)

klimakterický syndrom – zahrnuje symptomy, které jsou důsledkem
postupného útlumu ovariální funkce, zejména pak deficitu estrogenů; patří
se např. návaly horka, pocení, palpitace, atrofie a suchost děložní sliznice,
psychické změny (podrážděnost, náladovost, apod.)

menopauza – trvalé vymizení (ukončení) menstruace; v našich
podmínkách bývá kolem 50 roků

postmenopauzální období – v důsledku chybění estrogenů se postupně
vyvíjí osteoporóza, je zvýšený výskyt ICHS včetně infarktů myokardu,
předpokládá se zvýšené riziko výskytu Alzheimerovy demence
Preparáty pro HRT
Estrogeny samotné
(Estraderm, Ovestin)
 Estrogeny kombinované s progestiny
(Kliogest 28, Klimonorm 9+12)
 Estrogeny a androgenně působící látky
(Ovestin+Livial)

Samotné estrogeny


(estradiol, jeho estery, popř. konjugované
estrogeny)
podávají se pouze u žen po hysterektomii
(tj. odstranění dělohy), a to kontinuálně,
buď p.o., nebo transdermálně (bývá lepší
compliance), nebo jaké podkožní
implantát
Estrogeny kombinované s
progestiny


(z progestinů se používá např. medroxyprogesteron acetát,
levonorgestrel, noretisteron, aj.)
přidání progestinů je nezbytné u žen s intaktní dělohou,
neboť progestiny snižují proliferaci endometria navozenou
samotnými estrogeny
2 základní typy:
 sekvenční (progestin se přidává ve druhé fázi cyklu, poté je
7 denní pauza spojená s pseudomenstruací; preparáty lze
podat p.o. nebo transdermálně – u transdermálních systémů
přestávka není)
 kontinuální – kombinace estrogenu a progestinu se podává
nepřetržitě
Estrogeny a androgenně
působící látky
používá se i třeba např. testosteron ve formě
depotních injekcí jednou za 4-6 týdnů; bývají
slabé androgenní projevy
Tibolon
 strukturálně jde o atypický progestin se slabou
estrogenní a androgenní aktivitou; podává se
p.o. kontinuálně
 osteoanabolický efekt

Nežádoucí účinky a rizika
spojená s HRT





zvýšené riziko karcinomu endometria po podání samotných
estrogenů; toto riziko je sníženo přidáním progestinů
pravděpodobné je zvýšené riziko karcinomu prsu
děložní krvácení u sekvenčních kombinací estrogenů
s progestiny (viz preparáty)
zvýšené riziko tromboembolické choroby
zvýšený výskyt žlučníkových kamenů
Děkuji za pozornost…
Citace u autora