R - nitrosrdeční výkon

Kód zm. říz.:535-2012-11
Číslo výkonu:
ROBOTICKY PROVEDENÁ NEBO ASISTOVANÁ OPERACE NA AV CHLOPNÍCH,
SRDEČNÍCH SÍNÍCH A MEZISÍŇOVÉ PŘEPÁŽCE (LEAR OPERACE)
Tento registrační list (RL) předložen jako:
x návrh nového výkonu
návrh změny údajů u výkonu číslo
návrh na vyřazení výkonu číslo
Navrhovaný kód výkonu:
Autorská odbornost:
(535) kardiochirurgie - skupina 3
Popis:
Indikace: Zákrok na atrioventrikulárních chlopních nebo mezisíňové přepážce u pacientů a nálezů vhodných k miniinvazivní
operační léčbě, kde není možná nebo vhodná katetrizační léčba (viz podmínky výkonu).Navazuje na operační výkon
"Zavedení portů pro robotickou operaci",76701 1x a přičti kód 76703 a 30min. V případě použití chlopeních prstenců,
náhrad, cévních záplat nebo ablačních sond se tento materiál vykazuje jako příslušný ZUM.V případě použití mimotělního
oběhu se materiál vykazuje jako ZUM.
Čím výkon začíná:
Zarouškováním robotického systému, uložením pacienta na operační stůl, jeho fixací v poloze odpovídající následnému
operačnímu výkonu, desinfekcí operačního pole a jeho zarouškováním.
Obsah a rozsah výkonu:
Kožní icnize ve 4 – 5 mezižebří, vytvoření mezižeberní incize pro torakoport, poté pod digitální kontrolou zavedení
speciálních robotických trokarů, insuflace CO2 do pohrudniční dutiny. Poté následuje připojení robotických ramen na
zavedené trokary. Po zavedení portů do pravé (případně levé) pohrudníční dutiny a případném rozrušení srůstů následuje
otevření perikardu a preparace struktur v perikardu. Poté se provede incize v třísle a preparují se tříselné cévy. Přes tříselné
cévy se zavedeou kanyly pro mimotělní oběh, připojí se k přístroji pro mimotělní oběh a zahájí se mimotělní oběh. Poté
se provede uzávěr aorty svorkou (buď zevně – transtorakálně nebo vnitřně – intraaortálním balónkovým katetrem). Poté
následuje otevření příslušné srdeční dutiny, většinou levé nebo pravé síně. Po otevření příslušné srdeční dutiny se provede
vlastní zákrok, který spočívá v některém z následujících zákroků: uzávěr defektu septa síní, rekonstrukce nebo náhrada
mitrální chlopně, rekonstrukce nebo náhrada trikuspidální chlopně, ablace síňové arytmie (fibrilace nebo fluterr síní),
odstranění srdečního tumoru případně jiný zákrok na srdci. Výkony lze i kombinovat. Poté následuje uzávěr příslušné srdeční
dutiny a po dokončení všech výkonů se v případě použití mimotělního oběhu odvzdušní levé nebo/a pravé srdce, odstraní
svorka. Srdeční akce nastoupí buďto spontánně nebo po defibrilaci. V případě potřeby se zavedou dočasné epimyokardiální
elektrody a ukončí se mimotělní oběh a extrahují kanyly pro vedení mimotělního oběhu a ošetří místa jejich vstupu.
Čím výkon končí:
Výkon končí kontrolou všech možných zdrojů krvácení a odstraněním portů pro robotickou operaci a zavedením drénů do
pohrudniční dutiny, uzávěrem torakopunkcí po zavedení portů, dezinfekcí operačního pole, sterilním krytím.
Poznámka:
Nutno doplnit do číselníku LP :
ADENOCOR inj.sol. 6 lah, po 2 ml. / 1 balení/v ceně 1 450,- Kč
Podmínky:
Indikace:
•Defekt mezisíňové přepážky nevhodný ke katetrizačnímu uzávěru z důvodu anatomie defektu nebo z důvodu jiné
kontraindikace katetrizační léčby
•Mitrální nedomykavost z důvodu strkuturálního postižení mitrální chlopně s nutostí zákroku na jednom nebo obou cípech
mitrální chlopně (izolovaná nebo v kombinaci s dalším zákrokem na AV chlopních, mezisíňové přepážce či síních)
•Perzistentní nebo permanentní fibrilace síní nevhodná ke katetrizační ablaci nebo již po minimálně jedné neúspěšné
katetrizační ablaci pro fibrilaci síní.
Kontraindikace:
Pacienti s významným respiračním onemocnění, u kterých je kontraindikována ventilace jedné plíce, dále pacienti po
operacích v pravé polovině hrudníku a pacienti s významným postižením tepen dolních končetin.
posouzení medicínské efektivity:
Kardiochirurgie je velmi specifický obor, u kterého se ani přes opakované snahy v minulosti, nepodařilo zavést do rutinní
praxe žádný z minimálně invazivních či endoskopických výkonů. Hlavním a zásadním důvodem bylo především to, že
kardiochirurgie je na rozdíl od ostatních chirurgických oborů, které jsou více či méně obory ablativní, spíše oborem
rekonstrukčním a implantačním. Tento rozdíl byl hlavní příčinou toho proč klasická torakoskopie s rigidními instrumenty
nenašla v kardiochirurgii širší uplatnění a proč jen některá kardiochirurgické pracoviště nabízejí systematický program
minimálně invazivní kardiochirurgie.
Překonat překážku rigidních instrumentů trvalo delší dobu a zásadní a revoluční průlom přinesla až představení
telemanipulačních (robotických) systémů, které umožňují pohyb na konci rigidních torakoskopických nástrojů. Tyto výhody
jsou pro rozvoj minimálně invazivní kardiochirurgie zcela zásadní a bez tohoto technologického pokroku by některé
miniinvazivní kardiochirurgické výkony nebyly vůbec možné.
• Ballantyne GH. Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence, and telementoring. Review of early clinical results. Surg
Endosc. 2002;16:1389–1402. [PubMed]
• Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, Chu C, Schuessler RB, Damiano RJ., Jr Surgical robotics: impact of motion scaling on
task performance. J Am Coll Surg. 2004;199:863–868.
• Moorthy K, Munz Y, Dosis A, et al. Dexterity enhancement with robotic surgery. Surg Endosc. 2004;18:790–795.
Datum tisku:
23.01.2013 13:17
-1-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-11
Číslo výkonu:
Rozvoj robotické technologie je v současné době v takovém stadiu, že umožňuje bezpečnou implementaci do rutinní
kardiochirurgie. V současnosti existuje celá řada aplikací, které nabízejí větší komfort a menší invazivitu pro pacienta.
Jde o převratnou techniku v medicíně, která se extrémně rychle prosazuje i přesto, že je ve většině zemí zprvu dražší, než
jiné operační techniky.
Použití roboticého přístupu zcela eliminuje riziko komplikace sternotomické rány. Při tomto výkonu je kompletně zachována
integrita hrudního koše a tomu odpovídá a i výborný kosmetický efekt takového zákroku. Vnímání invazivity zákroku ze
strany pacienta se pak blíží katetrizační léčbě strukturálních srdečníc vad.
Robotické zákroky LEAR přístupem se dle literálních údajů provádějí od roku 2000 a v současné době dochází k velkému
rozšíření tohoto výkonu • Autschbach R, Onnasch JF, Falk V, Walther T, Krüger M, Schilling LO, Mohr FW. The Leipzig
experience with robotic valve surgery. J Card Surg. 2000 Jan-Feb;15(1):82-7.
• Torracca L, Ismeno G, Alfieri O. Totally endoscopic computer-enhanced atrial septal defect closure in six patients. Ann
Thorac Surg. 2001 Oct;72(4):1354-7.
• Chitwood RW, Kypson AP, Nifong LW: Robotic mitral valve surgery: A technologic and economic revolution for heart
centers. Am Heart Hosp J 2003; 1: 30-39
Robotické zákroky na mitrální chlopni jsou dle světových zkušeností s několika tisíci pacienty bezpečně proveditelné
s výbornými výsledky a umožňují posun indikací k zákroku na chlopni do časnějších stádií choroby a tím zvyšují
pravděpodobnost záchovného zákroku na mitrální chlopni.
• Folliguet T et al: Mitral valve repair robotic versus sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 362-366
• Murphy DA et al: Endoscopic mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132:776-81
Včasná chirurgická léčba nedomykavosti mitrální chlopně, tehdy pokud se provede plastika chlopně, vrátí očekávané
přežití nemocného k očekávanému přežití zdravé populace. Tento efekt byl opakovaně prokázán v různých studiích a je
neoddiskutovatelným faktem a dostal se i do současných světových, evropských i českých guidlines. Jednou z velkých
překážek pro uvedení tohoto principu do praxe je velká invazivita klasického kardiochirurgického přístupu a zdrženlivý
přístup k „preventivním“ operacím jak ze strany kardiologů, tak ze strany pacientů. V této oblasti bude v budoucnosti ležet
těžiště využití robotických systémů v kardiochirurgii.
• Enriquez-Sarano M, Sundt TM 3rd. Early surgery is recommended for mitral regurgitation. Circulation. 2010 Feb
16;121(6):804-11; discussion 812.
• Suri RM, Aviernos JF, Dearani JA, Mahoney DW, Michelena HI, Schaff HV, Enriquez-Sarano M. Management of less-thansevere mitral regurgitation: should guidelines recommend earlier surgical intervention? Eur J Cardiothorac Surg. 2011
Aug;40(2):496-502. Epub 2011 Jan 22.
• Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad v dospělosti /Doporučení České Kardiologické
Společnosti 2007/
Práce publikované v posledníc 2 letech z nejprestižnějších univerzitních pracovišt v Sevetní Americe (Mayo Clinic a
Cleveland Clinic) metodikou „propensity score matching (PSM)” opakovaně prokázaly efekt roboticky provedené operace na
zkrácení pobytu na JIP, zkrácení celkové doby hospitalizace, nižší výskyt pooerpačních artytmií a hrudních výpotků.
• Mihaljevic et al: Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus
conventional approaches: Potential realized J Thorac Cardiovasc Surg, 2011;141:72-80,
• Suri M., Enriquez-Sarano: Robotic mitral valve repair for all prolapse subsets using techniques identical to open
valvuloplasty. J of Thorac Cardiovasc Surg 2011, Volume 142, Number 5
• Suri RM, Burkhart HM, Rehfeldt KH, Enriquez-Sarano M, Daly RC, Williamson EE, Li Z, Schaff HV. Robotic mitral valve
repair for all categories of leaflet prolapse: improving patient appeal and advancing standard of care. Mayo Clin Proc. 2011
Sep;86(9):838-44. Epub 2011 Jul 14.
porovnání:
Hlavní výhodou minimálně invazivní kardiochirurgie je odstranění klasického kardiochirurgického řezu, tedy střední
sternotomie, která nese u nezanedbatelné části nemocných (5-10%) riziko raných komplikací, které prodlužují hospitalizaci
a zvyšují cenu takové hospitalizace. Sternotomie navíc zhoršuje plicní funkce a v neposlední řadě plné zhojení sternotomie
trvá 6 týdnů, což neumožňuje časný návrat, především mladších nemocných, k plné a tedy i pracovní aktivitě. Zásadní je
také zkrácení pracovní neschopnosti na cca 6 týdnů oproti 3 měsícům po klasické kch operaci. Samozřejmostí je pak menší
bolestivost a výrazně lepší kosmetický efekt.
Ve výše zmiňovaných pracech v „propensity score matched“ studiích se opakovaně a jednoznačně prokázal efekt na zkrácení
doby pobytu na JIP, na dobu celkové hospitalizace a na nižší bolestivost zákroku.
• Mihaljevic et al: Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: Potential realized J
Thorac Cardiovasc Surg, 2011;141:72-80,
• Suri RM, Burkhart HM, Rehfeldt KH, Enriquez-Sarano M, Daly RC, Williamson EE, Li Z, Schaff HV. Robotic mitral valve
repair for all categories of leaflet prolapse: improving patient appeal and advancing standard of care. Mayo Clin Proc. 2011
Sep;86(9):838-44. Epub 2011 Jul 14.
očekávaný ekonomický dopad:
Vyšší ekonomické náklady na operaci jsou spojené především s použitím robotických nástrojů. Tyto náklady jsou částečně
kompenzovány zkrácenou dobou pobytu na JIP, zkrácenou hosopitalizací a nižší spotřebou krevních derivátů. K dalším
úsporám v systému ale dochází především po ukončení hospitalizace ( kratší pracovní neschopnost-ekonomická výhoda pro
pacienta i společnost). Nezanedbatelná je i eliminace rizika rozpadu sternotomické rány a tím prakticky odstranění rizika
této komplikace a nákladů spojených s její léčbou.
• Graf K, Ott E, Vonberg RP, Kuehn C, Haverich A, Chaberny IF. Economic aspects of deep sternal wound infections. Eur J
Cardiothorac Surg. 2010 Apr;37(4):893-6. Epub 2009 Nov 6.
Efekt na zkrácení pobytu na JIP a zkrácení hospitalizace, stejně jako snížení nákladů na hospitalizaci spojenou s operačním
zákrokem byl prokázán v několika zahraničních studiích.
• Morgan JA et al: Does robotic technology make minimally invasive cardiac surgery too expensive? Hospital cost analysis of
robotic and conventional techniques. J Card Surg 2005; 20: 246-251
• Kam JK, Cooray SD, Kam JK, Smith JA, Almeida AA. A cost-analysis study of robotic versus conventional mitral valve repair.
Heart Lung Circ. 2010 Jul;19(7):413-8. Epub 2010 Mar 30
Podobný efekt byl prokázán také v pilotním projektu prováděném v Nemocnici Na Homolce. Přičemž ekonomická analýza
prokázala úsporu v hospitalizaci spojené s operačním zákrokem ve výši zhruba 44.000,- Kč.
Datum tisku:
23.01.2013 13:17
-2-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-11
Číslo výkonu:
Pozn. tabulka s vyčíslením nelze do databáte vložit
způsob úhrady v dalších zemích:
V zemích EU pokud je robotická operativa hrazena z prostředků veřejného ZP je to propláceno centrům, která se robotické
operativě věnují historicky od začátku.
Velká Británie: Roboticky asistovaná chirurgie je proplácená z prostředků ZP dle kódů, které odpovídají konkretní skupině
výkonů, robotické nástroje jsou vykazovány jako ZUM.
Francie: Roboticky asistované výkony jsou propláceny z prostředků ZP pomocí GHM systemu, co je DRG system ve Francii.
Robotické výkony mají stejné kódy jako laparoskopie a klasická otevřená chirurgie dle konkrétní specializace.
zpracovatel:
MUDr. Štěpán Černý, CSc., MBA
email:
[email protected]
[email protected]
telefon:
420 257 272 523
datum:
21.5. 2012
V případě schválení návrhu RL Pracovní skupinou k Seznamu zdravotních výkonů je nutné zaslat originál (1x) schváleného
registračního listu (podepsaného a orazítkovaného) na adresu: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Odbor dohledu nad zdravotním
pojištěním, Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2.
Kategorie: P - hrazen plně
Omezení místem: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci
Omezení frekvencí: 1xdenně
Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 210.0
Sazba režie: 10.33
Body: 123133
Nositelé:
Pořadí
10.0
20.0
30.0
Kategorie
L3
L2
L2
Funkce
operatér
asistent
asistent
50.0
J1
perfuziolog
Praxe Čas
Poznámka
210.0
210.0
210.0 asistent L2 nutný jako další
nositel výkonu
240.0 perfuziolog nutný jako nositel
výkonu
Přímo spotřebované léčivé přípravky - PLP:
Kód
0154858
0093746
M0065
0084494
ATC
0092782
V07AB
B01AB01
B05BB01
Název
PROTAMIN MEDA-AMPULLEN
HEPARIN LECIVA inj 1x10ml/50ku
Pěna fixační
INFUSIO NATRII CHLORATI
ISOTONIKA MEDIEKOS
AQUA PRO INJECTIONE MEDIEKOS
Přímo spotřebované materiály - PMAT:
Kód
A000935
A000971
A001092
A000234
0151197
A000980
A000967
A000965
0151182
A000986
0151204
0151189
0151200
0151222
0080576
23.01.2013 13:17
-3-
Autor tisku:
Body
1 628,76
837,69
837,69
531,84
Doplněk
Jedn.Cena
INJ SOL 5X5ML/5KU
308.6
INJ SOL 1X10ML/50KU
116.63
ks
100.0
infsol1x2000mlvakpp
56.54
sol 1x1000ml(vak)
Název
prostředek hemostatický
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
syntetické monofilní nevstřebatelné vlákno ePTFE k šití PTFE protéz
šicí materiál syntetický nevstřebatelný
KLEŠTĚ - 8MM - DEBAKEY
Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory
tkáně
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
KAUTER MONOPOLÁRNÍ - 8MM - LOPATKA
Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory
tkáně
NŮŽKY - 8MM - ZAHNUTÉ
JEHELEC - 8MM - VELKÝ
KLEŠTĚ - 8MM - RESANO
RETRAKTOR - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ - SÍŇOVÝ
NÁPLAST HYPOALERGENNÍ CURAPOR STERILNÍ
Datum tisku:
3 835,98
Množství
1.0
2.0
1.0
2.0
Body
308,60
233,26
100,00
113,08
43.24
2.0
86,48
841,42
Jedn.cena
0.0
2102.16
501.5
111.72
9767.95
180.08
Množství
1.0
3.0
8.0
3.0
1.0
3.0
Body
0,00
6 306,48
4 012,00
335,16
9 767,95
540,24
85.91
31.85
10560.06
110.88
2.0
2.0
1.0
2.0
171,82
63,70
10 560,06
221,76
10560.06
11616.1
11616.1
15576.01
5.2
1.0
2.0
1.0
1.0
1.0
10
23
11
15
560,06
232,20
616,10
576,01
5,20
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-11
0151594
0151595
A000024
A000288
0151217
A002497
A002498
A000384
0081819
A000006
A000001
0059978
A000265
A000776
A000264
A000879
A000266
0087164
A000035
0085080
A000315
A000025
A000004
A000003
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ADAPTÉR STERILNÍ ROBOTICKÝ
PŘÍSLUŠENSTVÍ - TĚSNĚNÍ PRO 8 MM ROBOT. NÁSTROJE - CANNULA
SEAL 400077JEDNORÁZOVÝ
redonův drén PVC
katetr foley
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ROUŠKY STERILNÍ ROBOTICKÉ - NÁSTROJOVÉ
RAMENO - JEDNOR
Robotický trokar 8mm
mandrén pro robotický trokar 8mm
Držák trokarů
GÁZA HYDROFILNÍ STERILNÍ
rukavice chirurgické sterilní
Stříkačka 5 ml
KLIPY EXTRA TITAN LT100,LT200
drén hrudní
sonda - typ dle obsahu výkonu
hrudní drenážní systém
vak jednorázový do odsávačky
drén hrudní s trokarem
SÁČEK URINÁLNÍ SU 20 V1
folie incizní 45 x 65)
JEHLA INJEKČNÍ NEOLUS,NN-2038R
stříkačka pro perfusor
Redovac 400 ml drenážní systém se spoj. had
Stříkačka 50 ml
Stříkačka 20 ml á 50 ks
ZUM:
Kód
0151192
0151591
A000387
A000389
A000388
0151225
739.43
792.1
0.04
0.2
29,58
158,42
14.5
17.1
1848.14
1.0
1.0
1.0
14,50
17,10
1 848,14
26880.0
28800.0
2496.0
3.4
6.81
86.63
228.8
129.0
0.0
1186.0
58.85
446.0
12.94
207.6
75.0
44.0
84.8
19.56
101.06
0.04
0.04
0.06
40.0
5.0
3.0
1.2
1.0
1.0
1.0
2.0
1.0
1.0
1.0
0.05
1.0
1.0
1.0
0.08
1 075,20
1 152,00
149,76
136,00
34,05
259,89
274,56
129,00
0,00
1 186,00
117,70
446,00
12,94
207,60
3,75
44,00
84,80
19,56
8,08
100 377,37
Body
272,53
174,70
244,91
26,50
1 680,56
Název
Popis použití
KLEŠTĚ - 8MM - MIKRO KLEŠTĚ
JEHELEC - 8MM - VELKÝ SE STŘIHEM
Kleště (ProGrasp Forceps)
Monopolární kleště na pálení
Kleště na střeva (Bowel Grasper)
DISEKTOR - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ - PERIKARDIÁLNÍ
PERICARDIAL DISSECTOR 400203/420203, POUŽITÍ 10X
GRASPER - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ - PRO ABLAČNÍ SONDU
NŮŽKY - 8MM - POTT
KLEŠTĚ - 8MM - S DLOUHÝM KONCEM
HÁČEK NA CHLOPEŇ - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - MODRÁ (PRO PZT
KÓD 0151209)
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - LOPATKOVÁ (PRO PZT
KÓD 0151209)
SKALPEL - 8MM - DRŽÁK
0151227
0151206
0151199
0151224
0151212
0151213
0151209
ZULP:
Kód
M0159
Přístroje:
Číslo výkonu:
Název
Antibiotika k výplachu
Popis použití
Kód
Název
Cena
Dob.živ
Nákl.údr
Dob.použ
M0008
M1514
A001059
P0273
M0468
Laparoskop s kompl. příslušenstvím
325000.0
Pumpa aspirační + proplach
125000.0
operační síto laparoskopické
292070.0
Síto operační převazové
26921.0
Přístroj pro mimotělní oběh v ceně 4
4000000.0
000 000,Ultrazvukový přístroj pro
4000000.0
intrakardiální echokardiografii
Kardiostimulátor dvoudutinový
80000.0
externí v ceně 80 000,Robotický operační systém
4.2271989E7
Odsávačka
70000.0
Elektrokauter
200000.0
5.0
3.0
5.0
5.0
7.0
9750.0
6250.0
8762.0
1884.47
120000.0
4.0
4.0
4.0
4.0
6.0
Podíl z
č.výk.
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
5.0
200000.0
6.0
1.0
2 430,56
5.0
1600.0
4.0
1.0
64,17
6.0 3587850.0
6.0
7000.0
6.0
20000.0
12.0
4.0
4.0
1.0
1.0
1.0
12 922,27
68,06
194,44
18 078,70
P0289
M0460
P0408
P0180
P0179
Body celkem
náklady přímé: 123 133,47
náklady přímé po zaokrouhlení:
123133
Datum tisku:
23.01.2013 13:17
-4-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost