13 orl systematika a algoritmy

Ivan Hybášek: eOtorinolaryngologie.
Kapitola
13
13 ORL SYSTEMATIKA, ALGORYTMY A
PŘEDPISY (13.2)
13.1 VÝBĚR Z ORL SYSTEMATIKY A ALGORITMŮ
Kapitola by měla přispět rozvoji medicínského myšlení s cílem dosáhnout přesné diagnózy a stanovit
optimální léčbu pro nemocného nejméně náročným způsobem.
(Není v rejstříku)
2008-2015 Ivan Hybášek (ISSN 1803-280X, verze IX.2015)
Tento text je určen pro individuální potřebu. K jeho komerčnímu šíření je zapotřebí souhlasu autora
UCHO
1 PORUCHA SLUCHU - DĚLENÍ
2 PŘÍČINY PŘEVODNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI (I.)
3 PERINATÁLNĚ ZÍSKANÁ NEDOSLÝCHAVOST NEBO HLUCHOTA
4 POSTNATÁLNĚ ZÍSKANÁ NEDOSLÝCHAVOST NEBO HLUCHOTA
5 PRENATÁLNÍ PŘÍČINY VAD A PORUCH SLUCHU
6 LABYRINTOPATIE A NEUROPATIE N. VIII.
7 PERCEPČNÍ NEDOSLÝCHAVOST.
7.1. SYNDROMY S NEDOSLÝCHAVOSTÍ
8 ALGORITMUS RACIONÁLNÍ INDIKACE MRI PŘI NÁHLÉ IDIOPATICKÉ JEDNOSTRANNÉ NEBO ASYMETRICKÉ PERCEPČNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI
9 PŘÍČINY PŘEVODNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI (II.)
10 SYSTEMATIKA ZÁNĚTŮ UCHA
11 PROCESSUS ADHAESIVUS / TYMPANOSCLEROSIS
11.1 OTITIS MEDIA SECRETORIA (MUKOTYMPANUM)
12 TINNITUS
13 ZÁVRAŤ
14 ZÁVRAŤ + NY
15 ZÁVRAŤ + KOCHLEOVESTIBULÁRNĚ NORMÁLNÍ
16 OTALGIE A
17 OTALGIE B
17.1 NEURALGIE S OTALGIÍ
18 OBRNA LÍCNÍHO NERVU
ČICH, CHUŤ
19 PORUCHY CHUTI
20 ČICH - PERCEPCE, DRÁHY A CENTRA
21 PORUCHA ČICHU
NOS
22 IMUNITA
23 SYMPTOMATOLOGIE NOSNÍCH NEMOCÍ, VAD A ÚRAZŮ
23.1 ALGORITMUS DIAGNOSTIKY A TERAPIE NAZÁLNÍ LIKVOREY
23.2. ALGORITMUS LÉČBY IATROGENNÍ NAZÁLNÍ LIKVOREY
24
25
26
27
28
29
30
31
32
PATOGENETICKÉ FAKTORY RESPIRAČNÍHO TRAKTU
PŘÍČINY ZTÍŽENÉ NOSNÍ PRŮCHODNOSTI
VLEKLÁ OBSTRUKCE HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH A JEJÍ VLIV NA KARDIOPULMONÁLNÍ SYSTÉM
KLASIFIKACE RINITID
NEŽÁDOUCÍ REAKCE ORGANISMU NA LÉKY, POTRAVINY, AEROSOLY, ALERGENY, PRACH AJ.
PŘECITLIVĚLOST NA ALERGEN – CHEMICKOU – FYZIKÁLNÍ NOXU – NEJASNÉ PŘÍČINY
NOSNÍ POLYPY
RHINITIS (RHINOSINUSITIS)CHRONICA HYPERTROPHICA
LÉČBA ALERGICKÉ RÝMY
HLTAN
33 ZÁNĚTY HLTANU
34 PATOLOGICKO ANATOMICKÉ DĚLENÍ ANGÍN:
35 KLINICKÉ DĚLENÍ
36 INDIKACE K TE
JÍCEN
37 DYSFAGIE
HRTAN
38.1 DUŠNOST – DYSPNOE 38.2. STENOZUJÍCÍ LRYNGITIDY
39 LARYNGEÁLNÍ DYSPNOE
40 HLAS JE TVOŘEN
41 PŘÍČINY DYSFONIE
42 CHRAPOT – RAUCEDO – DYSFONIE
44 LÉČBA RAKOVINY HRTANU
KRK
45 DIAGNOSTICKÝ POSTUP U ZDUŘENÍ NA KRKU NEZNÁMÉ POVAHY
45.1. ZDUŘENÍ V KRAJINĚ SLINNÝCH ŽLÁZ
46 N V OBLASTI KRČNÍCH UZLIN PŘI NEZNÁMÉM PRIMÁRNÍM T
47 PRIMÁRNÍ T NEBYL NALEZEN
48 TORTICOLLIS
13.2 ORL PŘEDPISY
13.2.1 PŘEDPIS 79 Z R. 2013 O ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
1 PORUCHA SLUCHU - DĚLENÍ
podle
etiologie
hereditární
lokalizace
získaná
periferní
centrální
(dědičná)
převodní
kongenitální
postnatální kongenitální
percepční
postnatální
(vrozená)
prenatální perinatální
kochleární
suprakochleární
2 PŘÍČINY PŘEVODNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI (I.)
vrozené
atrézie
anomálie
získané
cerumen poruchy
otitis adhez. proc.
barofunkce media tympanoskl.
úrazy
dědičné + postnatálně
získané (otoskleróza)
zlomeniny spánk. kosti
ruptury
postihující zvuk. a středouší bubínku
luxace
kůstek
3 PERINATÁLNĚ ZÍSKANÁ NEDOSLÝCHAVOST NEBO HLUCHOTA
příčiny
předčasný
porod
mechanické
porodní trauma
asfyxie
morbus haemolyticus
icterus neonatorum
časná novorozenecká
bilirubinemie
4 POSTNATÁLNĚ ZÍSKANÁ NEDOSLÝCHAVOST NEBO HLUCHOTA
Příčiny
OTITIS MEDIA
NEURITIS N.VIII
LABYRINTOPATIE
LABYRINTITIS
INFEKČNÍ TOXICKÉ PŘETÍŽENÍ
TRAUMA
akustické
mechanické
MENINGITIS
spalničky, chřipka,
příušnice, spála
tyfus, lues
léky, těžké
kovy aj.
hluk
ruptury bubínku
luxace kůstek
zlomeniny
5 PRENATÁLNÍ PŘÍČINY VAD A PORUCH SLUCHU
hereditární
s manifestací
kongenitální
postnatální
děděné
dominantně recesivně přes x-chromozom
samostatné / sdružené do syndromů
získané
embryopatie
fétopatie
syndromy
thalidomid - conterganový
hydantoinový, alkoholový
rubeolový, Hutchinsonův
6 LABYRINTOPATIE A NEUROPATIE N. VIII.
Příčiny
zánětlivé
infekčně
toxické
parotitis epid.
herpes zoster
morbili, influenza
oběhové
akustické
přetížení
hypertenze
arterioskleróza
hydrops lab.
labyrintitidy
meningitidy
virózy
exogenně
toxické
bakteriální
průmyslové jedy
syfilis, tyfus
malarie
spála
olovo arsén, rtuť
sirouhlík
metylalkohol
nádorové
chronické
akutní
léky
aminoglykosidy
chinin, salycil
furosemid
trauma
příčné
zlomeniny
pyramidy
neurinom n.VIII.
7 PERCEPČNÍ NEDOSLÝCHAVOST
Příčina:
I. KOCHLEÁRNÍ - LABYRINTOPATIE
toxické
infekční
exogenní
endogenní
přetížení
specifické hlukem
nespecifické tlakem
porucha oběhu
a výživy
úrazy
anoxie labyrintu
metabolity
anomálie
abiotrofie
II. SUPRAKOCHLEÁRNÍ – NEUROPATIE N.VIII.
toxické
metylalkohol
průmyslové jedy
neurotoxické léky
infekční
úrazy
meningitidy
příčné zlom.
pyramidy
nádorové
degenerativní
neurinom n.VIII.
presbyacusis
7.1.TŘÍDĚNÍ SYNDROMŮ S PORUCHOU SLUCHU
s příklady
Podle geneze
HEREDITÁRNÍ
Franceschetti
ZÍSKANÉ
Ménière
SMÍŠENÉ
Rozštěpové syndromy
NEJASNÉ
Berndorfer
***
Podle doby manifestace
KONGENITÁLNÍ
POSTNATÁLNÍ
obvykle malformace
Franceschetti
obvykle abiotrofie
Alport
***
Podle typu dědičnosti
AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ
Franceschetti
AUTOZOMÁLNĚ RECESÍVNÍ
Pendred
GONOZOMÁLNĚ RECESÍVNÍ
Ziperkowski
CHROMOZOMÁLNÍ
Sy kočičího křiku
MONOGENNÍ
Franceschetti
Podle lokalizace ušní vady
Etiologie:
Teratogenní
Chromozomální
Monogenní
Získané
UCHO
ZEVNÍ
STŘEDNÍ
thalidomid
Gregg
trisomie
13 – 15,
VNITŘNÍ
Hutchinson
18 - 21
asi 200 syndromů s dědičností AD , AR, GR
Askenazy
Gradenigo
Ramsey - Hunt
***
Syndromy podle převažujícího typu nedoslýchavosti
převodní
Franceschetti
Appert
Marfan
Piere Robin
Crouzon
Fanconi
Moebius
Trisomie 13-15,18 a 21
Alström
Camurati
Hurler
percepční
Pendred
Jervell
Waardenburg – Klein
Usher
Albinismus
Alport
Refsum
Friedrich
***
centrální
afatický syndrom
detonační sy
organický
psychogenní
Podle doby vzniku
PRENATÁLNĚ
Poruchy teratogenze:
Syndromy: hydantoinový,
Alkoholický
rubeolový (Gregg)
Thalidomidový
Hutchinson
POSTNATÁLNĚ
Z poruchy:
metabolismu: Askenazy
oběhu: Ménièr
CNS: detonační, afatický sy
zánětlivého původu: Ramsey-Hunt
Gradenigo, Vogt-Koyanagi
8 ALGORITMUS RACIONÁLNÍ INDIKACE MR
PŘI NÁHLÉ NEBO PROGREDUJÍCÍ IDIOPATICKÉ
JEDNOSTRANNÉ NEBO ASYMETRICKÉ PERCEPČNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI
lehká nebo středně těžká
normální BERA
normální kalorizace
normální neurologie
starší nemocný
těžká až hluchota
abnormální BERA
kalorická dysreflexie
neurologický nález +
mladší nemocný
audiogram a ABR
za půl roku
MR
9 PŘÍČINY PŘEVODNÍ NEDOSLÝCHAVOSTI (II.)
vrozené (kongenitální)
atrézie
zvukovodu
anomálie
kůstek
získané
cerumen
poruchy
otitis adhez. proc.
barofunkce media tympanoskl.
úrazy
smíšené
(dědičné + získané postnatálně)
otoskleróza
zlomeniny spánkové kosti
postihující zvuk. a středouší
ruptury
bubínku
luxace
kůstek
10 SYSTEMATIKA ZÁNĚTŮ UCHA
Otitis
externa
diffusa
media
circumscripta
furunculus
acuta /
chronica
(bakteriální, virové,
plísňové, ekzémy)
acuta
catarhus
tubotympanalis
labyrintitis
chronica
suppurativa
serotympanon
mukotympanon
o.m.secretoria
recidivans
remitens /latens
oculta
circumscripra
(chronica)
diffusa
(acuta)
fistula labyrinthi serosa purulenta
suppurativa
mesotympanalis
epitympanalis
mesoepitympanalis
residua post otitidem mediam
jen strukturální
též funkční
kalcifikace, atrofie,
perforace / processus adhaesivus cavi tympani / tympanosclerosis
11 PROCESSUS ADHAESIVUS / TYMPANOSCLEROSIS
charakterizují změny
epiteliální
přeměna v cylindrický
řasinkový epitel
vznik pohárkových buněk
pseudoglandul a cyst
nekróza
lamina propria
hyperemie
exsudace
infiltrace
proliferace
granulomy
nekróza
kostní
novotvorba
lamelární
metaplastická
resorpce
osteoklastická
nekróza
jizva
blanité srůsty v prostoru
dutiny bubínkové
= adhezívní proces
tvorba vazivové až keloidní
tkáně v submukóze s
kalcifikacemi až osifikací
= tympanoslerosis
běžně se kombinují
11. 1 OTITIS MEDIA SECRETORIA
Tumor, zánět (AV, sinusitida, často latentní, vysoká frekvence KHCD) + X dalších příčin, např. GERD, dysfunkce měkkého patra, tubární
chrupavky, tubární tonzily (mj. z imunologického deficitu atd.) DVĚ CESTY VZNIKU:
α
DYSFUNKCE SLUCHOVÉ TRUBICE
Ω
1. CESTA: Porucha ventilace + drenáže středního ucha
Resorpce vzduchu, retence CO2 , okyselení prostředí (+ X změn biochemických např. vlivem pepsinů, kyseliny žaludeční, oxydantů)
Sterilní zánět s transudací – exsudací – STADIUM SEROTYMPANA
Respirační sliznice se vrací do obranné podoby během dnů až málo týdnů, vzniká hlenotvorba (mj. z pohárkových buněk), resorpce tekutin,
záhy dochází k otoku a zbytnění sliznice, tvorbě pseudoglandulárních útvarů a cystiček.
STADIUM MUKOTYMPANA = OTITIS MEDIA SECRETORIA
Antibiotická léčba
se sterilizací obsahu, bez spontánní nebo chir. evakuace obsahu středouší
Přestavba sliznice v typickou respirační s hlenotvorbou do týdne
Bakteriální superinfekce, purulentní fáze
Stadium serózní sekrece
Resorpce vzduchu, retence CO2, okyselení prostředí (+ x změn biochemických)
2. CESTA: Primární virová infekce středouší
S potlačením virulence mikrobů, se zlepšením imunitní situace atd. přechází zánět v
OTITIS MEDIA LATENS – (event. suppurativa remitens)
= BAKTERIOLOGICKY POZITIVNÍ „SEKRETORICKÝ KATAR“
mastoiditis latens (proliferace převažuje nad destrukcí) a nebo otitis media chron.MT (slizniční forma), processus
adhaesivus c.t. / tympanosclerosis, z retrakcí event. otitis media chron. ET
Funkčnost sluchové trubice je alfou a omegou pro normální činnosdt středního ucha. Tubotympanální zánět
jakéhokoliv druhu nelze zhojit do fyziologického stavu bez obnovení funkce sluchové trubice. Náhrada této
funkce ventilační trubičkou (myringostomií) přispívá ke zlepšení sluchu, ale ne k restituci funkce tuby.
Ventilační trubička ale může napomoci aktivní léčbě dysfunkce tuby, především několika způsoby usnadňuje
její artificiální provzdušňování. Naopak adenotomie a podle potřeby další léčba horních cest dýchacích,
zejména dutin, přímo ovlivňuje infekční a obstrukční příčiny dysfunkce tuby a proto je léčbou kauzální.
(Z dlouholetých studií bylo prokázáno, že nemocné děti léčené ventilační trubičkou mají sluch v konečném
výsledku horší, než děti, léčené jen tenotomií.)
12 TINNITUS
objektivní
pulsní, lupavý, dmychavý,
při pohybu krkem, polykání,
artrózy, aneurysmata, klonus
m. stapedii, tensor tympani,
měkkého patra
hlubokých
šumění, hučení
subjektivní
vysokých
pískání zvonění
trvalý, občasný, měnící se polohou, TK,
složitých
praskání, cvrlikání
halucinoidních
řeč, hudba
ucpáním ucha, zvýšením tlaku ve zvuk.
tinnitus vysokých tónů
se nemění nebo stupňují
se mírní
bazeo/pankochleární,
apikokochleární,
u otosklerózy
např. m. Ménièri
tinnitus hlubokých tónů
VYŠETŘENÍ
otoskopický nález
pozitivní
cerumen
c.t.
otitis
externa
TG A-C-B
audiometrické
TG
SR
vestibulár
rtg, CT NMR
převodní smíšená
percepční,
A recruitment +/ hypo/areflexie
pan/apiko/baseoSR chybí
rtg pozit.
SR chybí
kochleární
otitis media otoskop. negat.
trauma
rtg normální
kochleární, suprakochleární, neurinom n.VIII. atd.
nádor
13 ZÁVRAŤ
Diagnostika vychází z anamnézy (charakteristika závrati: rotační, tah, pád, nevolnost mdloby), též pracovní, ORL vyšetření,
vyšetření spontánních a provokovaných vestibulárních jevů, vestibulospinálních reflexů, píštělového příznaku (je-li +, pak
sanace cholesteatomu), audiogramu, TG, SR a funkčního vyšetření krční páteře.
spontánní nystagmus
periferní
horizont.
rotatorický
centrální
různých
směrů
závrať rotační,
pády, propadání
vegetat. příznaky
Romberg
Hautante
pády
paže uchylují
ve směru pomalé
složky Ny
nezávislé na
na směru Ny
ve směru pomalé
složky Ny
na poloze hlavy
závislé
nezávislé
Centrální vestibulární
syndrom
Periferní vestibulární
syndrom
nezávisle na Ny
14 ZÁVRAŤ + NY
Sluch
nezhoršený
zhoršený
kalorické vyšetření
je patologické
není patologické
poziční
centrální vestib.
záchvatovitá funkční porucha
závrať
repozice
kanalolitiázy
ENG
periferní
funkční porucha
akutní/chronická
reologika
kortikoidy
habituační trénink
hyperbarická komora
ENG, BERA, CT, NMR
habituační
trénink
závrať z
krční páteře
rehabilitační
cvičení
retrokochleární
kochleární
neurinom. sclerosis
n. VIII. multiplex
ménièriformní
závratě
kontuze
labyrintu
operace
neurologie
reologika,
kortikoidy
trénink
destrukce
labyrintu
15 ZÁVRAŤ + KOCHLEOVESTIBULÁRNĚ NORMÁLNÍ
ortostatická
kardiální závrať
mdlobné
stavy
oftalmologické
příčiny
interní
oční
psychogenní závrať
závrať z výšky
z prostorové nejistoty
psychoterapie
trénink
funkční poruchy
krční páteře
(cervikocefalický sy)
rehabilitace
ortopedie
16 OTALGIE A
N. V.
VII.
IX.
X.
C1- 2
a jejich větve
n. auriculotemporalis Ramsay- Huntova
Jacobsonova
Arnoldova
vstupují do jader tractus spinalis a iritace kteréhokoliv nervu kdekoliv může být vnímána jako otalgie
17 OTALGIE B
primární
sekundární
záněty, nádory, úrazy
ucha
bolest je do ucha
vyzařující
přenesená
nejčastěji působí
nejčastěji působí
(n. VII, IX, X, C1 a2)
záněty, nádory, úrazy, artritidy v celé
inervační oblasti (včetně např. chorda tympani - jazyk),
hrudního vagu (angina pectoris, oesophagitis)
C1 a2 (iritace m. trapesius a/nebo kývače mají iradiaci do
mastoideu a okcipitálně)
(Obráceně: iritace n. X. ve zvukovodu působí kašel a bradykardie)
(n.V.)
nejčastěji denticio dificile a caries stoliček
artritis kloubu dolní čelisti, malokluze
vzácněji sinusitidy
17.1 NEURALGIE S OTALGIÍ
- n. V. – známé neuralgie primární a sekundární
- n. VII. – neuralgie genikulátní u Ramsay Huntova syndromu ( herpes-zoster oticus)
- sfenopalatinální a vidiánská: spojemi přes n. petrosus major do sensitivního n.VII.
- glosofaryngeální: fantomová bolest patrových mandlí a otalgie přes r. Jacobsoni
18 OBRNA LÍCNÍHO NERVU
Předchází anamnéza, ORL vyšetření včetně audiologie, tympanometrie a stapediálního reflexu,
vestibulologie, vyšetření gl. parotis, serologie herpes virů, na boreliózu, HIV a základní
topodiagnostika obrny (mj. chuť, slzení)
centrální
periferní
normální
otoskopicky
patologie
neurologie
při úraze
parotis
operace
po úraze
iatrogenně
kortikoidy
reologika
recidivující
cheilitis
lingua plicata
sy MelkersonRosenthal
zánět
cholesteatom
symptom. th.
Operace
zánětu
rtg, CT
UZ, CT, MR
serologie
nádor
parotis
metastáza
UZ, biopsie
zoster
oticus
úraz
aciklovir
reologika
kortikoidy
časná
operace nebo
gamanůž
sarkoid. malig.
interna
pátrání po
primárním tu
neurolog
onemocnění
neurologie
th. podle klasifikace
a klinického nálezu
zlomenina
obrna
operace
neurinom n.VII
n. VII.
rtg, CT
později
kortikoidy
vrozená
obrna
Bellova
obrna
korekční
plastiky
kortikoidy
acyklovir
(dekomprese n.VII)
nádor
CT, MR
biopsie
operace
radioth.
chemoth.
plastiky
korekce
náhrady n.VII
19 PORUCHY CHUTI
Diagnostikia vychází z anamnézy, charakteristiky a trvání chuťové poruchy, údajů o metabolických, krevních
onemocnění, abusu alkoholu, kouření, životním a pracovním prostředí, z údajů o předchozích operacích či
traumatech v oblasti chuťových pohárků či nervů. Z vyšetření: ORL, hlavové nervy, zejména VII., IX. a X.,
slinné žlázy, stav chrupu.
zánět sliznice
v oblasti
chuťových papil
mikrobiologie
plísně?
vyřazení nox
zubní protéza?
zubní vyšetření
AB, vitaminy
alergie – testy
výluka alergenů
antihistaminika
kortikoidy
sicca syndrom
sekundární
primární
eliminace nox
stav po radioth.
diabetes
Sjögrenův sy
hojně tekutin
substituce slin
sialogoga
vitamin A
žvýkačka
pilokarp. gttae
antiflogistika
kortikoidy
interna
atrofie papil
vlivem zevních nox
pooperačně
posttraumaticky
vyloučení alkoholu
kouření, octa, kořeni
B6, B12, A vit.,
pokus o rehabilit.
postiženého nervu,
operace
GERD?
vitaminy
gastroenterologie
příčina nejasná
neurologie, NMR, vitaminy
cyklamen, ginkgo biloba gttae (?)
neurologie
neurochirurgie
20 ČICH - PERCEPCE, DRÁHY A CENTRA
Funkcí čichu je příjem chemických signálů. Ty jsou nabuzeny molekulami vnímané látky, která je rozptýlená
v hlenu nosní sliznice a dráždí receptory čichových buněk (které mají regenerační schopnost) Signály jdou
do
Nebo pachová látka přímo dráždí
1. neuronu = filla olfactoria do bulbus olfactorius
odtud vede vzruchy
volně ležící vlákna
n. trigemini
v area olfactoria
přes reflexní axony do
2. neuron v tractus olfactorius
do primárních čichových korových oblastí
uvědomění počitku
který je dále vyhodnocován napojením mj.
na limbický systém a hypotalamus
kde se utváří
emoční odpověď na podnět a základ pro
reakci autonomního nervového systému
s vyvoláním visceromotorické odpovědi.
(např. zatajení dechu, uzávěr glottidy, slinění, erotická reakce atd.)
percepce je na nižší
hladině intenzity
rychlejší a
směrově přesnější než
čichovými buňkami
21 PORUCHA ČICHU
Anamnéza: virové infekce – influenza, úrazy hlavy, zejména báze, rinologické operace, nosní neprůchodnost
Pracovní anamnéza: prašnost, výpary rozpouštědel, louhů, kyselin. Metabolické poruchy – diabetes aj,
endokrinologické, psychické problémy. ORL vyšetření + čichu, stanovení hyposmie, kakosmie, parosmie, je
oboustranně – jednostranně, zlepšení po anemizaci nosní sliznice, chuťové problémy, poruchy hlavových
nervů. Rinomanometrie, endoskopie horních cest dýchacích, CT, alergologické vyšetření atd.
„převodní“
obstrukce nosu
přechodná
dlouhodobá
záněty
alergie
nádory
trauma
„percepční“
poškození
čichových buněk
area olfactoria
poškození
filla olfactoria
chemické noxy,
virózy, nádory
postradiačně
zlomeniny
centrální
čichové dráhy
centra
neurologie:
sclerosis multiplex
Parkinson
Alzheimer
léčba
rinologická
alergologická
endokrinologie:
Cushing, diabetes
hypotyreóza
klasická vyšetření
jaterní cirhóza
CT, NMR
psychogenní
halucinace
somatoformní
symptomy
psycholog
psychiatr
22 IMUNITA
Jejím úkolem je rozlišení vlastních a cizích buněk a obrana proti cizím, např. proti mikrobům.
přirozená
získaná
je zděděná
je specifická
ale na podkladě genetické informace
manifestuje se
v širokém spektru a bezprostředně
a je podobná u všech živočichů
nastupuje opožděně jako odezva na antigen
a je jedinečná pro jedince
základem je
intaktnost sliznic / kůže
anatomická a funkční
(např. ciliární, sekreční,chemická)
humorální imunita
zajišťuje:
komplement
proteiny akutní fáze
cytokiny
antimikrobiální peptidy
destruují
mikroby
celulární imunita
zajišťují buňky:
fagocytující (neutrofily, monocyty a makrofágy)
uvolňující mediátory zánětu (mastocyty /bazofily,
eozinofily, epiteliální, mikrofágy
natural killer
imunomodulují
defensiny + cathelicidiny
(Omluva autora: Rychlý vývoj poznání v této kapitole může zavinit zastarání údajů.)
23 SYMPTOMATOLOGIE NOSNÍCH NEMOCÍ, VAD A ÚRAZŮ
NOSNÍ
PATOLOLOGICKÁ
NEPRŮCHODNOST
SEKRECE
náhlá
vleklá
jedno/
oboustranná
vodnatá
hnisavá záněty
hlenová alergie
smíšená
EPISTAXE
kapilární
venózní
arteriální
páchnoucí
odontogenní
záněty
mycetomy
cizí tělesa
LIKVOREA!
PORUCHY
OBECNÉ PŘÍZNAKY
ČICHU
HLASU A ŘEČI
rinofonia + rinolalia
clausa
aperta
nosní
patrohltanového
průchodnosti
uzávěru
AV, rýmy
horečka:
bakteriální
sinusitis ac.,
komplikace
subfebrilie:
bakteriální
sinusitis chron.
rozštěpy, obrny
bolest hlavy
neuritická
neuralgická
trvalá , obvykle
primární
s dopoledním
neuralgie
maximem
sekundární
n.V
neuralgie
zánět, nádor
odontogenní
23.1. ALGORITMUS DIAGNOSTIKY A TERAPIE NAZÁLNÍ LIKVOREY
ANAMNÉZA
nazální endoskopie
HRCT, CT cisternografie
průkaz beta2 transferinu (TF)
negativní CT
při podezření na
tu a encefalokélu
MR
pozitivní beta2 TF
negativní beta2 TF
opakovat
intrathekálně
fluorescein pozitivní
OPERACE
beta2 TF
pozitivní
negativní
explorace
a fluorescein
23.2. ALGORITMUS LÉČBY IATROGENNÍ NAZÁLNÍ LIKVOREY
NAZÁLNÍ LIKVOREA
zjištěna
peroperačně
časně pooperačně
bezprostřední
endoskopická náprava
úspěšná
konzervativní léčba
neúspěšná
sledování
úspěšná
sledování
endoskopická/extranazální
intrakraniální plastika
při neúspěchu opakovat
Nazální likvorea zjištěna pozdně pooperačně
24 PATOGENETICKÉ FAKTORY RESPIRAČNÍHO TRAKTU
endogenní faktory
exogenní faktory
vrozené a získané
atopie, poruchy metabolismu,
fyzikální vlivy
poruchy enzymů, imunity, hormonální,
chemické noxy
poruchy regulačních mechanismů
biologické noxy - patogeny
aj. dispoziční faktory
konstituce
dýchání ústy : dýchání nosem
selhání /přetížení
nespecifických obranných
systémů
(klimatizační funkce h.c.d.)
alergeny
expozice
PATOLOGIE
RESPIRAČNÍHO ÚSTROJÍ
25 Příčiny ztížené nosní průchodnosti
NÁHLÉ
VLEKLÉ
akutní rýma
sezonní alergická rýmy
úrazové zborcení nosu
hematom septa (děti)
akutní cizí tělesa (děti)
deviace septa
adenoidní vegetace (děti)
hypertrofická rýma
pereniální alerg. rýma
chronická cizí tělesa (děti)
nádory, striktury, atrézie
jednostranné / oboustranné
26 VLEKLÁ OBSTRUKCE HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH
A JEJÍ VLIV NA KARDIOPULMONÁLNÍ SYSTÉM
alveolární
hypoventilace
retence CO2
bronchokonstrikce
hypoxie
možný další vývoj
polycytemie
hypovolemie
vzrůst plicního
krev. oběhu
plicní
vasokonstrikce
plicní
arteriální
resistence
vzrůst plicního
arteriálního tlaku
stav jako při
Müllerově nebo
Valsalvově pokusu
zvýšené úsilí
při dýchání
vzrůst rozdílů
intratorakálních
tlaků
neurogenně humorální
vzrůst kapilární
permeability
přetížení
posuny
v krevním
objemu
zvýšená zátěž pravého srdce
hypertrofie pravého
srdce a selhání
edém plic
27 KLASIFIKACE RINITID (RONOSINUSITID)
ALERGICKÉ
NORMOREAKTIVNÍ
patologie imunitních
mechanismů
reakce je nadměrná
patologie v přetížení
regulačních a imunitních
mechanismů (např. infekce)
INTERMITUJÍCÍ PERZISTUJÍCÍ
(sezonní,
(pereniální
polinosis)
celoroční)
imunitní reakce
je správná
HYPOREAKTIVNÍ
imunitní odpověď a
regulace vazomotorů
jsou suprimovány
HYPERREAKTIVNÍ
patologie je ve vegetativní
neuroregulaci s převahou
parasympatiku
neurovaskulární rýma
(vazomotorická)
(fyzikální a chemické
noxy, též léky, hormonální
nerovnováha)
KOMBINACE
PŘEDCHOZÍCH
Alergickou , normoreaktivní a hyperreaktivní charakterizuje v iniciálním stadiu uvolňování neadekvátního
množství vazoaktivních látek. V současnosti se s oblibou používá termín rinosinusitis. Sinusitida je skutečně
častou komorbiditou akutního kataru cest dýchacích, podobně jako otitis media. I obráceně, byť spíše
ojediněle, může být primární sinusitida a komorbiditou pak rinitida.
28 NEŽÁDOUCÍ REAKCE ORGANISMU NA
LÉKY, POTRAVINY, AEROSOLY, ALERGENY, PRACH AJ.
toxická
netoxická
ALERGICKÁ
= imunologicky
zprostředkovaná
závislá na IgE
na IgE nezávislá
INTOLERANCE
= neimunologické
povahy
metabolická nedefinovaná
farmakologická idiosynkratická
psychická
přímá nepřímá
(farmaka a metabolity mohou
působit též toxicky)
29 PŘECITLIVĚLOST NA ALERGEN – CHEMICKOU – FYZIKÁLNÍ NOXU –
NEJASNÉ PŘÍČINY
specifická
reakce alergen-antigen
anafylaxe
alergie
bakteriální
tuberkulinový typ
časná
reakce
nespecifická
reflektorická
neurovaskulární,
vazomotorická
atopie
reakční typ
pozdní
příčiny
zevní
fyzikální
(termické)
chemické
léky (nosní kapky,
adrenergní látky)
alergeny (pyl, roztoči, biologický
materiál)
Rhinitis allergica
vnitřní
hormonální
psychické
gravidita
degenerativní změny,
stárnutí vazomotorů
primární nebo sekundární dysfunkce
vegetativní inervace s převahou parasympatiku
Rhinitis neurovascularis
obě předchozí napodobují:
ASA sy, NARES, plísňové eozinofilní rinosinusitidy
30 NOSNÍ POLYPY
infekční
etiologicky
s neutrofilní infiltrací
sekrece je mukopurulentní
steroidy jsou neefektivní
histopatologicky se liší
histologicky jsou si podobné
plazmocytární infiltrací
neinfekční
s eozinofilní infiltrací
seromucinózní sekrece
steroidy jsou účinné
ZÁKLADEM POLYPŮ JE CHRONICKÝ EDÉM
jeho příčinou je
lokální nerovnováha filtrace a absorpce tělních tekutin
mj. pro blokádu lymfatických cév a venózního odtoku
a zvýšenou propustnost cév
(též pro poruchu vazomotorů a vlivem vazoaktivních látek)
polypy vznikají proto i z dalších příčin:
chronická cizí tělesa, nádory
Choanální polyp je buď bez výrazné zánětlivé infiltrace jako polycystický útvar, nebo vzácněji je infiltrován
eozinofily nebo plasmocyty a pak nebývá solitární.
31 RHINITIS CHRONICA HYPERTROPHICA
PŘÍČINY
jsou zpravidla multifaktoriální
zevní
vnitřní
fyzikální a chemické
noxy
alergeny
mikroby
léky
poruchy neuroregulace
imunitní poruchy
anatomické příčiny
hormonální dysfunkce
KLINICKÉ DĚLENÍ
atrophica
difusa
circumscripta
hypertrophica
allergica neurovascularis infectiosa
neurovaskulární: podskupina monosymptomatická – hypersekreční forma ze změny teploty vzduchu,
horkým jídlem, není doprovázena eozinofilií, účinné jsou anticholinergní léky.
32 LÉČBA ALERGICKÉ RÝMY
imunomodulace jako prevence
(může ojediněle vyvolat autoimunní reakci)
kauzální
symptomatická
eliminace alergenu
specifická imunoterapie
(změny pracovního
( desenzibilizace)
a životního prostředí)
inhibice alergické reakce
inhibitor H substancí
(vazoaktivních látek)
jejich tvorby jejich účinků
kromoglykany
inhibice sekrece
nosní neprůchodnosti
anemizace
antihistaminika
kortikoidy
místně celkově
chirurgické odstranění neprůchodnosti nosu,
též jako předpoklad úspěšné léčby konzervativní
33 ZÁNĚTY HLTANU
pharyngitis
akutní
catarrhalis
folicularis
herpetica
tonsilitis
chronické
akutní
atrophica
hypertrophica
(granularis)
angíny:
catarrhalis
folicularis
lacunaris
tonsillopharyngitis acuta et chronica
infekční agens
anatomická lokalizace
DĚLENÍ ANGÍN - KRITERIA
pat. anat. obraz
patogeneze
chronické
atrophica
hypertrophica
veget. Aden.
34 PATOLOGICKO ANATOMICKÉ DĚLENÍ ANGÍN:
1. Katarální (např. virové) ,
2. lakunární (např. streptokokové),
3. folikulární (streptokokové),
4. vezikulózní (herpes virus),
5. pseudomembranózní (difterická),
6. ulceromembranózní (Plaut-Vincent), flegmonózní (též anaerobní inf., streptokokové)
7. gangrenózní (např. při akutní leukemii, agranulocytóze)
35 KLINICKÉ DĚLENÍ
Angíny samostatné
hnisavé
Plaut – Vincent
difterická angína (je ale rovněž hnisavá – pseudomembranózní)
symptomatické
monocytární
herpangina, tyfózní atd.
Angíny sdružené
druhotné
angina agranulocytotica, při akutní leukemii atd.
36 INDIKACE K TE
z místních
tonzilárních příčin
časté angíny
tonsilitis chron (čepy, zápach)
tonzila jako zdroj fokální infekce
peritonzilární absces
angína septica
tumor
hyperplazie s chrápáním a sleep apnoe
z příčin celkových
a vzdálených
revmatická horečka
(glomerulonefritis,
endocarditis
iridocyclitis)
příčin jiných
bacilonosičství
(Streptococcus pyogenes,
Corynebact. diphtheriae aj)
stylalgie (proc. styloides
elongatus)
rozštěpy patra (před operací)
odstranění branchiogenní
píštěle z 2. žaberní štěrbiny
37 DYSFAGIE
mechanická dysfagie
odynofagie
lokalizace
orofaryngeální
smíšený typ
vázne polykání
ezofageální
tekutin
tuhých soust
průvodní příznaky
slin
pocit křeče, pálení žáhy, říhání,
regurgitace, zvracení, noční kašel,
hyper/hyposalivace, aspirace,dysfonie,
glossodynie, neuralgie, stylalgie
VYŠETŘENÍ
ORL
endoskopie
ezofagoskopie
( bronchoskopie)
gastroenterologie
videofibroskopie
videofluoroskopie
zobrazovací metody
UZ krku
prostý snímek (cizí těleso)
s kontrastem – polykací akt
(vodný roztok versus baryum,
kinematografie, CT, NMR)
pH jícnu
sekrece slin
mikrobiologie
sialografie
biopsie
serologie
motility
senzibility
n.V.,IX., X.
a XII., neurologie
orální a faryngoezofageální fáze
somatoformní
symptomy
psychosomatika
PŘÍČINY
záněty
faryngitidy
ezofagitidy
mikrobiální
refluxní
nádory
faryngu
jícnu
mediastina
deformace
krční páteře
spondylózy
hyperostózy
traumatické
posttraumatické
poleptání
striktury
(též postradiační)
sica syndrom
Sjögren
poruchy motility
achalazie, GERD
hiátová hernie
brachyezofagus
bulb./pseudobulb.
divertikly
38.1 DUŠNOST - DYSPNOE
respirační
kardiální
centrální
cor pulmonale
asthma cardiale etc.
z obstrukce nosu
a hltanu
inspirační / apnoe
hrtanová
inspirační
hematogenní
sleep apnoe
intoxikace hemogl.
Cheyn-Stokes etc.
anemie
tracheální
inspiračně-expirační
„fyziologická“
nízký tlak O2
fyzická námaha
bronchopulmonální
expirační
prodloužený
nádech
vpadávání jugula,
processus xyphoides
mezižebří
stridor
novorozenecká
cyklická dušnost
obstrukční typ
sleep apnoe
stenozující
laryngitidy
cizí tělesa
nádory,obrny
úrazy, anomálie
striktury
Quinckeho edém aj.
nádech + výdech
stridor/vrzoty-pískoty
nádory
výdech
ventilový uzávěr
sudkovitý hrudník
supraklavik. „nafouknutí“
vrzoty-pískoty
cizí tělesa
ORL bronchoskopie
obstrukční choroba plicní
astma bronchiale
pneumologové, alergologové
rtg emfyzém / atelektáza
38.2 STENOZUJÍCÍ LARYNGITIDY
39 LARYNGEÁLNÍ DYSPNOE
HYPOVENTILACE
ASFYXIE
METABOLICKÁ
ACIDÓZA
HYPERKAPNIE
ANOXEMIE
RESPIRAČNÍ
ACIDÓZA
! hyperkapnie převažuje nad anoxemií !
40 HLAS JE TVOŘEN
souhrou ústrojí
DÝCHACÍHO
HRTANU
REZONANČNÍHO
které určují
SÍLU HLASU
VÝŠKU HLASU
BARVU HLASU
a prostřednictvím
SLUCHU
je hlas regulován
MOZKOVÝMI CENTRY
pro
SLUCH
ŘEČ
PAMĚŤ
CIT
POHYB AJ.
41 PŘÍČINY DYSFONIE
organické
funkční
záněty
křeče
nádory
obrny
úrazy
neuropatické
psychosomatické
myopatické
periferní centrální
paradoxní pohyby hlasivek (inverzní)
42 CHRAPOT – RAUCEDO – DYSFONIE
Základní diagnostika vychází z anamnézy (včetně pracovní, kouření), trváním (stále, jen ráno, jen po hlasové námaze), ORL
vyšetření včetně zvětšovací laryngoskopie, stroboskopie, vyšetření sluchu (včetně slovní audiometrie).
NÁLEZ
zánět, alergie
nádor
funkční porucha
úraz
obrna
hlasivky
akutní
chron.
laryngomikroskopie
biopsie
striping
katarální stenozující
AB
antialergika
promethazin
kortikoidy
benigní
a pseudotumory
striktury
mikro
chirurgie
intubace
koniotom
maligní
a dysplázie
parciální
totální LE
radioterapie
bloková disekce
neurodynamická
dysfonie/afonie
rekurentu
myopatická
psychosomatika
vyšetření hlavových
m. vocalis
somatoformní symptomy
nervů
rehabil. hlasu
hyper/hypokinetická
neurologie
funkční chir.
dysfonie
foniatrie/psychologie
funkční laryngomyasthenia
chirurgie
gravis
hlasová hygiena,
náhradní způsoby
neurologie
reedukace hlasu
tvorby hlasu
urgentní řešení
event. dušnosti
44 LÉČBA RAKOVINY HRTANU (jako příklad koncepce)
Předchází stanovení diagnózy a klasifikace endoskopicky, histologicky, HRCT event. MR hrtanu a měkkých tkání krku, UZ,
pátrání po M, interní, příprava imunologická a alimentační, stomatologická, event. rehabilitační, psychologická, sociální atd.
GLOTICKÝ
dysplazie a Tis
endoskopické/
laryngomikroskopické
snesení sliznice (strip)
chirurgicky / CO2 laser
T1-2
T3
endoskopicky/
laryngomikroskopicky
chordektomie / event.
z thyreotomie frontolaterální LE
nebo
T4
je-li možná parciální LE
pokud ne
aktinoterapie event. s
chemo/bioterapií
rozšířená LE
a aktinoterapie
60-70 Gy
(hyper)frakcionovaně
aktinoterapie 60-65 Gy
(hyper)frakcionovaně 2 Gy denně
při reziduálním nálezu
totální LE
při reziduálním nálezu
chordektomie
při reziduálním nálezu
rozšířená vertikální LE
nebo
aktinoterapie 60-65 Gy
frakcionovaně
nebo
primárně totální LE
nebo
totální LE
N0
sledování
N+
Poznámka: LE = laryngektomie
homolaterálně komprehenzívní disekce
příslušných kompartmentů
SUPRAGLOTICKÝ
T1-2 a
vybrané T3
T3
horizontální
parciální LE
event. endoskopicky
laser
T4
horizontální
parciální LE
pooperačně
aktinoterapie 60 Gy
(event. chemo/bioterapie)
rozšířená LE
+ aktinoterapie 60 Gy
(event. chemo/bioterapie)
nebo
aktinoterapie 70 Gy
frakcionovaně
residuální T
totální LE
residuální T
je-li možné, reoperace,
jinak dodatková aktinoterapie a chemo/bioterapie
nebo
(chemo/bioterapie) +
radioterapie
residuální T
totální LE
N0
elektivní disekce
homolaterálně
disekce
komprehenzívní homolat.
a elektivní kontralat.
N+
bilaterálně
disekce
komprehenzívní
bilaterálně
45 DIAGNOSTICKÝ POSTUP U ZDUŘENÍ NA KRKU NEZNÁMÉ POVAHY.
Základní vyšetření hlavy a krku
standardní laboratoř, zobrazovací metody
vyhodnocení
svědčí pro zánět
nesvědčí pro zánět
biopsie /exstirpace +cytologické / histologické vyšetření
svědčí pro
zánět, lymfom, cystu, vzácně primární ca, jiné
cílená léčba
metastázu karcinomu
anatomická lokalizace
histologická charakteristika
frekvence výskytu kryptogenního ca
slepá biopsie susp. Orgánu,
UZ, scintigrafie,
endoskopie ,
rtg, CT, MR,
konzilium dalších oborů
vyšetření jiných orgánů
identifikováno
primární ložisko
empirická chirurgie
primární ložisko nezjištěno
ozáření ze širokého pole
45.1 ZDUŘENÍ V KRAJINĚ SLINNÝCH ŽLÁZ
ZÁKLADNÍ ANAMNÉZA A VYŠETŘENÍ ROZHODNE O ZÁKLADNÍ DIAGNÓZE
absces
zánět
trauma
kaménky
hemangiom sialózy
lymfangiomy
incize
nádor
hypertrofie
m. masseter
hnisavý nehnisavý
sialogoga
antiflogistika antiflogistika UZ a MR
UZ a MR
ortodoncie
AB
AB
biopsie jemnou
AB , antimykotika serologické
jehlou
Antiflogistika paramyxoviry
litotrypsie u dítěte vyčkat benigní
maligní
sialogoga
cytomegaloviry
operace
u dospělého
podle stadia
analgetika
HIV
operace, LASER operace
operace
absces
pozitivní negativní
radio/chemoth.
antiflogistika
parotitis
HIV+
sialografie, UZ, MR
ORL sluch
sérové amylázy, biopsie
sarkoidóza sialoadenóza Sjögrenův sy
TERAPIE PODLE ZÁSAD INTERNY, INFEKCE
46 N V OBLASTI KRČNÍCH UZLIN PŘI NEZNÁMÉM PRIMÁRNÍM T
Jde o již biopsií (jemnou jehlou) verifikovanou metastázu, která může být histologicky karcinom dlaždicobuněčný, anaplatický
nebo adenokarcinom, karcinom štítné žlázy, melanom, N histologicky typická (napovídající orgán T) nebo necharakteristická.
Komplexní vyšetření endoskopické, biopsie, TE, kyretáž nosohltanu, klasický rtg, CT,PET/CT, MR, UZ slinných žláz a štítnice atd.
Metastázy N v úrovni kompartmentu I, II, III a horní
části V, VI: hledat primární T v oblasti hlavy a krku
(nosohltan, dutina ústní, hltan, slinné žlázy,
hypofarynx, larynx, štítnice, kůže)
Pořadí nejčastějších: nosohltan, patrové mandle,
velké slinné žlázy, kořen jazyka.
Metastázy IV a dolní části V, VI a celé VII: hledat
v oblasti krku (štítnice, krční jícen, infraglottis, trachea)
a též hrudník, břicho (pánev!), končetiny, tedy M.
Kompartment II je rozdělen průběhem r.
externus n. accessorii na IIa a IIb (před a za
nervem). IIb přináleží zejména nosohltanu
Kompartmenty jsou anatomicky vymezeny
strukturami 1-4 a dolní čelistí, lební bází a klíční
kostí
1- JAZYLKA, 2- A. CAROTIS,
3 – M.OHMOHYOIDEUS,
4 – M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS
Malá kasuistika k metastázám při neznámém primárním
nádoru. V oblasti hlavy a krku to bývají nejčastěji skrytá primární
ložiska v kryptě patrové mandle, v kořeni jazyka, v štítné a slinných
žlazách a nosohltanu. Nejčastěji proto nacházíme metastázy v trigonum
caroticum. Nejobtížněji se hledají primární ložiska, jde-li o vzdálenou
metastázu.
Metastáza anaplastického karcinomu do
retrofaryngeálních uzlin při neznámém
primárním ložisku. Susp. byla štítná žláza
a nosohltan. Histologicky z punkční
biopsie uzliny zjištěna
jen značná
dediferenciace a polymorfie buněk,
ojediněle obrovské vícejaderné buňky.
Brzo poté UZ průkaz metastáz pod horní
třetinou kývače orientoval pozornost na
nosohltan, kde nalazena v jinak volné
klenbě
vpravo přehlédnutelná nesouměrnost.
Nemocný měl
deglutinační obtíže a dysfonii, na kterých se podílela dislokace
aryepiglotické krajiny, zejména vpravo, dyspnoe nebo stridor nebyly
v klidu patrné.
47 PRIMÁRNÍ T NEBYL NALEZEN (příklady)
N je v hranicích kompartmentu I, II, III a horní V, dolní V a IV
adenokarcinom
komprehenzívní disekce
uzlin, při podezření
parotidektomie+
aktinoterapie 60 Gy na
oblast parotis
dlaždicobuněčný
karcinom
komprehenzívní
disekce uzlin I – V
málo diferencovaný
nerohovějící karcinom
aktinoterapie
+ chemoterapie
všechny kompartmenty
jen N1 anaplastický
vždy aktinoterapie krku
bilat.
a
při residuálním N
komprehenzívní
disekce uzlin
a
podle lokalizace N
aktinoterapie 60-70 Gy na oblast pravděpodobného T
I: ústa a hltan bilat.
II, III, horní V: nosohltan, hypofarynx a larynx
IV: Waldayerův kruh, larynx, hypofarynx bilat.
dolní V: larynx a hypofarynx
a
48 TORTICOLLIS
(schýlení hlavy k jedné straně se stočením ke straně druhé, např. úklon vpravo, stočení obličeje vlevo)
akutní
s imobilizací krku
chronická
spastická
statická
ano
trauma
rtg: zlomenina
ne
vyšetřit neurol
syringomyelie, dystonie
patologie zadní jámy lební
C1-C2 subluxace
oční, ORL
strabismus, vestibulár norm.
zánět
neurol. vyšetření
ORL: lymphonoditis colli profunda , flegmóny, abscesy
ne
vyloučit léky
gastroezofageální reflux
psychogenní poruchy
rtg krční páteře:
vrozené anomálie
(Klippel-Feil, Sperngel)
krční páteř normální
fibrózní m.
sternocleidomastoideus
Kongenitální mimo uvedené: posturální t. – je přechodná
sekundární t. – po abnormální poloze fétu
kongenitální
svalová torticolis
13.2 ORL PŘEDPISY
13.2.1 PŘEDPIS 79 Z R. 2013 O ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
Následující text tvoří výňatky z výše uvedeného předpisu, nakolik se ten dotýká oboru ORL a vyšetření pro posouzení
zdravotní způsobilosti k práci. Měl by být nahlížen zejména v okamžiku, kdy vyšetření by mohlo vytvořit přísným
posouzením změnu pracovní způsobilost a tím dát základ pro nezaměstnanost a sociální postih hendikepovaného. To se týká
především sluchově postižených, kteří pro svoji poruchu či vadu byli speciálně vzděláni jako invalidé v oboru, který jejich
hendikepu odpovídal a dlouhá léta v něm bez újmy na zdraví pracovali (biologicky negativní test) a přesto podle změněných
pravidel musí svoji práci opustit. Posudky úředních lékařů jsou v tomto směru striktní, neb oni musí dodržovat předpis bez
ohledu na jeho dopady. Pokud čtenář bude potřebovat další podrobnosti, pak je lze snadno nalézt jinak v málo přehledném
plném znění předpisu na www. Výňatky jsou převzaty formou výstřižku a prosím čtenáře, aby si text zvětšil do potřebné
velikosti. Podtržení částí textu je upozorněním na vztah k oboru ORL.
I. RIZIKOVÉ FAKTORY PRACOVNÍCH PODMÍNEK
Celkem je definováno 8 faktorů. Zde jsou vybrány jen ty (2,3,6), které se dotýkají ORL. (Proto není sled číslování.)
2.Chemické faktory vybrané (celkem 58 chemikálií, u řady z nich uvedeno závažná chronická onemocnění cest dýchacích a
závažné alergické nemoci bez bližší specifikace).
2. Fyzikální faktory (ionizující záření, elektromagnetické záření, tepelná zátěž (zde poškození dýchacích cest), tepelné záření a
další…
6. Škodliviny působící profesionální nemoci dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice. (Pojednává o škodlivých vlivech prachu aj.)
Pozn. Ad 6. Závažným nedostatkem předpisu je neujasněnost, co jsou dýchací cesty a co dýchací / respirační systém.
Z bodu 6.6. by mohlo vyplývat, že do cest dýchacích nepatří dutina nosní a vedlejší nosní dutiny, neb jsou zde uvedeny
zvlášť. V bodu 6.7 je sice zmíněna alergická rinitida, ale způsobilost se posuzuje podle základního vyšetření a spirometrie.
Zde proto též nejasnost, zda chronickou obstrukcí cest dýchacích je míněna též nosní neprůchodnost. Také u bodu 6.8
nevíme, zda by se mohl týkat nosu a dutin, i když se dočteme, že se týká spojivek, které jsou derivátem sliznice nosní .
(7. Fyzikální, chemické nebo biologické faktory působící kožní nemoci a 8. Biologické faktory, jako tbc, virové hepatitidy, AIDS, ostatní
infekce.)
II. RIZIKA OHROŽENÍ ZDRAVÍ
Poznámka ad 9. Prostorová orientace není dána jen zrakem a Rombergův test je jen orientační!
Pozn. ad 12. Papilomatóza (u dospělých častěji solitární papilom) patří do novotvarů. Naopak chybí vleklé záněty,
hyperplázie, dysplázie, vleklé otoky, polypy, granulomy a stenózy hrtanu.