Infekce močových cest - přehledné sdělení Medicína a

Infekce močových cest - přehledné sdělení Medicína a umění
1. Úvod
Močové infekce jsou vzhledem k četnosti výskytu nejčastějšími infekcemi,
vyvolanými bakteriálními původci. Infekci močových cest charakterizuje přítomnost
uropatogenních bakterií v močovém traktu a klinické příznaky lokalizované nebo systémové
infekce.Vznik a rozvoj infekce závisí na interakci virulentních faktorů infekčních agens
s obrannými mechanismy a rizikovými faktory na straně hostitele.
Z anatomického hlediska se infekce močových cest dělí na infekce horních
močových cest , postihující ledviny a vývodný kalichopánvičkový systém a infekce dolních
močových cest, postihující močový měchýř a uretru. K zánětům dolních močových cest se
přiřazují záněty mužského genitálu tj. zánětlivé onemocnění prostaty, varlat a nadvarlat,
semenných váčků, kavernózních těles a předkožkového vaku. Samostatnou jednotkou je
nekrotizující fascitida měkkých tkání mužského genitálu a perinea, tzv. Fournierova gangréna.
Podle průběhu dělíme infekce močových cest na nekomplikované a komplikované
infekce, Nekomplikované záněty jsou akutní nekomplikovaná cystitida a pyelonefritida žen.
Ostatní záněty močových cest řadíme mezi komplikované, protože u nich předpokládáme buď
komplikovaný průběh nebo jejich výskyt souvisí s jiným onemocněním (obstrukční uropatie,
metabolická onemocnění např. diabetes mellitus, imunodeficitní stavy různé etiologie,
systémová onemocnění atd.)
Samostatnou kapitolu je asymptomatická bakteriurie. Charakterizuje jí absence
klinických symptomů, signifikantní bakteriurie (≥ 105 bakterií v 1 ml) stejného kmene
bakterie nejméně ve dvou vzorcích moči ze středního proudu spontánní mikce v odstupu 24
hodin. Podle dnešního pohledu není považovaná za infekci. Po asymptomatické bakteriurii
pátráme cíleně u gravidních žen, protože může být východiskem závažné pyelonefritidy
matky nebo postižení plodu. Dále nacházíme asymptomatickou bakteriurii u žen
v menopauze, u pacientů s metabolickým onemocnění např. diabetes mellitus,
imunokompromitovaných, u seniorů, provází nemocné s neurogenním postižením močových
cest, dlouhodobě katetrizované pacienty (bez ohledu na tom, zda jsou katétry zavedené do
dolních nebo horních močových cest), nacházíme je u institucionalizovaných osob např.v
osob léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domech seniorů), u pacientů s derivacemi
močových cest do střevních segmentů (kontinentní a inkontinentní střevní neoveziky).
Kromě gravidních žen je léčba přísně výběrová. Podávání antibiotik u asymptomatické
bakteriurie se považuje za potencionálně rizikové pro selekci polyrezistentních virulentních
kmenů. Dalším důvodem je skutečnost, že základní příčinu asymptomatické bakteriurie nelze
ve většině případů úspěšně a trvale vyléčit.
Tabulka 1: Základní pojmy
IMC musí být podepřena přítomností signifikantní bakteriurie.
Nález pyurie není atribut uroinfekce, neboť může být přítomna i z jiné příčiny.
•
patogen 105 ≥ v 1ml moči (100.000 bakterií a více) = signifikantní bakteriurie
•
patogen 104 v 1ml moči = ještě fyziologické množství u žen, suspektní u mužů,
malých dětí, v graviditě, při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
•
četná bakteriální flóra, tj. výskyt > než dvou druhů bakteriálních agens
v kvantitě 105 a > v 1ml moči není validním výsledkem
•
patogen < než 103 v 1ml moči není signifikantní bakteriurie
Léčba atb je účinná, pokud do 48 hodin po jejím zahájení významně poklesne počet bakterií
v 1 ml moče (např. z >100 000 bakterií/ml na 10 bakterií/ml). Pokud se koncentrace bakterií
v tomto termínu významně nesníží, terapie se pokládá za neúčinnou.
Vyléčení = negativní kultivace moče po ukončení léčby a v následném období 1 - 2 týdnů.
V pozdějším období se u řady pacientů může vyvinout reinfekce.
Perzistence = bakteriurii prokázanou ještě za 48 hodin po zahájení léčby.
Relaps = nové vzplanutí infekce způsobené stejným původcem za 1 – 2 týdny po vysazení
atb s výjimkou chronické bakteriální prostatitidy, kde může nastat později. Příčinou je
perzistence bakterií v močovém traktu v důsledku jeho funkčních nebo anatomických
abnormalit nebo chronické prostatitidy.
Reinfekce = nová infekce močových cest způsobená jiným původcem. Reinfekce se může
jevit jako zdánlivý relaps, je-li způsobena stejnými bakteriemi osidlujícími sliznici pochvy,
střeva nebo ústí močové trubice. Na rozdíl od relapsu se reinfekce obvykle vyskytuje za měsíc
po vysazení antibiotika.
Superinfekce = reinfekce rezistentním původcem vzniklá v průběhu antibiotické léčby.
Doporučené postupy, kolektiv autorů 2005
2. Původce a příbuzné bakterie
Původci nekomplikovaných močových infekcí jsou především bakterie, pocházející ze
střevního rezervoáru hostitele. Asi v 80% je to Escherichia coli, obvykle dobře citlivé na
všechna testovaná antibiotika. Primární rezistence odráží stav populace a je výsledkem
regionální antibiotické politiky.
U mladých sexuálně aktivních žen je častým vyvolavatelem cystitid Staphylococcus
saprophyticus. Na jeho izolaci je vhodné cíleně myslet, protože může být zaměněn za
tzv.pochybnou floru (viz. tabulka). Častými původci uroinfekcí z řad gram-pozitivních koků
jsou Staphylococcus epidermidis nebo Enterococcus faecalis. Komunitní kmeny jsou obvykle
citlivé na nitrofurantoin, ampicilin nebo amoxicilin, erytromycin. Tyto kmeny jsou přirozeně
rezistentní na cefalosporiny. Jsou častou součástí biofilmů.
Nozokomiální kmeny mají výrazně vyšší virulenci, zprostředkovanou především
adhesiny. Mezi původci nozokomiálních močových infekcí převažuje rezistentní Escherichia
coli, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Enterococcus faecium, Serratia
marcescens, Morganella morgani. Virulentní kmeny se uplatní zejména u oslabených osob.
Jsou odpovědné za hematogenní infekce. Kolonizují píštěle močových cest zevní a vnitřní
(např. mezi trávicím traktem a močovými cestami), nekrotické tkáně, dlouhodobě zavedené
katétry v močových cestách.
Tabulka 2: Spektrum a prevalence uropatogenních mikroorganizmů
Uropatogeny
poznámky
amb hosp
80% 40% Nejčastější patogen
Escherichia coli
6% 11% Často sdružený s litiázou a
Proteus mirabilis
komplikovanou IM
<5% 25% Komplikované a nozokomiální IMC,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
časté rezistence
Citrobacter sp., Pseudomons sp.
7% <5% IMC u sexuálně aktivní žen
Staphylococcus saprophyticus
<5% 16% Imunokompromitovaní pacienti
Staphylococcus aureus
Biofilmy
Staphylococcus epidermidis
Často u transplantovaných,
Enterococcus sp.
>8% urosepse
<1% 5% Po atb léčbě a imunosupresí,
Candida sp.
systémové infekce
vysvětlivky: IMC = infekce močových cest, amb = ambulantní, pouliční infekce,
hosp = hospitalizovaní, nemocniční infekce
podle Dobridt U., Hacker J.: Uropatogens and virulence factors, 2010
Tabulka 3: Patogeny vyvolávající infekce močových cest
Primární patogeny
Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus
Sekundární patogeny
Bakterie nejsou normálně přítomné v periuretrální floře, jen zřídka vyvolávají
nekomplikované IMC např. Klebsiella pneumoniae a další Enterobacteriaceae, Enterococcus
faecalis, Streptococcus agalactie
Pochybné patogeny
Bakterie patří k normální kožní/periuretrální floře např. koaguláza negativní stafylokoky
(CNS jiné než Staphylococcus saprophyticus), koryneformní bakterie, viridující streptokoky
Signifikantní bakteriurie u žen se specifickými symptomy IMC
Primární patogeny : ≥10 6 cfu/l
Sekundární patogeny v čisté kultuře: ≥10 7 cfu/l
Pochybné patogeny v čisté kultuře: ≥ 10 8 cfu/l
vysvětlivky: IMC = infekce močových cest
podle Sundquist M., Kahlmeter G.:Uncomplicated and community acquired urinary tract
infections: aetiology and resistence.2010
3. Epidemiologie
Močové infekce se řadí v populaci na druhé místo za infekce dýchacích cest. Rozdílná
četnost jejich výskytu odpovídá rozdílnému zastoupení urologických onemocnění
v jednotlivých věkových kategoriích a biologickým odlišnostem obou pohlaví.
V novorozeneckém období jsou chlapci postižení uroinfekcí asi 3-5krát častěji než
dívky, protože se u nich vyskytují častěji vrozené odchylky uropoetického systému. Po 3.
měsíci věku prevalence bakteriurie u chlapců prudce klesá. Chlapci, kteří mají v
pozdějším dětském věku a v mládí močové infekce, měli již první výskyt infekcí v 1. roce
života nebo se jedná o manifestaci odchylky uropoetického systému, která se v časném
období života klinicky neprojevila.
V batolecím věku výrazně narůstá prevalence uroinfekcí u dívek, která je dále
relativně konstantní až do puberty. V reprodukčním věku je převaha uroinfekcí u žen výrazně
patrná. Asi 10-20 % žen v běžné populaci prodělá svém životě uroinfekci. Dysurie se projeví
téměř u 20 % žen mezi 24-64 lety, asi jen polovina z nich vyhledá lékaře. Ze skupiny, která
navštíví lékaře, má třetina akutní cystitické obtíže a 2/3 (asi 6 %) ženské populace má
ověřenou symptomatickou infekci močových cest. Až 90 % recidiv pochází z reinfekce. 25 %
dospělých žen, které trpí opakovanými infekcemi močových cest začalo mít problémy již ve
školním nebo předškolním věku. Incidence bakteriurie u gravidních žen je 4–10 %, což je
téměř dvojnásobek incidence bakteriurie u stejné skupiny negravidních žen. Neléčená
asymptomatická bakteriurie gravidních žen vede u 25 % postižených ke komplikacím (akutní
pyelonefritidy, předčasné porody, nárůst perinatální mortality).
U mužů mladších 50 let kopírují uroinfekce nejčastěji jiné patologické stavy, proto
vyžaduje podrobnější vyšetření. Vyskytují se asi v 0,5 %.
Od 6. dekády se incidence výskytu infekcí močových cest u obou pohlaví vyrovnává a
vyskytuje se asi v 10-30 %.
graf 1.
4. Patofyziologie
• 95% ascendentní
• ≤ 5% hematogenní
• lymfogenní?
• per continuitatem
Ve většině případů je zdrojem močové infekce vlastní střevní flora hostitele, která
invaduje do močových cest ascendentně. Zda se tato flora uplatní jako močová infekce závisí
od vlastností povrchů hostitele (dostatečná obranyschopnost sliznic) a správné evakuaci
močových cest (volný průtok moče bez anatomické nebo funkční poruchy tzv. oplach
močových cest = wash out). Dalším faktorem je vlastní virulence kmene.
U žen může ascendentní infekce souviset s kolonizací vaginální sliznice, která se
v některých případech stává rezervoárem bakteriální flóry. Kolonizace vagíny je často
asymptomatická. Výtok nebo nepříjemné pocity, udávané ženami, nejsou samy o sobě
spolehlivým vodítkem. U žen s recidivujícími infekcemi močových cest je proto nutné
souběžně vyšetřit moč a vaginální výtěr kultivačně.Vlastnosti povrchů močových cest a
zevního genitálu ovlivňují u žen hormonální hladiny. Častěji trpí infekcemi ženy s kolísáním
hormonálních hladin různého původu a ženy v menopauze fyziologické nebo arteficielní (z
onkologických nebo gynekologických důvodů). U sexuálně aktivních žen s opakovanými
záněty močových cest, vázanými na koitus, hraje roli především ascendentní infekce
z povrchů okolí anu a genitálu, oslabená obranyschopnost povrchů (u zdravých žen sexuální
aktivita není důvodem obtíží) a mechanické dráždění sliznic při koitu. U močových infekcí je
bariérová antikoncepce kontraproduktivní a spíše nevhodná, protože zvyšuje mechanické tření
(kondomy) nebo je ještě větším rezervoárem pro bakteriální biofilmy (pesar). Chemické
změny ve vagíně a okolí ať již zvýšenou hygienou nebo spermicidními krémy bakteriální
původce spíše podporují a udržují změnou pH. Tyto režimy odstraní citlivou fyziologickou
floru ve prospěch odolnější a potenciálně více patogenní flory. Co se týče vztahu
menstruačních pomůcek a močových infekcí, není rozhodující typ pomůcky (tampon, vložka),
ale dostatečně častá výměna a běžná čistota.
U mužů je obvyklým zdrojem ascendentní uroinfekce předkožkový vak hlavně u
nejmladších a nejstarších věkových skupin. Rovněž sekundární jizevnatá fimóza diabetika či
zanedbaného pacienta bez ohledu na věk je zdrojem vzestupné infekce.
Pacienti s imunodeficitními stavy různého původu často trpí recidivujícími
symptomatickými infekcemi nebo mají asymptomatické bakteriurie. Po radiační léčbě
v oblasti malé pánve dochází podle dávky a typu použitého záření k trvalým změnám sliznic.
Pacienti mají vedle mikčních dyskomfortů a hematurie různé intenzity rovněž vleklou
bakteriální kolonizací povrchů z anorektálního rezervoárů, kterou nelze dlouhodobě kauzálně
ovlivnit. Pacienti, kteří trpí chronickými průjmy mají častý kontakt s virulentní
enteropatogenní florou a nutné omývání kůže a sliznic vede k jejich mechanickému a
chemickému dráždění. Ascendentní infekce je častá u nemocných s neurogenním měchýřem
(po spinálním poranění, s myelodysplastickými a myelodegenerativním onemocnění apod.),
kde se na vzniku onemocnění podílí jednak nedostatečná evakuace močových cest a změna
obranyschopnosti povrchů.
Pro vznik a rozvoj hematogenní infekce je nutná přítomnost virulentní bakterie a
oslabené nebo nedostatečné obranyschopnosti hostitele. Hematogenní infekcí může
onemocnět i jinak zdravý, ale aktuálně oslabený jedinec např. virózou nebo interkurentním
běžným bakteriálním onemocnění, obvykle ve spojení s únavou a podceněním klidového a
pitného režimu. Zdrojem hematogenní uroinfekce je orofaciální oblast (tonsilitidy, kariézní
chrup apod.), opakované venepunkce (toxikomani, onkologičtí nemocní, diabetici, nemocní
s dlouhodobě zavedenými žilními katétry z různých důvodů), kožní hnisavé procesy
(furunkly), sekundárně infikovaná otevřená poranění, infikované dekubity.
Lymfogenní infekce je považována kliniky za spekulativní. Teoretickým zdrojem je
stagnující střevní obsah, který je ale současně mohutným zdrojem mikrobů pro ascendentní
infekci.
Šíření per kontinuitatem znamená přímou bakteriální invazi na hnisavě nekrotických
tkáních. Obvykle se jedná o rozpadlé tumory s píštělemi do močových cest nebo
komplikovaně probíhající záněty trávicích cest s tvorbou hlíz a jejich provalením do
močových cest (divertikulitidy, pacienti s M.Crohn po předchozích chirurgických
intervencích apod.).
Relativně samostatnou skupinu tvoří infekce z biofilmů, kolonizující katétry do
močových cest ať se jedná o katétry per uretram, epicystostomie nebo nefrostomie. Původci
vstupují přímou ascenzi po katétru, komunikujícím se zevním prostředím, ať je katétr zaveden
punkčně nebo per vias naturales. Biofilmy kolonizující rovněž cizí tělesa v močových cestách
– např. stenty nebo konkrementy. Skutečnost, že u některých pacientů jsou konkrementy
dlouhodobě sterilní a stenty se udrží rovněž čisté, je spíše dokladem dostatečné diurézy
nekoncentrovanou močí a dostatečné obranyschopnosti hostitele.
Pacienti s derivacemi močových cest do střevního rezervoáru mohou a nemusí mít
infekci. Obecně si střevní segmenty uchovávají schopnost kolonizace zejména
enteropatogenními kmeny, která může být vyjádřená pouze asymptomatickou bakteriurií
různé kvantity. Charakteristika kmenů se liší podle použitého střevního segmentu
(tenkostřevní, tlustostřevní) a typu derivace (inkontinentní do receptakula/sáčku nebo
kontinentní s/nebo bez intermitentní katetrizace.) Klinické projevy močové infekce z těchto
zdrojů jsou systémové, cesta je obvykle ascendentní z patologického refluxu ze střevního
rezervoáru do horních močových cest nebo z obstrukce při striktuře anastomózy močovodů a
střeva. Méně často se jedná o píštěle s únikem moče při inkompetenci anastomózy nebo při
nádorové recidivě.
5. Klinický obraz
Pro infekce horních močových cest jsou typické systémové projevy: teplota,
schvácenost, ovlivnění oběhu (hypotenze, tachykardie), slabost, nausea a někdy zvracení,
nechutenství u vleklého průběhu. Lokální bolestivost ledvin je vyjádřená v různé míře
v závislost na příčině a postižení močových cest. Při vyšetření břicha může být přítomný
meteorismus, někdy i peritonizmus, nejsou vyjádřeny peritoneální příznaky. Při močení může
mít pacient obtíže (řezavku, pálení, strangurie), ale mikční obtíže nemusí být vždy vyjádřeny.
Zejména u septických stavů jsou druhořadé. U některých pacientů s vleklými polymorfními
obtížemi nemocní jen obtížně anamnesticky definují dobu, projevy a tíži mikčních příznaků.
Vždy je zásadní, jak pacient močí, jaká je produkce v moči v čase, makroskopický vzhled
moče. Postižení horních močových cest má společné projevy, z klinického obrazu bez
zobrazovacích metod a laboratorního vyšetření nelze určit přesně kauzální příčinu.
V diferenciální diagnóze klinicky vylučuje při pravostranné symptomatologii cholecystitidu,
apendicitidu zejména retrocekální, vlevo pak divertikulitidu. V rozhodnutí pomůže sonografie
břicha a chirurgické vyšetření. Obdobnou symptomatologii má též spondylodiscitida.
Dominantní je výrazná bolestivost v postižené oblasti, obvykle bederní a septické projevy.
Někdy může být u postižených i bakteriurie, která může být zavádějící. Recidiva obtíží po
správně indikovaném antibiotiku by měla vést i k vyšetření meziobratlových destiček
(magnetická resonance = MR nebo computerová tomografie = CT). Dále je nutno
diferenciálně diagnosticky vyloučit bazální pleuropneumonii a herpes zooster
Základní klinické obrazy jsou akutní pyelonefritida, papilární nekróza ledvin, absces ledvin,
xantogranulomatózní pyelonefritida, emfysematózní pyelonefritida.
Akutní pyelonefritida je charakterizovaná nefralgiemi, nikoliv kolikami!, vysokou
teplotou > 38ºC, meteorismem, nauseou a někdy zvracením, moč je kalná a někdy páchnoucí,
močení může být provázeno řezavkou, pálením, častým nucením na močení malých porcí.
Akutní pyelonefritida s pyurií je někdy prvním projevem dosud němé infekční litiázy. Častěji
se infekční litiáza zjišťuje u diabetiček středního věku, v močových nálezech jsou bakterie
produkující ureázu především Proteus sp., litiáza v době diagnózy může vytvářet odlitek
pánvičky bez výraznější obstrukce.
Papilární nekróza ledvin se projevuje kolikami s teplotou, v moči mají pacienti
pyurii a hematurii. Obvykle myslíme při přijmu na pyelonefritidu, komplikující pasáž
konkrementu. Části nekrotických papil jsou často kalcifikované, definitivní závěr stanovíme
až s endoskopií a histologií. V anamnéze nemocných s papilární nekrózou je obvykle
onemocnění, vedoucí k postižení kapilár ledvinových papil s jejich následnou ischemickou
nekrózou – diabetes mellitus, balkánská nefropatie, abusus fenacetinových analgetik, kuřáctví,
srpkovitá anemie, abusus ethylu, opakované ascendentní uroinfekce. Teoreticky se popisuje
medulární varianta a papilární varianta. Liší se průběhem: medulární varianta (obvykle při
anamnéze srpkovité anemie nebo abusu analgetik) postupuje pomaleji, papilární varianta (při
souběhu s diabetem nebo uroinfekcemi, komplikujícími obstrukční uropatie) má rychlý nástup
symptomatologie s odloučením nekrotické papily.
Tvorba abscesů v ledvině je buď pokračováním akutní pyelonefritidy nedostatečně
léčené (nedodržení klidového režimu, nedostatečná tekutinová bilance, nedostatečné
dávkování antibiotik, nevhodná volba antibiotik) nebo primárně výrazem infekce virulentním
kmenem a oslabeného hostitele, ať je cesta infekce ascendentní nebo hematogenní.
Charakteristické jsou nefralgie, trvalé nebo intermitentní, palpačně bolestivé ledviny,
subfebrilie nebo febrilní špičky, při vleklém průběhu únava, nechutenství, nespecifické
pobolívání břicha a meteorismus. Abscesy začínají jako intrarenální, někdy vícečetné u
abscedující pyelonefritidy. Vytvoření pokračujícího abscesu pararenálního mimo pouzdro
ledviny je méně obvyklé. Pararenální abscesy vznikají sekundární infekcí pararenálních
hematomů a urinomů po operacích a traumatech ledvin
Absces ledviny
•
•
•
intrarenální
perirenální
pararenální
Xantogranulomatózní pyelonefritida je diagnóza stanovená až na podkladě histologie.
Klinicky pomýšlíme na akutní pyelonefritidu se závažným průběhem, vysokými teplotami,
schváceností, projevy sepse. Má často bouřlivý průběh. Vyskytuje se 5x častěji u žen, obvykle
v 5. deceniu, častěji je unilaterální (může postihovat i pól ledviny). Incidence chirurgicky
ověřených intersticiálních nefritid je uváděna 6 : 1 000. Podkladem tohoto typu
komplikovaného zánětu ledviny je obstrukce a infekce kmeny Escherichia coli a Proteus
mirabilis. Název onemocnění vychází z popisu postižené tkáně: Makroskopicky žlutá afekce
imitující tumor, difúzně nahrazuje ledvinný parenchym. Mikroskopicky granulomatózní
zánětlivý infiltrát z velkého množství pěnitých histiocytů, menšího množství obrovských
mnohojaderných buněk, lymfoplazmocytárního infiltrátu a neutrofilních leukocytů.
Diferenciálně diagnosticky pomýšlíme na infikovaný tumor ledviny nebo na specifický zánět.
Emfysematózní pyelonefritida. Klinicky velmi foudroyantně probíhá akutní
pyelonefritida s tvorbou plynu v kalichopánvičkovém systému, renálním parenchymu a
okolních tkáních. Základním obrazem je rychle se rozvíjejí sepse. Podkladem onemocnění je
přítomnost gram-negativních bakterií (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, fakultativní
anaerobní bakterie) se schopností produkovat plyn (CO2 a H) ve tkáních s vysokou hladinou
glukózy a současně přítomnou ischémií. Onemocnění postihuje ve vysokém procentu
nemocné s nedostatečně léčeným diabetem, imunokompromitované nemocné (onkologické,
s abusem ethylu) a s onemocněními, postihujícími obecně kapilární systém ledvin.
Infekce dolních močových cest. Cystitidy mají bouřlivé lokální projevy, ale bez
systémového postižení. Nemocné neohrožují na životě. Záněty mužského genitálu naopak
zejména při postižení parenchymových orgánů (prostaty, nadvarlete, varlete) a měkkých tkání
mají výrazné systémové projevy a vyžadují odpovídající akutní přístup.
Cystitida má charakteristické projevy polakisurie, strangurie často terminální, bolestí
v podbřišku. Je typickým onemocněním žen. U mužů se vyskytuje méně a kopíruje přidružená
onemocnění dolních močových cest. Proto je nutné u mužů vždy pátrat po příčině i zdánlivě
nekomplikované cystitidy. Pacienti močí v malých častých porcích kalnou, někdy zapáchající
moč, může být i přítomná hematurie. Tam, kde se pacienti snaží obtíže překonat vysokým
pitným režimem, je makroskopický nález v ředěné moči méně zřejmý. Teplota není přítomná,
výjimečně mohou být subfebrilie. Klinický nález na břiše je chudý, břicho je zcela
měkké a klidné, někdy může být palpačně citlivý močový měchýř.V diferenciální diagnostice
je nutno odlišit cystitické obtíže bez přítomnosti bakteriurie. Důvodem obtíží je jiné než
infekční onemocnění měchýře (tumor, intersticiální cystitida, neurogenní měchýř) a
nemůžeme pak léčbou antibiotiky uspět. Obtíže činí stavy, kde je bakteriurie sekundární při
výše jmenovaných onemocněních. Klinicky lze na tyto stavy pomýšlet při rozboru podrobné
anamnézy (komorbidity, zaměstnání a obecně pohybové aktivity , vita sexualit, užívaná
tarmaky, doba trvání obtíží a četnost recidiv).
Uretritidu samostatně zjišťujeme u mužů. U žen je infekční zánět uretry klinicky
neodlišitelný od zánětu měchýře nebo souběžného postižení pochvy. Když ženy udávají „že
vědí, že mají uretru a uretra je bolí“ je nutno pátrat po dalších příčinách uretralgií (dříve
uretrálního syndromu). Tyto obtíže se v současné době zařazují do syndromu bolestivé pánve
a jako takové jsou komplexně vyšetřovány a řešeny. Etiologie je nejčastěji smíšená
hormonální, vertebrogenní a neurologická. Pokud se vyskytne infekční složka, je často
sekundární. Může se jednat i o bakteriurii, vázanou na hormonálně změněné sliznice, kde
léčba antibiotiky nepřinese kýžený analgetický efekt. Uretritida muže se klinicky manifestuje
výtokem různé intenzity a charakteru od sklovitého přes hnisavý. Pálení v uretře a zarudnutí
ústí může a nemusí být přítomné. U sexuálně aktivních mužů vylučujeme vždy STD (sexually
transmitted disease, pohlavně přenosná onemocnění)! Urolog léčí pacienty s vyloučeným
venerickým onemocněním na základě kultivace. Stejně, jako mají ženy asymptomatické
bakteriurie, i u mužů nalézáme kolonizující bakterie v přední uretře, kam „dosáhneme“ při
výtěrech z uretry. Pokud se jedná o pochybné patogen nebo dokonce o běžnou floru a pacient
je bez obtíží, nepřesvědčujeme pacienta, že “má zánět“ a neléčíme antibiotiky. Stejně jako
ženy mohou mít výtok jako projev zvýšené vaginální sekrece (stačí mikrobiologické a
mikroskopické vyšetření), mohou mít i muži výtok tzv. „ranní kapku“ jako výraz odtoku
prostatického sekretu, aniž by se jednalo o onemocnění.
Akutní prostatitida je bouřlivě probíhající onemocnění se systémovými příznaky,
odpovídající akutnímu zánětu pohlavní žlázy, lokalizované v malé pánvi. Pacienti špatně
chodí a sedí, bolest lokalizují zejména na perineum s iradiací do genitálu a za sponu. Pro
vysokou bolestivost nedovolí v akutním stadium digitální rektální vyšetření. Pokud nemohou
močit, je metodou volby zavedení epicystostomie. Pacienti mají vysokou teplotu a až septické
projevy. Je nutno je hospitalizovat a na lůžku doplnit urgentní vyšetření (MR, CT), zaměřené
k vyloučení abscesu prostaty.
Chronická prostatitida je vleklé onemocnění s kolísavými obtížemi. Pacienti udávají
pocit měnlivý pocit překážky při močení, tlaky a bolesti v zadní části močové trubice a za
sponou, někdy neurčité svírání a křeče po ejakulaci, někdy mají bolesti různé intenzity,
vyzařující z perinea nebo z oblasti za sponou do uretry a do glandu, někdy do oblasti
konečníku. Při močení není přítomná řezavka ani pálení, makroskopicky je moč normálního
vzhledu. Díky těmto obtížím se muži vyhýbají pohlavnímu styku. Sexuální abstinence může
retencí prostatického sekretu jejich obtíže ještě zhoršovat. Chronická prostatitida není
z hlediska ohrožení života nebezpečné, ale působí postiženým obtíže v běžném denním a
sexuálním životě. Pouze necelých 5 % chronických prostatitid je vyvoláno bakteriálními
původci, které lze antibiotiky léčit. Přesto je řada těchto pacientů antibiotiky léčená bez
dlouhodobého ovlivnění jejich obtíží. Správná diagnostika a nastavení komplexního léčení je
obtížné. Tito pacienti reprezentují skupinu pro ambulantní lékaře zvláště svízelnou.
Akutní epididymitida je akutně probíhající onemocnění s výraznou spontánní
bolestivostí postižené strany skróta, kde je patrný otok, zarudlá a horká kůže, muži mají
vysokou teplotu, pro bolesti se jim někdy špatně chodí. Palpačně je postižená strana rovněž
výrazně bolestivá. Hmatáme zatvrdlé zvětšené nadvarle, podle stupně postižení může být
v rozsáhlém infiltrátu špatně odlišitelné varle od nadvarlete. Elastická fluktuace může být jak
sekundární hydrokéla, tak i počínající absces. V diagnóze pomůže sonografie. U diabetiků a
imunokompromitovaných osob je onemocnění často spojeno se sepsí. U mladších sexuálně
aktivních mužů musíme vždy v diferenciální diagnóze pomýšlet na komplikovaný průběh
venerického onemocnění a při léčbě tuto možnost respektovat. V diferenciální diagnostice
nelze opomíjet nádor varlete, zejména u mužů, kde po přeléčení akutní ataky přetrvává
nebolestivá infiltrace. Vždy je nutno pacienta odeslat na urologii. Rovněž záměna s torzí
varlete je možná. U torze dominuje náhlé vzniklá bolest a až peritonizmus, teplota není,
maximálně subfebrilie, rovněž místní zarudnutí kůže je malé. U torze v léčení rozhoduje
rychlost stanovení diagnózy. Při kompletní torzi (otočení funikulu s ischémií varlete) je nutno
varle chirurgicky ošetřit do 6 hodin. Při diagnostických rozpacích je třeba pacienta ihned
odeslat na lůžko urologie
Orchitida sama o sobě je řídká. Varle je poměrně odolné proti bakteriální infekce.
Bývá poškozeno při vleklých nebo opakovaných procesech v nadvarleti, kde je spojená
ischémie tkání s průnikem bakterií. Samostatně se vyskytuje orchitida jako komplikace
epidemické parotitidy. Původcem je paramyxovirus, který se šíří kapénkovou infekcí.
Orchitida se vyskytuje až u 1/3 nemocných, trpících parotitidou. Projevuje se v akutním stadiu
příušnic nebo krátce po nich horečkou a velmi bolestivým zduřením jednoho nebo obou
varlat. Celkově se jedná o lehké onemocnění. Nebezpečná je následná ireverzibilní
oligospermie až azoospermie, která se uvádí až u 33-50 % postižených..
Balanopostitida je bolestivý zánět předkožkového vaku. Důvodem je infekce
retinovaného smegmatu u nejmladších a starých mužů, sekundární infekce je po poranění
předkožky po styku nebo násilném přetažení. Postižení mají výrazné lokální bolesti,
předkožka je zduřelá a zarudlá s hnisavým výtokem, teplota není vyjádřená.
Fournierova gangréna je život ohrožující rychle postupující nekrotizující fascitida
měkkých tkání perinea, genitálu a podbřišku. Je vyvolána směsí Gram-negativních, Grampozitivních a anaerobních bakterií u osob s poruchou kapilární perfuze. Do skupiny
postižených patří především nedostatečně léčení diabetici, imunokompromitovaní nemocní
s nádorovým onemocněním, malnutricí, abusem ethylu, bezdomovci. Diagnóza nečiní obtíže
vzhledem k typickému postižení měkkých tkání páchnoucí gangrénou se septickými projevy.
Přes včasné radikální chirurgické ošetření s celkovou léčbu má onemocnění vysokou
mortalitu.
V diferenciální diagnostice problematiky zánětů dolních močových cest odlišujeme
syndrom bolestivé pánve u mužů a žen. Jedná se o multifaktoriální jednotku s dominantními
projevy bolestí a dyskomfortů v oblasti dolních močových cest a genitálu. V rámci syndromu
bolestivé pánve vždy diagnosticky pátráme po zánětech močových cest. Potvrzení nebo
vyloučení zánětu je nezbytné pro racionální nastavení léčebného postupu. Často jsou pacienti
s tímto syndromem léčení opakovaně antibiotiky naslepo nebo mají sekundární dysmikrobie,
vyvolané touto léčbou. Syndrom bolestivé pánve je příkladem časté chybné indikace
antibiotik, kdy se antibiotika podávají jako léčba bolestí, mikčních a sexuálních dyskomfortů
nebo na základě nepřesné interpretace výsledků v kontextů klinického obrazu a dalších
vyvolávajících příčin. Ke komplexnímu vyhodnocení před léčbou je nutné vyšetření
urologické včetně endoskopie, proktologické vyšetření a gynekologické vyšetření u žen. Vždy
posuzujeme podíl vertebrogenní algické složky, vycházející z dolní hrudní a bederní páteře,
oblasti sakroiliakálního skloubení a kostrče. Nezbytné je neurologické vyšetření. Teprve s
těmito podklady lze pacienta odpovědně léčit.
6. Diagnostika
Diagnostika infekcí močových cest spočívá na identifikaci původce, laboratorním
vyšetření markerů zánětu a ledvinových a funkcí a na morfologickém a funkčním vyšetření
močových cest s cílem vyloučit obstrukci. dalším cíleným vyšetřením diagnózu upřesňujeme
a zohledňujeme přítomné komorbidity.
Moč vyšetřujeme chemicky a mikroskopicky pro základní orientaci, použitelná je
spontánně vymočená moč. U katétrizované moče již máme výsledek zkreslený instrumentací
nebo biofilmem při delší dobu zavedených katétrech. Mikrobiologické vyšetření moče se
stanovením původce je základem správné diagnostiky a léčby močových infekcí Pouze u
nekomplikované cystitidy postupujeme empiricky a kultivace zakládáme až u recidivujících
nebo komplikovaně pobíhajících onemocnění. Při léčbě i nekomplikované pyelonefritidy
bychom měli založit kultivaci vždy před podáním antibiotika pro další monitorování léčby a
stanovení prognózy. U komplikovaných močových infekcí je identifikace původce nezbytná.
Nejčastěji odebíráme vzorek středního proudu spontánní moče sterilní technikou po očistě
genitálu, u mužů s přehrnutou předkožkou a u žen s odtažením labií. U nemocných, kde není
možný spolehlivý odběr bez kontaminace, volíme jednorázovou katétrizaci (nepohybliví,
obézní, deformity genitálu, nespolupracující pacienti). Odběr cévkované moče se
nedoporučuje rutinně pro riziko poranění uretry a zavlečení infekce. Další možností jsou
vzorky po cílených punkcích a katetrizacích močových cest a vzorky získané v souvislosti
s chirurgickými výkony na močových cestách. Odběr suprapubického vzorku moče pouze pro
diagnostické mikrobiologické účely se pro rizika převyšující výtěžnost vzorku neprovádí.
Jakékoliv katétry z močových cest jsou od 3.dne po založení vždy kolonizovány biofilmem.
Bakteriální kolonizace je na střevních stomiích a sběrných systémech. Pokud odebíráme moč
z katétrů, stomií a ze sběrných systémů je nutno tuto skutečnost uvést přesně na žádance.
Výsledky jsou spíše orientační, pro lepší interpretaci je vhodná cílená domluva s vyšetřujícím
mikrobiologem.
Pro validní mikrobiologické vyšetření je nutné dodržet zásady uchování a transportu vzorku.
Vzorek moče by měl být transportován do laboratoře do 2 hodin. Maximálně lze vzorek
v uzavřené sterilní nádobce uchovat při teplotě 4ºC po dobu 24 hodin. Pro ambulantní praxe
můžeme využít komerční soupravy typu dip-slide. Půdy inokulujeme ponořením do moče a
podle návodu uchováme v uzavřené nádobce obvykle v pokojové teplotě nebo v termostatu
k semikvantitativnímu vyhodnocení bakteriurie.
Velmi cenný je záchyt původce v hemokultuře. Hemokultury by měly být založeny
vždy u komplikovaných uroinfekcí před zahájením léčby. Měli bychom založit alespoň dvě
hemokultury, podle průběhu i více. Hemokultury odebíráme při teplotní špičce, u pacientů
anergických dopoledne a odpoledne. Po odběru se hemokultury uchovávají při pokojové
teplotě. Tam, kde předpokládáme spoluúčast anaerobních bakterií, zakládáme párové
hemokultury (aerobní a anaerobní).
Samozřejmostí by mělo být vyšetření hnisu z drenáží a punktátů. U těchto vzorků je
největší problém správný odběr na anaerobní vyšetření, aerobní kultivace bývají často
„negativní“.
Chybné výsledky dostáváme z kontaminovaných a nesprávně odebraných vzorků
s přerostlými bakteriemi. Mikrobiolog by měl vzorek s vysokým počtem bakteriálních kmenů
nebo s nepravděpodobnými mikroby označit jako kontaminovaný a dále ho nevyšetřovat.
Falešně negativní výsledky jsou často po odběru po zahájení antibiotické léčby. I nesprávně
volené antibiotikum vysoce koncentruje v moči i v krvi, kde zamezí růstu bakterií aniž by
zamezilo dalšímu rozvoji infekce ve tkáních, kde původce nezasáhne.
Vyšetření krevního séra je zaměřeno na stanovení renálních funkcí, mineralogram,
jaterních transamináz. Rutinně vyšetřujeme hladiny glykémie. Vyšetření CRP, leukocytózy a
méně často prokalcitonin představuje vyšetření ukazatelů bakteriálního zánětu. Vyšetření
krevního obrazu a koagulací jsou zásadní u nemocných v sepsi a se závažnými
komorbiditami. Acidobazickou rovnováhu stanovujeme u septických pacientů a pacientů
s renální nedostatečností.
Morfologická diagnostika v diferenciální diagnóze zánětů močových cest je
zaměřena především na vyloučení obstrukce močových cest a zjištění zánětlivého ložiska.
Základní metodou je dnes CT s kontrastní látkou. Limitující pro podání kontrastní látky je
známá alergie na kontrastní látku a závažné poškození renálních funkcí. Alternativně
provádíme nativní spirální CT bez kontrastní látky, které je dostatečné hlavně v diagnostice
litiázy. Alternativním vyšetřením pro alergiky a gravidní je magnetická rezonance. U pacientů
se závažným renálním selháním se nedoporučuje ani MR s kontrastní látkou pro riziko
indukce fibroproduktivních procesů. Nejbezpečnější, ale nejvíce zatížená subjektivní chybou
je sonografie. Sonografie je metodou volby včetně prvního kontaktu s pacientem a stanovení
diferenciální diagnózy ve smyslu záchytu dilataci horních močových cest, retence moče
v měchýři nebo naopak prázdného měchýře u anurie.
7. Léčba
Základem léčby infekcí močových cest je antibiotická léčba.
U nekomplikovaných infekcí (IMC) předpokládáme komunitní dobře citlivé kmeny.
Se znalostí regionálních rezistencí volíme empirickou léčbu. Pacienti přicházejí s akutními
obtížemi, často mimo pracovní dobu laboratoří a v ambulantní praxi nelze zajistit správné
skladování a včasný transport vzorků k vyšetření.
V České republice je lékem volby pro cystitidy nitrofurantoin. Výborně koncentruje v moči a
neovlivňuje střevní mikroflóru, proto je velmi nízkým induktorem rezistencí přes historicky
dlouhou dobu používání. Podle regionálních rezistencí volíme cotrimoxazol (TMP-SMX),
trimetroprim nebo aminopeniciliny, potencované blokátory beta-laktamáz. Vzhledem
k vysoké rezistenci na chinolony bychom měli tato antibiotika používat výběrově při alergiích
nebo nesnášenlivosti výše uvedených preparátů nebo při cílené citlivosti.
Tabulka 7: Empirická atb léčba akutní nekomplikované cystitidy
u zdravých premenopauzálních žen v ČR
Název
Denní dávky
Trvání léčby
Nitrofurantoin
50 – 100mg po 6h
5 – 7 dní
200 mg 2x denně
250 mg 2x denně
250 mg 2x denně
200 mg 2x denně
3 dny
3 dny
5 dní
3dny
Alternativy
Ofloxacin
Ciprofloxacin
Cefuroxim axetil **
Cefixim**
Místní rezistence E.coli < 20%
TMP-SMX***
Trimethoprim
Amoxicilin/klavulanát
160/800 mg 2x denně 3 dny
200mg 2x denně
5 dní
675mg po 8h
5 dní
** varianta pro ČR s ohledem na dostupnost doporučovaných cefalosporinů
cefalosporin 2. generace podávat 5 dnů, cefalosporin 3. generace 3 dny
*** TMP-SMX = trimethoprim-sulfamethoxazol v poměru 1:5
Na doplnění léčby je nutný pitný režim, sexuální abstinence po dobu alespoň jednoho
týdne, vystříhat se těžké fyzické námahy a expozice chladem. Bolesti tlumíme
spasmoanalgetiky (např. pitofenon + metamizol =Algifen® gtt, nesteroidní antiglogistika ibuprofen).
Mezi další léčebné modality patří brusinkové preparáty, provázené širokou
reklamou. Z brusinek byl identifikován proanthocyanindin A (PAC) jako aktivní komponenta,
jiné aktivní metabolity nebyly identifikovány. PAC působí na sliznice obdobně jako tanin,
snižuje adherenci E.coli ke sliznici močových cest. Přestože je publikován jen velmi malý
počet hodnotitelných studií, doporučuje panel expertů používání brusinek v dávce alespoň
36mg/den (džus obsahující 36mg PAC v 300ml nebo kapsle).
Používání probiotik v profylaxi nekomplikovaných opakovaných IMC žen je rovněž
dlouhodobě zkoumáno. Pouze vaginální probiotika jsou v prevenci IMC nedostatečná.
Doporučuje se především p.o. podávání kmenů Lactobacillus sp. a doplňkově vaginální
aplikace. Laktobacilly produkují H2O2 a kyselinu mléčnou a podílejí se na regulaci
membránových procesů. U stavů dlouhodobé inkompetence střevních povrchů, u
imunokompromitovaných osob, po léčbě radiací a po opakovaném podávání antimikrobních
léků s předpokládanou dysmikrobie může být účelné rekolonizovat střevo antibioticky naivní
florou E. coli (Mutaflor®).
Nejlépe zdokumentovaná a studiemi podpořená je imunoprofylaxe IMC zejména
přípravkem OM-89 (Uro-Vaxom®). Bakteriální lyzát z E.coli prokazatelně zvyšuje
obranyschopnost povrchů močopohlavních cest, stimuluje T-lymfocyty, produkci interferonu
a zvyšuje obsah IgA v sekretech. Aplikační schéma je 1 kapsle nalačno 3 měsíce, pak 3
měsíce pauza a 3x opakovat nebo po prvních 3 měsících podat boostrovací dávky vždy
prvních 10 dnů v měsících nebo u indikovaných případů kontinuální dlouhodobé podávání
(až rok).Léčba je plně dostupná pro praktické lékaře. Z ostatních imunoaktivních látek
v souvislosti s profylaxí recidivujících IMC byly zkoumány v omezených studiích StroVac®
a Solco-Urovac®, které se ukázaly jako efektivní při boostrových cyklech.
Ve prezentovaných studiích, zaměřených na léčbu nekomplikované akutní cystitidy
nebyla zmiňována enzymoterapie. Z pohledu urologa má svoje místo u recidivujících
chronických infekcí s rizikem vzniku srůstů v malé pánvi, má svoje opodstatnění v terapii
syndromu bolestivé pánve.
U postmenopauzálních žen a žen hormonálně kompromitovaných je vhodným
doplňkem léčby recidivujících IMC lokální estrogenní léčba, pokud nejsou onkologické
kontraindikace.Užívá se obvykle estriol 2x týdně vaginálně ve formě vaginálních kapslí nebo
krému, obvykle v dlouhodobém schématu. Vhodná je spolupráce s gynekologem.
U žen s recidivujícími symptomatickými cystitidami 3x ročně a častěji na podkladě
nedostatečné obranyschopnosti povrchů močových cest doporučujeme jako metodu volby
nízkodávkovanou dlouhodobou antibiotickou léčbu, doplněnou probiotiky a imunoterapií.
Cílem je postupná obnova obranyschopnosti sliznic. Tento postup nelze užít u žen, kde je
trvalé poškození sliznic ( po radiační léčbě, po opakovaných operacích měchýře) a takové
komorbidity, které brání vyléčení močové infekce, vázané na slizniční povrchy.
Tabulka 9: Dlouhodobá antimikrobní profylaxe žen s recidivujícími IMC
Název látky:
TMP-SMX 240mg
Trimethoprim 100mg
Nitrofurantoin 50 – 100mg (podle váhy pacientky)
Cefuroxim axetil 125mg
Norfloxacin 200mg
Ciprofloxacin 125mg
Ofloxacin 100mg
Nekomplikovanou akutní bakteriální pyelonefritidu lze léčit ambulantně se
spolupracujícím pacientem, který bude dodržovat doporučený klidový a pitný režim, je
schopen užívat antibiotickou léčbu a informovat lékaře ihned o změnách svého stavu.
Studie cíleně na akutní nekomplikovanou pyelonefritidu samostatně nejsou dosud dostupné.
V léčbě se vychází ze studií o komplikovaných infekcích. Podle panelu expertů byly ve
studiích užívány nižší dávky atb, než doporučuje klinická praxe, učebnice a některé guidelines.V České republice lze nabídnout cefuroxim axetil 500mg, podle závažnosti začít tři dny
1000mg po 12h nebo 500mg po 8h a pak pokračovat 500mg po 12h celkem 10 dní. Ne pro
empirickou léčbu, pouze při regionální dobré citlivosti k TMP- SMX 960 mg po 12g 14 dnů
nebo amoxicilin-klavulanát 625mg po 8h 14dnů. Variantou je ciprofloxacin 500 -750 mg po
12h. Pokud u pacientů léčených doma nenastane zlepšení do 72h, je nutno nemocného odeslat
k hospitalizaci ke změně léčby na parenterální a dalšímu dovyšetření. Pokud se pacient zlepší,
měl by mít za 4 dny kultivační vyšetření a po ukončení léčby (léčba nastavená na 1-2 týdny)
je vhodné opakovat kultivaci za 5-10 dnů. Doporučujeme po odeznění infekce urologické
vyšetření k vyloučení možné patologie močových cest. V doplňkové léčbě používáme
antipyretika a spasmoanalgetika.
Iniciální empirická atb léčba akutní nekomplikované pyelonefritidy u zdravých
premenopauzálních žen
Název
Denní dávka
Trvání léčby
Ciprofloxacin
500 - 750 mg 2x denně 7 – 10 dní
Alternativy(klinické, mikrobiologicky ne)
Cefuroxim axetil**
1000 mg 2x denně,
3 dny
pak 500mg 2x denně
7 dnů
Patogen je citlivý
TMP-SMX
Amoxicilin/klavulanát
960 mg 2x denně
625 mg 3x denně
**varianta pro ČR
Léčba asymptomatické bakteriurie v graviditě
14 dnů
14 dnů
Název
Trvání léčby
Komentář
Nitrofurantoin (Macrobide ®) *100 mg Po 12h 5 - 7dní Pozor na deficit G6PD
Amoxicilin 500 mg
Po 12h 3 - 7dní Stoupající rezistence
Amoxicilin/klavulanát 625mg
Po 12h 3 - 7 dní
Cefalexin 500mg*
Po 12h 3- 7dní
Stoupající rezistence
Fosfomycin 3g*
Jednotlivá dávka
*Makrokrystalický nitrofurantoin v ČR nedostupný, lze nahradit Nitrofurantoinem 100mg,
fosfomycin v ČR nedostupný,
cefalosporiny I.gen. dostupné omezeně,
lze nahradit cefalosporiny II.gen. např. cefuroxim axetilem 2x 500mg.
Komplikované močové infekce doporučíme vždy na urologické pracoviště. U většiny
komplikovaných močových infekcí s postižením ledvin podáváme antibiotika intravenózně
na horní hranici dávkovacího schématu podle alergické anamnézy a komorbidit konkrétního
pacienta. Současně přítomnou obstrukci musíme řešit okamžitě po příchodu pacienta.
Většinou u septických pacientů v první době zakládáme dostatečnou drenáž močových cest
(nefrostomii, stent, derivujeme močový měchýř) a ve druhé době řešíme definitivně příčinu
obstrukce (konkrement, tumor, strikturu). Souběžně léčíme sepsi. U foudroyantně
probíhajících infekcí je zásadní celkový stav pacienta. Někdy je možná pouze drenáže bez
anestesie, někdy nemůžeme pacienta ani polohovat na břiše pro založení punkční nefrostomie
v lokální anestesii pod sonografickou kontrolou. Další vývoj závisí na prvních hodinách a
dnech, jak pacient zareaguje na léčbu a můžeme provést dostatečné dodatečné ošetření
obstrukce nebo hnisavého ložiska. Zásadní je indikace nefrektomie. Dříve byla indikována
hlavně u ložiskových procesů v ledvině, jakými jsou rozsáhlé abscesy, xantogranulomatózní
pylonefrida, emfysematózní pyelonefritida. V současné době využíváme cílené drenáže
hnisavých ložisek pod CT kontrolou ve spolupráci s invazivním radiologem. Je nutno si
uvědomit, že odstranění jedné ledviny u nestabilního pacienta s příznaky multiorgánového
selhání může jeho stav dále ireversibilně zhoršit. Někdy je výhodnější při maximální
konzervativní léčbě vyčkat do takové stabilizace nemocného, která dovolí chirurgický výkon
v anestesii.V těchto případech více než laboratorní metody pomohou zkušenosti ošetřujícího
týmu s léčbou komplikovaných pacientů.
U mužů s infekcemi genitálu a dolních močových cest je rozhodující volný odtok
moče z dolních močových cest a komorbidity jako jsou tumory a zánětlivá ložiska.U
mladších, sexuálně aktivních mužů s příznaky uretritidy, epididymitidy či prostatitidy vždy
myslíme na možný souběh s STD. Pokud klinický stav pacienta dovolí, je výhodné
spolupracovat s dermatovenerologickým pracovištěm. Jako lék volby volíme tetracykliny
v kombinaci s cefalosporiny nebo azitromycin s ciprofloxacinem tak, abychom postihli
spektrum předpokládaných původců. U mužů starších, kde se za ložiskem infekce může
skrývat obstrukce dolních moč cest (zbytnělá prostata, striktura uretry) jsou původci nejspíše
koliformní bakterie. Proto v jejich terapii preferujeme kombinaci aminopenicilinů
s aminoglykosidy nebo chinolony. Akutní prostatitida vyžaduje vysokodávkovanou
intravenózní antibiotickou léčbu. První týden volíme širokospektrou kombinaci nejčastěji
aminopenicilinů s aminoglykosidy. Úpravu léčby provádíme podle klinické odezvy a
výsledků mikrobiologického vyšetření. Na pokračování léčby, které u akutní prostatitidy trvá
4-6 týdnů, musíme kromě citlivosti původce respektovat i dosažitelnost tkáně prostaty
preferenčně pro liposolubilní antibiotika (cotrimoxazol, chinolony, makrolidy, tetracyklin).
Přítomné abscesy drénujeme podle jejich lokalizace buď endoskopicky incizí z uretry nebo
z rekta v anestesii a ve cloně antibiotik. Pokud je nutná derivace moče, zásadně provádíme
punkční epicystostomii, katetrizace uretrou je kontraindikovaná. Na doplnění léčby podáváme
antipyretika, alfa-lytika, spasmoanalgetika. Pokud nejsou kontraindikace, podáváme
nesteroidní antiflogistiky pro jejich analgetický, protizánětlivý a spasmolytický účinek
Balanopostitidu léčíme lokálně výplachy předkožkového vaku desinfekčními roztoky, u
oslabených osob můžeme podat celkově antibiotika podobu 7 dnů. Někdy je nutná akutní
dorzální discize zúženého předkožkového vaku i v lokální anestesii, zejména u starších mužů.
Zásadně jsou kontraindikované pokusy o everzi předkožky a zavedení močového katétru per
uretram. Opět při nutné derivaci moče volíme punkční epicystostomii. Definitivní úpravu
předkožky cirkumcizí provádíme až po úplném zhojení zánětu.
Fournierovu gangrénu léčíme rozsáhlými incizemi a kontraincizemi a radikálním
odstraněním všech nekrotických tkání i za cenu úplného obnažení varlat. Kožní kryt lze po
odeznění zánětu poměrně nekomplikovaně domodelovat. Součástí léčby je vysokodávkovaná
léčba intravenózními antibiotiky proti aerobním a anaerobním původcům. Komplexně léčíme
sepsi a přítomné komorbidity. Moč derivujeme včas založenou epicystostomií.
8. Prevence a profylaxe
Obecně tkví v dostatečném pitném režimu tak, aby člověk vymočil 2,5 litru moče za
24 hod. Koncentrovaná moč dráždí močové cesty, má obvykle kyselé pH a je tak dobrým
mediem pro rozvoj bakteriální infekce. V pitném režimu je základem voda, slabé čaje a
minerálky. Sladké limonády jsou kaloricky zatěžující, podle výrobce s různým obsahe
ochucovadel, stabilizátorů a barviv. Z bylinných protizánětlivých čajů je vhodná směs řepíku,
hluchavky bíle a zlatobýlu nebo lze pít pouze heřmánek, pokud pacienti tyto byliny tolerují.
Klasický čaj Species urologica s obsahem medvědice a petržele je močopudný a mírně
dráždivý, má omezené použití a na dlouhodobé pitné režimy je nevhodný.
Obecně je vhodná přiměřená hygiena. Nadbytečná hygiena, častá zejména u žen, chemicky a
mechanicky dráždí kůži a sliznice genitálu, které jsou pak málo odolné vůči adherenci běžné
kolibacilární flory. K hygieně patří i časté střídání menstruačních pomůcek a vhodné spodní
prádlo. Kalhotky typu tanga při delším nošení fungují jako navlhčený knot a usnadňují
vycestování bakterií z oblasti konečníku k uretře. U obou pohlaví je nutno pečovat o správnou
evakuaci měchýře, nepředržovat moč. Mužům doporučujeme konzultaci urologa již při
malých dyskomfortech močení, kde může být začátek nedostatečného vyprazdňování
měchýře. Doporučujeme při problémech s předkožkou včas provést cirkumcizi nejen jako
prevenci zánětů ale i karcinomů glandu.
U citlivých osob doporučujeme vyvarovat se expozice chladem. Nepodceňujeme léčbu
komorbidit zejména diabetu
Zásadně nepoužíváme antibiotika z rozpaků, jako léky proti bolesti a při teplotě nejasného
původu jako lék první volby. Pacientům doporučujeme nepřeceňovat módní alternativní
režimy a včas konzultovat problémy.