Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s

Ročník 7
Číslo 3
2003
ISSN: 1329-1874
Přeloženo se souhlasem
Joanna Briggs Institute
Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění
spojeného s kojením
dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu
Doporučení
Úrovně důkazů
Tato doporučení jsou založena na statisticky významných výsledcích tohoto
přezkoumání. K podpoření těchto výsledků je zapotřebí dalších studií, protože
většina doporučení se zakládá vždy na jedné studii. Nebyly objeveny studie, které
by se zaměřily na souběžné použití více než jednoho zákroku. Faktory, které
ovlivňují bolest a/nebo poranění bradavek by mohly být nejlépe zvládnuty sérií
souběžných zákroků, ale než budou provedeny vhodně navržené studie, účinnost
souběžných a jednotlivých zákroků zůstane nejasná.
Zákroky zaměřené na předcházení bolesti bradavek/poranění
• Pro předcházení bolesti bradavek doporučujeme teplé mokré obklady.
Úroveň II
• Abychom předešli popraskání bradavek, doporučujeme udržovat bradavky
čisté a suché. Úroveň II
Zákroky zaměřené na ošetření bolesti bradavek/poranění
• Ke snížení bolesti bradavek doporučujeme teplé mokré nebo čajové obklady.
Úroveň II
• Doporučujeme neaplikovat hydrogelové obvazy kvůli vysokému výskytu
infekcí. Úroveň II
• Vmasírování mateřského mléka do bradavek po kojení snižuje dobu, po
kterou jsou bradavky popraskané. Úroveň II
Všechny studie byly kategorizovány podle síly
důkazů do následujícího upraveného
klasifikačního systému. 2
Úroveň I Důkazy získány systematickým
přezkoumáním všech relevantních
randomizovaných kontrolovaných testů.
Úroveň II Důkazy získány z přinejmenším
jednoho řádně provedeného randomizovaného
kontrolovaného testu.
Úroveň III.1 Důkazy získány z dobře
provedených pseudo-randomizovaných testů.
(střídavé rozdělování nebo jiná metoda).
Úroveň III.2 Důkazy získané
z komparativních studií, které byly souběžně
kontrolovány, a rozdělování nebylo náhodné
(skupinové studie), z případových
kontrolovaných studií nebo přerušovaných
časových sérií s kontrolní skupinou
Úroveň III.3 Důkazy získané
z komparativních studií s historickou kontrolou,
dvou nebo tří jednooborových studií nebo
přerušovaných časových sérií bez paralelní
kontrolní skupiny.
Úroveň IV Důkazy získané z případových
sérií, po testových nebo před a po testových.
Informační zdroj
Tato informační brožura je odvozena od systematického přezkoumání výzkumu publikovaného Institutem Joanny Briggs (Joanna
Briggs Institute) nazvaného “Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením: systematický posudek”.1
Primární reference, na kterých je tato informační brožura založena, jsou dostupné ve zprávě o systematickém přezkoumání,
kterou je možno získat z Institutu Joanny Briggs a z webové stránky: www.joannabriggs.edu.au
Podklady
Bolest bradavek a poranění jako komplikace spojované s kojením jsou považovány za nejvýznamnější faktory působící v prvních
týdnech mateřství. Udává se, že četnost kolísá od 34 % do 96 % a až jedna třetina matek, které tyto komplikace zažijí, mohou
v průběhu šestinedělí přejít na alternativní metody výživy kojence.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
1
Kojení je důležité pro zdraví a vývoj matky i dítěte a je zdrojem optimální kojenecké výživy. Existuje řada názorů na to, jaká je
optimální délka kojení. Celosvětový postup doporučený Světovou zdravotnickou organizací podporuje v prvních šesti měsících
výhradně kojení a pak do dvou let dítěte kojení doplněné další stravou.
Faktory ovlivňující kojení jsou komplexní a často vzájemně propojené. Faktory, které jsme identifikovali, jsou tyto:
• Socioekonomický stav
• Úrovně dostupné sociální podpory
• Úroveň vzdělání
• Rozsah pečovatelských zásahů v průběhu těhotenství, porodu a krátce po narození
• Fyzické příznaky a symptomy bolestivých bradavek a poranění
Předpokládá se, že když zjistíme a zvládneme základní příčiny bolesti bradavek, můžeme napomoci k lepším zkušenostem při
kojení a tak podpořit nepřetržité použití tohoto způsobu výživy. Navíc pacientky, které již trpí bolestmi bradavek, by měly mít
vhodnou, na důkazech založenou léčbu aplikovanou na zasažené bradavky.
Cíle
Určit účinnost zásahů používaných pro a kojícími ženami k prevenci a/nebo snížení bolesti bradavek a poranění.
Zabránění bolestivosti bradavek/poranění.
Definice
Pomůcka PSTPP
Zjistilo se, že pomůcka PSTPP je spolehlivá a vhodná pro určení pozice a přiložení dítěte k prsu. Zvláště se zaměřuje na
Pochopení, Slyšitelné polknutí, Typ bradavky, Pohodlí a pomoc.
Lanolin obsahující vodu a lanolin bez vody
Při odkazování na tři články zabývající se užitím lanolinu si musíme dát pozor na různé názvy použité v každém článku.
Lanolin bez vody je znám jako USP modifikovaný lanolin a také se na něj odkazuje jako na modifikovaný lanolin (lékařský
stupeň) v porovnání s lanolinem obsahujícím vodu, který se teď nepoužívá kvůli obavám, že obsahuje zbytky pesticidů.
Instruktáž
Randomizovaný kontrolovaný pokus (RCT) srovnával běžnou předporodní instruktáž a doplňkovou třicetiminutovou osobní
instruktáž pro 158 prvorodiček během 24 hodin po porodu.3 Během instruktáže a každý následující den v nemocnici se hodnotilo
ženino usazení se do správné polohy a technika přiložení.
Poranění bradavek – U účastnic v obou skupinách, které uváděly poranění bradavek (převážně zarudnutí bradavek), nebyly
v žádném posuzovaném stádiu zjištěny výraznější rozdíly.
Bolest bradavek – Uvádí se, že byla nižší v ošetřované skupině. Statisticky významný rozdíl mezi skupinami byl pozorován
druhý a třetí den.
Kojení – Pokud jde o délku trvání kojení, nebyly mezi skupinami v žádném posuzovaném stádiu zjištěny výrazné rozdíly. Avšak
ženy v ošetřované skupině, které stále kojily ve třech a šesti měsících, byly s kojením méně spokojeny než kontrolní skupina.
Srovnání čajových obkladů, mokrých obkladů, mateřského mléka a instruktáže
RCT srovnával čtyři zákroky u 73 kojících prvorodiček: pouze instruktáž, teplý vlhký čajový obklad, teplý mokrý obklad a
vmasírování mléka do bradavky a zaschnutí.4 Všechny čtyři skupiny dostaly písemné a ústní instrukce ke kojení a každá skupina
byla požádána, aby prováděla jim určené ošetření čtyřikrát denně po kojení. Výsledky byly hodnoceny v průběhu sedmi dní.
Poranění bradavek – Nebyly zjištěny výrazné rozdíly.
Bolest bradavek – Skupina užívající mateřské mléko měla největší postižení a intenzitu bolesti, skupina užívající teplé mokré
obklady měla nejlepší výsledky, ale nebyly zaznamenány jako statisticky významné.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
2
Kojení – Všechny skupiny hlásily vysokou úroveň sací síly, ale nebyl nalezen vztah mezi sílou sání a bolestí.
Srovnání mokrých obkladů, mateřského mléka, instruktáže a lanolinu
RCT zahrnující 177 prvorodiček srovnávala čtyři různé zákroky, 1. teplé mokré obklady, 2. mléko vmasírované do bradavky a
zaschlé, 3. pouze instruktáž, 4. USP modifikovaný lanolin. 5
Bolest bradavek – Všechny skupiny uvedly, že největší postižení a intenzitu bolesti prožívaly čtvrtý den. Skupina používající
teplé mokré obklady udala nejmenší intenzitu bolesti a postižení sedmý a čtrnáctý den.
Kojení – Počet žen, které stále šestý týden kojily, byl srovnatelný (1. 70.45%, 2. 62.22%, 3. 61.36%, 4. 56.81%).
Ani jeden použitý prostředek se neukázal být účinnější než jiný. Autoři uvádějí, že aplikace lanolinu nemůže zlepšit výsledky v
porovnání s teplými mokrými obklady.
Srovnání teplých obkladů, mateřského mléka a ponechání bez ošetření
Devadesát prvorodiček bylo náhodně rozděleno do tří pokusných skupin.6 První skupina si přikládala teplé vlhké obklady na a
okolo bradavek čtyřikrát denně po kojení. Druhá skupina si po každém kojení nanášela mateřské mléko na bradavky a okolo
nich a nechala jej několik minut zaschnout. Třetí skupina nedělala nic, jen udržovala své bradavky čisté a suché.
Poranění bradavek – Pokud šlo o popraskané bradavky, autoři uvádějí, že mezi skupinami byl velký rozdíl ve prospěch třetí
skupiny, která měla více prasklin první den, ale od druhého do desátého dne udávala méně popraskaných bradavek. Autoři také
uvádějí, že u žen ve skupině používající mateřské mléko trvalo popraskání kratší dobu.
Srovnání lanolinu a mateřského mléka
Dvacet tři poprvé kojících žen bylo náhodně rozděleno, aby si po kojení na jednu bradavku nanášely mateřské mléko/mlezivo a
pak jej nechaly zaschnout a na druhou bradavku lanolin.7
Poranění bradavek – Všechny účastnice uváděly během sledovaného období poranění, nejčastěji zarudnutí areoly. U obou
skupin autoři uvádějí jasný vztah mezi poraněním bradavek a přeplněním (p<0,02), což může znamenat, že bradavku lze hůře
uchopit a riziko poranění se tak zvyšuje.
Bolest bradavek – Obě skupiny uvedly, že nejintenzivnější bolest měly třetí den po porodu.
Na tyto výsledky se musíme dívat opatrně, protože zkoumaná skupina byla malá a devatenáct účastnic připravovalo své
bradavky před porodem, což mohlo výsledky ovlivnit.
Lanolin obsahující vodu se od té doby přestal používat kvůli obavám, že obsahuje zbytky pesticidů.
Spreje
Klinická studie, při které byly dva spreje náhodně určeny na každý prs, byla hodnocena u 200 účastnic.8 Kontrolou bylo placebo,
destilovaná voda, a k ošetření se používal chlorhexidin (0,2%) /alkohol. Účastnice byly instruovány použít trochu spreje před a
po každém krmení.
Poranění bradavek – Od prvního do čtvrtého týdne se u obou skupin ukázalo výrazné snížení (p<0.01) bolestivosti a výskytu
poranění bradavek.
Bolest bradavek – Od prvního do čtvrtého týdne se u obou skupin bolest snížila u těch, které měly jen slabou bolest (kontrolní od
36 % do 9 % a ošetřovaná od 23 % do 0 %). Celkové nepohodlí se v mnohem větší míře snížilo u ošetřované skupiny než u
kontrolní skupiny. (p<0.01).
Kojení – Celkem 49 matek přestalo kojit před koncem čtyřtýdenního pozorování, 18/100 v chlorhexidinové/alkohol užívající
skupině a 31/100 v kontrolní skupině. Bolestivé a popraskané bradavky byly udávány jako důvod proč nepokračovat u 3/18
v chlorhexidinové /alkohol užívající skupině a u 11/31 v kontrolní skupině. Ukončení kojení bylo zaznamenáno nejvíce mezi
třetím a čtvrtým týdnem.
Srovnání sprejů ± mastí a ponechání bez ošetření
RKP srovnával spreje a/nebo masti a ponechání bez ošetření u 219 prvo a vícerodiček.9 Ženy zahrnuté do studie byly náhodně
rozděleny do kontrolní skupiny, která používala postupy zaběhnuté na oddělení, na kterém ležely, nebo do ošetřované skupiny,
která se vyhýbala použití jakýchkoli fyzických, chemických nebo mechanických (kontaktních kloboučků) metod péče o bradavky
v nemocnici a po propuštění.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
3
Poranění bradavek – 34 % účastnic kontrolní skupiny zažilo nějaké příznaky poranění, od zarudnutí až po popraskané bradavky,
ve srovnání s 27 % v intervenční skupině.
Bolest bradavek – Všechny účastnice v různé míře trpěly bolestí bradavek. Autoři uvádějí, že použití dudlíku (při propuštění,
p<0.05) a použití láhve pro kojence (ve dvou týdnech, p<0.05) byly spojeny s vyšším výskytem bolesti bradavek.
Kojení – Při propuštění byla většina kojenců v obou skupinách kojena. Ve dvou týdnech už byl ale počet menší o 17/85
v kontrolní skupině a o 24/111 v ošetřované skupině. Autoři uvádějí, že žádná z těchto matek nepřestala kojit kvůli bolavým
bradavkám.
Výsledky této studie naznačují, že použití sprejů není o nic lepší než nedělat skutečně nic.
Srovnání použití tenkých obvazů a ponechání bez ošetření
RCT zahrnující 50 prvo a vícerodiček hodnotila účinnost tenkých obvazů v porovnání s ponecháním bez ošetření.10 Účastnice,
které byly náhodně přiděleny k jedné či druhé skupině, působily jako svá vlastní kontrola. Ošetření spočívalo v použití tenkého
polyetylenového obvazu (Blisterfilm), navrhnutého speciálně pro tuto studii.
Poranění bradavek – Statisticky významné rozdíly byly zjištěny pro celkový příškvar ve prospěch skupiny užívající tenké obvazy
(p<0.001).
Bolest bradavek – Bolest bradavek udávalo 98 % účastnic napříč skupinami. Avšak nepohodlí spojené s odstraněním obvazů
může být problémem a může mít podíl na možném snížení poměru o 16 %.
Ošetření bolesti/poranění bradavek
Srovnání čajových obkladů, mokrých obkladů a ponechání bez ošetření
RKP srovnávala tři zákroky, teplé čajové obklady, teplé mokré poduškové obklady na prsa a ponechání bez ošetření, kdy
bradavka jen oschla.11 65 prvorodiček bylo náhodně rozděleno do jedné ze tří skupin: čajové oproti mokrým obkladům, mokré
obklady oproti ponechání bez ošetření a čajové oproti ponechání bez ošetření.
Poranění bradavek – Autoři udávají, že nenašli souvislost mezi viditelným poškozením bradavek a bolestí bradavek.
Bolest bradavek – Autoři zjistili významný rozdíl ve snížení bolesti mezi dvěma skupinami používajícími obklady a skupinou bez
ošetření, mokré a čajové obklady ale byly pro snížení bolesti stejně účinné.
Velikost vzorku v této studii byla malá, a aby nám umožnila činit shrnující závěry, je nutný další výzkum. Autoři navrhují, že
čajové obklady by neměly být používány jako první volba, protože mohou změnit chuť a vůni bradavky.
Srovnání hydrogelových obvazů/lanolinu a kontaktních kloboučků
RTC srovnávala hydrogelové obvazy a modifikovaný lanolin/kontaktní kloboučky u 42 prvo a vícerodiček, které byly poslány
k ošetření bolestivých bradavek.12
Poranění bradavek – Obě skupiny uváděly snížení poranění bradavek v průběhu trvání studie (p<0.001).
Bolest bradavek – Obě skupiny dávaly najevo snížení celkové bolesti bradavek a bolesti bradavek spojené s kojením (p<0.001).
Statisticky významné snížení bylo zjištěno u bolesti při kojení ve prospěch skupiny užívající lanolin (p<0.05).
Poloha a přiložení – Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi skupinami, ale zlepšení techniky kojení bylo pozorováno
při dalším sledování oběma skupinami (p<0.001).
Kojení – Při dalším sledování bylo zjištěno značné zvýšení (p<0.001) spokojenosti s kojením v obou skupinách.
Kvůli vysokému výskytu infekcí u skupiny užívající hydrogel (7/21, p<0.05) bylo nutné studii předčasně zastavit.
Srovnání kontaktních kloboučků s ponecháním bez ošetření
Napůl experimentální studie s 20 ženami, které samy informovaly o časné poporodní bolesti bradavek spojené s kojením,
srovnávala nasazení kontaktních kloboučků na jednu bradavku po dobu čtyř dní a druhá bradavka byla ponechána bez
ošetření.13
Bolest bradavek – Nejvyšší intenzitu bolesti zažívaly během prvních dvou minut krmení a nejvíce intenzivní bolest se objevila
druhý den studie. Tento vzorec se objevoval u ošetřovaných i neošetřovaných prsou.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
4
Srovnání techniky kojení, masti Mupirocin, masti s fusidic kyselinou a orálně podávaného
Cloxacillinu/Erytromycinu
Jeden RCT srovnával čtyři zákroky u matek s bolestivými bradavkami, objektivními důkazy popraskání kůže bradavek a
pozitivně testovanými na kulturu Staphylococcus aureus.14 Ženy byly náhodně rozděleny takto: pouze opětovné procvičení
základní techniky kojení, lokální ošetření 2% mupirocinovou mastí, lokální ošetření mastí s fusidic kyselinou nebo ústně 500 mg
cloxacillinu/erytromycinu každých 6 hodin po deset dní.
Poranění bradavek – Při prvotním hodnocení měly všechny matky své bradavky rozpraskané, rozpukané nebo s vředovitými
lézemi s nebo bez hnisavého exsudátu. Kultury na bradavkách odhalily, že u 31 % je malý výskyt Staphylococcus aureus, u 18
% průměrný výskyt a u 51 % velký výskyt.
Bolest bradavek – Při prvotním hodnocení mělo 7 % slabou bolest bradavek, 63 % mělo silnější bolest a 30 % prudkou bolest.
Tato studie zkoumala pouze malý vzorek a byla předčasně zastavena kvůli obavám z vysokého výskytu selhání léčby, jak bylo
dokázáno přetrvávající bolestí bradavek a špatným hojením ran a vysokým rizikem, že se objeví mastitida u skupin neléčených
systemickými antibiotiky.
Riziko, že se objeví mastitida, bylo u 25 % těch, které nebyly systémově léčené v porovnání s 5 % těch, které byly.
Praktické dopady
Následující zákroky byly použity v klinické oblasti a mají dopady na praxi. Je opět zapotřebí dalších studií k podpoření těchto
výsledků, protože většina doporučení se zakládá vždy na jedné studii.
•
Zjistilo se, že systémová antibiotika snižují riziko výskytu mastitidy u žen pozitivních na S. aureus. Úroveň II
•
Zjistilo se, že tenké obvazy snižují příškvar a bolest bradavek (Úroveň II), ale u tohoto způsobu ošetření se udávala
nízká úroveň spokojenosti.
Další poznatky
•
Použití dudlíků a lahví pro kojence bylo spojeno se snížením stupně bolesti bradavek. Úroveň II
•
Existuje jasný vztah mezi poraněním bradavek a přeplněním, což může znamenat, že bradavku lze hůře uchopit.
Úroveň II
.
Poděkování
Tato informační brožura byla napsána v „The Centre for Evidenced-based Nursing South Australia” (CENSA) ve spolupráci s
„Joanna Briggs Institute” s kontrolní skupinou expertů vedených paní Tamarou Page, Research Officer – Reviews, CENSA za
pomoci pana Craiga Lockwooda, Coordinator Reviews, CENSA a paní Kylie Guest, Project Officer – Clinical Information, The
Joanna Briggs Institute, South Australia.
CENSA by chtěla ocenit a poděkovat Institutu Joanny Briggs a členům kontrolní skupiny, jejichž podpora, odborné rady a
nasazení se ukázalo být neocenitelným v průběhu tohoto výzkumu.
Členy kontrolní skupiny byli:
Dr Ann Henderson, Lactation Consultant – Women’s and Children’s Hospital, South Australia; Ms Chris McKoy, Director of
Nursing – Ashford Hospital, South Australia; Ms Margo Canino, Lactation Consultant - Queen Elizabeth Hospital, South
Australia; Ms Jill Bruce, Lactation Consultant, Flinders medical Centre, South Australia; Dr Caroline Lawlor Smith, General
Practitioner South Australia; Dr Ellen McIntyre, Senior Research Fellow, Department of General Practice, Flinders Medical
Centre, South Australia.
Tato informační brožura byla navíc hodnocena odborníky navrženými centry, která s Institutem Joanny Briggs spolupracují.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
5
Literatura
1.
Page, T., Lockwood, C., Guest, K. The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding: a systematic review.
JBI Reports 1(4), Blackwell Publishing Asia.
2.
NHMRC, 1999 A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building
Royal Adelaide Hospital
North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au
ph: +61 8 8303 4880
fax + 61 8 8303 4881
email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
„Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné
ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje
výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje,
náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak).”
Tato brožura je uvedena jako:
JBI, 2003 The Management of Nipple Pain and/or Trauma Associated with Breastfeeding, Best Practice Vol 7 Iss 3, Blackwell
Publishing Asia, Australia.
JBI Ošetření bolestivých bradavek a/nebo poranění spojeného s kojením Best Practice 7(3) 2003
|
6