přehledové práce Příprava dospělých pacientů s imunitní

přehledové práce
Příprava dospělých pacientů s imunitní
trombocytopenií k invazivnímu výkonu
Jana Skoupá
Medicínské datové centrum 1. LF UK, Praha
Souhrn
Skoupá J. Příprava dospělých pacientů s imunitní trombocytopenií k invazivnímu výkonu. Farmakoekonomika 2014;8:??–??
U pacientů s imunitní trombocytopenií (ITP), kteří jsou připravováni k invazivnímu výkonu, je prováděna úprava
počtu trombocytů. Standardně jsou využívány intravenózní imunoglobuliny (IVIG) v dávce 1g/kg tělesné hmotnosti
s opakováním po 24–48 hodinách nebo v dávce 0,4 mg/kg tělesné hmotnosti po dobu 5 dní. Stále častěji je off-label
používán romiplostim, jeho účinnost a bezpečnost byla prokázána v několika menších klinických studiích i kazuistikách
z českého prostředí. Cílem práce bylo porovnat náklady na IVIG a romiplostim v této indikaci.
Vyšli jsme z publikované literatury a dávkování podle SPC (pro IVIG), resp. klinických dat (pro romiplostim). Náklady
zahrnovaly pouze medikaci v úhradách platných v měsíci únoru 2014. Analýza byla provedena pro pacienta s tělesnou
hmotností 70–90 kg.
Ve všech scénářích a dávkovacích schématech byl romiplostim náklady šetřící alternativou. Výsledky tak naznačují, že
romiplostim je u pacientů s ITP, připravovaných k invazivnímu výkonu, ekonomicky výhodnou off-label alternativou.
Klíčová slova
imunitní trombocytopenie, intravenózní imunoglobulin, romiplostim, náklady
Summary
Skoupá J. Preparation of adult patients with idiopathic immune thrombocytopenia prior to invasive procedures.
Farmakoekonomika 2014;8:??–??
In patients with immune thrombocytopenia
(ITP) being prepared for invasive procedures usually undergo modification of their platelet number. Standard procedure
consists in the administration of intravenous immunoglobulins (IVIG) dosed 1g/kg bodyweight that is repeated after 24–48
hours, or in the dose of 0.4 mg/kg bodyweight for 5 consecutive days. Increasingly, off-label romiplostim has been used
and was shown to be efficacious and safe in several smaller clinical studies as well as case histories conducted in the Czech
Republic. This work set out to compare the cost of IVIG and romiplostim in this indication.
Our work was based on published literature and dosages according to SPC (for IVIG), or clinical data for romiplostim.
Analyzed costs included only medication as reimbursed in February 2014. The analysis was performed for patient weight
70–90 kg.
All scenarios and dosage schemes showed that romiplostim was a cost-saving alternative. The results show that romiplostim
administered to patients with ITP undergoing preparation for invasive procedures is an economically favourable off-label
alternative.
Key words
immune thrombocytopenia, intravenous immunoglobulin, romiplostim, cost
14
farmakoekonomika 1/2014
přehledové práce
přehledová
Úvod
Imunitní trombocytopenie (ITP) je autoimunitní onemocnění
vyvolané protilátkami proti glykoproteinům trombocytů, které
jsou předčasně vychytávány v retikuloendoteliálním systému.
Klinickým projevem ITP je nedostatek trombocytů v cirkulaci
s projevy krvácení. Akutní forma onemocnění se vyskytuje
v dětském věku, je obvykle následována remisí,
u určitého podílu pacientů však může přejít do chronického stadia. Chronická forma ITP naopak převažuje u dospělých, častěji u žen, a asi ve třetině případů je rezistentní vůči léčbě.
label indikace) lze podat romiplostim s. c., a to přibližně čtyřikrát před vlastním výkonem a následně 2 týdny (2 podání)
po výkonu.
Cílem této práce je porovnat náklady na před­operační přípravu IVIG vs. romiplostim.
Romiplostim – klinická evidence
v předoperační přípravě
V posledních letech jsou na českém trhu dostupné dvě nové
látky – eltrombopag (léčivý přípravek Revolade) a romiplostim (léčivý přípravek Nplate). Obě léčivé látky jsou dobře
dokumentované randomizovanými zaslepenými placebem
kontrolovanými klinickými studiemi III. fáze u pacientů bez
splenektomie nebo s předchozí splenektomií (1,2).
Byť se jedná o off-label indikaci, existují recentní publikace,
které se touto problematikou zabývají (4–6). Obvykle se
jedná o popis individuálních případů; jedna publikace popisuje soubor 35 pacientů před plánovaným výkonem různé
složitosti (operace katarakty až náhrada kyčelního kloubu)
(6). Tato studie zahrnovala pacienty s hepatitidou C, u všech
se vyskytoval ascites a cílová hodnota trombocytů byla stanovena na 70 x 109/l. Výchozí hodnota trombocytů (medián)
byla 31 x 109/l. Cíle bylo dosaženo u 33/35 pacientů, hodnoty nad 50 x109/l u 34/35 léčených. Podaná dávka byla
fixní na úrovni 2 µg/kg tělesné hmotnosti. Povolena byla
maximálně 4 podání romiplostimu. Již po 2 aplikacích došlo
k nárůstu počtu trombocytů nad 50 x 109/l (medián), cílových hodnot bylo dosaženo mezi 12. a 18. dnem (tedy
po 2–3 aplikacích).
U pacientů s ITP před plánovaným invazivním výkonem je
třeba upravit počet trombocytů na cílovou úroveň.
Předoperačně je standardně používán intravenózní imunoglobulin (IVIG) v dávce 1g/kg tělesné hmotnosti, kterou lze
opakovat po 24–48 hodinách (3). Alternativně (zatím off-
V České republice byly rovněž publikovány kazuistiky týkající
se použití romiplostimu před plánovaným chirurgickým výkonem, obvykle před splenektomií (7–10). Ve všech kazuistikách
autoři konstatovali příznivý účinek krátkodobého podání romiplostimu v přípravě před chirurgickým výkonem.
Zatímco nekomplikované formy, bez závažných krvácivých
komplikací, jsou dobře zvládnutelné kortikosteroidy, rezistentní onemocnění, s trombopenií pod 30 x 109/l a spontánními krvácivými projevy, donedávna představovalo obtížně
řešitelný problém s nutností nasazení další imunosupresivní
léčby.
Tabulka 1 Propočet nákladů na IVIG a romiplostim pro tělesnou hmotnost 80 kg, 70 kg a 90 kg
Porovnávané
léčby
IVIG(1)
Dávka/kg
Hmotnost
Dávka
na
aplikaci
Použité
síly
balení
Počet
balení na
aplikaci
Úhrada
na
jednotku
Úhrada
na
aplikaci
Počet
aplikací
Náklady
celkem
1 g
80 kg
80 g
20 g
4
25 886
103 543
2
207 086
Romiplostim
2 µg
80 kg
160 µg
250 µg
1
15 618
15 618
6
93 710
IVIG(2)
0,4 g
80 kg
32 g
38 829
5
194 143
IVIG(1)
1 g
70 kg
70 g
90 600
2
181 200
Romiplostim
2 µg
70 kg
140 µg
15 618
6
93 710
IVIG(2)
0,4 g
70 kg
28 g
38 829
5
194 143
IVIG(1)
20g
1
25 886
10 g
1
12 943
20 g
3
25 886
10 g
1
12 943
250 µg
1
15 618
20 g
1
25 886
10 g
1
12 943
1 g
90 kg
90 g
20 g
4
25 886
116 486
2
232 971
Romiplostim
2 µg
90 kg
180 µg
250 µg
1
15 618
15 618
6
93 710
IVIG(2)
0,4 g
90 kg
36 g
20 g
2
25 886
51 771
5
258 857
IVIG(1) – dávkování 1 g/kg tělesné hmotnosti; IVIG(2) – dávkování 0,4 g/kg tělesné hmotnosti
farmakoekonomika 1/2014
15
přehledové práce
Metodika
Analýza porovnávala náklady na předoperační přípravu IVIG
vs. romiplostim u pacientů s tělesnou hmotností 80 kg (rozptyl 70–90 kg). Zahrnuty byly pouze náklady na medikaci,
nikoliv na aplikaci, popřípadě na další léčbu. Pro IVIG byly
uvažovány dva režimy dávkování popsané v souhrnu údajů
o přípravku (SPC), a to dávka 1 g/kg tělesné hmotnosti
podaná před operací dvakrát a dávka 0,4 g/kg tělesné hmotnosti podávaná po dobu pěti dní.
Pro romiplostim jsme uvažovali dávku 2 µg/kg tělesné hmotnosti podané s. c. 1x týdně. Kalkulovali jsme 6 aplikací romiplostimu – 4 před výkonem a 2 po výkonu. V obou případech jsme nepředpokládali využití neupotřebených zbytků
léčivých přípravků.
Náklady na medikaci jsou prezentovány ve formě úhrad léčivých přípravků platných v měsíci únoru 2014.
Výsledky
V tabulce 1 je uveden propočet celkových nákladů pro jednotlivé tělesné hmotnosti. Ten vychází ze spotřeby balení
jednotlivých sil přípravků, násobeno výší úhrady. Tabulka
ukazuje, že předoperační příprava romiplostimem je nejméně nákladnou variantou předoperační přípravy u pacientů
s ITP, a to bez ohledu na dávkovací schéma IVIG.
Náklady na léčbu IVIG se pohybují v závislosti na dávkování
a tělesné hmotnosti v rozmezí 194 143 Kč až 258 857 Kč.
Náklady na romiplostim jsou 93 170 Kč bez ohledu na tělesnou hmotnost při dávkování 2 µg/kg tělesné hmotnosti.
Literatura
1 Cheng G, Saleh MN, Marcher C, et al. Eltrombopag for management
of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month,
randomised, phase 3 study. Lancet 2011;377:393–402.
2 Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, et al. Efficacy of romiplostim in
patients with chronic immune thrombocytopenic purpura:
a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008;371:395–
403.
3 Mandell BF, editor. Perioperative management of patients with
rheumatic disease. New York: Springer Verlag, 2013.
4 Mitsuhashi K, Ishiyama M, Imai Y, et al. Combined romiplostim
and intravenous immunoglobulin therapy increased platelet
count, facilitating splenectomy in a patient with refractory immune
thrombocytopenic purpura unresponsive to monotherapy. Br J
Hematol 2012;158:798–814.
5 Sivera P, Ruella M, Gueli A, et al. Use of novel trombopoietin
recepotor-agonist romiplostim, in combination with steroids and
16
Z kalkulace vyplývá, že lze romiplostimem léčit dvojnásobek pacientů při zachování celkových nákladů v porovnání
s IVIG.
Diskuse a závěry
Provedli jsme porovnání nákladů na předoperační přípravu
pacientů s ITP. Srovnávanou léčbou byly IVIG a romiplostim,
který dosud v této indikaci není schválen (indikace off-label).
Literatura i kazuistiky z českého prostředí potvrzují účinnost
a bezpečnost romiplostimu v této indikaci.
Porovnáním nákladů na úrovni současných úhrad obou léčivých látek jsme prokázali, že romiplostim je náklady šetřící
variantou předoperační přípravy. Podání romiplostimu je
o 93 % až 150 % méně nákladné v porovnání s konvenčním
dávkováním IVIG (1 g/kg tělesné hmotnosti podané ve dvou
dávkách). Srovnatelné rozdíly v nákladech jsme nalezli i při
alternativním dávkování IVIG (0,4 g/kg tělesné hmotnosti
podané po dobu 5 dní).
Námi provedená analýza má řadu limitací. Nejvýznamnější je
skutečnost, že uvažujeme standardně 6 dní podávání romiplostimu. Ve studii Moussy a Mowafyho (6) byla maximální
dávka 4 injekce a již po 2 injekcích bylo dosaženo standardně požadovaného počtu trombocytů 50 x 109/l (medián),
a po 2–3 injekcích bylo dosaženo cílových hodnot 70 x 109/l
stanovených ve studii. Námi kalkulovaná dávka byla vyšší, ale
navzdory této skutečnosti zůstává romiplostim náklady šetřící v porovnání s IVIG.
Romiplostim tak představuje ekonomicky výhodnou off-label alternativu pro předoperační přípravu pacientů s ITP.
immunoglobulins for the increase of platelets prior to splenectomy,
in refractory immune thrombocytopenia: a case report. Blood
Coagulation Fibrinolysis 2012;23:331–4.
6 Moussa MM, Mowafy N. Preoperative use of romiplostim in
thrombocytopenic patients with chronic hepatitis C and liver
cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:335–41.
7 Červinek L. Kasuistika pacienta léčeného romiplostimem v rámci
přípravy před splenektomií. Dostupné na www.trombocytopenie.
cz, staženo dne 5. 3. 2014.
8 Vítová G. Použití romiplostimu k přípravě pacienta s imunitní
trombocytopenií k plánované splenektomii. Dostupné na www.
trombocytopenie.cz, staženo dne 5. 3. 2014.
9 Schützová M. Účinek romiplostimu u imunitní trombocytopenie.
Dostupné na www.trombocytopenie.cz, staženo dne 5. 3. 2014.
10 Walterová L. Použití agonistů trombopoetinu k umožnění
provedení splenektomie u pacientů s refrakterní ITP. Dostupné
na www.trombocytopenie.cz, staženo dne 8. 3. 2014.
farmakoekonomika 1/2014