poruchy

Anestézie a kognitívní
poruchy
Karel Cvachovec
KAIM 2.LF UK ve FN Motol
KAIM IPVZ Praha
CEEA Košice 2014
Celková anestézie
• vyřazení veškerého vnímání a čití
•
•
•
•
ztráta vědomí a amnesie
analgesie
veg. stabilita
svalové uvolnění
• farmakologicky navozený
reverzibilní útlum CNS umožňující
provedení operačního (či dg.)
výkonu
!
Celková anestetika
• Navozují reverzibilní ztráty vědomí a veškerého čití
• Chemické složení výrazně odlišné
• Předpokládaným mechanismem účinku je ovlivnění synaptické
aktivity receptorů
• GABA (aktivace)
• NMDA (blokáda)
• Různá cesta vstupu do organizmu (nejčastěji)
• nitrožilní : barbituráty, benzodiazepiny, propofol, etomidát, ketamin
• inhalační : halotan, iso-, sevo-, desfluran, N2O, xenon
Růst a zrání CNS u savců
• Neurogeneze, diferenciace specifických populací neuronů, migrace do
cílových struktur CNS, synaptogeneze a tvorba spojení, axonální
myelinizace
• Proces se liší celkovou rychlostí i trváním jednotlivých fází
• Podle druhové příslušnosti (jaká očekávaná délka života?)
• Podle gestačního věku
• U člověka synaptogeneze začne ve 3. trimestru, rychlý růst mozku až do 2. –
3. roku života
• Během vývoje CNS jsou neurony vytvářeny v nadbytku, eliminace
přebytečných je klíčová pro dosažení normální velikosti a morfologie CNS i
životaschopnosti jedince
• 50 - 70% neuronů a zárodečných buněk podlehne apoptóze
• Anestézie: patologická apopotóza či předčasná fyziologická apoptóza?
Anesth Analag 2008; 106: 1681 - 1707
• Databáze 1982 – 2007: 42 publikací, 17 pro téma relevantních
• Žádná studie nepopisovala strukturální změny v dětském mozku
vzniklé v souvislosti s anestézií
• Řada studií popisovala neurokognitívní poruchy a abnormality v
chování dětí, kterým byla před tím v souvislosti s chirurgickým
výkonem podána celková anestézie
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
Podrobnosti neurokognitívní poruchy a abnormality v chování
dětí, kterým byla před tím v souvisloti s chirurgickým výkonem
podána celková anestézie
• Anestézie a operace působí u dětí útlého věku delší poruchy chování
• Vyhledávání pozornosti, plačtivost, emocionální výbuchy, poruchy spánku,
úzkostnost
• Postiženo až 50% dětí, ustupuje cca během 1. měsíce
• Není důkazů o delším trvání těchto změn chování
• Častější u mladších dětí, kde výraznější pooperační bolest či neklidný
úvod do anestézie
• Pravděpodobně: dominují psychologické faktory, strukturální
poškození CNS méně pravděpodobné
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
• Laboratorní data nejsou do klinické praxe plně přenositelná
• Opatrnost je namístě, jednotlivé údaje existují:
• Anestézie (+ operace!) ve velmi útlém věku může přechodně způsobit
neurologickou dysfunkci
• INDIKACE ?!
• Co můžeme prakticky dělat?
• Vyvarovat se předávkování a racionální anesteziologický plán
- NE kombinace GABA-agonistů (propofol, inhalační anest.) a NMDA-antagonistů
(N2O, ketamin).
- užití kombinované anest. snižuje spotřebu anestetik
- nezapomínat na oběhovou stabilitu a zábranu hypoxie
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
• Anestézie potenciálně MŮŽE poškodit nezralý CNS
• MOŽNÝ iatrogenní účinek anestézie u novorozenců, kojenců a batolat
nelze přehlížet
• Opatrnost (PRIMUM NON NOCERE) je namístě, práce však jen nízké
metodologické úrovně
• Existují předběžné důkazy, že děti které byly anestezované v raném
věku se liší od těch, které anestezovány nebyly
Anesth Analg 2014; 119: 661 - 9
Pojmy a
Bedford PD: Adverse cerebral
effects of anaesthesia on old
jejichpeople.
definice
Lancet 1955; 2:259–63
• Pooperační kognitívní dysfunkce
• poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost,
učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace,
plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.)
výkonu
• k dg. potřebné neuropsychologické testy (např.  1 SD
nejméně u 20% parametrů)
• Odlišit od deliria či demence
MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem
vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy
přesahující adaptační schopnosti mozku
Kognitívní funkce
Vztah normálního stárnutí, kognitívní poruchy a
demence
Normální stárnutí
Kognitívní porucha
Demence
Věk
• Několik málo týdnů po rozsáhlých ne-Kch operacích vykazuje významný
podíl operovaných známky POCD
• Staří ohrozeni více
• Jen málo důkazů o přetrvávání problému 6 měsíců
• Četnost výskytu POCD se neliší, zda použita celková či regionální anestézie
• Mechanismus kognitívní dysfunkce neobjasněn - multifaktoriální
• Hodnocení ztíženo metodologickými problémy
• Různé operace
• Odlišné neuropsychologické testy
• Není jednotná definice POCD
Anesthesiology 2007; 106:572–90
• 13 center, 8x EU a USA
• 1218 pacientů, 60 let
• Neuropsychologické testy 1 týden a 3 měsíce po
„rozsáhlých“ ne-KCh operacích
• TK a SaO2 peroperačně + 3 dny
• Věk, hypotenze, hypoxémie ?
Lancet 1998; 351: 857–61
30
*
25,8
25
20
%
15
*
9,9
10
5
3,4
2,8
Kontrola
Zkoumaní
* p<0,004
0
Časná
Pozdní
• časná POCD 25,8 vs. 3,4; pozdní 9,9 vs. 2,8
• časná POCD: věk, délka anest.,  vzdělání, reoperace, respirační a infekční komplikace
• pozdní POCD: věk
• hypoxémie a hypotenze neovlivnily POCD
Lancet 1998; 351: 857–61
• 336 pac. vs. neoperovaní, střední věk 69 let (60-86)
• U 0,9% pacientů trvalá (3 z 336)
• Rizikové faktory: věk, poop. kognitívní dysfunkce,
infekční komplikace
• Poop. kognitívní dysfunkce většinou reverzibilní, ale
přetrvává u 1% operovaných
Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246–51
Vztah POCD a věku
60
Mladí (18-39 let)
% of Patients
50
Střední věk (40-59 let)
40
34
%
35
40
Postarší (60 let a více)
30
*
20
12,7
10
0
5,7 5,6
Při dimissi
Pozdní (3 měs.)
Anesthesiology 2001; 95: A-50
• Pacienti 40 – 60 let
• 7 dní POCD: 19,2 vs. 4%;
p<0,001
• 3 měs. POCD: 6,2 vs. 4,1%;
NS
• Časná POCD – nižší aktivita za 3
měs.
• Při POCD >3 měs. 29% pac.
subjektívně příznaky, často
spojeno s depresí
Anesthesiology 2002; 96:1351–7
Nezávislý multivariantní prediktor úmrtí do 1 roku
10%
8,1% **
8%
6,5%
*
6%
%
4%
3,4%
2,4%
2%
0%
při propuštění
Za 3 měs.
kontrola
POCD
Anesthesiology 2002; 97: A-1097
Rizikové faktory úmrtí do 1 roku u pacientů s POCD
Rizikové faktory
Relativní riziko
P
Základní komorbidity
16.86
< 0.001
Inhalační anestézie vs. TIVA
2.97
0.022
- blokátory peroperačně
1.67
0.004
chronické -blokátory
1.53
0.019
Cumulative Deep Anesthesia Time (BIS< 45/h.)
1.34
0.007
Syst. TK - BP< 80 mmHg (per minute)
1.04
0.008
Anesthesiology 2002; 97: A-1097
• Prospektívní studie, 1064 pacientů 18 let, hodnocení při dimissi a po 3 měs.,
přežití po 1 roce
• Riziko POCD po 3 měs.: POCD při dimissi, věk,  vzdělání, předchozí CMP
45
*
* *
*p<0,001
40
*p=0,02
35
30
25
20
*
15
18-39 let
40-59 let
60let+
10
5
0
dimisse
za 3 měs.
Anesthesiology 2008; 108:18–30
• 30 pac.,  73 (65-86) let, anestézie sevo či
propofol
• POCD – sevo 47%, propofol 47%, kontrola 7%
(P=0,02)
Can J Anesth 2005;52:137-42
Pozn.: 4 alela genu pro apoliporotein E spojována s vyšším rizikem Alzheimerovy
choroby, horšími důsledky KCP a urychleným úpadkem kognitívních fcí v půběhu
stárnutí.
Anesthesiology 2004; 101:855–61
Mají perioperační změny kortisolémie vztah ke vzniku POCD?
• Kortisol (resp. hyperkortisolémie)
nepříznivě ovlivňuje kognitívní funkce
• Hladina kortisolu pooperačně 
• 187 pac., 60 let, rozsáhlé operace v
celkové i regionální anestézii
• POCD u 18,8% po týdnu; u 15,2% za 3
měs.
• Am/pm poměr (cirkadiánní
variabilita) koncentrací kortisolu
poklesl u pacientů s POCD
• Poruchy cirkadiánního rytmu či
metabolické důsledky perioperačního
stresu odpovědné za POCD?
*
3
* NS
2,8 2,7
2,5
* p=0,02
1,9
2
1,6
1,5
bez POCD
POCD
1
0,5
0
předoper.
po týdnu
am/pm
Acta Anaesth Scand 2005;49:1225-31
• 50 let, elektívní operace 2-3h;
• Operovaní v hlubší anestézii (nižším BIS) vykazovali za 4-6
týdnů pooper. lepší výsledky některých testů kognitívních fcí,
především rychlejší zpracování informace
 BIS 38.9
*P=0,006
 BIS 50.7
Anesth Analg 2006;103:633–40
Co můžeme (a zmůžeme) ?
• Není rozdíl mezi celkovou a
regionální anestézií
• Vliv hloubky znecitlivění
nejednoznačný
• Neovlivníme
• Věk
• Genetickou výbavu
• Strukturu osobnosti
• Komplikující choroby
• U dětí: vážit indikaci!
• Minimální invazivita
výkonu
• Přiměřená hloubka
znecitlivění
• Kvalitní pooperační
analgesie
• „Reorientace“ pacienta
• Rychlá mobilizace
• Krátká hospitalisace
Delirium
• Akutní organický psychosyndrom vyznačující se kvalitatívní
poruchou vědomí proměnlivé intenzity
• Projevy se v čase mění povahou i intenzitou
• Mezi jeho základní projevy patří poruchy
•
•
•
•
vnímání (iluze a halucinace)
myšlení (bludy a nesouvislost)
emotivity (zvýšené nebo snížené projevy emocí, až apatie)
chování (neklid, strnulost)
• Kontinuum klinických příznaků mezi hypoaktivitou (apatie,
snížená reaktivita, hypodynamie) a hyperaktivitou (neklid,
agitovanost, emocionální nestabilita)
Symptomatologie deliria
J Am Geriatr Soc 2006; 54:479–484
J Amer Med Ass 2001;286:2707-2710
Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC)
Delirium: 4
Intensive Care Med 2001;27:859-64
Pravidelné hodnocení úrovně vědomí je jedním ze
základních postupů intenzívní medicíny
• Hodnotit kvantitatívní úroveň vědomí
• Denní vysazení analgosedace, cílené dávkování analgosedace (např.dle Ramsay skóre)
• Hodnocení kvalitatívních poruch
• Vyžaduje aktívní navazování kontaktu s pacientem
• Kontakt s pacientem je i prevencí
• POZOR – častá smíšená či hypoaktívní forma deliria!
• Bolest?!
• Upřednostňovat nefarmakologické metody řešení
• Den/noc, klid, návštěvy rodiny, optimální poloha, brýle, naslouchátko, RHB a mobilizace
• Imobilizace jen zcela výjimečně a jako poslední řešení
• Při farmakologickém řešení CAVE benzodiazepiny, pethidin
Děkuji za pozornost