ATB

Novinky v pneumologii
Josef Polák
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní
medicíny
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Informace z kongresu ERS
2009
www.ersnet.org
Témata:
1. Infekce
2. Plicní emfyzem
3. Plicní fibrozy
CHOPN a bakteriální kolonizace
• CHOPN stabilní – 25% pozitivní kultivace, AE 52% pozitivní kultivace
• Infekce → zánět, neutrofily,…..zhoršení CHOPN
• kolonizace u CHOPN - přímá korelace s deklinací FEV1
- ↑ AE CHOPN
• ⇒ modifikace faktorů ovlivňující kolonizaci → ↓ AE CHOPN
• Možnosti: - ↓ kouření + očkování - pneumokok
• - ATB ?? – jaká, jak dlouho, které mikroby ?
•
•
•
•
•
•
- H. influenzae x H.pylori (plíce x žaludek) – principy ?
- ATB profylaxe AE CHOPN
- erytromycin 1 rok - ↓ AE CHOPN
- klaritromycin 3M – nesignifikantní ↓ AE CHOPN
- makrolidy versus IKS+LABA - ↓ exacerbací srovnatelné
- moxifloxacin 2x8T – neovlivní kolonizaci, jen barvu sputa
• - bronchiektazie a CHOPN – rizikový faktor, ↑ exacerbace, ↑ kolonizace
Bronchiektazie
- v USA 52/100,000, ženy 63-68%, věk 60-75 let
- Etio: postinfekční 32%, idiopatické 26%, PCD 11%, ABPA 8%, GE reflux
imunodeficit, aspirace, CF, mykobakteriozy, RA
- CHOPN - na HRCT 29% + bronchiektazie (většinou lehké)
- pacient > 69 let + FEV1< 1 l – bronchiektazie ≥ 50%
- Prognostické parametry úmrtí:
- věk, Pseudomonas +, TLC, RV/TLC, TLCO
- Kolonizace = těžší stav, horší fce plic, prognóza
- Hemophilus 25%, Pseudomonas 21%, Staphylococus 20%,
Pneumokok, Moraxella….
Bronchiektazie – KONTROLA INFEKCE
- Mukolytika
- rekombinantní DNAaza - ↓ exacerbace
- hypertonické roztoky
- manitol (↓ počty ATB)
- bromhexin
- IKS - ↓ exacerbace x per os kortikosteroidy – není vliv
- ATB u exacerbací
- efekt ++
- dávka - vyšší
- délka - ≥ 2 T
- pokud možno cíleně ATB
- benefit kombinací ?
Bronchiektazie
Bronchiektázie
- kontinuální ATB th
- per os či inhalačně
- studie – výsledky různé
- pokud ≥ 3 exacerbace za rok
- inhalační: ceftazidim, tobramycin - ↓ ATB per os,
↓↓ hospitalizace, ↓ pokles FEV1
- ATB th u kolonizací - ↓ dávky ATB
- Makrolidy – anti - inflamatorní efekt ?
- 2 randomizované studie
- azitromycin 500mg 2xT - ↓ exacerbace, ↓ sputa
- azitromycin 500 mg 3xT - ↓ exacerbace, ↓ kolonizace pseudomonas
Bronchiektázie
- ERADIKACE – u nových patogenů vždy zkusit
- VAKCINACE – influenza, pneumokok - ↓ exacerbace
- CHIRURGIE
- benefit snad u lokalizovaných BE
- nejsou randomizované studie
- morbidita 10-19%, mortalita 0-5%
- RHB - různé techniky, kombinace
- pomůcky – oscilační PEEP – flutter, acapella, PEP masky,…
- IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA
- velmi častý protilátkový imunodeficit + jiné poruchy imunity
- IVIG - doporučení
ATB a plíce
- Intrapulmonální penetrace ATB
- Cíl ATB – eradikovat patogena v místě infekce
⇒ účinek závisí na koncentraci a době ATB v daném kompartmentu
- ATB musí být tam, kde patogen
- přítomnost patogena v buňkách, intersticiu, cévách,..
- přítomnost ATB
(+ rozdílné pH v jednotlivých kompartmentech, různá aktivace ATB, protein
vázající ATB,…)
- biopsie plic = průměrné hodnoty ⇒ studium
farmakokinetiky a dynamiky obtížné
- tkáňové koncentrace → rezistence na ATB
ATB – switch terapie u pneumonií
- Switch - zavisí na efektu th
- zpravidla po 3 dnech léčby
- pacient musí být klinicky stabilní
- i.v.→ per os → dimise
- NE – pokud pozit PNEUMOKOK v hemokultuře ↑↑ riziko †
- RTG – opoždění za klinikou – switch možný při klinické stabilitě
- laboratorní známky ↓ dříve nežli stabilizace nemocného
kritéria klinické stability:
tt<
<37,8, DF < 24, sTK >90, TF<
<100, sat O2 bez O2 >90%
Rezistence na ATB
- v ČR – ↑rezistence na G- tyče – Klebsiella ESBL, E. coli,
Pseudomonas- vč. rezistence na karbapenemy
• Vzrůstá ⇒ potřeba nových ATB
• Očkování proti pneumokokům - ↓ rezistence
• MRSA - MIC na Vancomycin – čím ↑ MIC, tím ↑†
- linezolid (600mg) x vankomycin (1g)přežití lepší u linezolidu
Nová ATB v EU
• na G+ bakterie
• Daptomycin - na rezistentní stafylokoky, MRSA,..
• glykopeptidy -Telavancin, Oritavancin, Dalbavancin
• na G- baktérie
• Tigecyclin - ze skupiny glycylcyklinů, 1. zástupce
• Ceftobiprolol - cefalosporin , vylučován močí
- efekt i na MRSA (srovnatelný s linezolidem)
• Doxipenem - nový penem, účinnější na pseudomonas
- u VAP ↑ efekt jak imipenem
- na G+ i G-
Očkování proti chřipce u AB
• Influenza
- zhoršuje AB, vyvolává AE AB, ↑ hospitalizace AB, ↑ mortalitu
- ročně infikuje 10% populace → 1% hospitalizace → 10% †
⇒ ekonomické ztráty
• Astmatik a chřipka
- těžší průběh chřipky, delší průběh chřipky
• Prevence chřipky: očkování
- účinnost vakcín 55-90%
• Vakcinace u AB - ↓ riziko †, ↓ nemocnost, ↓ ALI/ARDS,….
- ↓ AE AB
- inaktivované vakciny chřipky nevyvolávají AE AB
- cost / benefit +
Plicní emfyzem
• Nové, nechirurgické možnosti volumredukce
Aeris Polymeric Lung Volume Reduction (PLVR) system
Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation (BTVA)
Lung Volume Reduction Coil
A dose ranging study of the Aeris
Polymeric Lung Volume Reduction
(PLVR) system in patients with
upper lobe predominant
emphysema
FJF Herth, R Eberhardt, F Stanzel,
H Magnussen, A Ernst
Heidelberg, Hemer, Hamburg, Germany
Boston, USA
PLVR - Background
• Hydrogel-foam sealant
• Delivered as liquid to
alveolar compartment
• Polymerizes in situ
• Sticks to adjacent tissue
• Blocks collateral ventilation
• Collapses lung as gas
within foam is absorbed
AeriSeal Clinical Update
Works
Works at
at
alveolar
alveolar
level
level
Key
Key aspects
aspects of
of
procedure
procedure
1.
1. Wedge
Wedge position
position
Collapses
Collapses
efficiently
efficiently
independent
independent
of
of
collateral
collateral
ventilation
ventilation
25
2.
2. Catheter
Catheter tip
tip
positioned
positioned 44 cm
cm
beyond
beyond scope
scope
3.
3. Rapid
Rapid injection
injection
of
of material
material
4.
4. Maintain
Maintain wedge
wedge
for
for 60
60 seconds
seconds
PLVR - Background
Collateral Ventilation
Healthy Lung
Emphysema
PLVR hydrogel-foam
enters alveoli
PLVR blocks collateral
ventilation & causes
Volume reduction
collapse
AeriSeal Clinical Update
Description of System
A
• Synthetic Hydrogel-Foam
Sealant
• 3 components: 1. polymer,
2. crosslinker and 3. air
B
• Mixing by hand at bedside
• Administration through
catheter positioned using
bronchoscope
• Delivered as liquid,
polymerizes in situ
• Requires approx 60 seconds
C
B
PLVR – Results
Safety (25 patients, 27 procedures)
•No all-cause deaths
•No unanticipated SAEs
•Treatment-related SAEs
–3 treatment-related pneumonias (3 pts)
–5 COPD exacerbations requiring (4 pts)
–5 significant post-treatment inflammatory
reaction (hospitalization) (5 pts)
PLVR – CT Results
2 sites
∆∆FEV
FEV11 == +51%
+51%
∆∆RV/TLC
RV/TLC == -7%
-7%
2 sites
∆∆FEV
FEV11 == +23%
+23%
∆∆RV/TLC
RV/TLC == -12%
-12%
3 sites
∆∆FEV
FEV11 == +9%
+9%
∆∆RV/TLC
RV/TLC == -6%
-6%
PLVR – Summary
•Safety
–Asociated with acute inflammatory reaction
–No deaths or unanticipated SAEs
–Most common AE- COPD Exacerbation
–Increased side effects at higher dose
•Efficacy
–Consistent reductions in RV/TLC,
improvements in FVC and FEV1
–~1/2 patients with clinical benefit after single
2-3 site tx
German pilot saftey and
feasibilty study of
Bronchoscopic Thermal Vapor
Ablation (BTVA) for lung volume
reduction
FJF Herth, B Schmitt, J Ficker, M Pfeifer, D Ukena, G
Snell,
D Gompelmann, R Eberhardt, A Ernst
Heidelberg, Berlin, Nürnberg, Regensburg, Bremen,
Germany; Melbourne, Australia, Boston, USA
BTVA System
Consists of a reusable Vapor Generator and a disposable
Vapor Catheter
• Vapor Generator uses sterile water
• Vapor Catheter fits through standard bronchoscope
• One vapor catheter per procedure
Treatment time and flow
rate of vapor is
determined for each
targeted lung segment
based on the mass of the
segment. The time and
flow are then set on the
generator
Lobar Volume Reduction (LoVR)
Baseline
6 mo
Unilateral
Unilateral 10
10 cal/g
cal/g BTVA
BTVA example
example at
at baseline
baseline and
and at
at 66 months
months post
post treatment
treatment
• 100% of subjects had >10% LoVR
• Collateral ventilation likely not an impediment to LoVR for
BTVA
• Clinically Meaningful Improvement in FEV1 occurred in 75%
of the subjects with Heterogeneity Index >1.2
Data
Data represents
represents most
most recent
recent valid
valid follow-up
follow-up visit
visit of
of either
either 2,
2, 33 or
or 66 mo
mo
Report of a Pilot Clinical
Study of a Lung Volume
Reduction Coil for the
Treatment of Emphysema
FJF Herth, R. Eberhardt and A. Ernst
Device Attributes and Description
A self actuating Nitinol implant
designed to:
• Reduce lung volume
• Be unaffected by collateral ventilation
• Increase the recoil properties of the
treated lung tissue
• Maintain airway patency
• Relatively quick implant using a
2.8mm bronchoscope can be removed
and repositioned
Procedure Description
• Endoscopically deployed into bronchus,
as straight, low-profile devices, in
emphysematous region of lung
• Placement is controlled by clinician
using simple guidance delivery system
• When desired placement is achieved,
implant is allowed to resume its coil
shape
Case
Case study:
study:
67
67 year
year old
old female
female
Heterogeneous
Heterogeneous
55 implants
implants placed
placed in
in RUL
RUL
55 implants
implants in
in LUL
LUL
Conclusions
• Procedure appears to be safe with easily
managed adverse events – No severe AEs
• Multiple lobes and bilateral treatments
have been successfully completed
• Mean changes in PFTs, volumes, SGRQ, and
6MWT were positive in patients with
heterogeneous disease
• Results warrant continued clinical trial
investigation
Plicní fibrozy - IPF
IPF - epidemiologie
-
Incidence: 6.8 – 16.3 /100 000
Prevalence: 14 – 42 /100 000
Muži > ženy
Maximum 6 -7 dekáda
- Klinika – kašel, chronická dušnost,
paličkovité prsty, krepitus
Diagnostika IPF (ATS/ERS 2002)
(Histologická verifikace provedena:
Histologický obraz UIP
Vyloučení jiných známých příčin IPP
Porucha plicních funkcí (RVP, ↓ TLCO, RI, 6MWT)
Patologický RTG či HRCT nález
Histologická verifikace neprovedena (4 velká + min. 3 malá kritéria)
Vyloučení jiných příčin IPP
Porucha plicních funkcí
Typický nález na HRCT (minimum GGO)
Nález z TBB nebo BAL vylučuje jinou dg
+
Věk nad 50 let
Postupný vznik dušnosti (nevysvětlitelná jinou dg)
Trvání obtíží > 3 měsíce
Krepitus bilaterálně bazálně
Nová definice a dg kritéria IPF - 2009
Idiopatické intersticiální pneumonie
-
histologie
UIP
UIP
- NSIP (fibrózní, celulární)
OP, BOOP
DAD
RB
non UIP
DIP
LIP
klinická diagnóza
IPF=
=KFA
NSIP
COP
AIP
RB-ILD
DIP
LIP
Stanovení dg IPF
- klinickou diagnózu stanovuje klinik
- klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie
- není žádná zlatá metoda v dg IPF
(UIP x non UIP rozlišení HRCT plic - specificita 90- 95%, senzitivita 75-82%)
(UIP x NSIP – shoda patologů 50%)
- výhodné stanovení dg na kolektivních seminářích
(pneumolog + radiolog + patolog)
-
stanovení správné dg-
-
v případě
dynamický proces, tj. vývoj v čase
diskordantních nálezů (zejména v histologii) se léčba
řídí dle závažnějšího typu IPP
Kdy chirurgicky verifikovat ?
- benefit > riziko pro pacienta (+ věk)
-
při jasné klinice a HRCT není nutné
pokud výsledky nejasné, rozporuplné - ANO
pokud se jedná o end stage fibrózu – NE
pokud respirační insuficience, TLCO < 40% - spíše NE
pokud pacient souhlasí s operací - ANO
pokud pacient chce být ve studii, znát přesnou dg…- ANO
- Letalita chirurgické biopsie
- u IPP < 1%, komplikace < 7%
- x IPF vyšší (∅ 3%)
- TLCO < 50%, mortalita 11%
- exacerbace IPF, mortalita 34%
Pozn. histologická verifikace změní léčbu v 18-65% (ERS 2008)
Prognóza pacientů s IPF
-
medián přežití 2,5-3 roky, 5 ti leté přežití < 20%
(x NSIP 6-8 let), jednotka emfyzém/fibróza (CPFE sy) 6,1 roku
- Závislá:
-
na histologickém typu IPP
množství fibroblastických fokusů
↑ eozinofilů, granulocytů v BAT x lymfocyty
rozsah postižení, HRCT fibrózní a alveolární skóre-kvantifikace
postižení
plicní hypertenze
tíži omezení TLC, VC, TLCO, 6MWT-latentní RI – pO2 po zátěži
při léčbě pokles TLCO o > 15%, VC o > 10% za 6M, resp. rok -horší
prognóza (3x↑
↑ mortalita jak u pacientů s nižším poklesem)
sérové epiteliální markery KL-6 (není dostupný v ČR)
Cíle léčby IPF
- Zastavit či zpomalit progresi choroby
x ne vyléčení
- Zlepšit kvalitu života
- Prodloužit život
- Minimalizovat závažné nežádoucí
účinky léčby
- léčíme pacienta, ne dg v klasifikaci
Léčba IPF
- V centrech
- Farmakologická
- respondent x non respondent
+ Ne farmakologická
- RHB
- výživa
- DDOT
- transplantace plic
- očkování
- neinvazivní ventilace
Farmakologická léčba IPF 20022009
- Indikována u pacientů, kde předpokládaný benefit je vyšší
jak nežádoucí účinky léčby
+ přítomny známky aktivity choroby
- Standardní léčba tzv. 3 kombinace:
kortikoid + imunosupresivum + N-acetylcystein
(tj. léčba protizánětlivá+imunomodulační+antioxidační)
- zpomaluje pokles plicních funkcí
- přežití ? (dle meta analýz bez efektu)
Nefarmakologická léčba IPF
- RHB - dechová i celková, pravidelnost, ..
- Výživa – optimalizace váhy, dostatek bílkovin, sipping, vitaminoterapie
- DDOT
- Transplantace plic
- Očkování - chřipka, pneumokok, …
- Neinvazivní ventilace ( při exacerbacích - ↑ oxygenaci, ↓ rizika
ventilace, ovlivnění compliance plic, ↓ rizika ventil. traumat, ..)
Nefarmakologická léčba IPF
- DDOT
- zlepšuje kvalitu života, prodlužuje přežití
- indikovat časně, tj. již při vzniku závažné latentní respirační insuficience (sat.
-
O2 při námaze pod 8 kPa)
indikovat systémy kapalného kyslíku
tzv. most k transplantaci, ale indikovat i u pacientů, nesplňujících kritéria k Tx
včas odeslat do center k indikaci kapalného kyslíku (s poklesem TLCO klesá schopnost
splnit indikační kritéria DDOT kapalným kyslíkem)
Nefarmakologická léčba IPF
- Transplantace plic
- prodlouží život ∅ o 3-5 let
- přežití v ČR: 1 rok 72%, 5 let 43%
- ↑ úmrtnost na waiting listu
- Indikovat: při TLCO < 40%, klidová hypoxémie, sat O2
při 6MWT < 88%, HRCT skóre > 2
-
Prognóza po Tx závislá na věku
Imunosuprese po Tx – rejekce, infekce
Malignity po Tx – po 10 letech 25% pacientů (lymfomy, Ca)
Exacerbace IPF
- koncepce → v roce 2005 (Japonsko)
- zhoršování IPF ve skocích, nikdy již není úplný návrat k původnímu
stavu
- čím těžší fibróza, tím častější exacerbace
- u cca 30% pacientů s IPF
- na fibrózu (oblast méně postiženou) nasedne akutní zánětlivé
postižení velkých okrsků plic- alveolů
- na HRCT mléčné sklo, v BAT - ↑ granulocytů
- histologie - až obraz DAD
- klinika: rychlé zhoršení dušnosti, pokles funkční zejména TLCO,
rozvoj RI
- častější u neléčených pacientů NAC a interferonem
Exacerbace IPF
- etiologie: infekční i neinfekční
- léčba: ??
- infekční etiologie: - přeléčit ATB
- neinfekční etiologie:
pulzní terapie: Solumedrol 1000mg 3-5x denně
či ob den i.v.
Cyclofosfamid 12-15mg/kg i.v.
nebo 600mg/m2 á 2-3T
Cyklosporin A + kortikoidy ?
- Sivelestat (Elaspol)- inhibitor neutrofilní elastázy, efekt ?
Závěr
♦ Nová dg kritéria, upřesnění pozice
HRCT a plicní biopsie
♦ Farmakoterapie ?
♦ Význam nefarmakologické léčby !
♦ Pravidelné sledování a přehodnocování
léčby a vývoje stavu
♦ Zvažování včas Tx plic
♦ Důraz na kvalitu života pacienta s IPF
Děkuji za pozornost