Léčba emfyzemu u pacientů s CHOPN – EVR? LTx u CHOPN

24.1.2015
Léčba emfyzemu u pacientů
s CHOPN – EVR?
LTx u CHOPN: přežití
jan chlumský
Pneumologická klinika 1.LF UK
a Thomayerovy nemocnice, Praha
Po LTx
Na waiting listu
100
Přežití (%)
90
80
70
60
Cystická Fibrosa
50
IPF
CHOPN
40
0
6
12
18
24
30
36
0
6
12
Měsíce
Zlepšení tolerance zátěže
Non-upper lobe emphysema
30
Upper lobe emphysema
12
25
20
LEC
HEC
4
5
2
0
0
0,16
0,1
LEC
HEC
LEC
HEC
0,08
0,06
Medical
0,02
LEC
HEC
0,08
0,02
0
LVRS
0,1
0,06
0,04
0,04
LVRS
p=0,02
0,14
0,12
0,12
6
10
36
0,18
p=0,005
0,14
p=0,5
8
15
30
Non-upper lobe emphysema
0,16
10
p=0,001
24
Celková mortalita
0
Medical
LVRS
Medical
LVRS
Medical
Neuromechanická disociace
CHOPN - dynamická hyperinflace
Operational lung volumes
Respiratory effort
Lung volumes (% pred TLC)
140
60
TLC
COPD
50
120
IC
100
COPD
IC
80
Normal
60
40
020
Pes/Plmax (%)
Upper lobe emphysema
18
Měsíce
Normal
40
30
20
10
40
60
80
Ventilation (L/min)
0
020
40
60
80
Ventilation (L/min)
D O´
´Donnell, COPD 2007
1
24.1.2015
Neuromechanická disociace a dušnost
Neuromechanical dissociation
7
COPD
20
15
10
Normal
5
0
020
40
60
80
Dyspnoea (Borg scale)
Pes/VT ratio (cmH2O/L)
30
25
Efekt LVRS
Exertional dyspnoea
6
COPD
5
Normal
4
3
2
1
0
020
40
Ventilation (L/min)
60
80
Ventilation (L/min)
Efekt LVRS
Fessler HE, Proc Am Thorac Soc 2008
EBVR?
∆TLCO
∆IC
Hopkinson NS, et al. AJRCCM 2005
Mineshita and Slebos, Respirology 2014
Žádná smysluplná změna
ve funkčních parametrech
Úspěch závisí na anatomických
a technických faktorech
2
24.1.2015
Coil - EVR
Deslee G, et al, Thorax 2014
Shah PL, et al, Lancet 2013
Komu indikovat EVR?
Mineshita and Slebos, Respirology 2014
EVR u AATD?
Hillerdal G, Mindus S, Respiration 2014
Komu indikovat EVR?
Mineshita and Slebos, Respirology 2014
3
24.1.2015
Otázka č.1
mám před sebou pacienta s CHOPN?
Negativní BDT, včetně SKS
Snížený TLCO !!!!
Otázka č.2
má pokročilý emfyzém?
Bodypletysmografie:
TLC 100-130% normy
RV > 200% normy
Spirometrie:
FEV1 < 40 (45)%
Otázka č.3
má heterogenní emfyzém?
CT denzitometrie
Shoda CT denzitometrie a perfuzního scanu (SPECT)
Otázka č.4
nakolik je symptomatický?
Otázka č.5a
a dynamickou hyperinflaci?
mMRC 3-4?
6-MWT > 100 metrů?
∆ = 240 ml
4
24.1.2015
Otázka č.5b
jak velkou V/Q neshodu?
???
ANO
Návrh algoritmu
Pacienty indikovat
- ZÁSADNĚ ambulantně (alespoň 2 měsíce po
poslední exacerbaci),
- po ALESPOŇ 6 týdnech ambulantní RHB
1) FEV1 20-45% normy
2) TLCO 20-79% normy
3) TLC ≥ 100% normy, RV ≥ 185% normy, RV/TLC
ideálně > 65%
4) pVO2 20-60% normy
5) DH > 500 ml, VE/VCO2 ≤ 55
6) heterogenní emfyzem (CT denzitometrie)
7) odpovídající defekt perfuze na SPECT
Relativní kontraindikace
1) Významná hypoxémie, vyžadující DDOT
2) diskordantní PAH
3) závažné komorbidity
4) není schopen CPET
5) FEV1 < 20% normy
6) TLCO < 20% normy
7) homogenní emfyzem (pouze pro coily a nesmí
být pokročilý)
8) málo pokročilý heterogenní emfyzém (RA(950)
< 10%)
Jak to bylo u nás?
Situace k 10/2014
•
•
•
•
•
•
•
•
Celkový počet EBV
mimo indikaci
těsně po exacerbaci
Bez bodypletysmografie
Bez CPET
CT různými protokoly
V/P scan chybí
Sledování nestandardní
12 (1x coily)
1
3
3
5
3
6
4
Z provedených EBV se dá orientačně hodnotit jen 7 pacientů
5